時間：2024-02-10 16:21:37
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫養結合的發展趨勢范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
隨著老年群體規模的不斷擴大，人口老齡化成為中國現階段必須直面的社會問題，而滿足日益增長的養老需求成為社會和諧穩定發展的必要前提。中國傳統是以家庭養老、自我養老為主的“醫養分離”養老模式，既由子女、自我、親戚提供養老資源，這種模式下的社會醫療和養老供求矛盾突出。因此，探尋“醫養結合”的社會化養老模式成為時代需要，也是將人口老齡化轉化為健康老齡化的有效途徑。論文將以合肥市為例，研究具體實踐中“醫養結合”的發展問題和相應解決措施。
一、相關概念
1、醫養結合
醫養結合指把醫療資源和養老資源兩者進行結合然后通過兩者相結合，來最大化的利用社會資源。其核心的概念就是，將養老和醫療護理兩者有機的相結合，然后形成新型的1+1的模式，這樣則可以實現社會資源的最大化的利用，將其作為一種新型的模式推出，有利于緩解現在的社會老年化的問題，實現老年人養老機制的新模式。
其存在的價值就是要緩解我國的老年化的社會壓力和人口老年化帶來的種種問題，把養老機制和醫療機制相結合，做到可以實時的護理和對持續穩定對老年人進行照顧。
2、醫養結合的發展要素
醫養結合要實現的是養為主，健康療養，通過已有的試點工作可以得到健康的管理，通過與醫療結合的醫養結合的模式，來緩解即將到來的老年化的社會壓力。醫養結合的發展要素就是要醫療和養老的結合，想要有很好的發展，就需要落實這兩個因素，所以就是說，就醫和醫療的水平要跟得上，醫療設備和技術要切實的以老年人的需要為第一重要的目的和宗旨，最后強調的是養老的服務措施和政策要完善。在推進醫養結合的過程中，最需要注意的現實問題就是，落實并且結合實情出發，切記好高騖遠，一口吃成一個大胖子，結合中國各地的社會現實和當地的生活習慣，社會構造和人際關系的構成，根據當地的實際情況落實醫養結合的模式進程，只有務實的發展才能實現醫養結合的穩步推進，才能保障醫養結合的發展要素持續增長。
3、醫養結合的分類
根據中國的實情出發醫養結合可以分為三種模式，分成養老機構與醫療機構的聯合，醫療機構的單核轉型成醫養結合的服務機構，養老中心增加醫療服務部門。以上的三種模式是現在的醫養結合模式的主要類別。養老機構與醫療機構的聯合，這就是要求兩個機構能夠有一個緊密的合作協議，由兩個C構的合作展開，醫院安排醫療人員定期的去養老機構去對老年人進行診治和護理，然后當養老機構的老人有了健康問題的時候能夠第一時間去聯系到醫院的相關的部門。而對于第二種模式醫療機構的單核轉型成醫養結合的服務機構，這種模式就是充分的利用現有醫療的設施，轉型為老年人的療養院和老年人的康復中心，來實現醫養結合的服務機構。而第三種就是在養老院中增加醫療機構，這種方式是現有的養老機構的結構的完整化和現代化，實現功能的全備，為老年人增加健全的醫療機構，這樣才能夠真正實現醫養結合的模式。
二、醫養結合的模式研究
醫養結合現有三種主要模式，人們愈加的的發現實現醫養結合是現在時代的需求。社會老年化現象加劇，老年人在病發的時候就是頻繁的奔走于醫院和家庭之間，或者是醫院和養老機構之間，這種不必要的奔波，對于老年人來說就是折騰，對于許許多多的老年人來說，他們需要的是安穩的靜養。此外就是長期且專業的護理，而且這種頻繁的奔波，也會讓養老機構的整體的氛圍變得躁動，不利于培養適合老年人生活氛圍的生存環境，由此可見，醫養結合是滿足現有需求的正確模式。
現代社會人口發展趨勢仍舊是人口自然生長率降低，導致每家子女數量規模小型化，甚至會出現一個家庭得贍養四個老人的局面，這就造成了后代很大的養老負擔，直接導致后代巨大的經濟負擔，醫養結合養老機構從此出發，堅定必然地緩解此問題的巨大壓力，貫徹落實該模式的發展有利于未來長期穩定的社會趨勢，所以現在的中國才會有社會養老化的需求。總結必須要完善這種養老機制，把醫養結合作為當先適應國情的最好選擇，完善不足，提升老年人的生理心理幸福指數。
此外我們看到傳統的養老機制仍然存在著很多弊端，傳統的養老機制只是單純的負責衣食住行，對于傳統的機構來說，滿足老年人有飯吃，有地方住就萬事大吉，但是這樣是不滿足現代居民多樣化的需求。傳統的模式還受制于必要的醫療機制的缺乏，老年人和家庭與這種傳統模式都不相適應，持續采用傳統模式對于老年人和當地的家庭來說都不是長遠之計，只有當養老機構和醫療機構相結合的時候老年人的生活水平就會有很好的提高。
隨著社會資源的不平均分配趨勢的加劇，國家對于醫療的設備的運用更多的是裝備到經濟發達的地區，這樣就就造成了對養老機構的忽視，很多老年人在病發的時候可以去醫院接受了很好的治療與護理，但是回到養老院之后，由于得不到很好的醫療護理，在養老機構就會出現病情反復的現象，這樣則得不償失，相對醫養結合養老模式中醫療和養老的綠色通道的開通可以較好地解決這個問題。
三、醫養結合的問題研究
醫養結合現在也面臨著很多的問題和挑戰，具體體現在以下的幾個方面。
其一，就是人員的缺乏。每種先進的模式的背后都需要高專業素養的人員去參與其中，但是現在的養老機構的普遍薪資待遇較低，這就直接導致了醫養結合的模式推進道路的艱巨性，所以現在的情況都是在養老機構工作人員普遍缺乏高素質水平的專業工作人員。
其二，資金投入的短缺。現在很多的養老機構就是為了盈利而生，所以對于那些高大上的養老機構來說，當他們投入的資金越多的時候也就意味著老年人想要進去的時候，就得付出更多的經濟費用，而現在的大體的情況就是，那些大部分的養老機構都是比較的廉價的，這也就導致了養老機構的設施的缺乏，而且由于資金量的投入不足所以也就導致很難將醫療的設備情況提高到應有的水準，這還間接的造成了惡性的循環就是老年人不愿意去住，從而也就導致養老機構虧損現象。
其三，老年人在醫療報銷方面的局限性，這是現在的一個社會問題，現在的醫療報銷在養老的方面的局限性，就是當醫療機構單核的轉變成養老機構的時候，如何去報銷醫療費用，這個現有的政策還不能很細致的去解決這個矛盾，所以醫療的養老模式的推進，還需要現有的政策的完善。
其四，政府部門干涉現象，我國是社會主義制度，這樣也就導致了在很多方面的分權不合理的現象，會出現權利的交叉，我國負責養老機制的是民政部門，而對于醫療來說則是衛生部門來負責的，這樣想要去形成醫養結合的養老模式就會出現兩個權力部門的交叉，使兩者的管理發生混亂的現象，而且對于機構來說不知道如何去審核兩個部門的標準，這樣就會造成不必要的財力勞力的浪費和消耗。而如何去解決這個問題，是一個需要慢慢去實踐的過程。
四、醫養結合的對策研究
通過對醫養結合現有的難題的研究，然后針對性的去解決問題，就是最好的對策。
首先應形成專門的對口培訓，培養專業的護理人員，老年人的醫療護理對口，是目前最好的形式。由政府出Y去培訓，政府通過資金的補助去鼓勵相關行業的護理人員的培養；通過高校直接開設相應的專業進修培訓，可以更好的形成專業的人才，形成專業的人才隊伍，有利于醫養結合的模式的推進。
其次就是政府作用的發揮，政府應該是去發揮相應部門的作用，去通過行政化的管理去推進這種模式，目前的現狀就是很多的地方，政府已經開始進行這種模式的試點了，但是可惜的是這并沒有被政府納入專門的研究部門，如果能夠通過法律的形式去法律化的糾正這個問題，就可以很好的推進這項工作。
通過各部門的相互合作去推進這種模式制定出詳細的，具體的，細節的全面的機構相互合作的形式。在當地的實踐之中，最需要注重的就是，落實結合當地的實情去分析這個問題，就是要嚴格的踐行醫養結合的評估體系的結合。增加養老服務的設施，就用養老的床位來說，現在的現狀就是我國的養老的床位不足百分之二十，這和發達國家的百分之六十的差距太大了，造成這種尷尬的狀況的原因，除了有現有的床位不足的現狀更有床位的閑置現象。
五、總結現有研究的局限性
1、概念不清
目前對醫養結合概念的界定模糊，尚未形成完整清晰的概念界定。學者給出的定義往往只是從實際試點工作的特征出發解釋醫養結合，將醫養結合看作為位老年人提供集養老與醫療于一身的服務網絡，沒有切實的分析現有的養老機制的現狀，定位不夠準確，為醫養結合的現實推進帶來了不必要的麻煩。
2、理論不明
縱觀所有關于醫養結合養老模式的研究論文，大多都是從現有的研究出發，立足實際研究工作，這種概括性研究的缺點在于只能從特殊性去解讀醫養結合，不適用于普遍性的社會。完整的理論尚未建構，這也為未來的研究提供目標方向。
3、試點推廣工作尚待醞釀
醫養結合作為一種新型養老模式出現在人們的視線中并不是偶然的，有其發展的歷史性意義。但是醫養結合發展至今并沒有形成廣泛的規模，僅僅將試點工作作為研究者研究對象。所以接下來更加重要的是調研活動的開展，由點到面深入發展醫養結合模式，使醫養結合模式在深度和廣度上都得以持續發展。
參考文獻：
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一、基本情況
自國家、省、市關于推進醫療衛生與養老服務相結合文件下發后，縣政府及相關職能部門積極應對人口老齡化趨勢，認真落實相關文件精神，整合養老及醫療資源，在推進醫養結合方面進行積極的探索，初步摸索出一條符合實際的五保老人醫、養結合模式，較好地解決了集中供養五保老人老有所養、病有所醫問題。如嚴店鄉五保供養中心，自2017年5月設立老人醫療專護區以來，累計得到及時救治的五保老人2600多人次，五保老人生病救治不及時和無人護理難題得到有效解決。目前，全縣十五個五保供養中心均設立醫療專護區。
二、試點工作中存在的問題
人口老齡化，呼喚醫、養、健結合。目前，此項工作正在進行試點，但還面臨一些困難和問題，如在嚴店鄉五保供養中心調研時了解到：醫療專護區運轉經費不足、醫務人員缺乏等，影響和制約了醫、養、健結合試點工作的有效開展，需要縣政府及其相關職能部門和社會各界傾注更多的支持、關懷。
三、對策與建議
(一)強化政策保障。要根據國家、省、市有關醫養結合文件精神，立足我縣實際和試點工作經驗，特別是要針對試點工作中存在的問題，明確解決辦法，落實鼓勵措施，引導醫養結合機構有序、加快發展。要根據全縣老年人群醫療服務需求和養老、醫療資源分布狀況，統籌做好各類醫養結合機構的科學規劃和合理布局，實現醫療機構與養老機構資源的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務資源的利用效率。要加大財政投入，研究出臺推動民間投資的政策，激發民間投入的積極性。要在深入調研的基礎上，劃分好“醫”、“養”界限，尤其是要解決好廣大人民群眾關心的養老機構內設醫療服務納入醫保政策問題，要認真進行研究，搞好政策銜接，支持醫、養結合機構逐步步入良性循環。
(二)強化資源整合。要認真研究建立醫療機構與養老機構日常合作、業務協作機制，統籌協調養老醫療資源，促進醫療機構與養老機構資源的有效整合，推動“吃不飽”的鄉、村醫療機構就近和“住不滿”的養老機構等“結對子”，提高資源的利用效率，促進醫療資源和養老資源的良性互動。鄉鎮衛生院要逐步把村(居)衛生室的醫療資源和老人健康診療融為一體，最大限度地發揮公益醫療資源的社會效益和經濟效益。要認真落實有關政策，為社會力量舉辦養老機構提供便捷服務，特別是為民營醫療機構發展醫、養結合事業留出空間。
(三)推進融合發展。要按照國家、省、市文件要求，結合我縣養老和醫療資源分布情況，督促全縣各類養老機構與各級醫療機構建立協議合作關系，確保到2017年底，50%以上的養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，到2020年實現全覆蓋。要充分利用現有醫療衛生服務資源，創辦老年康復中心、老年醫院、護理院，支持部分閑置床位過多的縣、鄉醫院和專科醫院轉型為老年人護理院，開展養老服務;鼓勵支持鄉、村醫療衛生機構為社區與居家養老提供優質的醫療服務，滿足老年人日益增長的健康養老需求。
(四)突出人才支撐。要不斷強化醫養結合發展的人才保障，提高醫養結合機構的養老服務水平。建議縣政府及相關職能部門將老年醫學、康復、護理人才作為急需人才，納入衛生技術人員培訓規劃和臨床骨干醫師培訓范圍;積極探索建立醫療機構和養老機構在技術和人才方面的合作機制，鼓勵醫療機構內優秀的執業醫師和執業護士到養老機構中開展服務，不斷提高從業人員的工作能力和水平;出臺相關激勵政策，對養老機構從事醫護工作的專業技術人員在申報、評定職稱方面，給予與醫療機構醫護人員同等待遇。
(五)強化對試點工作的領導。 縣政府及相關部門要進一步提高認識，切實將醫、養、健結合工作進一步擺上位置，搶抓政策機遇，強化組織領導，增加財政投入，有序推開卓有成效的試點，合力推進我縣醫養結合事業健康發展，為建設健康幸福的新肥西作出新的貢獻。
醫養結合工作情況的調研報告二： 為積極應對日益增長的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務能力，滿足“老有所醫、老有所養”的基本需求，近年來，我區積極探索“醫養結合”服務模式，取得了初步成效。
一、工作進展及成效
(一)探索醫養結合體系建設，推動資源優勢互補。
按照國務院及省市人民政府關于加快推進醫養結合的指示精神，區政府制定了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施方案(試行)》，待政府常務會研究通過。按照方案，大力推進衛生和養老服務資源整合：一是支持有條件的醫療機構開設老年病區、老年護理床位;二是推動有條件的養老機構與醫療機構舉辦醫養結合聯合體;三是鼓勵轄區內部分醫院轉型為養老護理院;四是推進基層醫療衛生機構與社區居家養老服務有機結合;五是支持養老機構按相關規定申請設立醫務室或護理站，提高養老機構提供基本醫療、護理服務的能力。
截至目前，區民政部門管理養老機構11個，設養老床位1186張(其中批準新民醫院開設老年護理床位300張)。區衛生部門核批了樂年長者之家等3家社區養老機構內設醫務室、護理站，區民政部門牽頭組織我區6家養老機構與市一院建立了醫養結合聯合體，初步實現養老機構基本醫療衛生服務全覆蓋。
(二)創新醫養結合服務模式，構筑居家養老服務基礎。
依托社區衛生服務機構基層優勢，建立以家庭醫生為主的“點對點”健康服務體系。家庭醫生服務團隊主動深入社區和家庭，通過實施“積分制”、“健康儲蓄銀行”、“粉絲簽約”和老年人健康俱樂部等形式，對社區老年人實施分級分類健康管理。截至今年5月底，全區組建57個家庭醫生服務團隊，簽約服務3.8萬余戶7.8萬余人，其中60歲以上老年人4.3萬余人。
建立以“醫聯體”為專業技術支撐的“個性化”健康服務體系。各社區衛生服務中心分別與市一院、省針灸醫院建立“醫聯體”，把綜合醫療專家和中醫康復專家納入到家庭醫生服務團隊，開展“個性化”簽約服務。今年4月，雙崗中心創新組建 “2+2”家庭醫生專業服務團隊，成立了老年人健康管理、高血壓病、糖尿病和腦卒中康復4個專業服務小組，已與56位居家老人簽訂了有償簽約服務包，以滿足多元服務需求。
(三)豐富醫養結合服務內涵，建立機構養老服務機制。
為強化養老機構中集居老人的健康保障，從今年6月起，區屬各社區衛生服務中心與轄區養老機構建立固定服務關系：一是每季度主動上門對養老機構開展1次健康教育講座，對老年人進行常規健康體檢，并指導康復治療。二是與養老機構建立24小時服務熱線，對常見病、多發病隨時進行上門診療。三是接收老人住院治療和康復，根據康復情況及時轉回養老機構。四是老人享受慢病選擇性藥物免費治療等衛生惠民政策。2012年以來，我區高血壓和2型糖尿病免費發藥人次分別達8.9萬人次、4.3萬人次，免費金額達310余萬元，其中老年人發藥比例占98%以上。
二、存在困難和問題
隨著人口老齡化持續發展，老年人的健康和養老是當今社會發展面臨的一大問題，而解決健康和養老問題最有效的手段就是醫養結合。從全國范圍看，醫養結合是一個新興課題，都處于積極探索中。實際工作中主要存在以下困難和問題：
(一)醫養結合服務需求與承載力不對稱。據統計，2017年全國60歲以上老年人口占總人口比重超過16.1%，而且每年處于上升趨勢;預計2024年超過20%，2041年超過30%，并于2050年達到近34%的水平。我區2017年60歲以上老年人8.4萬人，達到全區戶籍人口的17%，老齡化趨勢與全國同步。而我區在養老機構養老的不足800人，基本上是一些患病、失能、失智等需要長期醫療、護理、康復和生活照料的老年人，絕大多數老人包括“失獨”、“獨殘”等計生特殊群體選擇居家養老。龐大的養老和老年人醫療服務需求，給現行養老和健康體系帶來嚴重挑戰，已成為全社會不可回避的問題。
(二)醫養結合行業管理體制不完善。目前養老機構由民政部門設置審批和管理，社區養老和居家養老服務由街居負責，醫療服務由衛計部門主管，醫保支付政策由人社部門制定。由于制度、行政職能和資金分割等因素，各相關部門在實施醫養結合時存在行業壁壘、職責交叉、業務交織等情況，其分而治之的格局勢必造成醫療和養老資源相互阻隔，難以做到目標一致，優勢互補，協調統一和橫向整合，老人的醫養統一問題難以得到有效保障。
(三)醫養結合機構定性定位不明確。從實際服務看，完整功能的醫養結合機構既不能完全替代養老機構，也不能替代醫療機構，應該有其鮮明的特點和需求群體，在設置審批上也必須進一步明確標準體系和審批部門。按現行政策，完整的醫養結合機構審批權歸屬不明確，即使同一投資主體在設置醫療機構和養老機構時分別由衛生和民政部門審批，運行機制相對獨立，沒有解決醫養結合到底姓“醫”還是姓“養”的問題。
(四)醫養結合醫保支付政策仍然保守。以疾病醫療為中心的現行醫保支付政策，對老年人的健康管理、疾病預防、早期診療、家庭醫生簽約服務、家庭病房等醫療健康服務項目均未出臺相關支付標準。即便是最新出臺的醫養結合病床醫保支付辦法，對老年人的患病病種有明確規定，且病種數較少。可以說，當前醫保支付政策不同程度地遏制了醫養結合服務業的發展，需要進一步放開。
三、對策和建議
針對當前人口發展現狀、老齡化發展趨勢及存在的問題，發展醫養結合將會是一項重要的民生工程。當前，在積極實踐和探索的基礎上，政府的主要任務是：基本建立醫養結合體制機制，完善醫養結合政策法規體系，多元化、多途徑形成醫養結合服務網絡，為老年人提供生命過程中各個時期所需的可負擔的公共服務。為此提出如下意見和建議：
(一)發揮政府主導作用，做好醫養結合頂層設計。
一是出臺意見，分類明確定位。各級政府要從上而下出臺實施意見，成立領導小組，明確部門職責和牽頭單位，形成工作合力。要根據不同類型，分類明確醫養結合機構姓“醫”或姓“養”的問題。凡是養老機構開設醫療診室由民政部門為主管單位;凡是醫療機構增設養老機構，由衛生行政部門為主管單位;凡是以醫療、護理、康復為主的護理院(完整功能的醫養結合機構)增設養老床位，由衛生行政部門為主管單位。以上三種形式醫養結合機構，同級民政、衛生行政部門要相互備案，并針對老年人群“醫”或“養”的不同需求，做好入院引導和合理分流。
二是配套政策，建立運行機制。衛生行政、民政、人社等多部門盡快聯合出臺相關政策，對醫養結合養老機構審批準入、行業管理、人才隊伍建設、政府購買服務等方面給予支持。規劃、房產部門要出臺相關規定，在新建的一定規模的社區中同步規劃建設醫療、養老配套用房。要積極改革醫保政策，將完整功能的醫養結合機構優先納入醫保定點范圍，將醫養結合服務項目、居家養老診療費用逐步納入醫保報銷范圍，消除行業障礙和“瓶頸”。
(二)堅持多元資本發展，完善醫養結合服務體系。
積極探索社會資本參與機制。建立和完善社會資本發展醫養結合的扶植政策，引入專業醫養結合品牌企業入駐。規劃、土地、財稅等部門為社會資本舉辦醫養結合型養老機構在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免等方面出臺優惠政策，有步驟、有規劃地吸引更多的社會力量和民間資本參與醫養結合養老服務。
加快醫療養老機構轉型升級。鼓勵二級以下醫療機構增設醫養結合病床或轉型為醫養結合機構;提高養老機構內設醫療護理科室覆蓋率;推進基層醫療衛生機構與養老服務的有機融合，開展簽約服務;鼓勵綜合性醫院與養老機構建立“醫聯體”，實行對口支援、雙向轉診、醫護培訓等。要堅持政府主導、社會力量參與的原則，為計生“失獨”、“獨殘”家庭及農村“五保”戶提供基本醫療和養老服務保障。
(三)加強專業隊伍建設，強化醫養結合保障措施。
一是完善專業人才培養、評聘和使用機制。民政、人社和衛生等部門應加大養老專業服務人才的培養培訓力度，加強對醫養結合機構中的醫生、護士、管理人員和護理員的培訓;鼓勵專業院校畢業生到醫養結合機構從事養老服務工作，并給予相應的特殊崗位補貼;養老機構內設醫療機構及其醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入等方面，與其他醫療機構同等對待，激發醫護人員的工作熱情和積極性。
調查顯示，截至2019年6月，福建省的老年人口同比增加了73.9萬人，達到644.9萬人，已占全省人口總數的16.6%。按照此發展趨勢預測，到2035年福建老年人的占比將超過30%。可見，福建省的老齡人口基數較大，增長速度快，人口老齡化形勢越來越嚴峻，對養老服務的需求在顯著增加。此外，由于老年人易患病，治療有一定的難度，治療周期一般也較長，因此對醫護服務的需求也在急劇增加。
(二)家庭照顧功能持續弱化
家庭養老是福建省最為傳統且主要的養老方式，然而受計劃生育政策等因素的影響，家庭結構發生了根本性的改變，家庭規模持續小型化，照料功能在不斷減弱。因此探索新的養老模式，以承接家庭溢出的養老功能，為老年人口提供持續的生活照料勢在必行。
(三)傳統養老機構無法提供專業的醫療護理
提供生活照料一直都是傳統養老機構的主要功能。但是目前失能和半失能的高齡老人逐漸增多，他們除了需要普通的生活照料之外，也需要專業的醫療護理服務。然而，目前福建省的大多數養老機構沒有醫療條件，無法為失能和半失能老人提供專業的醫療照護服務，迫切需要醫療資源的有力支持。
總之，傳統的家庭養老功能在持續弱化，大多數養老機構也不能提供專業的醫療護理，探索新的養老服務模式已經迫在眉睫。因此走醫養結合之路，促進“醫”與“養”的深度融合發展已經成為完善養老服務體系的必然選擇。
二、福建省醫養結合現狀
(一)多種模式并存發展
近年來，福建省采取多種措施，著力推進醫療與養老的融合，使多種醫養結合模式并存發展，目前最主要的有三種模式：第一種是“內設式”醫養結合模式，即在有條件的養老機構內設醫療部門，為養老人員提供一些基本醫療服務，采取該模式的主要有福州市社會福利院、福州金秋老人護理院等；第二種是“合作式”醫養結合模式，即養老機構與醫療機構開展多種形式的合作，實現醫療資源和養老資源的無縫對接，福州市文澳老年公寓就是此模式的典型代表；第三種是“轉型式”醫養結合模式，即鼓勵經濟效益不佳的基層醫療機構開展養老服務，轉型發展為醫養結合機構，從而滿足老年人的養老需求和防治需求，如福州市第六醫院轉型發展為老年醫院。
(二)醫養結合政策體系開始構建
近年來，國家和各級政府都紛紛出臺各項政策，并召開具體會議來支持醫養結合的發展。福建省政府也根據地區實際情況出臺了相關政策：2017年，福建省出臺了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出了構建醫養結合模式的規劃要求；2018年福建省衛健委確定33個單位為第二批省級醫養結合試點單位；2019年12月，福建省衛健委了相關指導意見，明確了從人才、資金等方面來提供保障，推動醫養結合的發展。
(三)醫療結合落實效果欠佳
在各項政策的推動下，福建省的養老機構紛紛進行醫養結合型轉型和構建，目前福建省的醫養結合型機構占比已經高達92.2%。但實際運作中，這些醫養結合機構中只有4.4%的機構在內部獨立設置了具有看診功能的醫療部門；有一部分醫養結合機構只是內設了簡易藥房，并沒有看診功能；還有三分之二的養老機構只是和醫療機構簽訂了合作協議，實現了表面上的“醫養結合”，實際上并沒有醫療作用。總之，福建省的醫養結合落實效果與設想中的有較大差異，遠遠不能滿足老人的醫養需求。
三、福建省醫養結合養老模式發展面臨的困境分析
(一)專業人才匱乏
據統計現今福建省入住養老機構的人數有五萬多人，按照較為理想的配置比例計算，護理人員應達到一萬人左右。然而目前福建省的養老護理人員只有九千多人左右，護理人員配置不足且大部分護理人員為外來進城務工人員，并不具備專業的護理知識。專業性的護理人員短缺，嚴重影響著醫養結合養老機構的服務質量。
(二)扶持政策難以落實
扶持政策難以落實已經成為制約福建省醫養結合的重要因素。福建省的養老與醫療體系采用分而治之的方式，各職能部門各自為政，陸續出臺了各種推進醫養結合的相關扶持政策，這些政策涉及規劃、醫養機構設立、土地使用、財政補貼等多個方面。但是，各部門所推行的政策往往存在重復交叉之處，管理標準、可享受的優惠政策經常不一致，難以實現政策協同，大大阻礙了政策的有效落實。
(三)基層推廣難
據調查，福建省的老年群體更愿意“非離家式養老”，特別是在閩南地區，大部門老人都不愿去機構養老。現今福建省的醫養結合模式主要還是機構式，一般在城市進行推廣，在農村等基層地區推廣較為困難。基層推廣的主要形式是家庭簽約醫生，廣大居民尚未完全接受這一理念，基層地區的醫養結合只能依靠鄉鎮衛生院和村衛生室等實現低水平的服務。
(四)醫養結合支付體系缺失
醫養結合要能夠持續運行下去的一個重要因素就是要有能提供資金支持的醫養結合支付體系。醫療保險可為醫養結合服務提供方和受益方提供必要的資金支持[4]。但是根據對福建省民政廳、醫保局、省醫保中心等相關機構的調研顯示：目前福建省的醫療保險主要覆蓋醫療機構的基本醫療服務項目、藥品等，并不覆蓋醫養結合模式中的護理服務費用。目前，福建省的大多數醫養結合機構不屬于醫療機構的范疇，其產生的各種醫療、護理等費用均無法享受醫保報銷。由于醫養結合支付體系的缺失，大部分醫養結合機構無法通過醫保結算來為入住的老年人降低醫護成本，直接抑制了對醫養結合服務的有效需求。
(五)服務主體參與積極性不高
醫養結合工作的順利開展，僅憑政府的力量是很難完成的，更需要的是各方服務主體的積極參與。然而受各種因素的影響，福建省的養老服務市場中各方主體參與的積極性并不高。普通民辦養老機構內設醫療機構的成本相對較高，加之缺乏相關政策的有力支持，其參與動力不足。而條件好的醫療機構由于自身醫療資源往往供不應求，因此只會把有限的醫療資源投放于常規醫療，在其內部設立養老機構的意愿和動力都不足。
四、福建省醫養結合養老模式困境的原因分析
(一)醫養結合復合型人才培養不足，發展受限福建省醫養結合復合型人才缺失主要有三方面的原因：第一，從人才培養角度來說，開設養老護理相關專業的高等院校較少，目前僅福建醫科大學等少數院校有開設此專業，能培養的專業人才較少，且大部分畢業生的首要就職選擇是醫院，很少學生愿意去養老機構發展；第二，從從業人員本身來說，現有從事養老護理工作的人員大多為農村進城務工人員，年紀普遍偏大、學歷和學習能力都不佳；第三，從養老護理職業本身來說，該職業工作環境壓抑、工作強度大、薪酬不高、社會認同感低。
(二)管理主體的協調機制尚未形成，導致政策難以落實
扶持政策難以落實的主要障礙是管理主體的協調機制尚未形成。從福建省現行行政管理體制來看，醫養結合主要涉及醫療衛生服務和養老服務兩大領域的多個行政部門，如民政、衛健、社保等部門。各主管部門平行運行，分別在分管的領域獨立地制定政策、管理資源和發揮職能，一般只對各自的上一級部門負責，缺少部門間的橫向溝通和整合，尚未形成有效的協調機制，難以實現政策的協同，導致各項扶持政策落實困難。
(三)傳統養老觀念根深蒂固，導致基層推廣困難
受傳統養老觀念的影響，福建省特別是農村地區的老人對養老機構非常排斥，對“非家庭養老模式”存在諸多誤解，覺得養老機構是兒女不孝和孤苦無依的代名詞，因此即使疾病纏身、生活無法自理也不愿意入住專業的養老機構。傳統養老觀念根深蒂固，導致醫療結合在基層推廣很難。
(四)醫保政策相關規定不完善
根據醫保政策的規定，醫養結合型機構只有納入醫療機構的范疇，才有資格享受醫保報銷政策。目前福建省的部分醫養結合機構還不具備醫療資格，不屬于醫療機構的范疇。有一些醫養結合機構雖然具備醫療資格，但是由于醫保規定未能納入“醫保定點”，其提供的各種醫療服務無法納入醫保結算范圍。少數醫養結合機構提供的醫療服務雖納入醫保結算覆蓋范圍，但是其提供的醫療養護服務大都不在醫保支付范圍內。
(五)優質醫療、養老資源匱乏，醫養機構參與醫養結合動力不足
目前，福建省擁有的養老機構中真正具備醫療服務能力的只占兩成，醫養機構參與醫養結合的動力不足最根本的原因在于優質的醫療、養老資源不足。養老服務屬于微利項目，對于大部分普通養老機構而言，優勢養老和醫療資源均匱乏，在缺乏政策和資金支持的情況下是難以承擔內設醫療機構所需的高運營成本的。而有條件內設養老機構的三級綜合性醫院卻因醫養結合項目經濟效益低下，因此內設養老機構的動力不足，傾向于把有限的優勢醫療資源投放于有經濟效益的常規診療項目。基層醫療機構醫療因為優勢醫療資源相對匱乏，診療護理水平較低，資金和能力都有限，難以內設養老機構或者為合作的養老機構提供高質量的醫護服務。
五、推進福建省醫養結合養老模式發展的對策
(一)建立專業人才培養機制
1.加快培養專業性照護人才。鼓勵福建省的高校、職業院校設立養老護理相關專業，設立對此專業學生的入學補貼。同時，引導學校和醫養結合養老機構之間簽訂產學合作協議，定向培養，打開人才培養與輸送的通道。
2.設立在職人員入職補貼制度。可對在職人員給予崗位津貼，通過提高養老護理崗位的薪酬水平來吸引更多的人才加入護理行業。
3.建立在職人員長效培訓機制。為在職人員提供各種形式的繼續教育、在崗培訓等服務，通過分級培訓，線上、線下多種培訓手段結合，進一步提高其從業素質。
(二)建設整體性行政管理體制，促進醫養結合政策的有效落實
建立整體性行政管理體制是實現醫養結合從理念走向實踐的重要保證。醫養結合的管理體制并非是單純的衛生部門與民政部門的“混合”，而是要做好頂層設計，建設一個各管理部門能夠長效配合的協作體系。從福建省層面來講，首先要建立一個牽頭部門作為部門間的決策中樞，負責統籌規劃醫養結合工作，制定統一的標準規范；其次，要明確界定各管理部門的職責范圍，防止在管理上產生重疊和缺位；第三，建立部門間橫向協調機制，特別是要建立民政部門和衛生部門間的橫向溝通機制，做好信息共享和互通，以促進醫養結合政策的有效落實。
(三)發展多元醫養結合養老模式促進養老觀念轉型
發展多元化的養老模式可以讓民眾對醫養結合養老模式有一個全新的認識，更新公眾的養老觀念。目前福建省的醫養結合模式還是以機構式為主，但是大部分老年人傾向選擇非離家式養老，因此醫養結合養老服務如何送至社區乃至居民家庭中仍是工作重心。對此，福建省應采取分類扶持的辦法，重點發展家庭和社區模式。首先，繼續推進醫養結合家庭模式，進一步推廣“家庭醫生”簽約制度，推進家庭病床制度的落實，使老人在家養老的同時可以享受專業的醫療服務。其次，大力推進醫養結合社區模式，可以社區為單位建設養老院，然后由基層醫療機構承接社區養老院的常規診療服務。總之，通過發展多元化的醫養結合養老模式，以促進民眾養老觀念的轉型，促進其在基層的推廣。
(四)完善醫保支付政策，試點長期護理保險制度
細化社會養老服務體系內涵
本市自“十一五”以來，著力構建“9073”養老服務格局，迄今已形成了以居家為基礎、社區為依托、機構養老和醫療服務為支撐的社會養老服務體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會、市場等多元主體參與積極性不高等突出問題，亟須進一步厘清政府、社會與市場在社會養老服務供給中的責任邊界。修訂草案根據政府、社會與市場的不同功能定位，對社會養老服務體系的內涵予以細化，明確要求政府將基本養老服務納入基本公共服務體系，以體現政府“保基本、兜底線”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購買服務等方式;同時，完善政策措施，扶持社會力量提供公益性養老服務，支持企業提供市場化的養老服務，滿足老年人多元化、多層次服務需求。
完善老年人長期護理保障制度
老年人特別是失能、患慢性病老年人的長期護理是本市應對人口老齡化所需面臨的突出問題，具體表現為失能老年人數量劇增、長期護理供需嚴重失衡、護理成本居高不下等。目前，德國、日本等發達國家主要通過建立個人、雇主、政府三方分擔繳費的社會保險形式，并配套相應的評估、支付和服務保障制度解決這一問題。本市也相繼開展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門實施的社區居家養老服務，衛生計生部門實施的以機構護理、社區護理、居家護理為組成部分的老年護理服務，以及人保部門實施的“高齡老人醫療護理保障計劃”。上述制度的實施對緩解本市老年人長期護理需求起到了積極作用，但在實際操作中還存在著服務對象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評估標準不統一等問題。修訂草案著力發揮立法的引領和推動作用，對長期護理保障制度作了制度性規定，要求人力資源社會保障、民政、衛生計生、財政等部門應當完善老年護理籌資、評估、支付、服務等體系，逐步建立并完善符合本市實際的老年人長期護理保障制度。
建立統一的老年照護需求評估制度
目前，在老年照護需求評估方面，本市民政、衛生計生、人保等部門分別在各自系統內開展了社區居家養老、機構養老，老年護理醫院，高齡老人醫療護理等領域的需求評估工作，形成了三套評估體系，這些實踐探索積累了有益的經驗，但總體上仍存在著標準之間缺乏有效銜接、老年人重復接受評估、服務轉介機制不暢、政策及資源碎片化等問題，致使老年人服務需求與現有養老服務資源之間難以實現有效匹配。修訂草案創新養老服務供給機制，建立統一的老年照護需求評估制度，按照全市統一的標準對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，以確定照料護理需求等級，作為其享受相應的照料護理服務的依據;對其中高齡、無子女的老年人予以優先保障，對經濟困難的老年人給予適當補貼。
合理布局各類養老服務設施
隨著老年人口的快速增長，養老服務設施建設用地緊張、總量不足、結構不合理、設施落后等問題較為突出。為從源頭上加強規劃指導和調控，修訂草案明確規定市民政部門會同市規劃國土資源部門，根據本市人口、公共服務資源、養老服務需求狀況等因素，組織編制全市養老服務設施布局專項規劃，合理布局各類養老服務設施，經市人民政府批準后，納入相應的城鄉規劃。區縣人民政府負責養老服務設施布局專項規劃在本行政區域內的推進落實。
加大社區居家養老服務供給和資源整合
本市承擔社區居家養老服務的機構或設施主要為社區老年人托養機構、助餐服務點、助老服務社等。這些機構和設施，目前主要以政府興辦運營為主，社會和市場的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結合老年人對社區養老服務的強烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個方面，做出了規定：一是創新社區居家養老服務的供給方式，包括購買服務、委托運營等;二是對社區中各類為老服務資源加強統籌與整合，通過社區綜合為老服務平臺，方便老年人就近獲取多樣化的社區綜合服務;三是發揮養老機構的資源輻射作用，利用其自身設施和服務資源，為社區老年人及其家庭成員提供相應的延伸服務;四是規定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時或短期托養照顧、技能培訓、扶助器具租賃等服務;五是制定完善家庭養老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或就近居住。
〔關鍵詞〕
公共治理；醫養融合；保障機制；網絡組織
〔中圖分類號〕D632.2〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07
醫養融合是指整合醫療資源和養老資源，將老年人的醫療服務和基本生活照料相結合的養老模式。2013年國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》及《關于促進健康服務業發展的若干意見》后，醫養融合模式正式開始進入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養老健康服務業發展規劃（2015-2020）》，明確了四川省醫養融合養老模式發展的目標與規劃。成都市在四川省內較早出臺了醫養融合相關政策，成都市人民政府2015年出臺《關于加快養老服務業創新發展的實施意見》明確指出要推進醫療衛生與養老服務相結合、推進機構醫養融合、推進醫療衛生資源進入養老機構、推進社區醫養融合、推進醫療衛生服務進入高齡老人家庭、強化社區老年醫療居家服務功能。
醫養融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領域的跨部門決策及跨行業資源整合。從目前的醫養融合相關政策來看，指導性意見較多，明確的方案設計、實施辦法較少；對醫養融合中現存的如多頭領導、醫療機構缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統一的協調與監督主體，將直接影響“醫”“養”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫養融合養老模式，具有重要的理論與現實意義。
一、醫養融合研究現狀綜述
針對人口老齡化發展趨勢及其對經濟發展、老年人健康所帶來的影響，世界衛生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應對人口老齡化的發展戰略，認為“健康老齡化”不僅是一種醫療保健目標，更有豐富的社會文化內涵，應從社會學的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內關于醫養融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學者從社會學角度關注老年人健康狀況與養老模式之間的關系。郭東、李惠優等學者（2005）引入“醫養結合、持續照顧”理念，提出通過醫療和養老機構間的多方式結合，實現資源共享和優勢互補〔2〕。社會學和人口學領域的學者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機構養老發展不夠成熟，機構建設尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認為老年人對社區衛生服務的需求是多方面的，包括醫療照顧、上門醫療服務等〔4〕。政府出臺醫養融合模式相關文件以后，學者開始致力于對醫養融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫養融合模式看作一個整體，要追求整體效應，就必須先使兩個“部分”――醫療和護養，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。
西方學者對醫養融合的研究主要基于養老服務中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英國學者針對老年人口養老、醫療需求提出的一個概念。學者Henk N.和Philip C.B. 認為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進一步研究，指出“整合照料”是一個蘊含多層次內容的復雜概念〔7〕。國外學界普遍認為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機構層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機構層面，指出養老服務機構內部或機構間的分工協作來實現整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機構之間整合資源的案例分析，發現結構性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉變成一個具有示范效應的服務規劃和供給系統〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫養融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認為，PACE服務最大的優點就是整合了經濟支持，疾病診療和長期照料服務，能使脆弱的老年人在社區得到家庭照顧，同時節約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫生的選擇和社區醫生的參與不足；資金支持和技術支撐力度不夠〔12〕。
綜上，目前國內的研究主要偏重于醫養融合機構服務內容和服務模式，針對醫養融合網絡組織的互動、合作機制的研究尚少。國外的研究則對于機構間的分工協作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。
本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫養融合機構――成都市慢性病醫院進行分析，重點考察其醫養融合的合作機制――要素、特征及存在的問題，進而提出了促進醫養融合的合作保障機制――資源配置機制、監督評價機制以及風險共擔機制，特別是明確了政府在這一多主體協同治理模式中的角色定位和治理職責。
二、公共治理視角下成都市醫養融合實踐及問題分析
成都市慢性病醫院是一所集醫療、預防保健、康復、科研教學為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復為重點的專科醫院。作為成都市醫養融合機構的先行者，該醫院醫養融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫院開展與其他基層社區合作，并由醫院組建專業醫療團隊，定期進入合作社區提供老年人的醫療咨詢與指導、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務，形成一條雙向轉診的綠色通道。二是醫院自身提供老年人的醫療與照護服務，在醫院內部涉及醫養融合的科室有寧養中心、康復醫學科、臨終關懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫療和老年人照護的經驗，成都市慢性病醫院還專門開展對老年人照護的護工及管理人員培訓，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務示訓中心”，以帶動培養更多的老年人醫療和健康護理專業人才。
公共治理視角下醫養融合養老模式是政府部門、醫療機構、養老機構、社區及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔負管理社會事務的責任，也承擔提供基本公共服務的責任，同時，治理體系中還涉及醫院、養老機構、社區及其他社會力量等主體的自治〔13〕。
（一）以政府為中心的服務提供者之間的合作
目前政府對成都市慢性病醫院醫養融合模式的監管分屬兩個主管部門：醫療衛生由成都市衛計委直接監管，而養老主要由成都市民政局監管，在護工資質認定以及與社區、養老機構合辦養老時，監管主體就是民政局和人社局。
多部門管理仍然體現為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統一的公共治理體系。治理理論認為政府的能力和責任不在于政府的權力大小，也不在于政府的命令或者政府權威的運用，而在于政府能夠運用新的工具和技術對公共事務的解決進行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監管下，醫院、社區、養老機構及其他社會力量共同提供養老服務，政府在這樣的治理體系對各個服務提供者進行一定的控制和引導，但目前成都市醫養融合模式中醫療衛生與養老分屬不同的監管部門，互不干涉，人、財、物、技術及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進入公共治理，雖有部分私營機構參與提供公共服務，但尚未形成政府主導的，普通公民、社區以及醫養融合機構之間相互合作的四位一體局面。
（二）由政府監管的資金籌集方式融合
成都市慢性病醫院運作資金的籌集渠道主要包括政府補貼、慈善機構募集以及機構自身運營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫院的醫療衛生服務資金的5%來源于政府，但醫養融合模式尚未得到政府的專項資金；在護工培訓方面，醫院曾得到發改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補貼主要以基本醫療保險對老人基本醫療和養老服務進行補貼的形式。第二，慈善機構方面。2014年成都市慢性病醫院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫等慈善項目。第三，機構自身運營方面。一方面，醫院日常通過提供有償的老年人衛生醫療服務獲得收益。另一方面，該醫院擁有一套完整的護工培訓體系、管理標準以及收費標準。當老人進入醫院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進行評估，然后根據不同的等級對應不同的服務內容，并根據不同的服務內容采取不同的收費標準。
然而，資金、機構硬件設施以及專業人才的稀缺，使醫養融合服務受到一定限制。成都市慢性病醫院目前已簽約社區40余家、養老機構10家，但目前社區真正開展服務的只有11家。由于醫療人員、護理人員有限，成都市慢性病醫院面臨專業人才匱乏的問題，再加上醫院本身硬件設施不足，醫院“走出去”的進程受到一定制約。醫療團隊一方面要滿足醫院自身的醫療服務需求，另一方面還要兼顧在社區開展的老年人醫療和護理服務。即使已經形成互惠穩定的網絡組織結構，網絡組織服務的規模仍以其自身的條件為基礎。服務規模若超出醫院本身承受能力的范圍，開展醫養融合養老服務的效果必然受到影響。從現有籌資方式來看，機構自身運營收益是成都市慢性病醫院的主要資金來源。針對護工培訓或者醫療衛生服務領域的政府補貼只停留在一次性補貼或者小數額補貼的狀態，政府尚未形成持續、配套的醫養融合專項資金體系；而慈善機構募集資金還難以滿足醫院發展的需求。因此，成都市慢性病醫院目前面臨硬件設施如床位、 病房以及專業人才匱乏的問題。
（三）基于信任、互惠、穩定的網絡合作組織
與基層社區的合作，是成都市慢性病醫院構建醫養融合產業聯盟的一部分。成都市慢性病醫院在社區基層的醫養融合服務多是通過與專業居家養老服務中心簽約的方式實現的，醫院組建包含醫生、護士、藥師等在內的專項團隊，平均每周一次深入社區開展醫療服務，服務內容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養老機構內開展一些康復指導、用藥指導、營養指導等。這樣的三角合作模式使政府、醫院、老年人、社區或養老機構之間構建起基于信任、互惠且穩定的網絡組織結構。（見圖2）
公共治理的網絡方式強調聲譽、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務進程的行動者之一，其權力并沒有在組織中產生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫院目前真正合作運轉的只有11家，合作方式以提供簡單的醫療、用藥指導為主，政府公共治理體系下所承擔的公共養老服務職能收效甚微，醫養融合機構與社區、養老機構之間、政府與醫養融合機構之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網絡組織成員之間有效的協商和持續互動機制尚未建立起來。
（四）網絡組織成員共享合作的價值
成都市慢性病醫院建立起的醫養融合養老服務體系，一方面走進社區幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫院建立起雙向轉診綠色通道，雖然對基層社區老年人的各項服務都是免費提供的，但對醫院來說既是培育市場的行為，又為其擴大了聲譽及品牌效應。對社區來說，與醫院的合作滿足了社區為老年人提供更好的生活環境的需求。對合作的養老機構來說，與醫院的合作有助于提高其自身的服務水平和服務質量。而對老年人來說，醫療服務的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質量。這種共享價值與收益形成了合作網絡的重要基礎。
作為公立醫院，成都市慢性病醫院比私立醫療機構更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術等支持，也更容易得到消費者的認可。即便如此，該醫院依然面臨護工資質認定、病房擴建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫養融合所面臨的諸多溝通困難。合作機構間尤其是公共部門與私營機構間共享價值的構建依然是問題所在，進而影響到醫養融合的進程。
成都市慢性病醫院醫養融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養老難題，必須立足地方特色，改變 “醫”“養”分離的養老現狀，積極探索具有地方特色的養老模式，推進地方政府公共治理方式的創新，促進社會保障服務的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制和風險共擔機制，將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
三、促進成都市醫養融合發展的保障機制構建
（一）建立資源配置機制
醫養融合模式實質上首先是一種資源的配置模式，以實現經濟、信息及成果等資源的合理流動與高效運營。
1.經濟合作機制。從醫養融合模式的公共服務性質出發，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫院與養老院之間需設有一個緩沖地帶，建立醫養融合養老模式發展專項基金或設立養老基金會，鼓勵引導銀行的信貸支持（見圖3）。
對新辦的醫養融合機構的各類稅收優惠政策進一步細化、量化、可操作化。衛生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強橫向聯系，建立相對集中的、統一和獨立的老年人長期照護服務支付機構。醫養融合服務需要納入醫療報銷體系，確保醫保費用預算指標合理增長，加大對慢性病、大病費用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機構的準入條件和責任進行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應該推進醫養融合機構用地的專門化，為其發展掃除用地障礙。實現醫養融合機構間人員、技術、服務流通化。
2.信息共享機制。現代信息技術為醫養融合模式的發展搭建了良好的合作平臺，探索將養老機構內及附近社區老年健康檔案上傳至“云端”，為機構內的老人、周邊社區和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務。
為提高社區醫養融合養老服務模式的效率，衛生系統應對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養老基本信息和醫療健康信息，并與其他系統對接，組建醫養融合服務信息庫，以便醫療機構面向簽約養老機構開展遠程會診、監護、診斷，實現病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉診和遠程醫療合作模式；相關機構應建立市場化運作機制，搭建健康養老商業化平臺，針對居家點分散、服務多元化、行業專業化的特點，利用高效、易整合的網絡，實現線上營銷、定制、支付等服務，高效分配線下專業化、多元化服務等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現專家資源的共建共享。（見圖4）
3.成果共享機制。收益與責任并存，只有成果共享，才能有效實現責任共擔。目前成都市醫養融合事業亟待大力建設發展，打破單一運營模式，構建網絡式或聯盟經營機制，實現多方參與，共贏共享，從而實現將優質服務輸送給老年人口，保障老年人老有所養、老有所醫、老有所樂的目標。
（二）建立監督評價機制
上海市的醫養融合工作是由衛生和民政兩個部門共同推進，統一由市社會養老服務體系建設領導小組統一領導。成立專門的領導小組將有利于明確責任主體，而成都市目前建立了健康服務領導小組，涉及40多個工作部門，醫養融合只是其領導小組的工作之一，尚未成立專門的領導小組，因此政府監管部門對醫養融合項目的推進效果尚不明顯。
醫養融合行業目前基本依靠行政命令進行資源調配及行業管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫養融合產業的資源調配、行業管理進行明確規定，必要時采取法律手段進行管理。同時，對政府各職能部門的監督和評價職責進行明確劃分。衛生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎上形成一套連續、規范的監督評價體系。建立起第三方監督評價體系。一方面，由社區、街道、居委會和社區老年人協會對醫養融合服務的提供者進行監督，發現存在的問題，及時向相關的管理部門進行反饋。另一方面也應建立起第三方社會機構的專業評估標準，對醫養融合服務的效果、效率進行服務質量評估。支持成立養老服務行業協會，促進養老機構的健康發展。
（三）建立風險共擔機制
一方面，鼓勵商業保險機構設計開發適合醫養融合行業的商業保險，如護理險、健康壽險、意外險等險種，發揮其風險分擔作用，減小老年人的支出壓力，降低醫養融合機構運行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責任追究機制。在醫養融合模式中各主體明確其職責，做到分工明確，對每一環節嚴格實行問責制，明確責任追究的主管機關和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責任。無論哪一環節出現問題，都有相應主體承擔責任，避免出現責任推諉，也減少因責任劃分不明確造成的經濟成本，實現風險共擔。
傳統的居家養老模式決定了我國未來醫養融合的發展將更加偏重于基于社區的多元服務網絡組織的建立。這些網絡組織將得益于以政府為中心，各利益相關者共同參與的協作治理理念及高效的治理工具的運用，從而確保包括居家養老和機構養老在內的每個老人都能得到專業化、標準化和個性化的整合的養老服務。
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一、問題的緣起
黨的十報告提出，要“積極應對人口老齡化，大力發展老齡化服務事業和產業”。十八屆三中全會提出，要“積極應對人口老齡化，加快建立社會養老服務體系和發展老年服務產業”。十八屆五中全會再次指出，要“促進人口均衡發展，堅持計劃生育基本國策，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子的政策，積極開展應對人口老齡化行動”。十及歷次全會精神表明，我國政府高度重視人口老齡化問題，老齡化作為我國當前及今后一個重要的社會發展特征，如何有效應對對促進我國經濟社會的良性發展和全面建成小康社會具有重要的現實意義。
針對人口老齡化對我國經濟社會發展的影響，學術界、政府相關部門及各級智庫均對此進行了全面深入的研究分析探討，研究成果非常豐富。其中，“人口紅利”衰竭、“未富先老”等觀點以及如何調整完善我們現行的人口和計劃生育政策、加快社會保障制度、醫療衛生體制改革等問題一度成為學界爭論關注的焦點，這些研究成果對推動我國政府有效應對老齡化挑戰，解決老齡化引發的一系列問題起到了積極的作用。
根據國家老齡委的預測，2013-2021年是我國老齡化快速發展的階段，屆時將年均增加700萬老人；2022-2030年是老齡化急速發展階段，屆時將年均增加1 260萬老人，接近當前的2倍；2040年前后，我國將進入超級老齡化階段。人口老齡化發展的嚴峻態勢迫切要求我們必須有效開展應對人口老齡化行動，實施積極的老齡化社會政策。“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，如何有效應對老齡化帶給我們的諸多挑戰，對我國全面建成小康社會這一奮斗目標是一個巨大考驗。
二、當前我國人口老齡化發展的現狀和特征
我國人口老齡化發展的特征主要體現在以下五個方面。
（一）老年人口數量龐大，高齡、獨居空巢、失能半失能等弱勢老年人口增長較快，照料養老的需求不斷增大
根據民政部《2015年社會服務發展統計公報》，截至2015年底，我國60周歲及以上人口2.22億，占總人口的16.1%，65周歲及以上人口1.43億，占總人口的10.5%，其中2.22億的老齡人口使我國成為世界上第一個老年人口突破2億的國家。此外，高齡老年人口以年均增長100萬的態勢上升到2 400萬；失能半失能老年人口增長到3 500萬；我國老年人口慢性病平均患病率為74.80%，目前有1.4億的老人患有至少一種慢性病；部分大城市老年人空巢率高達70%，①慢性病老年人和空巢老年人規模持續上升，均已突破1億大關。“銀發潮”不僅對我國的養老服務體系建設帶來嚴峻挑戰，而且對我國經濟、社會、政治、文化和生態建設等諸多方面發展都產生了深遠影響。
（二）人口老齡化發展速度快，老年人口增速全球第一
從人口增速來看，我國已屬于人口增速最慢的國家之一。“六普”數據顯示，同2000年第五次全國人口普查的12.66億人相比，十年共增加7 390萬人，增長5.83%。平均每年增加739萬人，年平均增長率僅為0.58%。我國已進入低出生率、低死亡率的階段，人口的紅利期已經結束。如今我國人口的增速已非常緩慢，如果低生育水平持續下降至2027年，我國人口將轉為負增長。而從老年人口的數量和速度發展來看，我國已居全球之最。根據中國老齡委和聯合國人口基金會等方面的預測，到2025年前后，我國60歲及以上老年人口占總人口的比例將超過20%，65歲及以上老年人口比例將達到14%左右，進入到深度老齡化社會。到2050年時，中國60歲及以上老人將達36.5%，高于美國等大部分發達國家。也就是說，從2000年進入老齡化社會算起，西方發達國家經歷的上百年的人口老齡化進程，而我國也許將僅用25年左右的時間來完成。如此迅猛發展的人口老齡化進程，對我國政府的財政投入能力、社會保障制度建設及其他相關政策體系構成了嚴峻挑戰。
（三）未富先老、未備先老，應對老齡化的能力建設受到極大制約
一個國家應對老齡化的能力與其經濟社會發展水平密切相關。從絕大多數發達國家進入老齡化社會的情況來看，人均國內生產總值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我國在2000年進入老齡化社會時，人均國內生產總值剛剛超過1 000美元。也就是說，我國是在一個經濟社會發展的較低階段進入老齡化社會的，所以，“未富先老”和“未備先老”的特征非常突出。未富先老的國情，使得我們面臨著社會保障體系不完善、保障水平不高、養老事業投入不足等問題，應對老齡化的能力建設迫切需要我國加快構建科學系統完善的社會政策體系予以支撐。
（四）城鄉發展不平衡，農村養老問題十分突出
我國老齡化發展趨勢總體呈現出城鄉倒置的現象，即農村老齡化程度更高。“六普”及相關數據表明，目前我國農村人口老齡化的程度比全國的平均水平高出兩個百分點，即農村人口老齡化水平遠高于城鎮。農村地區的失能比例高于城鎮地區，整體上城市老年人口中生活失能的比例為2.45%，而農村老年人口失能比例則高達3.32%。此外，由于農村老人普遍缺乏穩定的收入來源，養老保險金領取的水平還較低，導致老年貧困問題尤為突出。同時，農村老人特別是失能半失能老人往往得不到來自家庭或社會的有效服務和照料，部分老人患嚴重疾病或喪失生活能力得不到及時治療，使得農村人口老齡化問題尤為突出。
（五）家庭規模小型化，家庭養老功能弱化
計劃生育作為我國的一項基本國策，在改革開放三十多年的歷程中，對人們的生育意識和理念產生了深遠影響，對控制我國人口數量發揮了重要作用。但同時受計劃生育政策的影響，家庭規模呈現日趨小型化趨勢，“四二一”結構模式的家庭日益普遍。家庭規模小型化直接導致家庭的養老功能不斷弱化，家庭傳統代際支持的能力逐步削弱，居家養老模式面臨著如何加強和創新的問題。
三、人口老齡化的挑戰及機遇
人口老齡化對我國經濟社會發展帶來了一系列嚴峻挑戰，主要表現在以下幾個方面。
第一，對就業結構和產業結構的影響。人口老齡化在改變人口結構的同時，也改變了勞動力的供給結構，導致適齡勞動人口大量減少。此外，對我國傳統的依靠廉價勞動力和低附加值產品的發展模式帶來較大影響，倒逼我國的產業結構盡快實現轉型升級。
第二，挑戰我國醫療衛生服務及健康管理體系。目前，我國老年人口中有近4 000萬失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率為74.80%，有1.4億的老人患有至少一種慢性病。由于醫療資源短缺和分布不均衡，醫療保障體系不健全，老年人的醫療衛生服務需求不能得到有效及時的保障，對我國的醫療衛生服務和健康管理體系建設提出新的課題。
第三，養老服務模式的挑戰。老年人不僅需要得到生活照料，還需要得到精神慰藉和醫療衛生服務，需求疊加的趨勢越來越明顯，對傳統養老模式和理念提出了挑戰，迫切需要為老年人提供醫養結合的服務。
第四，對社會保障體系建設的挑戰。人口老齡化程度的加深，使老年人的公共支出急劇增長，尤其是養老、醫療保險基金支出壓力越來越大。此外，家庭規模的小型化也導致對養老服務需求大幅攀升，養老服務供給的壓力與日俱增。“十三五”時期，能否為快速發展的人口老齡化、高齡化做好養老金制度的財務準備并保持長期精算平衡，能否為老年人醫療養老服務需求提供足夠的人力資源，是我國將要面對的一個嚴峻挑戰。
第五，對人口及計劃生育政策的挑戰。迅猛發展的人口老齡化態勢，使我國老年人口的比重目前高于世界平均水平，勞動年齡人口開始絕對減少，目前，這一狀況有進一步加劇的趨勢，這對我國的人口均衡發展戰略和全面建成小康提出了新課題。目前，為應對這一局面，我國已開始全面實施兩孩政策，“十三五”時期，如何在促進人口均衡發展的基礎上，適時調整計劃生育政策、適時實施延遲退休政策等，對完善人口發展戰略、保障國家人口安全是一個全新的問題。
當然，人口老齡化也蘊藏著巨大的發展機遇。人口老齡化將促進老齡產業的發展，老齡產業也被稱為“銀色產業”，“銀色浪潮”的到來，使得老年群體的衣、食、住、行、樂、醫等各方面需求快速增加，只有大力發展以老年服務業為主導的老齡產業，才能更好地滿足老年人口對這些產品和服務的需求。老年服務業的大發展，相應地也會提升對勞動力的需求，將為社會創造大量的就業機會，改變現有的就業結構，進而形成更多新的經濟增長點。
四、實施應對老齡化的社會政策的對策建議
為應對日益嚴峻的人口老齡化態勢，我國政府堅持民生導向，不斷調整完善人口政策及其他各項社會政策，取得了良好的社會效益。“十三五”時期，要有效應對嚴峻的人口老齡化態勢，不僅需要加強現有社會政策制度體系建設，更需要對一系列事關民生的社會政策予以創新，需要從以下三個方面考慮。
（一）構建以社會救助為保底層、社會保險為主體層，以企業（職業）年金和商業保險為補充的多層次社會保障體系
健全完善的社會保障體系是有效應對人口老齡化的最重要的制度安排。目前，必須在以下方面取得突破。
一是優化基本養老保險和醫療保險制度。當前，要加大城鄉統籌的力度，提高統籌層次和保障水平。逐步做實養老保險個人賬戶，實現職工基礎養老金全國統籌。根據經濟社會發展實際，合理確定養老保障水平，建立綜合考慮收入增長、物價變動等主要因素的基本養老保險待遇正常調整機制，有序提高退休人員基本養老金標準和替代率水平、城鄉居民基礎養老金標準。出臺漸進式延遲退休年齡政策，加快發展企業年金、職業年金，鼓勵個人建立儲蓄性養老保險，形成多層次的養老保障體系。加快城鎮職工養老保險和城鄉居民養老保險、城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的制度整合，全面實施城鄉居民大病保險制度。
二是完善社會救助體系，健全社會福利制度。通過醫療救助、住房救助、急難救助等救助制度建設，為老年人提供必要幫扶。探索醫養結合的養老模式，建立由政府主導的長期照護保險制度，將醫療護理納入基本醫療保險支付范圍，支持建立以社區醫療機構和護理院（站）為依托的基層醫療護理體系；探索社會化養老模式，打破城鎮公辦養老福利院與農村敬老院城鄉分割現狀，使老年福利事業的公共資源在城鄉間能夠得到均衡配置。建立高齡老人津貼制度、高齡失能老人護理補貼制度，并將所需經費列入財政預算。完善失獨家庭救助政策，加大對失獨家庭的經濟救助和精神慰藉。
三是推進基金投資運營。劃轉部分國有資本充實社保基金，對社會保障基金收支平衡進行精算預測。探索建立社會保險基金投資運營制度，在確保當期養老金發放和基金安全的前提下，積極穩妥推進基金市場化、多元化投資。
四是提升商業保險的供給和服務能力。第一，支持商業保險機構針對老年人的養老保障需求開發各類適老保險產品，支持具備條件的保險機構投資養老服務產業。第二，推進發展商業健康保險。貫徹國務院辦公廳印發的《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，鼓勵商業保險機構以出資新建等方式新辦醫療機構等健康服務機構，完善健康保險有關稅收政策，鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，營造良好社會氛圍，為發展商業健康保險提供完善的政策支持。
（二）提升基層醫療機構醫療服務和健康管理能力
應對老齡化既要滿足老年人的生活需求，又要滿足老年人的健康需求。不同年齡段的老年人，身體狀況及相應的健康需求也有差別，需要差別對待，要依據不同的健康狀況采取有效措施，做出多種制度安排，滿足不同要求。基層醫療機構要針對社區的重點人群，高齡、重病、失能、部分失能以及有特殊困難家庭的老人提供定期體檢，上門巡診，建設家庭病床，進行社區護理，開展健康管理等一系列基本服務。推進在基層的醫療衛生機構和醫護人員與老年人家庭建立簽約服務關系，為居家老年人提供連續性的健康管理服務，并著重在一、二級醫院和城鄉社區衛生服務機構實施。醫療衛生服務延伸至社區、家庭，需要進一步探索服務內容、項目、收費標準等，把服務內容和流程規范化，使無論是機構助養，還是在家養老的老年人，都能夠便捷地獲得服務，對于符合規定的醫療費用要納入醫保支付的范圍，實現醫養結合的目標。
（三）建立多層次的養老服務制度體系，加快養老產業發展
中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）31-0117-03
引言
本文立足于對天津市當前養老機構現狀的問卷調查，被調查的養老機構遍及天津市16個區縣共158家，通過口問筆填的方式獲得了157份有效問卷；除養老機構注銷、新增的情況外，此次調查率達到96.9%。如下表。
論文從文獻回顧出發，結合相關理論，分析定量數據和定性訪談資料，詳細描述機構的數量、規模、布局、性質方面的數據和發展狀況，并針對目前機構存在的服務質量低下的問題，探討與之相關的工作人員、入住老人、投資運營、制約因素等方面的狀況，預測天津市養老機構發展趨勢。
一、功能分析：養老機構在養老服務體系中的地位和作用
（一）有關養老機構的理論論述
1.個人――環境關系論：入住機構是個人與環境的相互適應。個人――環境關系理論解釋了老年人入住養老機構的原因。環境并不是一種靜止的背景，老年人從中獲取他們所需要的東西，控制著能縱的東西，適應不能被改變的條件。（霍曼，1992）要達到個人與環境的適應的話，個人或環境必須改變。住進構造特殊、有人照顧的養老機構，是改變老年人的外部環境，以達到其適應狀況的一項舉措。
當老年人身心方面的損害達到比較嚴重的程度的時候，單純依靠家庭的設施和照料，或者社區日托中心的照料已難以達到老年人所需要的水平。所以，入住專業化機構，是許多老人及其家庭在長期照料時期，特別是后期做出的必要選擇。
2.連續性理論：專業服務能滿足老年人人生連續發展的需要。個體在老年期需要保持以往生活的一致性。盡管個人或環境不得不改變，但任何改變只有取得老年人的同意、適應他們的基本情況，才能符合人生發展連續性的需要；否則，不良的改變會傷害老年人的心理、情感甚至身體健康。老年人入住養老機構是人生當中一個重大的變化，對那些身心脆弱的老年人來說更是如此。
提供良好的設施和服務，才能符合老年人的生命發展歷程，保持良好的身心健康和愉快的情緒；反之，則會對老年人帶來巨大的傷害。養老機構根據老年人特點已經進行了特殊的建構，并為老人提供各個方面的服務，因此在機構的環境中要求老人做出反應和改變的環境壓力非常小。在這種情況下極易使老年人產生無聊、消極、被動的感覺，這時候，應該從專業方面加強老人的主觀性和控制自我與環境的能力。比如有的實驗嘗試讓老年人在機構內照顧植物或寵物，使得老年人的主動性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。
3.機構養老服務：一種準公共產品。養老服務具公共產品所具備的非排他性，但由于養老服務存在著的供需矛盾，所以養老服務同時具有競爭性和擁擠性，是一種準公共產品。準公共產品的屬性決定了養老機構所具有的社會屬性以及政府具有承擔養老服務的責任。一方面，政府有責任以財政投入的方式直接提供養老服務，尤其是在弱勢老年群體的養護上；另一方面，政府有責任積極鼓勵社會力量投入養老服務，促進養老服務社會化體系的建設。
4.機構發展：社會福利社會化。 “社會福利社會化”是指采用多元化和多來源的方法解決社會福利問題，將市場、企業和民間組織等納入中國的社會福利的政策體系，用社會資源形成由家庭、企業、市場、非政府組織和國家共同組成的多元福利體系，以實現社會福利總量的最大化。
民辦養老機構的出現正是社會福利社會化理論的最好實踐。但是，在實踐過程中，民辦養老機構卻面臨著“社會化合作管理機制難以形成、社會化的籌資渠道匱乏、社會化的福利服務隊伍成長緩慢三大困境”[1]。
（二） 養老機構在養老服務體系中的地位和作用
1.機構養老在各個社會都不是主要的養老方式，大部分老年人還是居住在原屬的社區或子女的家中度過晚年生活，接受來自親屬或外部人員的居家照料，只有部分老人，特別是需要長期照料的老人會入住機構接受照料。
2.除了為自理老年人建造的公寓之外，養老機構是長期照料服務連續體的組成部分，通常是最后一個環節；（霍曼，1992）其次，機構在收住無人照料的“三無”老人方面發揮著重要作用。養老機構在養老服務體系中發揮著兜底的作用。
從系統論的角度來說，社會化養老服務體系的一端是面向年輕老人的積極老化援助服務，另一端是為即將走完生命歷程的垂暮老人提供的臨終服務，兩端之間是與老年人失能程度及需求相對應的環節相聯結的環鏈[2]。因為機構服務較強的專業性和專門性，在老年人健康和認知嚴重受損的階段發揮著重要的作用。據美國一項統計研究表明，有25%左右65歲以上的老年人曾在養老院中生活過一段時間。（霍曼，1992）在我國，養老機構目前也是為“三無”、“五保”老人提供供養服務的主要機構。
3.在居家和社區服務尚不發達、社會服務提供缺乏的現階段，為數不多的養老機構發揮著社會服務的支撐作用，彌補了居家服務提供的不足；養老機構還將以其專業、技術方面的優勢，作為居家、社區服務的示范，發揮技術的輻射作用，帶動整個服務體系的發展。
二、需求分析：天津養老機構入住情況調查
（一）入住老人基本情況
當前養老機構的入住人員中，92%的入住者都是60歲以上的老年人，還有8%非老人入住者。60歲以下的非老年人入住者包括殘疾人、兒童（孤兒和隨父母居住在機構的兒童）、需要護理的患病人員、臨時居住的拆遷戶等。
總體來看，入住老人（60歲以上）的男女性別比例為0.88：1，總體基本平衡。但機構之間入住老年人的性別比例很不均衡，有的機構的男女比例低為0.22： 1，有的機構則高為7.8：1。雖然各個機構的性別分布狀況不一，較多數機構的女性比男性多一些。
入住老人中有退休金的比例是較高的，占總人數的75.2%，有71.2%的機構其入住老人有退休金的比例在70%以上；擁有醫療保險的比例也是很高的，占總人數的81.3%，有67.7%的機構其入住老人擁有醫療保險的比例都在80%以上，大多數機構（77.9%）中自費老人的比例都在30%以下。
（二）醫療服務需求突出
被調查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他們都具有不同程度的身心障礙，需要進行24小時護理，或者在日常生活中進行某些幫助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在著大、小便失禁和患癡呆癥的情況；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要幫助；34.6%的自理老人身體狀況比較好。有45.9% 的老人對養老機構的“醫療條件”最為關心[3]。在此次針對入住老人家屬、居家老人的訪談中，所有人都主張發展醫養結合形式的機構。
（三）專業化水平不高
居家老年人對機構當前的服務質量印象不好，根據此次的訪談，老年人中流行著對機構的這樣一種評價：“如果兩個人最好別去，如果一個人，能自理的時候可以去，不能自理了，不能去。養老院的管理不是正規的。”對當前機構的管理和服務，居家老年人的評價是：“管理不行，老人在床鋪上拉、尿，不能及時給你換、護理。” “那不行，條件，一看那老頭老大爺，臟臟呵呵的，到那去心情不舒暢。”居家老人期待 “正規，收費合理，人員專業。”的養老機構。其中，規范的管理和良好服務被放到了對機構期望的首位。
三、養老機構發展趨勢探討
基于以上對養老機構地位和作用的論述，以及老年人的實際需求和期望，機構未來的發展應以專業化為導向，保持福利性質，加強外部監管。
（一）定位――政策支持的準公共服務機構
入住機構進行養老，對老年人和家庭來說是個重大的抉擇，不僅因為他們要在思想上做好準備，而且還因為入住機構是一件需要花費大筆資金的事情。根據發達國家的經驗，入住機構有可能會是一個令人“傾家蕩產”的過程。此次調查的數據證明，除了少部分的商業性老年公寓外，大部分的養老機構面向的是廣大靠養老金生活的中低收入家庭，以及城市“三無”和農村“五保”老人。因此，養老機構應該保持其福利性，保證廣大入住對象在合理的范圍內支付入住費用，保持機構的競爭性，將機構建設成為具有政策支持的準公共服務機構。
準公共服務機構的性質，決定了服務對象具有非排他性，機構之間具有競爭性。需要政府在規劃上予以考慮，進行公共資金的投入，制定并實施各種優惠，在一定情況下對入住對象予以補貼，并建立良性的運行機制以實現機構之間的合理競爭。具體來說，就是要投入資金為機構配備良好的設施，提供各種優惠條件以降低機構運行成本，并引導專業人員進入機構工作，對廣大入住對象提供補貼，由此而達到機構服務質量的提高和維持合理的支付水平。
運行成本高成了當前機構運營發展中的一個重大制約因素。運行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人員工資等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多機構表示當前的負面影響和發展制約是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。實際上，政府掌握著重要的資源――土地和房屋，如果政府能夠為機構提供場地和房屋，而機構只負責組織運營、提供服務，那么運營成本就會大大地減少。中央和各地已出臺了對養老機構劃撥土地、為日常消耗提供優惠價格等方面的政策，當前的問題主要是落實不力。
（二）發展導向――加強專業化建設，提高和保證服務質量，輻射社區
1.重點建設護養型機構。伴隨著生理方面的老化，老年人的自理能力減退及至喪失是一種客觀現象；但老年人在還能夠自己活動的時候，大多不愿意進養老院。根據老化的理論觀點，還有我們實證調查的結果――入住機構的大部分是半自理、不能自理的老人。這種狀況指明了這樣一種發展導向：養老機構的服務應該重點幫助那些日常生活自理困難、身心健康欠佳的老年人群，未來的發展應重點建設為半自理、不能自理老人提供服務的護養型機構。
在護養型機構中，需要按照專業化標準來進行建造、裝修和配備各種設施，規范管理和服務。這些設施和服務應該覆蓋日常生活、康復治療、保健鍛煉、娛樂休閑、繼續學習等各個方面。所以，針對不能自理、半自理的老年人，一定要優化設施，規范管理和服務。
2.逐步實現醫養結合，配置各類專業人員。老年人群對于健康和醫療服務有著高于其他人群的需求，這種特性決定了養老機構服務內容的特性――健全的養老機構應該能夠及時、便捷地為入住老人提供醫療服務，無論是利用其內設醫療機構或掛靠醫療機構。能否及時、便捷地為老人提供醫療服務是衡量一個養老機構是否健全的重要標準，也是服務對象選擇機構時一個重要的考慮內容。
除了要逐步實現醫養結合的方式，還要注意其他專業人員的配置，包括社會工作者，心理咨詢師等。老年人的家屬也意識到要豐富機構人員配置的問題，發達國家和地區的養老機構，一般都能夠提供及時、有效的醫療護理服務，專業人員隊伍中一般都包括專業醫療護理人員和社會工作者。以芬蘭的老人院為例，“老人入住前，先由護工與老人或其家屬一起制訂護理計劃。每個護工最多護理3人，有專門的醫生為老人服務。”
還有一點需要注意，那就是對于目前已經進行醫養結合的機構來說，由于其醫療機構級別的限制而使得設備、醫保、處方權方面受到限制，不能提供老人所需的服務。比如徐先生所說的：“實際上，本身醫養院做得已經很到位了……比如他現在想進CT，但是國家規定了，必須得達到什么程度才可以進CT。”究竟是應提高養老機構內設醫療機構的級別，還是在養老機構的布局上靠近大醫院，值得進一步探討。
3.建立細化的服務標準，規范機構內部管理和服務。要保證機構的服務質量，除了配備優良的設施、配置專業的人員、提供必要的服務外，還需要有一套科學、細化的服務標準，來指導和規范專業人員的服務行為，并為判定意外事件的責任歸屬提供依據。
我國現有的機構服務標準過于寬泛，缺乏系統性、針對性、實踐性和強制力，一些發達國家的養老服務標準涵蓋從服務開始到收尾階段的各個行為，具體到“老人的飲食速度、一口一次的量”的評估。（黃麗珍，2010）真正要做到對服務進行明確的指導和規范的話，必須參考發達國家和地區的專業服務標準，對現有的制度進行細化、科學化、制度化，這樣才能對服務行為進行有效的指導和約束，明確機構的職責，減少那些因為服務不規范、不到位而導致的意外傷害的發生。
4.以專業優勢輻射社區。 在當前我國的養老社會服務體系中，養老機構成為服務的支撐力量，社區服務和居家服務的提供尚欠缺和正在完善。但是，絕大部分老人將要在家庭中養老，強烈地需要社區和社會能夠提供必要的醫療護理服務和日常生活幫助服務。
養老機構經過一段時間的發展之后，已經具備了一些專業和技術方面的優勢，并且對于一些成規模的機構來說，同時也具備組織和管理優勢，能夠提供更大范圍的規范化服務。比如本市的鶴童社會福利協會，具有一套成熟、規范的運營體制，已經面向社區進行配餐、醫療和護理服務。
所以，在社區和居家服務尚不完善的階段，應鼓勵那些條件具備的養老機構擴大服務范圍，進行外展服務，針對廣大居家老人的需要，靈活地提供各種醫療護理和日常生活幫助服務；并為即將廣泛建立的社區日間照料中心提供必要的服務指導和示范。
（三） 理順關系，加強外部監管
1.建立監評制度。要從根本上提高和保證機構的服務質量，除了從機構內部加強專業化和規范化建設之外，還要在外部實施對機構的監管并對服務進行定期評估。在許多國家，養老服務業都是管制最嚴格的行業之一，需要有專門的機構來對養老機構從建立到服務的全程提出要求和進行監督，及時處理違規事件、取締不合格的機構。
上文已經提出了需要在機構的服務過程中建立細化的服務標準來進行指導和約束，對于這套制度的實施還需要在外部有一個有力、專業的部門來進行審查和定期評估，才能保證服務標準的作用得到有效的發揮。因此，建立機構服務的監評體系需要有一個有效的實施機構，一套定期評估的制度，一個評估信息的交流和公布平臺。
2.發揮行業協會的作用。與以往的養老機構服務體系相比，在新的養老機構服務體系中，各個主體的角色作用都將發生轉變。政府的主導地位沒有發生變化，但是所扮演的角色發生了改變。政府逐漸淡出“劃槳者”的角色，而向“掌舵者”的角色轉變，扮演政策制定、組織和規劃、資源投入等角色。新成立的養老機構行業協會作為政府和養老機構之間的橋梁，成為政府經濟管理職能轉變的重要途徑和載體，扮演著溝通、協調和監督的職能。養老機構成為獨立的經營主體，民辦養老機構與公辦養老機構并存，并在市場上形成競爭。計劃經濟時期的單位在社會改革后退出了養老服務體系，并引入了市場競爭，各種社會力量，包括集體（自治）組織、個人和外資、社會團體以及慈善組織等以多種形式參與到養老服務中來。
目前，以上幾方面主體的關系沒有理順，權責不明。政府沒有完全實現其角色的轉變，對養老機構的監管和評估缺乏專業性和有效性；行業協會的獨立性不足，行政色彩過濃，沒有發揮其應有的作用；不同性質的養老機構之間沒有實現公平、良性競爭。應該充分發揮行業協會的專業和行業優勢，將一定的權利交由行業協會，由其作為機構監評體系的實施機構，代替政府進行機構監管、服務評估、仲裁、評估信息等事宜。
參考文獻：
中圖分類號：TU984文獻標識碼： A
1研究背景
當前國家提倡“居家養老為基礎，社區服務為依托，機構養老為補充”的養老模式。但是，隨著“421”家庭的普遍化，獨生子女工作生活壓力加重，越來越多的老年人逐步轉變了“進養老院丟人，孤寡老人才進養老院”的觀念，迫切需要“能豐富其老年生活，保障自身安全，不給兒女添麻煩”的安養處所，自費進養老機構成為新的趨勢。養老設施面臨從有限的福利性質服務向社會化和產業化方向拓展的需求。
面臨高速增長的龐大的老年人群，現有的各種養老模式存在一些問題和缺陷，無論在數量上還是在質量上都迫切需要改善，提供與需求相對應的養老配套和服務。和諧社會的建設離不開老年人“老有所養，老有所醫，老有所為，老有所樂”的需求滿足。
2重慶人口老齡化現狀、發展趨勢和老齡化特點
重慶市人口轉變完成的時間超前于全國平均水平，目前的生育率已經接近超低生育率水平，未來人口將在低生育水平軌道上繼續發展。
2.1重慶市人口老齡化現狀
關于人口老齡化，國際上通常的看法是，當一個國家或地區60歲以上的老年人口占總人口數的10%，或者65歲以上的老年人口占總人口數的7%，即意味著這個國家或地區的人口處于老齡化社會。重慶市截止2011年底，常住人口中60歲以上老人總人口比重19.28%。人口老齡化程度已位列全國第六位。
2.2重慶市人口老齡化發展趨勢
重慶市60歲以上的老年人口在2014年超過20%，2031年將達到30%以上并趨于穩定，65歲以上的老年人口的老齡化水平到2020年將超過20%。
伴隨老年人口負擔持續加重，如果以60歲以上為老年，人口機會窗口將在2020年關閉。2005年勞動年齡人口和老年人口的比例關系為6.2：1，2020年下降為4.0：1，2050年只有2.0：1。（當人口負擔系數小于或等于50%，此時稱為人口機會窗口期，在這段時間內，勞動人口對少兒撫養與對老年的撫養都比較低，有利于社會經濟發展。）
伴隨城鎮化水平提高的必然結果， 2050年城鎮老年人口是農村的4.4倍。老年人口向城鎮聚集，老齡問題也在向城鎮集中，但城鄉面臨的老齡問題的性質可能有所不同。
2.3重慶市人口老齡化特點
重慶市是人口遷出和流出的大市，遷移流動人口加重了常住人口的老齡化程度和老齡化速度。人口的外移，一是提高了總人口的老齡化水平，使得常住人口的老齡化水平比戶籍人口普遍高出2―4個百分點；二是加速了老齡化的進程，達到相同老齡化水平的時間，常住人口比戶籍人口至少提早3年以上；三是外移人口中的老年人口非常有限，對常住老年人口規模的影響相對較小。
3 養老模式與設施的發展趨勢
3.1以經濟來源為標準的養老模式
對于養老模式的界定，目前大家比較認同的劃分方法是以養老的經濟來源為標準，將養老方式分為家庭養老、社會養老和個人儲養老。所謂家庭養老是由子女或親屬提供養老經濟保障；社會養老是以國家建立的養老保險為核心，也包括社會保險、社會福利、社會救助等方面的社會保障制度；個人儲蓄養老是個人以年輕時進行的專項儲蓄或者依靠租金、股票等經濟收入自我養老。
養老模式受制于一個社會的經濟發展水平和文化傳統。工業社會以來，家庭養老功能萎，國家建立了社會保障制度，很多老年人依靠退休生活，即社會養老。隨著社會發展，部分老年人以年輕時進行的專項儲蓄或者依靠租金、股票等經濟收入進行生活，即個人儲蓄養老。
隨著重慶市社保制度的逐漸完善，由子女或親屬提供養老經濟保障的家庭養老正在逐步弱化，而由國家社會保障制度提供的社會養老以及個人儲蓄養老正在不斷加強，老齡人群的經濟支撐逐步由家庭轉向社會。
3.2以生活照顧方式和地域為標準的養老模式
以生活照顧方式和地域為標準，養老模式有可分為居家養老、機構養老和社區服務養老。
居住在家里由家人或雇傭他人提供生活照顧的為居家養老；居住在固定社區由社區提供護理服務的為社區服務養老，這種養老模式是居家養老模式的重要支撐，其服務對象主要包括能夠自理或半自理的老人；由社會福利機構提供居所和生活照顧的為機構養老，機構養老的載體是敬老院、老年公寓、托老所、老年護理院等，這些養老機構服務對象包括完全能夠自理的老人、半自理和完全不能自理的老人。
隨著當前社會的發展，完全能夠自理的老人越來越傾向于機構養老，半自理和完全不能自理的老人在心理上傾向于居家養老，但往往因為無法完善其生活照顧，需要專業的機構養老。總的來說，其養老需求逐步向社區養老和機構養老傾斜，所以未來需要更多的養老設施來滿足需求。
3.3養老模式發展趨勢
養老模式的發展趨勢取決于人們對各種養老模式的需求，而與這些需求相對應的養老設施選擇又取決于各種各樣的因素。隨著現代生活方式導致家庭特征的變化，我們認為影響養老模式發展趨勢主要來自于養老資源的可獲得性和老年人群的心理狀況。
從養老資源的可獲得性上來說，一方面人們對于養老設施的需求變化是基于社會結構變遷的結果。例如，隨著人們對于社會變革的意識越來越強，越來越多的人認為子女有他們的家庭和生活，未來負擔很沉重，不應讓自己成為他們的負擔；另一方面大部分人對養老設施的認知還局限在養老院、老年公寓，缺乏全面系統的了解，一般只能直接從養老設施的功能、規模、可達性等方面進行權衡和選擇。
概括的說，人們一般對于養老設施的選擇會根據各種養老資源的可獲得性做出判斷。老人的子女越多則獲得家庭養老資源的可能性就越大，老人就更傾向于居家養老，而隨著“421” 家庭的普遍化，居家養老的養老模式正在逐步減弱；
而老人的收入越高則可用于未來養老的經濟資源越多，就可能越偏向于獨立養老；而政府提供的養老資源越多，則人們對政府支持下的養老設施會更有信心。
從老年人心理特征分析來說，隨著老年人感覺器官的衰老，老年人對家庭生活的依存心理加強，希望有親人照顧，就醫有親人陪伴，需要家人的尊重和理解，人際交往的孤獨感和寂寞感需要親朋好友排解，需要獲取社會信息和周圍環境，這種心理狀態下，拋開其他因素的干擾，老年人均希望居家養老或獲得最便捷的養老資源。
總的來說。重慶市主城區養老設施的發展趨勢有以下幾個方面。
1）老年人口基數猛增，養老設施缺口巨大。
根據《重慶市人口老齡化發展趨勢預測研究報告》，2020年前，重慶市將經歷老年人口數量增長高峰期，在2005-2018年，老年人口數量將從421萬增加到676萬人，年均增長速度為3.65%。老年人口基數猛增，養老設施缺口巨大。未來需要更多的養老設施，更多的床位。
2）養老設施需要發展更多高質量的養老機構
盡管養老設施存在缺乏的狀況，但需要排隊才能入住的情況并不發生在所有的養老機構。村鎮養老院需要排隊入住的情況并不普遍。需要排隊的情況基本發生在政府投入多，服務質量、養老環境都好的養老院。未來需要更多高質量的養老設施。
3）養老設施需要發展更細化、更專業的社區服務。
再多的養老機構也無法完全滿足所有老人的需求，居家養老所占比重依然較大，而社區養老的相關服務和水平尚未成熟。未來養老設施需要發展更細化、更專業的社區服務。
4 加強完善養老設施規劃建設的思考與建議
4.1加強規劃法制的保障
隨著經濟的增長，在這大規模開發建設的同時，老年設施缺乏的問題也日益突出。其中很重要的一點就是短期利益壓倒了居民和住區長期穩定發展的利益， 因為在很多城市一些社會福利性設施因無利可圖或收益較微而遲遲得不到修建和改善。恰恰這些社會福利設施對于老年人生活而言十分重要。可是上世紀80年代才開始的城市規劃法制建設在這一方面相應的規范也很薄弱。目前我們的規劃法制還僅停留于在規劃編制、審批、實施過程中的規范，缺乏對于居住區持續發展的發揮保障，需對社會福利性設施的建設規劃進一步全面系統的法制保障。
4.2規劃管理與民政管理相協調
目前，民政部門主管的養老設施管理體系缺乏空間管理的導向性，需要規劃管理和民政管理相協調。
4.3完善養老設施導則
國家現行的相關規范，在完善居住區的服務功能，方便居民日常生活方面起到了一定的規范和保障的作用。但是在養老設施方面難以適應我國老齡化快速發展的要求。
目前隨著新的城市用地分類標準的出臺，養老設施作為社會福利設施的重要組成部分，已成為規劃編制中必須考慮的部分，在原有標準的基礎上，建議制定合理的地方養老設施導則與現行城市用地分類標準相銜接，作為強制性的配套設施納入規劃編制和管理中，這將有利于養老設施在規劃中落實。
4.4完善社區服務為主的養老設施
近年來，在“就地老化”和“居家老化”理念的影響下，國家一方面在鼓勵民間投資興辦養老機構；另一方面引導社會辦養老機構朝著“社區化”、“居家化”的方向調整結構，盡力為老人提供結合住宅和護理服務為一體的服務，盡可能的貼近老人熟識的社區，實行開放式管理。
通過前面的分析我們也可以發現從養老資源的可獲得性和老年人群的心理需求的因素來說，老年人養老需求也傾向于需要居住在熟悉的環境中獲得家庭和親友的照顧，若以“持續照顧”的理念為導向，強化家庭及親友在供養老年人方面的責任，那么在養老設施選址和規劃布局上就需要向居家養老和社區服務養老傾斜，以居住區、居住小區為重點發散單元，增加千人床位數的配置比重。
完善社區服務為主的養老設施就是將完善居住區、居住小區級的養老設施和社區醫療、社區活動、社區服務結合起來，形成機構養老和居家養老結合的載體，拉近父母與子女在空間上的可靠性和可依賴性，真正實現對老人的經濟供養，生活照料、精神慰藉。
4.5結合實際規劃發展市、區級的養老設施
通過對老齡化發展趨勢、養老模式發展趨勢、養老設施供需發展趨勢的分析，再結合世界發達國家的經驗，我們認為養老設施規劃的導向應強化和完善居住區、居住小區層次的養老設施服務網絡，以社區服務為主，形成規模化效應。但是在調研分析過程中，我們發現規模較大、設施齊備的養老設施往往人滿為患，而規模較小的社區級養老設施缺乏政策扶持且經濟成本較高往往得不到發展。結合目前重慶的經濟發展狀況，政府不可能象歐美國家一樣在養老設施的社區服務發展上投入大量的資金，相反，在政策上向建設規模較大的養老設施傾斜，例如在重慶市人民政府辦公廳關于扶持發展社會辦養老機構的意見中明確“新建和擴建社會辦養老機構增加床位100張以上，市財政對其新增床位給予每張4000元的補貼；新建和擴建社會辦養老機構增加床位50張以上，市財政對其新增床位給予每張1000元的補貼” ；另一方面隨著城市建設用地的開發，因為歷史原因，舊城區大部分區域將無法再從規劃導向上按配置標準布局養老設施，市場的需求因為經濟成本的制約將不真實的一面呈現給我們，高額的土地成本將嚴重制約養老設施在舊城區的布局和實施，而在城市中心區的舊城更新過程中，土地利用又更傾向于能帶來經濟利益的居住和商業開發，社區級的養老設施的發展訴求難以實現，養老設施的發展和需求滿足必須建立在舊城區風景較好、交通便利的區域。
因此在養老的需求導向上，需考慮到財政、土地、就業等方面的因素，建議目前主要完善市、區級養老設施，扶持發展社區服務養老設施體系。
4.6規劃與建設實施
根據《重慶市城鄉養老機構服務管理辦法》和《重慶市人民政府辦公廳關于扶持發展社會辦養老機構的意見》，需將養老設施建設同步納入經濟社會發展規劃、城鄉建設規劃和土地利用規劃，根據當地的人口老齡化程度、養老服務需求和設施服務半徑等因素，合理規劃設置養老設施，落實養老設施建設年度土地利用計劃。新建和擴建非營利性養老設施建設項目用地，采用劃撥方式優先供地；新建和擴建營利性養老設施建設項目用地，采用“招拍掛”出讓方式供地，其國有土地使用權出讓金收取標準按照有關規定依法收取。加強養老設施建設用地保障，并拓展完善醫療服務功能，為養護老人提供必要的醫療、康復服務，不具備自辦醫療條件的，可結合周邊附近醫療設施提供醫療服務。
5結語
人口老齡化是全球性的人口發展趨勢，老年作為一般人生的最終階段,是一個有著特殊需要“要求有針對性照料與護理”的階段。對于為社會和家庭作出了貢獻的老年人而言,保障他們的生活使他們安度晚年，是國家、社會和家庭無可推卸的責任。在分析重慶市目前的老齡化人口結構，及其養老模式的基礎上對養老設施的規劃策略進行探索，是對重慶市養老設施進行系統梳理和分析的有益嘗試。
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1.1《中國本科醫學教育標準》構建了我國醫學教育融入 國際醫學教育的橋梁我國的現代醫學教育已有百年的歷史，而且由于現代基金項目：教育部“中國醫學教育管理體制和學制學位改革研 究”立項課題 醫學教育起步時和發展早期就是引進的結果，所以我國現 代醫學教育一直存在于國際醫學教育的整體環境中。但是， 由于眾所周知的原因和社會經濟發展的現實所決定，我國 現代醫學教育又與國際醫學教育的發展前沿有著較大的距離，而且自身的發展也不平衡。
《本科醫學教育全球標準》和《全球醫學教育最基本要 求》的推出，為提高國際領域的醫學教育質量提供了藍本， 也為我國現代醫學教育進一步融入國際社會、得到國際醫 學教育和醫療衛生服務領域的更廣泛的認可提供了機遇。 正是在這種背景下，《中國本科醫學教育標準》充分地汲取 了 《本科醫學教育全球標準》和《全球醫學教育最基本要求》 的精髓，又特別地結合了我國現代醫學教育的現實而研究 制定的。由于《中國本科醫學教育標準》本身就融入了國際 醫學教育標準的內涵，所以以這樣的藍本改革與發展我國 的現代醫學教育，也必然會順應國際醫學教育發展的趨勢， 更快更好地接近國際醫學教育的前沿。
1.2《中國本科醫學教育標準》揭示了我國醫學教育改革 與發展的新方向自從2Q世紀9Q年代中期教育部啟動了面向新世紀的 教學改革項目以來，我國高等醫學教育已經經歷了 1Q多年 教學方法的改革，都給前進中的我國高等醫學教育帶來了 進步。
但是，由于我國仍然處于發展階段，地域的差別、經濟 結構的差別、社會成熟度的差別都使得醫藥衛生事業的發 展很不平衡，也使得醫學教育的發展很不平衡，在醫學人才 培養的質量上也有很大的差別。因此，對于我國高等醫學 教育來講，在一定的范圍內強調培養過程和培養結果的標 準的同一性勢在必行。
《中國本科醫學教育標準》在汲取全球醫學教育標準要 求精華的基礎上，結合我國的現實和特點，提出了醫學教育 標準范圍。這個標準范圍，為所有的舉辦醫學教育的院校 提出了教育教學過程和結果的基本要求，也為各級各類醫 學院校的改革與發展提供了足夠的空間。因此，深入理解 《中國本科醫學教育標準》所提出的要求，正是醫學教育改 革與發展的方向。[4]1 3《中國本科醫學教育標準》規范了我國醫學教育過程 與結果相結合的要求《中國本科醫學教育標準》是將兩個有著不同側重方面 的國際標準與我國現實情況有機結合的產物。
WFME的《本科醫學教育全球標準》注重的是醫學教育 過程和條件的建設和運行，以這方面的要求來敦促醫學院 校保證培養過程的水平和質量，從而追求培養結果的水平 質量標準。IME的《全球醫學教育最基本要求》則注重了醫 學教育的結果標準，即醫學院校畢業生的水平和質量，對畢 業生應達到的職業要求的基本要素作出全面的規定，以此 來促進醫學院校過程的改革建設和管理。
《中國本科醫學教育標準》汲取了以上兩個標準的精 華，全面覆蓋了培養過程的要求和培養結果的要求，更加符 合我國醫學教育的實際情況，具有更強的可操作性。這對 我國各級各類醫學院校均有很強的指導意義。《中國本科 醫學教育標準》的推出，也為醫學教育專業認證制度的建立 奠定了良好的基礎，這對規范我國醫學教育過程和提高醫 學教育質量具有重要的現實意義。
2準確理解《中國本科醫學教育標準》的主要內涵
2.1《中國本科醫學教育標準》進一步明確了社會的實際 需求是主導醫學教育改革與發展的重要因素WFME的《本科醫學教育全球標準》在過程管理中明確 提出了社會需求方參與管理的標準要求；；ME的《全球醫學 教育最基本要求》在結果管理中也明確提出了依據現實職 業素質需求畢業生應該具有的素質標準要求。這些都很清 楚地體現了當前全球醫學教育以社會需求為導向的趨勢。
《中國本科醫學教育標準》把過程與結果要求相結合， 也明確提出了重視社會實際需求作為醫學教育改革與發展 的理念。以需求作為發展導向，符合社會主義市場經濟運 行的規律，也符合醫學教育建設發展的基本規律。它的基 本原則是開放性的，使醫學教育面向社會開放，更好地為社 會服務。這個導向體現在結果標準中，就是醫學畢業生的 素質要求；這個導向體現在過程標準中，就是醫學教育要融 入社會文化環境；當然，這一導向還體現在辦學要求中，那 就是專業設置、教育規模、條件建設等基本元素要符合醫學 教育的規律和社會實際的要求。 理念，不斷地提高醫學教育教學水平，保障醫學教育教學質量。
2.2《中國本科醫學教育標準》再一次確定了醫學教育的 主體以學生為中心以教師為主導的地位以學生為中心的醫學教育教學改革理念，正是這些年 來教育教學改革過程中重點樹立的一種理念，在《中國本科 醫學教育標準》中再次重申了這一理念的重要意義，而且使 這一理念物化于標準要求的各個重要環節中。
堅持以學生為中心以教師為主導的教育主體理念的原 則，就是要把人才培養從以傳授知識為主的教育過程向以 學習為主的培養過程轉變。在這個轉變過程中，學生從被動 接受者轉變為主動學習者，教師從傳授輸出者轉變成為學 習引導者。這是根本性的轉變這一轉變使學習過程成為人 才培養的主要過程，使人才培養中創新意識和創新能力培 養成為可能，使人才培養中責任意識和主動精神培養成為 可能，也使終身學習社會的建立成為可能。
《中國本科醫學教育標準》在過程要求和結果要求中， 都給予了學生自主學習更多的空間和更高的要求，體現在 辦學要求中、教育教學模式變革中、教學內容和教學方法的 改革中，以及教學條件的建設中。
2.3《中國本科醫學教育標準》高度概括了醫學教育過程 和結果標準的主要要求WFME的《本科醫學教育全球標準》和IME的《全球醫 學教育最基本要求》在分別強調了醫學教育過程和結果的 標準要求之外，都特別強調了這一標準必須實現本土化才 能在實際中發揮作用。《中國本科醫學教育標準》就是本土 化的全球醫學教育標準。5]《中國本科醫學教育標準》的本土化體現在三個方面： 其一是把全球醫學教育標準的精髓與我國醫學教育的現實 相結合；其二是把醫學教育過程標準的要求與結果標準的 要求相結合；其三是把適應我國醫學教育發展不平衡的高 標準與基本要求相結合。這樣，本土化的《中國本科醫學教 育標準》使得建設一個規范化的醫學教育環境成為可能。
當然，要使建設一個規范化的醫學教育環境成為現實， 就需要我國的醫學教育工作者以實際行動實踐《中國本科 醫學教育標準》的要求，包括畢業生的思想道德、職業素質、 知識和能力等方面的目標要求，也包括宗旨與目標、教育計 劃、學生成績評定、學生、教師、教育資源、教學評價、科學研 究、行政和管理以及改革與發展等10大領域的辦學要求。
3認真實踐《中國本科醫學教育標準》的重要原則
3.1確立《中國本科醫學教育標準》作為學校新一輪教育 教學改革建設思想基礎的重要因素為了推動醫學教育教學不斷向前發展，我校啟動了新 一輪教育教學改革建設工作。考慮到要有效地推進本輪教 育教學改革建設進程，學校特別確定了新一輪教育教學改 革建設的基本指導文件之一就是《中國本科醫學教育標 準》要以《中國本科醫學教育標準》中所提出的理念為基 礎來轉變教育思想和觀念；要以《中國本科醫學教育標準》 中所提出的辦學標準為基礎來改革教育教學模式；要以《中 國本科醫學教育標準》中所提出的素質要求為基礎來推動 教學內容和教學方法的改革。
改革指導思想，更新教育觀念。研討會特別聘請了《中國本 科醫學教育標準》課題負責人程伯基教授詳細地講解了《中 國本科醫學教育標準》的內涵，為與會者全面系統理解《中 國本科醫學教育標準》提供了極大的幫助。學校領導在研 討會上做了專題報告，認真分析了學校教育教學改革的現 狀、教育教學改革的形勢與機遇、教育教學改革的指導思想 和基本原則；明確提出了本輪教育教學改革要達到的主要 目標。學院、學系和教師代表交流了對教育教學改革的認 識體會。全體參會者就此進行了熱烈的討論。
以《中國本科醫學教育標準》為藍本的醫學教育教學改 革建設，使學校的改革建設過程瞄準了國際醫學教育的前 沿，為學校醫學教育教學改革建設和快速發展奠定了良好 的基礎。
3.2加強對《中國本科醫學教育標準》的學習和宣傳，使 “標準”的理念深入教育教學改革的各個環節《中國本科醫學教育標準》是一個經過科學的調查研究 論證而形成的成果。“標準”比較清楚地反映了我國醫學教 育的現實，比較全面、深刻地揭示了我國醫學教育改革與發 展的內在規律，比較準確地把握了我國醫學教育發展的方 向。雖然“標準”仍然需要進一步完善，但是可以說，它已經 是一個比較好的規范我國醫學教育改革與發展的文件。如 果能夠在這個文件的基礎上，盡快實行醫學教育專業認證 制度，將會有效地推動我國醫學教育徤康發展的進程。[在本輪教育教學改革建設中，學校特別加大了對《中國 本科醫學教育標準》的宣傳學習力度。學校把《中國本科醫 學教育標準》印發各學院、學系、教研室和機關部處，明確規 定實施教學改革的前提是要認真學習《中國本科醫學教育 標準》，通過學習弄清楚醫學教育的前沿要求是什么，要把 《中國本科醫學教育標準》的理念和要求貫穿到本輪教育教 學改革建設的各個環節。學校改革實踐的過程已經證明了 這一宣傳學習過程是非常重要的。
3.3以《中國本科醫學教育標準》為基礎，明確以建迎評推 動教育教學改革建設的指導思想對于一個標準的實施和實施效果的觀察，存在著“改革 建設發展”和“建設效果評價”兩個過程。對于學校來說，可 以采取兩種方式，即“先建后評，以建迎評”和“先評再建，以 評促建”這兩種評建結合的方式，最終都會達到推動醫學 教育教學改革與發展的目的。當然，由于眾所周知的原因， 我國高等醫學教育發展存在著不平衡的狀況：前列院校已 經瞄準國際醫學教育的前沿，中列院校應該保持自己特色 有序進行改革與以求發展，后列院校必須進行基本規范和 基本建設。[7]所以，學校應該根據自己的實際情況和發展環 境，以實事求是的精神，實踐《中國本科醫學教育標準》的各 項要求。
我校采取“先建后評，以建迎評”的模式，其背景是：學 校處于快速發展時期，學校建設發展的規劃思路是清楚的， 學校建設發展的資源是比較充足的，學校中“民心思定民心 思進”改革與發展的動力較強，學校具備了比較好的教育教 學改革建設的起步條件。特別是在本科教育教學水平評估 獲得優秀之后，學校對于教育教學改革與發展的認識更加 深入、更加清楚。在此基礎上，學校準備用3年的時間，完成 《中國本科醫學教育標準》的要求。然后，以“標準”的評估 認證來檢驗改革與發展的結果，為進一步的改革與發展明 確方向。實現了這一步驟，實際上就又進入了 “以評促建” 的過程。
在這一思想的指導下，從2005年開始，學校以《中國本 科醫學教育標準》為藍本，按照“先建后評、以建迎評”的思 路，全面啟動了新一輪教育教學改革建設進程。
3.4堅持《中國本科醫學教育標準》的要求，制定完整的教 育教學改革建設系列方案綜合《中國本科醫學教育標準》的各項要求，形成了對 醫學院校辦學過程、培養過程和培養結果的整體要求方案。 因此，要完整地實踐《中國本科醫學教育標準》的各項要求， 達到《中國本科醫學教育標準》所期望的整體效果，醫學院 校改革建設過程必須具有比較完善的頂層設計，這一頂層 設計不僅要包括以《中國本科醫學教育標準》為基礎的醫學 教育教學的各項改革建設，而且要包括醫學院校內部管理 體制改革所要確定的各種政策和措施。
據統計，預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。為滿足不斷增長的老年長期護理需求，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）應景而生。本研究將通過對國外和國內的長期護理保險不同形式進行討論和研究，針對目前國內老年長期護理發展所存在的問題，根據國內的發展情況，探求發展老年長期護理保險的道路。
一、國內外老年長護險發展現狀
（一）國內發展現狀在我國，長護險還處于萌芽階段。雖然一些保險公司已經在我國的保險市場上推出長護險產品，但無論是條件還是保險的各個方面都不能滿足消費者的需求。2016年人力資源和社會保障部頒布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》明確指出，目前我國經濟發展進入體制轉換、社會改革和結構調整的時期，同時也是面對老齡化非常關鍵的時期，而長護險是適應老齡社會發展趨勢的保險產品，致力于解決我國老年人長期護理問題，緩解家庭個人經濟壓力和國家金融壓力，完善與產業發展高度相關的社會保障制度。在新修訂的《老年法》中，國家還明確提出要逐步為老年人提供完善的長期護理保障，同時也在很多城市進行試點。如江蘇省也在發展規劃中明確，探索建立個人、政府等多方分擔籌資的長護險制度。據了解，南通市作為江蘇省首個試點城市于2016年1月建立并實施基本長護險制度，2017年徐州、蘇州兩市也陸續出臺了具體的實施政策，現階段南通、徐州已經陸續組織實施。在覆蓋范圍方面，三個試點城市均將全體居民納入長護險輻射范圍。在保障對象方面，三個試點城市均將通過估測篩選后符合一定標準，將生活無法自理、需要專人長期照顧的參保人員納入保障范圍。在籌資機制方面，三個試點城市均建立了政府補助、醫療保險以及個人繳費相結合的多渠道籌資機制。在其他試點城市中，青島市的長護服務供給內容與形式較其他城市更豐富：除了為失能人員提供生活中的照顧和專業的醫療護理服務外，還為失智人員設立了失智專區，為其提供長期、日間和短期護理。然而，從試點城市頒布的政策內容來看，大多數試點城市的政策中缺少針對性，這容易導致護理人員不能根據不同需求提供具有針對性的服務。造成這個問題的原因在于服務方案評估工具的缺失，服務方案評估工具是被服務對象對服務者服務專業程度及對服務滿意度的評估工具，有助于尋找長護服務提供者和被服務者身體狀態及具體需求的最優供求匹配。國內的長護險發展存在一定的缺陷，主要體現在以下兩個方面：首先，由于我國長護險制度建立并不完善，大多數研究集中在理論制度的初始階段，很少有研究集中在融資機制上;第二，嚴重缺乏基本的數據，現有數據也不準確。商業長護險不能在全國推廣的主要原因是缺乏實時數據。從產品設計的角度來看，由于缺乏風險評估、護理服務等方面具體的數據，使得保險公司難以為產品制定準確的價格。同時，政策和法規的不完善也不利于保險公司發展長護險，并且公民的總體保險意識仍然相對較低。在長護險領域，商業保險仍在不斷尋求改進。
（二）國外發展現狀德國強制實施長護險，目的是為生活不能自理者和長護服務提供者提供經濟援助，減輕家庭財政負擔。德國的長護險是義務保險，有“跟隨醫療保險”的特點。戴衛東（2015）也表明在“十四五”初，在長護險成型的情況下，應繼續沿著“跟從醫療保險”的原則，推進大面積覆蓋，與我國社會保障制度“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針保持一致。日本的長護險于2000年開始實施，和德國一樣，日本的長護險屬于強制性社會保險，由政府主導并由法律加以規定。日本的社會養老保險較為全面，除了養老保險和醫療保險之外，還有專門的護理保險。日本不但設立了比較完整的公共養老保險制度，還加長了養老金交付的年限，以應對人口老齡化的現狀和養老金發放不匹配之間的矛盾。美國是補缺型社會福利的典型國家之一，長護險由商業護理保險和社會護理保險兩部分組成，其中社會護理保險包括醫療保險和醫療救助險。設立商業性長護險的主要目的是滿足中高收入者對長護險的需求，保險種類多、條款靈活。
二、我國老年長護險現存問題
（一）老年長護社會保險沒被納入社會保障法我國要想解決老齡化問題，必須先從立法上解決。很多發達國家雖也面臨老齡化問題，但其已建立老齡長護保險制度，有法律支撐，能為老年長護保險制度提供強有力的保障。我國現有法律中并沒有對老年長護保險有明確的規定，所以無法為老人提供強力保障。其次，稅收政策可為長護保險起到促進作用，但目前并無相關稅收優惠。護理行業發展落后，護理機構的質量和護理人員的數量不能滿足如今強大的需求。護理行業發展落后影響了長護險的供給，造成供不應求的狀況。從護理機構方面而言，國內護理機構通常都是養老機構，這種機構普遍缺乏專業人員的管理和運作，社會化程度較低，且設施老化、服務不到位。從護理人員方面而言，護理人員需要持有相關證件才能上崗，而我國長護保險發展相對緩慢，目前的服務人員專業程度普遍偏低，而實際情況是護理人員需求不斷上升，具有專業技術的護理人員供不應求。因此，護理保險的供給與需求之間的平衡有待完善。
（二）我國社保經驗不足社會保險涉及問題有：養老保險只提供基本社會保障，醫保也缺乏長護的內容，也沒有涉及長期康復護理與老年人的重疾險等商業險種。其次，商業保險已發展成形，長護保險雖然已推出，但是存在門檻高、保障低、保障人群有限、不能滿足多樣化的問題。由此可見，我國社會及商業保險有待進一步細化和全面化。
（三）居民投保意識不高1.居民的收入水平不高。影響人們購買保險的最大因素便是收入水平，高額的保費使他們無法承擔。在我國，許多地區的居民衣食住行都無法滿足，保險更無從談起。2.對保險公司缺乏信任，傳統觀念根深蒂固。人們身邊有許多保險公司拒賠的案例和新聞，使得人們對保險公司可以分散風險的能力信任程度降低，以至于減少了對保險的購買力。國人最不愿意提及的就是家破人亡，而保險公司承擔的風險恰恰是人們最不愿發生的事情。保險承保的大多是小概率事件，很多人會心存僥幸將其忽視，花大筆的保費而不一定得到回報，所以很多人不愿意購買保險。3.對保險的認知度不高，缺乏理性思考。保險是一種長期性的投資，后期的收益是不可估量的。這對于熱衷于即使效應的中國人眼里，投資保險顯然不劃算。一旦風險發生，便有一木支危樓的效果。Rivlin和Wiener（1998）發現老年人在年齡増加的同時身體機能也在下降，老年人需要同時承擔急性疾病的醫療費用和慢性疾病的長期護理費用的背景下，長期護理保險能夠減少老年人需要支付相關費用的負擔。由此看來購買長護險不僅能減少未來風險發生時要支付的費用，而且還能得到專業的護理保障。
三、關于我國老年長護保險發展的建議
（一）構建多層次的長護保險體系財務模式決定了長護保險制度的規模和資金來源，是長護保險制度能否長期運營的重要因素。國際來看，實施長護保險制度的國家為了促進財務模式的長期運營，都加入了其他籌資方式作為補充。中國可借鑒西方發展經驗，構建多層次長護保險體系。盛和泰（2012）對常見的長護保險運營方式，政府主辦型、市場主導型以及由政府委托商業機構運作型進行比較，由政府主導交付專業機構運作的方式，可以最大程度的顯現出各自的優勢，降低規劃成本，減輕公共財政負擔，提高制度效率，滿足居民長護保障需求。蔣虹（2007）表明，隨著國力增強，我國應建立全民的長護保險，但從國情看，應設計以商業性為主，社會性為輔的發展模式。同時，社會強制養老保險虧損情況日益突出，商業保險作為社會保障保險體系的補充要抓住這個商機，研究開發更多新興的老年護理保險。傳統形式上的養老保險僅支付金錢，并不能滿足老年人需要陪伴以及專業照顧的需求。因而，保險公司可以把傳統形式的養老保險與社區養老服務或家政公司相結合，研發出以具體的照顧護理為給付形式的互利性養老保險。除此之外，保險公司也可以開發出“以房養老”的保險產品，老年人不僅能得到專業的照護，也可以解決護理型保險保費較高的問題。