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時(shí)間：2023-09-25 11:10:17
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 中醫(yī)學(xué) 教學(xué)改革
中圖分類號(hào)：R2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-026X（2013）10-0000-01
中醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特完整的理論體系和卓越的診療效果在世界醫(yī)學(xué)界中顯示其神奇的魅力。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和規(guī)模出現(xiàn)明顯的滯后和萎縮。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化和疾病譜的變遷，中醫(yī)辨證論治的模式顯示出獨(dú)特的魅力，如在慢性疾病、感染性疾病、康復(fù)理療、養(yǎng)生等方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要趨勢(shì)。但是，在西醫(yī)院校，由于培養(yǎng)目標(biāo)不同，中西醫(yī)又屬于兩套完全不同的理論體系，中醫(yī)教學(xué)內(nèi)容多、課時(shí)少，教學(xué)周期短，加上中醫(yī)理論本來(lái)就抽象深?yuàn)W，如何在有限的時(shí)間內(nèi)改革教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和提高教學(xué)質(zhì)量值得思考和探討。
1.教學(xué)現(xiàn)狀分析
1.1 教學(xué)內(nèi)容多與學(xué)時(shí)安排少的矛盾
西醫(yī)院校開(kāi)設(shè)的《中醫(yī)學(xué)》課程大體相當(dāng)于中醫(yī)藥院校中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及臨床各科和針灸等多門課程的合編或精簡(jiǎn)，幾乎囊括了中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床的全部?jī)?nèi)容，成了中醫(yī)學(xué)專業(yè)各科教材的縮寫版，這些內(nèi)容在中醫(yī)院校大約要花4年時(shí)間，上課時(shí)數(shù)不少于600學(xué)時(shí)；而大多西醫(yī)院校縮減到48-74學(xué)時(shí)，課時(shí)少、內(nèi)容多的矛盾尤顯突出；教學(xué)中許多內(nèi)容只能點(diǎn)到為止，大多數(shù)學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論感覺(jué)接受與理解困難，直接影響教學(xué)效果。由于課時(shí)安排少，通常理論講完后，留給臨床教學(xué)的時(shí)間就很少了，這樣就難以做到學(xué)以致用，學(xué)生也會(huì)產(chǎn)生反正學(xué)了也看不了病的思想，影響他們學(xué)習(xí)的積極性。
1.2 學(xué)習(xí)興趣濃厚與精力投入少的矛盾
學(xué)習(xí)興趣濃厚但精力投入較少在教學(xué)實(shí)踐中感覺(jué)到，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)是有興趣的，認(rèn)為學(xué)習(xí)中醫(yī)是必要的，下課休息時(shí)間，經(jīng)常有學(xué)生咨詢中醫(yī)理論及治療方面的問(wèn)題。但同時(shí)也有相當(dāng)一部分的學(xué)生認(rèn)為中醫(yī)學(xué)抽象難懂，不愿意投入太多精力去學(xué)習(xí)。很多學(xué)生希望通過(guò)一學(xué)期的中醫(yī)學(xué)習(xí)就能熟練運(yùn)用中醫(yī)診治疾病，并普遍對(duì)中醫(yī)學(xué)教學(xué)效果期望值過(guò)高。這種不切實(shí)際的目標(biāo)容易使學(xué)生遭到挫折，進(jìn)而灰心喪氣，出現(xiàn)學(xué)習(xí)態(tài)度不夠認(rèn)真，甚至缺課。
1.3 教學(xué)方法滯后影響教學(xué)效果
目前，大部分西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)遵循“灌注式”教學(xué)模式。缺乏課堂的活躍性，缺乏學(xué)生思考問(wèn)題的空間，學(xué)生是一種被動(dòng)接受知識(shí)過(guò)程，缺乏學(xué)生的積極性。而中醫(yī)學(xué)是從實(shí)踐中來(lái)，以中國(guó)古代哲學(xué)為理論基礎(chǔ)，并認(rèn)為天人相應(yīng)。同時(shí)在講授中醫(yī)學(xué)之前，學(xué)生頭腦中已深深印上了西醫(yī)理論基礎(chǔ)的烙印。所以，不能再以“灌注式”講授中醫(yī)學(xué)，這樣學(xué)生理解不了中醫(yī)理論，就會(huì)產(chǎn)生逆反、拒絕心理，甚則認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是偽科學(xué)。
1.4 校園內(nèi)營(yíng)造的傳統(tǒng)文化氛圍薄弱
中醫(yī)學(xué)屬于生命醫(yī)學(xué)范疇，植根于中華民族文化土壤，以天地人、文史哲、儒道佛、政經(jīng)社等形成了一個(gè)帶有明顯的人文內(nèi)容、融自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)理論與傳統(tǒng)文化為一體的綜合體系。故有“醫(yī)道同源、醫(yī)儒同源”之說(shuō)、“濟(jì)民之術(shù)”之稱，學(xué)好中醫(yī)，也是大學(xué)生人文教育的重要途徑。校園文化是一種具有廣泛內(nèi)涵的隱性課程，是一種教育的載體，潛移默化地影響著學(xué)生的感性認(rèn)知，發(fā)揮著陶冶情操、培養(yǎng)興趣、磨練意志等多種功能。然而，西醫(yī)院校中的中醫(yī)文化氛圍薄弱，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，人文教育顯得更加蒼白無(wú)力，提高學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)的重大課題[1]。
2.教學(xué)改革探討
2.1 優(yōu)化課程知識(shí)體系
優(yōu)化課程體系的目的是讓學(xué)生在規(guī)定的課時(shí)內(nèi)比較系統(tǒng)地獲得中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，形成基本的中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理中醫(yī)問(wèn)題的能力和興趣。應(yīng)針對(duì)3年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，注重中醫(yī)診丙思路的講解，側(cè)重于講解四診技能和辨證處方規(guī)律，讓學(xué)生理解從中醫(yī)學(xué)角度改如何去診斷和用藥，提高學(xué)生辨證論治的本領(lǐng)[2]。應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)思維能力的培訓(xùn)，以辨證論治為主線，理法方藥一條龍，使其成為專業(yè)基礎(chǔ)課程與專業(yè)課課程綜合的軸心，以較好地反映中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)特色，體現(xiàn)臨床思維，展示臨床過(guò)程。應(yīng)加強(qiáng)案例教學(xué)，以常見(jiàn)病癥的臨床思維與臨床問(wèn)題的解決為中心，反映中西醫(yī)理論及技能的綜合，以便在工作中做到中西醫(yī)互補(bǔ)。
教師在教學(xué)過(guò)程中要深刻領(lǐng)會(huì)教材精髓，并進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的剖析，根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)課時(shí)、臨床教學(xué)特點(diǎn)，選編、重組、加工知識(shí)結(jié)構(gòu)與教學(xué)內(nèi)容，用教師自己的教學(xué)語(yǔ)言傳授最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、最實(shí)用有效的知識(shí)；我校中醫(yī)教研室經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)《中醫(yī)學(xué)》教材的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了重新整合、改革、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容和課時(shí)數(shù)。將經(jīng)絡(luò)與針灸學(xué)合為一章講授，僅安排2個(gè)學(xué)時(shí)的理論課和4個(gè)學(xué)時(shí)的見(jiàn)習(xí)課；將中藥和方劑兩章化整為零，分為2部分講授。將中藥的基本理論和方劑的基礎(chǔ)知識(shí)合為一章講授，時(shí)間為2學(xué)時(shí)；同時(shí)將中藥、方劑各論的內(nèi)容融入治法中講授，安排2個(gè)學(xué)時(shí)；將四診和辨證合為一章講授，其中四診講授理論課2學(xué)時(shí)，主要講授四診的主要內(nèi)容望舌和切脈的主要方法和注意事項(xiàng)。辨證主要講授八綱辨證和臟腑辨證，各占理論課2學(xué)時(shí)；再安排2次見(jiàn)習(xí)課共4學(xué)時(shí)。
2.2改進(jìn)教學(xué)方法
課堂教學(xué)改革以提高中醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力為目的，徹底改變以往滿堂灌式課堂教學(xué)模式，將講授法與其他教學(xué)法結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生在課堂上能夠接觸到大量的臨床資料和信息，了解醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)[3]。
病案分析法：就是將臨床典型的病例展示在學(xué)生面前，分析其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、診斷和治療等的教學(xué)方法。利用病案分析法進(jìn)行中醫(yī)學(xué)的教學(xué)，較大幅度提高了中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)效果，可以加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)系統(tǒng)的回顧，以及中醫(yī)臨床的深入了解。
直觀教學(xué)法：可采取病例討論分析，錄像教學(xué)，專題討論，綜述報(bào)告，多媒體教學(xué)法等，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)自主性。
形象思維法：即建立在宏觀自然觀察、表象觀察的基礎(chǔ)上，并以哲學(xué)為核心，注重整體聯(lián)系和感悟、推理、推測(cè)自然，高度概括、高度抽象；中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的司外揣內(nèi)、取類比象等認(rèn)知方法屬于形象思維，在教學(xué)中，加強(qiáng)形象思維的訓(xùn)練，用表象和形象化的語(yǔ)言解釋枯燥的名詞術(shù)語(yǔ)。
雙向交流課堂教學(xué)法：即倡導(dǎo)學(xué)生自主、交叉、合作性學(xué)習(xí)。自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生獨(dú)立地探究問(wèn)題所在；交叉性學(xué)習(xí)是綜合多門學(xué)科，把知識(shí)交叉融合在一起；合作學(xué)習(xí)就是學(xué)生與學(xué)生之間，學(xué)生與教師之間共同參與對(duì)問(wèn)題的共同探討，研究發(fā)現(xiàn)采用雙向交流課堂教學(xué)法能顯著提高課堂教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)明顯提高。
總之，在西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，一方面要教授學(xué)生在中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方面的科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和自學(xué)能力，掌握融會(huì)貫通、舉一反三的學(xué)習(xí)技能，改善遠(yuǎn)期教學(xué)效果。另一方面，教師要學(xué)習(xí)其他經(jīng)驗(yàn)豐富的教師的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，注重專業(yè)知識(shí)更新和加強(qiáng)教學(xué)修養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)水平和教育教學(xué)能力，不斷完善教學(xué)方法，為社會(huì)培養(yǎng)出適合醫(yī)學(xué)發(fā)展的人才。
參考文獻(xiàn)：
1.1基礎(chǔ)知識(shí)薄弱
正如前文所說(shuō)的那樣,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的知識(shí)范圍既涉及臨床各個(gè)學(xué)科,也涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),包括生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)等。比如在講解肺結(jié)核這一章節(jié)時(shí),教師往往需要從臨床表現(xiàn)、結(jié)核的分類、病理生理基礎(chǔ)以及解剖講起,最后才會(huì)重點(diǎn)講解各型結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),而這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識(shí)在前期應(yīng)該由基礎(chǔ)的教師重點(diǎn)講過(guò),但是由于當(dāng)時(shí)學(xué)生缺少臨床基礎(chǔ),對(duì)這些知識(shí)缺少形象的理解,從而死記硬背,到真正需要這些知識(shí)做鋪墊時(shí),部分學(xué)生會(huì)遺忘這些知識(shí),所以需要教師進(jìn)行重復(fù)地講解,從而浪費(fèi)了一些時(shí)間。而且,經(jīng)筆者調(diào)查,絕大多數(shù)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并未開(kāi)設(shè)斷層解剖學(xué)這門課,從而使得學(xué)生在畢業(yè)后無(wú)論是直接從事影像科的工作還是繼續(xù)攻讀醫(yī)學(xué)影像學(xué)的碩士研究生,都會(huì)感到吃力。
1.2教學(xué)內(nèi)容滯后
現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門快速發(fā)展的學(xué)科。以設(shè)備為例,平均4~5年換代一次,因此,我們的影像學(xué)知識(shí)的“半衰期”越來(lái)越短,但是從課堂的所教授的內(nèi)容來(lái)看,并沒(méi)有及時(shí)跟上更新的“步伐”,隨之產(chǎn)生的問(wèn)題就是學(xué)生無(wú)法適應(yīng)影像科的臨床工作。比如在最新的第7版醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材中,有關(guān)能譜CT的一些新技術(shù)只是簡(jiǎn)略地提及,在第6版以及之前的教材中更是未涉及。有關(guān)肺結(jié)節(jié)的一些概念,比如磨玻璃密度影(ground glass opacity,GGO),肺結(jié)節(jié)的密度的成分劃分(純磨玻璃密度結(jié)節(jié),混合磨玻璃密度結(jié)節(jié),實(shí)性結(jié)節(jié)),教材中也未提及,但這些概念對(duì)于肺癌或者良性結(jié)節(jié)的鑒別診斷在臨床上早已使用。
1.3實(shí)踐教學(xué)不足
由于影像學(xué)科本身的特點(diǎn)以及影像學(xué)的飛速發(fā)展使得學(xué)生要花很多時(shí)間來(lái)進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí),從而忽略了臨床技能的培養(yǎng),導(dǎo)致臨床實(shí)際操作技能低下。我國(guó)的教學(xué)模式(基礎(chǔ)、專業(yè)、實(shí)習(xí))仍在影像學(xué)教學(xué)中使用,而歐美等國(guó)家的教學(xué)模式為基礎(chǔ)、專業(yè)與實(shí)習(xí),除基礎(chǔ)課外,專業(yè)理論與專業(yè)實(shí)習(xí)課程的比例幾乎是1:1,而國(guó)內(nèi)是4:1,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)不僅僅是理論知識(shí),更重要的是讀片的技能。筆者在國(guó)內(nèi)的教學(xué)中發(fā)現(xiàn),相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生理論知識(shí)的掌握尚可,但一旦面對(duì)圖像進(jìn)行分析或者診斷,往往不知所措,說(shuō)明我們理論與實(shí)踐的教學(xué)是脫節(jié)的,從我們的考試評(píng)價(jià)中也能發(fā)現(xiàn),理論知識(shí)的考察占了很大的比重,而真正的“影像診斷”的考核是不足或者缺乏的。
1.4師資、人才力量匱乏
在師資力量方面,我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美國(guó)家,主要表現(xiàn)為專業(yè)課任教教師和實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師方面。以我院為例,副高及以上職稱的教師具有碩士及以上學(xué)位的不足尚不足50%,還有相當(dāng)部分中級(jí)職稱的教師只具有本科學(xué)歷,博碩士生導(dǎo)師占副高及以上職稱的教師的比例不足30%,總體來(lái)說(shuō),這樣的師資力量并不能很好地滿足飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)。再者,我們的教師制度多為終身制,使教學(xué)改革缺少動(dòng)力。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,大學(xué)本科的教育多為具有教授職稱的教師,在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院與指導(dǎo)教師的選擇上,也有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),正是基于這一嚴(yán)格的管理制度,才保證了優(yōu)秀的影像學(xué)醫(yī)師的培養(yǎng)。
相比臨床其他學(xué)科,具有高學(xué)歷的影像學(xué)人才數(shù)量明顯不足。經(jīng)筆者調(diào)研,以江蘇省為例,具有影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)數(shù)量的醫(yī)科院校或者綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院屈指可數(shù),其中超聲專業(yè)的博導(dǎo)只有1名,至今為止尚無(wú)核醫(yī)學(xué)專業(yè)的博導(dǎo)。這與飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)與對(duì)相關(guān)人才日益增長(zhǎng)的需求顯然不符。
2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革
作為中醫(yī)學(xué)重要組成部分的中醫(yī)護(hù)理學(xué)，它是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合預(yù)防、保健、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)病人及老、弱、幼、殘加以照料，并施以獨(dú)立的護(hù)理技術(shù)，以保護(hù)人類健康的一門應(yīng)用學(xué)科，幾千年來(lái)在保障我國(guó)人民健康事業(yè)中起到了積極的作用。中醫(yī)護(hù)理學(xué)綜合運(yùn)用中醫(yī)的陰陽(yáng)五行、四診八綱、臟象經(jīng)絡(luò)及病因、病機(jī)、中藥基礎(chǔ)知識(shí)、預(yù)防學(xué)等內(nèi)容，結(jié)合西醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的基本理論，形成了中醫(yī)護(hù)理的獨(dú)特理論體系。綜觀中醫(yī)護(hù)理學(xué)的發(fā)展歷史，不難看出中醫(yī)護(hù)理理論的形成、發(fā)展與中醫(yī)臨床的關(guān)系非常密切，與中醫(yī)臨床的治療相輔相成，中醫(yī)的臨床的治療離不開(kāi)中醫(yī)的護(hù)理，即治護(hù)一體。從浩如煙海的古典醫(yī)籍和歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)中，我們不難發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題。
成書(shū)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期至西漢的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是我國(guó)現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的一部醫(yī)學(xué)巨著。它總結(jié)了古代的醫(yī)學(xué)成就和治療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用古代的唯物論和辨證法思想，系統(tǒng)闡述了人體的生理、病理、以及疾病的診斷、治療及護(hù)理等問(wèn)題，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》說(shuō)：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣”。強(qiáng)調(diào)了在治療疾病用藥的同時(shí)，附以飲食護(hù)理，以提高治療效果。
漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》，是我國(guó)最有影響的一部臨床醫(yī)學(xué)巨著，該書(shū)不僅奠定了中醫(yī)辨證論治的理論體系，也為臨床辨證施護(hù)開(kāi)了先河。張仲景極為重視治療中的護(hù)理，如桂枝湯方后，注明要“啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫服令一時(shí)許”，使病人微微汗出。強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理在治療中的重要性。指出了五臟病食忌、四時(shí)食忌及合食禁忌等，明確指出飲食也應(yīng)辨證。
隋朝巢元方的《諸病源候論》，是關(guān)于各種疾病的病因、病機(jī)、癥狀的醫(yī)學(xué)巨著，其中還大量論述了各種疾病在治療時(shí)的護(hù)理。如外科腸吻合術(shù)后，“當(dāng)作研米粥飲之，二十余日，稍做強(qiáng)糜食之，百日后乃可進(jìn)飯耳。飽食者，令人腸痛決漏”。
(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來(lái)源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐,同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。從這一角度看,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過(guò)程。為了改善對(duì)病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無(wú)法提高,舊的、無(wú)用甚至有害的診療方法無(wú)以摒棄,新的、有益的診療方法無(wú)以應(yīng)用;沒(méi)有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開(kāi)展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說(shuō)服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于防治措施的效果的評(píng)價(jià),從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng),而來(lái)自應(yīng)用Meta分析對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對(duì)比于單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說(shuō)服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實(shí)性級(jí)別的評(píng)定在國(guó)際普遍被采納*。證據(jù)級(jí)別的評(píng)定(其真實(shí)性依次減弱):Ⅰ級(jí),證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級(jí),證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。Ⅲ_1級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn),但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例—對(duì)照研究,尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級(jí),證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列,或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施;無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級(jí),有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見(jiàn)。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)針對(duì)不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計(jì)。例如,評(píng)價(jià)診斷方法的價(jià)值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對(duì)象,而不是人體的局部,更不是動(dòng)物[1]。基于這一觀點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評(píng)價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義[1,5,6]。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對(duì)推動(dòng)社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來(lái),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性,提倡開(kāi)展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗(yàn)研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評(píng)估中一個(gè)真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來(lái)進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過(guò)時(shí)的研究對(duì)健康服務(wù)決策帶來(lái)的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動(dòng)著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到普遍重視。國(guó)際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評(píng)價(jià),建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對(duì)象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問(wèn)題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時(shí)也十分重視臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評(píng)性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們?cè)谡劶把C醫(yī)學(xué)的時(shí)候,往往無(wú)法離開(kāi)臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點(diǎn)眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點(diǎn)似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實(shí)踐中提出并檢驗(yàn)假說(shuō)是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對(duì)于假說(shuō)的檢驗(yàn),以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過(guò)在人體身上的醫(yī)療實(shí)踐而完成。因此,臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—臨床研究的過(guò)程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過(guò)程中從動(dòng)物到人的種屬差異,但同時(shí)由于研究因素不似實(shí)驗(yàn)研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說(shuō)無(wú)法通過(guò)臨床研究加以驗(yàn)證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容。“辨證論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對(duì)人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢(shì)。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過(guò)程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展臨床研究,有可能帶動(dòng)臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。
(3)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐,歷來(lái)重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(dòng)(七情)以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對(duì)象,更重要的是以患病的“人”作為對(duì)象,這就決定了“個(gè)體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時(shí)也決定了中醫(yī)對(duì)人的健康與疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對(duì)于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對(duì)于環(huán)境(自然、社會(huì))的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對(duì)中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯(cuò)法等,也有自身獨(dú)特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說(shuō),中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過(guò)程。然而我們也必須看到,由于長(zhǎng)期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒(méi)有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。總的來(lái)說(shuō),中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn)。“三多”是其優(yōu)勢(shì);而“三少”卻是劣勢(shì),它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢(shì)有十分重要的價(jià)值。
4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)
循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問(wèn)題。
4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點(diǎn)
從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點(diǎn)的討論,我們不難看出,這兩門學(xué)科有著許多共同點(diǎn),可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說(shuō),循證醫(yī)學(xué)無(wú)任何新意可言。雖然這個(gè)術(shù)語(yǔ)在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會(huì)背景[7]。事實(shí)上,人類社會(huì)自從有醫(yī)療實(shí)踐以來(lái),就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過(guò)程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實(shí)踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對(duì)于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒(méi)有理由認(rèn)為兩門學(xué)科之間無(wú)法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對(duì)抗的術(shù)語(yǔ)[16]。事實(shí)上,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用
總的來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個(gè)領(lǐng)域。從推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國(guó)Cochrane合作研究中心成立以來(lái),國(guó)際上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個(gè)新的階段,形成了國(guó)際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說(shuō)還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析,同時(shí)對(duì)符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來(lái)的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點(diǎn)在于沒(méi)有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無(wú)法得到恰切的評(píng)價(jià);另一方面綜述者沒(méi)有通過(guò)定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個(gè)研究具有不同的結(jié)果時(shí),綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無(wú)所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問(wèn)題,對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估;②對(duì)中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門及藥品研制者提供有用的信息;③對(duì)未來(lái)的臨床研究決策提供建設(shè)性意見(jiàn);④為進(jìn)一步開(kāi)展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見(jiàn);⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對(duì)衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國(guó)際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評(píng)價(jià)在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動(dòng)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過(guò)程。從真正的科學(xué)意義上說(shuō),作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點(diǎn)。然而,由于學(xué)科的特點(diǎn)和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個(gè)特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問(wèn)題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)設(shè)立問(wèn)卷,在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評(píng)價(jià)[23~25],將有可能建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘怼ＷC候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時(shí),有助于國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)07-0008-01
人文精神提倡把人的地位、尊嚴(yán)、價(jià)值、權(quán)利及自由與發(fā)展放在首位加以關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文精神的基本內(nèi)涵是人文關(guān)懷、人文思想和人文行為，具體體現(xiàn)為對(duì)生命和健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)關(guān)愛(ài)，用心去幫助人、撫慰人。因此加強(qiáng)醫(yī)生的人文內(nèi)涵，激發(fā)醫(yī)生人文精神的展現(xiàn)是臨床醫(yī)療實(shí)踐的迫切要求。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)人文精神與臨床醫(yī)學(xué)都不可分割。因此，在科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，人文精神應(yīng)當(dāng)盡可能多地回歸臨床。
1 醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)
自古以來(lái)，醫(yī)學(xué)就一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)。醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”，十分重視醫(yī)療實(shí)踐的倫理價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過(guò)程中貫穿尊重病人、關(guān)懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系等等。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中開(kāi)宗明義地說(shuō)：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦勿避險(xiǎn)希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)。”在非典危機(jī)中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫(yī)學(xué)人文精神遺產(chǎn)在現(xiàn)代社會(huì)仍閃耀著驕人的光芒。當(dāng)代中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者以自己的行動(dòng)，實(shí)踐了“大醫(yī)精誠(chéng)”的優(yōu)良傳統(tǒng)，奏響了中華民族昂揚(yáng)向上、不屈不撓的時(shí)代最強(qiáng)音。
中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系。一是認(rèn)為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時(shí)影響著人體，人類在能動(dòng)地適應(yīng)自然和改造自然的過(guò)程中維持著正常的生命活動(dòng)。二是認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互影響。這里當(dāng)然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關(guān)系。情志，即“七情”、“五志”。古人認(rèn)為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發(fā)病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)中就有詳細(xì)記載。
2 醫(yī)學(xué)人文精神是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今的應(yīng)有之義
臨床醫(yī)學(xué)的目的和對(duì)象具有人文取向性，因此，臨床醫(yī)學(xué)將不可避免地包含著哲學(xué)的精神思維、文學(xué)的心靈情感、經(jīng)濟(jì)學(xué)的利益權(quán)衡、法學(xué)的權(quán)利維護(hù)和倫理學(xué)的道德培養(yǎng)等人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人。因此，這就決定了醫(yī)生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認(rèn)識(shí)社會(huì)，而且要做到正確了解疾病、人、社會(huì)之間的關(guān)系，這既是醫(yī)學(xué)社會(huì)性、藝術(shù)性、知識(shí)性的體現(xiàn)，更是完整地把握疾病的必然要求。
隨著時(shí)間的推移，技術(shù)至善論這種醫(yī)學(xué)的異化越來(lái)越為人們所認(rèn)識(shí)，“專科化消解了整體性的人，技術(shù)化忽略了人的心理，市場(chǎng)化漠視人的情感”的現(xiàn)象越來(lái)越受到人們的批評(píng)。因此，20世紀(jì)70年代后期生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生，充分地顯示出醫(yī)學(xué)已開(kāi)始出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)向，即從在生物學(xué)因素方面探尋疾病的原因和治療的傾向，向立體化、網(wǎng)絡(luò)化、多維度地審視健康和疾病問(wèn)題轉(zhuǎn)向。醫(yī)學(xué)界涌動(dòng)著回歸人、回歸社會(huì)、回歸人文的思潮，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的目的是以人為本，醫(yī)學(xué)不僅只是對(duì)疾病的治療，而且更需要對(duì)病人的人文關(guān)懷和照料。
3 臨床醫(yī)學(xué)要切實(shí)重視和彰顯醫(yī)學(xué)人文精神
3.1 人文醫(yī)學(xué)指導(dǎo)治療。為了真正使治療達(dá)到“好”的要求，就要在“以病人為中心”、“以人的健康為中心”的理念指導(dǎo)下，作為臨床醫(yī)生除了應(yīng)具備有用而必要的知識(shí)之外，“還應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)：利他主義，熱心、謙虛、冷靜的判斷、沉著、果斷、不迷信。”因此，盡管在臨床上不以訓(xùn)練哲學(xué)家為目的，但要求醫(yī)生把握理性思維，掌握認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律、特征的方法，讓醫(yī)生自覺(jué)地按照科學(xué)的世界觀和方法論不斷研究和解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的問(wèn)題；臨床上不以培訓(xùn)倫理學(xué)家為方向，但要使醫(yī)生樹(shù)立正確的價(jià)值觀念，牢固地樹(shù)立尊重人、關(guān)懷人的意識(shí)，以及高尚的職業(yè)道德并努力工作；臨床上也不以培養(yǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家為宗旨，但要求醫(yī)生掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的理論和方法，用科學(xué)的態(tài)度分析醫(yī)療實(shí)踐中的公平與效益問(wèn)題，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源為最大多數(shù)人服務(wù)；臨床上不以造就法學(xué)家為目的，但要醫(yī)生應(yīng)有權(quán)利觀念和維權(quán)意識(shí)，依法行醫(yī)，尊重病人的基本人格權(quán)和身份權(quán)，并維護(hù)自己的權(quán)利；臨床上不以心理學(xué)家為指向，但要醫(yī)生掌握心理分析、心理治療的方法，使醫(yī)生將心身疾病的防治作為自己的職責(zé)；臨床上不以練就社會(huì)活動(dòng)家為目的，但要醫(yī)生善于溝通和交流，并掌握社會(huì)預(yù)防的方法，通過(guò)社會(huì)干預(yù)、健康教育等途徑提高人們?nèi)罕姷慕】邓健?/p>
3.2 切實(shí)重視醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)。一是學(xué)習(xí)先進(jìn)文化，樹(shù)立先進(jìn)理念。作為臨床醫(yī)學(xué)重要載體和平臺(tái)的醫(yī)院，應(yīng)切實(shí)把醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)繼續(xù)教育納入職工素質(zhì)培訓(xùn)計(jì)劃之中，應(yīng)把醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握生命倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)方面的知識(shí)，作為技能訓(xùn)練和考核的一個(gè)重要內(nèi)容。通過(guò)這些人文社會(huì)科學(xué)的學(xué)習(xí)，普及并深化人文知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員要通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)和把握，提高自己的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，切實(shí)把科學(xué)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的提高放到同等重要的高度，從而樹(shù)立以德為本、以人為本、患者至上、對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的理念。
二是管理者要起好表率示范作用。醫(yī)院管理者除自身應(yīng)有較強(qiáng)的政治素質(zhì)外，還必須具備較高的人文修養(yǎng)，成為醫(yī)院人文精神及人文關(guān)懷的模范實(shí)踐者。在制定各項(xiàng)規(guī)章制度、管理體制及措施辦法中，在服務(wù)全院的工作中處處注意體現(xiàn)人文精神和人文關(guān)懷，這樣既可以增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力，激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神，充分調(diào)動(dòng)每一位職工的積極性，又能更好地凸現(xiàn)和弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神。
三是充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神，營(yíng)造濃厚的為病人的人性化服務(wù)氛圍。隨著社會(huì)進(jìn)步和人們觀念的轉(zhuǎn)變，病人在知情權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)及人性化服務(wù)等方面提出了更高要求。適應(yīng)和滿足這些要求，就是要讓患者在就醫(yī)診療的全過(guò)程中，都能感觸到尊重、關(guān)愛(ài)、公平與保護(hù)。
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中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生產(chǎn)生專業(yè)思想問(wèn)題的原因很多很復(fù)雜,包括有專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、專業(yè)教育的現(xiàn)狀、一些人對(duì)這個(gè)學(xué)科的誤解和偏見(jiàn)、整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生政策的限制、前輩們的就業(yè)狀況等。
(一)中醫(yī)西化,發(fā)展緩慢
現(xiàn)在中醫(yī)發(fā)展不平衡,雖然全國(guó)上下出臺(tái)了很多中醫(yī)發(fā)展的優(yōu)惠政策,但現(xiàn)實(shí)中,中醫(yī)院依舊與綜合醫(yī)院的發(fā)展存在很大差距,尤其是基層的中醫(yī)醫(yī)院基本上發(fā)展緩慢,存在中醫(yī)西醫(yī)化的傾向,即以“西醫(yī)的模式”指導(dǎo)中醫(yī)臨床。在臨床方面有用西醫(yī)的辨病取代中醫(yī)辨病,用西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)用藥,治療以西藥為主,中藥為輔等嚴(yán)重地影響了中醫(yī)學(xué)特色的發(fā)揮和中藥療效的體現(xiàn),使廣大大學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的科學(xué)性、中醫(yī)藥的治病防病能力等等產(chǎn)生了懷疑,動(dòng)搖了大家的專業(yè)思想。
(二)專業(yè)教育現(xiàn)狀
現(xiàn)在的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院校普遍移植西醫(yī)的培養(yǎng)體系,按照西醫(yī)模式培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,中醫(yī)文化熏陶已不存在,中醫(yī)教育正日益衰退。中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自從入學(xué)就接受兩套學(xué)科的學(xué)習(xí),即要接受中醫(yī)學(xué)習(xí),又要接受西醫(yī)課程,課程多,極大地造成學(xué)生的心理負(fù)擔(dān);再者學(xué)生是分別接受西醫(yī)和中醫(yī)知識(shí),并未直接接受融合的中西結(jié)合的臨床思維,這是學(xué)習(xí)過(guò)程中造成學(xué)生思維矛盾的根本性因素。而中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)年限并沒(méi)有延長(zhǎng),且各課程過(guò)分強(qiáng)調(diào)各學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性,往往造成學(xué)科齊全、內(nèi)容繁多且重復(fù),學(xué)生疲于應(yīng)付,難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,極大地妨礙了學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和自我潛能的發(fā)揮。另一方面專業(yè)深?yuàn)W,中醫(yī)、西醫(yī)在學(xué)習(xí)上存在著很大的差異,西醫(yī)學(xué)具有明快、方便、好學(xué)的特點(diǎn),而中醫(yī)的特點(diǎn)是抽象、難學(xué)、難悟。然而,對(duì)于當(dāng)今靠著現(xiàn)代科學(xué)文化知識(shí)培養(yǎng)起來(lái)的高中生,要認(rèn)真鉆研經(jīng)典、理解經(jīng)典是很困難的,因而很多人傾心于學(xué)習(xí)西醫(yī)。這就導(dǎo)致中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生西醫(yī)知識(shí)掌握不牢靠而中醫(yī)方面知識(shí)和技能卻捉襟見(jiàn)肘。
(三)就業(yè)壓力大,職業(yè)發(fā)展前景不樂(lè)觀
中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)表面上是一個(gè)發(fā)展前景不錯(cuò)的專業(yè),但實(shí)際上與國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生工作方針不相一致,其前景不容樂(lè)觀,表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。一是就業(yè)困難,一些中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生畢業(yè)就面臨著失業(yè)。這種就業(yè)難題不僅困擾著本科專業(yè)的學(xué)生,甚至研究生乃至博士生。其原因是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,中醫(yī)教學(xué)、科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少,規(guī)模小,使中西醫(yī)專業(yè)隊(duì)伍形成嚴(yán)重的不對(duì)等態(tài)勢(shì);再加上在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,中西醫(yī)身份并沒(méi)有得到一樣的尊重和認(rèn)可,比如有些綜合醫(yī)院就明確提出,不招錄中西醫(yī)畢業(yè)生或中西醫(yī)畢業(yè)生只能到中醫(yī)科工作等等;二是考研專業(yè)受到限制,很多中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生就是要想通過(guò)考研,脫胎換骨,擺脫中醫(yī)身份對(duì)自己今后職業(yè)發(fā)展的困擾。但是,中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在報(bào)考研究生的受到限制,多數(shù)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)生考取科學(xué)型的研究生。然而2011年國(guó)家規(guī)定“科學(xué)型碩士研究生不得以研究生學(xué)歷去考取醫(yī)師資格證,只能以本科學(xué)歷考取醫(yī)師資格證”。這對(duì)于中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)不異于是當(dāng)頭棒喝。三是職業(yè)前景不好,中醫(yī)發(fā)展緩慢,而且具有西化嚴(yán)重的問(wèn)題,中醫(yī)院效益不好,學(xué)中醫(yī)沒(méi)有出路,已經(jīng)成為很多中醫(yī)大學(xué)生的一個(gè)心病。再加上很多中醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為會(huì)受到人為的限制,這就導(dǎo)致其在今后的職業(yè)發(fā)展不容樂(lè)觀。
二、鞏固中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)思想對(duì)策
為了解決中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定問(wèn)題,我們應(yīng)從以下三個(gè)方面著手:
(一)增強(qiáng)中醫(yī)自身吸引力和優(yōu)勢(shì)
? 不斷增強(qiáng)中醫(yī)自身的吸引力和優(yōu)勢(shì),要采取積極的政策措施,切實(shí)做到中西醫(yī)均衡發(fā)展,給中西醫(yī)平等的地位。中醫(yī)藥學(xué)是一門實(shí)用性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué),除要有正確的政策保障外,自身學(xué)術(shù)的繁榮和提高則更為重要。因此,每個(gè)中醫(yī)工作者都應(yīng)當(dāng)認(rèn)清形勢(shì),努力把自身隊(duì)伍建設(shè)搞好,不斷提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平與臨床療效,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的騰飛與超越,贏得社會(huì)支持和認(rèn)可。
(二)優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容,加大師資力量
考慮到較短的培養(yǎng)周期和難度較大的教學(xué)任務(wù),課程設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容則是整體優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容。在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式上,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在知識(shí)結(jié)構(gòu)上的“復(fù)合”,中西醫(yī)并重,重點(diǎn)著眼于臨床技能的結(jié)合。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中弄清中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)和不足,能夠建立中、西醫(yī)兩套思路,以便更好地應(yīng)用中西醫(yī)兩套知識(shí)及技能,揚(yáng)長(zhǎng)避短,發(fā)揮優(yōu)勢(shì),畢業(yè)后可以更快地適應(yīng)臨床工作需要,取得更好的工作效果。在教學(xué)安排中,讓中西醫(yī)臨床
經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生執(zhí)教,突出中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)學(xué)生辨病辯證的能力和臨床思維模式,積極培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師。 (三)政策支持
將中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)在國(guó)家關(guān)系中的重要地位用法律形式肯定下來(lái)。只有這樣才能真正使中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)在全國(guó)各地得到普遍、有力貫徹,確保各地中西醫(yī)都有一個(gè)均衡、穩(wěn)定的發(fā)展。因此,現(xiàn)階段從中央到地方都要重視中國(guó)西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)。首先對(duì)中醫(yī)的投入,要與社會(huì)對(duì)中醫(yī)的需求和中醫(yī)本身發(fā)展的需要相適應(yīng),即應(yīng)用多種扶植、優(yōu)惠的特殊措施、辦法促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展;另一方面,國(guó)家應(yīng)加大中西醫(yī)臨床科研的資金投入,只有新興學(xué)科中得到新探索新研究才能更有利于學(xué)科在臨床中的應(yīng)用。另外要取消限制中醫(yī)發(fā)展的政策和局部性的制度,做到中醫(yī)研究生從業(yè)的無(wú)障礙化。站在專業(yè)科學(xué)發(fā)展的角度,有關(guān)部門必須對(duì)此予以高度的重視,加強(qiáng)調(diào)研,搞清楚大學(xué)生“改換門庭”的根本原因,采取積極的政策引導(dǎo),將中醫(yī)研究生的平臺(tái)搭建得更為牢固。
自古以來(lái)，醫(yī)學(xué)就一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)。在中國(guó)古代，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛(ài)之士”行醫(yī)治病、施藥濟(jì)人是懸壺濟(jì)世，是施仁愛(ài)于他人。醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”十分重視醫(yī)療實(shí)踐的倫理價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過(guò)程中貫穿尊重病人、關(guān)懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系等等。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中開(kāi)宗明義地說(shuō):“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險(xiǎn)希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)。”[1]在非典危機(jī)中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫(yī)學(xué)人文精神遺產(chǎn)在現(xiàn)代社會(huì)仍閃耀著驕人的光芒。當(dāng)代中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者以自己的行動(dòng)，實(shí)踐了“大醫(yī)精誠(chéng)”的優(yōu)良傳統(tǒng)，奏響了中華民族昂揚(yáng)向上、不屈不撓的時(shí)代最強(qiáng)音。他們無(wú)私無(wú)畏、頑強(qiáng)拼搏的精神，將永遠(yuǎn)為人民所銘記，為歷史所銘記。
強(qiáng)調(diào)人體的整體性、人體與自然的和諧統(tǒng)一是古代東西方醫(yī)學(xué)思想的共同特征，古代醫(yī)生在治病過(guò)程中并不囿于有病部位的治療，而駐張機(jī)體的整體髓復(fù)。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)"天人合一，，的思想和整體觀念，更是集中地反映了這一點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系。一是認(rèn)為人體與自然界是密不可分的，自然界的變化隨時(shí)影響著人體，人類在能動(dòng)地適應(yīng)自然和改造自然的過(guò)程中維持著正常的生命活動(dòng)。二是認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)獻(xiàn)體的各個(gè)誠(chéng)部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功會(huì)吐相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理上則相互m這里當(dāng)然也包含著人體與情志、人體臟器與情志之間的關(guān)系。情志，即“七情’、“五志”古人認(rèn)為，人有五臟化五氣，喜、怒、悲、憂、恐，叫作五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志的改變可能使人發(fā)病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)中就有詳細(xì)記載。情志的變化也和臟腑密切關(guān)聯(lián)，中醫(yī)認(rèn)為一定的臟腑由一定的情志所主。它們的關(guān)系是，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主憂、腎主恐。過(guò)喜則傷心;過(guò)怒則傷肝;過(guò)思則傷脾;過(guò)憂則傷肺;過(guò)恐則傷腎。人又是一個(gè)有機(jī)整體，且五臟六腑相互縣、相互影響，故某1情志對(duì)某一臟的影響也不是絕對(duì)的，或者可以這樣說(shuō)，以本臟為主，同時(shí)也可能傷及他臟。因此，如果病人軀本上有不適，往往會(huì)導(dǎo)致精神上的問(wèn)題，而精神上的問(wèn)題往往會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生或加重，從而使人遭受軀體和精神上的雙重折磨。這種機(jī)體自身整體性和環(huán)境統(tǒng)一性的思想貫穿于中醫(yī)的生理、病理、診法、辨證、治療等整個(gè)理論體系之中。所以，治病不僅應(yīng)當(dāng)注意有病部位，而且也應(yīng)當(dāng)關(guān)注整體上的反映，包括情志對(duì)臟腑，乃至對(duì)整個(gè)人體的影響，并注意對(duì)整體上的(包括對(duì)情志上的)調(diào)節(jié)。因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)舒緩病人的精神壓力和對(duì)其精神情志上的調(diào)節(jié)，將有益于疾病的治療和康復(fù)。所以在竭力為病人尋求治療和緩解疾病措施的同時(shí)，更注重X對(duì)待病人的態(tài)度和行為方式，通過(guò)對(duì)病人的同情、關(guān)心、安慰等人文關(guān)懷，給予病人情感的關(guān)照和疾病的治療。
2醫(yī)學(xué)人文精神是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今的應(yīng)有之義醫(yī)學(xué)的目的是診斷、治療、預(yù)防和控制疾病，維持人的身體及心理健康。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，就不僅要在個(gè)體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會(huì)、生物界、地球等宏觀環(huán)境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現(xiàn)象的本質(zhì)和相互聯(lián)系。臨床醫(yī)學(xué)的目的和對(duì)象具有人文取向性，因此，臨床醫(yī)學(xué)將不可避免地包含著哲學(xué)的精神思維、文學(xué)的心靈情感、經(jīng)濟(jì)學(xué)的利益權(quán)衡、法學(xué)的權(quán)利維護(hù)和倫理學(xué)的道德培養(yǎng)等人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人，是社會(huì)的人。因此，這就決定了醫(yī)生不但要了解疾病，了解健康，了解患病的人，了解和認(rèn)識(shí)社會(huì)，而且要做到正確了解疾病(醫(yī)學(xué)知識(shí))、人(人文知識(shí))、社會(huì)(社會(huì)知識(shí))之間的關(guān)系，這既是醫(yī)學(xué)社會(huì)性、藝術(shù)性、知識(shí)性的體現(xiàn)，更是完整地把握疾病的必然要求。因此，重技術(shù)輕人文既不利于整體把握病情，也不利于對(duì)患者的治療。所謂“見(jiàn)病不見(jiàn)人”是醫(yī)之大忌。遺憾的是，長(zhǎng)期以來(lái)，在西方醫(yī)學(xué)技術(shù)的影響下，我國(guó)醫(yī)學(xué)界重技術(shù)輕人文的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。此種現(xiàn)象集中表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是技術(shù)化，把病人只看作疾病的載體、醫(yī)療技術(shù)施與的對(duì)象，醫(yī)患之間很少交流，對(duì)病人的體驗(yàn)毫不關(guān)心。二是商業(yè)化，把病人只看作消費(fèi)的主體，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)邊界無(wú)限擴(kuò)張，醫(yī)療腐敗現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。這也從反面告訴我們:必須十分重視醫(yī)學(xué)人文精神在醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中的重要地位和作用，否則付出的代價(jià)將是沉重的。
目前，醫(yī)學(xué)的發(fā)展己使醫(yī)學(xué)人文精神的傳統(tǒng)在臨床醫(yī)學(xué)中由迷失到被急切地呼喚到回歸。一是醫(yī)學(xué)發(fā)展使醫(yī)學(xué)人文精神的傳統(tǒng)在臨床醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生迷失和斷裂。20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)生了巨大的變化。現(xiàn)代化醫(yī)院里裝備了各種診斷儀器和設(shè)備:從X射線、心電圖、電鏡、內(nèi)窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀，到自動(dòng)生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成象(MRI)。憑借這些儀器設(shè)備，醫(yī)生們能準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、自動(dòng)地診斷、分析疾病原因和機(jī)體的功能變化。腎透析機(jī)、心肺機(jī)、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，化學(xué)藥物、器官移植、生殖技術(shù)、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診斷、治療技術(shù)，將醫(yī)生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上。而為了更準(zhǔn)確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科和亞專科也紛紛建立，使病人越來(lái)越被簡(jiǎn)化為因機(jī)體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機(jī)器。醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展同樣也導(dǎo)致了醫(yī)療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。這樣就不可避免地出現(xiàn)：作為一個(gè)病人為病所代替，作為一個(gè)病人的整體，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中被逐漸消解了。醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)的人文精神在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)洪流的沖刷下發(fā)生了迷失和斷裂，失去了往日的光彩。
而更為嚴(yán)重的是由于技術(shù)上出現(xiàn)的至善主義，使醫(yī)學(xué)發(fā)生了異化現(xiàn)象。這就是診斷治療的機(jī)械化、自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)化使醫(yī)生遠(yuǎn)離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致醫(yī)療程序的非人格化、裝配線化、超市化。不斷更新的診療技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)生花費(fèi)更多的時(shí)間研究技術(shù)、追逐結(jié)果，而不是在病人床邊聆聽(tīng)病人的陳述和増加與病人交談，醫(yī)生更加愿意關(guān)注的是軀體問(wèn)題而不是病人的情感。疾病被看作是細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)和功能的異常，死亡被看作是分子的瓦解。在提高效率的名義下，給予個(gè)體病人的時(shí)間被壓縮到最少。面對(duì)候診室外排滿的病人，醫(yī)務(wù)人員精疲力竭，即使主觀上有強(qiáng)烈愿望也沒(méi)有多少時(shí)間給患者以人文關(guān)懷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，形成的“技術(shù)至善論”又將人們鎖定在醫(yī)學(xué)的幻想中：即人類可以消除一切病痛、人的所有器官都象機(jī)器的零件一樣損壞后可以更換。但在具體的醫(yī)療實(shí)踐中卻出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展本身未料到的后果：出現(xiàn)了以藥物保障健康的現(xiàn)代迷信;醫(yī)源性和藥源性疾病的増加;臨床醫(yī)學(xué)昂貴的治療挽救了某些危重病人的生命，但并不能根本解決其健康問(wèn)題等。
2中醫(yī)診斷現(xiàn)代化發(fā)展
縱觀中醫(yī)診斷的發(fā)展，早在50年前，中醫(yī)就開(kāi)始利用西方檢測(cè)技術(shù)來(lái)為中醫(yī)診斷提供患者患病機(jī)理的信息。因此可以說(shuō)，現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)是中醫(yī)四診法的補(bǔ)充和延伸。從運(yùn)用檢測(cè)技術(shù)的情況分析來(lái)看，檢測(cè)技術(shù)主要在以下兩個(gè)方面得以應(yīng)用。一是檢測(cè)技術(shù)為中醫(yī)師提供患者病因信息。通常患者器官功能的改變或恢復(fù)，都需要西方檢測(cè)技術(shù)去進(jìn)一步證實(shí)，如肝功能異常者，其在經(jīng)過(guò)一系列中醫(yī)療程治療后，肝功能恢復(fù)明顯，在這個(gè)階段中，肝中的蛋白質(zhì)代謝、肝纖維化指標(biāo)等明顯變化為中醫(yī)治療的療效提供確切證明[3]。又如自身免疫性疾病—系統(tǒng)性紅斑狼瘡，西醫(yī)師在治療時(shí)，多讓患者使用抗生劑，但效果并不明顯。而中醫(yī)在此方面的診療原則是活血化瘀以及清熱解毒，效果顯著，在這個(gè)時(shí)候，檢測(cè)技術(shù)則可以為患者各項(xiàng)指標(biāo)如血沉等進(jìn)行檢查，為中醫(yī)診療效果提供確切依據(jù)。中西醫(yī)本質(zhì)是不同的，而且診斷方式也有所不同，但雖不同宗同源，其目的卻高度一致的，那就是使患者盡早康復(fù)。
3臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)和中醫(yī)診斷的應(yīng)用要求
中醫(yī)如何利用檢測(cè)技術(shù)來(lái)為其補(bǔ)充與延伸呢？檢測(cè)技術(shù)雖然僅僅只能為中醫(yī)的診斷提供患者病因的基本信息，但可以從以下幾個(gè)角度來(lái)看待檢測(cè)技術(shù)在中醫(yī)中的應(yīng)用效果。
3.1中醫(yī)不能一貫遵從傳統(tǒng)，將人體層次的掌握局限在機(jī)體整體上，中醫(yī)也應(yīng)當(dāng)深入到骨髓中去，把觀察的層次延伸到人體各器官中去。換言之，就是根據(jù)傳統(tǒng)的由身體器官功能改變而對(duì)外表現(xiàn)的信息，進(jìn)而找出身體器官活動(dòng)，轉(zhuǎn)變到由外向內(nèi)觀察，這是中醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，而在這個(gè)由外向內(nèi)觀察的過(guò)程中，檢測(cè)技術(shù)為其發(fā)展搭建了橋梁[4]；
[中圖分類號(hào)] R25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）17-174-03
臨床實(shí)習(xí)作為培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，歷來(lái)受到學(xué)校以及相關(guān)部門和醫(yī)學(xué)界的重視，是一項(xiàng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學(xué)的延伸，也為醫(yī)學(xué)生提供了全面掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)臨床思維、鍛煉實(shí)踐動(dòng)手能力提供了機(jī)會(huì)。然而，醫(yī)療和教育機(jī)制的改革給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)了很多新問(wèn)題，如何進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果加強(qiáng)實(shí)用人才的培養(yǎng)是目前急需解決的問(wèn)題。
1 中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)和人才培養(yǎng)中存在的問(wèn)題
實(shí)踐教學(xué)體系是一有機(jī)結(jié)合的整體，中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)體系的建立不僅要結(jié)合中醫(yī)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，更要聯(lián)系社會(huì)對(duì)中醫(yī)人才的需求，方能建立科學(xué)、合理、有效的教學(xué)體系[1]。但目前在教學(xué)過(guò)程中存在病源不足、環(huán)境緊縮、師資匱乏、學(xué)生積極性不高等問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生的臨床能力與醫(yī)院的需求仍有較大的差距。
而中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目前主要存在以下主要問(wèn)題：不具備成熟的中醫(yī)思維模式、臨床實(shí)踐水平較差、獨(dú)立思考
創(chuàng)新能力不足[2]。（1）如今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數(shù)的高校主要以理論教學(xué)為主，教師更多地是在訓(xùn)練學(xué)生的記憶力。盡管醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但是容易使理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程當(dāng)中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎(chǔ)課教師的臨床任務(wù)較為繁重，難以在教學(xué)過(guò)程中投入大量的時(shí)間和精力。教學(xué)過(guò)程演變成了為完成教學(xué)任務(wù)而教學(xué)，臨床教學(xué)環(huán)境的薄弱，無(wú)法有效的鍛煉學(xué)生的臨床技能；（3）學(xué)生接觸臨床的時(shí)間較晚，在理論的學(xué)習(xí)過(guò)程中目的性、針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)日后要面臨的臨床醫(yī)療活動(dòng)缺乏感性認(rèn)識(shí)。
2 加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)提高臨床能力的途徑
2.1 臨床見(jiàn)習(xí)
臨床見(jiàn)習(xí)在醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐過(guò)程中起到橋梁過(guò)渡的作用，是從一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐一方面在于進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)課堂上所教授的知識(shí)，另一方面在于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，培養(yǎng)獨(dú)立思考和臨床工作的能力，為日后獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。在此過(guò)程中我們根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的特點(diǎn)，以“早期導(dǎo)入臨床，后期強(qiáng)化技能”為主線，通過(guò)“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實(shí)踐教學(xué)新模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床知識(shí)和實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)理論與臨床實(shí)習(xí)的零接軌[4-5]。（1）見(jiàn)習(xí)方式：中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生從二年級(jí)開(kāi)始，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講授期間，留出10%課時(shí)作為臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間。（2）見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：包括對(duì)感冒、中風(fēng)、眩暈等中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的就診基本流程、中醫(yī)望聞問(wèn)切的要點(diǎn)、辨證施治、方藥運(yùn)用過(guò)程等各方面內(nèi)容。并且我們根據(jù)學(xué)生臨床技能出科考試的成績(jī)和見(jiàn)習(xí)情況確定最終考核成績(jī)，參與學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)定。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，有助于把臨床知識(shí)與課堂所學(xué)相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2.2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)
在高等醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中臨床教學(xué)基地是其中重要的組成部分，是培養(yǎng)以學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要場(chǎng)所。面對(duì)當(dāng)前學(xué)生多，附屬醫(yī)院床位少的現(xiàn)狀，加大基地建設(shè)，增加數(shù)量，提高質(zhì)量，與各級(jí)醫(yī)院緊密合作，建立一批高質(zhì)量，高水平，多形式的臨床教學(xué)基地。不僅要加大臨床實(shí)習(xí)基地的硬件建設(shè)，更要注重軟件建設(shè)，如教學(xué)過(guò)程中安排高水平教師進(jìn)行講授，加強(qiáng)醫(yī)院之間的相互交流以及對(duì)于教學(xué)管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，提高帶教水平，使各級(jí)臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作科學(xué)化、規(guī)范化[6]。
中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)是我們?yōu)閷W(xué)生搭建起的由中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐間的知識(shí)橋梁。我們把此模塊安排在學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科理論知識(shí)后1年、臨床實(shí)習(xí)前，共計(jì)24學(xué)時(shí)。在此階段，學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心借助臨床模擬設(shè)備為學(xué)生營(yíng)造真實(shí)醫(yī)療實(shí)踐環(huán)境，學(xué)生在帶教老師的帶領(lǐng)下指導(dǎo)下，基于實(shí)訓(xùn)教材以及大綱，對(duì)于常用實(shí)用的臨床知識(shí)及技能進(jìn)行訓(xùn)練，如對(duì)中風(fēng)病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據(jù)，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區(qū)別中經(jīng)絡(luò)與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補(bǔ)陽(yáng)還五湯等，這樣可以使學(xué)生既重溫了記憶中的內(nèi)科理論知識(shí)、對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床建立了形象直觀的認(rèn)識(shí)，又鍛煉了臨床動(dòng)手能力，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
在強(qiáng)化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織學(xué)生進(jìn)行技能考核。內(nèi)容參照國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書(shū)寫”。考核成績(jī)均采用百分制，最后按照比例計(jì)算總成績(jī)（其中病史采集30%、與技能操作20%、病案書(shū)寫40%、實(shí)訓(xùn)報(bào)告10%）。
2.3 實(shí)習(xí)教學(xué)
在短期的臨床實(shí)訓(xùn)考核以后，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的階段。在此階段學(xué)生進(jìn)行分組并轉(zhuǎn)科，直接接觸患者，進(jìn)一步將前兩階段所學(xué)知識(shí)用于實(shí)踐。為保證教授知識(shí)的統(tǒng)一性以及連續(xù)性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負(fù)責(zé)帶教[7-8]。讓學(xué)生帶著問(wèn)題去進(jìn)行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽(yáng)性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報(bào)分析的病史特征以及診斷的依據(jù)。帶教老師此時(shí)要引導(dǎo)學(xué)生講述以何種依據(jù)為切入點(diǎn)做出診斷，借以引出鑒別診斷的內(nèi)容，而不是急于給出評(píng)價(jià)。這樣可以讓學(xué)生自己分析、思考和討論，總結(jié)失誤。有利于提高學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對(duì)知識(shí)能真正融會(huì)貫通。
2.3.1 加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理 為了提高中醫(yī)教學(xué)后期臨床教學(xué)質(zhì)量，我們建立了醫(yī)院、教務(wù)科、臨床科室三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)模式，具體負(fù)責(zé)學(xué)生臨床教學(xué)的實(shí)施。我們通過(guò)制定相應(yīng)的后期臨床教學(xué)管理制度，使教學(xué)的組織領(lǐng)導(dǎo)、教師職責(zé)、教學(xué)工作、學(xué)生實(shí)習(xí)行為等有章可循，保證了教學(xué)活動(dòng)的順利進(jìn)行和教學(xué)質(zhì)量的提高。為切實(shí)掌握實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)和所遇到的困難，教務(wù)處及相關(guān)學(xué)院組織老師到實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)巡視，與學(xué)生召開(kāi)座談會(huì)，詳細(xì)了解實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)、生活的情況、思想動(dòng)態(tài)和需要解決的困難，收集學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程的問(wèn)題與建議，整理分類，尋找共性內(nèi)容，進(jìn)行研究并提出對(duì)策和方案[9]。
2.3.2 加強(qiáng)臨床師資隊(duì)伍建設(shè) 臨床帶教教師在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的同時(shí)，還有繁重的醫(yī)療和科研任務(wù)，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增多導(dǎo)致帶教任務(wù)加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級(jí)以及獎(jiǎng)金的發(fā)放關(guān)系不大，學(xué)生見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量亦與帶教老師聯(lián)系不大。加之有的科室對(duì)于臨床帶教工作沒(méi)有合理的安排，學(xué)生臨床帶教學(xué)習(xí)沒(méi)有系統(tǒng)性，帶教老師不固定，課前準(zhǔn)備亦不充分，沒(méi)有周密的教學(xué)計(jì)劃，不能及時(shí)安排及修改作業(yè)（病歷書(shū)寫等），從而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質(zhì)和臨床教學(xué)水平，建立一支素質(zhì)優(yōu)良、專兼結(jié)合、相對(duì)穩(wěn)定的教學(xué)、醫(yī)療、科研相結(jié)合的臨床教學(xué)隊(duì)伍。醫(yī)院每年組織評(píng)選一次優(yōu)秀帶教老師工作以充分調(diào)動(dòng)臨床教師的教育積極性。
2.3.3 強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn) 在課程結(jié)束后，我們安排一周的臨床基本操作訓(xùn)練，達(dá)到強(qiáng)化技能的作用。并且在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前，組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，強(qiáng)化學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中的紀(jì)律性。進(jìn)入醫(yī)院后醫(yī)院組織召開(kāi)實(shí)習(xí)生會(huì)議，規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，讓學(xué)生熟悉各科室的設(shè)置及診療范圍、常見(jiàn)臨床理化檢查項(xiàng)目，對(duì)學(xué)生進(jìn)行病歷書(shū)寫的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)有關(guān)注意事項(xiàng)，通過(guò)培訓(xùn)提高學(xué)生病歷書(shū)寫與質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室后，由科室主任或教學(xué)秘書(shū)召開(kāi)實(shí)習(xí)小組會(huì)議，介紹科室整體情況，學(xué)習(xí)科室的各種規(guī)章制度，提出相關(guān)實(shí)習(xí)要求和考核要求，使學(xué)生明確實(shí)習(xí)任務(wù)和職責(zé)。既注重技能培訓(xùn)，也注重理論和職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)；還強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能的培訓(xùn)，增加了中醫(yī)思維訓(xùn)練和四診能力的培訓(xùn)；更積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和意識(shí)[11]。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)也在發(fā)生變化，患者有了更多地自，并且自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛不斷，增加了教學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。這就要求我們?cè)谂R床實(shí)踐教學(xué)中不僅要鍛煉學(xué)生的臨床知識(shí)，同時(shí)還要注意培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，全面提高學(xué)生的素質(zhì)，能夠有效地了解患者的需求，并及時(shí)疏導(dǎo)疏導(dǎo)，解惑答疑，能夠有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。因此，崗前醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)也是畢業(yè)實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重中之重。
2.3.4 注重實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng) 臨床實(shí)習(xí)是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)師的必不可少的手，臨床實(shí)踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重中之重，主要內(nèi)容包括病史采集技巧培訓(xùn)、臨床思維能力培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練等。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師參與臨床各項(xiàng)診療活動(dòng)[14]，掌握體格檢查方法及常見(jiàn)疾病的診療常規(guī)等，要求做好跟診、試診、獨(dú)立診療三步驟；掌握望、聞、問(wèn)、切等中醫(yī)診病基本技巧；掌握常規(guī)醫(yī)療文件的書(shū)寫。通過(guò)病例討論、教學(xué)查房、專題小講座、臨床技能培訓(xùn)、名醫(yī)隨診、值班等方式全面加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)。
2.3.5 同時(shí)注重實(shí)習(xí)生的科研能力的培養(yǎng) 在臨床實(shí)踐過(guò)程中積極鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展科研實(shí)踐活動(dòng)，以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維為目標(biāo)[15]，讓學(xué)生經(jīng)歷選題、文獻(xiàn)檢索、課題設(shè)計(jì)、如何進(jìn)行課題科學(xué)性、先進(jìn)性和可行性分析、課題具體實(shí)施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實(shí)踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學(xué)生科研能力的發(fā)展也是一個(gè)積累、逐步提高的過(guò)程，因此，提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸科研活動(dòng)，逐步加強(qiáng)科研實(shí)踐能力[16]。
2.3.6 實(shí)施綜合考評(píng)制度 臨床科室實(shí)行出科考試制度即在某科室實(shí)習(xí)結(jié)束前對(duì)學(xué)生進(jìn)行考試，是評(píng)定學(xué)生實(shí)習(xí)效果的主要途徑[17]。各科室成立考評(píng)小組，由科室主任、教學(xué)秘書(shū)和帶教教師組成，每輪實(shí)習(xí)完畢后，各科均認(rèn)真組織規(guī)范的出科考試，從理論知識(shí)、思維能力以及醫(yī)患溝通能力等多方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。具體考核內(nèi)容包括：政治思想，包括工作主動(dòng)性、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及組織紀(jì)律性等；實(shí)習(xí)出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書(shū)寫病歷、體格檢查、規(guī)范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過(guò)出科考核，提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)，也提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。
3 結(jié)論
綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)過(guò)程中不可或缺的一環(huán)，通過(guò)制定科學(xué)、合理、有效的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐方案，規(guī)范帶教老師制度，密切各級(jí)醫(yī)院之間的相互協(xié)作，為學(xué)生提供合理的臨床實(shí)踐環(huán)境進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。通過(guò)臨床實(shí)踐，使學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)用于臨床實(shí)踐，不僅可以使學(xué)生更深刻地理解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也為日后的課堂學(xué)習(xí)提供方向，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣以及獨(dú)立思考、培養(yǎng)創(chuàng)新思維的能力，達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。
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【中圖分類號(hào)】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）01-0240-02
腦中風(fēng)后軟癱期指中風(fēng)患者已意識(shí)清楚或僅有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但肢體肌張力消失或低下，這是由于錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而出現(xiàn)軟癱，即錐體束休克，臨床稱為軟癱期。此期如不經(jīng)正規(guī)綜合康復(fù)治療，病情將停滯不前或此期延長(zhǎng)，而一定的肌張力是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ)，因此根據(jù)此期患者患肢弛緩、無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為此期主要目標(biāo)。
1 治療背景及意義
中醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)的治療，既強(qiáng)調(diào)辨證論治，又強(qiáng)調(diào)辨病論治。王永炎等[7]依據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，將100例急性缺血性中風(fēng)患者分為風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)，風(fēng)痰上擾、痰熱腑實(shí)，氣虛血瘀，陰虛風(fēng)動(dòng)等證型進(jìn)行辨證施治，顯效率達(dá)80 %。楊任民[8]分為氣虛血瘀型、風(fēng)痰上擾型、肝陽(yáng)上亢型、痰熱腑實(shí)型、陰虛風(fēng)動(dòng)型、痰濁上泛型等。
隨著對(duì)缺血性中風(fēng)研究的深入，廣大科研和醫(yī)務(wù)人員致力于尋找更為有效、簡(jiǎn)便及針對(duì)性較強(qiáng)的治法，取得了可喜的成績(jī)。辨證施治是中醫(yī)治療疾病的核心，因此臨床多數(shù)醫(yī)家仍采用辨證施治的法則來(lái)預(yù)防腦梗死。防治措施：（1）、中藥治療成方及成方加減 中醫(yī)藥發(fā)展延續(xù)了上千年，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始記載，留下了大量而寶貴的方劑文獻(xiàn)，許多卓有成效的方劑在臨床上反復(fù)被應(yīng)用而得到驗(yàn)證。今人在繼承的基礎(chǔ)上應(yīng)用古方（成方）進(jìn)行臨床研究，也取得了較好的療效。
2 臨床治療
①設(shè)立對(duì)照組的例如：高寶海等[9]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療中風(fēng)先兆78例， 20天為1療程，對(duì)照組選用低分子右旋糖酐、鹽酸培他啶、脈絡(luò)寧、維腦路通、腸溶性阿斯匹林等，結(jié)果治療組療效明顯好于對(duì)照組（ P
張榮華等[15]以自制風(fēng)先康膠囊（由膽南星、石菖蒲、枳實(shí)、茯苓、天麻、、決明子、鉤藤、水蛭等組成）治療中風(fēng)先兆60例，對(duì)照組口服藻酸雙酯鈉片，每次100mg，每天3次，兩組療程均為4周，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P
大黃通腑瀉熱，活血通瘀；膽南星清熱化痰，熄風(fēng)定驚；丹參、紅花活血祛瘀，養(yǎng)血安神；水蛭破瘀血而不傷新血；烏梢蛇、蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，使腑氣通，濁邪不能上擾神明，氣血逆亂得以糾正，配以養(yǎng)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)，標(biāo)本兼治。臨床治療效果明顯好于單純西藥治療。（4）、 辨證論治 中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治，是其證用其方，發(fā)揮了中醫(yī)治療疾病的特色。有些醫(yī)家將中風(fēng)先兆進(jìn)行分型治療；有些醫(yī)家對(duì)中風(fēng)先兆的其中某一型進(jìn)行臨床研究；有些醫(yī)家在治療中風(fēng)先兆的主方基礎(chǔ)上隨證加減治療。①分型論治：傅謙等[25]將中風(fēng)先兆證分為6型：痰火上擾型用黃連溫膽湯化裁，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)型用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或羚角鉤藤飲加減，陰虛血滯型用滋陰活絡(luò)飲化裁，氣虛血瘀型用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，痰濕瘀阻型用嚴(yán)氏滌痰湯化裁，風(fēng)邪阻絡(luò)型用大秦艽湯加減，共治療143例， 20天為1療程， 2個(gè)療程觀察療效，結(jié)果痊愈60例，顯效77例，無(wú)效6例，總有效率為95. 8%。歐陽(yáng)菊[26]將中風(fēng)先兆分為3型：肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)欲動(dòng)者用天麻鉤滕飲加減；氣虛血瘀，脈道阻滯者以補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁；痰濁內(nèi)生，痹阻竅道者以半夏白術(shù)天麻湯加減治療，臨床上也取得了較好的療效。②對(duì)證論治：支英豪等[27]以中風(fēng)先兆痰瘀阻絡(luò)證為觀察對(duì)象，用小中風(fēng)膠囊（由人參、三七、廣血竭、水蛭、膽南星、大黃、石菖蒲、冰片組成）為治療藥物，以腸溶阿司匹林為對(duì)照， 20天為1療程，近期療效顯示治療前后兩組總膽固醇、甘油三酯治療組比對(duì)照組下降明顯（ P
3結(jié)語(yǔ)
綜觀近年來(lái)中醫(yī)治療腦卒中軟癱期取得了一定的成效，但仍有以下幾點(diǎn)問(wèn)題：目前國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中軟癱期的治療方法多集中在康復(fù)訓(xùn)練以及針灸理療七，沒(méi)有見(jiàn)到針對(duì)軟癱期的時(shí)限縮短及對(duì)卒中預(yù)后改善的研究比較和整體評(píng)價(jià)。尤其對(duì)軟癱期肌張力提高的針對(duì)性治療關(guān)注較少，而一定的肌張力是神經(jīng)康復(fù)的基礎(chǔ)。同時(shí)在中藥治療方面缺乏有效方案和有效中藥的篩選。即使在針灸選穴及針刺方法上也未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此筆者認(rèn)為腦卒中軟癱期的中醫(yī)藥治療有廣闊的研究前景，特別是中藥組方。因?yàn)楸阌谂R床推廣和開(kāi)發(fā)利用更值得關(guān)注。
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