循證醫(yī)學(xué)要素匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)要素范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

那么,循證醫(yī)學(xué)到底是什么?臨床實(shí)踐為什么需要循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題?循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學(xué)華西醫(yī)院李幼平教授來北京講學(xué),我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心主任、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心主任、中國(guó)Cochrane中心主任和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主任委員等諸多重要職務(wù)的循證醫(yī)學(xué)專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產(chǎn)生

循證醫(yī)學(xué)到底是什么?這是李教授在講學(xué)和接受采訪過程中被問及最多的一個(gè)問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫(yī)學(xué),那就是――循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對(duì)其評(píng)價(jià)就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗(yàn)。1948年,英國(guó)人進(jìn)行了人類第一項(xiàng)鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),結(jié)果證實(shí)鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴(yán)格的研究方法,使其結(jié)果很快得到公認(rèn)。從此,RCT被確立為評(píng)價(jià)臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對(duì)同一個(gè)問題得出的結(jié)果可能大相徑庭。問題就這樣產(chǎn)生了:每項(xiàng)RCT都號(hào)稱是最高級(jí)別的證據(jù),都是權(quán)威專家做出來的,那么,面對(duì)各不相同的結(jié)果,臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。方法學(xué)可以保證把應(yīng)用相同干預(yù)措施治療相同疾病的所有高質(zhì)量臨床研究都集中起來,最終拿出一個(gè)結(jié)論,從而來解決臨床醫(yī)師無所適從的問題。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施也需要一系列方法學(xué)來保駕護(hù)航。臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和質(zhì)量控制需要方法學(xué),以保證設(shè)計(jì)出來的試驗(yàn)是科學(xué)、真實(shí)、符合臨床實(shí)際。借助方法學(xué),才能把世界上此前關(guān)于這個(gè)問題的所有臨床研究都收集起來,嚴(yán)格評(píng)價(jià)后進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),若能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,就拿出一個(gè)量化的結(jié)論,若不能做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,就拿出一個(gè)描述性結(jié)論。隨著時(shí)間的過去,不斷產(chǎn)生的新證據(jù)會(huì)對(duì)這些結(jié)論進(jìn)行更新和補(bǔ)充,使其越來越接近真實(shí)的情況。不可否認(rèn),當(dāng)今的臨床決策已經(jīng)越來越依賴這種高級(jí)別的證據(jù)。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據(jù)的不斷產(chǎn)生這些很現(xiàn)實(shí)的問題,催生了循證醫(yī)學(xué)。回首循證醫(yī)學(xué)走過的路,剛開始時(shí)只是個(gè)別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn),凝練出方法,再上升為學(xué)科,而現(xiàn)在正在向?qū)W科群發(fā)展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中,講究醫(yī)師對(duì)病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù);②參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度實(shí)踐的科學(xué),所以醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能在任何時(shí)候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

此外,循證醫(yī)學(xué)還有兩大核心,一是“證據(jù)要分級(jí),推薦有級(jí)別”,二是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時(shí)俱進(jìn)(updating)”。把臨床研究證據(jù)分級(jí)別是循證醫(yī)學(xué)所提出的要求,可分為下列5級(jí):大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和(或)薈萃分析;單個(gè)的大樣本RCT;設(shè)有對(duì)照組的臨床試驗(yàn);無對(duì)照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報(bào)告。

為什么要參照當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)?因?yàn)槿绻粋€(gè)疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數(shù)就是以這個(gè)病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數(shù)無限增加。而任何一個(gè)臨床試驗(yàn),都是以這個(gè)點(diǎn)上的試驗(yàn)去推測(cè)整個(gè)人群的患病情況,都是“以點(diǎn)推面”。試想一下,如果以點(diǎn)推面,當(dāng)然希望這個(gè)點(diǎn)越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實(shí),越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最低級(jí)別,就是因?yàn)閷＜业木窒扌浴＜乙庖娭痪窒抻谝稽c(diǎn),無法去與全世界治療同一個(gè)疾病的高級(jí)別證據(jù)的全部結(jié)果相抗衡。

至于如何做好循證醫(yī)學(xué),李教授總結(jié)了“四原則”,即基于問題(臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題)的研究,參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策,關(guān)注實(shí)踐的效果,后效評(píng)價(jià)、止于至善。

十三年三個(gè)階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫(yī)學(xué)在提出之初,非常強(qiáng)調(diào)對(duì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但10余年后的今天,人們才發(fā)現(xiàn),大樣本多中心RCT數(shù)量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設(shè)有對(duì)照組的臨床試驗(yàn)(CCT)。因此,基于這樣的現(xiàn)實(shí),循證醫(yī)學(xué)專家們現(xiàn)在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學(xué),并給它一個(gè)權(quán)重。

循證醫(yī)學(xué)原來只著眼于臨床治療,現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個(gè)領(lǐng)域。

第二個(gè)階段是在二十世紀(jì)九十年代中后期,即1996-1998年間,英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級(jí)別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。

第三個(gè)階段從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念,將其外延到各個(gè)需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時(shí)俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià);③后效評(píng)價(jià),止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會(huì)上提出,即被全世界循證醫(yī)學(xué)同行認(rèn)可。因此李教授于2004年提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念,她認(rèn)為是基于以下內(nèi)涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進(jìn)行權(quán)威評(píng)價(jià)。現(xiàn)在,各個(gè)行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評(píng)價(jià)。

綜觀十三年來循證醫(yī)學(xué)的這三個(gè)發(fā)展階段,其核心問題是循證醫(yī)學(xué)的原理沒變,但是針對(duì)不同對(duì)象,要研究出適合不同特定條件的方法學(xué)。只有方法學(xué)跟進(jìn)了,學(xué)科才能發(fā)展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于早期階段。把有關(guān)某個(gè)問題的所有臨床研究證據(jù)全部收集起來,即使無論有證據(jù)證明“yes”還是有證據(jù)證明“no”都算結(jié)論,截至2005年8月,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)所有2435個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,也只有30%的證據(jù)能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個(gè)非常非常漫長(zhǎng)的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據(jù)證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,全世界因?yàn)檠惩炊?qǐng)病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫(yī)學(xué)能提供證據(jù)的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質(zhì)量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結(jié)果。

出于藍(lán)而勝于藍(lán)

談到循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,李教授用七個(gè)字來形容――“出于藍(lán)而勝于藍(lán)”。李教授解釋說,循證醫(yī)學(xué)的每一條都針對(duì)著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)解決問題當(dāng)中的不足,為的就是去完善經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。因此,從理論上來說,循證醫(yī)學(xué)肯定是優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的,但還需要時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。畢竟,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學(xué)還很年輕。

至于循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別,李教授認(rèn)為至少有以下六點(diǎn):①證據(jù)來源。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學(xué)則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據(jù)后評(píng)價(jià)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)并沒有要求評(píng)價(jià)證據(jù),而循證醫(yī)學(xué)則要求對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),而且有一套嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法。④判效指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo),即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力,而非中間指標(biāo),因而更接近病人的需求。⑤治療依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或間接依據(jù),而循證醫(yī)學(xué)完全是臨床依據(jù)。⑥醫(yī)療模式。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學(xué)以病人為中心。

篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.169

自1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用了循證醫(yī)學(xué)(EBM)這一術(shù)語以來,循證醫(yī)學(xué)不僅在醫(yī)療領(lǐng)域,而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來決策的新理念。而循證護(hù)理(EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響產(chǎn)生的護(hù)理觀念。它包含了3個(gè)要素:①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn);③病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來,樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念,護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。因而,循證護(hù)理的出現(xiàn)必然使傳統(tǒng)臨床護(hù)理教育面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。所以,我們首先要改變傳統(tǒng)的教學(xué)理念,使其更加適應(yīng)循證護(hù)理的要求。

將循證護(hù)理應(yīng)用到高職婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)

以“正常妊娠期孕婦的護(hù)理”為例。

確定問題:讓學(xué)生根據(jù)妊娠期孕婦的身體狀態(tài)盡量收集聽來的或看到的來源于各地區(qū)不同的保健習(xí)俗,整理成一條條的“民間土法護(hù)理”。這些“土法護(hù)理”是否正確、可行即成為學(xué)生要討論、分析的問題。

查找相關(guān)資料:高職學(xué)生自學(xué)能力較強(qiáng),又有一定的文獻(xiàn)檢索能力,故先組織其閱讀相關(guān)專業(yè)教材以獲取對(duì)妊娠期孕婦護(hù)理的知識(shí),而后鼓勵(lì)學(xué)生利用各種信息媒體查閱相關(guān)資料。教師可提供相應(yīng)網(wǎng)址,檢索出相關(guān)文獻(xiàn)。

資料分析與評(píng)價(jià):對(duì)收集到的文獻(xiàn),組織學(xué)生模擬病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行討論,應(yīng)用科學(xué)的、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法,對(duì)論據(jù)的可靠性、有效性及臨床實(shí)用性進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。

確定最佳論據(jù),指導(dǎo)臨床實(shí)踐:對(duì)收集到的“民間土法護(hù)理”的可實(shí)施性做出客觀的評(píng)價(jià),并結(jié)合妊娠期產(chǎn)婦所處環(huán)境的生活習(xí)慣、風(fēng)土人情確定如何吸取其長(zhǎng)而改進(jìn)不足,做出最后的確定結(jié)論,從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

注意事項(xiàng)

在這個(gè)教學(xué)過程中,我們應(yīng)當(dāng)注意以下問題:①引入護(hù)理問題應(yīng)在相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)之前進(jìn)行;②明確這種教學(xué)方式所要達(dá)到的目的;③做好主要內(nèi)容的總結(jié)。

通過這種教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變,和以前的教學(xué)效果相比可以看到學(xué)生的進(jìn)步:①學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性得到增強(qiáng);②學(xué)生處理臨床問題的能力也有所增強(qiáng)。

循證護(hù)理引入臨床護(hù)理教學(xué)還具有以下意義:第一,達(dá)到了實(shí)踐循證護(hù)理教育的4個(gè)基本要求:①教師從傳授臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí),學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者;②學(xué)生變死學(xué)為巧學(xué),在有限的時(shí)間內(nèi),以臨床問題為基礎(chǔ),掌握最有用和最迫切的知識(shí),實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化;③學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索,改變學(xué)習(xí)過程中的被動(dòng)地位。發(fā)揮求知的積極性和創(chuàng)造性,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí);④從短期的“充電”教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K生教育。第二,循證護(hù)理教學(xué)模式同時(shí)還是提高護(hù)理人員科研水平的有效途徑:①可以拓寬科研思路;②造就護(hù)理科學(xué)的創(chuàng)造型人才。

在臨床護(hù)理的課堂中引入循證護(hù)理的教學(xué)模式,使掌握了循證護(hù)理方法的學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用批判性的思維為現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證,主動(dòng)地探討護(hù)理問題,尋求新的知識(shí),促進(jìn)其科研能力的進(jìn)一步提高,使護(hù)理事業(yè)飛速發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1 French P.The development of Evigence-based nursing.Journal of Advanced Nursing,1999,29(1):72-78.

篇（3）

1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。

2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。

篇（4）

循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。

1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征

循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問題，通過大規(guī)模、長(zhǎng)期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。

2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。

3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源

3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)的一個(gè)大型書目型數(shù)據(jù)庫）、EMBASE EMBASE（國(guó)際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書目數(shù)據(jù)庫）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫）。

3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。

4 我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（中國(guó)Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。

5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國(guó)際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長(zhǎng)也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

篇（5）

腦血管病作為臨床常見病和多發(fā)病日益受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，缺血性腦血管病又是近年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。無論基礎(chǔ)研究還是臨床研究均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其是引入meta-分析方法后，對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果進(jìn)行新的合成分析，使得循證醫(yī)學(xué)(EBM)進(jìn)入腦血管病的臨床實(shí)踐。

1 循證醫(yī)學(xué)的基本概念

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是指醫(yī)學(xué)工作者在進(jìn)行試驗(yàn)或做出臨床決策時(shí)，都必須有充分的科學(xué)依據(jù)，所有決定都需要建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)之上[1]。因此，尋找、評(píng)價(jià)和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證醫(yī)學(xué)的三大基本要素。循證醫(yī)學(xué)把目前的文獻(xiàn)進(jìn)行了證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)，共分為Ⅴ級(jí)。證據(jù)的級(jí)別越低，使用的價(jià)值越大;級(jí)別越高，使用的價(jià)值越小。

2 循證醫(yī)學(xué)在急性腦梗死防治療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)為Ⅰ級(jí)。已有20多個(gè)RCT 3864例患者研究證實(shí)卒中單元可提高其生存率、提高生命質(zhì)量和減少住院日，1年隨訪發(fā)現(xiàn)相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)減少10%，沒有有害作用的報(bào)道。

2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)為Ⅰ級(jí)。目前國(guó)內(nèi)外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關(guān)研究表明用rt-PA治療的患者比應(yīng)用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達(dá)到治愈水平的療法。國(guó)內(nèi)“九五”攻關(guān)課題國(guó)產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)果顯示，6小時(shí)以內(nèi)的患者應(yīng)用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對(duì)安全。

2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)t-PA的釋放并增強(qiáng)其作用，增強(qiáng)纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國(guó)第一個(gè)降纖酶多中心前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，結(jié)果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優(yōu)于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。

2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個(gè)較大的RCT提示，對(duì)于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經(jīng)過證實(shí)的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進(jìn)行rt-PA或肝素治療，應(yīng)盡快給予(缺血性腦卒中發(fā)生48小時(shí)內(nèi))阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規(guī)抗凝治療臨床不推薦使用，但對(duì)心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級(jí)證據(jù))。在“金標(biāo)準(zhǔn)”證據(jù)證實(shí)為大血管狹窄時(shí)，也可考慮抗凝治療。

2.6 神經(jīng)保護(hù)劑治療 神經(jīng)保護(hù)劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發(fā)性或溶栓后再灌注損傷，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血的耐受。目前神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段。

3 正確理解循證醫(yī)學(xué)在治療急性腦梗死中的地位

3.1 循證醫(yī)學(xué)的局限性和證據(jù)的特定性 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在診斷病人時(shí)應(yīng)以科學(xué)研究得出的證據(jù)為指導(dǎo)原則，而證據(jù)是從RCT中獲得的。每一項(xiàng)證據(jù)均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時(shí)間窗。作為腦保護(hù)劑的鈣通道阻滯劑，循證醫(yī)學(xué)沒有證據(jù)推薦應(yīng)用，但臨床實(shí)踐顯示除了分水嶺梗死不宜應(yīng)用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應(yīng)用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據(jù)。

3.2 腦梗死病理機(jī)制的異質(zhì)性 腦梗死的病理機(jī)制是多樣的，自由基產(chǎn)生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責(zé)任血管分布上可分為全前循環(huán)腦梗死、部分前循環(huán)腦梗死、后循環(huán)腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當(dāng)我們?cè)谶\(yùn)用循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)決策診療方案時(shí)，要充分考慮個(gè)體患者的特異性，將證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的價(jià)值觀結(jié)合起來綜合考慮。

4 總結(jié)

篇（6）

1．1循證醫(yī)學(xué)的宗旨與目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎(chǔ)學(xué)科，目前在西方醫(yī)學(xué)教育體系當(dāng)中廣為應(yīng)用［1］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐過程，即對(duì)患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學(xué)證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預(yù)措施時(shí)，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，三者結(jié)合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，對(duì)于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學(xué)則更加強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，相對(duì)而言，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案更加審慎嚴(yán)密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、臨床研究進(jìn)展和患者意愿的綜合價(jià)值。

1．2循證醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)的關(guān)系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術(shù)是來源于人類從古至今長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與總結(jié)。隨著人類對(duì)自身與自然的不斷認(rèn)識(shí)以及歷代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學(xué)逐漸依托經(jīng)絡(luò)、腧穴等獨(dú)特學(xué)術(shù)內(nèi)容而衍生為獨(dú)立學(xué)科。正因?yàn)橐陨显颍樉膶W(xué)更加強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標(biāo)進(jìn)行衡量。而且，針灸學(xué)發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個(gè)漫長(zhǎng)過程中積累了海量的文獻(xiàn)，這些資料一方面為針灸臨床實(shí)踐提供了取之不盡的證據(jù)來源，同時(shí)又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)對(duì)于證據(jù)的獲得與評(píng)價(jià)有一套完整的方法學(xué)體系，這個(gè)體系是中醫(yī)學(xué)數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學(xué)自然要最先接受循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和理念的考問。將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)有機(jī)結(jié)合，將是促進(jìn)針灸學(xué)國(guó)際化、現(xiàn)代化的必由之路。

1．3循證醫(yī)學(xué)對(duì)于促進(jìn)針灸學(xué)發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(中國(guó)Co-chrane中心)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)中心。值得欣喜的是，中國(guó)針灸界沒有落后于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。針灸上世紀(jì)90年代末至本世紀(jì)初，針灸學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法對(duì)于驗(yàn)證針灸療效、提高針灸學(xué)術(shù)水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學(xué)研究手段進(jìn)行針灸臨床研究，科研設(shè)計(jì)水平逐漸提高，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應(yīng)用提供了更多證據(jù)。循證針灸學(xué)，作為一個(gè)新概念被有關(guān)學(xué)者正式提出［3］。同時(shí)，在世界范圍內(nèi)“針灸熱”的背景下，也使國(guó)外的醫(yī)療界同行對(duì)針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國(guó)外患者認(rèn)識(shí)和接受。所以，循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)于針灸這門古老醫(yī)學(xué)重新被世人認(rèn)識(shí)是很好的機(jī)遇，同時(shí)，其嚴(yán)格的評(píng)價(jià)體系不可避免地對(duì)以多年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的針灸醫(yī)學(xué)形成挑戰(zhàn)。

2循證醫(yī)學(xué)時(shí)代針灸學(xué)面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低當(dāng)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)尺衡量針灸臨床研究的設(shè)計(jì)水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)過了10余年的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，針灸臨床研究依然與國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)有很大距離。現(xiàn)行針對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，如CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，以這些標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)針灸臨床試驗(yàn)質(zhì)量，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問題。總結(jié)起來主要有幾個(gè)方面:隨機(jī)方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(jī)(只是名義上聲稱采取了隨機(jī)分配，但具體隨機(jī)方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對(duì)照組設(shè)立隨意性強(qiáng)，缺乏科學(xué)依據(jù);沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準(zhǔn)確;療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程不統(tǒng)一;沒有進(jìn)行隨訪或沒有足夠的隨訪時(shí)間;統(tǒng)計(jì)方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當(dāng)處理等等。這些容易使讀者對(duì)研究結(jié)果的真實(shí)性產(chǎn)生疑問，不利于臨床推廣應(yīng)用［4］。

2．2針灸標(biāo)準(zhǔn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的制訂與實(shí)施，是現(xiàn)代社會(huì)體現(xiàn)行業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵要素，是在某一領(lǐng)域掌握話語權(quán)的制勝法寶。眾所周知，個(gè)體化治療是針灸的一大特色，針對(duì)疾病，每個(gè)針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標(biāo)準(zhǔn)化，日益成為針灸學(xué)界面臨的另一課題。實(shí)際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關(guān)于針灸標(biāo)準(zhǔn)的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標(biāo)準(zhǔn)。建國(guó)后，針灸標(biāo)準(zhǔn)化得到一定發(fā)展，已經(jīng)頒布了《腧穴名稱與部位》等12項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，還有14項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)正在研制中。中國(guó)針灸學(xué)會(huì)建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化組織機(jī)構(gòu)，編制了《針灸標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》和針灸標(biāo)準(zhǔn)體系。但是，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，標(biāo)準(zhǔn)化工作為我們提出了新的課題，同時(shí)對(duì)針灸標(biāo)準(zhǔn)化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。我國(guó)針灸標(biāo)準(zhǔn)制定起步晚，專業(yè)人才隊(duì)伍匱乏，所以目前，針灸標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)尚不完善，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量相對(duì)較少，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量有待提升。與此同時(shí)，目前，韓國(guó)、日本及部分歐美國(guó)家也在積極制定針灸標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)針灸國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的主導(dǎo)權(quán)存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)。標(biāo)準(zhǔn)是循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物之一，也是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的一種方式。由于標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復(fù)性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評(píng)價(jià)體系有待完善科學(xué)、客觀的臨床評(píng)價(jià)是任何一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。針灸自身的一些特點(diǎn)，決定其評(píng)價(jià)方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應(yīng)不光與選擇哪些穴位相關(guān)，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關(guān)。單一評(píng)價(jià)某些指標(biāo)并不能反應(yīng)針灸療效的全貌，可能導(dǎo)致針灸真實(shí)臨床療效不能被客觀、真實(shí)反映。例如，通過對(duì)現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)來看，以往普遍認(rèn)為對(duì)某種疾病有效的針灸療法，卻因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持，而無法得出確切結(jié)論。這已經(jīng)對(duì)針灸發(fā)展形成了阻礙，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的產(chǎn)出如系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國(guó)家醫(yī)療政策制定者對(duì)針灸的態(tài)度。針灸臨床評(píng)價(jià)要借鑒臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)要素，既運(yùn)用大家公認(rèn)的方法，又不失針灸自身特點(diǎn)，這是針灸研究者的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。

3與時(shí)俱進(jìn)，提高針灸學(xué)術(shù)地位

針灸經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國(guó)，調(diào)查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應(yīng)用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為全球主流醫(yī)學(xué)普遍接受的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的背景下，古老的針灸學(xué)惟有與時(shí)俱進(jìn)，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實(shí)療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，才能實(shí)現(xiàn)發(fā)展和提高。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質(zhì)循證醫(yī)學(xué)畢竟還是一門年輕的科學(xué)，很多針灸從業(yè)者對(duì)其一知半解甚至一無所知。通過對(duì)某些病種的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)可以看出，很多作者的臨床研究設(shè)計(jì)能力還停留在采用自擬標(biāo)準(zhǔn)觀察有效率的水平上。從20世紀(jì)90年代開始，國(guó)內(nèi)針灸學(xué)界開始應(yīng)用現(xiàn)代臨床研究設(shè)計(jì)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本世紀(jì)初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學(xué)研究方法，進(jìn)行針灸系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊(duì)伍比較，這個(gè)群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識(shí)傳播不利、教育培訓(xùn)渠道不通暢、重視程度不夠有關(guān)。有必要增加院校相關(guān)課程比重，提高研究生學(xué)位論文水平，同時(shí)，針灸學(xué)術(shù)期刊應(yīng)該提高針灸學(xué)術(shù)論文準(zhǔn)入要求，從研究設(shè)計(jì)方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻(xiàn)得以采納。

3．2構(gòu)建符合針灸特點(diǎn)的科研模式針灸因其復(fù)雜性干預(yù)的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)模式。在針灸特色評(píng)價(jià)體系建立過程中，一方面要按照國(guó)際公認(rèn)的臨床科研設(shè)計(jì)方法，進(jìn)行療效驗(yàn)證;另一方面不能拋棄針灸特色內(nèi)容，如經(jīng)絡(luò)辨證、補(bǔ)瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關(guān)鍵技術(shù)必須在臨床研究當(dāng)中加以詳細(xì)描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評(píng)價(jià)。近年來，基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時(shí)也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實(shí)脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復(fù)雜干預(yù)的優(yōu)勢(shì)特色才能得以發(fā)揮。

3．3建立中國(guó)針灸標(biāo)準(zhǔn)體系20世紀(jì)80年代，在以我國(guó)針灸專家為主的團(tuán)隊(duì)努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經(jīng)穴名稱標(biāo)準(zhǔn)》《針灸基本技術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》和《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)》。同時(shí)，我國(guó)也相繼推出了《經(jīng)穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步，如何針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段針灸學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r建立健全針灸標(biāo)準(zhǔn)體系，是針灸標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的具體任務(wù)之一［7］。除了穴名、經(jīng)穴定位、針灸器具等標(biāo)準(zhǔn)外，作為針灸從業(yè)者，更加關(guān)心針灸操作標(biāo)準(zhǔn)的制訂。臨床針灸標(biāo)準(zhǔn)的制訂水平與循證針灸學(xué)的發(fā)展水平直接相關(guān)。只有當(dāng)針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)，使我們的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)得起國(guó)內(nèi)、國(guó)外針灸從業(yè)者的實(shí)踐檢驗(yàn)。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項(xiàng)WHO西太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)以及針灸治療肥胖、便秘等15項(xiàng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)相繼。在欣喜的同時(shí)，也清楚地看到，因?yàn)獒樉呐R床研究水平的限制，在國(guó)際最新證據(jù)評(píng)價(jià)體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實(shí)做好每一項(xiàng)臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵(lì)針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國(guó)內(nèi)外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國(guó)醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點(diǎn)專科無緣。針灸診療價(jià)格長(zhǎng)期受行政干預(yù)，不受市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，其成本和價(jià)格不相匹配，長(zhǎng)期處于極不合理的低價(jià)位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學(xué)術(shù)研究和發(fā)展［8］。只有在經(jīng)濟(jì)投入和產(chǎn)出方面給予針灸應(yīng)有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時(shí)間和精力從事臨床研究，提高學(xué)科整體水平。針灸以其“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學(xué)的興起，給針灸學(xué)與西方主流醫(yī)學(xué)平等對(duì)話提供了契機(jī)。雖然循證針灸學(xué)還處于起步階段，但循證醫(yī)學(xué)理念與方法在針灸學(xué)的應(yīng)用必將繼續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

［1］高鈺琳，陸愛平．國(guó)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究進(jìn)展［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(9):16－17

［2］張鳴明，劉鳴，編譯．循證醫(yī)學(xué)的概念和起源［J］．華西醫(yī)學(xué)，1998，13(3):265

［3］梁繁榮．循證針灸學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1－394

［4］蔣云峰，林麗霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA評(píng)價(jià)針灸治療白細(xì)胞減少癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美國(guó)針灸發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中華針灸電子雜志，2014，3(1):37－39

［6］劉保延．真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(6):451－455

篇（7）

[中圖分類號(hào)] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

臨床醫(yī)學(xué)專家所具有的特點(diǎn)之一是其擁有縝密的臨床決策思維能力，能夠面對(duì)復(fù)雜的臨床問題做出快速準(zhǔn)確的決策。然而，在傳統(tǒng)的臨床決策模式中，決策方案的確定一般依靠醫(yī)生的直覺、以往的經(jīng)驗(yàn)和已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)[1]。在多方案擇優(yōu)治療選擇決策中，臨床專家在其大腦中運(yùn)用大量醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行決策思維的過程表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)型的“黑箱”模型[2]，年輕醫(yī)師一般難以充分理解并學(xué)習(xí)其決策思路；甚至，有時(shí)即使決策專家本人也難以清楚地描述其決策過程的細(xì)節(jié)，因此，既往臨床醫(yī)師培養(yǎng)的“傳、幫、帶”逐漸積累學(xué)習(xí)模式的效率是比較低的。

另一方面，決策思維的黑箱模型也是開發(fā)人工智能臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）過程中知識(shí)獲取和決策模型建模的瓶頸。本研究在前期的網(wǎng)絡(luò)智能CDSS研究過程中，對(duì)多方案擇優(yōu)臨床專家決策思維的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解析，提煉出了臨床專家決策思維過程中需要思考的必要元素及其邏輯關(guān)系，從而建立了決策思維的“白箱”模型，既可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識(shí)獲取和決策模型建模，又可用于指導(dǎo)對(duì)年輕醫(yī)師臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)，本文將分析多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的特點(diǎn)及臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。

1 臨床決策思維的黑箱模型

臨床決策選擇一般指醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診斷，確診某種疾病后，從多種治療方案中擇優(yōu)選擇一種最適合患者的治療方案，即多方案擇優(yōu)。多方案擇優(yōu)需要科學(xué)的臨床決策，具有多維度的特征[3-4]。觀察分析臨床專家的多方案擇優(yōu)決策思維過程，包括：首先醫(yī)學(xué)專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素（決策條件）、相關(guān)治療方法或方案的內(nèi)容以及專家共識(shí)（診療規(guī)范、指南等）中的由條件組合決定選擇哪些方法或方案的決策邏輯規(guī)則等；然后，再通過分析具體患者的病情信息，找出與決策規(guī)則相對(duì)應(yīng)的若干可選決策方案；再結(jié)合自身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)可選方案進(jìn)一步分析預(yù)測(cè)其實(shí)施預(yù)后情況（短期和遠(yuǎn)期效果、生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、醫(yī)療費(fèi)用效價(jià)比等），從而做出最終治療方案的選擇。上述臨床決策過程涉及對(duì)大量醫(yī)學(xué)信息的整合與分析判斷，這個(gè)過程常常是在決策專家大腦中快速進(jìn)行的，對(duì)于“考慮的決策因素？權(quán)衡了哪些方法？遵循的規(guī)范指南？循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？治療預(yù)后如何？”等若干子問題的分析解決過程，對(duì)決策專家以外的人來講猶如“黑箱”（圖1），一般難以看透和理解，其決策過程和涉及內(nèi)容的透明和準(zhǔn)確性也難以保障。既往基于臨床決策思維黑箱模型的“傳、幫、帶”教學(xué)模式，年輕醫(yī)師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學(xué)習(xí)體會(huì)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，很難有效地大批量地培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)的專科臨床醫(yī)師。

圖1 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的黑箱模型

2 臨床決策思維的要素與關(guān)系

一般臨床決策包括決策前的提出問題，搜集資料，預(yù)測(cè)未來，確定目標(biāo)，擬定方案，分析估計(jì)和優(yōu)選，實(shí)施中的控制和反饋，必要的追蹤等全過程，是一個(gè)比較嚴(yán)密的邏輯思維過程，多方案擇優(yōu)是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者曾總結(jié)了循證臨床決策模式的臨床思維可以分為縱向思維和橫向思維兩個(gè)過程[5]，縱向思維貫穿于臨床診斷和治療方案的整體決策思維過程中；而橫向思維則為縱向思維每一個(gè)步驟的橫向擴(kuò)展，多方案擇優(yōu)過程也是一個(gè)縱向思維和橫向思維相結(jié)合的臨床思維過程。

對(duì)上述多方案擇優(yōu)臨床決策思維過程進(jìn)行深入的解析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)一個(gè)特定臨床決策問題的系統(tǒng)求解，一要能夠針對(duì)結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）決策問題根據(jù)決策條件初步選擇行動(dòng)方案，二要針對(duì)非結(jié)構(gòu)化決策問題做出進(jìn)一步的分析選擇。解析臨床決策思維過程可見，完整的臨床決策需要考慮決策條件（condition，C）、治療方法或方案等動(dòng)作（action，A）及預(yù)后（prognosis，P）三要素及其邏輯關(guān)系，由此C、A、P三要素組成的產(chǎn)生式?jīng)Q策規(guī)則[8]如表達(dá)式1所示。

表達(dá)式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表決策條件，其下標(biāo)表示C的序號(hào)，可有m個(gè)C，其上標(biāo)xm表示第m個(gè)決策條件的取值，可以是定性、半定量（等級(jí)）或定量數(shù)值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一條由決策條件組合成的規(guī)則，對(duì)應(yīng)一個(gè)決策條件組（Gg）；A代表行動(dòng)（治療）方案，其下標(biāo)數(shù)字表示A的序號(hào)，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表對(duì)應(yīng)一個(gè)條件組Gg可有n個(gè)相匹配的A，其上標(biāo)yn代表對(duì)第n個(gè)行動(dòng)方案的推薦等級(jí)；P代表預(yù)后預(yù)測(cè)，其下標(biāo)an表示Pan與行動(dòng)方案An的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，其上標(biāo)zn代表An的第z種實(shí)施方式，Panzn是An的第z種實(shí)施方式的預(yù)后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對(duì)一個(gè)條件組Gg所有n個(gè)A的一對(duì)一預(yù)后說明的集合。

3 臨床決策思維的白箱模型

上述表達(dá)式1揭示了臨床決策思維過程中需要考慮的三要素及其邏輯關(guān)系。進(jìn)一步可將臨床專家的決策思維過程的黑箱模型中的各項(xiàng)要素、規(guī)則與內(nèi)容進(jìn)行清晰的邏輯表達(dá)，即將黑箱模型轉(zhuǎn)化為一個(gè)白箱模型（圖2），決策邏輯結(jié)構(gòu)清楚透明，讓人容易理解，看得明白。由圖2可見各個(gè)決策要素的內(nèi)容及其邏輯的關(guān)系，其中從{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是針對(duì)結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）問題的決策選擇，空心是從決策條件到可選方案集合之間的決策規(guī)則體現(xiàn)，從{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對(duì)非結(jié)構(gòu)化問題的評(píng)估選擇，實(shí)心是對(duì)多方案擇優(yōu)的必要的輔助決策選擇過程。此決策思維的白箱模型，可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識(shí)獲取的內(nèi)容、決策規(guī)則的建、輔助信息內(nèi)容的建立及臨床決策模型建模；也可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師培養(yǎng)解決復(fù)雜臨床決策問題的臨床決策思維能力。

圖中字母和符號(hào)的含義同表達(dá)式1

圖2 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型

4 臨床決策思維白箱模型的實(shí)例分析

臨床診療規(guī)范、指南以及專家共識(shí)等均是臨床決策的基本依據(jù)，而每年不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)研究成果是提高臨床決策水平的基礎(chǔ)。我國(guó)原衛(wèi)生部醫(yī)政司的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7]（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）所述肝癌多學(xué)科綜合治療模式體現(xiàn)了臨床專家團(tuán)隊(duì)智慧的臨床決策思維過程，以下針對(duì)特定臨床決策問題“原發(fā)性肝癌多學(xué)科治療選擇”，進(jìn)行多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的應(yīng)用分析。

4.1 決策條件

對(duì)肝癌疾病進(jìn)行系統(tǒng)化分析，在《規(guī)范》中提示決定肝癌治療方法的主要影響因素包括三個(gè)子問題，分別是全身健康狀況、肝功能儲(chǔ)備和腫瘤分期特征，前兩者是獨(dú)立的決策條件，后者是綜合性的決策條件。

“全身健康狀況”（C1）采用一般體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）評(píng)分[7]，評(píng)分為0～5分。“肝功能儲(chǔ)備”（C2）采用肝功能Child-Pugh分級(jí)方法，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是按總評(píng)分劃分，5～6分為A級(jí)，7～9分B級(jí)，10～15分C級(jí)。腫瘤分期特征采用影像檢查結(jié)果，包括肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小[7]，這四個(gè)分期特征都是影響治療方法選擇的獨(dú)立因素，故分別視為一個(gè)獨(dú)立決策條件。另外，“肝外轉(zhuǎn)移”又包括肝外器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任何一種情況，“血管侵犯”包括門靜脈主干侵犯或肝靜脈主干侵犯任何一種情況。

4.2 治療方法或方案

決策選擇的行動(dòng)即治療方法或方案。通過對(duì)肝癌治療方法的全方位調(diào)查分析，目前可供選擇的治療方案如下：手術(shù)切除、局部消融、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞、放射治療、分子靶向藥物治療、系統(tǒng)化療、支持對(duì)癥治療以及手術(shù)切除聯(lián)合局部消融和局部消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞等。對(duì)每種治療方案具體內(nèi)容的介紹和操作規(guī)范請(qǐng)見相關(guān)文獻(xiàn)，本文不做重述。

4.3 決策選擇的規(guī)則及決策流程

分析歸納臨床決策條件，建立與行動(dòng)方案相對(duì)應(yīng)的決策規(guī)則是臨床決策選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)決策邏輯，理論上決定治療方案選擇的規(guī)則數(shù)量是各個(gè)條件分支的組合，根據(jù)上述六項(xiàng)決策條件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）種組合。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，通過相似規(guī)則合并后共產(chǎn)生7組決策條件組合規(guī)則，如《規(guī)范》中肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程圖（圖3）所示，每條決策規(guī)則在決策流程中通過多個(gè)決策步驟實(shí)現(xiàn)。每一條決策條件組合規(guī)則，決定著可供選擇的若干治療方法或方案的集合。臨床專家決策過程的第一步，即根據(jù)具體患者的病情狀況，找出規(guī)則組合對(duì)應(yīng)的方法或方案的集合。

HCC：肝細(xì)胞癌；TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞

圖3 肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程

4.4 實(shí)施預(yù)后評(píng)估

《規(guī)范》中的臨床決策流程是專家團(tuán)隊(duì)的智慧結(jié)晶，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)確定了初步?jīng)Q策的臨床決策規(guī)則，對(duì)于每一條決策條件組合的規(guī)則，都可能有多種治療方法或方案可供進(jìn)一步選擇。因此，需要對(duì)初步?jīng)Q策方案的實(shí)施預(yù)后評(píng)估，即假設(shè)實(shí)施某項(xiàng)可選方案，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)資料分析預(yù)測(cè)預(yù)后情況，再進(jìn)一步選擇具體方案，這是多方案擇優(yōu)決策選擇的必要決策過程。另外，還需要針對(duì)某些非結(jié)構(gòu)化的問題，例如醫(yī)療費(fèi)用-療效比、醫(yī)療技術(shù)水平及患者治療預(yù)期等，再?gòu)亩喾N可選方法或方案中進(jìn)一步選擇最終方案。本文所提出的白箱模式中的預(yù)后預(yù)測(cè)就是對(duì)假設(shè)執(zhí)行某項(xiàng)治療方法或方案時(shí)，對(duì)相關(guān)非結(jié)構(gòu)化問題的總體分析說明。

對(duì)每條決策規(guī)則所對(duì)應(yīng)的可選治療方案集合中的每一種方法或方案，需要參考有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)做出進(jìn)一步的評(píng)估選擇。這些數(shù)據(jù)包括對(duì)每一種治療方案的循證醫(yī)學(xué)推薦等級(jí)及推薦依據(jù)。對(duì)治療方案實(shí)施后的預(yù)后預(yù)測(cè)情況及各種應(yīng)用案例。最終臨床決策方案的選擇也與實(shí)施治療的專家本身的知識(shí)水平和技術(shù)能力密切相關(guān)。

5 臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)

臨床思維能力是在臨床實(shí)踐中運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床基本技能，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后做出科學(xué)判定的能力，是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是衡量其治療和診斷水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。臨床思維能力包括多個(gè)方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的要求，創(chuàng)新思維能力是學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，循證思維能力是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效手段[8]。本研究所提出的多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型反映了臨床決策選擇的縱向和橫向思維過程，是多種臨床思維能力的綜合應(yīng)用。將橫向思維與縱向思維相結(jié)合，以肝癌診療的有關(guān)問題為中心，總結(jié)了肝癌多學(xué)科治療選擇的一個(gè)完整的臨床思維過程。這種臨床決策思維的白箱模型，對(duì)年輕臨床醫(yī)師臨床思維能力的教學(xué)培養(yǎng)也起到了一定的啟示作用。即為了提高臨床醫(yī)師決策思維能力，需要著重從以下四個(gè)方面進(jìn)行教學(xué)培養(yǎng)。

5.1 知識(shí)更新

對(duì)于一種疾病最新研究進(jìn)展的系統(tǒng)了解是進(jìn)行臨床決策分析臨床決策條件的基礎(chǔ)。一般臨床醫(yī)生在大學(xué)期間所學(xué)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)是極其有限的，而臨床知識(shí)的豐富積累，不是一朝一夕達(dá)成的，需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期積累過程。因此，臨床醫(yī)師既要在臨床實(shí)踐中既要運(yùn)用好相關(guān)疾病的基本臨床知識(shí)，又要通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和自修學(xué)習(xí)，特別是加強(qiáng)交叉學(xué)科之間的學(xué)術(shù)交流與合作[9]，全面掌握相關(guān)疾病診療各個(gè)方面的研究進(jìn)展。

5.2 技術(shù)培訓(xùn)

對(duì)于一種疾病各種治療方法的全面了解是進(jìn)行臨床決策選擇治療方法的前提。現(xiàn)代臨床診療技術(shù)處于快速發(fā)展期，針對(duì)每一種疾病，往往已經(jīng)涌現(xiàn)出了多種治療方法。目前，臨床分科較細(xì)，一種疾病的各種不同的治療方法，往往分布在不同的專業(yè)科室來實(shí)施，一個(gè)醫(yī)生要全面掌握各種診療技術(shù)幾乎是不可能的，因此一個(gè)醫(yī)生先要對(duì)自己專業(yè)方面的技術(shù)重點(diǎn)掌握，而對(duì)于所治療疾病的其他治療方法，需要通過定期積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目[10]加強(qiáng)了解。

5.3 掌握指南

對(duì)于一種疾病臨床決策規(guī)則的分析掌握是進(jìn)行臨床決策選擇的關(guān)鍵。本研究揭示了多方案擇優(yōu)臨床決策思維所包含的內(nèi)容，既需要系統(tǒng)分析病情狀況，通曉各項(xiàng)治療技術(shù)，又要及時(shí)學(xué)習(xí)掌握基于循證醫(yī)學(xué)研究成果的臨床決策規(guī)則。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展快速，得到廣泛認(rèn)可的臨床決策規(guī)則常常是世界范圍的循證醫(yī)學(xué)研究成果，一般臨床醫(yī)生單憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)積累來決策是不夠的。在既往的臨床教科書中，對(duì)臨床決策規(guī)則的內(nèi)容描述是很不全面的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)的大量臨床標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、專科指南以及專家共識(shí)不斷涌現(xiàn)且不斷更新[11]，有大量循證醫(yī)學(xué)臨床指南信息可通過互聯(lián)網(wǎng)[12]學(xué)習(xí)查閱，這是臨床醫(yī)師需要及時(shí)學(xué)習(xí)掌握臨床決策規(guī)則的智慧源泉。

5.4 臨床實(shí)踐

對(duì)于一種疾病多學(xué)科治療的多方案擇優(yōu)臨床決策選擇的實(shí)踐演練是對(duì)臨床思維能力的應(yīng)用檢驗(yàn)與提高。臨床上還有一些非結(jié)構(gòu)化的決策問題，單憑理論學(xué)習(xí)或技術(shù)培訓(xùn)是解決不了的，而是需要將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，通過反復(fù)參與解決實(shí)際臨床病例的多方案擇優(yōu)問題，有效地提高臨床決策思維能力。臨床醫(yī)師要通過學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)-再實(shí)踐的過程，增強(qiáng)分析、綜合、判斷、鑒別的能力，通過經(jīng)常參加臨床疑難病例分析討論，達(dá)到提高臨床決策思維能力的最終目的。

綜上，本文詳細(xì)分析了多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的白箱模型特點(diǎn)，不僅為網(wǎng)絡(luò)CDSS的多方案擇優(yōu)臨床決策模型的設(shè)計(jì)提供了邏輯規(guī)則的參考，更為年輕醫(yī)師的臨床決策思維能力的培養(yǎng)要點(diǎn)提供了具體的指導(dǎo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王偉，張鐵山，王磊.基于循證醫(yī)學(xué)臨床決策模式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18（8）：35-37.

[2] Kogan J R，Conforti L，Bernabeo E，et al. Opening the black box of clinical skills assessment via observation：a conceptual model [J]. Medical Education，2011，45（10）：1048-1060.

[3] 張常華，劉胡慧，何裕隆，等.科學(xué)臨床思維與臨床決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（22）：1-3.

[4] 張大慶.臨床決策：醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究的一個(gè)重要領(lǐng)域[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25（12）：17-20.

[5] 王悅?cè)A，王亞軍，鄭亞民，等.肝細(xì)胞癌多學(xué)科診療臨床思維方法的PBL教學(xué)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010， 24（4）：408-411.

[6] 樊延平，陳昶軼，柏杰.產(chǎn)生式?jīng)Q策規(guī)則的結(jié)構(gòu)化表示與管理[J].微計(jì)算機(jī)信息，2009，25（31）：156-157， 162.

[7] 衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[J].臨床肝膽病雜志，2011，16（11）：1141-1159.

[8] 劉小南，霍婷婷，王為忠，等.現(xiàn)代普通外科醫(yī)師臨床思維能力的建立[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（1）：49-51.

[9] 張晉.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重構(gòu)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的新內(nèi)涵[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（12）：110-112.

[10] 何仲.加強(qiáng)質(zhì)量管理推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2012，4（1）：56.

篇（8）

眼科實(shí)習(xí)帶教能夠提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)技能水平，幫助其快速過渡轉(zhuǎn)變專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的角色，但影響眼科實(shí)習(xí)帶教成效的因素較多，其中帶教人員業(yè)務(wù)能力與帶教模式問題不能忽視。傳統(tǒng)灌輸式的帶教模式，忽視了醫(yī)學(xué)生的主體地位與問題分析解決能力的提升[1]。循證醫(yī)學(xué)帶教模式是一種基于問題的終身學(xué)習(xí)與自我教育的醫(yī)學(xué)教育模式。在眼科實(shí)習(xí)帶教中貫穿循證醫(yī)學(xué)思維方法與概念，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生從傳統(tǒng)學(xué)習(xí)觀念與態(tài)度中脫離出來，更利于臨床思維能力等綜合素養(yǎng)提升[2]。為進(jìn)一步提高眼科臨床帶教的成效，對(duì)2017年2月—2019年7月前來本院實(shí)習(xí)的學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)帶教，取得較好效果，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院眼科在2017年2月—2019年7月進(jìn)行實(shí)習(xí)的48名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生當(dāng)作觀察對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各24名。其中對(duì)照組年齡22～25歲，平均（22.32±1.21）歲；男性14名，女10名。研究組年齡22～26歲，平均（22.54±2.23）歲；男11名，女13名。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

對(duì)照組接受常規(guī)實(shí)習(xí)帶教模式，采取一對(duì)一帶教方式，由1名帶教教師全程帶教，分為白班、夜班、門診、治療四種班次，每2天安排一種，帶教教師根據(jù)情況合理安排知識(shí)講授與實(shí)踐操作。研究組接受循證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)帶教模式，方法如下：（1）知識(shí)培訓(xùn)。由眼科副主任醫(yī)師撰寫帶教教案，對(duì)全體學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和眼科臨床知識(shí)，使學(xué)生系統(tǒng)的掌握眼科臨床基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)患溝通技巧、循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網(wǎng)檢索資源方法、學(xué)習(xí)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法等方面。（2）循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。實(shí)習(xí)生以6人一組分成4個(gè)教學(xué)小組，在帶教教師指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)生分工合作，兩人負(fù)責(zé)問診與病史資料收集、體格檢查工作；兩人負(fù)責(zé)查找文獻(xiàn)資料；兩人負(fù)責(zé)咨詢專家意見；小組工作每天輪換。帶教教師根據(jù)眼科患者體征與檢查結(jié)果提出需解決的問題。教學(xué)小組結(jié)合病歷資料意見、文獻(xiàn)資料擬定診療方案，在帶教教師指導(dǎo)下將修改后的方案用于臨床，下班后小組交流活動(dòng)心得與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）比較兩組考核結(jié)果。組建考核小組對(duì)兩組進(jìn)行考核，考核項(xiàng)目分為理論測(cè)試和操作考核，其中理論考核滿分40分，操作考核滿分60分。（2）對(duì)比兩組的帶教滿意度調(diào)查問卷。向兩組發(fā)放自擬帶教滿意度調(diào)查問卷，了解兩組對(duì)帶教目標(biāo)與教學(xué)方法、溝通能力等方面的滿意評(píng)價(jià)結(jié)果。調(diào)查問卷采取百分計(jì)，超過90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為較滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用spss22.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組考核結(jié)果比較

研究組的理論測(cè)試成績(jī)與操作考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2兩組帶教滿意度對(duì)比

篇（9）

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生的新型護(hù)理觀念，因其具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而逐漸得到護(hù)理人員及患者的認(rèn)可與接受[1]。循證護(hù)理的核心是運(yùn)用最佳的科學(xué)證據(jù)制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。現(xiàn)有研究已證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理模式，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)嵤┭C護(hù)理能有效提高對(duì)孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結(jié)局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護(hù)理的概念及實(shí)施步驟，并對(duì)該護(hù)理理念在婦產(chǎn)科臨床護(hù)理中的應(yīng)用狀況及研究進(jìn)展做一綜述。

1循證護(hù)理的概念、步驟及實(shí)踐模式

1.1循證護(hù)理的概念 循證護(hù)理指的是護(hù)理人員在制訂及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程中，慎重、明確、明智地應(yīng)用最佳的科學(xué)證據(jù)，從而將護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與客觀證據(jù)知識(shí)相結(jié)合，同時(shí)參照患者的具體期望，最終給患者提供科學(xué)的、符合患者期望的護(hù)理措施。由此可見，循證護(hù)理包含了3個(gè)基本要素，即可利用的最佳護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能；患者的實(shí)際情況與愿望。只有將這3個(gè)要素緊密結(jié)合起來，方能制定出科學(xué)的護(hù)理決策[4]。

1.2循證護(hù)理的實(shí)施步驟 循證護(hù)理的具體實(shí)施包括4個(gè)主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實(shí)踐問題；②證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)，即針對(duì)循證問題，通過檢索文獻(xiàn)等方式，獲取和臨床護(hù)理實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、護(hù)理、預(yù)后等多方面，一般隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提供的證據(jù)最具可靠性與真實(shí)性，隨后對(duì)獲取的證據(jù)的實(shí)用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評(píng)價(jià)；③循證應(yīng)用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行批判性分析，并對(duì)護(hù)理決策進(jìn)行調(diào)整，制定出科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；④實(shí)踐反饋，循證護(hù)理尤其重視對(duì)實(shí)踐效果的評(píng)價(jià)，目的在于及時(shí)更新臨床知識(shí)與技能，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5]。

1.3常見循證護(hù)理實(shí)踐模式 前臨床使用的循證護(hù)理實(shí)踐模式較多，常見的包括以下幾個(gè)：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實(shí)踐的內(nèi)容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應(yīng)用情景；患者的偏好、需求、體驗(yàn)、價(jià)值觀；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷。具體的循證護(hù)理實(shí)踐過程也主要包括4個(gè)步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識(shí)傳播；應(yīng)用證據(jù)。②Iowa循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式共計(jì)有10個(gè)步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團(tuán)隊(duì)組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評(píng)價(jià)及證據(jù)綜合；明確研究基礎(chǔ)是否充分；變革預(yù)實(shí)施；明確變革能否在臨床實(shí)踐中適用；監(jiān)測(cè)并分析變革結(jié)構(gòu)、流程與結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；變革結(jié)果的傳播。該模式目前被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育、護(hù)理管理以及臨床護(hù)理中，也得到普遍的認(rèn)可與接受。③美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心（ACE）Star循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式包括5個(gè)步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒；實(shí)踐整合；效果評(píng)價(jià)。除了上述循證護(hù)理實(shí)踐模式外，常見的循證護(hù)理實(shí)踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護(hù)理實(shí)踐流程、Steler循證護(hù)理實(shí)踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護(hù)理實(shí)踐模式、約翰?霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式、ARCC循證實(shí)踐模式、PARIHS循證理論框架等。

2循證護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1在圍產(chǎn)期中的應(yīng)用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對(duì)比單純?nèi)膛惝a(chǎn)護(hù)理模式與循證護(hù)理模式在產(chǎn)科分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦，且采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護(hù)理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組。可見，循證護(hù)理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問題，由于擔(dān)心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關(guān)知識(shí)，對(duì)分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負(fù)性心理，影響產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。針對(duì)此，其制定并實(shí)施了一系列循證護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、分娩技術(shù)支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護(hù)理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評(píng)分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對(duì)分娩質(zhì)量的護(hù)理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護(hù)理干預(yù)外，針對(duì)初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護(hù)理，旨在促使產(chǎn)婦對(duì)妊娠及分娩有正確的認(rèn)知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護(hù)理干預(yù)后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達(dá)85.9%，明@高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過程中實(shí)施循證護(hù)理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

2.2在妊娠并發(fā)癥中的應(yīng)用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護(hù)理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對(duì)于相關(guān)妊娠并發(fā)癥的認(rèn)知，提高自我防護(hù)效能，減輕妊娠并發(fā)癥對(duì)母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結(jié)局。張智慧等[8]將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問題主要是患者缺乏對(duì)妊娠糖尿病及其危害的認(rèn)知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營(yíng)養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，導(dǎo)致病情加重；缺乏運(yùn)動(dòng)；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對(duì)此，該研究加強(qiáng)了對(duì)孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護(hù)理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動(dòng)時(shí)間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質(zhì)量則顯著提高。喻楊艷[10]對(duì)妊娠高血壓綜合征患者實(shí)施一系列循證護(hù)理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細(xì)的個(gè)人檔案；加強(qiáng)心理指導(dǎo)；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強(qiáng)飲食與生活指導(dǎo)；密切監(jiān)測(cè)病情，經(jīng)過上述循證護(hù)理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組，此外，胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。提示，將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結(jié)局。胡艷紅[11]對(duì)重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對(duì)照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護(hù)理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護(hù)理滿意度。

3循證護(hù)理在婦科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

近年來，大量研究顯示，循證護(hù)理應(yīng)用于婦科疾病的護(hù)理中，可有效提高患者的健康知識(shí)水平，改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)病情的快速恢復(fù)。焦靈敏[13]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，經(jīng)護(hù)理后，患者的住院時(shí)間顯著縮短，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)后，術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的SAS、SDS評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，且明顯低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，且循證護(hù)理干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯加快，護(hù)理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認(rèn)為，在行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者中實(shí)施循證護(hù)理有利于防止術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。戴旭萌[16]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，通過提出循證問題，即患者多可對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔(dān)憂手術(shù)會(huì)對(duì)生殖功能與內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術(shù)期患者的睡眠可受到影響；如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。針對(duì)循證問題檢索數(shù)據(jù)庫、查找文獻(xiàn)等，尋找出循證支持，并對(duì)循證支持的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性等進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，最后實(shí)施循證應(yīng)用，即健康宣教、加強(qiáng)心理指導(dǎo)、重視基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)快速康復(fù)外科理念宣教，通過上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、改良睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）評(píng)分均較護(hù)理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對(duì)照組，提示，循證護(hù)理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明循證護(hù)理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

4總結(jié)

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理已無法適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，而循證護(hù)理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護(hù)理工作中存在諸多問題，科學(xué)的護(hù)理模式有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，同時(shí)提高患者或孕產(chǎn)婦的護(hù)理滿意度，而循證護(hù)理有望在婦產(chǎn)科護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]周曉美，劉曉雙，寧斐，等.循證護(hù)理實(shí)踐能力測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（17）：1563-1567.

[2]Artieta-Pinedo I，Paz-Pascual C，Grandes G，et al.Observation on the effect of evidence-based nursing and simple accompany nursing pattern in obstetric delivery [J].J Clin Med Pract，2014，18 （8）：66-68.

[3]聶芹.循證護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦分娩質(zhì)量及護(hù)理滿意度的影響[J].用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（22）：188-190.

[4]孫文茜，趙晨，高維潔，等.循證護(hù)理實(shí)踐中的證據(jù)檢索方法及資源[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（3）：263-266，272.

[5]靳英輝，商洪才，唐琪，等.我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐證據(jù)在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（29）：2252-2258.

[6]楊瑞蓉.循證護(hù)理與單純?nèi)膛惝a(chǎn)護(hù)理模式在產(chǎn)科分娩中的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：66-68.

[7]陳惠蘭.循證護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦心理狀態(tài)、母乳喂養(yǎng)及分娩結(jié)局的影響分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（46）：132-133.

[8]張智慧，楊倩，石亮，等.循證護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結(jié)局的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（38）：85-87.

[9]羊靜.循證護(hù)理對(duì)妊娠高血壓綜合征患者泌乳功能和生活質(zhì)量的影響[J].河北中醫(yī)，2016，38（2）：281-283.

[10]喻楊艷.循證護(hù)理在妊娠高血壓綜合征患者中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（2）：166.

[11]胡艷紅.對(duì)重度子癇前期合并HELLP綜合征的患者實(shí)施循證護(hù)理的效果研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：545-547.

[12]楊秀敏，王立群，王立超，等.循證護(hù)理在妊娠合并心臟病患者中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2014，7（10A）：171-172.

[13]焦靈敏，田彩俠.循證護(hù)理在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38（3）：364-365.

篇（10）

循證護(hù)理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。在過去的幾十年,護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護(hù)理、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為、實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時(shí),有關(guān)臨床實(shí)踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多,加之護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法,這些變化極大地促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。近幾年來,循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項(xiàng)研究應(yīng)用模式(OMRU),旨在針對(duì)壓瘡問題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證〔5〕;英國(guó)的McInnes等,系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護(hù)理指南〔6〕;美國(guó)的Ras-mussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。

2循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵

循證護(hù)理,即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實(shí)證,運(yùn)用實(shí)證,對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素:(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);(2)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn);(3)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來,樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念,護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí),專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實(shí)際情況出發(fā),這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn),如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為,就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理〔2〕。

英國(guó)里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為,有必要對(duì)目前廣泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實(shí)證,忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件,實(shí)證不等于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實(shí)證的本質(zhì)〔8〕。

3循證護(hù)理的實(shí)踐程序

美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進(jìn)護(hù)理人員的實(shí)踐專業(yè)化水平。循證護(hù)理模式包括4個(gè)連續(xù)的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應(yīng)用(Evidencebased)。從護(hù)理長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度而言,循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠(yuǎn)。EBN模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

第1階段,循證問題。包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分。

第2階段,循證支持。針對(duì)問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實(shí)證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可信度級(jí)別最高,而專家的經(jīng)驗(yàn)意見級(jí)別最低。以英國(guó)為中心的Cochrane協(xié)作網(wǎng),通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質(zhì)量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計(jì)方法、及時(shí)的更新和修正、對(duì)醫(yī)療護(hù)理研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),向醫(yī)務(wù)工作者提供最優(yōu)的實(shí)證資料;通過美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)cochrane中心所在地,該院護(hù)理人員完成了國(guó)內(nèi)中文護(hù)理期刊中,對(duì)所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。

第3階段,循證觀察。設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。

第4階段,應(yīng)用實(shí)證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式?它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣〔9〕。

4循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響

4.1對(duì)護(hù)理學(xué)科而言,循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),證明了護(hù)理對(duì)健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn),并支持護(hù)理人員尋求進(jìn)一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù),為臨床實(shí)踐制定指南,改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為。護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個(gè)方面:(1)鼓勵(lì)護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù);(2)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施;(3)發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護(hù)理問題與循證護(hù)理有機(jī)的結(jié)合,可在醫(yī)護(hù)合作問題上取得較好的效果,如,對(duì)疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動(dòng)障礙、知識(shí)缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。

同時(shí),循證護(hù)理也使護(hù)理管理、護(hù)理教育面臨挑戰(zhàn)。英國(guó)利物浦大學(xué)的Caine和Kenrick在護(hù)理管理者促進(jìn)循證護(hù)理的角色研究中,通過對(duì)臨床護(hù)理管理者在預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等方面的調(diào)查表明,臨床護(hù)理管理者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)踐必將面臨著失敗〔11〕。護(hù)理教育者在教與學(xué)的決策中,在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念,運(yùn)用批判性的思維對(duì)現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證,在將來的護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

4.2對(duì)病人而言,即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國(guó)家,循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理還可增加病人對(duì)治療的依從性。

4.3對(duì)醫(yī)療而言,目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流,循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是命令與服從,循證護(hù)理將豐富護(hù)理學(xué)獨(dú)立的理論體系,一些醫(yī)生們還不是十分理解,也會(huì)感到不習(xí)慣。

4.4對(duì)社會(huì)而言,循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來,為成本-效益核算提供依據(jù),要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時(shí),考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源,控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng),具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

5推行循證護(hù)理的對(duì)策與展望

5.1循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn),蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe對(duì)其持不同的觀點(diǎn),認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義,循證護(hù)理似乎將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)有過于趨附之勢(shì),應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)證的基礎(chǔ)理念進(jìn)行反思,所謂“實(shí)證”應(yīng)當(dāng)用于對(duì)事件發(fā)生后的理解和判定,而不應(yīng)在事先計(jì)劃時(shí)起決定性作用〔12〕。評(píng)價(jià)實(shí)證的最佳證據(jù),還應(yīng)包含價(jià)格成本因素。