相關期刊
時間：2023-11-15 10:04:11
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇循證醫學的前身范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
“臨床路徑”指醫生、護士及其他專業人員針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。
這將讓處方藥推廣面臨巨大挑戰。國內仿制藥和中成藥如何應對臨床路徑的實施，創新學術推廣策略呢？仿制藥推廣的重點是提供或解釋診療方案，包括為患者提供簡單的說明書、適應癥及用法用量等，為醫生提供詳細的產品推介、禁忌癥、適應癥、同類藥品比較、用法用量、保存方法、不良事件等，以及診療方案、相關疾病診治指南、用藥選擇、藥品信息、藥品搭配與相互作用、相關不良事件的處理、藥物經濟學知識等。
改變認識拓市場
具體而言，代表可通過分析產品的適應癥和參與的臨床試驗，進一步分析臨床試驗所涉及的診療方案，結合診療方案所涉及指南和共識來闡述產品。比如對大環內酯類藥物地紅霉素的推廣，要結合醫生對治療的認識現狀和目前國內外指南、共識內容的差距進行分析。
美國傳染病學會／美國胸科學會2007年成人社區獲得性肺炎（CAP）診療指南指出：對于嚴重CAP患者，至少應該進行血樣細胞培養、檢測嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌的尿液抗原試驗以及痰樣本細菌培養。對于氣管插管患者，應進行氣管內抽吸物檢測。對于先前身體健康且無耐藥肺炎鏈球菌感染風險因素患者的治療方案為：1.一種大環內酯類藥物（強力推薦，1級證據），2.多西環素（一般推薦，3級證據）。這一證據充分強調了地紅霉素的單藥治療。
當CAP患者有慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，或者先前3個月內使用抗生素或具有其他肺炎鏈球菌感染風險，推薦治療方案：1.一種用于呼吸道感染的氟喹諾酮類（強力推薦，l級證據），2.一種β-內酰胺類+一種大環內酯類（強力推薦，1級證據）。這一證據強調地紅霉素的參與治療。
重點通過如下五個方面與指南結合推廣：
1.結合流行病學調查，指出醫生目前使用地紅霉素不廣是因為他們不了解肺炎的致病菌中有非典型微生物。
2.結合指南指出，這些非典型微生物要常規檢查。
3.結合指南指出，使用地紅霉素為代表的大環內酯類藥物可覆蓋非典型微生物。
4.結合指南指出，地紅霉素為代表的大環內酯類藥物可單用，也可和其他藥物聯合使用，是治療的基石（聯合治療）。
5.結合指南指出，重癥感染的患者在使用超廣譜抗生素滿療程后應換用地紅霉素、阿洛西林等誘導耐藥率少的藥物（貫續治療）。
尋找意外點造市場
通過尋找醫生對診療指南的盲點，闡述產品對該盲點的覆蓋，創造產品新市場。比如對于N-乙酰半胱氨酸產品的推廣，結合國外現有指南的思考，我們可以提出如下的推廣創新：有呼吸道感染，即有痰，有痰須祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的藥物含有對乙酰氨基酚，苯成分過量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纖維化，N-乙酰半胱氨酸可抗纖維化；血管造影、腫瘤增強掃描時使用造影劑易損腎，N-乙酰半胱氨酸可保腎。
新產品先講效果出眾，再講安全可靠。老產品先講安全可靠，再講效果依舊。同樣安全、有效，可比比效益多少；效益一樣多，比比方便與否。
中成藥推廣的重點是將產品融入診療方案：通過分析產品的藥理特性及法定適應癥，分析診療方案所涉及的共識、指南精神要點，結合診療方案闡述產品特點，將產品和指南共識對號入座。
“因病循證醫學”應用于中成藥的學術推廣意義重大。
目前，中藥的循證醫學多數是在西醫框架內進行，缺乏相應的中藥循證醫學的方法學研究。同時，對疾病缺乏適應癥的理解與支持。多數中藥使用治則、治法或者中醫的證來表述適應癥，雖然能給推廣帶來更多的彈性，但在與化學藥物發生藥物臨床用藥競爭時證據級別較低。中成藥所進行的臨床試驗大多屬于動物實驗或觀察性試驗，目的集中在驗證藥物療效的有效性。
隨著循證醫學的發展，臨床治療證據以嚴謹、科學的方法被記錄下來，對應最新的循證醫學證據級別，我們可以發現，多數中成藥的證據級別可能集中在論點、評論與觀點，病例報告以及隊列研究級別，存在相當數量的醫家用藥經驗、驗方、病例集，亦有相當數量的面向藥物療效的臨床研究。由于藥物的化學特征和藥理作用不能輕易更改，只關注藥物特征，如適應癥、給藥方式、療效、安全性和作用機制等，就無法找出更多說服客戶處方的理由，更好地關注競爭，并確定自己的治療優勢。同時，關注臨床試驗中藥物體現出來的特點，還可以增加推廣概念，獲得更寬敞的視野。
結合指南、共識推廣
當然，中成藥推廣的終極解決之道是組織大規模的臨床試驗，但是該方法時間長、組織難、花費大，現實的解決之道是結合現有指南、共識精神進行推廣，從而改變專家觀念，進而改變臨床路徑。
中圖分類號：R285.5
文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2008)01-0158-03
美國替代醫學研究中心(National Center for Comple-mentary end Alternative Medicine，NCCAM)的前身替代醫學辦公室(Office of Altemative Medicine，OAM)顧問委員會，在1995年提交的替代醫學研究方法論的報告中就明確指出，傳統/替代醫學療法的“有效性評價是一個關鍵和核心的問題。美國國立衛生研究院(National Institutes ofHealth，NIH)系統地從事對各種臨床藥物、技術和療法進行評價的世界Ccchrene協作網(Cochrane Collaboration)。在其設立的7個研究領域中，就有包括中醫藥在內的補充醫學(complementary medicine)領域，還為此成立了專門的評價工作小組，廣泛收集世界范圍內有關替代(補充)醫學療法的臨床對照試驗。開始重新審視并系統評價傳統醫學(包括中醫藥)的臨床療效。因此。如何對傳統醫學科學、客觀地進行療效評價，已成為發展中醫、弘揚中醫的關鍵。
中醫藥學的生命力在于療效，但是，中醫藥療效評價方法學的滯后嚴重制約了中醫藥療效的科學評價。目前的療效標準已不適應中醫藥學現代化發展的要求，或多或少的存在著缺陷，無法做到既體現中醫特色，又提高中醫藥診療標準的普遍性，全面、系統、科學、客觀反應中醫藥的臨床療效。所以亟待構建科學、系統地反映中醫診療特色的療效評價指標體系。
1 中醫臨床療效評價的現狀及存在的缺陷
古代醫家樸素地根據患者的主觀癥狀和一些很少的體征來判定疾病的向愈與否，并以個案報道，這種原汁原昧的記錄，促進了中醫的傳承和發展，但是其療效評價是隨機的，具有描述性、個體化，難以重復。故以經驗為主對中醫“病”的療效評價方法難登大雅之堂。
近些年人們多效仿西醫學的模式進行中醫藥臨床療效評價，注重各種率(有效率、好轉率、痊愈率)的變化以及輔助檢查、實驗室檢測等指標。但是在臨床實踐中往往可能遇到的是，患者“病”的指標恢復正常了，但癥狀仍然存在。如降低轉氨酶的藥物使轉氨酶降至正常，但患者仍有上腹部不舒、食欲不振等不適或痛苦的癥狀；化療藥使瘤體縮小，而患者生命走向終結。這提醒我們只重視生物學指標是不夠的。所以對中間指標(患者主觀癥狀、與健康相關生存質量)的研究日益增多起來，但是因缺少反映中醫特色而需要解決其本地化問題限制了在中醫藥療效評價中的應用。歸根結底，就是局限在對某一“病”的療效評價上，忽視了中醫思維精髓辨證論治中“證”的評價。
借鑒痊愈、顯效、有效、無效、惡化等不同等級的模糊概念來判斷疾病的向愈與否，近年來常常被運用到中醫“證”的療效評價中。但是，這種方法多是加入了“望聞問切”等過多的主觀因素，其客觀性和可重復性較低，所以也就導致了其評價的科學性降低。
在臨床研究過程中，對一些證的主要癥狀進行半定量化分級，并結合相關理化指標，降低醫生主觀因素的影響和部分規范病例的隨意性，然后進行加權分析，這無疑對中醫藥療效評價有積極的促進作用。但人體是一個開放的非線性系統，對人體各組成部分的了解，并不意味著能對生命現象做出全面的解釋。所以借鑒傳統西醫評價方法對中醫“證”的療效評價備受爭議。
循證醫學(Evidence―Based Medicine)理念的引入，對于中醫臨床療效評價方法學乃至中醫學思維無疑是一股新鮮血液。大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗(BCT)是循證醫學遵循的基本方法，也是評價一種療法有效性和安全性的國際公認金標準。但是較長的觀察期中，中醫證候的復雜性、豐富性、多變性，以及兼夾癥、證型轉換的問題尚未得到有效解決，影響了EBM和RCT在中醫藥臨床療效評價中的地位。
2 中醫的療效評價方法需要創新
“十一?五科技攻關”特設“中醫藥療效評價”研究，“十一?五科技支撐”特設“重大、疑難、常見疾病的示范研究”專項，就是要求整個科學界參與進來，解決制約中醫藥發展的方法學瓶頸。中醫發展的關鍵是要有新的思維，需要方法論的變革。
中醫的療效評價系統應該是既遵循中醫理論依據，突出中醫特色，又符合現代醫學重證據、重標準的要求，把兩者有機地結合起來，宏觀和微觀相結合，整體和局部相結合，身心狀態和生存質量相結合，更好地共同表達和反映某一干預措施對某一患病個體特定病證的臨床狀態、自然進程、疾病結局或預后的干預影響，這是一項復雜的系統工程，是一個多層次、多領域、多指標的綜合評價體系，是一個動態的不斷修改和完善的過程。因此，介紹可接受的方法學將有利于帶動整個臨床評價發展，推動中醫臨床發展，實現中醫的現代化和國際化。
3 基于模糊數學創新中醫臨床療效評價方法
人類的認識史和科學史已進入一種新時期：這就是從以分析為主的確定性研究時期，逐步進入以整體為主，進行具體的、不確定性的研究時期。以分析為主的確定性研究多以經典數學為依據，而對不確定性的研究則基于統計數學、模糊數學。
模糊數學主要是為處理自然界及人類思維中普遍存在的模糊性現象，由美國控制論專家查德提出和建立的。它是用數學方法研究和處理具有模糊性現象的一門新興科學。所謂模糊，一般是指事物在質上沒有確切的含義，在量上沒有明確的界限。事物在中介過渡過程中對一定質的隸屬程度不斷變化，正是模糊概念存在的基礎。模糊性、模糊現象是客觀存在的，是客觀事物的一種屬性，它的根源在于事物(包括人類思維)的發展變化，即動態性。事物的變化遵循質量互變規律，在質量互變過程中，都存在中介過渡過程，即存在亦此亦彼的模糊性。這便是模糊數學成立的客觀根據和哲學基礎。
今年9月，國際醫學界公認、僅次于諾貝爾獎的大獎――拉斯克獎，頒給了81歲的中國女科學家屠呦呦，獲獎理由是：“發現青蒿素――一種用于治療瘧疾的藥物，挽救了全球特別是發展中國家數百萬人的生命。”
這也是迄今為止，中國生物醫學界獲得的最高級別的世界大獎，屠呦呦則被稱為“離諾貝爾獎最近的中國女人”。
此時，離青蒿素的發現之日已經隔了三十多年。但在中藥發展面臨巨大挑戰的今天，這一遲到的榮譽仍點燃了無數人的希望，讓人不禁浮想聯翩――
下一個青蒿素在哪里？
追隨著青蒿素的足跡，我們一起走進神秘的中藥王國，踏上尋找下一個青蒿素之旅。
瘧疾與青蒿素
全球有3 億以上的瘧疾病人，每年約有3 0 萬人死于該病。除了重復感染，瘧疾肆虐的一個重要原因是，瘧原蟲，特別是惡性瘧原蟲對原有的抗瘧藥氯喹產生了耐藥性。在這種嚴峻形勢下，青蒿素的誕生，被稱為劃時代的進步，它對氯喹耐藥株具有卓越的療效，挽救了無數生命。
青蒿素大事紀
公元330~350年間東晉葛洪《肘后備急方》里，出現了最早的關于中藥青蒿可以抗瘧疾的記載。
上個世紀70年代我國以屠呦呦為代表的科技工作者，用乙醚從青蒿（黃花蒿）中提取出有抗瘧活性的物質――青蒿素，通過全國科學家的努力，最終將其成功應用于臨床，成為治療瘧疾安全、有效的重要藥物。
1986年青蒿素被列入國際藥典。
1992年 青蒿素衍生物蒿甲醚被列入世界藥典。
2001年11月世界衛生組織（WHO）正式提出，將青蒿素類抗瘧疾藥物作為一線藥物向全世界推廣，把它稱為“治療瘧疾的最大希望”。
2011年9月有“諾貝爾獎風向標”之稱的拉斯克―狄貝基臨床醫學研究獎授予了中國科學家屠呦呦，以表彰她在發現青蒿素和將其應用于瘧疾治療方面所作出的杰出貢獻。
不到園中，怎知春色如許
歲月悠悠，在神秘的中草藥園里，在浩如煙海的東方典籍里，是否尚有多少待開采的寶藏靜靜沉睡？青蒿素，猶如一位從中草藥園里走出的小家碧玉，經過有心人的發掘和打磨，脫胎換骨成為今日的國際明星，向世人展示著中醫藥巨大的潛力和蓬勃的生命力。
時至今日，古老的中醫藥就像一位沉睡的美人，遠未煥發出她應有的奪目光彩。在這個姹紫嫣紅的中草藥園里還有更多的成員――或許，它們還遠未到達青蒿素今天的地位，但卻一樣綻放著各自的芳華。
不妨游園一探春色。
單藥一枝獨秀
麻黃的古與今
其實，早在青蒿素之前，我國就有從天然中草藥中提取有效成分而開發新藥的先例。中藥麻黃便有一段由古而今的故事――從麻黃到麻黃素。
麻黃本是一味古老的中藥，在歷史上已經應用了幾千年，它在發汗解表、宣肺平喘、利水消腫等方面，有著顯著的療效。漢代醫圣張仲景在名著《傷寒論》中，便記載了許多以麻黃為主藥而衍生出的經典名方――麻黃湯、麻杏石甘湯……，用途廣泛，療效亦為人稱道。
到了近現代，麻黃的故事又書寫了新的篇章：上個世紀20年代，中國藥理學家、中藥藥理研究的創始人之一陳克恢先生，用現代化學技術從麻黃中分離出了一種活性成分――麻黃堿（又叫麻黃素）。他還發現，麻黃堿可以收縮血管、松弛支氣管平滑肌，對心臟和神經中樞有明顯的興奮作用，是世界首個從植物藥提取的有擬腎上腺素作用的物質。此后，麻黃堿開始在世界上得到廣泛應用，如升高血壓和預防支氣管哮喘發作。科學家還在麻黃堿的結構基礎上，合成了一系列有進入中樞神經系統能力的新藥，也發現抗疲勞的苯丙胺、亞甲二氧甲基苯丙胺（）與減肥藥酚氟拉明等。盡管這些物質是，或全身應用有害健康，可導致藥物濫用，但無疑也加深了人們對中樞神經系統功能的了解，可謂以天然植物為基礎，開發新藥和發現研究人體功能的一個范例。
黃連，良藥苦口
黃連大概可以作為“良藥苦口”的極佳演繹了。在中藥典籍里，黃連“性味苦寒，長于瀉火、解毒、清熱、燥濕”。這味中外馳名的常用中藥，被大量用于中藥配方，也是許多中藥的生產原料。
眾人皆知黃連苦，卻未必清楚其有苦味的物質――奧秘就在于它里面所含的多種生物堿，其中最重要的一種叫小檗堿，也就是常說的黃連素。據說，1份小檗堿加上25萬倍的水稀釋后，仍然能讓人嘗出苦味。現代研究表明，黃連素有很強的抑菌作用，尤其對志賀菌屬（痢疾桿菌）療效良好，由于小檗堿口服難以吸收，其作用僅限于治療胃腸道感染性疾病。
此外，最新基礎研究還發現，小檗堿還具有調節血脂和抗心律失常作用，有可能成為作用于心血管的藥物。
復方經典流傳
中醫藥的精妙之處，不僅來自那各顯神通的單味藥，更在于由各味單藥組合而成的復方。從單味到復方，不僅僅是藥效上的量的累積，更是質的升華。歷代醫家們在臨床實踐中，不斷嘗試、摸索，通過藥物之間巧妙的搭配，使單味藥藥效得到加強，而不良反應減少。實踐出真知，可以說，一個組分合理、療效顯著的方劑，是先人們經過長時間大量臨床實踐的驗證得來的。
千百年歷史長河披沙揀金，無效的醫方被逐漸淘汰，而那些療效卓著、有口皆碑的經典名方，則被代代應用、流傳下來。在經過時光洗禮后，不少經典方劑的價值更加為有卓見的人士所重視，也為海外的醫藥學家所用。比如日本的漢方藥中，有很多制劑便是在《傷寒雜病論》中的經方制劑基礎上發展起來的，包括小柴胡湯、補中益氣湯、柴苓湯等。
小柴胡湯
小柴胡湯堪稱中醫經典方劑的代表，不僅在中醫歷史上有著經久不衰的重要地位，在海外也名聲遠揚。
小柴胡湯由醫圣張仲景所創造，由柴胡、人參、黃芩、半夏、大棗、甘草、生姜等七味中藥組成。這七味藥的組合，簡單卻奇妙，療效不凡――可以“和樞機、解郁結、暢三焦、達氣機”、調暢情志。中醫將它廣泛應用于內、外、婦、兒等各科疾病的治療，對往來寒熱有對癥治療的作用。
六味地黃丸
六味地黃丸是補腎的經典方，宋朝醫學家錢乙在張仲景的名方――金匱腎氣丸基礎上進行變化，創造出此方。它由熟地黃、山萸肉、丹皮、干山藥、澤瀉、白茯苓六味藥物組成，以補腎為主，且具有“補中有瀉、三陰同補”的特點。
六味地黃丸最初是用來治療小兒疾病的。由于它組方合理，療效顯著，逐漸被推廣應用于內、外、婦、皮膚等各科疾病的治療。歷代醫家都十分重視對它的研究，并在其基礎上，發展出了一系列新品種，如知柏地黃丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸等。
隨著社會的發展，人類的疾病譜和以前相比，也發生了很大的變化，許多新的健康問題擺在人們面前。而六味地黃丸的用武之地不單沒有減少，反而增加了。醫學研究人員發現了老藥六味地黃丸的一些新用途，如治療更年期綜合征、老年瘙癢癥，還可用于糖尿病的輔助治療等。
成藥繼往開來
用單味藥治療疾病經常難以獲得最理想的治療效果，而根據專家的藥效學觀察組成的成藥可以得到提高療效，減少不良反應和使用方便的療效。如何組方，又如何作進一步的改進，是擺在人們面前的重要課題。
復方丹參滴丸
我國中藥國際化的第一個示范品種。目前，復方丹參滴丸已經獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，同時在包括美國在內的多個國家進行Ⅲ期臨床試驗。如果其研究結果能經得住歐美國家安全和療效標準的嚴格考驗，復方丹參滴丸將以藥品身份在美國及全球上市。
復方丹參是一個經典的小復方，由丹參、三七、冰片三味中藥組成。復方丹參制劑在我國廣泛應用于心腦血管疾病的防治。天士力集團采用現代技術對復方丹參進行了二次開發，制成復方丹參滴丸。在國內十幾年的臨床應用證明，它具有擴張冠狀動脈、改善心肌能量代謝、保護血管內皮細胞、改善微循環等多靶點的心臟保護作用，療效良好，而少有像硝酸酯類西藥所帶來的頭痛、顏面潮紅、心悸等不良反應。
很多優秀的中藥復方，雖經過千百年的臨床應用，卻不能提供國外認可的、翔實的實驗室和臨床數據作為支撐。復方丹參滴丸則提供了一個值得借鑒的模式和思路，即對國內廣泛應用、療效確切的中藥小復方進行開發，利用制劑手段開發合適劑型，以國際認可的標準要求自身，來試圖打開國際市場。
毒藥帶刺的玫瑰
既是毒，也是藥――命名與歸類之時，已經充分體現了先人的智慧和獨到的眼光。砒霜、附子……毒性之烈，危害之大，我們的祖先們十分清楚。可是，它們緣何仍然被先人選中，并且自始至終在中藥中占據不可代替的一席之地？
正是因為，古人很早就發現，這些毒性物質并不是百害而無一益。“是藥三分毒”，藥的治療作用與害處，從來就是相生相依的統一體。烈藥能醫重疾，這些藥物藥性強烈，對機體的功能有明確作用，普通人一般情況下使用相當危險，但通過研究了解其作用的部位，通過藥效學和藥動學研究明確其量效關系和作用的時程，明確其治療劑量后可成為有用的藥物。
砒霜――由于無色無味有毒而成為著名的毒藥，中國的科學家利用其細胞毒作用，用于治療某些類型的急性白血病，已收到良好的效果。附子“性大熱、有毒”，現代醫學已證明其有強心作用，但同時也含有致心律失常物質。中醫過去利用其強心和升壓作用，在通過炮制和控制其劑量以減低其毒性的前提下，將其用于搶救亡陽重癥，有明確的療效。同是有毒性的中藥細辛，近年來研究發現，它可能有免疫抑制作用，有望在器官移植、自身免疫病（如類風濕性關節炎等）治療領域中施展拳腳……
充分認識毒藥的二重性，先人的智慧讓人欽佩；倘若我們能進一步探索這塊相對的“”，發掘毒藥在疑難重癥治療上的潛力，這一創舉定能造福世人，也將為中醫藥走向世界找到一個突破口。
…………
千嬌百美看不盡，哪一刻才是最驚艷？
徜徉在中藥的百草園，從單方到復方，再到中成藥制劑，另外還有毒藥、地方藥……每個轉角都有剎那天地，步步或許都暗藏驚喜。我們有理由相信，中藥園里還有許多好藥沒有充分為人所認識。這一片繁花盛放的中藥園，正等著有心人的探秘和開采。
下一個青蒿素，
絕后？
看了前面部分對于中草藥園里一眾成員的介紹，這個標題或許令你感到意外。
沒錯，接下來的這部分內容，我們將試圖解答這一問題：究竟誰可以成為下一個青蒿素，在國際舞臺上大展身手？
然而答案令人遺憾――到目前為止還沒有發現。道路極其曲折，成功的可能性甚微！
盡管中醫藥寶庫里不乏讓我們引以為豪的經典好藥、潛力藥，盡管它們在國內已經使用了千百年，療效為人所稱道，但是，它們離真正進入國際主流藥物市場，在國際上得到廣泛的認可，還有很長的路要走。
現代的主流醫學，其大多數藥物的前身（有稱之為先導化合物），來源于世界各民族的傳統醫學。如從英國某老婦人治療水腫病的秘方中發現心血管科藥物洋地黃，在此基礎上經過結構的改造，并經臨床篩選出地高辛，克服了洋地黃消除緩慢中毒持續時間長等缺點，其藥效更易掌握。類似的例子很多，如從印度的蛇根草中發現的利血平，開創了抗高血壓藥的新紀元；阿拉伯人從密蒙花的果實汁液阿片中分離出的嗎啡，成為經典的鎮痛藥；從印第安人的秘方中發現的奎寧和箭毒等。
但這些經得起臨床考驗的先導化合物，全世界也不超過100種。作為先導化合物發展的新藥物，除了要求其療效確切以外，還要安全，方便于臨床應用。更重要的是，它必須有超越現存藥物的特點，否則也難以立足。從此可見，從傳統藥開發出有前途的新的先導化合物的可能性極低，發現其治療作用已不易，超越現存藥則更為困難。大多數人即使進行終身的篩選性研究，也難有突破性發現。青蒿素的發現是極其罕見的，是難以重復的個案。鑒于以上事實，找新藥的主流方向，已轉為以機體生理調節物為基礎的方法。
時至今日，我國還沒有一例純中藥以處方藥品的身份進入歐美主流市場。已獲得成功的青蒿素，其作為從天然藥物中提取得到的單一成分化學藥，無論從研發過程還是臨床應用模式，都已不是傳統意義上的中藥，遠遠代表不了中藥的主體。
而中藥中最精華、最具特色的部分――復方，目前還在積極而艱難地探索中。在這方面，一些勇于創新的中成藥制劑走在了前列：
目前，我國包括復方丹參滴丸、血脂康在內的10種中藥處方藥正式向美國食品和藥物管理局（FDA）申請檢測認證，其中有7種進入二期臨床試驗，其余3種正啟動一期臨床試驗。
然而，它們也只是走了萬里的一小步――進入臨床試驗，要通過FDA認證、以藥品身份上市，還有很長很長的路要走。據專家介紹，從二期臨床進入三期臨床的淘汰率高達四分之三。上述這10種中藥中，如果最終能有1~2種成功通過而最終上市，就已經算是很了不起的進展了。
扯得更遠一些，即便有中藥成功上市了，它能否得到人們的青睞，與早已得到普遍認可和推廣使用的西藥分庭抗禮，恐怕也還是個艱難的問題。
在美國：
迄今，沒有一例中藥通過美國食品和藥物管理局（FDA）的認證，以藥品身份上市。
在歐洲：
2004年3月31日，歐盟通過了《傳統草藥注冊程序指令》草案，規定了草藥“簡易注冊”的程序，并為當時正在歐盟使用的草藥設定了7年的銷售過渡期――對中草藥而言，這本是一個進入歐洲市場的良機。在此后的7年里，相繼有其他國家許多植物草藥通過了歐盟注冊。
然而遺憾的是，截至今年4月30日過渡期結束，共有87種植物草藥通過注冊，當中卻沒有一家中國中藥企業的任何一種中成藥。這就意味著,自今年5月份過渡期結束起，未經注冊的中藥將不得在歐盟市場上作為藥品銷售和使用，中藥仍不能作為藥品進入歐盟的醫療機構。
在國內：
即便在國內市場，和西藥相比，中藥也處于明顯的劣勢地位，僅占1/5~1/4左右的份額。
具有悠久歷史、孕育了無數經典好藥的中醫藥，今天卻面臨如此尷尬的局面，是到了該深思和改進的時候了！
調查：
中藥，誰絆住你
走出去的步伐
關于中藥國際化，有人作過一個生動的比擬：雖然中藥國際化戰略已經提出了15年，但中藥卻仍舊只能在自家門口“打轉轉”。
那么，中藥在進入國際主流市場的過程中，究竟遇到了哪些坎兒呢？
對此，我們對權威專家和普通非專業人士分別進行了一些調查，從他們的片言只語中，我們或許能窺見一些問題所在。
調查報告之一
L先生（普通市民）：
現在市面上的中藥質量太不讓人放心。今天新聞剛曝光硫黃熏的毒、假冒偽劣的蟲草，明天又來個問題中藥注射液……療效差還是一回事，最怕的還是對身體有害無益啊。
小D（某西醫院校大學生）：
近幾年，關于問題中藥的風波還真不少。幾年前，歐美不少國家還公開了“問題中藥黑名單”，禁止一批含有重金屬、其他違禁成分和含有腎毒性的中藥銷售和使用。
第一道坎：質量
質量問題，是中藥在國際上遭質疑、為人詬病的一個重要原因。藥材的種植需標準化，包括種子的來源、播種時間、收獲和收獲后的加工處理，都要有詳細的檔案，以保證其有效成分一致。此外，農藥殘余、重金屬超標或其他質量的控制問題，執行起來有一定難度，直接影響了中藥的療效和安全性，在國內市場已經引起人們的不信任，國際上吃閉門羹就更加不足為奇了。
首先是中藥質量標準制定的困難。中藥不同于現代藥物，其有效成分多不清楚，有可能不止一個，并混有復雜的無效成分。且在復方中，各藥之間“君臣佐使”的確定多來源于經驗，常缺乏定量的依據。根據中醫理論建立的模型和指標缺乏可行性。而現代醫學的動物模型往往與中醫理論對不上號。
其次，中藥質量標準執行得不好，造成藥材質量良莠不齊，中藥產品的質量和穩定性難以得到保障。中藥材從種植到生產加工的一系列環節，都應該嚴格執行質量標準規范。
調查報告之二
網友Z（醫學博士）：
說實話，我對中藥持懷疑態度。比方說，你得了感冒，吃藥一星期左右能好，不吃藥七天以后也能好，光憑這個，你怎么證明就是這個感冒藥起的作用，而不是疾病本身自己好轉呢？很多中藥的療效不讓人信服，就是這個道理。
李醫生（醫生，西醫）：
也不能說是西醫歧視中醫，其實，只要拿出中藥安全、有效、療效可重復的臨床證據，外國人不服都不行。國際上目前通行的臨床試驗，就是衡量藥物療效的一個公認標準，中藥在這方面做得很不夠。
第二道坎：臨床證據
安全和有效是藥物必須具備的兩大要素。
要得到國際的認可，就必須拿出國際承認的證據，來證明中藥的安全、有效。
由于東西方文化、中西醫學體系的差異，千百年來，中藥中許多經典的好藥，其療效的驗證，還多數停留在經驗的積累和口碑的相傳上，僅相當于現代循證醫學的C類證據（屬于質量比較差的證據）。歷代醫家的意見在大多數情況下是正確的，是有用的。但我們不能否認，由于存在太多混雜的因素，如安慰劑效應和個體差異，因此導致判斷不準確、結論不嚴謹，也在所難免。
主流醫學以現代科學技術為主導，一種藥物要得到國際的認可，要求該藥物在體內和體外均有比較明確的藥理作用、治療窗（有效劑量和中毒治療范圍）、有效成分的體內過程，用量效和時效曲線來表示。這就需要加強中藥有效成分的藥理學研究。
最關鍵在于拿出高質量的臨床試驗證據――通過合理設計的臨床試驗，在設立用藥與不用該藥的對照下，在大規模的人群中試驗，用統計學手段得出一種藥物有效、安全與否的客觀結論。這幾乎成為評價一種藥物的國際金標準（循證醫學的A類和B類證據，為高質量的證據）。然而，用中藥進行以上的研究比較困難，原因在于中藥有效成分不明，難以排除藥物的非特異性作用，難以研究其作用機制，更難以進行時量關系的定量觀察。現代循證醫學方法的前提條件要求各樣本組要齊同，但中醫強調辨證施治，處方中各病人的用藥組成和劑量不同，同一病人在不同時間用藥也有所不同。中醫的診斷和現代醫學診斷有交叉但有所區別，無法保證統計學方法處理數據的有效性。
但令人欣慰的是，很多中藥產品已經走在這條路上。像復方丹參滴丸等中成藥制劑，在美國已經開始進行臨床試驗，以期能得到比較客觀的臨床療效數據，為真正獲得認可和應用鋪平道路。
調查報告之三
一位中藥學專家：
中藥的研發現狀還不盡如人意，用一位老中醫的話來形容，叫做“上實下虛，內寒外熱，避實就虛，避難就易”。
上實下虛――國家政策的確對中醫藥的發展很重視，但是具體的執行和實施并沒有得到落實。
內寒外熱――中藥現代化是個炙手可熱的話題，熱衷的人似乎很多，但其實，真正靜下心去鉆研問題、解決問題的沒有幾個。
避實就虛，避難就易――當前的科研有一種急功近利的浮躁風氣，一些很有潛力的研究方向，卻因研究難度大、風險大、不易出成果而少人問津。
第三道坎：研究態度和研究方向
需要扎實做事的作風，加強中醫藥人才的培養。正如饒毅教授所說，青蒿素的科學史在今天最大的啟示是“扎實做事”。然而，事實正如前述，從工業化革命以來，人類用發掘傳統藥的線索開發新藥，成功概率甚微，效率遠低于中。“扎實做事”分離純化中藥的效果最終難逃徒勞無功。
其實，我國的中藥，有關藥理作用的研究文章何其多，終因療效不確切或缺乏超越現存藥的特點而不能成為候選主流藥物，其地位多已有定論。這就好比在一個開采完畢的礦山上再找礦藏，成功率可想而知。世界研究的主流現已轉向由分子生物學手段從體內的調節分子發展新藥，近十年來已取得過去難以想象的成功。既然現代醫學的整合理論能多、快、好、省地開發新藥，而中醫藥傳統的陰陽五行理論就不能拿來指導開發新藥？拋棄中醫自身的理論核心，而繼續走已證明是非常崎嶇的成功可能性接近零的過時的所謂新藥開發之路，是否可行？
扎實做事就應該平下心來，細心研究中醫原著，吸取其治病的精華，找準研究的突破口，才有所發現，有所提高！
調查報告之四
小K（中醫碩士）：
我要為中藥喊冤！中藥今天面臨的尷尬局面，不全是中藥本身的錯。
是藥三分毒，中藥、西藥都如此。很多時候，中藥引起的一些不良事件，并不是因為中藥本身的問題，而在于人們并沒有正確地理解中藥，沒有在中醫的指導下正確使用中藥。脫離了中醫來用中藥，造成的后果卻由中藥來背黑鍋，這不夠公平。
第四道坎：中藥的使用
小K的話道出了部分事實。他認為中西文化的差異，使得我國的中醫藥思想難以為世界許多國家所理解和接受。日本的漢方藥就曾有過這樣的前車之鑒。
上個世紀90年代，日本有188名病人因服用漢方藥“小柴胡湯顆粒”而出現間質性肺炎，其中22人死亡。小柴胡湯一下成為令人談之色變的“妖魔”，生產漢方藥小柴胡湯的企業津村順天堂也因此破產。
作為經典名方的小柴胡湯，被廣泛用于各科疾病的治療，在中國歷史上應用了上千年，未有顯著的不良反應事件發生。緣何到了日本人手里，會惹下如此大禍？原來，日本人并沒有根據中醫的理論辨證論治、對具體病人靈活調整用藥，而是把小柴胡湯當西藥來使用，規定其合法劑量、劑型，并且一成不變地用在病人身上，從而釀成了悲劇。
另一方面，藥物的毒性分為急性毒性和慢性毒性。急性毒性因果關系明顯，很容易發現，及時停藥可完全恢復；而慢性毒性有很長的潛伏期，用藥的因果關系很難被覺察。慢性毒性的危險性更高，一旦發現，往往難以恢復。
有人認為中藥無毒、無不良反應，不恰當地使用中藥。比如國外有人曾一度應用龍膽瀉肝湯來減肥；在比利時短期內引起太多的腎功能衰竭病例，人們才認識到馬兜鈴酸的腎毒性，被稱為“比利時”腎病。
龍膽瀉肝湯的悲劇和小柴胡湯在日本的沉痛教訓，恰恰給時下流行的一些思想――認為中藥無毒無不良反應，以及提倡“廢醫存藥”、認為中藥現代化就是“中藥西藥化”的觀點，敲響一記警鐘：應重視中藥不良反應的研究。進一步說，中藥和所有的現代藥一樣，其與三致（致突變、致癌和致畸胎）的關系，亟待進一步闡明。而目前的現狀是，真正有三致作用和肯定無三致的藥物并不多，大多數關系尚未明確。離開了中醫思想指導來使用中藥，背離了中藥應用的精髓，難以讓中藥真正安全、有效地服務于健康。
傳統道路與現代道路，猶如中藥發展的左右腿，偏廢其一，中藥都不能在未來道路上走得穩健。日本漢方藥的成功經驗與歷史教訓啟迪我們，中藥要“走出去”，需要現代化的手段助其一臂之力，但同時，要讓它真正地發揮中醫藥的精髓，恰如其分地發揮治療疾病之功，真正造福世人，還需要傳統中醫思想作為根本。
只有跨過這些坎兒，中藥才能更好地發展，走出國門以造福更多的人。
結語
這一次尋找下一個青蒿素之旅，我們并沒有找到預期中的答案。
那么，下一個青蒿素，絕后了嗎？
當然不。
盡管中藥的發展在今天有著這樣那樣的問題，但它的優勢是不可抹殺的。事實上，在現代西醫占統治地位的今天，每一種傳統醫藥在走出國門、走向世界的進程中，都不可避免地會經歷碰撞，遇到困難。這是必然。
