循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)原則匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)原則范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1　循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授正式提出以來(lái)，發(fā)展十分迅速，其應(yīng)用于解決臨床問(wèn)題的科學(xué)性和有效性已得到全世界臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”[2]。循證醫(yī)學(xué)是一種遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程， 提倡在臨床診治過(guò)程中，醫(yī)師將個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)制訂醫(yī)療決策。其核心是: ①創(chuàng)造和獲取證據(jù); ②使用證據(jù)和再評(píng)價(jià)證據(jù)，不斷完善和更新證據(jù).循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)模式則是在充分利用經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)科學(xué)研究的結(jié)果來(lái)綜合制訂醫(yī)療決策。科學(xué)研究結(jié)果是指從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論，如診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和精確性數(shù)據(jù)、防治性研究的無(wú)偏倚的結(jié)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果等。只有將經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)兩者完美結(jié)合， 才能不斷為困擾人類(lèi)的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫(yī)學(xué)的教育觀念和教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。

2 口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 口腔正畸進(jìn)修生的臨床素質(zhì)特點(diǎn)　由于正畸學(xué)本身的學(xué)科特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外通常把口腔正畸學(xué)作為畢業(yè)后教育，在我國(guó)口腔教育中正畸學(xué)課時(shí)少、實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，基本不安排實(shí)習(xí)，所以口腔專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后對(duì)正畸也了解甚少。其臨床素質(zhì)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：進(jìn)修醫(yī)生來(lái)自各級(jí)醫(yī)院，水平不一，在我院進(jìn)修期間學(xué)習(xí)任務(wù)重，正畸治療療程長(zhǎng)，操作復(fù)雜，而進(jìn)修生學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)間短。進(jìn)修生學(xué)習(xí)主要以臨床實(shí)踐為主，間斷進(jìn)行理論培訓(xùn)，對(duì)開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育不利。但進(jìn)修醫(yī)生大多受過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語(yǔ)水平和文獻(xiàn)檢索能力，如果能結(jié)合臨床實(shí)踐工作，循序漸進(jìn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，即能達(dá)到良好效果。

2.2　傳統(tǒng)帶教模式　傳統(tǒng)的臨床帶教方式是將進(jìn)修醫(yī)師分派給指導(dǎo)老師，采用師傅帶徒弟的方法進(jìn)行教學(xué)，因而講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已日益顯示出不能適應(yīng)現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為:①以灌輸式教學(xué)方法為主，創(chuàng)新能力不夠;②以教師為主，主動(dòng)性差;③教育目標(biāo)以傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，主動(dòng)學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)[4]。

3　應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，改變傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，為解決進(jìn)修生學(xué)習(xí)周期短帶來(lái)的問(wèn)題，使學(xué)員能在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)掌握更多的正畸知識(shí)，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，幫助他們學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識(shí)，而且學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，并進(jìn)行獨(dú)立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力，做到“授人以魚(yú)，不如授人以漁”。

典型的循證醫(yī)學(xué)模式通常包括四個(gè)步驟:根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn);評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)證據(jù)的關(guān)鍵是：一定基于人體研究結(jié)果，最好是大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學(xué)是一門(mén)應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科，在臨床工作中針對(duì)常見(jiàn)病進(jìn)行治療，以此引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長(zhǎng)發(fā)育期骨性II類(lèi)錯(cuò)的治療，教科書(shū)上往往是從生長(zhǎng)改良到手術(shù)治療給出了一系列方案，到底選擇生長(zhǎng)改良、固定矯治，亦或成年后手術(shù)治療，哪種最科學(xué)、最經(jīng)濟(jì)有效？引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師先檢索“骨性II類(lèi)錯(cuò)合治療”的文獻(xiàn)報(bào)告，然后根據(jù)大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、隨訪等原則，評(píng)價(jià)療效，這時(shí)面對(duì)是否進(jìn)行生長(zhǎng)改良治療如何作出選擇這一問(wèn)題就比較明了，可以看出這依賴(lài)于患者自身的牙情況、生長(zhǎng)發(fā)育階段、骨骼類(lèi)型、生長(zhǎng)型，以及患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等一系列因素。指導(dǎo)進(jìn)修生做出診斷和治療設(shè)計(jì)前，有條理地收集病史，體格檢查，進(jìn)行模型測(cè)量分析、頭影測(cè)量分析、功能分析、生長(zhǎng)分析，列出病人的所有問(wèn)題并進(jìn)行合理診斷。矯治方案的設(shè)計(jì)要求分析患者的各項(xiàng)資料后，根據(jù)患者的所有問(wèn)題，由重到輕，一一擬定針對(duì)性計(jì)劃。但治療計(jì)劃需要聯(lián)系臨床證據(jù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，搜索相關(guān)研究，特別是大規(guī)模的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，已做出Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 其得出的結(jié)論相對(duì)最科學(xué)、最有說(shuō)服力的。閱讀評(píng)價(jià)后找出合理的干預(yù)措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎(chǔ)上相互折衷處理計(jì)劃，制定個(gè)體化的最優(yōu)方案。

循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的運(yùn)用，通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床病人的實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)進(jìn)修生運(yùn)用各種手段（如看教材、查文獻(xiàn)、網(wǎng)上檢索等）收集相關(guān)資料，總結(jié)分析，得出最佳的解決方案，并在此過(guò)程，逐步掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。并且有利于在師生間形成民主的、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)氛圍。該教學(xué)方式打破了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的權(quán)威地位，改變了以往進(jìn)修生對(duì)老師一味地“言聽(tīng)計(jì)從”的局面。進(jìn)修生可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點(diǎn)和主張，與教師共同探討，尋找最為科學(xué)的問(wèn)題解決方法。教師在教學(xué)中除了引導(dǎo)進(jìn)修生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查閱資料、解決問(wèn)題、提高他們的正畸理論知識(shí)和臨床技能以及獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力之外，在病例準(zhǔn)備、問(wèn)題設(shè)計(jì)、與學(xué)生討論、回答問(wèn)題等過(guò)程，也會(huì)督促自己不斷學(xué)習(xí)，翻閱資料，更新知識(shí)，并能在與學(xué)生的討論過(guò)程，受到有益的啟發(fā)。

綜上所述，口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)要求學(xué)員通過(guò)短暫、有限的學(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和專(zhuān)科知識(shí)有一定程度的提高。循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的運(yùn)用，能夠使教學(xué)工作朝著更科學(xué)合理的方向發(fā)展，有益于進(jìn)修醫(yī)師業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的提高。

參考文獻(xiàn)

1 傅民魁. 口腔正畸學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)， 2001， 10 4):289-291.

篇（2）

同時(shí)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下，很多的醫(yī)務(wù)工作者因?yàn)樯虡I(yè)利益的誘惑作出違背職業(yè)道德的事情，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)存在著隨意的行為，嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)，在醫(yī)療保健資源的利用上，出現(xiàn)了利用不足、濫用、誤用等現(xiàn)象，使衛(wèi)生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴(kuò)大化，怎么樣才能既使醫(yī)療質(zhì)量得以提高，又使醫(yī)療質(zhì)量得以保證，使臨床醫(yī)學(xué)更合理化、科學(xué)化的發(fā)展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用逐漸的上漲，我們?cè)撊绾慰刂粕蠞q的速度是現(xiàn)在面對(duì)的一大問(wèn)題。在這樣的情況下，我們應(yīng)嚴(yán)格的評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和醫(yī)療價(jià)格，對(duì)那些驗(yàn)證不合格的醫(yī)療設(shè)施以及沒(méi)有驗(yàn)證的醫(yī)療設(shè)施予以限制以及淘汰，與此同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員良好、科學(xué)的醫(yī)療實(shí)踐予以相對(duì)的培養(yǎng)，這是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)面對(duì)問(wèn)題的最好解決措施。

二、在臨床醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)思想

1．循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的意義。循證醫(yī)學(xué)是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實(shí)踐與臨床的研究提供了科學(xué)的方法論，也為教學(xué)的實(shí)踐提供新的方法與理念。循證思想促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育方式和臨床醫(yī)學(xué)教育觀念的轉(zhuǎn)變。對(duì)于老師而言，能夠快速的為學(xué)生解決困難，傳授相應(yīng)的知識(shí)；使老師的基礎(chǔ)技能、基礎(chǔ)知識(shí)以及老師的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論都予以相對(duì)的提高；讓老師們對(duì)自己所教學(xué)的學(xué)科以及這門(mén)學(xué)科的前沿信息、發(fā)展趨勢(shì)、予以更詳細(xì)的了解；使教學(xué)的知識(shí)結(jié)構(gòu)予以了優(yōu)化，也使教學(xué)的質(zhì)量予以了相對(duì)的提高。對(duì)于學(xué)生而言，學(xué)生可以在圖書(shū)館或網(wǎng)上尋找科學(xué)的資料以及文獻(xiàn)來(lái)對(duì)自己所遇到的問(wèn)題予以解決，在遇到問(wèn)題時(shí)不僅僅是只有請(qǐng)教老師這一種方法，讓學(xué)生在主動(dòng)的狀態(tài)上予以學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也加快了學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的速度，讓學(xué)生了解的知識(shí)面更加的寬廣。

2．轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床教育觀念。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是論證強(qiáng)度最高的證據(jù)。它是在世界的范圍中所篩選出來(lái)的，能為以后醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)以及臨床予以最好的幫助。循證醫(yī)學(xué)在臨床的教育中這幾個(gè)觀念應(yīng)予以更新：第一、在原來(lái)的傳統(tǒng)教學(xué)中，對(duì)學(xué)生傳播的都是臨床的知識(shí)，而現(xiàn)在，把這種傳播方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)學(xué)習(xí)。第二、從原來(lái)的死學(xué)轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的活學(xué)。第三、在原來(lái)的教學(xué)中，學(xué)生都是被動(dòng)的接受老師所傳授的知識(shí)，而現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自己主動(dòng)去學(xué)習(xí)。第四、在原來(lái)的教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)都是短期的，屬于短期充電，而現(xiàn)在進(jìn)行的終身教育，就是讓學(xué)生一直進(jìn)行知識(shí)的積累，擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)面。終身教育的教育制度，使學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得以提高，使學(xué)生的潛在特長(zhǎng)得以挖掘，并讓學(xué)生的良好品質(zhì)予以形成，促進(jìn)了學(xué)生的全面發(fā)展。

3．在臨床中對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想予以實(shí)踐?，F(xiàn)如今，很多國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程都進(jìn)行改變，對(duì)自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程予以強(qiáng)調(diào)，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對(duì)以下幾個(gè)步驟予以明確的了解。

3．1詳細(xì)具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，并對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)和治療后可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題予以及時(shí)的提出。

篇（3）

1研究對(duì)象和方法

1．1研究對(duì)象

選取泰山醫(yī)學(xué)院2007年9月－2011年7月影像醫(yī)學(xué)碩士研究生106名，根據(jù)隨機(jī)分配的原則，分為EBM組和對(duì)照組，分別為53人。使用醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練。兩組學(xué)生性別、平均年齡、入學(xué)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱(chēng)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過(guò)前期在校學(xué)習(xí)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，診斷性試驗(yàn)的相關(guān)知識(shí)及相關(guān)的影像學(xué)知識(shí)及臨床知識(shí)［1］。然后教師根據(jù)臨床實(shí)踐大綱要求，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，在具體臨床實(shí)踐中選擇有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維模式的訓(xùn)練，檢驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)引入影像學(xué)研究生教學(xué)模式的效果。讓學(xué)生在PACS系統(tǒng)上單獨(dú)閱片，然后閱片過(guò)程中，把有待解決的問(wèn)題記錄下來(lái)，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問(wèn)題的歷史記錄，掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識(shí)，并正確地應(yīng)用在病例中將在臨床實(shí)踐研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于自己閱片診斷的各個(gè)具體的病例中，最后由教師總結(jié)驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性（后效評(píng)價(jià)證據(jù)）。

對(duì)照組53人，采用傳統(tǒng)式教學(xué)方法，以教師為中心，以影像閱片實(shí)踐為主的教學(xué)。首先教師根據(jù)臨床實(shí)踐大綱要求講述閱片的重點(diǎn)內(nèi)容及要點(diǎn)，然后教師帶領(lǐng)學(xué)生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片；最后學(xué)生自己?jiǎn)为?dú)閱片，有問(wèn)題教師隨時(shí)解決。病例來(lái)源的選擇：兩組教學(xué)實(shí)踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片。

2評(píng)估措施和結(jié)果

問(wèn)卷調(diào)查。完成影像教學(xué)實(shí)踐任務(wù)后學(xué)生接受問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括：對(duì)授課教師的責(zé)任心的評(píng)價(jià)、教學(xué)方法認(rèn)同度和對(duì)自身實(shí)踐水平是否獲得提高的評(píng)價(jià)等，選項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）?？荚嚒Ｍ瓿膳R床技能訓(xùn)練任務(wù)后采用病例閱片分析能力，包括對(duì)疾病基本病變認(rèn)識(shí)的能力（15分），靈活掌握病變特點(diǎn)的能力（25分）、掌握知識(shí)牢固程度的能力（30分）和主動(dòng)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力（30分）四個(gè)方面進(jìn)行效果評(píng)估。

3討論

循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域的具體實(shí)踐，即根據(jù)EBM的理念進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷性、介入治療性試驗(yàn)設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)估［2］，將現(xiàn)代科研成果迅速應(yīng)用于影像學(xué)實(shí)踐，使科研與醫(yī)療同步，科研證據(jù)直接進(jìn)入臨床實(shí)踐，解決醫(yī)療中存在的問(wèn)題［3］。

3．1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果分析

將循證影像診斷學(xué)引入研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中，能培養(yǎng)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問(wèn)題的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和能力，包括查閱文獻(xiàn)、閱片中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和分析解決問(wèn)題能力等。本研究顯示：對(duì)兩種不同臨床教學(xué)方法的效果，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示兩組間對(duì)授課教師的評(píng)價(jià)有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學(xué)生認(rèn)為工作量較對(duì)照組大，部分學(xué)生起初對(duì)新的教學(xué)方法不理解，EBM組學(xué)生對(duì)新帶教方法認(rèn)同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴(yán)格按照要求盡最大努力去完成任務(wù)，最終對(duì)自身進(jìn)步的滿意程度與傳統(tǒng)教法組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），說(shuō)明循證影像教學(xué)法更有益于他們進(jìn)步。教學(xué)的任務(wù)完成后考試成績(jī)顯示，EBM組病例閱片分析能力成績(jī)與傳統(tǒng)帶教組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），表現(xiàn)出較強(qiáng)的臨床病例閱片分析思辨能力，說(shuō)明循證教學(xué)法組學(xué)生的基本理論知識(shí)掌握的牢固程度、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力較對(duì)照組明顯增強(qiáng)，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)給學(xué)生以系統(tǒng)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性相比，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更體現(xiàn)學(xué)生的主體性、積極性、創(chuàng)造性，能取得更好的教學(xué)效果。

3．2兩種模式在影像醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的特點(diǎn)

傳統(tǒng)的影像醫(yī)學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練的教學(xué)是一種以教材知識(shí)為主，影像閱片實(shí)踐為輔的教學(xué)，講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的。教師根據(jù)自己所掌握的影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、非系統(tǒng)的影像實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)文獻(xiàn)上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統(tǒng)研究成果來(lái)講授和指導(dǎo)學(xué)生，而對(duì)影像學(xué)方法的真實(shí)性、可靠性及科學(xué)性缺少合理的評(píng)估，對(duì)臨床上一些難以理解和解釋的影像學(xué)結(jié)果很少做出正面回答，往往更注重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威的意見(jiàn)，采用這種模式培養(yǎng)的學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能掌握得較好，對(duì)所學(xué)影像學(xué)知識(shí)被動(dòng)地接受和死板的記憶，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，自我學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力較差，學(xué)習(xí)缺乏積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性［4］。循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生教育目的樹(shù)立以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)研究生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的創(chuàng)新能力，考察研究生對(duì)影像醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本原則、原理、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的掌握，以及運(yùn)用所學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，獨(dú)立解決學(xué)習(xí)或醫(yī)療工作及科研中碰到問(wèn)題的能力，培養(yǎng)研究生的獨(dú)立學(xué)習(xí)精神，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度。在整個(gè)臨床技能實(shí)踐活動(dòng)中，教師的作用是指導(dǎo)研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢(xún)研究證據(jù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以及將文獻(xiàn)結(jié)果與具體病例的具體情況相結(jié)合來(lái)解決臨床實(shí)踐和科研問(wèn)題。因此，研究生階段，是改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，培養(yǎng)他們綜合能力的最佳時(shí)期。

篇（4）

1項(xiàng)目的重點(diǎn)內(nèi)容實(shí)施情況

1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的建立與運(yùn)作

1.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的職責(zé)根據(jù)中英合作GTF項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”的目標(biāo)及要求,浙江省9個(gè)項(xiàng)目縣(市、區(qū))90個(gè)項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)(CHCs)并運(yùn)行。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員由下而上產(chǎn)生,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表(衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)、殘聯(lián)代表、婦聯(lián)代表、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、居民代表、企業(yè)代表等人員組成,能充分代表各個(gè)利益群體。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進(jìn)群眾參與衛(wèi)生決策[1]。

1.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的功能社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)根據(jù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)方面的意見(jiàn)和建議,并集中上傳到相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén),同時(shí)將上級(jí)部門(mén)的處理結(jié)果反饋給委員會(huì)成員和社區(qū)居民,形成社區(qū)居民與衛(wèi)生部門(mén)以及其它政府部門(mén)之間的溝通渠道、互動(dòng)平臺(tái);第二是監(jiān)督職能,作為由社區(qū)居民代表和非醫(yī)療業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)代表為主體組成的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu),參與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督和評(píng)估,有助于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)估體制。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的運(yùn)作流程社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)實(shí)際運(yùn)作流程如下:首先,由社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員依據(jù)各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點(diǎn)征詢(xún)和網(wǎng)絡(luò)傳遞等4種渠道收集社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保健的意見(jiàn)或建議。其次,社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)每月召開(kāi)1次例會(huì),就收集的意見(jiàn)和建議進(jìn)行討論交流。第三,例會(huì)后匯總成員提出的問(wèn)題及意見(jiàn),分內(nèi)容、層次遞交到衛(wèi)生及相關(guān)部門(mén)。最后,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)自行解決和上級(jí)部門(mén)的處理結(jié)果及時(shí)反饋給社區(qū)居民,對(duì)于目前受客觀原因暫時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題,由社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員向社區(qū)居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

1.2.1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義根據(jù)項(xiàng)目目標(biāo)及要求,各項(xiàng)目縣(市、區(qū))引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念,參照英國(guó)NICE臨床指南,結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)療實(shí)踐,編撰高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個(gè)病種的臨床診療指南,在試點(diǎn)縣進(jìn)行推廣應(yīng)用,這是規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是國(guó)家醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。項(xiàng)目為在中國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的實(shí)施方法第一,完成循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)教材的編寫(xiě)。通過(guò)了解項(xiàng)目縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新進(jìn)展,編寫(xiě)了《循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培訓(xùn)教材》、《社區(qū)循證醫(yī)學(xué)病種管理實(shí)施培訓(xùn)教材》等教材。第二,開(kāi)展不同層次循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的培訓(xùn),培養(yǎng)了相關(guān)師資及醫(yī)務(wù)人員。第三,選定開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的試點(diǎn)病種,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始探索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。根據(jù)居民疾病譜和死因譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發(fā)熱作為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的4個(gè)病種,其中高血壓和小兒發(fā)熱作為必選病種,其余2個(gè)病種由各項(xiàng)目縣(市、區(qū))視實(shí)際情況選定。

1.3媒體運(yùn)作和信息公開(kāi)

新聞媒體的運(yùn)作和信息公開(kāi)貫穿于項(xiàng)目實(shí)施的全過(guò)程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項(xiàng)目的概況、背景、目的、意義、實(shí)施情況、受益情況、評(píng)估情況等。《健康報(bào)》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項(xiàng)目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運(yùn)作。其目標(biāo)對(duì)象包括政府部門(mén)、社會(huì)公眾、項(xiàng)目受益者。實(shí)施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標(biāo)是通過(guò)宣傳報(bào)道,使政府、社會(huì)各界、公眾全方位了解該項(xiàng)目,從而關(guān)心、支持該項(xiàng)目的實(shí)施。在新聞宣傳策略上,提取項(xiàng)目中具有新聞價(jià)值的“閃光點(diǎn)”,突出項(xiàng)目中“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群就醫(yī)環(huán)境”這一主題,構(gòu)成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統(tǒng)一聲音,擴(kuò)大社會(huì)影響力。

1.4母嬰俱樂(lè)部的創(chuàng)建與活動(dòng)

項(xiàng)目試點(diǎn)區(qū)杭州市余杭區(qū)根據(jù)項(xiàng)目的目標(biāo)和內(nèi)容,由區(qū)婦幼保健院創(chuàng)造性地開(kāi)展了“母嬰俱樂(lè)部”的建設(shè)活動(dòng)。母嬰俱樂(lè)部活動(dòng)分為院內(nèi)和院外兩部分。院內(nèi)活動(dòng)包括“準(zhǔn)媽媽俱樂(lè)部”和“寶寶大學(xué)”等;院外活動(dòng)包括開(kāi)展“免費(fèi)婚檢”“免費(fèi)孕檢”“免費(fèi)產(chǎn)前篩查”和“免費(fèi)新生兒疾病篩查”四免宣傳活動(dòng),與社區(qū)合作開(kāi)展兒童“四病”知識(shí)講座、咨詢(xún)活動(dòng);活動(dòng)還包括2009年全面貫徹實(shí)施優(yōu)生“四免”和三項(xiàng)篩查工作,在杭州地區(qū)率先開(kāi)展農(nóng)村婦女免費(fèi)贈(zèng)補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目、免費(fèi)孕產(chǎn)婦基本保健、免費(fèi)3歲以下兒童基本保健、農(nóng)村婦女免費(fèi)“兩癌”篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。同時(shí),俱樂(lè)部還推出“親子活動(dòng)中心”系列服務(wù),提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務(wù),開(kāi)展“嬰兒保健操”訓(xùn)練、“兒童感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練”等兒童潛能開(kāi)發(fā)活動(dòng);更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時(shí)裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識(shí)競(jìng)賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛(ài)”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂(lè)而豐富多彩的特色活動(dòng)。

2項(xiàng)目實(shí)施的效果

2.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)運(yùn)行效果

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)構(gòu)建起自下而上的民意溝通橋梁長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)的政策制定與管理中存在衛(wèi)生獨(dú)挑重?fù)?dān)、社會(huì)參與不足的問(wèn)題,居民參與意識(shí)薄弱,民意表達(dá)渠道不足、不暢,政府回應(yīng)機(jī)制不健全、反應(yīng)不及時(shí),缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的構(gòu)建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區(qū)居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的要求、批評(píng)、建議集中起來(lái),及時(shí)完整地轉(zhuǎn)達(dá)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和衛(wèi)生行政部門(mén),一方面又把衛(wèi)生行政部門(mén)的政策意圖和對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)不失真地反饋給民眾,從而形成了社區(qū)居民與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理部門(mén)之間制度性的溝通互動(dòng)[2]。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)能切實(shí)解決一些基層衛(wèi)生問(wèn)題社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)通過(guò)收集社區(qū)居民關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn),提交相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)處理,并及時(shí)反饋給居民。大多數(shù)項(xiàng)目縣的社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)每次例會(huì)都能切實(shí)解決1~2個(gè)基層衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題(見(jiàn)表1),說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)是確能解決一些基層衛(wèi)生問(wèn)題的組織。

2.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)作為第三方參與,有助提升衛(wèi)生行政公信力我國(guó)衛(wèi)生行政的傳統(tǒng)管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習(xí)慣從行政管理者的角度做出相關(guān)決策[3]。項(xiàng)目縣社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成立后,基層衛(wèi)生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強(qiáng)調(diào)政府和居民間的雙向溝通和對(duì)居民意見(jiàn)的快速反應(yīng)性,從而提高了居民對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的信任度。另外,社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)在向居民反饋處理意見(jiàn)的同時(shí),也及時(shí)宣傳、解釋國(guó)家及地方的衛(wèi)生政策和管理目的,使得居民對(duì)此有了更多的了解與理解,進(jìn)一步提升了居民對(duì)衛(wèi)生政策和服務(wù)管理的依從性。

2.2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項(xiàng)目確定的高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個(gè)病種,吸收英國(guó)NICE指南之長(zhǎng),并結(jié)合中國(guó)相關(guān)臨床指南和規(guī)范,為項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員提供了適宜適用的社區(qū)臨床診療指南/規(guī)范,以及與之配套具有可操作性的簡(jiǎn)明易懂的診療流程圖和門(mén)診登記單。

2.2.2積累基層培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)如何開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的講課方法與內(nèi)容,如何對(duì)項(xiàng)目縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),專(zhuān)家如何赴項(xiàng)目縣進(jìn)行授課和對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),以及怎樣通過(guò)基層醫(yī)務(wù)人員在日程診療活動(dòng)中,開(kāi)展對(duì)群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實(shí)踐探索。

2.2.3提升基層醫(yī)療水平把循證醫(yī)學(xué)和診療規(guī)范的培訓(xùn)、實(shí)施,作為合作項(xiàng)目重要內(nèi)容,對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值,符合新醫(yī)改的方向。

2.2.4更新醫(yī)療診治理念循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與實(shí)踐使基層醫(yī)務(wù)人員的理念得到更新,疾病診治知識(shí)得到了復(fù)習(xí)和強(qiáng)化,對(duì)治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí),加強(qiáng)了基層醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì),領(lǐng)會(huì)了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務(wù)。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高了社區(qū)醫(yī)生面對(duì)面開(kāi)展健康教育的技巧?；鶎俞t(yī)師在開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐過(guò)程中,努力向病人開(kāi)展面對(duì)面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時(shí)患者也開(kāi)始接受循證醫(yī)學(xué)觀念。

2.3媒體運(yùn)作和信息公開(kāi)的效果

在項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中,新聞合作單位、項(xiàng)目縣媒體抓住項(xiàng)目重點(diǎn)和工作動(dòng)態(tài)信息,及時(shí)跟進(jìn)報(bào)道?！督】祱?bào)》、《中國(guó)衛(wèi)生》等國(guó)家級(jí)媒體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的建立和運(yùn)行情況及時(shí)作了專(zhuān)題報(bào)道。項(xiàng)目縣通過(guò)編寫(xiě)《中英GTF合作項(xiàng)目簡(jiǎn)報(bào)》,利用項(xiàng)目載體,向項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳遞項(xiàng)目進(jìn)展與動(dòng)態(tài),促進(jìn)信息公開(kāi)透明,不僅讓群眾充分了解項(xiàng)目實(shí)施的意義,增強(qiáng)群眾參與衛(wèi)生決策意識(shí),而且通過(guò)參與項(xiàng)目各類(lèi)活動(dòng),對(duì)提高自身保健意識(shí),努力改善就醫(yī)環(huán)境起到了促進(jìn)作用?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),項(xiàng)目縣開(kāi)展信息公開(kāi)的工作各有特色和亮點(diǎn),如余杭區(qū)結(jié)合“健康余杭”建設(shè)活動(dòng),利用區(qū)域媒體《城鄉(xiāng)導(dǎo)報(bào)》對(duì)項(xiàng)目在該區(qū)的實(shí)施情況進(jìn)行系列報(bào)道,在群眾中產(chǎn)生了廣泛的影響,群眾參與健康促進(jìn)的主動(dòng)性大大增強(qiáng)。遂昌縣項(xiàng)目辦定期向全縣農(nóng)戶發(fā)放項(xiàng)目簡(jiǎn)報(bào),并與遂昌縣電視臺(tái)合作制作關(guān)于項(xiàng)目的專(zhuān)題報(bào)道,同時(shí)中國(guó)遂昌網(wǎng)對(duì)遂昌縣項(xiàng)目開(kāi)展情況也進(jìn)行了跟蹤報(bào)道。多種形式的信息公開(kāi)工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項(xiàng)目的開(kāi)展情況,進(jìn)一步擴(kuò)大項(xiàng)目的影響力,使醫(yī)療衛(wèi)生信息更加及時(shí)透明,同時(shí)也讓政府更加系統(tǒng)的了解群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求,了解民生、關(guān)注民生,為其提供決策依據(jù),更好地推廣項(xiàng)目的先進(jìn)理念。

2.4“母嬰俱樂(lè)部”活動(dòng)效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對(duì)保健服務(wù)的需求也越來(lái)越高。“母嬰俱樂(lè)部”活動(dòng)的開(kāi)展以及眾多保健特色服務(wù)舉措的推出,不僅滿足了區(qū)域內(nèi)廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會(huì)效益。二是通過(guò)與群眾“零距離”互動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)醫(yī)患和諧,以更廣泛的形式進(jìn)一步普及婦幼保健知識(shí)。三是有效提高了免費(fèi)婚檢率,為保障優(yōu)生優(yōu)育把好第一關(guān)。四是促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)綜合性婦幼保健服務(wù)體系的建立。五是進(jìn)一步提高了農(nóng)村基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)責(zé)任的認(rèn)識(shí)水平。六是更好地樹(shù)立了縣級(jí)婦幼保健院指導(dǎo)中心的地位,進(jìn)一步帶動(dòng)了轄區(qū)婦幼保健工作的開(kāi)展。

3對(duì)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)

3.1項(xiàng)目工作對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生改革有效推進(jìn)具積極促進(jìn)作用

中英GTF合作項(xiàng)目倡導(dǎo)傾聽(tīng)群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫(yī)環(huán)境的尊重民意的思路。項(xiàng)目縣區(qū)在實(shí)施項(xiàng)目過(guò)程中,利用社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)多方聽(tīng)取群眾意見(jiàn),認(rèn)真加以落實(shí)。有了尊重民意,實(shí)行民本衛(wèi)生的基礎(chǔ),在項(xiàng)目縣區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理體制改革中,衛(wèi)生行政部門(mén)全方位多層次聽(tīng)取、征求全社會(huì)的意見(jiàn)和建議,特別是弱勢(shì)人群的意見(jiàn)和要求,使出臺(tái)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革方案盡可能全面周到,力求科學(xué)合理,切合實(shí)際,符合絕大多數(shù)人的利益,促進(jìn)了改革成效[4]。

3.2項(xiàng)目對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生管理規(guī)范化、提高管理水平具創(chuàng)新指導(dǎo)作用

中英合作項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)范,操作嚴(yán)謹(jǐn),預(yù)先確定項(xiàng)目邏輯框架,制定方案,有周密的計(jì)劃,從中可以避免出現(xiàn)差錯(cuò)和偏離方向等錯(cuò)誤,也可從中提煉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)教訓(xùn),提高管理者水平。如有的項(xiàng)目縣區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)在策劃鄉(xiāng)村一體化管理框架時(shí),運(yùn)用了項(xiàng)目管理邏輯框架的概念,框架設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮方方面面的因素:達(dá)到目標(biāo)是什么,目標(biāo)人群是哪些,主要措施有哪些,完成時(shí)間如何分段,同時(shí)還包括根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素做出重要假設(shè),通過(guò)國(guó)家醫(yī)改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問(wèn)題能得以逐步解決。

3.3項(xiàng)目與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革的目標(biāo)關(guān)系密切

3.3.1通過(guò)逐步推行循證醫(yī)學(xué),鞏固醫(yī)改成果中英GTF合作項(xiàng)目指導(dǎo)開(kāi)展基層循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐工作,特別是要求開(kāi)展高血壓、呼吸道感染、小兒發(fā)熱和慢性胃炎4種農(nóng)村常見(jiàn)病的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療,使國(guó)家現(xiàn)階段要求縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑工作不僅目標(biāo)相一致,而且為城鄉(xiāng)基層推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)提供了成功的范本。項(xiàng)目縣區(qū)落實(shí)鄉(xiāng)村一體化管理和實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中,利用項(xiàng)目提供的4種常見(jiàn)病規(guī)范診療和管理方法,更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題。據(jù)其中一項(xiàng)目縣統(tǒng)計(jì),抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門(mén)診病人總數(shù)比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現(xiàn)象逐步減輕,開(kāi)大處方現(xiàn)象基本杜絕。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

篇（5）

關(guān)鍵詞:診療決策,價(jià)值觀,個(gè)體化,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫(yī)學(xué)人文水平的發(fā)展和患者自利意識(shí)的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過(guò)程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學(xué)規(guī)律,而且要融入患者的價(jià)值觀,但在實(shí)踐過(guò)程中如何具體實(shí)施,這還是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題,我們將個(gè)人的一點(diǎn)淺薄認(rèn)識(shí)提出來(lái)供大家參考。

1診療決策應(yīng)當(dāng)充分融合患者的價(jià)值觀

1.1患者的價(jià)值觀與醫(yī)師的價(jià)值觀

患者的價(jià)值觀與醫(yī)師的價(jià)值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為,醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學(xué)和真實(shí),一切都應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)的原則行事。然而不同的價(jià)值觀念使得不同的患者對(duì)其責(zé)任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認(rèn)為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長(zhǎng)久;有些人在決策時(shí)看重獨(dú)立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價(jià)值趨向上對(duì)疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對(duì)于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來(lái)去,因此,那就會(huì)在很大程度上影響他是否會(huì)采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會(huì)因堅(jiān)信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們?cè)诮?jīng)歷疾病之后,會(huì)獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對(duì)健康理解的差異卻使得不同的患者對(duì)醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構(gòu)成了患者本身、他的疾病經(jīng)過(guò)和他對(duì)醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及對(duì)治療有促進(jìn)作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點(diǎn)和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對(duì)血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點(diǎn),認(rèn)為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預(yù)防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅(jiān)持服用阿司匹林的結(jié)果。他的這個(gè)觀點(diǎn)顯然來(lái)自于不全面的醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)師要解決這個(gè)問(wèn)題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個(gè)不同的概念,在人體中是兩個(gè)不同的生理體系;接下來(lái)要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應(yīng)用阿司匹林。

1.3在交流中評(píng)價(jià)患者的判斷能力

尤其是當(dāng)患者拒絕了在醫(yī)師看來(lái)是很有益的醫(yī)療建議時(shí),美國(guó)健康倫理委員會(huì)建議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)下面四條內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結(jié)果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果;(4)患者必須能夠邏輯地評(píng)價(jià)有關(guān)信息和比較不同的選擇。

在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個(gè)患者由于其健康觀點(diǎn)和價(jià)值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會(huì)得出一個(gè)非常邏輯的決定,但這個(gè)決定從我們的觀點(diǎn)來(lái)看卻是明顯錯(cuò)誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過(guò)學(xué)習(xí)和祈禱來(lái)改正的。故而教徒們會(huì)邏輯地得出這樣的結(jié)論,醫(yī)學(xué)治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價(jià)值取向應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律

2.1要避免患者自限的盲目過(guò)度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理、尤其是西方文化強(qiáng)調(diào)患者的自,由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費(fèi)者的關(guān)系,為了尊重患者的自,醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動(dòng)前,必須先向患者說(shuō)明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見(jiàn),傾聽(tīng)并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權(quán)思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會(huì)使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來(lái)全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關(guān)信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書(shū),眼睜睜看著懷孕九個(gè)月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴(yán)重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽(yáng)醫(yī)院就診,由于其病情嚴(yán)重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書(shū)。這起案例在中國(guó)引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關(guān)注,更讓醫(yī)學(xué)人文社會(huì)學(xué)家們深思難表。

2.2要防止醫(yī)師過(guò)度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時(shí)也為了保護(hù)自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導(dǎo)致最佳的診療決策未能實(shí)施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛(ài)原則呢?曾幾何時(shí),“防御醫(yī)學(xué)”(預(yù)防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們?cè)鎏砹诵碌暮x?而且在行當(dāng)里大書(shū)特書(shū)?？墒?我們?cè)谂u(píng)醫(yī)師的同時(shí),社會(huì)如何去做才能讓醫(yī)師們心無(wú)旁騖地去堅(jiān)持其醫(yī)療仁愛(ài)原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自限與醫(yī)師仁愛(ài)原則的沖突調(diào)和患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)有的自主、知情同意、或拒絕治療等權(quán)利,而醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在其專(zhuān)業(yè)職責(zé)上亦有自主與醫(yī)療權(quán),并且有仁愛(ài)、不傷害、公益等基本責(zé)任與美德。仁愛(ài)原則是基于醫(yī)療人員為增進(jìn)患者福祉、減少對(duì)其傷害所執(zhí)行的德行。基于此原則,有時(shí)候醫(yī)療人員會(huì)一心為了醫(yī)學(xué)仁愛(ài)而干預(yù)甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認(rèn)為對(duì)患者有利的醫(yī)療活動(dòng),此情況即產(chǎn)生了仁愛(ài)與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無(wú)法忍受手術(shù)所造成的身體形象改變而拒絕接受手術(shù)。對(duì)此患者而言,其價(jià)值觀認(rèn)為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認(rèn)為的可拯救患者寶貴生命的切除術(shù)卻并不被患者所接受。此時(shí),醫(yī)療人員應(yīng)依據(jù)各種不同的價(jià)值觀,將醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級(jí)的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價(jià)值觀

目前我們必須得承認(rèn),讓醫(yī)患雙方的價(jià)值觀走向一致還僅僅是一個(gè)理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績(jī)效的今天。但是,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的追求來(lái)講,讓醫(yī)患雙方的價(jià)值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳體現(xiàn),應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)社會(huì)追求的最佳目標(biāo)。

3患者家屬的決策權(quán)不得損傷患者的最佳利益

傳統(tǒng)的醫(yī)事父權(quán)以及家屬父權(quán)深植的結(jié)果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對(duì)患者自利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學(xué)人文如此快速發(fā)展的未來(lái)可能會(huì)產(chǎn)生更大的沖突?；颊呓邮茚t(yī)療時(shí),家屬?zèng)Q定權(quán)的過(guò)度擴(kuò)張,在中國(guó)是個(gè)特殊的現(xiàn)象。在目前實(shí)際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會(huì)認(rèn)知廣泛地賦予了家屬對(duì)患者醫(yī)療行為的決策權(quán),而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機(jī)會(huì)。

應(yīng)當(dāng)說(shuō),傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟(jì)支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動(dòng)者這四個(gè)因素是造成家屬?zèng)Q策權(quán)過(guò)度膨脹的緣由。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上講,家屬的決策權(quán)應(yīng)僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補(bǔ)充,必須當(dāng)患者欠缺決策能力時(shí),家屬?zèng)Q策權(quán)始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應(yīng)該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時(shí),應(yīng)該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點(diǎn),做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。

同時(shí),醫(yī)師也不應(yīng)該與家屬“串通”起來(lái)、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時(shí),如何保護(hù)患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導(dǎo)致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長(zhǎng)卻認(rèn)為孩子可能會(huì)因此而造成智力減退,在將來(lái)與其他孩子的競(jìng)爭(zhēng)中起跑線上落后,故最終無(wú)奈放棄了這個(gè)生命。

4患者的自不得威脅到社會(huì)的整體利益

4.1社會(huì)和醫(yī)學(xué)對(duì)某些烈性傳染病有強(qiáng)制性處理權(quán)

由于較強(qiáng)傳染性的傳染患者會(huì)危及到社會(huì)他人的生命健康,因此,無(wú)論其本人如何認(rèn)為,醫(yī)學(xué)都有權(quán)進(jìn)行強(qiáng)制性的診療決策的實(shí)施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。

4.2醫(yī)學(xué)對(duì)某些遺傳性疾病有干預(yù)權(quán)

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類(lèi)優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應(yīng)不能以患者的個(gè)人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)應(yīng)該具有其特殊干涉權(quán),患者應(yīng)當(dāng)理性接受。

4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權(quán)

醫(yī)學(xué)的古老核心總是仁愛(ài)的,并被一個(gè)牢固的保護(hù)主義所覆蓋,此模式對(duì)緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對(duì)患者的需要做出迅速的決定時(shí),患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會(huì)遭到拋棄。也就是當(dāng)一位患者到達(dá)急診室時(shí),關(guān)于照護(hù)的決定幾乎是沒(méi)有時(shí)間對(duì)話,在這里患者棄權(quán)的模式總是假設(shè)生命應(yīng)該被保護(hù)的,即使有部分的患者反抗,判斷有關(guān)患者能力的證明時(shí)間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢(shì)里擁護(hù)生命的“錯(cuò)誤”總是適當(dāng)?shù)摹?/p>

4.4要避免過(guò)度治療和無(wú)效治療,以免浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源

對(duì)于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間,但是對(duì)于病期很晚的患者則難以延長(zhǎng)生存。終末期癌癥患者延長(zhǎng)生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無(wú)價(jià),臨床上“不惜一切代價(jià),盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無(wú)價(jià),但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實(shí),同時(shí)警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,避免資源浪費(fèi)。認(rèn)識(shí)到確保抗癌治療只用于可獲益階段,接下來(lái)的問(wèn)題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長(zhǎng)更好?

總之,作為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),診療決策的過(guò)程被賦予了越來(lái)越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學(xué)習(xí)與提高,有些則需要社會(huì)的變革支持。

篇（6）

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護(hù)理(evidence-based nursing)EBN是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想產(chǎn)生的全新的護(hù)理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫(yī)學(xué)的重要分支,意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”?？啥x為慎重,準(zhǔn)確,明智當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和原理,將三者完美的結(jié)合,制定護(hù)理措施,其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開(kāi)展護(hù)理工作 [1]。循證護(hù)理模式包括四個(gè)連續(xù)的過(guò)程:循證問(wèn)題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。此模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題,通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開(kāi)展研究。如此循環(huán),不斷地上開(kāi),達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

3 循證問(wèn)題提出的限制

循證問(wèn)題包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn)。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的同題難以截然區(qū)分。循證問(wèn)題的提出,是循證護(hù)理的開(kāi)始。在基層醫(yī)院,從事護(hù)理工作的人員多為中專(zhuān)學(xué)歷,依照經(jīng)驗(yàn)式,直覺(jué)式護(hù)理仍占主導(dǎo)地位。遇到問(wèn)題,大多向年資深,經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員請(qǐng)教或查閱教科書(shū)。從觀念上,阻礙了問(wèn)題的提出。加之,因醫(yī)院從運(yùn)行資本方面考慮以及重醫(yī)輕護(hù)等觀念的局限,導(dǎo)致護(hù)理人力資源不足。不論是從每千戶人口護(hù)士比,醫(yī)護(hù)比例,護(hù)士床位比還是從高層次的護(hù)理人員來(lái)看,都嚴(yán)重不足。護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:臨床護(hù)理人員未把循證護(hù)理應(yīng)用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來(lái)源的不足

循證支持是指針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)等。其中來(lái)自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可信度級(jí)別最高。而專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)意見(jiàn)級(jí)別最低。對(duì)護(hù)理人員而言,最常用的實(shí)證信息來(lái)源包括教科書(shū),期刊,聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),因特網(wǎng)等。大多數(shù)的教科書(shū)因?yàn)樾枰獣r(shí)間來(lái)準(zhǔn)備編輯和出版,因此教科書(shū)發(fā)表之時(shí)至少“2”歲多了,因此教科書(shū)往往用于相對(duì)穩(wěn)定信息和基本問(wèn)題的檢索,而不能提供最新的信息和知識(shí)。期刊為讀者跟蹤不同領(lǐng)域當(dāng)前研究進(jìn)展提供了便利,基層醫(yī)院的護(hù)理現(xiàn)狀決定了期刊種類(lèi)和數(shù)量的不足,不能及時(shí)全面的為護(hù)士提供問(wèn)題的答案。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括CINAHL,Embase,Medline,這些數(shù)據(jù)庫(kù)為讀者提供有關(guān)文獻(xiàn)的線索,以及文章的摘要,但沒(méi)有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊(cè)和收費(fèi)。導(dǎo)致護(hù)理人員因不愿意支付額外的費(fèi)用而無(wú)法檢索到文獻(xiàn)?；鶎幼o(hù)理人員還通常通過(guò)檢索因特網(wǎng)來(lái)獲取各種信息。雖然因特網(wǎng)為專(zhuān)業(yè)人員和病人提供了獲取眾多有價(jià)值的信息源的機(jī)會(huì),但由于因特網(wǎng)增長(zhǎng)的速度太快,網(wǎng)上發(fā)表的信息質(zhì)量缺乏控制,往往魚(yú)龍混雜,良莠難辯。由于無(wú)法及時(shí)全面準(zhǔn)確的獲得實(shí)證信息和缺乏判斷研究質(zhì)量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)循證支持來(lái)源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查,護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等。基層醫(yī)院對(duì)護(hù)理科研重視程度不夠,研究經(jīng)費(fèi)匱乏,護(hù)理人力資源不足,均制約著循證觀察的進(jìn)行。而護(hù)理人員素質(zhì)整體偏低,在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué),衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),科研設(shè)計(jì),外語(yǔ)等方面知識(shí)能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開(kāi)展。

4 循證應(yīng)用的局限

應(yīng)用實(shí)證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。然而,護(hù)理專(zhuān)業(yè)獨(dú)特的人文性決定了護(hù)理既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù),其特有的人文性、藝術(shù)性、倫理性,在基層醫(yī)療環(huán)境里還有著由顯突出的地方性和時(shí)效性。循證護(hù)理最終的目的是為患者提供護(hù)理,構(gòu)成循證護(hù)理三要素之一的病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應(yīng)用仍無(wú)用武之地。

參考文獻(xiàn)

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《傷寒雜病論》為醫(yī)圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書(shū)，書(shū)中所蘊(yùn)含的辨證論治思想開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)臨床論治疾病的先河，因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。書(shū)中所載方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡(jiǎn)煉精當(dāng)，療效卓著，被稱(chēng)為經(jīng)方，具有極高的臨床實(shí)用性，為后世醫(yī)家所推崇。自古至今，擅用經(jīng)方者無(wú)一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味多十分簡(jiǎn)煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運(yùn)用時(shí)對(duì)于方證病機(jī)的掌握就有較高的要求，難以圓機(jī)活法運(yùn)用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫(yī)家在臨證時(shí)可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時(shí)方后來(lái)居上而經(jīng)方的運(yùn)用則逐漸沒(méi)落。經(jīng)方立意明了，方證病機(jī)前后呼應(yīng)，故而療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復(fù)申明用法，設(shè)為問(wèn)難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬(wàn)世不能出其范圍，此之謂古方，與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽者?！保?］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫(yī)學(xué)對(duì)于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識(shí)較早，對(duì)于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對(duì)于婦科疾病的專(zhuān)篇討論。通過(guò)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有很多經(jīng)方對(duì)于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時(shí)未采納任何經(jīng)方，故希望通過(guò)本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運(yùn)用規(guī)律，以廣其用，以期開(kāi)拓臨床思路和提高臨床療效，并補(bǔ)教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優(yōu)勢(shì)病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優(yōu)勢(shì)病證譜四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)為資料來(lái)源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計(jì)算機(jī)檢索為主，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時(shí)間截止到2015年12月31日。納入國(guó)內(nèi)所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)，并排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、綜述等文獻(xiàn)。再對(duì)各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，建立臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的信息采集表，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證規(guī)范病名、國(guó)際疾病編碼、所屬系統(tǒng)等一般情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行逆向研究，以各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點(diǎn)，如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘，充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第2版)［4］、《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)［5］兩書(shū)范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，選取其中的痛經(jīng)(非繼發(fā))一病進(jìn)行研究。

1.4數(shù)據(jù)提取

采用Excel2010建立《痛經(jīng)臨床信息采集表》《痛經(jīng)個(gè)案信息采集表》《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信息表》，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證、規(guī)范病名、國(guó)際疾病編碼、所屬系統(tǒng)、藥物頻次、性味歸類(lèi)等一般情況。

2結(jié)果

本研究納入疾病包括:痛經(jīng)(未特指)、痛經(jīng)(原發(fā)性)、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))、痛經(jīng)(頑固性)、痛經(jīng)(青春期)。

3文獻(xiàn)分析

根據(jù)辨證論治的原則，痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī)病證中，因此在臨床實(shí)踐中，經(jīng)方的運(yùn)用也較為廣泛。此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá)49首，其中主要的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯147次、當(dāng)歸芍藥散77次、當(dāng)歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類(lèi)別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經(jīng)方解析

本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的10個(gè)高頻經(jīng)方主要包含《金匱要略》中溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個(gè);《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個(gè)。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸

中醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為五個(gè)基本證型，其中以血瘀為主的有兩個(gè)，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯)。經(jīng)方的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對(duì)于血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經(jīng)散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通。因舊有半產(chǎn)，瘀血停聚未散，加之風(fēng)寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴(lài)乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補(bǔ)正，醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)，然對(duì)于寒凝血瘀證之痛經(jīng)實(shí)有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經(jīng)以養(yǎng)胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調(diào)氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無(wú)攻伐太過(guò)傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)，實(shí)為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實(shí)質(zhì)性病變?yōu)橹?，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對(duì)于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一，但病機(jī)相同，異病同治，正顯中醫(yī)之妙。

3．1．2血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”本方是張仲景專(zhuān)為療婦人多種腹痛癥所設(shè)，是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響?！督饏T要略》云:“問(wèn)曰:病有血分水分，何也?師曰:經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以?去水，其經(jīng)自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運(yùn)行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來(lái)。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當(dāng)歸、芍藥以和血，白術(shù)、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調(diào)，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運(yùn)用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容，不能引而申之以廣其用實(shí)為憾事。

3．1．3調(diào)理樞機(jī)厥陰少陽(yáng)并重

對(duì)于濕熱瘀阻型痛經(jīng)，中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機(jī)之不暢，水濕代謝失常，郁而發(fā)熱，久則成瘀。樞轉(zhuǎn)一身之氣血津液者，樞機(jī)之用，人身之樞機(jī)有二，厥陰為陰樞，少陽(yáng)為陽(yáng)樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽(yáng)三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經(jīng)血通暢，自無(wú)疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫?zé)嶂?，俱為厥陰寒證所設(shè)，溫經(jīng)散寒兼以補(bǔ)虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開(kāi)郁，必用微辛微潤(rùn)諸品，得春和之氣，寓生發(fā)之機(jī)，乃能暢達(dá)氣機(jī)。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調(diào)陽(yáng)樞，條暢氣機(jī)開(kāi)解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經(jīng)。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無(wú)熱證，然厥陰為風(fēng)木之臟，肝膽相照，相火郁于內(nèi)，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)。此即陽(yáng)明、厥陰不從標(biāo)本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯(cuò)雜之方，正所以治寒熱錯(cuò)雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運(yùn)行失序，與內(nèi)郁之火相結(jié)合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)，故本方可以治之。

3．1．4陰陽(yáng)虛損當(dāng)從營(yíng)衛(wèi)入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治之。研究顯示，對(duì)于此等虛證痛經(jīng)，桂枝湯［13］亦有應(yīng)用的機(jī)會(huì)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)。極贊其功?？马嵅^本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。實(shí)非過(guò)譽(yù)語(yǔ)。方以桂枝、生姜辛甘以化陽(yáng)，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調(diào)和諸藥。本方醇柔平和而無(wú)壅滯之弊，可恃之以調(diào)周身之陰陽(yáng)氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補(bǔ)之以味。營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)調(diào)陰陽(yáng)，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊(yùn)含于桂枝湯內(nèi)，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態(tài)，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經(jīng)方運(yùn)用或有深意

需要指出的是在治療本病時(shí)一些低頻經(jīng)方的運(yùn)用或許蘊(yùn)含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據(jù)支持上或許不足，但由于中醫(yī)辨證論治的特殊性，更注重個(gè)體化的治療，因此任何一個(gè)案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng)時(shí)臨時(shí)起意而使用二方，最終效果滿意。因無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)可參考，且前人亦無(wú)相關(guān)論述，作者本人亦不能說(shuō)明其中機(jī)理。故此類(lèi)情況尚待有識(shí)之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán)變不可思議，可探可尋者實(shí)無(wú)涯畔。

3.2高頻加味藥物簡(jiǎn)析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫(yī)家運(yùn)用高頻經(jīng)方治療痛經(jīng)時(shí)常見(jiàn)的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經(jīng)方藥味簡(jiǎn)煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見(jiàn)，痛經(jīng)的基本證型在中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述，故在治療本病時(shí)加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類(lèi)型。氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機(jī)，加味藥中運(yùn)用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥?！度杖A子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無(wú)疼痛之虞。此類(lèi)藥加味運(yùn)用最多的為延胡索、益母草、川芎?！侗静菥V目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專(zhuān)治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補(bǔ)陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補(bǔ)益之能。虛則補(bǔ)之，凡痛經(jīng)伴見(jiàn)虛證者即可隨證加相應(yīng)補(bǔ)虛之品，此類(lèi)藥中運(yùn)用最多的為當(dāng)歸，蓋以婦人以血為本，而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切，當(dāng)歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會(huì)陰。督脈之陽(yáng)氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會(huì)，血又為陰類(lèi)，一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應(yīng)用多于它藥。止血藥中運(yùn)用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經(jīng)止血，散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經(jīng)之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結(jié)語(yǔ)

對(duì)于痛經(jīng)一癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N，有較為詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬“月水來(lái)腹痛”“吊陰痛”“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”“經(jīng)來(lái)腹痛”“經(jīng)后腹痛”等范疇。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較早，古今醫(yī)家對(duì)此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系?！端貑?wèn)•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！保?］首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經(jīng)水不利。少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之。”［7］第一次對(duì)痛經(jīng)的證候特點(diǎn)進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合病因病機(jī)多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時(shí)期《丹溪醫(yī)集》到明清《景岳全書(shū)》《醫(yī)宗金鑒》等均對(duì)此證有深刻的認(rèn)識(shí)。治療上，中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個(gè)基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調(diào)血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見(jiàn)到的痛經(jīng)證型，而所用方藥無(wú)一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專(zhuān)題討論，其婦人三篇提綱挈領(lǐng)，論述了婦人常見(jiàn)的妊娠病、產(chǎn)后病、雜病證治等內(nèi)容，創(chuàng)制了眾多高效經(jīng)方。然時(shí)間既久，經(jīng)方反無(wú)用武之地，以至于臨床鮮有運(yùn)用實(shí)為可惜!本文對(duì)經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討和挖掘，以期加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)經(jīng)方的理解，同時(shí)希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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篇（8）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0094-03

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理，是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一門(mén)分支學(xué)科，是一種新的護(hù)理理念，其定義為“有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體患者的診治方案”。EBN是護(hù)理人員運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合本身的專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者個(gè)體需要的完整護(hù)理方案[1]，是新的護(hù)理實(shí)踐的工作模式，也是臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)，目前己被逐步廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理的實(shí)踐中。

外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應(yīng)用為腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性靜脈治療途徑[2]，既保護(hù)了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但使用的同時(shí)也存在多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達(dá)21.3%[3]。導(dǎo)管堵塞的發(fā)生將嚴(yán)重影響治療藥物及營(yíng)養(yǎng)液的輸入，還可導(dǎo)致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預(yù)防導(dǎo)管堵塞十分重要。自2011年以來(lái)我院將循證護(hù)理運(yùn)用于PICC所致導(dǎo)管堵塞的護(hù)理實(shí)踐中，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結(jié)腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原則，根據(jù)入院時(shí)間將其分為兩組，對(duì)照組45例，試驗(yàn)組55例。其中對(duì)照組采用PICC置管常規(guī)護(hù)理模式管理，試驗(yàn)組按照循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用這四個(gè)連續(xù)的過(guò)程對(duì)PICC置管腫瘤患者進(jìn)行循證護(hù)理。對(duì)試驗(yàn)組的患者建立相關(guān)檔案，制訂PICC置管問(wèn)題的專(zhuān)用表格，由培訓(xùn)合格的資深護(hù)士登記患者每天置管護(hù)理的情況、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生及處理結(jié)果，將獲得的資料進(jìn)行歸納分析。

1.2.1 循證問(wèn)題 PICC導(dǎo)管主要存在標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝血、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎等并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，嚴(yán)重縮短了PICC置管時(shí)間，影響治療效果。根據(jù)臨床實(shí)踐，我們需要從以下幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注：一、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生原因；二、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施；三、發(fā)生導(dǎo)管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。

1.2.2循證支持和觀察 根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過(guò)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)搜索，查詢(xún)與護(hù)理PICC導(dǎo)管堵塞相關(guān)的信息，將獲取的信息歸納分析，并對(duì)其有效性及實(shí)用性進(jìn)行綜合評(píng)審，篩選總結(jié)出對(duì)本組病例有價(jià)值的證據(jù)。

發(fā)生導(dǎo)管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類(lèi)瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動(dòng)致血液反流后凝固，另外當(dāng)患者活動(dòng)咳嗽或便秘時(shí)，靜脈壓力增大也會(huì)使血液反流導(dǎo)致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態(tài)等因素。對(duì)于導(dǎo)管堵塞的預(yù)防，相關(guān)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導(dǎo)管能有效地防止血液回流，避免導(dǎo)管堵塞，故選擇合適的導(dǎo)管可防止堵管的發(fā)生。史建惜等[5]認(rèn)為應(yīng)用PICC采血后，及時(shí)應(yīng)用肝素液徹底的進(jìn)行管道沖洗和有效正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時(shí)嚴(yán)禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因?yàn)樽⑸淦鞯娜莘e越小，產(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，對(duì)導(dǎo)管的損失就越大。林犀[7]也認(rèn)為封管時(shí)，注射器過(guò)小，導(dǎo)管活瓣不能起到“自動(dòng)門(mén)”的作用，長(zhǎng)期體內(nèi)壓與體外壓力的不平衡可導(dǎo)致導(dǎo)管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時(shí)可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時(shí)間的措施，來(lái)避免留置導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥液或其他物質(zhì)對(duì)血樣檢驗(yàn)結(jié)果的影響[8]。

1.2.3 循證應(yīng)用 ①置管操作規(guī)范化 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，正確掌握導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)措施。對(duì)護(hù)士進(jìn)行PICC置管專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)可有效地減少堵管的發(fā)生，在輸液時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，注意導(dǎo)管的滴速（一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應(yīng)及時(shí)處理；另外液體更換也應(yīng)及時(shí)，防止因關(guān)閉調(diào)節(jié)器致血液反流。②適時(shí)正確地封管和維護(hù)導(dǎo)管 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、血液制品或PICC采血后應(yīng)及時(shí)沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水5 mL封管。當(dāng)肝素鹽水注入3 mL時(shí)，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時(shí)每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，要避免強(qiáng)行沖管，應(yīng)先排除導(dǎo)管是否打折以及壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時(shí)應(yīng)備好3個(gè)注射器，第1支抽出血管內(nèi)的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速?zèng)_洗導(dǎo)管后封管。若回抽不成功，要及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，注意不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時(shí)可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋?zhuān)瑠A管20 min進(jìn)行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進(jìn)行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管[9]。③健康教育 對(duì)患者要做好健康宣教。指導(dǎo)患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內(nèi)外展、手握橡皮圈等運(yùn)動(dòng)，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進(jìn)血液循環(huán)，不過(guò)應(yīng)盡量避免肢體過(guò)度活動(dòng)。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中護(hù)士應(yīng)始終與患者進(jìn)行良好的溝通，做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高患者的依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和數(shù)據(jù)處理

將PICC留置期間患者導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率、置留時(shí)間及患者滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中患者滿意度采用數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行調(diào)查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采取均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

從表1中可知，試驗(yàn)組發(fā)生血管堵塞13例，對(duì)照組發(fā)生血管堵塞35例，試驗(yàn)組的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，將兩組的血管堵塞發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出P < 0.05，說(shuō)明兩組有顯著性差異。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置后非計(jì)劃拔管率的比較

見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置后非計(jì)劃拔管率的比較

從表2中可知，試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出P < 0.05，說(shuō)明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置時(shí)間的比較

見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組PICC留置時(shí)間的比較（x±s）

從表3中可知，試驗(yàn)組的導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（163.23±30.21）d，對(duì)照組為（93.93±28.21） d，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較得出P < 0.05，說(shuō)明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。

2.4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者滿意度比較

見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者滿意度得分比較（x±s）

注：*P < 0.05

從表4中可知，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者總體滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組患者的總體滿意度明顯高于對(duì)照組。

3 討論

PICC置管技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在臨床上被廣泛地應(yīng)用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進(jìn)行。特別是腫瘤患者，PICC導(dǎo)管的應(yīng)用有效地避免了反復(fù)穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時(shí)也減輕了護(hù)理的工作量。但在使用過(guò)程中也容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若處理不當(dāng)就會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失和身體上的不適，護(hù)理工作的難度也會(huì)加大。有研究報(bào)道PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%[10]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護(hù)理作為醫(yī)療護(hù)理管理的新模式，目前已成為現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。它通過(guò)規(guī)范護(hù)理行為，協(xié)調(diào)護(hù)理工作，使護(hù)理工作避免了盲目性，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化，工作效率提高的同時(shí)也減輕了患者的身心苦痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究中，我院將循證護(hù)理運(yùn)用到PICC所致堵管的護(hù)理實(shí)踐中，結(jié)合循證護(hù)理的原理和方法，動(dòng)態(tài)掌握了患者在PICC置管過(guò)程中存在的各種問(wèn)題，通過(guò)循證觀察，制定方案，解決問(wèn)題，使患者的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率較普通護(hù)理組明顯降低，達(dá)到了明顯降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的目的，延長(zhǎng)了置管時(shí)間，同時(shí)也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對(duì)循證護(hù)理在臨床上的應(yīng)用起到了積極的推廣作用。

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篇（9）

2對(duì)圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)研究的分析

長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)界一直對(duì)圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)做著深入、細(xì)致且全面的研究，經(jīng)分析，不難發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)學(xué)者是通過(guò)分析總結(jié)圖書(shū)館學(xué)的研究熱點(diǎn)和研究前沿進(jìn)而完善對(duì)發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)，但實(shí)際上研究熱點(diǎn)和前沿能否準(zhǔn)確地反映發(fā)展趨勢(shì)是值得商榷的。

2．1研究熱點(diǎn)、研究前沿和發(fā)展趨勢(shì)的含義與關(guān)系

對(duì)于研究熱點(diǎn)和研究前沿人們通常不仔細(xì)加以甄別。這里，我們可以通俗的理解為：研究熱點(diǎn)是一個(gè)學(xué)科中研究數(shù)量多的領(lǐng)域；研究前沿是一個(gè)學(xué)科中研究時(shí)間新的領(lǐng)域；發(fā)展趨勢(shì)是一個(gè)學(xué)科未來(lái)的研究方向。圖書(shū)情報(bào)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者之所以一直以來(lái)對(duì)本學(xué)科的研究熱點(diǎn)和前沿給予高度的重視，是因?yàn)閷?duì)于研究熱點(diǎn)的把握和研究前沿的追蹤，有利于學(xué)術(shù)共同體更加精準(zhǔn)地分析與掌握?qǐng)D書(shū)館學(xué)研究的發(fā)展趨勢(shì)，并在一定程度上促進(jìn)本學(xué)科的繁榮與發(fā)展。

2．2關(guān)于圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的研究觀點(diǎn)

關(guān)于圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的研究，學(xué)界提出了很多觀點(diǎn)。筆者在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）上以“圖書(shū)館學(xué)”并且“發(fā)展趨勢(shì)”和“圖書(shū)情報(bào)學(xué)”并且“發(fā)展趨勢(shì)”分別作為“篇名”、“主題”、和“關(guān)鍵詞”對(duì)2009－2013年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并在所得出的近200篇文獻(xiàn)中，經(jīng)過(guò)、僅選擇圖書(shū)情報(bào)學(xué)核心期刊的文獻(xiàn)、刪除會(huì)議報(bào)告和征文啟事、剔除沒(méi)有直接言明圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的文獻(xiàn)四個(gè)步驟，最終選定核心期刊上具有代表性的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行了深入的分析。在這14篇文獻(xiàn)中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)者們基本上以下述三種表述形式對(duì)圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)加以概括：一是從影響因素的角度來(lái)表述，如李娜認(rèn)為信息技術(shù)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷升級(jí)都會(huì)對(duì)圖書(shū)情報(bào)學(xué)的研究主題產(chǎn)生巨大影響，有關(guān)信息資源、信息檢索、信息服務(wù)的研究一直是本領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，而且其相關(guān)研究?jī)?nèi)容將隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步不斷進(jìn)入新的探索空間；〔1〕二是從研究?jī)?nèi)容的角度來(lái)表述，如劉曉波認(rèn)為機(jī)構(gòu)知識(shí)庫(kù)、云計(jì)算、質(zhì)量控制、手機(jī)圖書(shū)館等領(lǐng)域?qū)⒊蔀閳D書(shū)館學(xué)研究未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，總體上認(rèn)為技術(shù)已成為我國(guó)圖書(shū)館學(xué)研究的主角；〔2〕三是從研究特點(diǎn)的角度來(lái)表述，如歐朝靜、許洪軍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)化和知識(shí)化環(huán)境下，圖書(shū)館學(xué)與情報(bào)學(xué)、檔案學(xué)和文獻(xiàn)學(xué)之間的聯(lián)系更加緊密，基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)手段相互借鑒，互相影響，研究?jī)?nèi)容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書(shū)情報(bào)學(xué)科群?！?〕此外，筆者通過(guò)分析這些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)學(xué)者們所析出的圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)不盡相同，各有千秋，但是也有幾種觀點(diǎn)是研究者們所反復(fù)提到的，在此，筆者對(duì)這幾種觀點(diǎn)集聚起來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹與分析。

2．2．1學(xué)科融合

肖希明、盧婭認(rèn)為從圖書(shū)館學(xué)情報(bào)學(xué)的歷史淵源、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下圖書(shū)情報(bào)工作一體化的實(shí)踐以及增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的角度來(lái)看，圖書(shū)館學(xué)情報(bào)學(xué)教育整合是必然的發(fā)展趨勢(shì)。〔4〕歐朝靜、許洪軍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)化和知識(shí)化環(huán)境下，圖書(shū)館學(xué)與情報(bào)學(xué)、檔案學(xué)和文獻(xiàn)學(xué)之間的聯(lián)系更加緊密，基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)手段相互借鑒，互相影響，研究?jī)?nèi)容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書(shū)情報(bào)學(xué)科群。〔5〕何南洋認(rèn)為目前圖書(shū)情報(bào)學(xué)對(duì)圖書(shū)館、信息資源和信息理論等的研究已形成一定規(guī)模，學(xué)科的未來(lái)發(fā)展傾向于數(shù)字技術(shù)化和功能服務(wù)細(xì)致化，因此，圖書(shū)情報(bào)學(xué)的研究必將向?qū)W科融合的方向發(fā)展，形成更加細(xì)分而完整的大系統(tǒng)?！?〕

2．2．2知識(shí)管理

李廣立認(rèn)為未來(lái)的圖書(shū)館學(xué)情報(bào)學(xué)將融入知識(shí)管理，其理論核心是通過(guò)促進(jìn)知識(shí)流來(lái)實(shí)現(xiàn)知識(shí)的增值，理論研究的關(guān)注點(diǎn)主要包括知識(shí)生命周期問(wèn)題，知識(shí)管理流程的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、定制化、自動(dòng)化和簡(jiǎn)潔化，知識(shí)管理流程與業(yè)務(wù)流程的協(xié)同，知識(shí)管理流程的信息技術(shù)支持和網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營(yíng)，知識(shí)應(yīng)用指導(dǎo)和知識(shí)價(jià)值實(shí)現(xiàn)問(wèn)題，圖書(shū)館學(xué)情報(bào)學(xué)作為一個(gè)跨學(xué)科的研究領(lǐng)域，仍將是一門(mén)處于發(fā)展變化中的學(xué)科，不管其將來(lái)的名稱(chēng)如何定，它終將成為一門(mén)綜合性的大學(xué)科，將越來(lái)越趨向于知識(shí)管理。〔7〕劉良璧認(rèn)為在今后的一段時(shí)間內(nèi)，知識(shí)管理一定會(huì)成為圖書(shū)情報(bào)文獻(xiàn)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，并將以知識(shí)管理應(yīng)用研究、基于知識(shí)管理的圖書(shū)情報(bào)文獻(xiàn)學(xué)的變革和創(chuàng)新研究、知識(shí)管理系統(tǒng)、知識(shí)服務(wù)等為中心展開(kāi)?！?〕柯平認(rèn)為圖書(shū)館知識(shí)管理研究的繼續(xù)深化是非常有必要的，而且也是未來(lái)研究亟需重點(diǎn)關(guān)注的。〔9〕

2．2．3數(shù)字圖書(shū)館

李娜認(rèn)為信息技術(shù)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷升級(jí)都會(huì)對(duì)圖書(shū)情報(bào)學(xué)的研究主題產(chǎn)生巨大影響，有關(guān)信息資源、信息檢索、信息服務(wù)的研究一直是本領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，而且其相關(guān)研究?jī)?nèi)容將隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步不斷進(jìn)入新的探索空間。自20世紀(jì)末以來(lái)有關(guān)數(shù)字圖書(shū)館的研究一直是圖書(shū)館研究與實(shí)踐的最熱門(mén)的課題，數(shù)字圖書(shū)館仍將是圖情領(lǐng)域未來(lái)的研究熱點(diǎn)?！?0〕劉良璧認(rèn)為數(shù)字圖書(shū)館研究將繼續(xù)成為圖書(shū)情報(bào)文獻(xiàn)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，研究的重心將放在數(shù)字圖書(shū)館基礎(chǔ)研究、數(shù)字圖書(shū)館技術(shù)研究、數(shù)字圖書(shū)館資源整合研究、數(shù)字圖書(shū)館模型與多媒體資源庫(kù)建設(shè)等方面。〔11〕

2．2．4其他

雖然有些觀點(diǎn)出現(xiàn)的次數(shù)較少，但是同樣也凝結(jié)了作者的心力與智慧，是值得我們借鑒的。如歐朝靜，許洪軍認(rèn)為理論和實(shí)踐應(yīng)用研究都是未來(lái)圖書(shū)情報(bào)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)化和知識(shí)化時(shí)代的圖書(shū)情報(bào)學(xué)理論和實(shí)踐應(yīng)用研究并重，理論和實(shí)踐是圖書(shū)情報(bào)學(xué)健康發(fā)展的兩翼，偏一不可?！?2〕何南洋認(rèn)為在Glanzel、Leydesdorff、Egghe等國(guó)際知名計(jì)量學(xué)家的推動(dòng)之下，圖書(shū)情報(bào)學(xué)將以引文分析、h指數(shù)等主題為研究前沿，進(jìn)入新一輪的繁榮階段。與此同時(shí)，圖書(shū)情報(bào)學(xué)的學(xué)科發(fā)展也將隨之進(jìn)入成熟期和完善期。〔13〕劉良璧認(rèn)為隨著社會(huì)的發(fā)展、圖書(shū)館及情報(bào)機(jī)構(gòu)社會(huì)化服務(wù)的深入開(kāi)展，企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)、競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)流程、競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)服務(wù)、競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)系統(tǒng)、反競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)以及情報(bào)采集技術(shù)方法、情報(bào)分析處理技術(shù)等將越來(lái)越受到圖書(shū)情報(bào)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者的重視。〔14〕

2．3圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)研究方法

在選取的文獻(xiàn)中，有些文獻(xiàn)沒(méi)有提到研究方法，直接言明是歸納出來(lái)的；但大多數(shù)圖書(shū)情報(bào)界的學(xué)者通過(guò)不同的研究方法（詞頻分析方法〔15〕，詞頻和關(guān)鍵詞共現(xiàn)方法〔16〕，文獻(xiàn)調(diào)研與歸納法〔17〕，實(shí)證研究法〔18〕，高頻關(guān)鍵詞的聚類(lèi)分析法和知識(shí)圖譜分析方法〔19〕，引入CiteSpaceII工具并結(jié)合傳統(tǒng)文獻(xiàn)計(jì)量的方法〔20〕，析出各年的高頻關(guān)鍵詞并借用布拉德福定律、比較分析法〔21〕等）對(duì)不同來(lái)源的研究論文（CNKI，SCI，SCIE，SSCI等數(shù)據(jù)庫(kù)中的研究論文，國(guó)家人文社科基金項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)外圖書(shū)情報(bào)類(lèi)全部核心期刊、部分核心期刊、特定核心期刊所刊載的研究論文，碩士論文等）進(jìn)行某一年度、短期、長(zhǎng)期的分析，得出研究熱點(diǎn)、研究前沿，部分學(xué)者通過(guò)研究熱點(diǎn)得出學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。盡管學(xué)者們所使用的研究方法多種多樣，但是包括諸如詞頻分析方法（對(duì)2004－2009年圖書(shū)情報(bào)學(xué)核心期刊論文關(guān)鍵詞的詞頻分析），統(tǒng)計(jì)分析方法（借助SPSS統(tǒng)計(jì)分析工具對(duì)從數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行了因子分析、聚類(lèi)分析以及多位尺度分析）在內(nèi)的選取的14篇文獻(xiàn)中所有關(guān)于發(fā)展趨勢(shì)的研究方法實(shí)際上都是對(duì)已有事實(shí)的歸納總結(jié)，而通過(guò)這些方法析出研究趨勢(shì)的過(guò)程總之都是基于歸納邏輯的推理。

3歸納邏輯對(duì)于學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)研究的局限

歸納邏輯在一般的邏輯教科書(shū)上通常被定義為，從特殊到一般的邏輯推理，也常被稱(chēng)之為一種或然性（概然性、蓋然性）推理或擴(kuò)展性推理。〔22〕一般認(rèn)為，歸納邏輯指的是以個(gè)別知識(shí)作為前提推出一般性知識(shí)作為結(jié)論的一種認(rèn)知方法。歸納推理的前提是一些關(guān)于個(gè)別事物或現(xiàn)象的判斷，而結(jié)論是關(guān)于該事物或現(xiàn)象的普遍性判斷。根據(jù)歸納邏輯的屬性，歸納邏輯對(duì)于研究學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)有以下兩種局限性：

3．1歸納邏輯研究結(jié)論的或然性

按照歸納推理的前提所斷定的是否涉及了某類(lèi)事物的全部對(duì)象和歸納推理的具體形式，可以把歸納邏輯分為完全歸納推理和不完全歸納推理。〔23〕雖然完全歸納推理考察了某類(lèi)事物的全部對(duì)象，結(jié)論具有必然性和可靠性，但是不完全歸納推理才是歸納邏輯的代表，科學(xué)研究中學(xué)者們也多采用不完全歸納推理。然而，它只是斷定了某類(lèi)事物中的部分對(duì)象具有某種屬性，而結(jié)論卻是斷定該類(lèi)全部對(duì)象都具有某種屬性，結(jié)論所斷定的范圍超出了前提所斷定的范圍，因此，前提與結(jié)論之間的聯(lián)系是或然性的。在筆者選取的上述文獻(xiàn)中，研究者使用的方法全部都是基于歸納邏輯，采用不完全歸納推理（完全歸納推理雖然結(jié)論具有必然性，但需要考察對(duì)象的數(shù)量極多甚至是無(wú)限的，很難或者根本無(wú)法使用完全歸納推理，除非是在普遍調(diào)查研究中），運(yùn)用詞頻分析方法，文獻(xiàn)調(diào)研與歸納法，統(tǒng)計(jì)分析方法，比較與綜合分析法，實(shí)證研究法等方法，進(jìn)而得出圖書(shū)館學(xué)的研究熱點(diǎn)、研究前沿，并在此基礎(chǔ)上析出圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。由于不完全歸納推理的前提與結(jié)論之間的聯(lián)系是或然的，因此通過(guò)分析圖書(shū)館學(xué)研究熱點(diǎn)和研究前沿而得出的本學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)只具有一定程度的可靠性，必然需要進(jìn)一步的檢驗(yàn)和證明。

3．2歸納邏輯不能用于對(duì)未發(fā)生科學(xué)事實(shí)的研究

在《人類(lèi)理解研究》〔24〕一書(shū)中，著名哲學(xué)家大衛(wèi)•休謨（DavidHume）提出：歸納的思考基本上是先驗(yàn)的，我們不能以先驗(yàn)的知識(shí)證明未來(lái)就會(huì)和過(guò)去一致，因?yàn)椋ㄔ谶壿嬌希┛梢运伎级龅拿黠@事實(shí)與世界早已不是一致的了。但是休謨并不是主張歸納法并不可行，相反的，休謨主張的是這種歸納思考在事實(shí)上并不是由理性所構(gòu)成的。休謨理論中的另一個(gè)重點(diǎn)在于：雖然休謨對(duì)于歸納法屬于理性思考的可能性抱持悲觀態(tài)度，他仍認(rèn)為歸納推理帶有相當(dāng)值得注意的、也是相當(dāng)神奇的預(yù)見(jiàn)未來(lái)的能力。所以，基于歸納邏輯對(duì)學(xué)科研究熱點(diǎn)、研究前沿的分析能夠使該學(xué)科的學(xué)術(shù)共同體更好地把握學(xué)科發(fā)展的趨勢(shì)，更好地確定學(xué)科未來(lái)的發(fā)展方向。圖書(shū)情報(bào)界學(xué)者也是致力于分析研究本學(xué)科的研究熱點(diǎn)和研究前沿，以期為今后的研究提供參考，為圖書(shū)館學(xué)的繁榮和完善付諸努力。而歸納邏輯主要是用于歸納已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，它在概括事物的共性時(shí)，把事物的屬性看作某種既成的東西、靜態(tài)的東西，它所概括的是事物的過(guò)去，難以概括它的發(fā)展和未來(lái)。由于圖書(shū)館學(xué)的研究熱點(diǎn)和前沿是既成和靜止的，使用歸納邏輯加以分析的合理性是毋庸置疑的，而用其預(yù)測(cè)本學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)則略顯牽強(qiáng)。吳慰慈、羅志勇在2000年發(fā)表的《面向21世紀(jì)圖書(shū)館學(xué)研究的新趨向》一文中指出文獻(xiàn)構(gòu)建、元數(shù)據(jù)、搜索引擎、數(shù)字圖書(shū)館、知識(shí)管理將成為21世紀(jì)圖書(shū)館學(xué)研究的新趨向〔25〕，然而在李娜2011年發(fā)表的《2004－2009年我國(guó)圖書(shū)情報(bào)學(xué)研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)分析》〔26〕中通過(guò)高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)得出的在2004－2009年我國(guó)圖書(shū)情報(bào)學(xué)17種核心期刊中，排序前20位的高頻關(guān)鍵詞中“元數(shù)據(jù)”僅在2004年有所涉及且排序19位，另外“文獻(xiàn)構(gòu)建”則從未出現(xiàn)在排序表中，誠(chéng)然，不可否認(rèn)的是其余的“搜索引擎”、“數(shù)字圖書(shū)館”、“知識(shí)管理”在排序表中多次出現(xiàn)。這表明，歸納邏輯在預(yù)測(cè)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)時(shí)，有其一定的利用價(jià)值，但是得出的結(jié)果是或然的，會(huì)有所偏差。在預(yù)測(cè)圖書(shū)館學(xué)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)時(shí)，圖書(shū)情報(bào)界學(xué)者所用的方法，歸根結(jié)底是在歸納邏輯的基礎(chǔ)上衍生出的方法，而圖書(shū)館學(xué)的研究熱點(diǎn)和研究前沿是既成事實(shí)，是靜態(tài)的事物，毫無(wú)疑問(wèn)可以也必須是通過(guò)歸納推理得到。但是圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)卻不是單單通過(guò)歸納就可以得到的，而且通過(guò)歸納推理得出的研究熱點(diǎn)和研究前沿是無(wú)法推理出發(fā)展趨勢(shì)的。另外，科學(xué)研究中一種重要的科學(xué)哲學(xué)就是證偽主義。證偽主義認(rèn)為科學(xué)只能被證偽，不能被證實(shí)，其邏輯依據(jù)就是科學(xué)命題的提出總是在歸納邏輯的基礎(chǔ)上提出的，而科學(xué)研究所采用的推理基本都是不完全歸納推理，結(jié)論具有或然性而且也不能歸納出未發(fā)生的科學(xué)事實(shí)，因此它的結(jié)論是不可靠的。正是基于這種考慮，波普爾才提出科學(xué)只能被證偽，不能被證實(shí)。這種科學(xué)哲學(xué)實(shí)際上也側(cè)面的反映了歸納邏輯的局限。

4基于演繹邏輯的分析

與歸納邏輯對(duì)應(yīng)的是演繹邏輯，筆者竊以為通過(guò)演繹邏輯來(lái)推理圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)未嘗不是一種好的辦法。所謂演繹推理，就是從一般性的前提出發(fā)，通過(guò)推導(dǎo)即“演繹”，得出具體陳述或個(gè)別結(jié)論的過(guò)程。它是一種必然性推理，推理的前提是一般，推出的結(jié)論是個(gè)別，一般中概括了個(gè)別。因?yàn)槿魏我婚T(mén)學(xué)科的發(fā)展都是源自于人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的需要和其自身所承載的能力，因此，采用演繹邏輯推理最主要的三段論形式從社會(huì)發(fā)展需要和圖書(shū)館學(xué)自身能力作為大小前提來(lái)推理圖書(shū)館學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)是有跡可循的。

4．1大前提：社會(huì)發(fā)展要求圖書(shū)館學(xué)研究什么

首先，從圖書(shū)館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)談起。一個(gè)學(xué)科的學(xué)科性質(zhì)反映了該學(xué)科的歸屬，了解圖書(shū)館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，有利于確定其今后的研究方向，把握其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。關(guān)于圖書(shū)館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，主流觀點(diǎn)認(rèn)為“圖書(shū)館學(xué)具有應(yīng)用科學(xué)的性質(zhì)”〔27〕。圖書(shū)館學(xué)來(lái)自實(shí)踐，反映實(shí)踐，具有強(qiáng)烈的實(shí)踐性，技術(shù)性和應(yīng)用性。其理論基礎(chǔ)能很好地應(yīng)用于社會(huì)實(shí)踐，這不僅僅表現(xiàn)在圖書(shū)館采訪、編目等本職工作中離不開(kāi)圖書(shū)館學(xué)理論的指導(dǎo)，政府部門(mén)的電子政務(wù)，企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)情報(bào)也同樣如此，除此之外人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的許多方面需要應(yīng)用圖書(shū)館學(xué)的相關(guān)理論，需要應(yīng)用圖書(shū)館學(xué)的相關(guān)理論來(lái)說(shuō)明社會(huì)實(shí)踐中的各種現(xiàn)象，解決社會(huì)實(shí)踐中的各種問(wèn)題。其次，至于社會(huì)需要圖書(shū)館學(xué)具體研究什么，目前尚未有一個(gè)具體規(guī)范。從廣義上講，一切關(guān)乎人類(lèi)社會(huì)發(fā)展，促進(jìn)人類(lèi)文明進(jìn)步，提高人民生活水平的內(nèi)容都需要圖書(shū)館學(xué)去研究；但是從狹義上講，社會(huì)需要圖書(shū)館學(xué)具體研究什么，我們可以從圖書(shū)館學(xué)萌芽時(shí)期說(shuō)起：從圖書(shū)館出現(xiàn)到19世紀(jì)初施萊廷格提出“圖書(shū)館學(xué)”概念的這段時(shí)期，已有關(guān)于文獻(xiàn)收集、整理、存儲(chǔ)和利用方面的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，為圖書(shū)館學(xué)的產(chǎn)生準(zhǔn)備了必要的條件。而人們將圖書(shū)館學(xué)作為一門(mén)科學(xué)去獨(dú)立研究是從近代開(kāi)始的，施萊廷格在1808年《試用圖書(shū)館學(xué)教科書(shū)大全》一書(shū)中第一次全面論述了圖書(shū)館目錄編制原理，將圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象確定為“圖書(shū)整理”〔28〕。這表明古代至中世紀(jì)無(wú)論中外，圖書(shū)館學(xué)的知識(shí)都是在文獻(xiàn)整理，尤其是在文獻(xiàn)編目的基礎(chǔ)上首先積累起來(lái)的。過(guò)渡到今天的信息社會(huì)，物質(zhì)、能源和信息并稱(chēng)為世界三大要素。物質(zhì)是賴(lài)以生存的基礎(chǔ)，能源是生命體的條件，信息是構(gòu)建世界的橋梁，三者缺一不可，統(tǒng)一為一個(gè)體系。人類(lèi)社會(huì)需要圖書(shū)館學(xué)去研究的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅僅是文獻(xiàn)的收集和整理那樣簡(jiǎn)單，而是需要研究關(guān)于對(duì)人類(lèi)社會(huì)發(fā)展有益的信息資源的方方面面。但是關(guān)于信息資源管理的研究涉及到一個(gè)社會(huì)分工的問(wèn)題，這也就引發(fā)了圖書(shū)館學(xué)發(fā)展趨勢(shì)研究的小前提“圖書(shū)館學(xué)能研究什么”。

4．2小前提：圖書(shū)館學(xué)能研究什么關(guān)于“圖書(shū)館學(xué)能研究什么”，不像“社會(huì)需要圖書(shū)館學(xué)研究什么”那樣不明確，要分析清楚前者，還要從圖書(shū)館學(xué)的原問(wèn)題“圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象”談起。學(xué)科的“研究對(duì)象”是一門(mén)學(xué)科奠

定的基石與研究的起點(diǎn)，對(duì)學(xué)科的構(gòu)建和發(fā)展方向有著決定性的作用，也是科學(xué)部類(lèi)之間、門(mén)類(lèi)之間、學(xué)科之間相互區(qū)別的內(nèi)在依據(jù)?！?9〕“圖書(shū)館學(xué)”從誕生至今的200多年的時(shí)間中，其研究對(duì)象一直是圖書(shū)館學(xué)界所關(guān)心的核心問(wèn)題，筆者也對(duì)于此問(wèn)題做出過(guò)深入的探討。本著保證研究對(duì)象的特殊性、不能直接概括為圖書(shū)館或圖書(shū)館事業(yè)、不能等同于研究?jī)?nèi)容、以及表述為一種社會(huì)行為的四個(gè)原則，〔30〕筆者將圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象概括為“面向信息檢索的信息組織”〔31〕，這便是圖書(shū)館學(xué)所能研究的。而信息資源管理分工中關(guān)于“基于信息組織的信息開(kāi)發(fā)”和“面向信息利用的信息保存”〔32〕則需要圖書(shū)館學(xué)的同宗學(xué)科情報(bào)學(xué)和檔案學(xué)去研究。圖書(shū)館學(xué)具體能研究的領(lǐng)域有很多，如圖書(shū)館經(jīng)濟(jì)，圖書(shū)館建筑，圖書(shū)館管理等等。但是能夠成為圖書(shū)館學(xué)研究的發(fā)展趨勢(shì)的，一定要抓住圖書(shū)館學(xué)研究?jī)?nèi)容中最核心的東西，也就是圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象。如圖1所示，兩條直線中間代表圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象，隨著時(shí)間的發(fā)展其并不會(huì)發(fā)生任何改變；螺旋曲線代表圖書(shū)館學(xué)的研究?jī)?nèi)容，隨著學(xué)科的不斷發(fā)展與繁榮，研究?jī)?nèi)容會(huì)越來(lái)越多，所示的螺旋曲線的直徑也越來(lái)越大。從研究對(duì)象出發(fā)，圍繞研究對(duì)象所產(chǎn)生的眾多的研究?jī)?nèi)容中，有的研究?jī)?nèi)容和研究對(duì)象關(guān)系緊密，有的研究?jī)?nèi)容與研究對(duì)象關(guān)系疏遠(yuǎn)，而那些與圖書(shū)館學(xué)研究對(duì)象關(guān)系緊密的研究?jī)?nèi)容會(huì)成為圖書(shū)館學(xué)長(zhǎng)期的研究領(lǐng)域，反之，與研究對(duì)象關(guān)系疏遠(yuǎn)的研究?jī)?nèi)容則會(huì)慢慢消失在人們的研究視野中。圖1研究對(duì)象與研究?jī)?nèi)容示意圖近幾年人們重點(diǎn)關(guān)注的IT技術(shù)之一———云計(jì)算正逐漸滲入到醫(yī)藥醫(yī)療、制造、金融、教育科研、電子政務(wù)等各個(gè)領(lǐng)域，各種云計(jì)算的服務(wù)范圍正日漸擴(kuò)大，影響力也無(wú)可估量；而后又被IT行業(yè)津津樂(lè)道的大數(shù)據(jù)，其應(yīng)用并不僅僅局限于電子通信、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)產(chǎn)業(yè)，而是正在逐步深入到工業(yè)、重工業(yè)等眾多行業(yè)，大數(shù)據(jù)里面隱藏著巨大的商業(yè)價(jià)值，在未來(lái)經(jīng)濟(jì)中會(huì)起到不可替代的作用?！?3〕像云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的研究能否成為今后圖書(shū)館學(xué)所關(guān)注的熱點(diǎn)一直存在爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為這是其他學(xué)科的研究?jī)?nèi)容，有些學(xué)者認(rèn)為既然圖書(shū)館學(xué)能夠涉及到這些技術(shù)，那它們則理應(yīng)成為圖書(shū)館學(xué)所研究的內(nèi)容。但是依照我們的思路，我們?cè)u(píng)價(jià)一個(gè)領(lǐng)域能否在今后的一段時(shí)期內(nèi)成為圖書(shū)館學(xué)的關(guān)注熱點(diǎn)，就要看它的核心內(nèi)容是否能夠?yàn)樾畔⒔M織———圖書(shū)館學(xué)這個(gè)最核心的研究領(lǐng)域提供支撐服務(wù)。

4．3推理結(jié)論

綜上所述，按照上述大小前提，圖書(shū)館學(xué)發(fā)展一直會(huì)按照人類(lèi)社會(huì)的要求和“信息組織”的道路發(fā)展，而且會(huì)一直沿著這個(gè)趨勢(shì)發(fā)展下去。歷史也恰恰證明了這一點(diǎn)：從最初的施萊廷格在1808年出版的《試用圖書(shū)館學(xué)教科書(shū)大全》一書(shū)中認(rèn)為，“圖書(shū)館學(xué)是符合圖書(shū)館目的整理方面所必要的一切命題的總和”，據(jù)此這位圖書(shū)館學(xué)之父認(rèn)為圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象是“圖書(shū)館整理”，其主體內(nèi)容是圖書(shū)的配備和目錄的編制。隨后圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象又經(jīng)過(guò)了杜威的“技術(shù)說(shuō)”，帕尼茲和愛(ài)德華茲的“管理說(shuō)”，巴特勒的“社會(huì)說(shuō)”，我國(guó)學(xué)者杜定友、劉國(guó)鈞的“要素說(shuō)”，以及現(xiàn)在被廣泛接受的“圖書(shū)館學(xué)的研究對(duì)象是圖書(shū)館事業(yè)及其相關(guān)因素”〔34〕，此外還有交流說(shuō)、事業(yè)說(shuō)、信息資源說(shuō)、知識(shí)集合論、可獲得性論、知識(shí)資源說(shuō)等“圖書(shū)館學(xué)研究對(duì)象”主要觀點(diǎn)和流派。雖然研究對(duì)象的討論呈現(xiàn)出“百家爭(zhēng)鳴”、“百花齊放”的態(tài)勢(shì)，但總之離不開(kāi)“對(duì)信息的組織”。在科學(xué)研究的道路上，我們?cè)跓o(wú)限趨近于“真理”而永遠(yuǎn)不可能觸及它。同樣隨著時(shí)代的變遷，在圖書(shū)館學(xué)發(fā)展至今的200年中，其有著太多研究?jī)?nèi)容，時(shí)間證明了那些沒(méi)有生命力的研究?jī)?nèi)容終究會(huì)曇花一現(xiàn)消失在圖書(shū)館學(xué)研究的視野中，而圖書(shū)館學(xué)也一直會(huì)伴隨著人類(lèi)社會(huì)的需要以及沿著“面向信息檢索的信息組織”的道路不斷繁榮。同樣，以后的研究領(lǐng)域是否屬于圖書(shū)館學(xué)研究的發(fā)展方向，要看其是否符合“圖書(shū)館學(xué)研究對(duì)象———面向信息檢索的信息組織”這一標(biāo)準(zhǔn)。

5圖書(shū)館學(xué)發(fā)展的重要領(lǐng)域

遵循上述推理結(jié)論，筆者認(rèn)為以前的事實(shí)證明了這一點(diǎn)，今后的方向也定不會(huì)改變，只不過(guò)“信息組織”的面貌會(huì)煥然一新。當(dāng)前一個(gè)富有勃勃生機(jī)的領(lǐng)域開(kāi)始嶄露頭角，筆者曾經(jīng)對(duì)其進(jìn)行過(guò)很苛刻的審視，認(rèn)為其的確屬于圖書(shū)館學(xué)而且符合“面向信息檢索的信息組織”這一標(biāo)準(zhǔn)，也定會(huì)在未來(lái)圖書(shū)館學(xué)的舞臺(tái)上大有作為，它就是循證圖書(shū)館學(xué)。循證圖書(shū)館學(xué)（Evidence－BasedLibrarianship，簡(jiǎn)稱(chēng)EBL）受循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine，簡(jiǎn)稱(chēng)EBM）的影響，后者是循證實(shí)踐（Evidence－BasedPractice，EBP）在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，是最為重視科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。在信息科學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員的職責(zé)之一就是幫助醫(yī)生查找需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以保障EBM順利實(shí)施，這種早期的信息服務(wù)促進(jìn)了循證圖書(shū)館學(xué)（EBL）的產(chǎn)生?！?5〕但EBL并非是EBM在信息科學(xué)領(lǐng)域的簡(jiǎn)單移植，EBM是使用最好的證據(jù)來(lái)決定病人的治療方案，而EBL是使用最好的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)圖書(shū)館以及其他非常多領(lǐng)域的實(shí)踐。另外，也有國(guó)家稱(chēng)循證圖書(shū)館學(xué)（EBL）為EBP（EvidenceBasedPractice，循證實(shí)踐）或EBIP（EvidenceBasedInformationPractice，信息循證實(shí)踐），由此可見(jiàn)EBL并非是圖書(shū)館學(xué)的新的分支學(xué)科，而是圖書(shū)館學(xué)的一種獨(dú)特研究方法，本質(zhì)上是為了信息檢索而對(duì)信息的組織，所以循證圖書(shū)館學(xué)的應(yīng)用不單單局限于尋找出最佳證據(jù)服務(wù)于圖書(shū)館的用戶，協(xié)助圖書(shū)館制定決策和指導(dǎo)實(shí)踐，只要是需要獲取證據(jù)的科學(xué)實(shí)踐，循證圖書(shū)館學(xué)都能組織信息，獲取最佳證據(jù)給用戶以高效的信息服務(wù)。圖書(shū)館學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性并處于管理、搜索、評(píng)價(jià)證據(jù)非常便利的獨(dú)特位置，〔36〕因此，筆者預(yù)測(cè)循證圖書(shū)館學(xué)已經(jīng)或?qū)?huì)在以下領(lǐng)域大有作為。

5．1循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。它不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，后者是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。這些證據(jù)包括隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，病例對(duì)照研究，基于臨床經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威意見(jiàn)和專(zhuān)家委員會(huì)的描述性研究或報(bào)告〔37〕等等。如上，我們了解到循證的過(guò)程是將這些證據(jù)組織起來(lái)，按級(jí)分類(lèi)并找出最佳證據(jù)服務(wù)于每位患者，實(shí)際上主要是為了檢索而進(jìn)行信息組織的一個(gè)過(guò)程。這也就表明了雖然是循證醫(yī)學(xué)帶動(dòng)循證圖書(shū)館學(xué)成為了近年來(lái)圖書(shū)館學(xué)的研究熱點(diǎn)，但循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)其實(shí)是循證圖書(shū)館學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。不僅如此，循證圖書(shū)館學(xué)在醫(yī)學(xué)中所運(yùn)用的相似方法可以為今后打開(kāi)多學(xué)科合作的大門(mén)。

5．2循證法學(xué)

基于循證圖書(shū)館學(xué)在法學(xué)中應(yīng)用，筆者提出了“循證法學(xué)”這一概念。大陸法系與英美法系是當(dāng)今世界的兩大主要法系，涵蓋了世界上一些主要的國(guó)家。大陸法系是成文法系，英美法系的法律淵源既包括各種制定法，也包括判例。雖然中國(guó)所屬的大陸法系，不講求判例制，但是我們?nèi)绻軐⒁呀?jīng)結(jié)案的判例組織起來(lái)供司法人員、審判人員、以及其他的法律工作者、當(dāng)事人使用，也會(huì)對(duì)司法的客觀公正起到積極作用。例如：以前同樣是醉酒駕車(chē)造成多人死亡的事故，有的案件就以交通肇事罪來(lái)判罰，有的則是以危害公共安全罪來(lái)判罰，這就使我們法律的客觀性、公正性受到了質(zhì)疑。如果有循證法學(xué)，我們就可以借鑒以前的判例，使得訴訟的標(biāo)準(zhǔn)尺度更加統(tǒng)一，更加有據(jù)可循。如果循證法學(xué)開(kāi)展得好，以前的像類(lèi)似的案件判決，將得以迅速地提供給司法判決的各方，也將會(huì)增加更加嚴(yán)格的定量研究證據(jù)的比例，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法在支持案件決策中的不足，并選擇最相關(guān)的證據(jù)來(lái)解決問(wèn)題，確保在法律糾紛中正確決策而減少判決的隨意性，可成為司法判決中重要的依據(jù)。

5．3循證史學(xué)

文獻(xiàn)學(xué)的一個(gè)重要分支是歷史文獻(xiàn)學(xué)。歷史文獻(xiàn)學(xué)是對(duì)文獻(xiàn)的產(chǎn)生發(fā)展、表現(xiàn)方式、流傳情況，以及文獻(xiàn)的內(nèi)容類(lèi)別、整理利用乃至文獻(xiàn)數(shù)據(jù)化進(jìn)行探討和研究，并闡述其發(fā)展規(guī)律，總結(jié)其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而加以理論說(shuō)明的一門(mén)綜合性的學(xué)問(wèn)。文獻(xiàn)學(xué)工作之所以一直是圖書(shū)館學(xué)研究的一個(gè)重要分支，其實(shí)際上就是在做循證史學(xué)的工作，是將文獻(xiàn)中找到的有價(jià)值的東西組織起來(lái)。通過(guò)循證史學(xué)可以解決社會(huì)中許多難以解決、爭(zhēng)議頗多的問(wèn)題。例如，關(guān)于領(lǐng)土爭(zhēng)端問(wèn)題，我們可以到以往的文獻(xiàn)中尋找證據(jù)。問(wèn)題近期一直是我國(guó)政治的焦點(diǎn)問(wèn)題，是我國(guó)的固有領(lǐng)土這是毋庸置疑的。如何證明是我國(guó)的固有領(lǐng)土，如“最早明確記載的文獻(xiàn)《順風(fēng)相送》”、“歷代往琉球冊(cè)使記載”、“歸屬中琉海溝———?dú)v史上明確記載的‘中外之界’”，這些都是證明歸屬權(quán)的最佳證據(jù)。鑒于此，循證史學(xué)應(yīng)該明晰自己的使命，并防患于未然，事先將文獻(xiàn)信息有規(guī)律地按照專(zhuān)題組織起來(lái)供人們查找利用。盡管EBP在圖書(shū)館學(xué)的應(yīng)用目前還處于初始階段，鑒于循證法的科學(xué)性和普適性，循證研究已經(jīng)成為了圖書(shū)館界理論研究的一個(gè)趨勢(shì)。筆者相信，循證研究可以使圖書(shū)館學(xué)更具專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性，更易被其他專(zhuān)業(yè)所接受與認(rèn)可，更利于圖書(shū)館學(xué)的良性發(fā)展?！?8〕

篇（10）

中圖分類(lèi)號(hào)：R19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科教育改革和基層衛(wèi)生工作改革發(fā)展的需要，更好適應(yīng)21世紀(jì)社會(huì)進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革的需求，高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最基本、最核心的內(nèi)容就是“以就業(yè)為導(dǎo)向”?！秲嚎茖W(xué)》教學(xué)也應(yīng)遵循“貼近學(xué)生、貼近社會(huì)、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學(xué)要求為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和學(xué)生就業(yè)與未來(lái)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

兒科學(xué)是研究小兒時(shí)期生長(zhǎng)、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點(diǎn)是：兒童個(gè)體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無(wú)論是健康狀態(tài)的評(píng)估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對(duì)疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強(qiáng)；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項(xiàng)機(jī)能處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過(guò)理論和實(shí)踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”。基于這樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對(duì)高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個(gè)方面進(jìn)行改革與探索。

1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，研究對(duì)象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個(gè)方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識(shí)的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營(yíng)養(yǎng)、兒科保健知識(shí)的普及等；最后，對(duì)小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個(gè)方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。

（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和對(duì)疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計(jì)劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。

（2）根據(jù)我國(guó)兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病，共六節(jié)內(nèi)容。

（3）根據(jù)人們對(duì)健康兒童保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時(shí)量[2]。例如，增加兒童日常膳食營(yíng)養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計(jì)算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動(dòng)操等。

（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實(shí)際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實(shí)用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時(shí)添加到實(shí)踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題等能力，尤其是學(xué)生的動(dòng)手操作能力。

適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅(jiān)持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個(gè)需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。

2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法

分析我院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來(lái)源包括三個(gè)部分：（1）高職大專(zhuān)（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專(zhuān)（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)有一定的差距；（3）單招生在中專(zhuān)階段已經(jīng)學(xué)過(guò)生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識(shí)相對(duì)偏少，實(shí)踐技能有待提高。

針對(duì)這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團(tuán)隊(duì)從以下三個(gè)方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。

（1）以?xún)和瘜?duì)健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會(huì)適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過(guò)程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會(huì)適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。

（2）任務(wù)驅(qū)動(dòng)以學(xué)生為中心實(shí)現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時(shí)務(wù)必詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識(shí)的宣傳者、兒童營(yíng)養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對(duì)性地進(jìn)行討論，在實(shí)際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識(shí)。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動(dòng)態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和分析問(wèn)題的能力。

3針對(duì)崗位需求改革考核方式

（1）理論知識(shí)的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計(jì)劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說(shuō)課，統(tǒng)一每章重難點(diǎn)知識(shí)的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時(shí)，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測(cè)習(xí)題，包括A型、B型、C型單項(xiàng)選擇題、X型多項(xiàng)選擇題、簡(jiǎn)答題等；學(xué)期末時(shí)，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對(duì)兒科學(xué)基本理論、基本知識(shí)的掌握程度。這部分考核占期末總成績(jī)的50%。

（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個(gè)教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長(zhǎng)。由組長(zhǎng)抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過(guò)查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識(shí)形成案例小結(jié)，最終以實(shí)驗(yàn)報(bào)告的形式上交，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個(gè)案例10分。這部分考核占期末總成績(jī)的30%。

（3）實(shí)踐操作技能考核[4]。實(shí)驗(yàn)操作技能考評(píng)包括現(xiàn)場(chǎng)操作考核和實(shí)驗(yàn)報(bào)告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時(shí)在固定時(shí)間內(nèi)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室為學(xué)生動(dòng)手訓(xùn)練提供更多的機(jī)會(huì)和平臺(tái)。考試時(shí)教師將考題編號(hào)分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨(dú)立完成操作，考試完畢進(jìn)行評(píng)委現(xiàn)場(chǎng)打分。對(duì)于復(fù)雜實(shí)驗(yàn)（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機(jī)會(huì)，發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。教師在學(xué)生實(shí)踐操作過(guò)程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分。這部分考核占期末總成績(jī)的20%。

4小結(jié)與展望

我國(guó)醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，作為未來(lái)的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，更要與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)社會(huì)發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識(shí)含量，提升自身實(shí)踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過(guò)分析高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究?jī)?nèi)容、研究對(duì)象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點(diǎn)建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對(duì)崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兒科學(xué)不斷向更深入的層次分化，兒科學(xué)的任務(wù)就是要不斷探究?jī)嚎漆t(yī)學(xué)的理論、在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡最大可能降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)小兒體質(zhì)，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫(yī)學(xué)將是兒科中最具有特色的學(xué)科。兒科醫(yī)務(wù)工作者的使命任重而道遠(yuǎn)，為了適應(yīng)崗位需求，兒科學(xué)也將會(huì)發(fā)展為總體醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國(guó)廣發(fā)基層地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻(xiàn) 

[1] 于潔.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.