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序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇急性風濕性關節炎病范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
急性白血病是造血系統惡性疾病，在我國小兒的惡性腫瘤中發病率最高，其中80%以上為急性淋巴細胞白血病（ALL）。由于小兒ALL早期臨床表現無特異性，常不被重視或誤診為其他疾病，以致延誤治療。回顧性分析11例誤診為類風濕性關節炎（JRA）的ALL患兒臨床資料，與同期住院確診為JRA患兒進行對照，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2005年1月～2009年12月在本院住院、以關節痛為主要表現的31例ALL患兒中，誤診為類風濕性關節炎（JRA）的11例為誤診組，其中男5例，女6例，平均年齡（6.65±3.08）歲。同期在本院住院、確診為JRA的13例患兒為對照組，其中男6例，女7例，平均年齡（7.94±4.0）歲。
1.2 診斷標準：ALL診斷依據全國統一標準[1-2]，經骨髓細胞學并免疫單抗確診。JRA診斷符合美國風濕病學會1989年修訂的JRA診斷標準。
1.3 方法：回顧性分析兩組患兒相關資料，包括性別、年齡、患病時間（病程）、主要臨床表現、血常規、生化指標及臨床分型等。
1.4 統計學處理：采用SPSS軟件進行數據處理及統計分析。計量資料以均值±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組年齡、性別比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。誤診組11例中，臨床分型SR 5例，MR 5例，HR 1例。誤診組平均病程（116.15±106.81）d，對照組平均病程（57.55±52.46）d，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。誤診組關節影像學僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度關節腔積液或滑膜增厚，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01)。誤診組無論病初及診斷時中性粒細胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反應蛋白（CRP）均較對照組明顯減低（P＜0.05），而LDH及HBDH均明顯增高（P＜0.05）。見表1。
11例誤診為JRA的ALL患兒均缺乏典型的關節炎表現，3例曾多次骨穿均未達ALL診斷標準，其中2例（1例ANA強陽性）分別于病程5個月、8個月時予激素治療，致診斷ALL時病程長達10～12個月。
表1 誤診組與對照組臨床檢測指標比較 （）組別
WBC（×109/L）
N（%）
HGB（g/dL）
PLT（×109/L）
CRP（mg/L）
LDH（mmol/L）
HBDH（mmol/L）
誤診組
病初
12.63+14.35
45.19+24.24
10.95+2.27
219.62+131.84
19.58+16.26
227
791
診斷時
13.30+19.47
31.98+24.42
10.69+2.02
219.61+105.31
29.11+31.86
156
472
對照組
病初
19.59+10.09
75.83+16.31
11.52+1.09
411.09+116.90
97.06+84.97
158
115
診斷時
20.72+9.46
71.81+17.72
11.22+1.28
525.36+177.17
85.80+73.21
88
134
病初兩組t（P）值
-1.350（0.191）
-3.560（0.002）
-0.775 （0.447）
-3.562
（0.002）
-3.231（0.004）
2.742
3.521
診斷時兩組t（P）值
-1.152（0.262 ）
-4.493（0.000）
-0.744（0.464）
-5.236
（0.000）
-2.530（0.019）
0.012
0.002
注：LDH、HBDH原始資料非正態分布，采用中位數表示
3 討論
國內外均有報道關節痛常見于白血病，是較易誤診的一類癥狀[3-8]。兒童關節、肌肉痛癥狀中，從發病至確診為腫瘤的平均時間為3.2個月，提示有關節痛癥狀者為較難確診患兒，其病情進展相對較緩，早期無血液學改變，應盡早做骨穿[9-10]。ALL患兒在血液系統出現改變之前，經常以骨骼、肌肉、關節痛為主訴癥狀，這就給臨床診斷帶來困難，常常被誤診為生長痛、風濕、類風濕、關節炎等疾病。但生長痛多為入睡前、夜間痛，程度偏輕，發病年齡為快速生長發育期兒童，不影響正常活動；而典型風濕癥狀為骨關節痛、發熱、疲勞，體重下降、肝腫大、關節炎。惡性腫瘤多為無關節局部癥狀的骨痛，為腫瘤細胞浸潤骨膜所致，嚴重的持續癥狀、缺乏典型的實驗室指標、X-線、骨掃描影像學未見異常[8,11]。不到1%的骨關節痛患兒被證實為惡性腫瘤，發病至診斷中位時間為3.2個月，以孤立性大關節癥狀為主，所有患兒LDH均升高，WBC基本在正常范圍[10]。當以骨關節痛為主要癥狀尤其是不符合典型性風濕性疾病指標，同時高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范圍，也需要考慮惡性病的可能，確診需做骨穿、骨髓活檢、淋巴結活檢等。與臨床不相符的骨痛程度及不典型的關節炎表現，尤其是出現系統表現時往往暗示可能存在惡性腫瘤[12]。Jones 等報道有3個重要因素提示ALL可能，低白細胞數＜4×109/L，血小板偏低（150～250）×109/L及夜間痛發作，具備以上3點ALL診斷率高達85%～100%[7]。因此建議，當患兒出現新的骨關節痛時，全面的血液學檢查十分必要。本研究中關節痛的疼痛程度不一，多與臨床體征不符，無典型關節炎表現。關節X線檢查誤診組僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度積液或滑膜增厚（P＜0.01)。誤診為JRA的ALL患兒N、PLT值均較JRA明顯低，同時LDH及HBDH呈現高值水平。誤診為JRA的ALL患兒中，3例曾多次骨穿未達ALL診斷標準，其中2例（1例ANA強陽性）分別于病程5個月、8個月時予激素治療，致診斷ALL時病程長達10～12個月。故JRA診斷及激素應用應慎重，不典型關節痛病例宜首先除外惡性腫瘤，可能需要多次、多部位骨穿以診斷。
綜上所述，小兒ALL臨床表現的變化多樣，當血常規呈現WBC、HGB、PLT 三系明顯減低時不難診斷。但當臨床遇到不典型癥狀者，尤其對于早期血常規僅輕度異常時，臨床醫師應提高警惕，提高對該疾病的認識。遇到一些可疑的病例，如不明原因的發熱、貧血、骨關節痛等病例，詳細詢問病史，仔細全面查體注意有無肝脾淋巴結腫大，同時短期內動態觀察外周血常規變化，及時發現異常，對不具備JRA診斷標準的關節痛病例需考慮到白血病，骨髓穿刺，骨髓穿刺液作骨髓細胞學、免疫學等檢查，做到早期診斷早期治療。
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風濕性關節炎是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性疾病，此病患者的典型表現是可出現輕度或中度發熱及多關節游走性疼痛。受累關節多以膝、踝、肩、肘、腕等大關節為主。風濕性關節炎有急性和慢性之分。大多數急性風濕性關節炎患者均伴有因受風濕侵犯而驟然發病的病史，半數患者在發病前1～3周可伴有咽峽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染史。急性風濕性關節炎患者的臨床表現主要有關節疼痛、乏力、食欲減退、煩躁、發熱（甚至高熱）、出汗等，其受累關節可出現游走性、對稱性、復發性疼痛，這種疼痛常由一個關節轉移至另一個關節，且呈對稱性累及膝、踝、肩、肘、腕等大關節，受累關節可出現紅腫熱痛等急性炎癥表現。急性風濕性關節炎患者的關節功能常因腫痛而嚴重受限。在此病的急性發作期，受累關節的關節腔可出現大量滲液，當急性炎癥完全消退后方可恢復正常功能。而慢性風濕性關節炎患者多伴有急性風濕性關節炎或不典型性風濕熱病的患病史，一般無高熱（僅少數患者伴有低熱）的癥狀，其受累關節可出現游走性竄痛、酸痛或輕度腫痛，常反復發作，遇天氣變化（刮風、下雨、陰天）時加重。慢性風濕性關節炎患者的關節功能可因疼痛而輕度受限。目前，臨床上治療風濕性關節炎的方法主要有藥物療法和非藥物療法。藥物療法往往比較激進，即在風濕性關節炎患者發病的早期就使用強效藥物進行治療。對于關節受損已經很嚴重且伴有持續疼痛等癥狀的患者來說，實施人造關節術及肌腱再造術等手術療法可能是其最佳的選擇。但是，無論采用哪種方法進行治療，此病患者的工作、學習及正常生活都會受到極大的影響。研究證實，風濕性關節炎患者要想提高生活質量，必須學會控制病情。那么，我們如何在日常生活中做好風濕性關節炎的防治呢？
1.盡可能地做好防寒保暖工作，避免久居潮濕之處，平日多注意氣候變化，謹防呼吸道感染。當天氣比較寒冷或潮濕時，可用熱水袋熱敷受累關節或讓其盡量靠近取暖器材。
2. 在一段時間內盡量限制受累關節的活動。在生活中，我們應避免關節過度負重，防止其承受不恰當的重力和暴力，盡量避免進行長時間走路、跑步、登山及爬樓等運動，同時盡可能讓受累關節得到充分的休息，以利于其快速修復。當關節疼痛時，不要隨意用力按摩，以避免因反復摩擦而使其進一步受損。
3.風濕性關節炎患者若在久坐后出現雙膝發僵的情況，可在起立前做一下“熱身運動”，如輕輕地擺動幾下腿部或糾正不良的坐姿。這樣做不僅能緩解關節部位的疼痛，還能防止因突然負重而對膝、髖等關節造成進一步損傷。
4. 患有頸椎骨關節炎的患者應避免長期伏案、長時間仰頭或轉頸，睡眠時應選用高度適宜的枕頭。患有腰椎骨關節炎的患者可選擇睡硬板床來緩解疼痛的癥狀。
5. 在日常生活中，風濕性關節炎患者應盡量穿戴彈性較好的鞋子及柔軟的鞋墊，同時還可根據自身的病情，適當地使用拐杖等輔助用具，這樣做有利于減輕受累關節的負荷。此外，患有膝、髖部關節炎的患者還應佩戴護膝或使用有彈性的繃帶將其纏繞在關節處，這樣做對保護膝、髖等關節十分有益。
6. 風濕性關節炎患者平日應多攝取一些富含鈣及膠質的食品，必要時可適當地服用一些鈣劑來補充體內的鈣質。
很多患者拿著類風濕因子（RF）升高的報告來找醫生，認定自己得了類風濕性關節炎。實際上不一定。類風濕因子因首先在類風濕性關節炎患者體內發現而得名，而其在類風濕性關節炎中的陽性率較高，達80%左右。類風濕因子除見于類風濕性關節炎外，亦見于其他風濕免疫性疾病、非風濕性疾病，甚至5%的健康人。因此，見到類風濕因子陽性的報告需要結合臨床綜合考量。對類風濕性關節炎更具有診斷意義的檢測是抗環瓜氨酸抗體（CCP），其對類風濕性關節炎診斷的特異性達90.4%～98%，意思是如果檢測出CCP陽性，那患者有90.4%～98%的可能性得了類風濕性關節炎，而其他疾病出現CCP陽性的概率非常小。
一些患者就診時會問：“醫生，你幫我看看，我得的是風濕性關節炎還是類風濕性關節炎？”患者以為這兩者很類似，實際上這是兩個完全不同的概念。風濕性關節炎是由A組乙型溶血性鏈球菌咽喉部感染后誘發的關節炎，通常侵犯大關節，急性期過后不遺留關節變形。除了關節炎以外還會出現風濕性心臟病、軀干出現淡紅色的環狀紅暈，稱為環狀紅斑等表現。而且風濕性關節炎最好發于5～15歲的兒童和青少年，隨著衛生條件的提高，現在風濕性關節炎的發病率較過去已明顯下降。
類風濕性關節炎是一種彌漫性結締組織病，就是說它對全身多器官都會造成損害。常見如對肺、血管、心臟、眼的損害。
1.發病情況不同：風濕性關節炎初發年齡以9~17歲多見，男女比例相當。類風濕性關節炎以中年女性多見。
2.病因不同：風濕性關節炎由鏈球菌感染造成，而類風濕性關節炎是多種原因引起的關節滑膜的慢性炎癥。
3.癥狀不同：風濕性關節炎常累及大關節（膝關節、肘關節等），不造成關節的畸形；還有環形紅斑、舞蹈癥、心肌炎的癥狀。類風濕性性關節炎往往侵犯小關節（尤其是掌指關節、近端指間關節、腕關節），也會侵及其他大小關節，晚期往往造成關節的畸形；還可出現類風濕結節和心、肺、腎、周圍神經及眼的病變。
4.治療不同：風濕性關節炎以消除鏈球菌感染為主，青霉素是首選藥物。同時對于關節疼痛、心肌炎等進行相關處理。類風濕性關節炎以防止關節破壞、保護關節功能、最大限度地提高患者的生活質量為目標。用藥上及早應用慢作用抗風濕藥。在關節疼痛腫脹期間應用非甾體抗炎藥控制疼痛等癥狀。出現內臟并發癥時進行相關治療。
5.預后不同：風濕性關節炎治療后關節無變形遺留，類風濕性關節炎晚期會出現關節畸形。
提醒廣大讀者，如果有類風濕疾病家族史、關節出現晨僵、疼痛、腫脹6周以上，尤其是中老年人，應及時去醫院就診，別輕易當作普通關節炎而耽誤治療。遵從醫囑是患者自身康復最好的辦法。
患類風濕性關節炎后，有些患者認為生病一定與身體素質有關，因此盡可能地多吃自認為有營養的食物。也有些患者聽說本病與身體里的變態反應有關，因而擔心食物過敏會引起發病或加速病情發展，夏天不敢吃冷飲，平時不敢吃魚、蝦、雞蛋、豆腐、海產品，以至食譜單調，營養不全面。顯然，這樣做對疾病的好轉和康復都是不利的。那么，平時飲食到底應該如何合理安排呢?
一、類風濕性關節炎患者的營養原則
1.類風濕性關節炎患者要選用高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量、低鹽、高纖維及容易消化的食物，經過合理的營養搭配及適當的烹調，盡可能提高患者食欲，使飲食中的營養及能量能滿足機體的需要。
2.類風濕性關節炎患者要限制高脂肪的攝入，脂肪在人體內氧化能產生酮體，過多的酮體可刺激關節，使疼痛加重，對本病的康復不利。
3.控制蛋白質的攝入，對于瘦肉類及其他類型的高蛋白食物也應適當控制，如牛肉、羊肉、魚、雞肉、瘦豬肉、雞蛋、奶制品等，雖然含熱量較高，但過多食用可加重胃腸道的負擔，影響消化功能，同時能增加病人對疼痛的敏感性而使疼痛加劇。所以，蛋白質的攝入也應以胃腸道既能充分消化吸收，又能滿足人體生理需要為度，少食有益，多食有害。有貧血的患者要多服用含鐵的食物。
4.可適量選食富含維生素的蔬菜和水果，如蘿卜、豆芽、紫菜、洋蔥、海帶、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花子)及草莓、烏梅、香蕉，以及含水楊酸的番茄、橘柑、黃瓜等。
5.膳食中碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例以3:2:1為合適。
6.多用植物油，少用動物油，動植物脂肪比例以2:1為宜。以大豆油、玉米油、橄欖油、葵花子油和魚油（不是魚肝油）為佳。
7.飲食中熱量的分配以早餐30％、午餐40％、下午餐10％、晚餐20％為合適。飲水量應根據病情和個體飲食習慣決定。
8.類風濕患者因骨質受破壞，會有骨骼脫鈣或骨質疏松現象，所以要補充鈣劑及維生素D。
二、類風濕性關節炎患者的飲食原則
1.膳食營養要全面。不要忌口和偏食，一些食物應限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力、花生、小米等，少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物，少食用甜食，少飲酒和咖啡、茶等飲料。
2.飲食要節制。因該病病程較長，病久體虛，飲食不可過量，飲食要定時適量，不能饑飽失常，不能暴飲暴食；食物之軟、硬、冷、熱均宜適當，以防再傷脾胃。值得注意的是，家屬唯恐病人營養不夠，或顧慮病人口味不合，過度地進食滋補食物或不應吃的食物，非但不得其益，反而更傷脾胃。
3.飲食以清淡為宜。由于病人長期為病痛折磨，與藥物為伴，病發作時，更是食不香、睡不安，因之虛者多，家屬往往勸病人多食膏粱厚味，更易助濕生痰，類風濕性關節炎有外濕之病因，如再生內濕，則內外合邪，對病情更為不利。因此，類風濕性關節炎病人飲食不能過于滋膩，以清淡為宜。
4.特殊體質的飲食選擇。類風濕性關節炎患者的患病時間長，又常常終年服藥，往往脾胃會受到一定影響。因此，不能只注意食物營養價值的高低，而更應根據自己的具體情況合理安排膳食。
1）胃酸過多或脘腹飽脹者，不宜多吃甜膩之物及牛奶、豆類、豆漿等閉氣助脹之品。
2）脾胃虛弱運動乏力者，不宜服阿膠、銀耳等補品，食物中堅硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃。
3）體質內熱者，不宜服紅參、鹿茸，熱性食物如大蒜、蔥、韭菜、辣椒等也不宜。
4）舌苔黏膩、體內濕盛者，不宜吃油膩及厚味之食物，如甲魚、腳爪、蹄膀等，以清淡為宜。
5）另外，過去吃過的曾明顯誘發關節炎發病的食物，也應該忌口。
三、緩解類風濕性關節炎癥狀的食物
1.苦瓜、苦菜、馬齒莧、絲瓜等有清熱功效，可以緩解局部發熱等。
2.薏苡仁、豆腐、芹菜、山藥、扁豆等有清熱解毒功效，可緩解局部疼痛等。
3.蛇類、蟲類等活血通絡、祛風止痛的食品，既可做菜，也可泡酒后飲用，可以緩解局部的紅腫熱痛癥狀，還可起到防止病變向其他關節走竄的作用。
4.多種青菜、水果可以滿足人體對維生素、微量元素和纖維素的需求，同時具有改善新陳代謝的功能，可起到清熱解毒、消腫止痛的作用，從而緩解局部的紅腫熱痛癥狀。
5.香菇、黑木耳等有提高人體免疫力的作用，可以緩解局部的紅腫熱痛等癥狀。
6.松子仁有滋肝補腎、益腦健脾、強壯筋骨等作用，建議每日食用3~5克 。
7.栗子有補腎壯腰、養胃健脾的作用，適用于類風濕腎虛、腰膝酸軟者。
8.鮮橄欖根或皮40~50克，洗凈煎水內服，亦可食用橄欖果，可治療類風濕痹癥、手足麻木等。
9.山藥有益氣養陰、補腎脾肺的作用，適用于類風濕病后口渴、乏力、出汗等。
10.黑豆有補腎益陰、健脾利濕、祛風除痹功效，適用于類風濕痹痛、四肢拘攣、肝腎不足，同薏苡仁、木瓜同用效果更佳。
【中圖分類號】R593.22【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0068-02
目的：探討老年類風濕性關節炎患者臨床特點，治療。
方法：總結我院2007年—2011年收治年齡大于60歲老年患者136例，將其臨床表現及實驗室特點分析如下
結果：136例患者發病年齡60-86歲，平均年齡70歲，其中男性66例，女性70例，男女比例1：1.06。臨床急性起病91例，男性51例以肩、膝大關節作為首發關節，手足浮腫38例，發病時有身體不適厭食及體重下降等全身癥狀病例為42例。實驗室檢查：血沉增快109例，占80%，類風濕因子升高78例，占51%，血小板升高53例，占39%，抗環瓜氨酸抗體陽性106例，占78%。治療：應用小劑量激素（5-10mg/日）治療12例，根據臨床特點選用不同非甾體抗炎藥并減少劑量治療112例，甲氨蝶呤，來氟米特，羥氯喹，柳氮磺胺吡啶片等緩解疾病抗風濕藥治療106例。無重度不良反應發生。22例治療過程中出現扁桃體炎，牙齦炎，泌尿系感染等感染，抗炎治療緩解。136例均輔以適當功能鍛煉。治療有效134例。
結論：隨著我國進入人口老齡化，類風濕性關節炎發病率漸增加。其特點：男女發病率相當，臨床急性起病，累及大關節，并常伴有手足浮腫及全身癥狀，實驗室檢查，血沉增快，類風濕因子升高，可有血小板升高，抗環瓜氨酸抗體陽性。治療上選藥要慎重，老年人的胃腸、腎臟等器官的功能在逐漸減弱，文獻報道用藥后發生副作用的幾率約為年輕人的7倍。并且老年人常患有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，在選擇藥物時應當十分慎重。治療類風濕性關節炎常用的非甾體類抗炎藥極易影響患者胃腸道及腎臟的功能，故老年人使用該類藥物的劑量要小，在用藥過程中要密切觀察用藥反應，一旦出現異常，要及時減量或停藥。老年人的免疫功能在降低，對環境的適應能力變差，易發生各種感染，如齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎、副鼻竇炎、慢性中耳炎等。這些感染性病灶可使類風濕性關節炎的癥狀加重，必須及時進行治療。還要避免勞累等誘因的出現，如潮濕、受涼、精神緊張、過度疲勞、失眠、外傷（關節扭傷、跌傷和骨折）等均可誘發或加重類風濕性關節炎。適當功能鍛煉老年類風濕性關節炎活動期，全身癥狀明顯時以休息為主，同時避免絕對臥床不起，受累關節須保持功能位置，必要時須用夾板。緩解期往往有嚴重的多發性關節畸形，所以待關節腫痛消退后，應循序漸進地進行活動鍛煉，以改善關節功能。
風濕性關節炎是一組涉及肌肉骨骼系統、關節、關節周圍軟組織,并以疼痛癥狀為主的慢性疾病[1]。臨床常有一些疾病與風濕性關節炎相似，在早期往往容易與風濕性關節炎混淆，本病例就是把風濕性關節炎誤診為關節化膿性炎癥。現將病例介紹如下：
患者男性，38歲，平素體健，以‘右窩部腫脹疼痛一周’為主訴入院，臨床主要表現為右膝窩部疼痛，活動受限，體格檢查見：T 38.90C，P 88次/分，R 22次/分，Bp 116/86mmHg，右窩部腫脹，壓痛明顯，右膝部MRI檢查提示：1.右膝關節積液；2.右窩囊腫。血常規檢查：WBC 16.07*109/L，NEUT 13.50*109/L， NEUT%83.91%，LYMPH%11.02%，ESR92mm/h，給予卡安泰2.0加250ml生理鹽水靜點，梔黃止痛散蜜調外敷，囑其臥床休息，3天后患者體溫37.20C，右窩部腫脹，疼痛明顯減輕，一周后患者癥狀消失，停用卡安泰。二天后患者因為活動過度，又出現左膝窩部疼痛，活動受限，追問病史，患者一月前曾患感冒，出現咽部不適，曾在當地門診輸液治療，咽部癥狀有所緩解，后患者又在飲酒后沖冷水澡，出現右窩部腫脹、疼痛、發熱，并有肩背部疼痛，于是考慮為風濕性關節炎，急查hs-CRP、抗“o”、RF，結果顯示：hs-CRP ：116.00mg/L、抗“o” ：856.28IU/L，RF：13.00 IU/L，遂診斷為膝關節風濕性關節炎，給予青霉素80萬u，im，qd ，兩天后復查hs-CRP、抗“o”、RF，結果顯示：hs-CRP ：81.00mg/L、抗“o” ：1088.00IU/L，遂給予地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml，青霉素960萬u加入生理鹽水靜脈點滴，兩天后地塞米松減為5mg，再過兩天地塞米松減為2.5mg，兩天后停用地塞米松，改為口服第三代非甾體類藥物樂松，60mg，每天三次；兩周后復查結果顯示：hs-CRP ：34.00mg/L、抗“o”：500.00IU/L，停用青霉素，改為口服羅紅霉素及白芍總苷膠囊，兩周后再次復查結果顯示抗“o” ：386.00IU/L；繼續口服口服羅紅霉素，第三代非甾體類藥物樂松，及白芍總苷膠囊，兩周后再次復查抗“o”： 360.00IU/L，仍高于正常最高值，患者自訴身體未見不適，繼續口服第三代非甾體類藥物樂松，羅紅霉素及白芍總苷膠囊，兩周后再次復查抗“o”：160.00IU/L。患者要求出院，囑其休息，避風寒。經隨診，半年未復發。
討論：
1.診斷 風濕性關節炎是風濕熱的一種表現。風濕熱是由A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的全身變態反應性疾病，病初起時常有丹毒等感染病史。風濕性關節炎有兩個特點：一是關節紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關節，其次是肩、肘、腕關節，手足的小關節少見；二是疼痛游走不定，一段時間是這個關節發作，一段時間是那個關節不適，但疼痛持續時間不長，幾天就可消退。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，類風濕因子陰性。治愈后很少復發，關節不留畸形。
化膿性關節炎急性期主要癥狀為中毒的表現，患者突有寒戰高熱，全身 癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現。關節液增加，有波動，這在表淺關節如膝關節更為明顯，有髕骨漂浮征。該病診斷主要根據病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關節炎病人，應作血液及關節液細菌培養及藥物敏感試驗。
本病例在入院時患者T 38.90C，出現膝關節部腫脹，WBC 16.07*109/L，右膝部MRI檢查提示：1.右膝關節積液；2.右窩囊腫。在臨床中很可能讓臨床醫師誤診為關節化膿性炎癥。但詳細詢問病史時，患者才訴說發病前3周有咽炎病史，又因沖冷水澡而出現右窩部腫脹、疼痛、發熱，并有肩背部疼痛。而這些符合風濕性關節炎的發病規律。
2.治療上，關節化膿性炎癥早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)及全身支持療法：補充營養、輸液、輸血等、局部制動和固定。
而風濕性關節炎的治療傳統的方法多采用非甾體類藥物NSAIDs、改善病情的抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質激素類藥物及中藥類藥物聯合用藥。
我們在治療風濕性關節病中，中藥多選用白芍皂苷，國內外學者經過多年的研究，已提取中藥白芍的有效成分單體，主要為一組糖苷類物質，包括芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內酯苷，苯甲酰芍藥苷，統稱為白芍總苷(total glucosides of peony，TGP)，其中芍藥苷占總苷量的90%以上，是白芍的主要有效成分[2]。從TGP的藥理及臨床研究發現，TGP具有雙向調節免疫反應、抗炎、止痛、保肝等作用，近年來已廣泛應用于多種風濕免疫性疾病的治療。
風濕性關節炎成因復雜,至今未完全明了。一般認為，其發病是在遺傳易感性的基礎上，受性激素、環境因素、社會、生理、心理等因素相互作用下機體免疫功能紊亂而引起的慢性炎癥性疾病。但起臨床表現往往多樣，易于其他疾病混淆，但只要根據其發病原因、機制，通過臨床仔細鑒別，就能與其他類似疾病區分開。能及時有效控制疾病進程，改善預后。
參考文獻
風濕性關節炎是一種常見的急性或慢性結締組織炎癥，可反復發作并累及心臟，臨床以關節和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態反應性疾病，是風濕熱的主要表現之一，多以急性發熱及關節疼痛起病。現代醫學主要采用青霉素控制鏈球菌感染，水楊酸制劑解熱消炎止痛改善癥狀。
本文采用青霉素聯合骨肽治療風濕性關節炎取得較好療效，報告如下。以達到更為有效的治療目的，選取風濕性關節炎住院患者84例，隨機分為對照組與治療組各42例，對照組采取青霉素治療方案，治療組采取青霉素聯合骨肽治療方案，用藥2周后比較療效。結果，治療組總有效率高于對照組總有效率。青霉素聯合骨肽治療風濕性關節炎治療效優于單純使用青霉素治療風濕性關節炎。
資料與方法
選取風濕性關節炎患者84例，年齡45～60歲，經血樣檢驗血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價明顯升高，咽拭培養陽性，血白細胞增多。經彩超，心電圖，X射線及尿液檢查排除肝臟、膽，胰、腎臟及心臟疾癥，而且無藥物過敏史。將84例病例隨機分為對照組與治療組，其中對照組男20例，女22例；治療組男19例，女23例。兩組性別，年齡等差異無統計學意義，具有可比性。
治療方法：所有患者治療前兩周內停用任何藥物，且有明顯關節和肌肉游走性酸楚、疼痛感，且經血樣檢驗血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價明顯升高，咽拭培養陽性，血白細胞增多。治療組給予青霉素800萬U加入0.9%氯化鈉溶液中，2次/日，并于滴注青霉素后加用骨肽注射液100mg加入200ml 0.9%氯化鈉溶液中，1次/日。對照組給予青霉素800萬U加入0.9%氯化鈉溶液中，2次/日。同時用藥兩周，且用藥過程中對患者各項體征進行檢測，記錄患者疼痛感及心電圖，并于兩周后對患者血樣進行檢測。
療效判斷標準：①顯效：患者疼痛感消失，且血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價恢復正常，咽拭培養陰性，血白細胞恢復正常；②有效：患者疼痛偶現，且血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價偏高，咽拭培養陽性，血白細胞偏高；③無效：患者伴有疼痛感，且血清中抗鏈球菌溶血素“O“凝集校價較高，咽拭培養陽性，血白細胞較高。總有效率=顯效率+有效率。
統計學處理：計數資料以率(%)表示，組間比較采用方差檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。
結 果
治療組有總有效率88.09%高于對照組總有效率76.19%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。
討 論
風濕性關節炎的典型表現是輕度或中度發熱，游走性多關節炎，受累關節多為膝、踝、肩、肘腕等大關節，常見由一個關節轉移至另一個關節，病變局部呈現紅腫、灼熱、劇痛。部分患者也有幾個關節同時發病，不典型的患者僅有關節疼痛而無其他炎癥表現，急性炎癥一般于2～4周消退不留后遺癥，但常反復發作。
近來年風濕性關節炎在我國東北地區成為一種多發性人群疾癥，多見于中老年人群，其病因尚未完全明了［1］。根據癥狀、流行病學及免疫學的資料分析，認為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關，現代醫學對本病主要采用青霉素控制鏈球菌感染，水楊酸制劑解熱消炎止痛改善癥狀，合并有心悸炎者考慮用腎上腺皮質激素［2］。
青霉素是從青霉菌培養液中提制的分子中含有青霉烷、能破壞細菌的細胞壁并在細菌細胞的繁殖期起殺菌作用的一類抗生素，是第一種能夠治療人類疾病的抗生素，是β-內酰胺類中一大類抗生素的總稱。其藥理作用是通過抑制細菌細胞壁四肽側鏈和五肽交連橋的結合而阻礙細菌細胞壁合成而發揮殺菌作用。青霉素的結構與鏈球菌細胞壁的成分黏肽結構中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可與后者競爭轉肽酶，阻礙黏態的形成，造成細菌細胞壁的缺損，使鏈球菌失去細胞壁的滲透屏障，對鏈球菌起到殺滅作用。通過抑制鏈球菌細胞壁的合成而發揮殺菌作用起到對風濕性關節炎的治療作用。
骨肽制劑為新鮮或冷凍的豬四肢骨提取的骨胎溶液制成的無菌凍干品，本品含有多種骨代謝的活性肽類。具有調節骨代謝，刺激成骨細胞增殖，促進新骨形成，以及調節鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積的作用，防止骨質疏松作用。骨肽作為風濕性關節炎的輔助用藥聯合青霉素制劑對風濕性關節炎的治療起到了很好的效果，彌補了單純使用青霉素制劑治療風濕性關節炎而缺乏從活性肽方面調節骨代謝，促使關節達到康復方面的不足。
青霉素的毒性很低，除其鉀鹽大量靜注易引起高血鉀癥、肌內注射疼痛外，最常見的為過敏反應，有過敏休克、藥疹、血清病性反應(一般于用藥后7～12天內發生，有發熱、關節腫痛、皮膚發癢、蕁麻疹、全身淋巴結腫大、腹痛等)、溶血性貧血及粒細胞減少等。骨肽注射劑嚴重病例的給藥途徑均為靜滴，各系統不良反應事件表現如下：全身性損害主要表現為過敏、過敏樣反應、發熱、寒戰等，嚴重者可出現過敏性休克；呼吸系統損害主要表現為呼吸困難、胸悶、喉水腫等；消化系統損害表現為肝功能異常；血液系統損害表現為粒細胞減少。因此治療過程中應注意對患者的體征，血液功能的觀察，以防止不良反應的發生。本研究兩組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。
綜上所述，藥物骨肽聯合青霉素治療風濕性關節炎將成為最佳的藥物治療方案，較單獨使用青霉素治療效果顯著，骨肽的配合使用更好的彌補了單純使用青霉素制劑治療風濕性關節炎而缺乏從活性肽方面調節骨代謝，促使關節達到康復方面的不足。青霉素聯合骨肽的治療將為風濕性關節炎患者帶來福音。
類風濕關節炎（RA）是一種常見的以關節組織慢性炎癥性病變為主要表現的全身性疾病。很多研究認為：類風濕關節炎為多種因素誘發機體自身免疫反應而致病，可侵犯多關節，常以手足小關節起病，多呈對稱性，以腫、僵、關節變形為主。病理為關節滑膜的慢性炎癥，細胞浸潤，血管翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕導致關節結構破壞，功能喪失，病變非局限于關節組織，其他系統損害也較常見，現將有關資料綜述如下。
1 病因病機
類風濕關節炎，中醫稱為“痹”。先天稟賦不足，正氣虧虛是其發病內因，久痹不愈，氣血運行不暢，病及臟腑，內舍其合，肝腎虧虛，痰瘀互結，病位在筋骨，病理性質為本虛標實，虛實夾雜。多以關節和關節周圍疼痛為主要表現。《金匱要戰略》中有“風濕相搏，骨節煩痛，摯痛不得屈伸，近之則痛劇……”， 早在《內經痹論篇》有“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”；“五臟皆有合，病久不去，內舍于其合也……所謂痹者，各以其時重風寒濕只之氣也”；“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”《諸病源侯論風濕痹侯》中亦有“由氣血虛，則受風寒濕而成此病。久不差，入于經絡，搏于陽經，亦變全身體手足不隨。”
2 辨證治療
中醫藥治療類風濕關節炎方法眾多，包括中藥療法、針灸并用以及各種外治法等，臨床觀察到均有一定的療效。
2.1中藥療法
2.1.1分型治療 李俊巧等[1]根據臨床體會，將類風濕關節炎分成風寒濕痹型、風濕熱痹型、毒熱痹型、痰瘀型、肝腎虧虛五型。分別施以溫陽祛寒，止痛除濕，除痹，方用烏頭湯合四妙湯加減；清熱祛濕，祛風通絡，方用白虎湯和桂枝湯加減；清熱解毒，涼血通絡，方用四妙勇安湯加減；活血通絡，化瘀祛痰，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減；滋補肝腎，活血通絡止痛，方用五味子合桑寄生腎氣湯加減。
林如祥等[2]對類風濕性關節炎從虛、毒、瘀、痰入手分型治療，其中外虛內損型，先補臟腑之虛而后治痹；濕熱互結型，則清熱利濕、通絡除痹，方選三妙散加味；痰瘀交阻型，則活血化瘀除痰，自擬導痰逐瘀痛風湯；陽虛寒勝型，宜溫腎助陽、祛寒鎮痛，方選麻黃附子細辛湯合陽和湯之類加減。
黃鶯飛[3]從虛論治痹癥，脾肺氣虛者，宜健脾益肺、祛風通絡，方用玉屏風散和防風湯加減；脾虛濕盛者，宜健脾除濕、通絡止痛，方用五苓散合薏苡仁湯加減；脾腎陽虛者，宜溫補脾腎、散寒通絡，方用真武湯合烏頭湯加減。
2.1.2分期治療 任志宏[4]認為類風濕關節炎可分為早中晚三期。早期以邪實為主，治療應以祛邪為主，根據臨床表現分別運用疏風散寒、清熱利濕、行氣活血等藥。中期以邪實正虛并見，治以標本兼顧，扶正祛邪，根據臨床表現分別選用調補肝腎、補益氣血、化痰祛瘀、通經活絡等藥。晚期以正虛為主，治療以扶正為主，根據臨床表現分別運用調補肝腎、益氣養血、健脾益胃等藥。
嚴余明[5]將類風濕性關節炎分為急性、慢性兩期論治，急性期時主張大量清熱解毒藥配伍小劑量宣痹祛濕、通絡止痛之品，使熱毒去、寒濕散、痰瘀消、氣血流通；慢性期正虛為主，治以溫腎祛寒、除濕散風、活血通絡，諸法靈活組方，療效較佳。
王永梅等[6]將類風濕性關節炎分為急性期與緩解期，急性期又分風寒濕痹型和濕熱阻絡型，前者以祛風除濕、散寒通絡為法，用玉屏風散合麻黃連翹赤小豆湯，后者以清熱利濕、宣痹通絡為法，用宣痹湯合二妙散。緩解期以扶正祛邪、祛痰化瘀為法，以指迷茯苓丸加減。
2.2針灸并用療法 陳增輝等[7]采用毫針針灸和溫針灸整體取穴（肝俞、脾俞、命門、曲池、足三里、太溪），根據疼痛部位局部取穴，在辨證的基礎上隨證取穴，治療40例RA 總改善率為82.5%。他認為針灸對關節疼痛、腫脹、壓痛、握力、晨僵、血沉、類風濕因子滴度均有改善，且無明顯副作用。
劉維等[8]針刺風池、三陰交、腕骨、合谷、內關透外關、犢鼻、足三里、陽陵泉透陰陵泉治療RA120例，有效率為72.5%。陳志德等[9]采用自制龍馬消腫丸（由地黃、生地、白術、羚羊角、半夏、南星、制馬錢子、黃芪等20種中藥組成）與針灸配合治療RA ，可明顯減輕患者臨床癥狀，在緩解疼痛、消腫、恢復關節功能及縮短晨僵時間方面均取得滿意療效，同時可使ESR、RF 滴度明顯下降，總有效率可達96.6%。
王瑞輝等[10]分別對47 例RA 患者進行6 個療程的針灸治療，分別于第3 個和第6 個療程后觀察針灸對患者晨僵、腫脹、疼痛以及RF、ESR、CRP的影響，得出應用針灸治療RA 具有一定作用，但應堅持一定的治療療程。
2.3外治法
2.3.1中藥外敷法 曹煒等[11]以雷公藤、芒硝、制乳香、制沒藥、薄荷等制成復方雷公藤外敷劑，涂于選定的炎癥關節，外以保鮮膜包裹，治療活動期RA。王會菊等[12]在內科治療的基礎上加用自制中藥外敷（含雷公藤、乳香、沒藥、透骨草、紅花、細辛、丹皮等，研末備用；用時用醋調糊狀外敷患處） 治療RA。
馬寶東等[13]用風濕止痛散（由川烏、草烏、穿山龍、青風藤、紅花、杜仲、牛膝等組成，研末備用），用時用75%酒精調成糊狀外敷于疼痛關節處，再用神燈照射患處，同時配合甲氨蝶呤治療RA 58 例，治療后ESR、CRP、RF 較治療前和對照組均有明顯好轉。
姜泉等[14]將自擬清熱活血中藥（芒硝、莪術、白芥子、白芷等）濃煎濾液，將紗布浸泡藥液后用直流電脈沖治療儀離子導入治療50 例患者，顯效10 例，有效40 例。
2.3.2中藥熨燙法 姜兆榮等[15]應用中藥熱熨方治療RA36例。藥物組成：肉桂6 g，續斷15 g，骨碎補15 g，紅花10 g，雞血藤15，乳香15 g，沒藥15 g，透骨草12 g，伸筋草12 g，細辛9 g。將上述中藥切碎裝入布袋備用，使用時將藥袋用水浸透后置蒸鍋中蒸25～30 min，取出后待溫度適宜，用棉布或毛巾包裹熨敷患處，2次/d，20～30 min/次，2 w為1個療程，1療程后觀察療效，總體有效率為78.6%。
2.3.3中藥熏蒸法 施曉芬等[16]藥用川烏、細辛、白芥子、蘇木、枯礬、冰片等加水煎煮后，將藥液倒入盆內熏洗治療35例RA患者，顯效4例，有效25例，總有效率為82.86%。隋麗 等[17]采用中藥蒸汽熏洗法治療RA57例，顯效42例，有效12 例，總有效率為94.74%。
劉芳[18]采用內服藥物配合中藥局部熏洗治療類風濕性關節炎118例，并設對照組（單純內服藥治療）進行觀察，結果治療組疼痛指數、晨僵時間平均改善率分別為82.4%、91.4%，對照組分別為78.1%、89.4%，治療組優于對照組。
王豐等[19]運用骨科滓┢霧透皮療法治療91例風寒濕阻型類風濕性關節炎，其中骨科滓裳竭、杜仲、骨碎補、附子、透骨草等組成，1次/d，時間20 min，1個月為1個療程，結果治愈者占65.9%，好轉者占31.9%，未愈者為2.2%，總有效率97.8%。
楊麗萍等[20]采用中藥（熟地、山藥、山茱萸、知母、黃柏、雞血藤、絡石藤、青風藤、刺蒺藜、桑枝、赤芍、木瓜、防風、附子、生甘草、全蝎）熏蒸治療類風濕性關節炎22例，總有效率為90.9%。
2.4穴位注射法 穴位注射療法根據整體觀念的理論，采用不同藥物通過特定穴位的刺激影響所屬臟腑。激發和調整機體內在的生理功能，使之起到治療本病和增強免疫力的作用。文碧玲等[21]引用風濕靈水針穴位注射治療痹證127例，治療組采用風濕靈I、Ⅱ、Ⅲ、IV號針劑穴位注射；對照組采用毫針針刺，1次/2 d，10次為1個療程。治療組中風寒偏勝型總有效率為93.33%；濕熱偏勝總有效率為91.43%；氣滯血瘀型總有效率為93.10%；肝腎虧損型總有效率為90.91%。
段氏[22]選用當歸注射液或丹參注射液，上肢取肩s、曲池、外關、合谷，下肢取環跳，陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖，病處取病變局部經穴、經外奇穴或痛點，治療RA68例，總有效率85.3%。
3 總結
綜上所述，中醫藥治療RA 有其獨特的療效，毒副作用少，患者順從性較好。由于中醫受到自身知識體系的限制，對病因病機的研究還不是很透徹，使得臨床醫家對RA 的治療很難有一個質的突破。這就需要臨床醫家本著科學的態度，辨病與辨證結合，在吸取現代醫學的先進理念的基礎上，發揮中醫的整體觀念和辨證論治的長處。就目前來說，還沒有一個對療效的統一的判定標準，使得臨床效果很難有一個使人信服的結果，這就需要盡快的制定出一個統一的臨床療效判定標準。針灸對改善臨床癥狀效果肯定，針藥結合、針灸作用機制是今后的研究方向。
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類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）以侵蝕性關節炎為主要表現，是一種全身性自身免疫
病[1]。多發性肌炎（polymyositis，PM）為特發性炎性疾病的一種，以四肢近端肌肉受累為突出表現，常呈亞急性起病[2-3]。二者同屬自身免疫性疾病，但合并發病者少。本文報道1例RA合并PM病例。
1 病例資料
患者，女，58歲。因周身關節疼痛1個月入院。患者1個月前無明顯誘因出現周身關節腫脹疼痛，以雙側腕掌關節、掌指關節、膝關節尤甚，活動受限，晨僵4 h，乏力，時發低熱，37.7～38.2 ℃，就診于當地醫院，查類風濕因子（RF）109.43 IU?mL-1，
C-反應蛋白（CRP） 44.65 mg?L-1，紅細胞沉降率（ESR） 46.00 mm?h-1，確診為RA。經雷公藤多苷等藥物治療后癥狀未見明顯緩解，于2014年8月入院診治。查體：雙側腕掌關節腫脹Ⅱ度，雙側第1～4掌指關節腫脹Ⅱ度，雙膝關節腫脹Ⅱ度，壓痛Ⅱ級，伴皮膚灼熱；四肢肌力Ⅳ級。神清，精神可，面色萎黃無華，納差，時寐差，二便調，舌暗紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦數。診斷為RA，后繼續完善實驗室及輔助檢查，ESR 73 mm?h-1，
RF 109 IU?mL-1，CRP 44.65 mg?L-1，抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體45.0 U?mL-1，谷丙轉氨酶（ALT） 143.6 U?L-1，谷草轉氨酶 （AST）173.3 U?L-1，肌酸激酶（CK）3047.5 U?L-1，乳酸脫氫酶（LDH）901.1 U?L-1。抗核抗體（ANA）陽性，胞漿顆粒型1∶100，抗Ro-52抗體陽性（+++），抗Jo-1抗體陽性（+++），抗中性粒細胞質抗體（ANCA）陰性。雙手正位X線檢查：雙手及雙腕骨密度減低，雙側近端指間關節間隙略狹窄，雙側腕關節間隙略狹窄，部分腕骨局部密度減低，符合RA影像學改變。胸部CT示：兩肺間質性炎癥，部分肺間質纖維化，縱膈淋巴結增大，兩側胸膜局部增厚、粘連，兩側少量胸腔積液，心臟略增大，心包局部增厚，不除外少量心包積液、主動脈硬化。結合患者癥狀、體征、實驗室檢查及雙手X線表現，明確RA診斷。患者輕度乏力，肌酶升高且抗Jo-1抗體陽性，考慮患者可能并發PM。繼查肌電圖示左三角肌、右股四頭肌考慮肌源性損害，患者拒絕行肌肉活檢，根據Bohan/Peter建議的PM/皮肌炎（DM）診斷標準，明確PM診斷。西醫治以調節免疫、消炎止痛，予甲氨蝶呤每次15 mg，每周1次，肌肉注射；硫酸羥氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲潑尼龍每次24 mg，每日1次，口服。中醫辨證為濕熱瘀阻，治宜清熱化濕、活血通絡，予四妙丸加味，藥物組成：蒼術15 g、黃柏15 g、炒薏苡仁30 g、牛膝15 g、秦艽10 g、羌活10 g、粉萆Z10 g、防己10 g、青風藤15 g、赤芍10 g、雞血藤15 g、甘草6 g。每日1劑，水煎150 mL，早、晚分服。住院治療2周，
復查ESR 24.0 mm?h-1，RF 35.2 IU?mL-1，CRP 5.65 mg?L-1，AST 74.0 U?L-1，CK 1429.3 U?L-1，
LDH 672.4 U?L-1。治療后患者關節腫痛減輕，活動較前靈活，晨僵時間縮短，出院。門診定期隨診10周，甲潑尼龍已減至每次4 mg，每
日1次。
2 討 論
本例患者為中年女性，新發RA合并PM，依據診斷標準[1-2]，2種疾病均可獨立明確診斷。PM/DM可表現為乏力、肌痛、關節腫痛，易累及肺部，形成間質性肺炎、肺纖維化等，實驗室檢查可見CK、ALT、AST等肌酶升高，臨床上易被誤診為RA、肺系疾病及肝臟疾病。國內有關RA合并PM臨床報道較少，共檢索到4篇RA合并PM/DM的個案報道[4-7]，4例均為女性，1例RA病史2年，1例7年，2例6年。Nakajima等[8]
對1996～2006年就診的142例特發性炎性肌病患者（31例男性，111例女性）進行觀察，其中12例患者合并RA，ANA陽性比例及發生肺間質變的比例在炎性肌病患者與合并RA的患者中接近，合并RA患者抗Jo-1抗體陽性比例（33.3%）較非合并患者比例（20.0%）稍高，但差異無統計學意義（P > 0.05）。12例合并RA的患者中，
9例患者有肌炎特異性抗體，4例有抗Jo-1抗體，4例有抗PL-7抗體，1例有抗PL-12抗體、抗OJ抗體、抗SRP抗體。此外，部分RA患者在接受生物制劑治療過程中新發PM/DM。Brunasso等[9]對1990～2013年發表的相關文獻進行回顧，共涉及
12篇，20例患者。其中17例RA，1例克羅恩病，1例強直性脊柱炎，1例銀屑病關節炎。17例RA患者中3例在使用生物制劑前抗Jo-1抗體陽性，1例在使用腫瘤壞死因子拮抗劑后抗Jo-1抗體轉為陽性，2例使用依那西普后抗PL-7抗體及抗PL-12抗體陽性。目前認為，RA和PM/DM的病因可能與遺傳、自身免疫、感染等方面有關，兩者并發的機制尚不明確。
中醫學認為，RA與PM/DM同屬“痹病”范疇。《素問?痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”本例患者夏季發病，感受濕熱之邪，濕熱搏結，壅滯經絡關節肌腠，濕性黏膩，可見關節腫痛，肢體困重；濕熱相搏，邪熱不能發散于外，故時發低熱；濕熱與瘀血相互搏結，蘊結成毒，流注筋骨，可見筋脈拘攣，關節僵硬；結合舌脈，辨證為濕熱瘀阻證[10-13]。治療采用激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥及四妙丸加味。四妙丸源于《成方便讀》，蒼術、黃柏、薏苡仁清熱祛濕；牛膝補肝腎，強筋骨，引諸藥入下焦而祛濕熱。原方基礎上加用秦艽、羌活、青風藤通利關節；萆Z、防己利水滲濕，加強清熱祛濕之功；赤芍、雞血藤涼血活血；甘草調和諸藥。患者在治療期間未見不良反應。以四妙丸為基礎的方劑治療RA及PM/DM具有顯著療效，且四妙丸可改善佐劑性關節炎大鼠模型癥狀、降低TNF-α mRNA表達水平等[14]；降低PM濕熱證豚鼠模型的肌酶水平，改善肌電圖[15]。
綜上所述，雖然RA合并PM較少見，但對于臨床上出現關節腫痛伴乏力、肌酶升高的患者，應考慮檢查肌電圖及肌活檢，同時結合X線、RF、CRP、抗CCP抗體等判斷是否存在二者合并的情況；對于使用生物制劑治療的RA患者，注意復查ANA、抗Jo-1抗體等，隨時觀察患者是否有合并其他免疫性疾病的可能，及時調整治療方案。RA合并PM的治療，可在使用激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑的基礎上加用中藥，減少激素用量及減輕非甾體類抗炎藥帶來的胃腸道反應等。
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資料與方法
年1月～8年1月收治類風濕性關節炎患者1例男5例女55例;年齡1～7歲平均9歲;病程1～年平均7年。符合美國風濕病學會1987年修訂的風濕性關節炎診斷標準。并參考1985年全國部分省市“中西醫結合治療風濕病學術座談會”標準活動期診斷標準:關節腫痛數≥個晨僵時間≥1小時ESR≥mm/小時類風濕因子陽性C反應蛋白陽性類風濕皮下結節凡具備以上6項中項同時有紅、腫、熱痛中項都即可診斷為急性活動期。
治療方法:均采用傳統名方獨活寄生湯加味以祛風除濕溫經止痛補益氣血滋補肝腎。方藥:獨活1g寄生1g秦艽1g防風1g細辛g杜仲1g牛膝1g肉桂1g黨參1g云苓1g甘草6g當歸1g川芎1g芍藥1g地黃1g生川烏8g大棗5枚。開水煎服1劑/日分次服用1周為1療程共～5個療程。治療期間停用其他中西藥物個別原來服用甾體類抗炎藥或曾服激素者只維持原劑量并逐漸減量至停藥。
療效判斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。①臨床治愈:癥狀全部消失功能活動恢復正常主要理化檢查指標正常。②顯效:全部癥狀消失或主要癥狀消失關節功能基本恢復能參加正常工作和勞動理化檢查指標基本正常。③有效:主要癥狀基本消失主要關節功能基本恢復或明顯進步生活能夠自理勞動和工作能力有所恢復。主要理化檢查指標有所改變。④無效:癥狀體征和主要理化指標無改變。
結 果
1例患者中臨床治愈及顯效86例有效11例無效例總有效率97%。
