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時間：2023-12-29 10:29:59
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)的基本特征范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
［摘要］循證醫(yī)學(xué)提倡的是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐（臨床經(jīng)驗、臨床決策）以及患者價值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合，其核心是“最佳證據(jù)”。而如何高效科學(xué)地收集處理大量數(shù)據(jù)？如何使循證醫(yī)學(xué)步入大數(shù)據(jù)時代？醫(yī)院信息系統(tǒng)為其提供了可能。本文通過介紹醫(yī)院信息系統(tǒng)在循證醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用，闡明了循證醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析的價值及所存在的問題。
［
關(guān)鍵詞 ］醫(yī)院信息系統(tǒng)；循證醫(yī)學(xué)；大數(shù)據(jù)時代
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.113
循證醫(yī)學(xué)概念的提出是人們對現(xiàn)代醫(yī)藥的單純根據(jù)病理生理機(jī)制指導(dǎo)臨床治療狀況的一種反思，它提倡的是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐（臨床經(jīng)驗、臨床決策）以及患者價值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合。因此，今后的醫(yī)生，將不僅僅承擔(dān)著診治病人的職責(zé)，還將兼有醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重任。而如何高效快捷地獲得大量數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)備地處理大量數(shù)據(jù)，使之為臨床科研提供實驗數(shù)據(jù)支持？當(dāng)信息技術(shù)領(lǐng)域迎來大數(shù)據(jù)浪潮之際，醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展也勢必將推動循證醫(yī)學(xué)步入大數(shù)據(jù)時代。
1循證醫(yī)學(xué)
1.1定義
循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施。”根據(jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定具體病人的醫(yī)療處理，作出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。”顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人（包括專家）的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，而后再作出診斷和治療上的決策。
1.2特征
循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和系統(tǒng)性評價（Systematic Review）或薈萃分析（Meta-analysis）。
循證醫(yī)學(xué)的基本特征是：
第一，將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起尋找和收集最佳臨床證據(jù)旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結(jié)果。掌握熟練的臨床經(jīng)驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對患者狀況作出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評價。考慮到患者的具體情況，要求根據(jù)患者對疾病的擔(dān)心程度、對治療方法的期望程度，設(shè)身處地地為患者著想，并真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結(jié)合，臨床醫(yī)師和患者才能在醫(yī)療上取得共識，相互理解，互相信任，從而達(dá)到最佳的治療效果。
第二，重視確鑿的臨床證據(jù)：這是和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗，遵從上級或高年資醫(yī)師的意見，參考來自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等為患者制訂治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處理患者的最主要的依據(jù)是個人或他人的實踐經(jīng)驗。
2大數(shù)據(jù)
2.1定義
大數(shù)據(jù)（Big Data），或稱巨量資料，指的是所涉及的資料量規(guī)模巨大到無法透過目前主流軟件工具，在合理時間內(nèi)達(dá)到擷取、管理、處理、并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營決策更積極目的的資訊。“大數(shù)據(jù)”這個術(shù)語最早期的引用可追溯到Apache Org的開源項目Nutch。當(dāng)時，大數(shù)據(jù)用來描述為更新網(wǎng)絡(luò)搜索索引需要同時進(jìn)行批量處理或分析的大量數(shù)據(jù)集。隨著谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大數(shù)據(jù)不再僅用來描述大量的數(shù)據(jù)，還涵蓋了處理數(shù)據(jù)的速度。對于“大數(shù)據(jù)”［1］研究機(jī)構(gòu)Gartner給出了這樣的定義。“大數(shù)據(jù)”是需要新處理模式才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力的海量、高增長率和多樣化的信息資產(chǎn)。
2.2特征
大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義不在于掌握龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對這些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理。
大數(shù)據(jù)的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Veracity（精確）。
3醫(yī)院信息系統(tǒng)在循證醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用
醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是為了醫(yī)院的效益而建立的信息管理系統(tǒng)。美國著名的醫(yī)學(xué)信息教授Morris Collen的定義是：HIS的目標(biāo)是用計算機(jī)和通信設(shè)備采集、存儲、處理、訪問和傳輸所有和醫(yī)院相關(guān)的病人醫(yī)療信息和管理信息，滿足所有授權(quán)用戶功能上的要求。其包括臨床診療部分、藥品管理部分、費用管理部分、綜合管理與統(tǒng)計分析部分、外部接口部分五個組成部分。藥房管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)均是其重要組成部分。
3.1藥房管理系統(tǒng)
藥房管理系統(tǒng)有助于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開展。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要分支，藥房管理系統(tǒng)通過計算機(jī)實時動態(tài)數(shù)據(jù)處理，對全院藥房提供動態(tài)的藥品數(shù)據(jù)，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Drug Economic）的理論及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通過研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，比較評價不同的用藥計劃、方案、方法的風(fēng)險及效益，以求用最低的花費而獲得最佳的療效。隨著職工醫(yī)療保險制度的實施，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，對于節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)藥費用有著十分重要的意義。
3.2醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)
醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)就是運(yùn)用專家系統(tǒng)的設(shè)計原理與方法，模擬醫(yī)學(xué)專家診斷、治療疾病的思維過程編制的計算機(jī)程序系統(tǒng)，它可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，作為醫(yī)生診斷、治療的輔助工具，同時也有助于醫(yī)學(xué)專家寶貴理論和豐富臨床經(jīng)驗的保存、整理和傳播。將眾多醫(yī)學(xué)專家豐富的臨床經(jīng)驗及大量病例資料存儲在計算機(jī)中，通過基于規(guī)則推理、基于案例推理、模糊數(shù)學(xué)推理、基于規(guī)則的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)推理等推理方法，利用人工智能技術(shù)，將大大提高診斷的準(zhǔn)確性和快速性。
3.3成功案例
2010年時代雜志刊載的醫(yī)學(xué)界年度十大突破中，醫(yī)療科技公司CardioDX通過對1億個基因樣本的分析，最終識別出能夠預(yù)測冠心病的23個主要基因。
2009年Google的研究人員對每日超過30億次搜索請求和網(wǎng)頁數(shù)據(jù)的挖掘分析，在H1N1流感爆發(fā)幾周就預(yù)測出流感傳播。
4存在問題
隨著大數(shù)據(jù)的爆炸性增長，劣質(zhì)數(shù)據(jù)也隨之而來，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量低劣，極大地降低了數(shù)據(jù)的可用性。國外權(quán)威機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計表明，美國醫(yī)療信息系統(tǒng)中13.6％～81％的關(guān)鍵數(shù)據(jù)不完整或陳舊［2］。隨著大數(shù)據(jù)的不斷增長，數(shù)據(jù)可用性問題將日趨嚴(yán)重，也必將導(dǎo)致源于數(shù)據(jù)的知識和決策的嚴(yán)重錯誤。
數(shù)據(jù)可用性問題及其所導(dǎo)致的知識和決策錯誤已經(jīng)在全球范圍內(nèi)造成了惡劣后果，嚴(yán)重困擾著信息社會。在美國，由于數(shù)據(jù)錯誤而引發(fā)的醫(yī)療事故，每年導(dǎo)致約98000名患者死亡，約占全部醫(yī)療事故致死人數(shù)的50％［3］；據(jù)有關(guān)專家推算，在數(shù)據(jù)倉庫項目的開發(fā)過程中，清理不潔數(shù)據(jù)通常需要花費30％～80％的開發(fā)時間和開發(fā)預(yù)算［4］。
綜上所述，醫(yī)院信息系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集及分析處理能力為循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提供了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但在運(yùn)用數(shù)據(jù)時，劣質(zhì)數(shù)據(jù)所造成的損失我們也應(yīng)盡力避免。要想使醫(yī)院系統(tǒng)真正步入大數(shù)據(jù)時代，仍有一段艱巨的道路要走。
參考文獻(xiàn)：
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1 從中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，看辯病證治的重要性
1.1 中醫(yī)學(xué)雖以“辯證論治”為診療特點，但臨床上從來就存在著“辯病施治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，證候的概念尚未從疾病中分化出來，就是以“病”作為辯析目標(biāo)的，治療也就依據(jù)病來施行。如《內(nèi)經(jīng)》13方基本上是以病作為治療靶點的；《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾病作為治療目標(biāo)，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等。即便在近代，中醫(yī)學(xué)在注重“辯證論治”的同時，也仍在運(yùn)用辯病思維。如對肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲、絳蟲病等的防治，主要是基于辯病的思維。因此，中醫(yī)學(xué)的辯病思維與辯證思維是同時存在的，交織在一起而綜合運(yùn)用的[1]。
1.2 中醫(yī)學(xué)從誕生便開始了辨病與辯證的結(jié)合。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里這種現(xiàn)象比比皆是。它往往是先定病，然后再辯證。比如《咳論篇》、《痿論篇》等章，都是先說這種病，然后再去辯證。之后，在《傷寒雜病論》、《諸病源候論》等書，無不先言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。以《金匱要略》各篇之題最能說明，如《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽毒都是病名。
1.3 中醫(yī)辨病論治在之后的發(fā)展過程當(dāng)中從未終止。茲舉倆例最能說明。其一，清初溫病大家余師愚在其《疫疹一得》書中，僅論及清瘟敗毒飲一個方子，以一方治一病，藥即中病，鮮有罔效，典型辨病而治，其重復(fù)性不言而喻。其二，清初臨床大家程國彭，在其《醫(yī)學(xué)心悟》一書中，運(yùn)用大量篇幅講述如何辯證傷寒。在太陽經(jīng)癥條下，直言麻黃湯與桂枝湯辯證之繁瑣，療效之有限，辯證少有失誤則災(zāi)害險生。乃自創(chuàng)加味香蘇散一方，說：今以此方代前二方（指麻黃湯、桂枝湯）之用，藥穩(wěn)而效，亦醫(yī)門之良法也。不論冬月正傷寒，及春、夏、秋三時感冒，皆可取效。其也是實現(xiàn)了從辯證論治到辨病論治的一次飛躍。這是中醫(yī)走循證醫(yī)學(xué)道路的肇始。
1.4 又如中醫(yī)在與疾病“非典”的抗?fàn)幹校浞职l(fā)揮了辯證論治的優(yōu)勢，取得了巨大的成績，其意義不僅僅在于證明了辯證論治的優(yōu)越，而在于對“非典”疾病的認(rèn)知隨著辯證論治的進(jìn)程而不斷深化，這同時也是“辯病”的認(rèn)知過程。我們采用兩種方法相結(jié)合，我們的認(rèn)知就愈趨深刻，我們的治療就更趨完善。
2 辯病用藥的優(yōu)勢
2.1 在辯病用藥方面，每一種疾病都有其獨特的病理特點。因此，每一種疾病也意味其基本的治療原則或治療大法。除證選用不同的藥物外，頭痛可適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用川芎、白芷等止痛藥物；癃閉病按照“六腑以通為用”的原則，應(yīng)著于通利為主；遺尿應(yīng)按照“固攝止遺”的原則去配伍組方。如腸癰一般可用大黃牡丹湯治之；如肺癆雖有肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗損等不同病證，但感染癆蟲是其共同病因，補(bǔ)虛殺蟲是治療肺癆的根本原則，在抗癆殺蟲的基礎(chǔ)上再結(jié)合辯證，分別予以滋陰潤肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰諸法，辯病與辯證相結(jié)合，才能取得較好的治療效果。
2.2 在臟腑辯證中：肺系病證主要按肺氣失于宣發(fā)肅降之病機(jī)特點進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點辯病用藥，以復(fù)肺主氣、司呼吸的生理功能。脾系病證主要按中焦氣機(jī)升降失常之病機(jī)特點進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點辯病用藥，以復(fù)脾主運(yùn)化、升清降濁的生理功能。心系病證應(yīng)按血脈運(yùn)行障礙和神明失司之病機(jī)特點進(jìn)行辯論治，還要結(jié)合心系病的特點辯病用藥，以復(fù)心主血脈和心主神明的生理功能。肝系病證主要按肝氣疏泄不暢、肝陽升發(fā)太過、肝風(fēng)內(nèi)動等病機(jī)特點進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肝系病的特點辯病用藥以復(fù)肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。腎系病證主要按腎陰、腎陽不足特點進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合腎系病的特點辯病用藥，以復(fù)腎主生長、發(fā)育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辯病論治與辯證論治的關(guān)系
3.1 關(guān)于辯證論治與辯病論治的根本區(qū)別是什么？筆者以為，辯證論治的主要著眼點是放在對疾病發(fā)展過程中每一個病理層次的本質(zhì)的認(rèn)識上的。一個病理層次就是一個證候，一個湯證是一個證候辯證論治的結(jié)果。辯病是對疾病的辯析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)。區(qū)別在于一為確立證候，一為確診疾病。辯病論治則是著眼于對疾病全方位的考察，從而抓住疾病中最具本質(zhì)的聯(lián)系，把這個疾病和其他疾病區(qū)別開來，進(jìn)而針對各種病的特殊性，采取相應(yīng)的治療。一般說來，辯病論治從對疾病的初期考察，到確定“這一個”而非“另一個”，從一般性對癥治療到確立針對性極強(qiáng)的治療，是對疾病的認(rèn)知階段。只有經(jīng)歷了這個階段后，辯病論治才有了基礎(chǔ)，換句話說，辯病論治是建立在對疾病的本質(zhì)有了深刻的認(rèn)知基礎(chǔ)之上的。
3.2 辯證論治和辯病論治，沒有層次上的高低之分。它們各有優(yōu)勢，也各有其局限性。辯證論治雖然不能達(dá)到對疾病的特殊性具有深刻認(rèn)知的層面上，因而缺乏特殊治療的方藥。然而，辯證論治對疾病發(fā)展過程中病理層次本質(zhì)聯(lián)系的認(rèn)識卻遠(yuǎn)比辯病論治要深刻。從而，在針對疾病每一個發(fā)展階段的具體治療上，更能抓住主要矛盾。從這個意義上說，它比辯病論治“優(yōu)越”。辯證論治的又一個優(yōu)勢是具有普遍的適用性，包括對人類尚未認(rèn)識的疾病，這在人類認(rèn)識和戰(zhàn)勝疾病的過程中，其意義不言而喻。
3.3 由此可知，“中醫(yī)內(nèi)科臨證時既要辯證，亦要辯病。其中辯病論治，是認(rèn)識和解決某一疾病過程中基本矛盾的手段，[2]”…“是對中醫(yī)辯證的必要和有益補(bǔ)充，有利于進(jìn)一步對疾病性質(zhì)的認(rèn)識，有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[2]”。
總之，辯證論治和辯病論治只有相互為用，相互結(jié)合，才能不斷深化中醫(yī)對疾病的認(rèn)知和提高治療疾病的能力。中醫(yī)學(xué)是辨病論治和辯證論治的完美結(jié)合的一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)。
因此要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辯證論治的診療特色，要提高中醫(yī)的診療水平，提高辯證的準(zhǔn)確率，必須堅持辯病與辯證相結(jié)合的診療思路。運(yùn)用辯病思維來確定疾病，對某一病的病因病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個總體的認(rèn)識；再運(yùn)用辯證思維，根據(jù)該病當(dāng)時的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辯析目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確立其當(dāng)時的“證候”，然后根據(jù)“證候”來確定治則治法和處理遣藥。此即通常所說的“以辯病為先，以辯證為主”的臨床診治原則。對某些難以確診的病證，可發(fā)揮辯證思維的優(yōu)勢，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辯出證候，隨證施治[1]。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.003
中圖分類號：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0007-04
目前，信息技術(shù)已成為現(xiàn)代社會發(fā)展的新的智能化生產(chǎn)力，并廣泛應(yīng)用到社會各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、社會生產(chǎn)力和發(fā)展理念。信息技術(shù)的顯著優(yōu)勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓(xùn)、和應(yīng)用等過程都可以借助信息技術(shù)的支持。信息技術(shù)可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。
1 信息技術(shù)在指南編制中的應(yīng)用
1.1 在文獻(xiàn)檢索中的應(yīng)用
隨著信息技術(shù)的發(fā)展、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的完善和檢索平臺的建設(shè)，以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療研究不斷開展，文獻(xiàn)數(shù)量的急劇增多，計算機(jī)檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見病診療指南》在文獻(xiàn)檢索階段
目前，信息技術(shù)已成為現(xiàn)代社會發(fā)展的新的智能化生產(chǎn)力，并廣泛應(yīng)用到社會各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、社會生產(chǎn)力和發(fā)展理念。信息技術(shù)的顯著優(yōu)勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓(xùn)、和應(yīng)用等過程都可以借助信息技術(shù)的支持。信息技術(shù)可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。
1 信息技術(shù)在指南編制中的應(yīng)用
1.1 在文獻(xiàn)檢索中的應(yīng)用
隨著信息技術(shù)的發(fā)展、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的完善和檢索平臺的建設(shè)，以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療研究不斷開展，文獻(xiàn)數(shù)量的急劇增多，計算機(jī)檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見病診療指南》在文獻(xiàn)檢索階段
量評價甄選了高質(zhì)量的文獻(xiàn)作為指南證據(jù)，為制訂中醫(yī)臨床診療指南提供了歷史和現(xiàn)實依據(jù)，總結(jié)了研究涉及內(nèi)容的古今理論及臨床和實驗研究成果，也為專家問卷調(diào)查奠定了基礎(chǔ)。
現(xiàn)有的中醫(yī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫大多是針對文獻(xiàn)外部特征信息建立的，通過關(guān)鍵詞、關(guān)鍵詞串或主題詞進(jìn)行全文檢索，用戶很難表達(dá)其真正的檢索意圖；檢索結(jié)果中包含了大量無關(guān)信息，很多與關(guān)鍵詞同義的信息卻未能檢出，用戶很難提取有價值的信息。其次，大量同領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)庫往往使用不同的標(biāo)識制度，以及不兼容的術(shù)語和不同的數(shù)據(jù)格式。目前中醫(yī)藥信息主要以自然描述為主，缺乏知識層次的科學(xué)表達(dá)，沒有統(tǒng)一的術(shù)語定義，給數(shù)據(jù)集成和共享造成一定的困難，導(dǎo)致中醫(yī)臨床研究人員很難從檢索到的文獻(xiàn)中掌握所查主題內(nèi)容的整體發(fā)展?fàn)顩r，難以發(fā)揮文獻(xiàn)檢索的實際作用。有研究者通過部分中醫(yī)臨床文獻(xiàn)內(nèi)容的語義分析和本體建設(shè)，利用信息化數(shù)字技術(shù)，研究設(shè)計了基于中醫(yī)文獻(xiàn)信息本體的智能檢索模型，實現(xiàn)了基本檢索、分類檢索、導(dǎo)航檢索、高級檢索、檢索詞高級檢索、自然語句檢索、專業(yè)答疑等功能，還提供高相關(guān)性文獻(xiàn)檢索、檢索結(jié)果相關(guān)性排序及計量統(tǒng)計服務(wù)，提高了中醫(yī)文獻(xiàn)的查全率、查準(zhǔn)率，更好地發(fā)揮了中醫(yī)藥信息檢索服務(wù)的功能[2]。
1.2 在專家共識法中的應(yīng)用
Delphi法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。傳統(tǒng)的Delphi法專家調(diào)查問卷多采用郵寄，意見的反饋速度較慢，隨著計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的普及，采取電子郵件發(fā)送問卷的形式可以提高反饋速度；同時，還可開發(fā)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，在線制作問卷、瀏覽問卷、填寫問卷、提交問卷，加入統(tǒng)計處理功能方便問卷反饋結(jié)果的統(tǒng)計和分析，更能體現(xiàn)Delphi法匿名性、反饋性、收斂性、統(tǒng)計性的基本特征。在“小兒泄瀉中醫(yī)臨床診療指南”及“流行性腮腺炎中醫(yī)診療指南”制訂中就采用了紙質(zhì)和電子問卷同時發(fā)送的方法，有效提高了問卷回饋的速度，提高了調(diào)查效率[3]。
共識會議法由各相關(guān)專家、群體、代表等以投票、排序或其他達(dá)成共識的互動方法（公開討論的形式），針對決策或研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行評估，再將這些多元化的決議整合出最重要的指導(dǎo)建議。專家的選擇、討論進(jìn)行的輪數(shù)、需要解決的問題是共識會議法的關(guān)鍵之處。在制訂中醫(yī)臨床診療指南時，應(yīng)盡量選擇與指南制訂學(xué)科相關(guān)的專家學(xué)者，通過互聯(lián)網(wǎng)搜索和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的檢索，可以比較直觀地了解專家的研究方向、研究成果和主要建樹，有利于篩選出對指南所涉及病種具有充分認(rèn)識和經(jīng)驗并開展過相關(guān)研究的專家，方便了專家組成員的遴選，保證專家組的范圍、職稱的全面性和合理性。會議內(nèi)容是基于前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)而確定的，對于研究主題的相關(guān)背景和資料的提供也需要應(yīng)用到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。會議的召開、專家發(fā)言、討論結(jié)果等信息通過網(wǎng)絡(luò)，將面向的人群延伸至整個互聯(lián)網(wǎng)的目標(biāo)受眾，增強(qiáng)了會議的傳播度和影響力。采取網(wǎng)絡(luò)視頻會議的新形式還可以降低宣傳成本，利用更少的人力、物力和時間，實現(xiàn)最廣范圍的宣傳，網(wǎng)絡(luò)用戶還可實時互動，發(fā)表評論，有利于收集其他領(lǐng)域人員對于會議主題的意見，使共識會議結(jié)果的產(chǎn)生更為透明化、準(zhǔn)確化。
1.3 在循證性臨床診療指南制訂中的應(yīng)用
循證性臨床診療指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法開發(fā)出的一組臨床指導(dǎo)意見，而證據(jù)的收集評價、推薦意見的形成和分級是循證醫(yī)學(xué)最重要的部分。計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展為開展循證醫(yī)學(xué)實踐，獲取循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)奠定了良好的基礎(chǔ)。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集主要是通過文獻(xiàn)資源檢索實現(xiàn)。目前循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源主要包括：循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)電子期刊、臨床實踐指南資源等。如循證醫(yī)學(xué)圖書館（CL）是公認(rèn)的實踐循證醫(yī)學(xué)的最好臨床證據(jù)來源，主要包括Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CDSR）、療效評價文摘庫（DARE）、臨床試驗對照數(shù)據(jù)庫（CENTRAL）、Cochrane方法學(xué)評價庫、衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟(jì)學(xué)評價數(shù)據(jù)庫（NHSEED）共6大數(shù)據(jù)庫，已廣泛應(yīng)用于臨床實踐指南的制訂和政府的衛(wèi)生決策。
中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫是由中國循證醫(yī)學(xué)中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫，旨在為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和系統(tǒng)評價者提供科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)，向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供中國的臨床醫(yī)學(xué)研究資料。截至2003年12月，該數(shù)據(jù)庫已建立19個專業(yè)數(shù)據(jù)庫，并開始向國內(nèi)外提供信息服務(wù)。
SUM Search是由美國德克薩斯大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心研制的整合性搜索循證醫(yī)學(xué)資源的搜索引擎，可以同時檢索Medline、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（NGC）、CDSR摘要、美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）等多個數(shù)據(jù)庫，并且可對疾病由發(fā)病原因到預(yù)后整個過程某一環(huán)節(jié)（如疾病的診斷、治療等）進(jìn)行有針對性的檢索。
EBM Online是網(wǎng)絡(luò)版的Evidence Based Medicine（《循證醫(yī)學(xué)》）期刊，可查到2000年以來各期雜志的相關(guān)內(nèi)容，幫助臨床醫(yī)生及時快速查詢病因、診斷、治療、預(yù)后的重要進(jìn)展。讀者可以按主題分類進(jìn)行瀏覽，還可免費獲取全文。
對于檢索得到的臨床或?qū)嶒炇已芯孔C據(jù)評價和分級后選擇高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)行摘要匯總，形成證據(jù)表，利用計算機(jī)技術(shù)繪制證據(jù)表可以節(jié)省時間、便于統(tǒng)計和修改。推薦意見的形成需要研究資料結(jié)果、專家臨床經(jīng)驗和專業(yè)意見、患者意見3方面的信息。在收集信息的過程中，信息技術(shù)可以發(fā)揮重要的作用。
2 信息技術(shù)在指南培訓(xùn)、、獲取、推廣中的應(yīng)用
2.1 在指南培訓(xùn)中的應(yīng)用
指南的培訓(xùn)包括研制前對編制人員的培訓(xùn)和研制后對指南使用人員的培訓(xùn)。目前，國內(nèi)的指南培訓(xùn)大多是關(guān)于如何應(yīng)用指南的培訓(xùn)，形式也局限于線下舉辦培訓(xùn)班，如2012年12月召開的“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫(yī)脾胃病臨床診療指南知識培訓(xùn)”會議，與會專家對功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、胃脘痛、慢性便秘等脾胃疾病的臨床診療新進(jìn)展，以及臨床診療指南進(jìn)行了詳細(xì)的報告和解讀[4]。隨著網(wǎng)絡(luò)教育和遠(yuǎn)程教育的發(fā)展，不同領(lǐng)域內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺不斷被開發(fā)和運(yùn)用，網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺具有不受時間和空間限制、資源豐富、自主開放、互動交流、節(jié)約成本、提升效益等優(yōu)勢，是信息技術(shù)和現(xiàn)代教育的有機(jī)結(jié)合，是實現(xiàn)中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)化的重要途徑。
邱氏[5]從醫(yī)學(xué)教育國際化進(jìn)程中臨床基本技能教學(xué)的現(xiàn)狀及我國醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的實際出發(fā)，利用現(xiàn)代教育技術(shù)、虛擬現(xiàn)實、視音頻、多媒體及計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，結(jié)合臨床技能學(xué)習(xí)的實際要求，探索臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)的有效模式及途徑，并設(shè)計實現(xiàn)了遠(yuǎn)程臨床技能培訓(xùn)平臺，集臨床教學(xué)、臨床技能見習(xí)、實習(xí)、實訓(xùn)中心等功能于一體，構(gòu)成一個跨越時空的醫(yī)學(xué)臨床學(xué)習(xí)共同體。
由此可見，網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺對于臨床實踐教學(xué)具有重要的輔助作用。中醫(yī)臨床診療指南的培訓(xùn)不應(yīng)局限于開辦培訓(xùn)班，還應(yīng)借鑒其他培訓(xùn)平臺的建設(shè)經(jīng)驗，參考現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)教育、遠(yuǎn)程教育平臺的建設(shè)，搭建中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)平臺，實現(xiàn)網(wǎng)上報名、審核和在線學(xué)習(xí)的功能，并提供培訓(xùn)等服務(wù)類信息資訊，使中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)的形式多樣化、內(nèi)容豐富化、途徑現(xiàn)代化，發(fā)揮信息技術(shù)在中醫(yī)臨床診療指南培訓(xùn)服務(wù)中的技術(shù)支撐作用。
2.2 在指南中的應(yīng)用
2012年7月14日，中華中醫(yī)藥學(xué)會了中醫(yī)常見病診療指南系列標(biāo)準(zhǔn)，共8個臨床專科229項標(biāo)準(zhǔn)。該信息除在《中醫(yī)藥臨床雜志》《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》等紙質(zhì)媒體刊載外，在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站及中國醫(yī)藥網(wǎng)、新華網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)平臺上也有刊登和轉(zhuǎn)載，用戶可以通過不同的途徑了解相關(guān)情況。
國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站改版后，完善了后臺管理系統(tǒng)，重新設(shè)計了網(wǎng)站的整體結(jié)構(gòu)和頁面，系統(tǒng)梳理了網(wǎng)站內(nèi)容，重組和調(diào)整了頻道和欄目。在政務(wù)公開欄目下設(shè)有綜合新聞、工作動態(tài)、行業(yè)快訊等子欄目，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床診療指南的新聞均可在欄目下檢索到相關(guān)文章。
國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊大多為中國知識資源總庫和萬方數(shù)據(jù)庫收錄，互聯(lián)網(wǎng)用戶可以通過其檢索已的指南。很多醫(yī)學(xué)期刊還建有雜志網(wǎng)絡(luò)平臺，包括在線辦公和在線期刊兩大系統(tǒng)，在期刊上的指南可通過其平臺瀏覽、下載。
中國醫(yī)藥網(wǎng)是目前國內(nèi)影響較大的醫(yī)藥信息平臺，標(biāo)準(zhǔn)會等行業(yè)信息可以通過該平臺檢索。此外，新華網(wǎng)等新聞網(wǎng)站也是獲取指南信息的重要途徑。
網(wǎng)絡(luò)新聞會作為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和新聞會的結(jié)合產(chǎn)物，通過互聯(lián)網(wǎng)形成虛擬會場，將新聞?wù)摺⒉煌貐^(qū)的記者和互聯(lián)網(wǎng)用戶集中，完成信息初始及交流探討的傳播活動。網(wǎng)絡(luò)新聞會不受時間和空間的限制，可以第一時間將信息傳遞給媒體和受眾，提高了新聞的時效性，打破了地域限制，擴(kuò)大了新聞的地域和影響范圍；具有受眾面廣、實時反饋的特點，實現(xiàn)了指南制訂者與使用者的直接溝通，避免了信息完整性和真實性的缺失；網(wǎng)絡(luò)會無需租用和布置會場，避免了繁瑣的組織工作，節(jié)約新聞會的成本；還可采用多種媒體的形式展示內(nèi)容，用戶可根據(jù)個人需求自由觀看新聞內(nèi)容，提高新聞會的效率和效果。
目前，中醫(yī)臨床診療指南的大多依然采取傳統(tǒng)新聞會的形式。可以適當(dāng)采用線下紙質(zhì)媒體與線上網(wǎng)絡(luò)媒體結(jié)合的形式，即“線上+線下”，在現(xiàn)場新聞會的同時，進(jìn)行網(wǎng)上直播，并接受網(wǎng)上提問互動。隨著技術(shù)的進(jìn)步，還可實現(xiàn)登記注冊、資料下載、視頻音頻播放、現(xiàn)場提問、項目展示、電子名片交換等功能，使指南形式更加多樣化，增強(qiáng)指南的社會影響力，促進(jìn)指南的推廣和應(yīng)用。
2.3 在指南獲取中的應(yīng)用
如何更好地獲取臨床診療指南是指南得以廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，各國都在積極建立指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫和搜索引擎。
臨床實踐指南網(wǎng)站如NGC、加拿大臨床醫(yī)學(xué)實踐指南網(wǎng)站（CMA Info-base）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)站（SIGN）、新西蘭臨床指南網(wǎng)站（NZGG）、英國國家臨床示范研究所的NICE、芬蘭的EBM Guidelines等都是各國建立的權(quán)威性較高的臨床診療指南網(wǎng)站，也是循證性臨床指南的主要英文網(wǎng)站。
美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部（ACP Journal Club）、美國循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)版（EBM）、英國牛津大學(xué)Bandolier，以及中國循證醫(yī)學(xué)雜志等電子期刊也提供指南下載。ACP Journal Club（http：//acpjc. ）是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)建的一本典型的循證醫(yī)學(xué)期刊，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重要來源。ACP Journal Club雜志定期“掃描”100多種核心醫(yī)學(xué)雜志，包括《英國醫(yī)學(xué)雜志》《美國醫(yī)學(xué)會雜志》《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《脊柱》《卒中》等，鑒別那些方法學(xué)完善、臨床相關(guān)性強(qiáng)的研究，并為精選出來的論文撰寫精辟的結(jié)構(gòu)性文摘和精當(dāng)?shù)呐R床價值點評，或提供臨床應(yīng)用的背景情況。運(yùn)用該網(wǎng)站，臨床醫(yī)生可以快速獲取并了解國際醫(yī)療實踐的最新重要進(jìn)展。
另外，還有美國得克薩斯大學(xué)的衛(wèi)生科學(xué)中心建立的SUM Search、英國Trip數(shù)據(jù)庫有限公司TRIP Database、英國國家保健服務(wù)系統(tǒng)Doctor Desk等循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎，均是獲取臨床指南的重要渠道，也是指南得以傳播和應(yīng)用的基礎(chǔ)。
2.4 在指南推廣中的應(yīng)用
指南的臨床普及、應(yīng)用推廣和評價反饋是一項長期工程。指南的信息化、計算機(jī)化、可視化，以及指南數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，有利于對現(xiàn)有的指南分類匯總，方便用戶對臨床診療指南的獲取、理解、編輯和應(yīng)用，面向全網(wǎng)用戶開放，不僅為指南使用者提供服務(wù)，也為廣大互聯(lián)網(wǎng)用戶提供了解指南的窗口，有利于指南的宣傳和推廣。
醫(yī)脈通（http：//）是面向醫(yī)療工作者提供醫(yī)學(xué)最新資訊、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)交流、診療知識庫、醫(yī)學(xué)資源共享的專業(yè)學(xué)術(shù)性網(wǎng)站，還設(shè)有醫(yī)脈通-指南（http：///）子網(wǎng)站，提供按學(xué)科分類或按制訂者2種瀏覽方式，不僅為指南制訂者提供了推廣平臺，為指南使用者提供了指南獲取的途徑，也為普通互聯(lián)網(wǎng)用戶提供了解臨床診療指南的窗口。
“中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫、知識庫建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究”作為“十一五”國家科技支撐計劃項目之一，依據(jù)中醫(yī)藥學(xué)自身特點和現(xiàn)有的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的成果，應(yīng)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫、知識庫建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究，形成大型的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)國際化信息資源平臺，并研制成同國家標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)平臺的鏈接，實現(xiàn)各系統(tǒng)間標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和共享，全面、準(zhǔn)確、及時提供中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息綜合服務(wù)，為中醫(yī)藥信息交換和共享提供技術(shù)支撐。其主要成果之一就是完成了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的搭建，收錄標(biāo)準(zhǔn)包括中醫(yī)藥學(xué)國際組織、國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國際標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的各國標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，ISO-215標(biāo)準(zhǔn)，兒科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用平臺（http：//）也是該項目的重要組成部分之一，主要提供國內(nèi)外中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的展示、加工、檢索、比較分析等功能。該項目充分運(yùn)用數(shù)據(jù)庫技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)信息的交流共享，有利于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化和信息化的推廣。
2.5 在指南評價中的應(yīng)用
指南評價工具對指南的系統(tǒng)評價對于保證指南的質(zhì)量具有重要價值。針對常見的某一種或一類疾病（如高血壓、糖尿病等），各國家相關(guān)學(xué)會和機(jī)構(gòu)都會制訂各自的臨床診療指南，而如何從眾多指南中選擇質(zhì)量較高者用于臨床，是臨床實踐中應(yīng)重視的問題。目前，評價臨床診療指南最常用的工具是AGREEⅡ。AGREE協(xié)作網(wǎng)（http：///）提供了臨床診療指南在線評價系統(tǒng)，以及如何運(yùn)用AGREEⅡ進(jìn)行指南評價的在線學(xué)習(xí)和練習(xí)的服務(wù)，體現(xiàn)了信息技術(shù)在臨床診療指南評價中的應(yīng)用價值。
3 小結(jié)
信息技術(shù)對于中醫(yī)臨床診療指南的各個環(huán)節(jié)都有重要的應(yīng)用價值。目前，信息技術(shù)在中醫(yī)臨床診療指南中的應(yīng)用主要集中在指南的編制與獲取方面，關(guān)于信息技術(shù)在指南、推廣方面的應(yīng)用還未得到充分研究和實踐。對此，我們應(yīng)積極研究信息技術(shù)在指南的編制、管理、應(yīng)用、推廣、實施和評價反饋方面的作用和意義，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)臨床診療指南的研究和應(yīng)用。
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[4] 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教育處脾胃病中心.“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫(yī)脾胃病臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)知識培訓(xùn)”隆重召開[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（1）：81.
中醫(yī)的理論是不是“嚴(yán)重落后的”？“是偽科學(xué)”？“要求廢除中醫(yī)”？那如何評價中醫(yī)理論是所謂的“超前的”還是“落后的”？個人認(rèn)為必須要以歷史發(fā)展的觀點來評價，“物質(zhì)決定意識”這是更古不變的哲學(xué)真理，世界上應(yīng)該不存在超時代的東西，隨著社會的發(fā)展、人類的進(jìn)步，人類對事物的認(rèn)識一定會進(jìn)一步加深。
《辭海》對科學(xué)的注釋是“運(yùn)用范疇、定理、定律等思維形式反映現(xiàn)實世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律的知識體系。按研究對象的不同，可分為自然科學(xué)、社會科學(xué)和思維科學(xué)……”故科學(xué)存在相對性，科學(xué)的基本特征是可以重復(fù)的，可以用數(shù)字語言來表達(dá)，而中醫(yī)學(xué)是介于社會科學(xué)、思維科學(xué)與自然科學(xué)之間的，更多的傾向于自然科學(xué)的，絕對不是“偽科學(xué)”！
2中醫(yī)需要與時俱進(jìn)
近期經(jīng)常可以聽到一種聲音“中醫(yī)不行”“取締中醫(yī)……”這種現(xiàn)象值得深思，目前中醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)中所占的比例，從古代的主體到現(xiàn)代的20%左右，其服務(wù)功能明顯下降。我國目前中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)三種醫(yī)療體制并存，但多數(shù)領(lǐng)域的醫(yī)療水平（包括疾病的防治能力，國民體質(zhì)及平均壽命等）與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的且只采用西醫(yī)的其他國家和地區(qū)相比沒有優(yōu)勢。
究其原因有兩個方面：一方面是隨著科學(xué)的發(fā)展、人類的進(jìn)步，中醫(yī)的一部分功能已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所替代，另一方面是“偽中醫(yī)”在作梗。負(fù)責(zé)任的說，中醫(yī)是有療效的，只是隨著時空的變化，很多老的內(nèi)容不適應(yīng)了，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展比較相對落后了，目前的中醫(yī)學(xué)理論大多是幾千年、幾百年前的，中醫(yī)理論萌芽、發(fā)展、成熟的存在環(huán)境與今天相比發(fā)生了巨大的變化，具體表現(xiàn)為四個方面：（1）對象改變。古代中國人平均壽命50歲左右，農(nóng)業(yè)社會中生存，農(nóng)耕體力活動為主，生活節(jié)奏慢，飲食結(jié)構(gòu)簡單、自然，生活相對規(guī)律，僅以中醫(yī)作為單一治療方法；現(xiàn)代中國人平均壽命達(dá)到70~80歲，工業(yè)社會、信息社會中生存，工作強(qiáng)度大，生活節(jié)奏快，壓力大、飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生活缺乏規(guī)律者較多，以西醫(yī)作為主要的治療方法。（2）藥材改變。古代的中藥絕大多數(shù)為野外自然生長，污染少；現(xiàn)在中藥人工培育為多，很多遭到工業(yè)污染，許多藥材已經(jīng)無條件使用（例如：虎骨、犀角等）。（3）疾病譜改變。古代中醫(yī)面對的患者各種疾病均可見，“傷寒”、“溫病”多見；現(xiàn)在面對的患者以代謝病、慢性病、老年病多見。（4）需求改變。古代的求醫(yī)者多有“聽天由命”的想法，信息來源單一，信賴醫(yī)生，現(xiàn)在的多數(shù)患者，不單單治療疾病，對預(yù)防保健、改善生活質(zhì)量有較高要求，信息來源廣泛，醫(yī)生信賴度相對降低，循證醫(yī)學(xué)的理念已深入人心。既然中醫(yī)的生存環(huán)境變了，中醫(yī)不變怎么能適應(yīng)！
3中醫(yī)需要創(chuàng)新
學(xué)科的靈魂是理論，沒有理論的創(chuàng)新，學(xué)科的生命力也就會終止，中醫(yī)理論必須創(chuàng)新。其實古時的中醫(yī)醫(yī)家就有人提出“古方不能盡后人之病，后人不得盡泥古人之法”的道理，“變則通，通則久”中醫(yī)的現(xiàn)狀已經(jīng)到了非變不可的境地。不然他的服務(wù)功能只會越來越低，最終被時代進(jìn)步的大潮淹沒。
本文系云南省教育廳科學(xué)研究基金項目“基于和諧勞動關(guān)系背景下的云南省民辦非企業(yè)薪酬管理實踐研究――以教育、勞動事業(yè)為依托”階段性成果
中圖分類號：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
原標(biāo)題：基于循證人力資源管理的人力資源管理研究
收錄日期：2014年4月24日
以解決勞動問題而產(chǎn)生的人力資源管理學(xué)科，在20世紀(jì)六十年代后逐漸獨立于如產(chǎn)業(yè)關(guān)系學(xué)（IR）等相近學(xué)科，在20世紀(jì)八十年代得到了迅猛的發(fā)展。特別是在工會運(yùn)動與產(chǎn)業(yè)關(guān)系理論研究的衰退，以及強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的時代環(huán)境下，政府、企業(yè)、學(xué)界都更加關(guān)注人力資本的重要性，以及它所帶來的經(jīng)濟(jì)效益問題。隨著基于企業(yè)資源基礎(chǔ)理論（RBV）而提出的戰(zhàn)略人力資源管理理念的出現(xiàn)，更是讓人力資源管理學(xué)科走向了成熟。縱觀過去人力資源管理領(lǐng)域的研究關(guān)注點，我們不難發(fā)現(xiàn)人力資源管理研究一直致力于在理論與實踐兩個方面做出貢獻(xiàn)。在理論研究方面，一方面人力資源管理研究者關(guān)注于企業(yè)管理者如何能動、主觀的做出策略選擇，以替代價格機(jī)制來整合企業(yè)內(nèi)部資源，即強(qiáng)調(diào)效率與回報；另一方面他們也關(guān)心雇傭關(guān)系雙方的利益均衡問題，即強(qiáng)調(diào)平衡。在實踐研究方面，人力資源管理研究者則主要關(guān)注于在不同企業(yè)、不同行業(yè)、不同所有制，以及不同文化背景下的企業(yè)人力資源管理問題。
然而，隨著經(jīng)濟(jì)與社會環(huán)境的不斷發(fā)展變化，在不同的歷史背景和未來發(fā)展趨勢的影響下，現(xiàn)實對人力資源管理實踐以及人力資源管理研究都提出了更高的要求。下面筆者就對一種從企業(yè)中人力資源管理從業(yè)者的視角思考，而提出的人力資源管理新思路進(jìn)行深入探討，進(jìn)而希望對我國未來的人力資源管理研究帶來一些啟發(fā)。
一、基于管理者視角的循證人力資源管理實踐
循證人力資源管理實踐（HR，EBHR）是來自美國卡耐基梅隆大學(xué)的Rousseau和來自阿姆斯特丹自由大學(xué)的Barends兩位學(xué)者于2011年在Human Resource Management Journal期刊上發(fā)表的文章中提出的觀點。
要了解什么是“循證人力資源管理實踐”，我們需要先弄明白“循證”的概念。此處“循證”的概念源于醫(yī)學(xué)上的“循證醫(yī)學(xué)”，解釋為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”（EBM）。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”。其核心思想是： 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生開具處方， 制定治療方案或醫(yī)療指南， 政府機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療衛(wèi)生決策等等， 都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果來進(jìn)行 。之后“循證”的思路逐漸被廣泛應(yīng)用于教育（Ambrose et al，2010）、刑事審判（Sherman，2002）和廣告業(yè)（Armstrong，2010）如今我們更把它拓展到了管理領(lǐng)域。
基于對“循證”的理解，Rousseau和Barends把這種科學(xué)證據(jù)導(dǎo)向的思考方式與人力資源管理結(jié)合起來，提出來一種針對人力資源管理從業(yè)者的管理實踐方式，即循證人力資源管理實踐。他們認(rèn)為人力資源管理者在做出決策，增進(jìn)管理實踐和向組織的領(lǐng)導(dǎo)提出建議時應(yīng)該認(rèn)真整合四種信息來源：一是可獲得的最佳科學(xué)證據(jù)；二是可靠且有效的組織事實、測量指標(biāo)和對指標(biāo)的評估；三是從業(yè)者的反思和判斷；四是考慮對利益相關(guān)者的影響。
Rousseau和Barends認(rèn)為要成為一個循證管理者需要經(jīng)過三個階段：首先，要從思想上理解和認(rèn)識什么是循證人力資源管理實踐。具體而言，循證人力資源管理實踐表現(xiàn)在日常管理工作和決策的制定上有四個基本特征（Rousseau，2006，2012）：一是從同行業(yè)的評價中獲得最佳的科學(xué)證據(jù)；二是用系統(tǒng)的方法收集組織的事實、指標(biāo)和數(shù)據(jù)度量數(shù)據(jù)，以更好的發(fā)揮證據(jù)的作用；三是從業(yè)者要依據(jù)程序、實踐和理論框架來進(jìn)行判斷，減少偏見，以提高決策質(zhì)量并逐漸創(chuàng)造更有效的學(xué)習(xí)環(huán)境；四是從道德倫理的角度權(quán)衡該決策對相關(guān)利益者和社會帶來的短期和長期影響。此外，作者還特別指出了管理者應(yīng)該具備一種質(zhì)疑的工作態(tài)度，在日常的管理實踐和決策制定過程中不斷追問自己“我的證據(jù)在哪里？”第二階段，管理者要每天訓(xùn)練自己在做出決策時應(yīng)基于科學(xué)的證據(jù)。這也是一個學(xué)習(xí)和探索的過程。比如，堅持閱讀與專業(yè)相關(guān)的書籍，以及為了做出準(zhǔn)確的決策而搜尋必要的信息。最后階段，管理者把循證人力資源管理實踐真正的融入自己的工作場所中，使其可操作化。比如，在組織中建立循證評估小組和評估循證后制定的決策的有效性。此外，還需要管理者不斷思考和反饋以改進(jìn)之后的循證過程。
綜上所述，我們不難看出隨著人力資管理管理過程中不確定性因素的增多，要求我們管理者在制定決策和進(jìn)行管理實踐時必須要多質(zhì)疑、多思考是非常有必要的（孔繁敏，2012），但這同時也給人力資源管理者和研究者提出了更高的要求。
二、對未來人力資源管理研究的思考
基于人力資源管理從業(yè)者視角提出的循證人力資源管理實踐，就表面看僅僅是對管理者提出了更高的要求，但如果我們延伸來看會發(fā)現(xiàn)，它也對我們的人力資源管理研究者帶來了挑戰(zhàn)。一方面因為要使管理者在實踐中真正有“據(jù)”可循就依賴于人力資源管理理論體系的構(gòu)建和完善。同時，也要求我們的理論研究必須與實踐密切結(jié)合，并能有效的指導(dǎo)實踐。事實上這與我們當(dāng)下的人力資源管理研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀是存在差異的；另一方面因為循證人力資源管理實踐要求管理者具備在不確定的復(fù)雜的管理過程中做出準(zhǔn)確決策的能力，所以我們的人力資源管理理論的研究也應(yīng)該更加關(guān)注外部環(huán)境的變化。正如南京大學(xué)趙曙明教授所言“高度的動態(tài)性、復(fù)雜性和不確定性已經(jīng)成為當(dāng)前企業(yè)運(yùn)營環(huán)境的總體特征，那么管理理論特別是人力資源管理理論的發(fā)展就應(yīng)該對變化了的環(huán)境做出積極的回應(yīng)”。所以人力資源管理研究與當(dāng)前政治、經(jīng)濟(jì)和社會環(huán)境的密切結(jié)合成為我們的一大挑戰(zhàn)。
當(dāng)然，人力資源管理研究遇到的困境還不僅僅如此。越來越多的研究者從不同視角、不同研究領(lǐng)域都對此提出了自己的思考和建議，諸如：John Godard（2010）對基于勞動者視角提出的工作生活質(zhì)量的再思考；Thompson（2011）從金融資本主義視角的思考；Guest（2011）從人力資源管理與績效研究的困境的思考；Kaufman（2010）對Huselid提出的戰(zhàn)略人力資源管理主流研究模型的嚴(yán)厲批判；趙曙明（2011）基于中國背景下的人力資源管理研究的思考等。如果概括來說這些困境與挑戰(zhàn)即包括研究方法論的問題，也包括研究時測量手段、變量的確定等問題。只有這一系列問題解決了，加上原有的理論研究基礎(chǔ)，戰(zhàn)略人力資源管理才能真正在現(xiàn)實環(huán)境下找到實踐的途徑。
三、結(jié)語
回顧人力資源管理學(xué)科的發(fā)展歷史我們深刻地感受到，人力資源管理產(chǎn)生之初就基于一種跨領(lǐng)域、多學(xué)科的背景，既與社會學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)等基礎(chǔ)性學(xué)科有密切聯(lián)系，也和歐美國家特別是北美的產(chǎn)業(yè)關(guān)系學(xué)、勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)等同為解決勞動問題和雇傭關(guān)系問題的學(xué)科有高度交叉。而放眼當(dāng)下，我們面臨的困境與挑戰(zhàn)已不是僅依賴一元主義的雇傭關(guān)系模式（Budd，Bhave，2011）就可以解決的。因此，當(dāng)人力資源管理研究面臨困境和挑戰(zhàn)時，我們能否摒棄學(xué)派之爭，也采用一種多視角、多元化的方法和途徑來解決呢？更何況人力資源管理（HR）與勞動關(guān)系（IR）在研究內(nèi)容有融合的趨勢，而勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)中的制度學(xué)派（ILE）本也屬于人力資源管理領(lǐng)域中區(qū)別于組織行為學(xué)（OB）的另一學(xué)派（孔繁敏，2012）。
主要參考文獻(xiàn)：
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[8]Thompson，Paul.2011.“The trouble with HRM”，Human Resource Management Journal，Vol.21，No.4.
1 卒中單元的基本特征
20世紀(jì)60年代以來，國際臨床神經(jīng)科經(jīng)歷了卒中監(jiān)護(hù)病房、卒中康復(fù)病房階段，到80年代中期，提出了卒中單元模式。經(jīng)過多年發(fā)展，歐美許多國家已經(jīng)建立十分完善的卒中單元，其治療價值已被許多研究結(jié)果所證實。卒中單元是改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療室、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。這些人員共同組成一個多學(xué)科醫(yī)療隊，每周會面l至數(shù)次，為腦卒中病人制定診療方案。所以其產(chǎn)生療效的原因主要是多學(xué)科的密切合作和治療的標(biāo)準(zhǔn)化。研究表明，相比普通病房，卒中單元能減少腦梗死住院病人的病死率，明顯提高病人的早期日常生活能力，減少神經(jīng)功能缺損，提高回歸社會的能力，不增加病人的花費。近10年來，在美國、澳大利亞和歐洲許多國家已經(jīng)建立了十分完善的卒中單元，經(jīng)過臨床實踐和研究已經(jīng)充分證實：卒中單元的模式與常規(guī)神經(jīng)科病房的模式相比，在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發(fā)生率、生活能力恢復(fù)、住院時間、降低醫(yī)療費用等方面都具有明顯差異。因此，卒中單元在急性腦卒中治療中的優(yōu)越性是顯而易見的，這些優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床醫(yī)學(xué)的范疇。
2 卒中單元在我國的發(fā)展背景
多年來，我國臨床神經(jīng)科醫(yī)師一直都在努力探索治療急性腦卒中的有效方法，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗，已形成一些治療的基本原則，但主要停留在依賴于藥物選擇和應(yīng)用層面。其基本治療模式仍是以藥物為主體，病人從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態(tài)，由此產(chǎn)生了一些嚴(yán)峻的問題：①我國卒中病人多是散落在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、老年科、中醫(yī)科、康復(fù)科等各個科室，每個科室各有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致病人缺乏規(guī)范化治療；②卒中病人長期臥床，營養(yǎng)障礙，繼發(fā)各種感染等；③住院時間較長，增加醫(yī)藥費用；④卒中后期病人缺乏合理安置，導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性。這些決定了我國現(xiàn)行腦卒中的治療模式必將受到挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)該清楚地意識到一味片面追求藥物對腦卒中的治療價值是個誤區(qū)，了解發(fā)達(dá)國家對腦卒中診療的新觀念和研究成果，結(jié)合我國國情，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)措施刻不容緩。
3 卒中單元在我國的發(fā)展現(xiàn)狀
2001年5月，北京天壇醫(yī)院建立起國內(nèi)第一個標(biāo)準(zhǔn)的綜合卒中單元，并已開始在全國推廣這一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所醫(yī)院開設(shè)了卒中單元病房，其他城市也相繼設(shè)立，但數(shù)目不多，多處于起步階段。我國許多大城市的醫(yī)院已接受并運(yùn)用腦卒中早期康復(fù)的概念，并且取得了一定的成果。如廣東省中醫(yī)院模式的承載體是腦血管病中心，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)、內(nèi)外科完美結(jié)合，形成從院前急救到住院治療再到康復(fù)治療全過程、全方位的“一站式”立體診療模式，及時地為腦卒中病人提供中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、手術(shù)治療、神經(jīng)介入治療、康復(fù)治療等各種先進(jìn)的診治手段，以獲得腦卒中治療的最佳效果。開展以中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、外科手術(shù)與血管內(nèi)介入治療相結(jié)合以及早期康復(fù)與科學(xué)管理相結(jié)合為特點的全新腦卒中診療模式的研究和實踐。
但由于醫(yī)療體制和社會保障體系的差別和制約，目前仍未形成真正意義上的、符合國情的卒中單元。我國卒中單元的病人在疾病急性期能夠得到很好的救治，而有關(guān)康復(fù)治療環(huán)節(jié)仍然很薄弱。
4 目前我國建立卒中單元存在的問題
我國已進(jìn)入建立卒中單元模式的探索階段，但尚有許多亟待研究并解決的問題：①各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，衛(wèi)生狀況迥異，卒中單元的管理模式在總體上亟須一定的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范。病人的數(shù)量、嚴(yán)重程度及住院時間在1年內(nèi)并不恒定，對卒中單元的需求有所波動，應(yīng)進(jìn)一步研究引進(jìn)什么樣的卒中單元，如何建立一個有彈性的卒中單元機(jī)制來適應(yīng)這一變化，使人力物力資源得到高效率的利用。②卒中單元要求有標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病的診斷和治療指南，目前許多國家已建立了此類治療指南，但并不完全適合我國病人。在過去幾年中，衛(wèi)生部已開展相關(guān)課題研究，取得了一定成果，但目前國內(nèi)所有版本的指南都缺乏可操作性，無法對臨床起到指導(dǎo)作用。因此，制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、科學(xué)的、切實可行的臨床指南是首要任務(wù)。③卒中單元強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)介入，目前我國醫(yī)學(xué)教育中已加強(qiáng)了康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)，但多側(cè)重于肢體康復(fù)，沒有專門的語言訓(xùn)練師，加上方言的差別很大，使得語言訓(xùn)練困難重重。但由于語言障礙是腦血管病十分常見的臨床表現(xiàn)，也是影響生存質(zhì)量的重要因素，因而加強(qiáng)語言訓(xùn)練的研究和語言訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化是建立中國式卒中單元的重要任務(wù)。④現(xiàn)階段對于卒中單元的研究，中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)的問題未得到足夠重視。建立中國式的卒中單元，如何使中醫(yī)特色在卒中單元中得到充分體現(xiàn)，如何使早期針刺與急癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)融合，如何將早期針刺與現(xiàn)代康復(fù)落到實處等，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者在實踐巾摸索，需要開展前瞻性、大樣本隨機(jī)對照試驗，并進(jìn)行長期觀察后才能得出真實可靠的高質(zhì)量臨床證據(jù)。⑤引入卒中單元是否會增加病人的總體費用，如何正確解決費用和療效的矛盾等，也值得結(jié)合國情進(jìn)一步研究。
5 建立中國卒中單元模式的思考
5．1 建立我國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的國家級腦血管病診斷和治療指南所謂指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果制定的治療原則、規(guī)范，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，明確規(guī)定了治療規(guī)范的特點。指南分3個級別：國家指南、區(qū)域性指南、醫(yī)院指南。每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件建立合適的指南，并根據(jù)相關(guān)知識的進(jìn)展不斷進(jìn)行修訂。由于我國現(xiàn)在缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的國家級腦血管病診斷和治療指南，從而制定地方指南和醫(yī)院指南也就缺乏依據(jù)。
5．2 建立合理的病房結(jié)構(gòu)和醫(yī)療條件 早期康復(fù)、小組工作、全體教育和康復(fù)過程中病人及親屬的參與是卒中單元的重要特
擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種病因不明的心肌疾病，主要表現(xiàn)為心肌收縮功能障礙，引起嚴(yán)重的充血性心力衰竭，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生存。其病因可能與感染、自身免疫和家族遺傳有關(guān)。由于病因不明，主要針對心力衰竭進(jìn)行治療。近十年來，由于大規(guī)模的臨床試驗和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使心力衰竭的治療發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，大大提高了患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)對我院近8年來收治的DCM患者56例分析報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本文收集了我院近8年來DCM患者的住院資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年WHO/ISFC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診病例共56例。其中男36例，女20例;平均年齡54歲;工人38例，干部3例，農(nóng)民15例;以右心衰竭就診28例，以暈厥就診8例，以心律失常就診12例，以急性左心衰竭就診8例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。(2)心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比﹥0.5，超聲心動圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑≥2.7cm/m2，心臟可呈球形。(3)心肌收縮功能減低：超聲心動圖檢測室壁運(yùn)動彌漫性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)﹤45%和(或)左心室縮短速率(FS)﹤25%[1]。(4)排除繼發(fā)性心肌病和其他器質(zhì)性心臟疾患。
1.3臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、氣短50例，夜間陣發(fā)性呼吸困難40例，雙下肢水腫36例，暈厥13例，心絞痛8例。以“冠心病”收入院18例，以“肺心病”收入院8例。
1.4體格檢查端坐呼吸26例，頸靜脈怒張30例，雙肺干、濕性啰音40例，左心界擴(kuò)大56例，雙側(cè)心界擴(kuò)大30例，心律失常46例，肝大40例，雙下肢水腫36例。
1.5輔助檢查 超聲心動圖： EF
2結(jié)果
有2例患者誤診為冠心病，1例治療3年，另1例治療5年。余患者入院后均明確診斷，56例患者中死亡18例。1例因植入雙腔起搏器治療6個月后，猝死于家中。15例因心力衰竭死于醫(yī)院，1例因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯拒絕植入心臟起搏器死于醫(yī)院，1例死于腦梗死。余患者每年需反復(fù)住院治療，使用β受體阻滯劑者38例，使用ACEI者54例，使用醛固酮拮抗劑者56例，使用地高辛者30例，使用胺碘酮控制心律失常10例。
3討論
擴(kuò)張型心肌病(DCM)病因至今不明，是一種以心腔(左心室和/或右心室)擴(kuò)大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心臟疾病，也是除冠心病和高血壓病以外導(dǎo)致心力衰竭的主要病因之一。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或者猝死為基本特征。目前無特異性治療方法，預(yù)后極差，5年生存率不及50%。因此，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，可改善預(yù)后。
本組統(tǒng)計患者中，有18例患者以“冠心病”收入院，8例患者以“肺源性心臟病”收入院，甚至有2例患者誤診為冠心病而治療多年。超聲心動圖(UCG)對DCM具有形態(tài)學(xué)診斷和血流動力評判意義，其在DCM的診斷和鑒別上具有重要價值，它不難排除心包疾病、瓣膜癥、先心病和肺心病等[2]。DCM在UCG可見心臟擴(kuò)大，尤其以左心室、左心房擴(kuò)大最為常見，并伴有心室收縮功能普遍減弱。該組患者中56例均有上述情況。缺血性心肌病型冠心病大多數(shù)表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大或慢性心力衰竭而與DCM不易區(qū)別。如有明確的心肌梗死史、心絞痛病史鑒別診斷不難，而臨床上對此鑒別困難者需要做冠狀動脈造影。
心力衰竭是DCM的主要癥狀，心衰主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑和地高辛等藥物治療，ACEI治療DCM可以有效地改善癥狀，長期應(yīng)用可以阻止心臟擴(kuò)大的進(jìn)程，提高病人的生存率。近年來發(fā)現(xiàn)本病有心力衰竭時用β受體阻滯劑有效，其除了上調(diào)β受體密度來改善交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量來改善心功能外，可能還通過影響細(xì)胞因子和心肌基因表達(dá)發(fā)揮作用[3]。
由于ACEI、β受體阻滯劑等廣泛使用，心力衰竭患者的預(yù)后有了明顯改善，然而死亡率仍然很高。對于高危病人植入心臟電復(fù)律器能夠預(yù)防猝死的發(fā)生。心臟移植是DCM晚期的治療選擇，這些治療是除了藥物以外的新進(jìn)展，對DCM患者的預(yù)后起著重要作用。
參考文獻(xiàn)
1 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險分析的概念
風(fēng)險分析是近年來從其他領(lǐng)域引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一種新的理念，主要包括風(fēng)險評估、風(fēng)險管理和風(fēng)險交流三個組成部分。在口岸衛(wèi)生檢疫工作中引入風(fēng)險分析機(jī)制，目的是找出影響口岸衛(wèi)生檢疫的各種危險因子，通過運(yùn)用多種行之有效的方法建立風(fēng)險評估體系，采用定性或定量方式確定危害等級或危害程度，在預(yù)警和風(fēng)險分析的基礎(chǔ)上，按照風(fēng)險等級采取不同的衛(wèi)生檢疫措施及分級監(jiān)管模式，有的放矢地預(yù)防和控制傳染病傳入，提高衛(wèi)生檢疫工作針對性和有效性，服務(wù)于檢驗檢疫系統(tǒng)“大通關(guān)”戰(zhàn)略推進(jìn)和國際貿(mào)易交流發(fā)展需要。
2 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險分析的價值
2.1 加強(qiáng)疫情防控的需要
當(dāng)前，全球各類傳染病疫情疫病頻發(fā)，傳染病入侵形勢嚴(yán)峻。隨著對外貿(mào)易發(fā)展和國際人員往來不斷快速增加，許多外來醫(yī)學(xué)媒介生物傳入我國，造成大量的健康損失和疾病負(fù)擔(dān)。在各種風(fēng)險頻發(fā)的情況下，加強(qiáng)風(fēng)險分析，可以更有針對性的開展預(yù)防和控制工作。
2.2 人力資源有效利用的需要
而船舶衛(wèi)生檢疫業(yè)務(wù)量激增情況下，國境衛(wèi)生檢疫人力資源相對不足，更應(yīng)該變當(dāng)前的被動式船舶衛(wèi)生檢疫模式為主動模式，通過建立風(fēng)險評估體系，提高工作效率，由原來的船舶到港后登輪實施檢疫、發(fā)現(xiàn)問題，轉(zhuǎn)變?yōu)榇拔吹礁矍斑M(jìn)行風(fēng)險評估，對高風(fēng)險的船舶重點檢疫。通過風(fēng)險分析，集中力量，將緊缺的人力資源有針對性地對風(fēng)險性高的交通工具、人員加強(qiáng)檢疫與衛(wèi)生監(jiān)督管理，避免人力和資源浪費，提高疫情防控的科學(xué)性、合理性和有 效性。
2.3 口岸核心能力建設(shè)和國際衛(wèi)生港口建設(shè)的需求
按照《國際衛(wèi)生條例（2005）》的要求，口岸當(dāng)局需要具備的6個方面核心能力中，對所發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生風(fēng)險快速進(jìn)行危害程度分析評估是加強(qiáng)口岸核心能力建設(shè)的重要任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在口岸衛(wèi)生檢疫工作中引入風(fēng)險分析方法是口岸核心能力建設(shè)和促進(jìn)衛(wèi)生檢疫事業(yè)加快發(fā)展的必然要求。
3 衛(wèi)生檢疫風(fēng)險評估常用技術(shù)方法
3.1 經(jīng)驗分析法
經(jīng)驗分析法又稱實踐分析法，是風(fēng)險分析理念引入衛(wèi)生檢疫工作時最常運(yùn)用的風(fēng)險評估手段。通過清晰、直觀的列舉衛(wèi)生事件的表觀因素來尋找風(fēng)險因子的所在，對各個風(fēng)險因子指標(biāo)進(jìn)行定性的指認(rèn)和分析，從而各個擊破、提出針對性的衛(wèi)生檢疫和監(jiān)管措施。
3.2 矩陣分析法
矩陣分析法又稱評分問卷法。采用矩陣分析法進(jìn)行衛(wèi)生檢疫風(fēng)險評估時，按照風(fēng)險分析原理設(shè)計研究內(nèi)容后，選取科學(xué)、重要、相對獨立且易于評價的指標(biāo)作為待研究的風(fēng)險因子。之后，采用問卷形式對風(fēng)險因子可能性水平等級分別進(jìn)行考評和打分，并結(jié)合風(fēng)險權(quán)重系數(shù)計算得出各個風(fēng)險因子評分及占總評分的百分比，將風(fēng)險因子評估結(jié)論劃定為“可忽略的”、“較小的”、“中等的”、“較大的”和“災(zāi)難性的”五個層次，結(jié)合風(fēng)險事件發(fā)生的可能性繪制矩陣，最終判定研究衛(wèi)生事件的風(fēng)險級別為“極嚴(yán)重風(fēng)險”、“高危險度風(fēng)險”、“中等危險度風(fēng)險”和“低危險度風(fēng)險”。
3.3 專家咨詢法
專家咨詢法，又稱德爾菲法，是建立在理論流行病學(xué)原理基礎(chǔ)之上，采用專家排序法建立口岸衛(wèi)生事件風(fēng)險評估的指標(biāo)體系，并依次建立了數(shù)學(xué)模型，在外來有害生物入侵及傳染病檢疫控制等多方面做了積極的探索。
3.4 循證醫(yī)學(xué)分析法
循證醫(yī)學(xué)是審慎地、客觀地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合研究者專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，制定具體的治療方案。將循證醫(yī)學(xué)的理念引入到口岸衛(wèi)生事件研究中，對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價 和定量分析。
4 風(fēng)險管理與風(fēng)險交流
風(fēng)險管理即根據(jù)各種風(fēng)險因子危害性風(fēng)險評估情況，制定風(fēng)險對策和備選方案。風(fēng)險管理的內(nèi)容分風(fēng)險評價、風(fēng)險管理策略、執(zhí)行管理決定以及監(jiān)控和審查。實際工作中，既根風(fēng)險評估結(jié)果，采用針對性的疾病防控措施與個人防護(hù)措施，保證傳染病得到最大限度地控制。風(fēng)險交流是在風(fēng)險評估者、風(fēng)險管理者和其他相關(guān)團(tuán)體之間進(jìn)行的一種關(guān)于風(fēng)險信息和意見交流的互動過程，是貫穿風(fēng)險分析過程始終的重要環(huán)節(jié)，對風(fēng)險分析的準(zhǔn)確性、合理性發(fā)揮重要的協(xié)調(diào)作用，并保證風(fēng)險分析工作順利開展。在日常工作中，檢驗檢疫系統(tǒng)通過建立內(nèi)部疫情會商制度、快捷的信息報送制度、完善的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制以及有效的宣傳機(jī)制，充分發(fā)揮各層次、多部門的溝通交流和協(xié)調(diào)作用。
5 以中東呼吸綜合征為例開展風(fēng)險分析
5.1 收集疾病資料
在收到《質(zhì)檢總局辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質(zhì)檢辦衛(wèi)〔2015〕607號）文件后，工作人員立即收集疾病資料，明確疾病基本特征、流行區(qū)域、防控特點。通過收集資料，明確中東呼吸綜合征冠狀病毒是一病毒，由該病毒感染引起的疾病稱為“中東呼吸綜合征”。單峰駱駝目前被懷疑是人類動物源性感染的主要來源。該疾病的潛伏期為2天至14天，典型癥狀表現(xiàn)為急性呼吸道感染，起病急，高熱（可達(dá)39℃-40℃），可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。重癥病例在肺炎基礎(chǔ)上，可很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，部分病例可出現(xiàn)腎衰和死亡。個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。繼發(fā)病例病情相對較輕，或為無癥狀感染。目前對該病尚無有效治療藥物和預(yù)防疫苗，主要對癥治療。同時，該疾病的主要流行區(qū)域為韓國，福州保稅港區(qū)有來往韓國的定期航班，故需對該疾病開展風(fēng)險分析。
5.2 進(jìn)行風(fēng)險分析
5.2.1 選擇風(fēng)險分析方法
通過經(jīng)驗分析與專家研討，確定使用矩陣分析法，對疾病進(jìn)行風(fēng)險分析。根據(jù)《質(zhì)檢總局辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質(zhì)檢辦衛(wèi)〔2015〕607號）、《閩檢衛(wèi)函[2009]981號關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)
5.2.2 可能性分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入的可能因素進(jìn)行列項制作表1所示，之后按照影響因素嚴(yán)重性、可能性大小，從低到高在0-3范圍內(nèi)進(jìn)行評分，經(jīng)評估，影響因素總加權(quán)評分占最大分值的百分比49%，可判定中東呼吸綜合征發(fā)生的可能性水平分級為“可能”。
5.2.3 危害嚴(yán)重程度分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入后帶來的危害性進(jìn)行列項制作表2所示，之后按照危害嚴(yán)重程度、風(fēng)險系數(shù)，從低到高在0-3范圍內(nèi)進(jìn)行評分，經(jīng)評估，中東呼吸綜合征在本口岸爆發(fā)影響因素總加權(quán)評分占最大分值的百分比72.22%，可判定中東呼吸綜合征發(fā)生的危害水平分級為“較大的”。
5.2.4 風(fēng)險評價
根據(jù)本口岸中東呼吸綜合征傳入風(fēng)險的可能性、危害嚴(yán)重程度水平等級，采取風(fēng)險水平矩陣分析法表3所示，評價本口岸中東呼吸綜合征傳入的風(fēng)險水平。通過矩陣分析法，結(jié)合疾病可能性評估結(jié)果與危害嚴(yán)重程度分析結(jié)果，可判定中東呼吸綜合征風(fēng)險評估結(jié)果為“極嚴(yán)重風(fēng)險等級”。
5.2.5 風(fēng)險管理措施
（1）加強(qiáng)登輪檢疫查驗。1）對來自韓國的航班實施登輪檢疫前，檢疫人員需要求船員做好體溫自測并上報體溫檢測結(jié)果，入境船員如有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀，入境時應(yīng)當(dāng)主動向出入境檢驗檢疫機(jī)構(gòu)申報。入境后2周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)當(dāng)立即到醫(yī)院就診，并向醫(yī)生說明近期旅行史，以便及時得到診斷和治療。2）檢疫人員登輪前需按一級防護(hù)做好個人防護(hù)措施。3）登輪檢疫時對來自韓國的入境人員加強(qiáng)體溫監(jiān)測、醫(yī)學(xué)巡查等工作，對申報或現(xiàn)場查驗發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員要認(rèn)真排查，對發(fā)現(xiàn)的中東呼吸綜合征患者或受染嫌疑者，及時按規(guī)定程序采取醫(yī)學(xué)措施，并移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。同時做好對有癥狀者的采樣力度，做好病原體檢測工作。4）加強(qiáng)對入境交通工具的檢疫和衛(wèi)生處理工作，根據(jù)國外的疫情發(fā)生情況確定重點航班，必要時可以對所有來自染疫地區(qū)的入境交通工具進(jìn)行預(yù)防性衛(wèi)生處理。（2）加大與地方衛(wèi)生部門的信息通報機(jī)制，由福清市衛(wèi)生局及時通報疫情進(jìn)展情況，第一時間獲悉周邊疫情動向。（3）加強(qiáng)口岸各單位的預(yù)防措施力度，與各兄弟單位合作做好預(yù)防工作。（4）結(jié)合本港區(qū)特色，編制防范中東呼吸綜合征應(yīng)知應(yīng)會手冊，針對中東呼吸綜合征危害及預(yù)防措施進(jìn)行宣傳教育并可在現(xiàn)場開展防病宣傳教育和咨詢，消除大眾對中東呼吸綜合征的恐慌心態(tài)。（5）密切關(guān)注風(fēng)險的發(fā)展變化，密切關(guān)注國內(nèi)外各類呼吸道傳染病的流行信息，分析其對口岸的影響程度，并及時做好防控措施的調(diào)整。
參考文獻(xiàn)：
[1]裘炯良，鄭劍寧，顏艷，等.集裝箱檢驗檢疫風(fēng)險分析系統(tǒng)的設(shè)計[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志，2011（05）：469-472+475.
[中圖分類號]R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-192-04
近年來我國甲狀腺疾病發(fā)發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，其中甲狀腺結(jié)節(jié)在普通人群中的發(fā)生率高達(dá)5%左右，其中約80%以上的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)或無功能的結(jié)節(jié)，不需要特殊處理，定期觀察隨訪即可，但有一少部分結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)或高功能的腺瘤，需要進(jìn)行手術(shù)等切除治療。但對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷并非易事，結(jié)節(jié)穿刺活檢獲得病理結(jié)果可明確診斷，但該方法為有創(chuàng)診斷方式，同時如果為惡性結(jié)節(jié)，進(jìn)行穿刺活檢還存在穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。近年來隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷水平明顯提高，超聲可通過其影像學(xué)特點，如結(jié)節(jié)邊界情況、結(jié)節(jié)性質(zhì)、回聲結(jié)構(gòu)、是否存在鈣化及周邊血流信號等。但關(guān)于彩色多普勒超聲判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價值各個研究由于樣本量較小統(tǒng)計效能較差，研究結(jié)論一直存在爭議，因此我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法對已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的文章進(jìn)行了檢索和系統(tǒng)分析，現(xiàn)報道如下。
1檢索文獻(xiàn)及納入
1.1文獻(xiàn)檢索
2015年4月～2015年8月，兩位研究者分別獨立檢索相關(guān)中英文數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括庫Pubmed、EMBASE、Cochrane，中文數(shù)據(jù)庫包括萬方、中國知網(wǎng)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫。檢索策略為Mesh詞結(jié)合自由詞的檢索方法，英文檢索詞包括“thyroid node”“thyroid cancer”“thyroidcarcinoma”“ultrasound”“Color Doppler ultrasound”等，同時對納入的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選，以避免遺漏可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。
1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)
開始進(jìn)行本研究前，需要作者共同制定相關(guān)文獻(xiàn)的納入與排除條件，包括研究類型（前瞻性診斷研究，回顧性診斷研究）；研究對象（可疑甲狀腺疾病者或體檢者）；診斷金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)病例結(jié)果，或甲狀腺穿刺活檢結(jié)果）；文獻(xiàn)結(jié)果（結(jié)果中提供真陽性、假陽性、假陰性及真陰性的例數(shù)及頻率）。
1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)
研究對象為動物研究；診斷標(biāo)準(zhǔn)為非病理學(xué)診斷；原始文獻(xiàn)中無法提取真陽性、假陽性、假陰性及真陰性的例數(shù)及頻率等數(shù)據(jù)者。
1.4數(shù)據(jù)提取
作者根據(jù)本系統(tǒng)評價最初制定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)篩查，納入符合要求的文獻(xiàn)并踢出不符合要求的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)中提取的內(nèi)容有：作者姓名、文章發(fā)表時間、研究實施所在地區(qū)、待評價診斷實驗、入組患者人數(shù)、待評價試驗的敏感性、特異性、真陽性、假陽性、假陰性、真陰性。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
我們采用stata11.0統(tǒng)計軟件（Stata Corporation，College Station，TX）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和診斷優(yōu)勢比為效應(yīng)量，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如果納入的各個研究問存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P
2結(jié)果
2.1納入研究特征
根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終我們納入了8篇彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的研究，8篇文獻(xiàn)的發(fā)表時間為1994～2011年，其中2篇文獻(xiàn)以中文形式發(fā)表，6篇文獻(xiàn)以英文形式發(fā)表，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后病理結(jié)果。本meta分析納入的8篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。
2.2異質(zhì)性檢驗
在本研究中，我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和診斷優(yōu)勢比為效應(yīng)量，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，檢驗結(jié)果顯示診斷的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P0.05）。因此，斷的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，而診斷優(yōu)勢比采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。
2.3超聲診斷TN的敏感性和特異性
納入的各個研究診斷敏感性和特異性指標(biāo)存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并結(jié)果顯示超聲診斷TN良惡性的敏感性為0.80（95%CI：0.77～0.84）、特異性為0.87（95%C，：0.86～0.88）。
2.4超聲診斷TN的似然比
納入的各個研究似然比指標(biāo)存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示診斷的陽性似然比為5.14（95%CI：3.51～7.52）、陰性似然比為0.25（0.14～0.43）。
2.5超聲診斷TN的診斷優(yōu)勢比
納入的各個研究診斷優(yōu)勢比指標(biāo)無明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢比為26.9（95%CI：16.4～44.2）。
2.6 ROC曲線
在本研究中，我們根據(jù)貝葉斯定理，對納入的8篇研究進(jìn)行了診斷試驗的ROC曲線分析，結(jié)果顯示彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC曲線下面積AUC為0.84，見圖1。
按照治療技術(shù)介入治療一般可分為血管內(nèi)介入和非血管介入，非血管介入常見為腫瘤的介入和神經(jīng)的介入治療。2014年全國介入心臟病學(xué)論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授報告稱：2014年我國冠心病介入治療總例數(shù)達(dá)到500946例，僅次于美列全球第二位。年均增長率在10.2%―24.8%。2014年全國平均每百萬人口冠心病介入治療病例數(shù)為375.86例，與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國仍有6～7倍的差距。因此，隨著國內(nèi)人口老年化的加劇、心血管病的持續(xù)增長態(tài)勢、介入治療的技術(shù)及設(shè)備不斷優(yōu)化，介入治療將會持續(xù)高速發(fā)展。
介入治療冠心病的發(fā)展及現(xiàn)狀
由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。臨床趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。
冠心病的介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它屬血管再通術(shù)的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種。臨床最早是在1977年應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），其后還發(fā)展了經(jīng)冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等，1987年開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，這此技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），目前PTCA加支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。
冠心病的介入治療適應(yīng)證包括：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，急性ST段抬高性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)，主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定。
（1）我國冠心病介入治療發(fā)展歷程
我國冠心病介入治療主要分為3個發(fā)展階段。1985-1994年為起步階段，冠心病介入治療技術(shù)被引進(jìn)我國并持續(xù)開展。1994-2003年是蓬勃發(fā)展階段，冠心病介入治療相關(guān)技術(shù)趨于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相關(guān)并發(fā)癥大大減少。2003-2014年屬于突飛猛進(jìn)、不斷完善階段。器械的發(fā)展、尤其是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，使介入治療效果更佳，近遠(yuǎn)期效果得到很大改善。我國冠心病介入治療數(shù)量、質(zhì)量齊頭并進(jìn)，從國家層面來規(guī)范心血管介入治療。
最新版心肌血運(yùn)重建指南ESC/EACTS（2014）建議穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。近年藥物洗脫支（drug-eluting stent，DES）的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。針對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據(jù)SYNTAX評分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ評分（Ⅱa，B）評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運(yùn)重建策略。針對存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據(jù)級別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應(yīng)證推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評分標(biāo)準(zhǔn)；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。
左主干病變常被認(rèn)為是介入治療的“”，但中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院鄭哲教授和徐波教授等近日在《美國心臟病學(xué)學(xué)院》雜志介入子刊發(fā)表了一項研究，該研究是全球最大樣本的冠脈旁路移植術(shù)（CABG，俗稱“搭橋”）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）對比治療左主干病變的研究。研究入選4046例無保護(hù)左主干病變患者，隨訪3年，其中1442例患者行介入治療，2604例行CABG。結(jié)果顯示，對于無保護(hù)左主干病變，行CABG的患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于介入治療，但對于復(fù)雜程度不高的無保護(hù)左主干病變患者，置入藥物洗脫支架（DES）可作為CABG的替代選擇。總體而言，行PCI的無保護(hù)左主干患者3年隨訪死亡率和再次血運(yùn)重建率高于CABG組，介入治療較CABG治療的死亡率增加70%。CABG組患者雖再次血運(yùn)重建的比例較低，但卒中發(fā)生率較高。
（2）爭議案件回放
經(jīng)做保險的熟人推薦，李先生買了保險公司的**終身保險，保險內(nèi)容包括了冠心病等10種大病，最高可報銷3萬元。但李先生做完冠心病手術(shù)理賠時遭遇拒付，原因是他做的手術(shù)是支架手術(shù)，不屬于保險條款約定的冠狀動脈旁路手術(shù)（搭橋手術(shù)）。
該合同到2027年期滿，開始每年每人要繳保險費1470元，2011年開始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬余元。“當(dāng)時保險公司通知我說，住院費用補(bǔ)償醫(yī)療保險可以不用再繳了。”李先生經(jīng) 醫(yī)院診斷屬較為嚴(yán)重的冠心病，冠狀動脈多處狹窄超過95%，必須通過手術(shù)治療。“當(dāng)時醫(yī)生建議我做支架介入手術(shù)。醫(yī)生說開胸手術(shù)費用大，恢復(fù)慢，而且病人也痛苦。考慮到我家的經(jīng)濟(jì)狀況，我就在西京醫(yī)院進(jìn)行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費9萬余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢。”
手術(shù)做完了，通過保險業(yè)務(wù)員理賠時，李先生得到“拒付”的說法，原因是他的手術(shù)達(dá)不到保險合同條款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
保險公司有關(guān)部門就拒付李先生保險理賠金的情況做了說明，在該說明中看到，重大疾病項目釋義條款中約定，冠狀動脈旁路手術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。故客戶李先生的理賠申請不屬于合同約定的責(zé)任范圍，公司不承擔(dān)本次事故的賠償責(zé)任。
保險公司有關(guān)工作人員也表示，按公司內(nèi)部規(guī)定，投保人患冠心病后，沒做開胸手術(shù)做支架的，如果要申報理賠，不論是首次手術(shù)還是多次手術(shù)，植入的支架必須達(dá)到3個（含3個）以上，可參照開胸手術(shù)辦理賠，而李先生是兩個支架，經(jīng)過上級公司認(rèn)定之后，還是做出了拒付的決定。
針對李先生的情況，陜西莊威律師事務(wù)所周律師認(rèn)為，保險公司的條款制定比較嚴(yán)密，對保險合同內(nèi)容的限定也有自己的道理。李先生在購買保險時，自己可能也缺乏對保險合同約定內(nèi)容的詳細(xì)解讀，尤其是對保險合同中一些附則的了解認(rèn)知不夠。
同時，周律師認(rèn)為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執(zhí)行沒錯，但現(xiàn)在更多的保險員推銷完保險后，沒有針對合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會給日后理賠帶來很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費者都遭遇過，冠心病屬于保險合同中約定的重大理賠項目，如果患者手術(shù)前與保險公司進(jìn)行溝通，患者有機(jī)會聽取保險公司的建議，或許會避免現(xiàn)在這種結(jié)局。或者保險公司就目前的保險條款，根據(jù)現(xiàn)在的社會狀況做出適當(dāng)?shù)男薷模员ＷC患者能真正享受到自己購買的保險。
主動脈手術(shù)賠付標(biāo)準(zhǔn)的探討
隨著人類生活方式的改變，近年來主動脈疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，其特點為起病急，病死率高。常見的主動脈疾病包括主動脈夾層、主動脈瘤及主動脈狹窄等，以往多采用外科治療手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和死亡率均較高。隨著介入技g的發(fā)展和介入器材的改進(jìn)，目前主動脈腔內(nèi)修復(fù)治療已經(jīng)成為主動脈疾病最主要的治療方法。
（1）主動脈夾層的介入治療
主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于主動脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成中層撕裂而形成。AD起病兇險，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時診治，48小時內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。高峰年齡為50―60歲，發(fā)病后2周內(nèi)70%左右患者死于主動脈破裂，心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上根據(jù)內(nèi)膜破裂口部位可分為Stanford A型和Stanford B型，前者約占主動脈夾層的65%―70%，后者約占30%―35%，發(fā)病在兩周以內(nèi)者為急性期，兩周以后為慢性期。近年來主動脈內(nèi)支架植入術(shù)，挽救了大量患者的生命，使本病預(yù)后大為改觀。
AD急性期介入手術(shù)為胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），指征為復(fù)雜型AD，復(fù)雜型AD主要指伴有持續(xù)性或發(fā)作性難以控制的疼痛、藥物難以控制的高血壓、主動脈的進(jìn)行擴(kuò)張、臟器或肢體缺血或先兆破裂表現(xiàn)。目前胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要用于Stanford B型主動脈夾層。臨床研究資料表明，TEVAR治療復(fù)雜型B型主動脈夾層，患者術(shù)后生活質(zhì)量有大幅度提高，TEVAR技術(shù)成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報社，355-356.]]。
繼1994年國外首次報告以后，1998年開始國內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開始以導(dǎo)管介入方式在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，來治療主動脈夾層。目前此項措施已成為治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。
（2）腹主動脈瘤的介入治療
腹主動脈瘤（AAA）是由各種原因引起腹主動脈壁的局部薄弱，繼而擴(kuò)張、膨出形成的梭型或囊型瘤樣擴(kuò)張要，當(dāng)腹主動脈瘤直徑達(dá)到一定程度時，不經(jīng)積極治療，預(yù)后極差。1991年開始應(yīng)用介入技術(shù)治療AAA并獲得成功，此后腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）獲得了廣泛應(yīng)用。主動脈瘤的介入治療，主要采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕主動脈瘤，又稱腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[[[] 白人駒，徐克，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第7版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出報社，356-358.]]。
（3）爭議案例回放
國內(nèi)保險公司針對重大疾病的定義略有不同，新華公司針對重大疾病的定義，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，手術(shù)類包括器官移植、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)、冠狀動脈繞道手術(shù)。盡管手術(shù)方式進(jìn)行了明確規(guī)定，但并不被第三方所認(rèn)同，尤其是監(jiān)管和法院，也不能滿足大眾的合理期待，在實務(wù)處理中成為投訴和爭議的焦點。
2016年1月29日投保人王某以被保險人陳某因主動脈夾層B型住院，在介入室行“經(jīng)右股動脈切開胸主動脈履膜支架植入術(shù)”向公司申請索賠。公司根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會于2007年4月3日公布的《重大疾病保險疾病定義的使用規(guī)范》（以下簡稱使用規(guī)范）及我公司附加08定期重大疾病保險條款關(guān)于主動脈手術(shù)釋義標(biāo)準(zhǔn)作出了不予給付重疾保險金決定，客戶對此結(jié)果并不認(rèn)可，反復(fù)溝通未果后客戶轉(zhuǎn)至保監(jiān)投訴。2月18日分公司再次將案件向總公司核賠處申報，總公司組織合議后不同意正常給付。2月24日分公司向海南保監(jiān)局消保處、壽險處進(jìn)行溝通，2月26日海南保險行業(yè)協(xié)會組織訴調(diào)，4月7日保監(jiān)約談業(yè)務(wù)員和部門經(jīng)理，期間保監(jiān)協(xié)助調(diào)解二次，4月底海南分公司與客戶達(dá)成通融給付協(xié)議案件才算了結(jié)。
案件處理期間，調(diào)查人員前往海南省人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生辦公室面見曾副主任醫(yī)師，問詢主動脈夾層手術(shù)治療的現(xiàn)狀，據(jù)稱：國內(nèi)治療方式已與國際接軌，按國際慣例都是做介入手術(shù)，基本上不做開胸手術(shù)，原因有三，一是開胸手術(shù)費用高約40萬（陳某的醫(yī)療費用12萬）；二是開胸手術(shù)需要全麻，心臟停止下手術(shù)，風(fēng)險極大，死亡率高；三是開胸手術(shù)術(shù)后恢復(fù)很慢，并發(fā)癥也多。臨床實踐中主動脈手術(shù)基本上都不選擇做開胸手術(shù)。
在與當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險處以及行業(yè)協(xié)會溝通過程中，遺憾的是當(dāng)?shù)乇１O(jiān)消保處、壽險處以及行業(yè)協(xié)會均不太認(rèn)可使用規(guī)范。
從保險原理上分析疾病與手術(shù)的關(guān)系
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。兩個基本特征是沒有具體判定標(biāo)準(zhǔn)的。
在保險經(jīng)營中，保險人必須制定出準(zhǔn)確的保險費率，而保險費率的計算依據(jù)是風(fēng)險發(fā)生的概率及其所致保險標(biāo)的損失的概率，保險公司精算數(shù)據(jù)依據(jù)也是風(fēng)險發(fā)生的概率。風(fēng)險發(fā)生的概率隨著時展是變化的，無論是 重大疾病保險精算時還是保險行業(yè)協(xié)會擬定《重大疾病保險疾病定義的使用規(guī)范》時，主動脈手術(shù)是要求開胸或開腹的，臨床實踐中病例，當(dāng)時條件下存在風(fēng)險發(fā)生的概率。現(xiàn)如今隨著醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展，主動脈夾層手術(shù)基本上不選擇做開胸手術(shù)，雖然目前沒有臨床數(shù)據(jù)，但從以上案例及臨床研究資料上可以推斷，當(dāng)前主動脈夾層開胸手術(shù)應(yīng)該屬于小概率事件。精算數(shù)據(jù)的依據(jù)風(fēng)險發(fā)生的概率隨著時展，已然發(fā)生了根本性的變化，既往的精算數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映當(dāng)前重大疾病發(fā)生的概率，因此帶來了理賠實務(wù)中執(zhí)行難的問題。
以新華保險公司為例，對比 2008年面市的附加08定期重大疾病保險條款和2015年面市的健康無憂 重大疾病保險條款可以發(fā)現(xiàn)，合同所指的重大疾病前25種是與使用規(guī)范相同的，均包涵主動脈手術(shù)。在新華自定義的重大疾病中，釋義第46個的是主動脈夾層，那也就是說主動脈夾層符合重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有的兩個基本特征，08定期重大疾病保險條款則沒有。健康無憂中主動脈夾層與主動脈手術(shù)，就是疾病與手術(shù)的關(guān)系，主動脈夾層達(dá)到符合釋義標(biāo)準(zhǔn)，就不存在采取何種手術(shù)方式的問題，08定期重大疾病保U沒有主動脈夾層這個疾病，主動脈夾層如果沒有選擇開胸手術(shù)也就不符合條款規(guī)定，這就出現(xiàn)了上述案例的爭議。
重大疾病保險之所以會有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產(chǎn)品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險就包括了手術(shù)保障責(zé)任。重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。重大疾病保險中所指的疾病或手術(shù)應(yīng)具有不相容性，手術(shù)肯定是針對某種疾病，如果某種疾病已達(dá)到了重大疾病保險兩個特點，那就達(dá)到賠付條件了。再就這種疾病的手術(shù)方式定義是否達(dá)到重大疾病保險兩個特點，從而來說明是否符合重大疾病，是否存在免除保險人應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)或排除了被保險人應(yīng)該享有的重大疾病權(quán)利，值得商榷。將手術(shù)單列重疾，無法體現(xiàn)產(chǎn)品的優(yōu)異性，也不符合健康管理條例的相關(guān)規(guī)定，隨著技術(shù)的進(jìn)步，反而容易引發(fā)糾紛，以主動脈手術(shù)為例：條款給付范圍為降主動脈手術(shù)，而降主動脈手術(shù)適應(yīng)癥以介入手術(shù)為主，條款手術(shù)又限定了開胸，與條款適用的長期性矛盾，引發(fā)爭議不斷。
結(jié)論及建議
1995年重大疾病保險引入我國內(nèi)地市場，2005年底，中國保監(jiān)會要求中國保險行業(yè)協(xié)會研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力，兩大協(xié)會聯(lián)合制定出了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。2005年以來，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已今非昔比，保險的社會管理功能越發(fā)突顯，原有的重大疾病使用規(guī)范也面臨著社會認(rèn)同和實務(wù)執(zhí)行中存在的各種問題，重大疾病使用規(guī)范如何與時俱進(jìn)，是目前亟需解決的重要問題。依目前已實現(xiàn)不開胸搭橋的醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，試想再過若干年，主動脈夾層手術(shù)完全沒有了開胸手術(shù)，疾病定義開胸就沒有現(xiàn)實存在的必要性。
（1）主動脈夾層動脈瘤建議按重大疾病賠付
重大疾病類條款中主動脈手術(shù)是對施行特定手術(shù)的責(zé)任進(jìn)行賠付。現(xiàn)時理賠賠付中會存在一些符合條款大部分釋義或者符合部分釋義的手術(shù)情況。
對此，理賠人員在處理此類問題的時候，必須非常小心謹(jǐn)慎，但是此類案件不能單單只考慮條款責(zé)任情況，要結(jié)合客戶投保的情況、病情嚴(yán)重狀況以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽︻愃瓢咐欣鞒隼碣r決定。對于主動脈夾層動脈瘤的客戶未行開胸手術(shù)治療，而僅采取主動脈支架置入治療（且支架置入部位位于主動脈主干部位）的情況應(yīng)予賠付。原因是介入手術(shù)是一種醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)今對于手術(shù)治療和進(jìn)行支架置入的手術(shù)適應(yīng)癥無明確的標(biāo)準(zhǔn)。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下絕大部分人都會采取創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、治療效果好的支架置入手術(shù)。且現(xiàn)階段主動脈夾層動脈瘤最常見的為Ⅲ型[[[] 一般臨床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，范圍累及胸主動脈各部甚至腹主動脈，此型最為常見； De Bakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓； De Bakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈，可分為局限性和廣泛性兩個亞型。]]，絕大部分都是采用的支架置入手術(shù)。另外：該疾病的兇險程度極高，不建議再限定手術(shù)方式。
