手術室病例分析匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇手術室病例分析范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號]R322.5+1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（20t5）04-0446-01

甲狀腺疾病在臨床治療中較為常見，對該疾病進行治療主要以手術治療為主，其患病部位以頸部位置為主，由于人體頸部血管較為豐富，因此在進行手術治療期間其創面容易造成滲血情況，所以對甲狀腺手術病人給予有效的護理措施尤為重要。舒適護理是應用于手術治療較為有效的護理方式，其在護理期間主要采用一定的思維方式進行護理，具備針對性、有效性、個性化、整體性等特征。因此資料選取2012年1月-2013年12月在我院進行甲狀腺手術治療病人62例作為研究對象，分為研究組與對照組患者各31例，對照組給予常規護理；研究組在常規護理基礎上給予舒適護理，并對兩組患者護理前、后焦慮值進行對比分析，詳細報告如下分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月-2013年12月62例進行甲狀腺手術治療病人例作為研究對象，爭取患者同意后，隨機分為研究組與對照組患者各31例，對照組患者給予常規護理，其中男患21例，女患10例，年齡23-67歲，平均年齡45.7歲；研究組患者在常規護理基礎上給予舒適護理，其中男患18例，女患12例，年齡22-71歲，平均年齡49.4歲。經醫院診斷兩組均為甲狀腺患者，需進行手術治療；病例選取標準：無精神病史、意識清晰，全部患者均為首次進行甲狀腺部分切除術。兩組患者經醫院檢查其年齡、性別、病例資料、體質無明顯差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組

對照組采用常規護理方法，在手術治療前期護理人員應向患者詳細說明手術治療方式、手術流程、手術期間有可能出現的不良狀況等；此外術前檢查患者是否佩戴貴重物品，檢查其禁水、禁食等情況，并核對患者姓名、手術位置、床號、手術名稱等。

1.2.2研究組

研究組在對常規基礎上給予舒適護理，如：一：手術治療前期護理人員主動向患者詳細說明住院環境、住院布局、醫療設備等，以親切、和藹的口吻與患者溝通交流。此外還需詳細掌握病患的心理問題，根據問題向患者提供有效的舒適護理措施，對于不同性別、文化、年齡的患者，需要給予針對性的心理護理，增加其心理舒適度。

二：手術治療當日，護理人員應對住房內、手術室內溫度進行調控，確保溫度舒適；護理人員接病患進入手術室期間，應多與患者溝通交流，構建良好的護患關系，增加患者對治療的信心。部分患者由于對甲狀腺疾病存在不了解，容易產生焦急、慌張等不良情緒，因此護理人員應根據患者不同心理狀態給予針對性護理；這樣有助于緩解患者不良情緒的出現，給予患者如親情般關愛，獲取患者依賴和信任，增加其對治療的信心。進行手術治療期間應在其頸部下位墊硅膠，防止頸部出現懸空現象，運用u型硅物質將頭部進行固定，防止搖動。開始手術時需快速對患者病理實施檢查，在此期間應幫助患者抬高頭部，減少頭部傾仰時間，降低不適現象出現，增加病患舒適度。進行手術麻醉時，護理人員需用親切語氣向患者說明麻醉效果，并在術旁觀察避免出現不良反應可進行搶救工作。舒適護理需要護理人員操作快速、謹慎，細心講解，從而獲得患者的理解和配合，確保舒適度與安全感。

三：手術治療后護理人員應運用溫水對患者身體上的血液、消毒水進行擦拭，并為患者穿衣蓋被；如溫度較低需叮囑患者注意保暖，避免出現術后并發癥。術后患者清醒應告知其手術成功的信息，并對患者積極配合表示感謝，利于增加患者對護理的滿意度，防止出現焦慮癥狀。

1.3護理標準

兩組護理有效性性主要對患者護理前后焦慮狀況進行對比，運用我院自制焦慮評定表進行評比。包含15個項目，每題4個選項，分別以1-4分計算，包括5個反向選擇題，總分200分。將15個項目上的各個得分相加即為實際得分，數值顯示越高者其焦慮癥狀越明顯。

1.4統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，組間數據對比差異具有統計學意義（P

2結果

兩組患者護理后其焦慮情況分析，研究組采取舒適護理后其焦慮值與護理前對比顯示，焦慮值明顯下降，數據對比存在明顯差異，（P0.05）。兩組患者術后焦慮值對比，研究組數據下降較為明顯，數據對比存在明顯差異，（P

篇（2）

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0103-02

手術是治療普外科病人的重要手段之一，同時在手術的過程中對病人的身體也會造成很大的創傷。手術主要是以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作，是外科的主要治療方法，其作為應激源的一種，會讓病人產生較為明顯的、強烈的心理性應激源反應，容易出現術前緊張、焦慮、恐慌、情緒低落等情緒，這可能會導致病人病情加重，直接影響到手術的效果和預后，甚至會引發術后嚴重的。筆者對2011年1～12月50例普外科手術病人在術前、術中、術后分別采取常規護理和心理護理對照研究，分析了心理護理對普外科手術治療的具體實施措施及所產生的積極作用，通過心理護理能是病人在平靜、放松的狀態下接受手術，并順利完成手術全過程，在術后病人身體恢復良好，基本沒有出現并發癥現象，均痊愈出院。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2011年1～12月在我院入住進行普外科手術患者50例，其中男性34例，女性26例，年齡在13～73歲之間，平均年齡為51歲。兩組之間在性別、文化程度、年齡及病情差異均無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。其中膽囊切除手術12例、闌尾手術9例、膀胱取石手術5例、腸梗阻松手術1例、脾切除2例、腸息肉切除手術2例、疝修補手術10例、胃大部分切除手術9例。將其隨機分成干預組和對照組，各組為25例。

1.2 治療方法。干預組和對照組在圍手術期均采用傳統的常規護理方法，干預組在此基礎上增加心理護理，制度具體的心理護理實施方案，針對每個病人不同個性特點在術前、術中、術后加以實施。首先要根據病人的年齡、性別、受教育程度、職業背景、社會閱歷等因素及其對自身病情認識的程度，從實際情況出發，掌握病人心理特點。護士不但要具有豐富的臨床護理專業知識和技術，還有具有醫務人員的高尚品德，從而使護患之間保持良好的關系，消除病人對手術的緊張、憂慮及恐懼心理，使病人積極主動配合手術治療。

2 心理護理

2.1 術前心理護理。

2.1.1 病人術前心理。由于大多數病人都是從事和醫學方面不相關的職業，缺乏對醫學知識的了解，大多數病人聽到手術就會產生緊張、焦慮的情緒，對自己的病情產生憂慮心理，擔心手術過程中的疼痛、可能發生的意外或者手術醫生技術不高，擔心手術效果以及術后是否會有并發癥等，家庭的經濟條件差也會使病人擔心手術費用的問題，從而導致病人食欲不振、影響睡眠，甚至嚴重的可能會放棄手術治療，病人的壓力大了，會對手術造成諸多不利影響。

2.1.2 應對措施。

2.1.2.1 在護理人員職業道德方面，護理人員要具備愛崗敬業的品德，要建立一切為病人服務的宗旨，對病人富有責任心、愛心、及同情心。同時還要掌握相應的臨床護理技能，不斷完善自身業務能力，積極維護好護患關系，這些都是做好心理護理之前的必要條件。

2.1.2.2 由于急診病人的手術具有起病急、發病快、病程短等特點，病人在做手術之前的思想準備不足，護理人員在簡單初步了解病人病情之后，及時給予轉移和疏導，安慰、體貼病人，盡快消除病人緊張、不安的情緒，減輕其心理壓力，做好術前的心理準備。同時還要做好病人家屬的思想工作，使病人感受到真誠和安全感，鼓勵他們戰勝疾病。

2.1.2.3 相對于擇期進行手術的病人，應熱情接待，主動向病人自我介紹，并介紹病人的病情和治療方案，消除病人的陌生感，讓病人之間盡可能的多接觸，互相交流，傾聽了解病人最擔心、最需要解決的問題，對于病人提出的問題應耐心解答，強調手術的安全性和必要性，讓其盡快適應醫院生活。

2.2 術中心理護理。病人在進入手術室后，面對基本從未見過的手術儀器和特殊裝置時，會產生焦慮、恐懼以及緊張無助的心理，因此，為使好圍手術期得到更好的效果，手術室的護士應在手術期的前一天到病人病房進行術中講解，根據病人的病情向病人闡述麻醉及手術的簡單過程。在手術開始時，要保持安靜，當有意外狀況發生時，切勿大聲喊叫，保持冷靜并及時處理，以免增加病人的心理負擔。

2.3 術后心理護理。病人在成功做完手術之后，一般情況下會表現的很輕松、如釋重負的感覺。但是每位病人的個性特點不同，手術之后會由于擔心手術效果及并發癥，產生悲觀、容易激動等不良情緒，影響食欲和睡眠。這些不良情緒會降低病人對疾病的耐受性，阻礙傷口的正常愈合。

3 結果

見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

4 結論

由于普外科疾病的主要治療手段是手術，而手術是會給病人造成創傷性的一種治療，普外科手術病人的心理狀態與內科等非手術病人的心理狀態是不同的，有著較為特殊的心理需要和心理反應，需要護理人員及時的運用護理心理學知識對普外科手術病人進行心理輔導及護理。通過本文的研究結果顯示，對普外科病人采取有效的心理護理措施，不僅需要護理人員不斷加強對基礎醫學知識的學習，還要具備良好的心理學、社會學等方面知識，根據圍手術的各個不同時期，針對不同病人心理特點進行心理干預，幫助病人認識疾病，了解手術，使病人建立戰勝疾病的信心，早日康復出院。

參考文獻

[1] 陸小英，張玲娟．如何提高護理本科生的健康教育能力[J]．中國實用護理雜志，2006（22）

篇（3）

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0263-01

乳腺癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤之一，在我國的患病率占婦女惡性腫瘤的9%左右，居第二位，僅次于宮頸癌，成為影響婦女健康的一種重要的疾病[1]。近年來并且該疾病有年輕化的趨勢[2]。目前，臨床上常用的治療方法是乳腺癌根治術，術后綜合化療或者放療[3]。但開展手術時患者常伴有不同程度的恐懼、焦慮、失望、自卑等心理問題，不利于手術的順利進行，也不利于術后的恢復[4]。因此，高質量的優質護理對于患者手術期間心理狀況的恢復和良好的社會適應能力顯得較為重要[5]，為探討和分析手術室優質護理對乳腺癌病人手術期間心理的影響因素，本文通過回顧性分析具有完整臨床資料的2010年10月至2012年10月來我院就診的乳腺癌病人，采用優質護理取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

2010年10月至2012年10月來我院就診的乳腺癌病人40例，，經穿刺活檢病理學檢查確診為乳腺癌。主要臨床表現乳腺有無痛性包塊，內陷或出現腋下無痛性包塊。年齡28-67歲，平均年齡45歲。病程7天-150天，平均39天。浸潤性導管癌患者有10例，粘液樣癌患者有10例，單純癌患者有10例，硬癌患者有10例，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組患者有20例，20例對照組患者年齡28-66歲，平均年齡44歲。病程10天-150天，平均38天。浸潤性導管癌患者有5例，粘液樣癌患者有5例，單純癌患者有5例，硬癌患者有5例。20例觀察組患者年齡28-67歲，平均年齡46歲。病程7天-150天，平均40天。浸潤性導管癌患者有5例，粘液樣癌患者有5例，單純癌患者有5例，硬癌患者有5例。兩組患者在年齡、病程等方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療和護理措施

兩組患者均行乳腺癌根治術，對照組患者手術期間進行常規護理，觀察組患者在常規護理的基礎上進行心理干預的優質護理。主要包括：（1）及時溝通和交流。在護理過程中，增加與患者交流的時間和機會，多與其溝通，引導他們轉移關注點，能否應用各種非語言的技巧與患者進行溝通，通過提高溝通技巧，豐富了與患者溝通形式和內容。增強主動服務的意識，牢固樹立以患者為中心的思想，和諧了護患關系，提高了患者的滿意程度，消除了患者的恐懼心理，增加了患者對護理人員的信任感。（2） 增強患者的信心。手術期間及時將手術的具體情況，手術方式的選擇，預后及時告知患者及家屬，告知其腫瘤并不可怕，幫助建立戰勝疾病的信心，對手術治療的方式也要充滿信心，增強患者的勇氣，建立積極的心態。（3）協助患者了解身體的改變。變是婦女第二性征，是女性美感的體現。通過及時疏導患者的情緒和心態，幫助患者了解身體的改變，形體的改變只是暫時的情況，通過整形等可以彌補缺陷。

1.3 療效評價標準

觀察和比較兩組患者經護理后心理狀況的變化，統計出現恐懼、自卑等心理的數量，并進行統計學分析。

2 結果

對照組出現3例自卑心理、2例恐懼心理、2例其他不良心理，不良心理發生率在45%，觀察組出現1例自卑心理、1例恐懼心理、2例其他不良心理，不良心理發生率在25%，兩組患者的不良心理發生率具有顯著性差異（P

兩組不同護理方法患者消極心理情況（例，%）

3 體會

在乳腺癌治療過程中進行心理干預有利于改善患者的心理狀況，減少不良心理和情緒，增強了患者于疾病進行抗爭的信心，提高了生活質量，達到了幫助患者回歸社會的目的[6]，提高了患者的滿意度，值得臨床借鑒和推廣。

參考文獻：

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篇（4）

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）10（b）-0073-02

近年來，食管癌合并糖尿病老年患者的發病人數日益增多，外科手術是治療此類患者的主要方法[1]，但是由于食管癌并發糖尿病，這給外科手術及圍手術期處理造成比較大的麻煩。如何做好患者外科手術的圍手術期處理，提升手術成功率是一項重要課題[2]。該文重點是探討了老年食管癌患者合并糖尿病開胸手術圍術期的處理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年 1月―2015年4月該院收治的行擇期手術治療的50例老年食管癌合并糖尿病患者，年齡61～78歲，平均年齡為（67.2±3.6）歲；胸下段食管癌30例，胸中段食管癌 20 例；TNM 分期： Ⅰ期4例， Ⅱ a 期 8例 ， Ⅱb 期 29例 ， Ⅲ期 4 例， Ⅳ期5例；糖尿病史0.5～11年，平均（5.6±1.7）年；入院時空腹血糖值（FBS）7.7～9.0 mmol/L者 12例， 9.1～11.0 mmol/L 者18例，11.1～15.0 mmol/L者10 例，15.1～26.0 mmol/L 者10例。入選的病例經鋇餐、纖維管管鏡及病理組織檢查確診為食管鱗癌，不存在高血壓等其他并發癥。

1.2 方法

對50例患者從術前、術中及術后加強圍手術期處理。

1.2.1 術前處理 術前運用常規胰島素餐前皮下注射對患者的血糖進行控制，首先持續均勻注射胰島素，基礎量控制在12～20 U/24 h ，對患者進行血糖監測，4 次/d，讓空腹血糖控制于 6.6～9.0 mmol/L。對患者的術前晚上與術晨進行清潔灌腸。在術前的30 min靜脈注射頭孢抗生素，并幫助患者糾正體內水、電解質與酸堿平衡紊亂[3]。

1.2.2 術中處理 患者術中采用靜脈吸入復合麻醉 ，該研究中經右側頸胸腹三切口頸部食管胃吻合的病例為 5例 ，經左頸胸二切口頸部吻合的病例為30例，經左胸后外側切口主動脈弓上吻合的病例為15例。所有病例均切除腫瘤。在術中沒有出現意外。在術中對患者進行血糖動態監測，一般是每30 min測定血糖1次[4]；根據所監測到的術中血糖變化，及時調整胰島素使用劑量，并預防低血糖的發生，血糖在術中一般維持在8～11 mmol/L為宜。

1.2.3 術后治療 患者術后給予禁食，并在此期間給患者的輸糖量要控制在200 g 之內， 使用的胰島素與糖的比值一般控制在1∶3，并讓患者的血糖水平處于 9～10 mmol/L。進食后，則對患者餐前進行胰島素皮下注射，待患者拆線以后按照體內實際的血糖與尿糖水平調整為使用口服降糖藥進行治療。

2 結果

50例患者的腫瘤均手術切除，切除率達100%，無一例發生死亡。術后出現1例胸內吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發癥，不良反應發生率為12%。

3 討論

食管癌合并糖尿病多發于老年人，而老年患者因為年齡增加、機體結構等因素，導致機體免疫力低下，術后容易出現并發癥[5-8]。對食管癌合并糖尿病患者進行外科開胸手術治療，關鍵是控制好患者術前、術中及術后血糖值。值得一提的是，糖尿病癥對于老年人而言， “三多一少”的典型癥狀不夠明顯，其老年患者的病情比較隱匿， 在臨床上比較容易漏診。一般可以對患者實施FBS 檢查、血糖指標進行診斷，以防止漏診[9-10]。

該研究主要從術前、術中、術后處理等方面對老年食管癌合并糖尿病患者做好圍手術期處理。第一，在術前合理控制糖尿病患者日常飲食，并對其進行常規胰島素餐前皮下注射， 關于血糖及尿糖應該控制在什么水平，尚沒有統一的定論。根據我們的臨床實踐經驗，該文則采用將 FBS 控制于6.6～9.0 mmol/L 范圍內，這個范圍比較安全。在使用的時候，胰島素應該結合“小劑量開始，個體化調整”的原則進行使用[11]。如果患者診斷出水、電解質與酸堿平衡紊亂則要幫助其進行糾正；在術前的30 min要常規進行靜滴或者靜推抗生素， 進而防止術后感染并發癥的發生；并在必要的時候可以給予營養支持治療[12]，以提高此類患者的抵抗力。第二，在術中要持續監測患者的病情變化。外科手術往往會給患者帶來一定的創傷，并讓患者的機體處于一個應激狀態之中，進而會發生胰島素抵抗及高胰島素血癥。對于糖尿病患者在術中更容易發糖代謝紊亂。為此，應該對此類患者加強術中血糖與尿糖的監測。在術中加強了血糖動態監測， 每30 min對患者的血糖進行測定1次，并結合監測到的血糖水平和尿糖水平對患者的胰島素使用劑量進行調整；在必要的情況下對患者使用葡萄糖鹽水進而預防低血糖的發生。該研究認為術中血糖應該維持于 8～11 mmol/L，尿糖（±～+）為宜。第三，因為老年食管癌并發糖尿病患者在術后比較容易出現并發癥。所以，患者術后還需要加強血糖監測， 對其實施降糖治療。有報道稱，在術后經靜脈注射胰島素比較安全，可是在多年的臨床實踐中，發現運用胰島素泵持續皮下給藥能夠更好地控制患者的血糖處于平穩狀態；但是進食之后則改為服用降糖藥物。研究發現，老年糖尿病患者機體免疫功能比較低， 中性粒細胞吞噬功能也較低，患者感染灶與創口肉芽組織不宜再生，導致創口愈合時間更長，故容易發生并發癥。該研究結果表明，50例患者的腫瘤均手術切除，切除率達100%，無一例發生死亡。術后出現1例胸內吻合口瘺、2例切口感染、2例肺部感染、1例糖尿病酮癥酸中毒等并發癥，不良反應發生率為12%。

綜上， 外科開胸手術是治療老年食管癌合并糖尿病患者的主要方法，但是并發糖尿病不是此項手術的禁忌證。只要患者的病情不是很嚴重，不存在并發癥肺部疾病、腦血管病。只要認真做好術前準備 ， 在術中與術后做到病情監測，實施抗感染治療，則能夠降低術后并發癥，提高臨床治療效果。

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篇（5）

老年急性腸梗阻;發病特點;手術時機;治療

老年急性腸梗阻起病形式隱匿，誤診率高，病情變換快，并發癥復雜，手術風險高，保守治療或手術治療一直是困擾臨床醫師2大難題，臨床工作中區別絞窄性與非絞窄性有時非常困難。及時準備的判斷病情，選擇最佳方案及手術時機是治療關鍵。回顧我科自2005~2009年52例老年急性腸梗阻病例資料，對發病特點、治療及手術時機選擇選擇探討。

1 一般資料

選擇我科2006~2000年住院治療老年急性腸梗阻患者52例，其中男36例，女22例，年齡63~80歲，中位年齡73歲。發病時間為1~4 d。就診時均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、排氣等。腹透均可見腸管擴張、多個液氣平面。既往有腹部手術史者18例。合并高血壓7例，冠心病5例,糖尿病2例，腦梗死 1例，慢性腎功能不全 1例。慢性阻塞性肺疾病 1例。同時患有兩種以上疾病者5例。

2 病因

梗阻原因：腸粘連 22例，腸腫瘤者18例，其中直腸癌 11例，結腸癌7 例。嵌頓疝5例，麻痹性腸梗阻3例，腸套疊2例，腸扭轉1例,糞石1例。其中絞窄性腸梗阻12例，非絞窄性腸梗阻 40例。

3 治療

保守治療18例。保守治療予以禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、胃管注入石蠟油、靜脈點滴生長抑素、肥皂水灌腸、粘連性腸梗阻口服復方大承氣湯及生理鹽水高壓灌腸、營養支持、抗感染、防治休克、治療合并癥等。手術治療34例，急診手術24例，10例患者經保守治療效果欠佳，改為開放式手術。腸腫瘤：直腸癌切除 8例，晚期直腸癌切除困難乙狀結腸造瘺3例，7例結腸癌患者，1期行左半結腸切除，遠端封閉，近端結腸造瘺3例，右半結腸切除,回腸-結腸吻合2例。單純腸造瘺2例。腸粘連單純松解者10例，嵌頓疝行高位結扎松解術5例。腸套疊復位術2例，乙狀結腸扭轉復位加固定術、腸減壓1例，小腸切開取石1例。

4 結果

本組患者中肺部感染2例，腸粘連2例，吻合口感染1例，吻合口瘺1例，手術并發癥發生率(11.2%)，經進一步治療痊愈。有50例臨床治愈出院(96.2%)。2例死亡，死亡率(3.8%)。1例術后5 d死于急性肺栓塞。1例死于中毒性休克，與其體質差，就診時間晚，合并腸穿孔，形成急性腹膜炎，全身中毒癥狀重有關。

5 討論

隨著人口老齡化社會的臨近及現代社會生活方式的轉變，老年人缺乏運動，進食高熱量、低纖維素食物等因素，腸腫瘤發病率呈逐年上升趨勢，老年急性腸梗阻也成為外科常見急腹癥之一。

老年性腸梗阻具有以下特點：①老年人對炎癥反應遲鈍，部分老年人消化功能差，長期便秘，癥狀及體征不典型，容易造成漏診、誤診、延誤診斷；②常合并其他疾病，以心腦血管疾病、高血壓等居多,糖尿病、慢性腎功能不全、肺部感染等亦常見；③免疫力差，手術耐受力差，代償能力差。病情變化快，術后并發癥多，預后差；④病因復雜多樣。據統計，腸粘連占第一位，腫瘤占第二位，對老年腸梗阻應高度警惕惡性腫瘤的可能。腹外嵌頓疝也是常見原因［1］。

對粘連性腸梗阻，由于手術可再次造成粘連，主張保守治療［2］。口服復方大承氣湯及生理鹽水高壓灌腸多能治愈［3］。結腸癌并腸梗阻患者,若全身一般情況好,梗阻腸管無嚴重水腫,血運良好,應爭取行1期根治及吻合術,若梗阻腸管局部條件不好,也應行1期根治術及近端腸管造瘺術，可以有效預防吻合口漏的發生及避免患者帶癌生存而造成的癌腫擴散。對嵌頓疝患者應盡早開展手術治療。我們認為在下列情況下應及時手術:①單純性腸梗阻經嚴格非手術治療12~24 h無改善并加重者；②劇烈腹痛有強迫，出現腹膜炎者；③出現腸型及蠕動波，固定性壓痛及包塊者；④患者全身情況惡化，出現水電解質紊亂、休克者；⑤腹部X線片見持續性的氣液平面者［4］。

手術原則應根據患者的病因、身體一般狀況等決定。應選擇手術創傷小、手術時間短等的術式。應盡早解除腸梗阻，尋找病因，術中有效清潔腸道,清除毒素，恢復腸道通暢及血液循環。在腹部手術中應盡量減少對組織刺激，可采用一些積極措施以降低腸粘連發生。

故對于老年急性腸梗阻，及時、正確的診斷及治療，應密切觀察病情變化，注意腹部體征的變化，掌握手術時機，術前妥善治療并發疾病，做好術前準備。注意圍手術期的治療護理，注意補充電解質及足夠的液體量，對于術后患者鼓勵翻身，身體許可時建議早日下床活動，使用有效抗生素，營養支持，減輕患者臨床痛苦及并發癥，有效降低患者腸粘連及二次手術的機率，降低死亡率，提高治愈率。

參考文獻

［1］ 劉長地,等.老年腸梗阻106例診療體會.中國保健營養：臨床醫學學刊,2009,18(14):214-215.

篇（6）

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-0-02

目前在我國胃食管結合部腺癌的發病率還是比較高的，全球每年新發生的胃食管結合部腺癌的患者大約為100萬例，而在我國就占到了42%左右，而死亡率也同樣比較高，占到了35%左右[1]。所以對于胃癌的治療和護理尤為關鍵。胃癌源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，能夠侵犯到胃壁的各個深度。在本次研究中選擇我院收治的40例胃癌患者，對所有患者進行近端胃癌根治術，并且對患者進行了與之相對應的術前、術中、術后護理配合措施。收效甚好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2011年6月到2012年6月收治的40例胃癌患者，其中男28例，女12例。患者年齡在36～78歲之間，平均年齡為（53.4±9.2）歲。所有患者在手術之前都進行常規胃鏡和鋇餐檢查明確診斷為胃癌，在全服CT檢查和胸部X線片檢查下所有患者排除了肝、肺以及其他部位轉移征象。

1.2 手術方法

所有患者采取仰臥位，雙下肢外展45°，采用0.5%碘伏溶液常規消毒手術視野。臍下緣0.5cm，切開10mm小口，穿刺10mm Trocar建立CO2氣腹，在左側腋前線肋緣下2ctn穿刺12mmTroear建立手術者主操作孔；此孔與臍連線中點穿刺5mmTroear建立手術者輔助操作孔；右側腋前線肋緣下2cm穿刺5rain Troear建立助手輔助操作孔；此孔與臍連線中點穿刺10mmTroear建立助手主操作孔。腹腔鏡下行胃癌根治術。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

近端胃癌根治術是一種新手術，患者對于手術的方法并不是很了解，往往會擔心手術的安全性和費用問題，所以就會產生相應的恐懼、緊張以及焦慮的心情，這就需要護理人員對患者進行相應的心理護理，與患者進行耐心有效的溝通，向患者講述手術的方法、過程以及治療效果，從而讓患者消除不良心理問題，擁有戰勝疾病的信心，從而更加積極的配合醫護人員的治療[2]。在手術前6h開始禁食，在手術前清潔灌腸從而排除腸道內的糞便和積氣。在局部麻醉下，經頸部肌間溝行頸內靜脈穿刺置管達上腔靜脈，從而供術中輸液以及監測中心靜脈壓。手術當天早上留置胃管和導尿管。

1.3.2 術中護理

所有患者采取仰臥位，并且配合麻醉師進行氣管插管，安置好電極板、電凝氣腳踏以及超聲刀腳踏。10mm trocar穿刺腹壁，置入30°腹腔鏡，探查腹腔情況，明確腫瘤的具體部位，再決定手術方案。在患者的左液前線肋緣下2cm處，分別置入2個12.5mm trocar，放置超聲刀或者閉合器。在右液前線肋緣下2cm處，右鎖骨中線平臍上2cm，使用5mm trocar分別建立2個操作孔。術中護理人員與醫生進行相應的手術配合，巡回護士密切觀察患者的病情、輸液以及尿量等等情況。術中置入空腸營養管，并妥善固定。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 病情觀察

在腹腔鏡的手術過程中超聲刀以及切割吻合器對于患者的腹腔會造成比較大的傷害，所以在手術后需要對患者的病情進行嚴密的觀察，主要觀察的有切口和穿刺孔的數目、引流管的數目和放置的具置。對所以患者進行心電監護，嚴密觀察組患者的生命各項體征，并且保持各個管道的絕對通暢。對患者的心率、血壓、呼吸以及體溫等等情況監視。觀察患者在手術后的進食后是否有飽脹和嘔吐的現象，并且根據觀察嘔吐中有無膽汁來判斷吻合口發生輸入空腸袢梗阻還是輸出空腸袢梗阻，以便給予相應的持續胃腸減壓及支持療法的處理。

1.3.3.2 管道護理

①護理人員需要合理的固定住胃管，避免出現打折和脫落的現象。每天2次口腔護理，保持口腔清潔濕潤，嚴密觀察口腔并發癥的發生。②保持空腸營養管的通暢。術后第一天由空腸營養管滴入5%GS250ml，并觀察病人腹部體征和腸功能恢復情況。術后第2天，給予瑞素500ml持續24h滴入。若病人腸功能恢復良好，無腹痛腹瀉，則術后3-5天每24h瑞素1000ml持續滴入。③在手術后的24h內護理人員需要密切觀察各引流管的情況，如果在手術后2h內出現引出血液>100ml或者是在手術后24h引出血液>500ml的可定為術后出血[3]。立即報告醫生及時處理并準確記錄性質和量。

1.3.3.3 基礎護理

①協助病人行有效咳嗽排痰。遵醫囑每日2次NS+糜蛋白酶霧化吸入。②行皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，增強病人的舒適感。③保持病房安靜，定時開窗通風，床單元的整潔。④飲食指導，對于患者的飲食需要遵循禁食3d、流質3d和半流質3d原則。如果沒有嘔吐和腹脹等等不適合進食的情況，在第一天6h50ml，第二天6h100ml，第三天6h150ml。在沒有任何不良反應的情況下進食半流質事物3d至普食。

1.4 統計學方法

使用SPSS11.0統計軟件，數據用x±s表示，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析。P

2 結果

所有40例患者都成進行了手術。患者的平均手術的時間為（220.1±32.3）min，手術中患者的平均失血量為（185±32）ml。患者排氣的時間為（3.43±0.84）d。患者下床活動的時間為（1.73±0.45）d。所有患者在手術后恢復良好，沒有并發癥的現象出現。

3 討論

腹腔鏡近端胃癌根治術的手術難度比較大，對護理人員的知識和技能的掌握程度有著很大的考驗，護理人員需要熟練掌握手術配合時的各項技能以及器械的相關知識和性能[4]。對于近端胃癌根治術需要進行術前、術后以及出院指導，在出院指導時，需要叮囑患者加強營養、少餐多食，避免暴飲暴食，患者還需要保持良好的心情，注意多加休息，適量的進行身體鍛煉。總之，對于近端胃癌根治術的患者需要在手術前和術后進行相應的護理措施，這樣能夠有效促進患者胃腸功能的恢復，使得患者住院時間縮短并且減少并發癥的發生，值得推廣。

參考文獻

[1] 江明性.新編實用藥物學[M].北京：科學出版社，2005：725-726.

篇（7）

[Abstract] Objective to study and summarize the diabetic patients with femoral neck fracture of the perioperative nursing measures. Methods in May 2012 - October 2015 to our hospital surgery treatment of diabetic patients with femoral neck fracture are numbered， and were randomly divided into control group （usual care） and observation group （comprehensive perioperative care）， 15 cases compared two groups of recovery effect. Results the incidence of complications of observation group was obviously lower than control group （P < 0.05）； And fracture healing time， and nursing satisfaction in observation group were significantly lower than the control group， compare the significant difference between group （t = 14.23， 16.43；P < 0.05）. Conclusion comprehensive nursing intervention to improve perioperative diabetic patients with femoral neck fracture surgery effect， to facilitate postoperative rehabilitation， reduce the risk of complications， has high clinical significance and value.

[Key words] Diabetes； Femoral neck fracture； Perioperative； Nursing measures

糖尿病合并股骨頸骨折患者往往存在明顯的營養不良癥狀，且機體抵抗力顯著下降[1]，加上手術損傷，很容易在手術后出現不同程度的感染或其他并發癥，影響手術效果。對此類患者予以科學合理的圍手術期護理干預很有必要。該研究通過前瞻性隨機對照試驗，分析圍手術期綜合護理干預對于糖尿病合并股骨頸骨折患者的病情改善作用，分析2012年5月―2015年10月該院收治的糖尿病合并股骨折患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年5月―2015年10月來該院接受手術治療的糖尿病合并股骨頸骨折患者進行編號，并隨機分為對照組（常規護理）和觀察組（圍手術期綜合護理）各15例。兩組患者均經X線等影像學檢查后確診為股骨頸骨折，且血糖檢測結果顯示其符合糖尿病診斷標準[2-3]。對照組中男性和女性分別為8例、7例，患者年齡（67.69±2.10）歲，手術類型：股骨頭置換術9例，人工髖關節置換術6例。觀察組患者包括男性10例和5例女性，患者平均年齡（68.10±3.22）歲，手術類型：股骨頭置換術8例，人工髖關節置換術7例。對兩組患者的年齡、性別以及臨床手術類型等進行統計學分析后，并未發現組間差異有統計學意義（P>0.05），具有可比性。該次入選患者均對該研究內容充分知情且自愿入組，符合倫理學要求。

1.2 方法

對照組予以日常基礎護理、病情監測、身體清潔等基礎護理。觀察組則采取圍手術期綜合護理干預，包括結合患者心理狀態予以心理護理，根據患者的血糖控制情況予以飲食干預，手術后積極予以并發癥指導，并及早予以功能鍛煉康復護理等。

1.3 觀察指標

觀察并統計兩組的并發癥發生情況，包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等，同時記錄患者的骨折愈合時間；自制滿意度調查量表（百分制），在患者出院前1 d進行護理滿意度調查，分數越高表示越滿意[4-5]。

1.4 統計方法

所有數據統計無誤后進行匯總并輸入計算機，采用SPSS 17.0作為統計學分析軟件，計數資料采用構成比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組的并發癥發生率對比

觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組水平，組間差異有統計學意義（P

2.2 兩組的骨折愈合時間、護理滿意度對比

觀察組的骨折愈合時間以及護理滿意度均顯著低于對照組，組間對比差異有統計學意義（P

篇（8）

結腸癌為臨床常見消化系統惡性腫瘤，當合并糖尿病時，其對生命造成的威脅增大，二者的作用機制存在交互性，增大了臨床中治療及護理的難度，延長了治療時間[1]。相關研究表明為結腸癌合并糖尿病患者實施圍術期的優質護理可提高其生活質量，促進病情康復，該研究對該院2016年2月―2017年1月收治的部分結直腸癌合并糖尿病患者行圍術期優質護理獲得了較為顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100例結腸癌合并糖尿病患者，將其分為對照組、觀察組，兩組患者各50例，具體如下：觀察組男、女性患者各為28例、22例，年齡范圍上限值：70歲，下限值45歲，年齡平均值（53.44±10.28）歲，其中升結腸癌17例，橫結腸癌10例，降結腸癌13例及乙狀結腸癌10例；I型糖尿病10例，2型糖尿病40例；依據文化程度對其進行劃分，其中高中文化程度者16例，初中文化程度者13例，小學文化程度者21例。對照組男、女性患者各為26例、24例，年齡范圍上限值：72歲，下限值47歲，年齡平均值（52.13±10.40）歲，其中升結腸癌18例，橫結腸癌12例，降結腸癌12例及乙狀結腸癌8例；I型糖尿病12例，2型糖尿病38例；依據文化程度對其進行劃分，其中高中文化程度者15例，初中文化程度者14例，小學文化程度者21例。對比兩組結腸癌合并糖尿病患者的性別、年齡、病情及文化程度等各項資料數據差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組方法：實施圍術期傳統護理，包括術前腸道清潔，體征監測，術中配合及術后相關并發癥護理等。

觀察組方法：實施圍術期優質護理，主要措施為以下幾個方面：（1）術前護理：①心理護理：由于患者對于疾病不了解，易產生不安、焦慮及抑郁的負面情緒，為此醫護人員需告知患者手術治療的方法、目的及相關配合事項，向患者分享手術成功案例，使之建立面對手術的信心。②腸道準備，清除患者?c腔內的異物，維持腸腔通暢、清潔，于術前1天采取肥皂水予以灌腸清潔處理。③血糖控制：于術前對患者的血糖指標進行嚴密監測，并依據具體情況予以降血糖藥物的維持治療，控制患者空腹血糖為6.0～8.0 mmol/L間，餐后2 h血糖為10.0 mmol/L左右，待血糖處于最佳值時行手術治療。④飲食干預：盡量為其攝入半流質的少渣食品，避免難消化、堅硬的辛辣食物攝入，及時補充碳水化合物、蛋白質，提高免疫力。

（2）術后護理：①切口護理：由于患者機體內血糖水平過高，故受感染的概率較常人高，醫護人員需嚴格依據無菌換藥規程對患者進行干預，加強傷口周圍的清潔，依據患者的血常規指標予以有效的抗感染藥物治療，可降低感染率，于此基礎上嚴密監控患者的血糖指標，并維持降血糖藥物的治療，消除誘發感染的因素。②營養干預：于術后早期應予以外源性熱量，依據患者的具體情況予以靜脈營養輸注或半流質食品的攝入，以此促進患者術后恢復。③術后心理干預：告知患者手術的成功性，并將恢復期間的注意事項向患者仔細講解，使得患者對于自身疾病有一定的了解，避免不規范的術后行為對恢復情況造成影響，并依據患者的疼痛情況予以科學的鎮痛治療，可通過鎮痛泵輸注或鎮痛藥物的攝入治療，還可播放輕音樂，主動與患者交流，分散其注意力，緩解疼痛。

1.3 觀察指標

觀察兩組結腸癌合并糖尿病患者經護理后的焦慮自評量量表（SAS）評分、抑郁自評量量表（SDS）評分、切口愈合時間、住院時間、視覺模擬疼痛評分、護理滿意度評分。

1.4 統計方法

用均數±標準差（x±s）的形式，表示兩組結腸癌合并糖尿病患者經護理后的焦慮自評量量表（SAS）評分、抑郁自評量量表（SDS）評分、切口愈合時間、住院時間、視覺模擬疼痛評分、護理滿意度評分為均數，并用t值檢驗，用SPSS 20.0統計學軟件核對，P

2 結果

觀察組結腸癌合并糖尿病患者經護理后的SAS評分為（39.45±6.13）分，SDS評分為（38.79±5.58）分，切口愈合時間為（7.11±2.02）d，住院時間為（11.25±3.63）d，視覺模擬疼痛評分為（3.25±0.69）分及護理滿意度評分為（90.25±9.29）分，均較對照組具有顯著優勢（P

3 討論

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.069

胃及十二指腸穿孔是一種比較多見的外科急腹癥，以往經常需急診開腹探查，再行穿孔修補等手術。隨著微創治療觀念的不斷深入、手術經驗的積累、手術設備的更新及腹腔鏡外科技術水平的提高，腹腔鏡穿孔修補術應用于基層醫院，對急性胃及十二指腸穿孔患者進行救治已經變得現實可行[1]。本組研究收集筆者所在醫院治療的12例腹腔鏡下行急性胃及十二指腸穿孔修補術患者，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年8月-2011年12月于本院治療的胃及十二指腸穿孔患者12例設為觀察組，術前均開展X線或螺旋CT等影像學檢查者，通過急診外科探查后確診為胃、十二指腸穿孔。檢查均于發病后30 min～24 h內。其中，男8例，女4例，年齡21～57歲，平均（42.2±16.5）歲。穿孔類型為：十二指腸潰瘍型穿孔7例（58.3%），胃潰瘍穿孔3例（25.0%），胃癌穿孔2例（16.7%）。同時收集之前于本院行開腹手術對照組12例，男7例，女5例，年齡23～64歲，平均（43.5±12.0）歲。兩組在性別比例、平均年齡、病程、疾病類型等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床特點及診斷 臨床癥狀：觀察組中7例（58.3%）上腹部疼痛劇烈，7例（58.3%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，5例（41.6%）經胃管內將300～500 ml空氣注入后呈陽性，4例（33.3%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，3例（25.0%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失，1例（8.3%）出現休克；對照組中6例（50.0%）上腹部疼痛劇烈，5例（41.7%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，3例（25.0%）經胃管內將300～500 ml空氣注入后呈陽性，3例（25.0%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，4例（33.3%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失。

1.3 治療方法 觀察組：腹腔鏡下行胃、十二指腸穿孔修補術：行胃腸減壓，全麻下取右斜臥位，人工氣腹壓保持在12～14 mm Hg范圍內， 將1.0 cm的troear置于臍下作為觀察孔，再將腹腔鏡置入，探查腹腔情況，在右鎖骨中線的肋弓下5 cm位置處將0.5 cm trocar置入作為操作孔，同時在左鎖骨中線肋弓下對稱位置處置入另一0.5 cm的trocar作為操作孔。明確腹腔情況后，將腹腔液吸凈，對于十二指腸穿孔，沿十二指腸縱軸采用3-0吸收線全層縫合2～3針；對于胃穿孔，取組織病理活檢后行全層縫合。穿孔部位采用大網膜進行覆蓋固定，表面噴上一層生物蛋白膠，清除腹腔內的積液、殘渣，于小網膜孔處置引流膠管，右下腹截孔留置另一個膠管作為盆腔引流。同時采用內科配合療法：禁食，實施持續胃腸減壓、予抑酸分泌藥、靜脈營養支持。對照組：開腹組行持續硬膜外麻醉后，經由右上腹直肌切口行開腹修補手術治療，并置引流管。術后處理同腹腔鏡手術組。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，檢驗水準a設定為0.05。

2 結果

觀察組12例患者全部順利手術，手術時間32～70 min，平均（40.5±22.5）min，術中出血量（19.7±11.6）ml，均較對照組的（79.5±22.5）min、（59.8±22.5）ml顯著降低或縮短（P0.05），詳見表1。

表1 兩種手術方法的情況比較

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 費用

（元） 切口感染

例（%）

對照組（n=12） 79.5±22.5 59.8±22.5 15598±2937 2（16.7）

觀察組（n=12） 40.5±22.5* 19.7±11.6* 20128±4013 0

*與對照組比較，P

3 討論

胃及十二指腸穿孔是多見的一種急腹癥，占潰瘍合并癥發生率的10%～25%。其臨床癥狀主要是急性上腹部疼痛并持續加重，疼痛感彌漫至整個腹部，多合并腹膜刺激征象，如壓痛、腹肌緊張與反跳痛等。胃穿孔不但可導致腹膜炎，若救治不及時甚至會威脅患者生命[2]。近年來，隨著各種臨床藥物如質子泵抑制劑、H受體阻斷劑、胃黏膜保護劑及廣譜抗菌藥物應用，內科保守治療胃潰瘍穿孔療效明顯。但胃穿孔患者中，大部分胃、十二指腸急性穿孔均需外科手術治療。單純胃及十二指腸穿孔修補手術配合術后系統內科療法已經在胃及十二指腸穿孔臨床治療中普遍應用。Mouret于上世紀90年代首次提出了腹腔鏡應用于消化性潰瘍穿孔修補手術，之后腹腔鏡手術以微創、組織損傷小、術后恢復快及合并癥小等優點獲得推廣。隨著近年微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡已在胃十二指腸穿孔中獲得，并獲得較好臨床效果。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術的優點包括：（1）具有微創、組織損傷小，對患者機體影響小等特點，增強了患者耐受性，尤其適合體虛、老年患者；（2）腹腔鏡手術探查視野廣，誤診率、漏診率低；（3）對腹腔附近臟器的損傷輕；（4）手術切口一般較小，減小了傷口的感染風險、術后出血幾率小，對避免腹水、感染也有重要意義[3-4]。

對急診胃及十二指腸穿孔病例，選擇腹腔鏡下開展修補手術療效確切，且安全，可作為首選術式，而非手術保守療法、常規手術的胃大部切除術是對腹腔鏡急診手術的有益補充[5-6]。隨著基層醫院微創技術水平的不斷提高，腹腔鏡胃及十二指腸手術也得到應用，但應嚴格適應證，熟練掌握縫合技巧，選擇合適的縫合材料及引流方式，可保證腹腔鏡修補手術的安全性及可靠性。

參考文獻

[1] 任駿，吳彪，龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術術后胃腸動力恢復的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：38-40.

[2] 夏加增，李承龍，李建平，等.腹腔鏡與開腹手術用于胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效及醫療費用比較[J].腹部外科，2008，21（6）：346-347.

[3] Fultz P J，Skucas J，Weiss S L.CT in upper gastrointestinal tract perforation secondary to peptic ulcer diseases[J].Gastrointest Radiol，2006，24（1）：5-8.

[4] 李平軍，金明杰，程玉霞，等.腹腔鏡下膽囊與子宮聯合切除術的治療體會[J].中國醫師進修雜志，2007，30（12）：34-36.

篇（10）

A clinical nursing analysis of surgical treatment with complicated intrahepatic cholelithiasis

Guang-lan Bai， Lin Peng

the People’s Hospital of Fu-Ling county of Chongqing 408000

[Abstract]Objective To evaluate the effect of treatment and to conclude the nursing experience with for complicated intrapeutic cholelithiasis. Methods In this study， 216 patients suffering from intrahepatic bile duct stones underwent surgical treatment from 2008 to 2010. Operation modality， postoperative complication， residual stone and nursing data were evaluated. Results Postoperative complications occurred in 25 cases （11.60%）， mortality in 0.93%， A follow up of one to three years was achieved in162 patients （75. 0%）， with excellent or good result in 77.8%.Conclusion The combined hepatic resection and other operation is an ideal and effective surgical method to treat complicated intrahepatic cholelithiasis.

[Key words]Cholelithiasis； Hepatectomy； Treatment outcome.

肝內膽管結石是以部位命名，發生于肝內膽管中的結石，在臨床上十分常見，多發生于肝管分叉部及其以上的膽管，同時具有復發率高和并發癥發生率高的特點，一直是肝膽外科臨床上所面臨的治療難題[ 1 ]，如何能夠配合手術更好的完成治療幫助患者恢復健康也是護理工作中的難點問題，近年來我院采取肝葉切除的方式治療此類疾病，筆者就相關的護理措施進行了回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院經手術治療的復雜肝內膽管結石216例，本組男100例，女116例；年齡18～80歲，平均（47.0±21.8）歲；病史平均8（2～20）年。所有患者均有右上腹部疼痛，間歇性發熱和黃疸。79例有1～3次手術史（包括肝切除30例次，肝膽管切開取石34例，膽腸吻合術15例次）。術前根據需要做B、MRCP、CT、ERCP檢查。合并局部肝萎縮伴肝纖維化改變160例；膽汁性肝硬化、門脈高壓征27例；重癥膽管炎41例；肝膿腫12例；肝包蟲4例；膽總管囊腫4例；膽管癌10例；肝內膽管蛔蟲3例；難治性糖尿病與腎功不全118例。

左肝內膽管結石130例（60.20%），右肝內膽管結石38例（17.60%），左右肝內膽管結石48例（22.22%），其中3例合并尾狀葉肝膽管結石（1.39%），216例同時合并肝外膽管結石105例（48.60%），合并膽管狹窄181例（83.80%），其中左肝管及Ⅱ、Ⅲ級膽管環狀或管狀狹窄100例。術前肝功能按Child分級：A級155例；B級50例；C級11例。

1.2 手術方法

（1）左肝外葉切除60例；（2）左半肝切除45例；（3）左+右肝段切除20例；右肝段切除18例；（4）不規則肝切除15例；（5）肝段切除+膽腸吻合術25例；（6）膽腸吻合內引流術18例。216例手術患者術中使用膽道鏡198例，術后1個月經“T”管造影或B超復查，發現肝內殘余結石22例，繼續膽道鏡取石。216例手術患者同時膽道外引流術198例，膽腸吻合內引流術18例。

2 結果

（1）結石殘留22例，殘石率為10.2%（22/216），術后膽道鏡經T管成功取石19例。全組無手術死亡，術后發生并發癥25例（11.6% ，25/216），其中膽漏8例（3.70%，8/216 ），膈下膿腫3例（1.40%，3/216），膽道出血4例（1.85%，4/216），肺部感染4例（1.85%，4/216），切口裂開3例（1.40%，3/216）；切口嚴重感染3例（1.40%，3/216）。術后圍手術期死亡2例（0.93%，2/216），死亡原因：膽道大出血死亡1例；手術后膿毒癥繼發肝、腎功能衰竭死亡1例。住院時間10～62天（21.8±19.3天），平均第一天血漿引流量98±29.2。（2）經門診復查和追蹤，共162例獲得1～4年隨訪，平均隨訪2.8年，隨訪率75.0%。其中術后癥狀完全消失，恢復正常生活和工作者136例，占83.9%（136/162）；術后偶有上腹不適，但不影響生活工作者12例，占7.40% （12/162），優良率為77.8%。7例術后1～3年發現結石復發，復發率為4.3%（7/162），經再次手術治愈。

3 護理

3.1 心理護理

患者的心理健康一直是臨床護理上的一個重要工作組成部分，尤其對于手術治療的患者而言更是如此，良好的心理狀態能夠幫助患者戰勝恐懼更好的配合治療，而不良的心理狀態則會加劇患者的負擔。由于患者對手術的陌生和恐懼感，往往在術前會存在緊張、恐懼、焦慮等負面心理狀態，必須采取對應的心理護理措施來改善患者的心理狀況，護理人員應當多和患者進行交流，良好的溝通不但能夠促進護患之間的關系，同時也能夠更好的了解患者，有針對性的實施心理護理效果更佳[2]。此外應當舉例向患者說明手術的安全性和手術效果，介紹手術醫師的手術水平，安排患者和已經康復的同類手術患者進行交流，緩解患者的心理壓力，增強其安全觀和樹立治療信心。對于精神狀態較差的患者可向其家屬進行說明，要求家屬從側面配合改善患者的心理狀況，消除不良心理狀態。

3.2 術前護理

詳細了解患者的基本資料、病史以及過敏史，陪患者進行相關的檢查并詳細記錄結果，在患者急性發作期是不宜進行手術的，因此應當遵醫囑給予抗生素控制炎癥和并發癥的發生，為手術創造條件。對于存在黃疸現象的患者應當靜注維生素K1改善患者的凝血功能，同時給予護肝藥物進行治療。對于合并有肺部疾病的患者應當指導其進行相關的呼吸功能鍛煉，嚴格禁煙[3]。術前常規消毒備皮，囑咐患者術前12h禁食，術前6h禁飲。

3.3 術后護理

3.3.1 生命體征的監測 膽道出血是最為嚴重的術后并發癥，應當積極進行預防和監測，術后常規給予心電監護，定期進行巡查，為了避免造成創面出血，建議患者在術后不要急于下床活動，至少保持臥床2d以上，在進行床上活動時也應當避免一些激烈行為如咳嗽、打噴嚏等以免造成創口開裂，術后密切觀察患者的生命體征和引流管是否異常，及時反饋給值班醫師。

3.3.2 引流管的護理 （1）將各個引流管標示清楚，固定牢固并告知患者注意在活動中避免造成引流管受壓、脫落或堵塞，經常由上而下擠壓引流管， 注意避免抬高引流管， 防止逆行感染，每天定時更換引流袋， 并嚴格無菌操作[4]。（2）一般在術后1d即可拔除胃管，不需要胃腸蠕動恢復之后再進行拔除，這樣的處理方法能夠提高患者的舒適度，幫助患者更好的適應術后變化促進康復，但是拔除胃管之后應當觀察患者是否出現腹脹、嘔吐等癥狀，如果患者出現以上癥狀則需要考慮重置胃管進行減壓。在禁食期間應當注意進行口腔護理防止感染。在患者排氣之后可以逐漸給予飲食攝入，從流質飲食到半流質飲食再到固體食物，循序漸進，飲食應當以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，注意低脂飲食。（3）術后患者清醒之后可采取半臥位，便于引流和減少傷口的張力，日常護理中應當注意觀察和記錄腹部引流液的性狀和量，觀察患者在術后是否出現出血、膽瘺現象，如果無異常狀況可在術后2～4d內拔除引流管。（4）T型管護理，每周用0.2%的甲硝唑沖洗引流管2～3次將引流管中的小碎結石排出，從術后2周開始夾管，如果患者夾管后1～2d仍無發熱、腹痛等癥狀出現且膽道造影顯示無異常可拔除引流管[5]。

3.3.3 注意觀察患者的肝功能改善情況，在手術創傷等多種因素的影響下，黃疸很可能會導致肝損害，因此在術后應當給予患者吸氧3～4d以確保肝臟的良好供氧，來確保肝功能正常，必要時給予保肝藥物應用治療[6]。

3.3.4 預防感染及膽瘺并發癥的發生 （1）膈下感染是最為常見的術后并發癥，如果患者術后發生持續性高熱且引流不暢時應當考慮此類情況的發生，主要預防措施為妥善固定引流管確保引流充分，同時術后給予患者抗生素進行抗感染治療，加強支持治療[7]；（2）導致肺部感染的原因主要是兩點，一是氣管插管對患者的氣管造成了損害，二是術中或術后患者受涼所引起，患者在這些情況下會導致呼吸道分泌物增多引起氣道阻塞和感染現象，應當指導患者進行有效咳嗽將痰液咳出，幫助患者拍背保持呼吸道通暢，給予霧化吸入治療并合理應用抗生；（3）密切觀察患者的切口是否發生滲血、滲液現象，定時進行敷料更換，確保切口干燥、潔凈，一旦發生滲出則立刻進行敷料更換，確保整個過程在無菌條件下進行，如果切口出現紅腫熱痛現象則應當盡早進行引流術[8]。

4 討論

從目前的臨床文獻來看[9-10]，肝葉切除術治療肝內膽管結石的治療效果好，且復發率低，是治療此類疾病的主要選擇。但肝葉切除術的創傷較大，而且手術較為復雜，必須對患者的全身狀況和凝血功能做出正確評估之后考慮進行手術，手術之后應當密切觀察患者的生命體征變化，對患者的病情改變情況進行記錄，妥善管理好各個引流管，加強管道護理，對于黃疸以及體質較差的患者應當重點護理，增強營養供應提高抵抗力，避免并發癥的發生。

參考文獻

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[3]Mocci F，Nettuno M.Plasma mutant-p53protein and antip53antibody as a marker：an experience in vinyl chloride workers in Italy[J]. Journal of Occupational and Environmental Medicine，2006，4（12）：11～17.

[4]張萍.老年肝內膽管結石患者圍手術期護理[J]，中國社區醫師（醫學專業），2012，14（28）：297.

[5]霍永芳，張金華.老年肺癌患者圍手術期呼吸道護理75例報告[J]，中華護理雜志，1994，19（7）：407.

[6]Sagripanti A；Barsotti G.Hypercoagulability intraglomerular coagulation and thromboembolism in Nephrotic syndrome.Nephron 1995；70（3）：271.

[7]段敏，付學會，譚平，等.肝葉切除術后患者胃腸減壓停止時間的探討[J]，護理學雜志，2006，21（4）：27.