醫(yī)保管理論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)保管理論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險(xiǎn)增長依然迅速，2000年度我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會健康保險(xiǎn)工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險(xiǎn)的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國健康險(xiǎn)市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

篇（2）

由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個(gè)問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料要整合在一起，就有可能會出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。

1.2操作化尚未實(shí)現(xiàn)

相關(guān)的部門領(lǐng)導(dǎo)有時(shí)對檔案管理的認(rèn)知出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術(shù)性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，人們對檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)來說，人們要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡(luò)，以信息化的思路看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的問題；要求他們熟悉計(jì)算機(jī)操作，能夠準(zhǔn)確的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。

1.3共享化尚未進(jìn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的資料。然而隨著我國信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享平臺一個(gè)安全的保障，那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享化就難以持續(xù)。

2做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的對策

2.1完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)

要讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化實(shí)現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個(gè)科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建立標(biāo)準(zhǔn)備，它必須要能準(zhǔn)確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的根基會非常薄弱。要確保這個(gè)環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。

2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)能不能順利進(jìn)行，與執(zhí)行該建設(shè)的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關(guān)系，為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)能順利的推進(jìn)，相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關(guān)部門的管理人要從招聘、培訓(xùn)、考核這三個(gè)方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當(dāng)?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓(xùn)，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標(biāo)考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟(jì)收入掛勾。

2.3做好安全化平臺的建設(shè)

雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，依然能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的保密性。比如醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)部門要使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)杜絕有人入侵信息檔案建設(shè)的平臺；要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的密碼，并用多重驗(yàn)證的方式確保其機(jī)密性。

篇（3）

為了教育學(xué)生，強(qiáng)化環(huán)保意識，在化學(xué)教學(xué)中，我從以下幾方面做了一些工作。

首先，讓學(xué)生深刻地認(rèn)識化學(xué)與環(huán)境的關(guān)系，了解環(huán)境污染的原因，可能造成什么樣的惡果，以及如何保護(hù)環(huán)境，改善環(huán)境的首理，深入淺出地闡明環(huán)保工作的重要意義。

為了做好環(huán)保教育工作，作為化學(xué)教師平時(shí)應(yīng)等收集、積累環(huán)保信息和先進(jìn)科技成果，把收集到的材料自然滲透到教學(xué)中，使化學(xué)教學(xué)要為生動活潑，緊密聯(lián)系實(shí)際。

其次，為了改進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在制取一些有毒物質(zhì)（氣體、液體）時(shí)，要不斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)裝置，盡量避免氣體外逸或液體泄漏亂淌。對有害尾氣要增加吸收或轉(zhuǎn)化裝置，不能任意排入大氣中。如制取二氧化硫、硫化氫、二氧化氮、氯氣等有毒氣體時(shí)，對其尾氣的處理，可用堿溶液（如氫氧化鈉溶液）來吸收。

再則，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，經(jīng)常向?qū)W生介紹常用化學(xué)試劑的有關(guān)性質(zhì)、貯存和使用知識，以及預(yù)防環(huán)境污染的措施。如貯存硝酸時(shí)，要用棕色瓶存放在暗處，以免硝酸見光易分解租揮發(fā)，污染空氣。再如液溴貯藏時(shí)用水加封液面和用蠟封瓶口，溴水現(xiàn)配現(xiàn)用，防止溴蒸氣逸散空中污染環(huán)境。

篇（4）

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營過程，可以劃分為三個(gè)階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。

3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。

4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：

1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競爭的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對、IL務(wù)量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問進(jìn)，新加入的一些市場主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。

（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對藥品價(jià)格高度關(guān)注并對藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場激烈競爭的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險(xiǎn)人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機(jī)制較少，對被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。可以說，沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。

2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競相追逐的目標(biāo)。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競爭。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場是一個(gè)嚴(yán)重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬元，2004年該公司通過競標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。

4、對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識不足

由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒有意識到經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對市場競爭，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價(jià)。

5、保險(xiǎn)公司的政策對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強(qiáng)對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。

l、對于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對價(jià)格敏感度差，對服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會交涉降價(jià)問題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險(xiǎn)公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。

3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動作用，建議對業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對高端客戶對價(jià)格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。

（八）實(shí)行第三方管理模式

篇（5）

2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機(jī)制，2012年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

1.2穩(wěn)步推行

擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時(shí)減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平平均達(dá)到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來按50%報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。

1.3服務(wù)與管理并重

2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達(dá)87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。

1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理

繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度，同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序，強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會化發(fā)放工作。

2問題

一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高，個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí)；二是擴(kuò)面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實(shí)行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運(yùn)行效率偏低；四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點(diǎn)范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進(jìn)行日常監(jiān)管，特別是對定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。

篇（6）

為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說明由社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對保險(xiǎn)公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢試析

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟(jì)都無法回避一種情況，即市場機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風(fēng)險(xiǎn)。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個(gè)項(xiàng)目中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個(gè)層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險(xiǎn)。如果有的單位被社會保險(xiǎn)所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會保險(xiǎn)的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險(xiǎn)的單位流動。當(dāng)然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險(xiǎn)的工作崗位。二是，用人單位的社會保險(xiǎn)水平高不高。在同樣都有基本社會保險(xiǎn)的單位中（主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會保險(xiǎn)的保障程度。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間將形成明顯的相關(guān)性。

1．時(shí)間上的相關(guān)性。

從實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)的情況看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐在時(shí)間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行起步。在此之后的兩至3年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)起步，如廈門市。可以預(yù)計(jì)，在全國范圍內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動的時(shí)間差并不長。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將是緊隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大景觀。因此，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的速度。

篇（7）

1.商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)互動理論。

1.1商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)相互影響。

之所以說商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)相互影響，是因?yàn)樵谖覈?jīng)濟(jì)水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險(xiǎn)的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)成為競爭關(guān)系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險(xiǎn)，高收入人群更青睞商業(yè)保險(xiǎn)情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)均在不斷完善保險(xiǎn)服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)之間相互影響。

1.2商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)相互融合。

商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時(shí)候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險(xiǎn)的重要性，從而提升保險(xiǎn)意識。居民保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)，對于促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險(xiǎn)的落實(shí)，可以為社會保險(xiǎn)分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會保險(xiǎn)壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實(shí)際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實(shí)，更好的管理社會保險(xiǎn)。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國民更好的生活，而對社會保險(xiǎn)的服務(wù)模式，讓市場參與進(jìn)來，這可以促進(jìn)社會保險(xiǎn)良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的典型經(jīng)驗(yàn)分析

隨著商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會保險(xiǎn)醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實(shí)此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。此種運(yùn)作體系的落實(shí)，就是湛江市政府與人保健康保險(xiǎn)公司通過參與運(yùn)作的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。通過此種醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的實(shí)施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補(bǔ)助保險(xiǎn)等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險(xiǎn)股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補(bǔ)助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費(fèi)用。這可以使社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國社會保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實(shí)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是這種模式真正在我國落實(shí)的試點(diǎn)地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行，江陰市政府對其進(jìn)行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實(shí)施社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運(yùn)行。由太平洋人壽保險(xiǎn)公司和廈門市政府共同參與運(yùn)作，采用“社會化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式來進(jìn)行運(yùn)作，這使得廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式具有較高的推行價(jià)值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實(shí)的。

1.保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

行之有效的實(shí)施保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實(shí)此種策略，則要求政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實(shí)，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機(jī)制，促使競爭機(jī)制可以有效的保證社會保險(xiǎn)良好的推進(jìn)，同時(shí)增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的危機(jī)感，促使大餅醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以更好的服務(wù)于居民。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實(shí)此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，使其可以有效的落實(shí)，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)可以有效落實(shí)，需要政府建立競爭機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制，促使保險(xiǎn)公司參與或退出此項(xiàng)業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，鼓勵居民參與。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)調(diào)整相關(guān)的政策。

篇（8）

論文關(guān)鍵詞：公司分立；中小股東；利益保護(hù)

一、我國立法對公司分立行為的規(guī)范狀況

我國立法對公司分立進(jìn)行規(guī)范始于1986年通過的《民法通則》，后1993年《公司法》就公司分立中債權(quán)人通知程序、債權(quán)人異議等問題進(jìn)行了簡單的規(guī)定。1997年12月16日頒布的《上市公司章程指引》對上市公司分立的程序、對債權(quán)人保護(hù)程序、分立的法律效果進(jìn)行了規(guī)定。2006年中國證券監(jiān)督管理委員會為配合新公司法的頒布與施行，對債權(quán)人異議權(quán)問題作了與現(xiàn)行公司法相同的處理。1999年11月1日對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易合作部與國家工商行政管理總局聯(lián)合的《關(guān)于外商投資企業(yè)合并與分立的規(guī)定》實(shí)行，該規(guī)定對外商投資企業(yè)的分立行為進(jìn)行了較詳細(xì)的規(guī)范，使分立的法律規(guī)范更為具體和更具可操作性。2002年為解決在企業(yè)改制中公司由于合并、分立等事項(xiàng)而發(fā)生的糾紛，最高人民法院出臺了《關(guān)于審理與企業(yè)改制相關(guān)的民事糾紛案件若干問題的規(guī)定》的司法解釋。至此，我國對于公司分立的法律規(guī)范形成了以公司法為主導(dǎo)，對所有公司分立行為進(jìn)行調(diào)整，以《關(guān)于外商投資企業(yè)合并與分立的規(guī)定》、《上市公司章程指引》和<關(guān)于審理與企業(yè)改制相關(guān)的民事糾紛案件若干問題的規(guī)定》為輔助，分別對特殊類型公司的分立行為進(jìn)行調(diào)整的立法格局。

公司分立本身作為一種公司改組的重大組織行為，在實(shí)行中會對中小股東的利益產(chǎn)生重要影響，因此，如何在發(fā)揮公司分立制度的效率價(jià)值的同時(shí)，對中小股東提供公平的救濟(jì)與保護(hù)是分立中的重大問題。但我國目前公司分立立法現(xiàn)狀使得分立實(shí)踐缺乏來自法律層面的支持與引導(dǎo)，影響到公司分立這一重要制度的作用發(fā)揮，也影響到對中小股東合法權(quán)益的保護(hù)，因此有必要完善我國的公司分立法律制度，為公司投資人提供更多的制度選擇，為中小股東提供應(yīng)有的保護(hù)與救濟(jì)。

二、公司分立對中小股東的利益保護(hù)

中小股東在公司權(quán)力體系中處于弱勢地位，其合法利益存在為控股股東侵害的危險(xiǎn)。在公司分立中，中小股東的利益會受到較大影響，因此對其利益保護(hù)是重點(diǎn)研究的內(nèi)容。

1．分立中異議股東股份收買請求權(quán)制度。我國現(xiàn)行公司法對股份收買請求權(quán)作了較為明確的規(guī)定，依第75條規(guī)定，對于公司分立情形，對股東會決議投反對票的股東可以請求公司按照合理的價(jià)格收購其股權(quán)。對于請求權(quán)行使的程序，規(guī)定股東與公司自股東會決議通過之日起60臼內(nèi)不能達(dá)成股權(quán)收購協(xié)議的，股東可以自股東會會議決議通過之日起90日內(nèi)向人民法院提訟。此外，依據(jù)公司法第143條規(guī)定，公司在分立中收購的本公司股份不得超過本公司已發(fā)行股份總額的5％，由法理解釋，這種規(guī)定應(yīng)當(dāng)在于盡量減少這一制度可能造成的對公司資本侵蝕的消極影響。由以上我國公司法對這一制度的規(guī)定可知，相比于1999年公司法對這一制度未作任何規(guī)定而言，現(xiàn)行公司法是一種很大的進(jìn)步，并且其對收購股份數(shù)量的限制也具有減少這一制度消極影響的作用，應(yīng)當(dāng)肯定。

然而應(yīng)當(dāng)看到，在程序方面，我國公司法只對股份收買請求權(quán)行使中的股權(quán)價(jià)格決定程序作了簡單的規(guī)定，未就股東反對程序、收買請求程序作出具體規(guī)定，這就使得異議股東在行使這一權(quán)利時(shí)缺乏切實(shí)可循的操作程序，因此，建議我國立法完善對分立中異議股東的股份收買請求權(quán)的程序性規(guī)定。

2．獨(dú)立檢查人制度。對于公司分立，只有歐盟、德國與我國臺灣地區(qū)對獨(dú)立檢查人制度有所規(guī)定，因而對這一制度作用與必要性如何認(rèn)識是值得探討的問題。總地說來，獨(dú)立檢查人制度的主要意義在于借助獨(dú)立的社會第三方主體，為公司分立中分立公司與承受公司之間股份交換的公正性提供保障，從而保護(hù)中小股東的合法利益。由于公司分立是將被分立公司的被分立部分營業(yè)或財(cái)產(chǎn)向新設(shè)公司或既存公司為轉(zhuǎn)讓，并由被分立公司的股東取得相應(yīng)的對價(jià)一股份，因而在這一過程中被分立公司與承受公司間股份交換是否合理是分立中首要的問題，它關(guān)系到各分立當(dāng)事人間利益的公平與協(xié)調(diào)，尤其是對公司股東利益會產(chǎn)生重要的影響。因此，許多國家或地區(qū)立法中對這一問題進(jìn)行了直接或間接的調(diào)整，以保證換股的合理性。間接調(diào)整方法是借助于董事義務(wù)與責(zé)任制度，由當(dāng)事公司的董事本于善良管理人之注意義務(wù)及忠實(shí)義務(wù)，于分割報(bào)告書或配發(fā)新股比例理由書等書類中詳細(xì)說明鑒估之標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果，以達(dá)到對抵繳財(cái)產(chǎn)真實(shí)性和換股比例合理性的保障。這種方法實(shí)際上并未針對分立中換股比例合理性問題作相應(yīng)的具體規(guī)定，而只是借助于董事義務(wù)與責(zé)任制度對換股比例合理性進(jìn)行保障。依靠董事義務(wù)與責(zé)任制度固然可以對分立相關(guān)公司經(jīng)營者的行為進(jìn)行規(guī)范，也即由董事本著善良管理人的注意義務(wù)及忠實(shí)義務(wù)，在分立報(bào)告書或配發(fā)新股比例理由書等文件中詳細(xì)說明財(cái)產(chǎn)鑒定估價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果。

在我國目前公司實(shí)際中，中小股東受損害的情況時(shí)有發(fā)生，由于不公正換股而損害股東利益的情況并不能在現(xiàn)有法律規(guī)定體系下得到避免，因而如何保護(hù)中小股東合法利益是分立法制中不可回避的問題。而獨(dú)立檢查人制度在換股比例這一問題上可以增強(qiáng)中小股東對分立的判斷能力，為中小股東提供必要的保護(hù)，因而能為我國立法的完善提供有益的思考與啟示。首先，我國應(yīng)當(dāng)在股份交換這一問題上對中小股東提供必要的救濟(jì)。其次，對于救濟(jì)的方法是否必須采取歐盟作法建立獨(dú)立檢查人制度則可以進(jìn)行探討與思考。由于獨(dú)立檢查人制度發(fā)揮作用的一個(gè)重要前提就是檢查人的獨(dú)立性，而這種獨(dú)立性的保護(hù)需要兩方面的條件，一方面是有合理的檢查人選任程序，如歐盟規(guī)定由法院指定，德國公司改組法規(guī)定分立審查人可由公司代表機(jī)關(guān)向法院申請，法院進(jìn)行選任。另一方面，檢查人一般是律師、會計(jì)師等專業(yè)人士，因而其獨(dú)立性的保持離不開良好的社會誠信機(jī)制作保障。就我國目前社會現(xiàn)實(shí)而言，這兩方面條件的滿足似乎并不充分，因而這種制度是否能真正發(fā)揮作用值得考慮，但作為法律發(fā)展來說，相信隨著社會誠信機(jī)制的逐步建立和司法環(huán)境的逐步改善，為保護(hù)中小股東利益的獨(dú)立檢查人制度則有建立的必要，這可以成為法律發(fā)展的方向。

3．股份分配規(guī)則。公司分立中，被分立公司將其部分或全部營業(yè)或財(cái)產(chǎn)分立出去，并取得相應(yīng)的對價(jià)——新設(shè)公司或既存公司的股份，而這部分股份要向被分立公司原股東進(jìn)行分配，這種股份的分配有比例分配與非比例分配兩種作法，前者指的是按照被分立公司中原股東持股比例進(jìn)行的分配；后者指的是非按被分立公司中原股東持股比例進(jìn)行的分配。股份分配是關(guān)系到股東切身利益的重要問題。比例型股份分配由于不改變原股東的持股比例以及相應(yīng)的股權(quán)結(jié)構(gòu)，因而不會對股東利益產(chǎn)生太消極的影響，但非依據(jù)原持股比例進(jìn)行的股份分配則使分立后公司的持股比例發(fā)生了變化，并影響到公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)，使股東間原有的平衡狀態(tài)被打破了，因而對于股東利益有著較大的影響，所以如何認(rèn)識非比例型股份分配，以確保分配方案的合理性和各方利益的平衡是分立中需要認(rèn)真研究的問題。

對于非比例型股份分配，境外立法一般都未作明確規(guī)定，如我國臺灣地區(qū)、日本、韓國等立法。而德國與歐盟則作了明確規(guī)定，德國公司改組法第128條規(guī)定：必須征得全體股東的同意才可為非比例分配。歐盟第六號指令第5條第2款規(guī)定：在賦予少數(shù)股東股份收買請求權(quán)的前提下可以進(jìn)行非比例分配。可見，德與歐盟的作法是對非比例分配予以承認(rèn)，此外通過設(shè)定具體的中小股東利益保護(hù)措施來對中小股東進(jìn)行救濟(jì)，以達(dá)到公平的結(jié)果。

篇（9）

一、案情簡介

1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對受害人時(shí)某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據(jù)

本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。

三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足

法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會效果而言，尚有一定的不足之處。

從經(jīng)濟(jì)效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴(yán)重。對此問題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計(jì)起來將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒有觸及。

從社會效果來看，其一，對患方來說，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負(fù)擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個(gè)社會都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。

四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考

法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：

第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇。“無危險(xiǎn)則無保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對象。

第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康摹！盁o損失，無保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。

第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。

第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個(gè)社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：

篇（10）

隨著社會進(jìn)步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會保險(xiǎn),已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方式分為2種:一種是國家強(qiáng)制的法定保險(xiǎn),由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險(xiǎn),由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫(yī)療保險(xiǎn)。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄,對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提供較完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為社保機(jī)構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點(diǎn)是應(yīng)填項(xiàng)目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費(fèi)率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報(bào)告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計(jì)劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價(jià)值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時(shí)間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤。有時(shí)因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。

1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點(diǎn),一是記錄要正確、及時(shí)和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險(xiǎn)賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機(jī)構(gòu)能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的開支,杜絕浪費(fèi),確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時(shí),在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時(shí)應(yīng)及時(shí)加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時(shí)對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素,也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗(yàn)報(bào)告滯后歸檔,在病人出院時(shí)有時(shí)正式的病理診斷報(bào)告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗(yàn)報(bào)告后必須及時(shí)歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對病人使用白蛋白時(shí),決定是否支付報(bào)銷的依據(jù)就是病人的血液報(bào)告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費(fèi)處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果作為依據(jù)

3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠

3.1保證病案及時(shí)提供病案作為保險(xiǎn)理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司需要查閱時(shí)不能及時(shí)提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時(shí)收回,及時(shí)歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅(jiān)持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應(yīng),進(jìn)而影響病案的使用包括保險(xiǎn)理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時(shí)收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險(xiǎn)理賠如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運(yùn)用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時(shí),排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。