醫療保險屬地化管理匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療保險屬地化管理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

xx單位成立于xx年xx月，屬xx性質的單位，經營xx。有在職員工xx人，根據國家養老保險政策規定，申請參加養老保險，請給予立戶。

xx單位(公章)

xxxx年xx月xx日

企業參保申請書二：

xx社保局：

我單位是x年x月x日經xx批準成立的xxx(性質)單位。為加強人力資源管理，保障員工權益，現向貴局申請開立社保賬戶。我單位將嚴格遵守相關法律法規，希望貴局予以批準!

申請人：法人代表簽字(蓋章)

20xx年x月x日

附：1、用人單位基本情況登記表;2、營業執照復印件;3、組織機構代碼證復印件;4、開戶銀行許可證復印件。

企業參保申請書三：

xx社會保險事業管理局醫療保險科：

我單位于xx年xx月成立，現在職工多少人，職工工作地點在xx，鑒于醫療保險實行屬地化原則，同時方便職工就醫，我單位特提出在你處參加醫療保險，同時參加工傷、生育險。

篇（2）

[作者簡介]扈 平（1981―），男，南昌鐵路局社會保險管理處，經濟師，研究方向為經濟學。（江西南昌 330002）

根據人力資源和社會保障部、財政部、國務院國有資產監督管理委員會《關于進一步做好行業、企業、單位社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發[2013]66號）精神，鐵路企業社會保險移交屬地管理勢在必行。如何在新形勢下，將鐵路企業社保系統開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動做好做扎實，切實為職工解難事，做好事，辦實事，幫助基層解決困難，是擺在全路社保系統工作者們面前的一項重要課題。本文以南昌鐵路局為例，就鐵路社保系統如何在新形勢下深入開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動淺談一些認識和看法。

一、當前鐵路社保系統開展“走訪促”活動現狀

開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動，是聯系群眾、知曉民意的重要途徑，有利于促進全路社保系統轉變工作作風，有利于傾聽各方面意見，宣傳國家、地方和鐵路社會保障政策規定，更好的服務職工群眾，有利于加強鐵路社會保障工作的基礎建設，全面規范社會保障管理。隨著中國鐵路總公司鐵勞衛函[2012]694號文件的出臺，南昌鐵路局開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動自2012年7月份以來，將近2年的時間活動成果顯著。

（一）開展“走訪促”活動取得的成果

1.走訪職工群眾，了解基層的訴求。南昌鐵路局社保處、基層單位社保干部定期下車間、進班組、訪家庭、入病房，走訪因病因傷等職工及其家屬，當面了解他們在享受醫療、工傷、養老等社保待遇方面遇到的困難，講解政策、征求意見、提供幫助。截至2014年上半年，南昌鐵路局全局社保干部124人，人均每人每季度走訪3.9人，在每次走訪中填寫《走訪促活動情況登記表》，請受訪職工群眾提出意見，簽字確認，營造了鐵路社保干部辦實事、促和諧、轉作風的濃厚氛圍。

2.暢通了溝通渠道，減少了上訪數量。一是南昌鐵路局將每月的28日設為職工來訪接待日，社保處分管處領導和科室負責人集中接訪，確保職工遇到問題有地方反映，反映問題有專人負責;二是通過開通社保熱線、專用郵箱及路局工會的訴求通道及時受理職工群眾的訴求，對符合政策規定的訴求，依據政策定時定人予以解決;三是廣泛的開展調查問卷，2013年南昌鐵路局共計發放調查問卷3000份，全面客觀地了解了職工群眾對社保服務的需求和意見，進一步提高了工作的針對性;四是利用互聯網，建立鐵路醫療保險醫審、參保交流QQ群，養老保險政策指導微信群的方式，由社保處指導鐵路基層站段社保經辦人經辦業務，整體提高了社保經辦人員業務水平，同時也加大了南昌鐵路局開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動的宣傳。

3.解決了職工訴求，維護了和諧穩定。在“走基層、訪家庭、促和諧”活動中發現大部分職工群眾最為關切的是就醫問題，南昌鐵路局社保處急職工所急，想職工所想，積極與地方醫療機構聯系，溝通、協商，進一步開放定點醫療機構，方便沿線職工及家屬就醫。通過增加廈門、順昌、泰寧等定點藥店，以福建省全省聯網途徑解決武夷山及新增線路縣級以上地區無定點醫療機構的就醫問題。2013年4月宜春江鐵醫院、宜春市人民醫院，2013年5月萍礦湘雅合作醫院，2014年4月撫州市第六醫院，2014年6月鷹潭市人民醫院陸續成為南昌鐵路局定點醫療機構，解決了上述鐵路地區沿線職工及家屬就醫問題。通過深入走訪，群策群力，職工反映較多的就醫難、看病貴等問題得到了解決。

4.提高了干部素質，轉變了工作作風。站在職工的角度考慮，南昌鐵路局社保處按照過程管理的方法，規范具體辦事流程，編寫鐵路社會保障辦事指南，將其發放到職工群眾手中，做到服務項目公開、政策依據充分、崗位相互控制、方便職工群眾辦事，2013年共編印辦事指南3萬份，通過強化宣傳，營造了“走基層、訪家庭、促和諧”活動良好氛圍。在開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動中，廣大鐵路社保干部的責任意識、服務意識明顯增強，主動走出了辦公室，主動接觸職工群眾，發現和解決了大量的新情況、新問題，對一些多年來無計可施、無法解決的老問題尋找到了解決的辦法，得到了職工群眾的贊許。

5.學習社會保障知識，增強社會保障意識。南昌鐵路局社保處將“走基層、訪家庭、促和諧”活動與路局黨委宣傳部組織的“局領導下基層宣講”活動相結合，將鐵路社保各項政策法規編入宣講教材中，通過路局領導的宣講，使鐵路基層站段職工對與其密切相關的養老保險、失業保險、基本醫療保險、工傷保險、生育保險、企業年金等社保的優惠政策有了全面的了解，增強了關注社會保障意識。

（二）開展“走訪促”活動遇到的問題

在開展活動的過程中同樣也遇到了一些問題：一是動力不足。一些鐵路基層單位社保經辦人員事務性工作太多，單位工會、黨群、辦公室、退管、財務等部門支持不夠，在人員、資金、設備等方面存在嚴重不足。首先人員方面，大部分鐵路基層單位經辦人員為兼職人員，還擔負著本部門其他日常管理工作以及安全生產等量化指標的完成，同時其他部門參與度普遍不高;其次設備方面，各鐵路基層單位由于沒有配備影像攝錄設備，在優先滿足安全生產的情況下又無交通工具可用;再次資金方面，鐵路總公司、路局在開展活動中，也無此項工作的專項資金，在政策宣傳、走訪慰問捉襟見肘。二是難度加大。隨著“走基層、訪家庭、促和諧”活動范圍的拓展和職工群眾期望的提高，活動解決問題的難度不斷加大。有的歷史遺留問題，時過境遷;有的涉及政策層面，需政府部門出面協調。隨著鐵路社保工作移交屬地管理，新老矛盾集中凸顯。鐵路社保工作移交前后待遇有所差距，許多參保人員意見較大，開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動以來，許多歷史遺留問題由于政策原因仍得不到解決，一方面是同屬南昌鐵路局卻分別執行閩贛兩省的屬地政策，例如同是退休的人員生活補貼由同屬鐵路局企業負擔，但兩省標準差距較大，參保人員要求南昌鐵路局統一政策執行，政策解釋不通后越級上訪;另一方面，行業統籌期間的政策無法延續，閩贛兩省社保要求執行現行規定，以致參保隊伍不穩定。三是出現了一些新的不穩定因素。一方面是無法足額繳納基本養老保險費，暴露了一些鐵路內部規定與地方政策不符的地方，比如職工參與并從事單位下達的委外工程任務取得的合法報酬，因沒有在勞動統計報表中反映而不能作為收入繳納基本養老保險費，從而直接影響住房公積金的繳納以及退休以后的生活待遇;另一方面是已轉移到機關事業單位的原鐵路中小學、鐵路醫院等人員，聞之鐵路公檢法改革后退休的可以一次性支付，要求將基本養老保險關系轉回企業參保并支付一次性待遇，但無政策依據。

二、深入開展“走訪促”活動的工作建議

針對南昌鐵路局開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動遇到的問題，應著重從以下幾個方面入手，不斷加強和完善。

（一）利用網絡平臺，做好政策宣傳

目前，南昌鐵路局社保處管理著閩贛兩省鐵路職工養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險、失業保險以及企業年金。其中：養老保險、失業保險已完全屬地化管理，醫療保險、工傷保險、生育保險均分別由原江西省勞動和社會保障廳以及福建省勞動和社會保障廳批準委托路局實行封閉運行管理（除福建省內基本醫療保險政策按屬地政策執行外，江西省內基本醫療保險政策以及生育保險政策均為鐵路局自行制訂。基本醫療保險和生育保險分別按兩省管理，工傷保險兩省均參加江西省工傷保險統籌執行國務院頒發的工傷保險條例）。利用好中國鐵路總公司“走訪促”專題網站，主動當前南昌鐵路局社保屬地移交的相關政策規定和服務信息，引導職工群眾正確理解鐵路社保屬地移交政策;及時回答在線提問，認真聽取職工群眾建議，努力回應職工群眾的訴求;增加社保培訓辦班的次數，加大對鐵路基層站段經辦人員的培訓力度，培養一批懂政策、懂業務的經辦人員，確保鐵路社保屬地化移交工作順暢、平穩。

（二）樹立先進典型，營造學習氛圍

“榜樣的力量是無窮的”，一個成功的先進典型給職工群眾的感覺直觀而真實，釋放的正面效應強烈而持久，其積極意義體現在：一是凝聚效應。榜樣的力量是無窮的，其中最重要的力量就是“凝聚人心”。二是示范效應。樹立先進典型的終極目的是要發揮示范作用，引發公眾共鳴，產生社會效應。通過面向鐵路基層站段選樹一批可親可敬、可學可信的“走基層、訪家庭、促和諧”活動的先進典型，在全局社保系統營造學習先進、爭當先進、趕超先進的濃厚氛圍。要總結先進典型的事跡和經驗，引導鐵路社保干部以先進為榜樣，尋找差距、確定目標、改進服務，不斷提高工作水平。聯合鐵路局工會、黨委宣傳部、辦等部門，充分利用好各自的資源優勢，利用報刊、電視、網絡等新聞媒體，宣傳“走訪促”活動中尤其是鐵路社保屬地移交期間先進典型的感人事跡，使先進典型走進職工心中，獲得廣泛認可。

（三）規范開展活動，創新活動形式

加強政策宣傳，要把群眾滿意作為活動的重要評價標準，鐵路社保系統干部在開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動過程中深入車間、走進班組，走訪托管單位和定點醫院就如何穩步推進鐵路社保屬地化工作進行專門調研，針對南昌鐵路局點多、線長、人員較為分散的實際情況，與屬地相關部門進行溝通協調，提出一些方便職工正常就醫，解決職工后顧之憂措施建議，確保職工隊伍的穩定。鐵路各基層站段要加大對開展“走訪促”活動的支持，不使活動流于形式，定期組織本單位社保、工會、干部，深入班組、訪問家庭、走進病房，傾聽大病、長病、工傷以及其他有困難職工和離退休人員的意見，同時做好對南昌鐵路局社保屬地移交工作的宣傳解釋。在規范開展活動的基礎上，鼓勵各鐵路基層站段創新活動形式，豐富活動內容，提高活動實效。

總結，鐵路企業社保屬地化，是深化社保體制改革的基本要求，是大勢所趨。結合鐵路特點，在與國家、地方政策接軌的基礎上，制定合理的政策，維護好企業職工權益，是鐵路社保系統工作者們在開展“走基層、訪家庭、促和諧”活動過程中擺在面前的一項重要課題。鐵路企業社保系統要以社保屬地移交為契機，全面提升各險種的保障水平，切實保障職工利益、維護職工隊伍穩定，為鐵路企業的發展提供有力的保障，使之成為“走基層、訪家庭、促和諧”活動中的新亮點。

篇（3）

醫療保險的屬地移交工作成為神東煤炭集團公司（以下簡稱“神東公司”）近年來的重點工作。因醫療保險屬地移交工作關系著萬千員工的切身利益以及企業的成本控制，如何有序推進、順利移交是擺在神東公司面前的重要課題。

1神東公司醫療保險封閉運行現狀

為了保障職工健康和基本醫療需求，實現職工醫療保障水平與企業發展相協調，根據《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發[2009]12號），參照周邊地區醫療保險政策現狀并結合企業實際，神東公司自2004年9月起開始實施醫療保險內部統籌管理。截止2017年，神東公司共有參保單位65個，參保總人數26,207人，其中在職22,308人，退休3899人。在職人員單位繳費按職工工資總額的6%繳納，個人繳費按個人繳費基數的2%繳納；退休人員單位繳費按上年度退休金、生活費總額的18%繳納，退休人員個人不繳費。參保職工可自主選擇地方定點醫療機構進行醫療消費。

2神東公司與地方醫保政策差異

神東公司地跨蒙、陜、晉三省區，因三省區目前沒有實行省級統籌，按照屬地管理原則，神東公司醫療保險參保地可選擇的有鄂爾多斯市、伊金霍洛旗、榆林市、神木縣、府谷縣、保德縣。2015年神東公司將6地醫療保險參保條件、報銷待遇、個人賬戶待遇標準、繳費基數、兩定目錄、就醫管理、繳費年限規定、生育保險等政策標準編制成冊，發放員工參保地調查問卷，要求員工根據政策標準及就醫習慣做出參保地選擇。統計結果顯示，選擇鄂爾多斯市參保的職工有18,120人，選擇榆林市參保的職工有8240人，其余人員分散其他幾個地區參保。按照相對集中原則，初步確定鄂爾多斯市、榆林市為神東公司醫保參保地。目前神東公司醫療保險的待遇框架與鄂爾多斯市、榆林市統籌基本相同，但在支付標準上略有差距，在待遇支付標準上均高于各地水平。

2.1繳費比例不同

神東公司醫保政策規定在職、退休人員單位繳費按職工工資總額的6%繳納，在職個人繳費按照繳費基數的2%繳納，退休人員不繳費；鄂爾多斯市醫保政策規定在職人員、退休人員單位繳納6%，在職個人繳納2%，退休人員個人不繳費；榆林市醫保政策規定在職人員單位繳納8%，在職個人繳納2%，退休人員滿足繳費年限的單位、個人均不繳費。鄂爾多斯市的繳費比例與神東公司醫保繳費比例一致，榆林市對于在職人員的單位繳納比例的規定要高于鄂爾多斯市與神東公司。

2.2個人賬戶劃撥比例不同

神東公司醫保政策規定在職個人繳費全部記入社保個人賬戶，單位劃入部分為本人基本養老保險繳費基數的2%，剩余部分記入社保統籌賬戶。退休人員按本人退休金、生活費總額的13%劃入社保個人賬戶，剩余部分記入社保統籌賬戶；鄂爾多斯市醫保政策規定在職個人繳費全部記入社保個人賬戶，單位劃入部分為2%，其余記入社保統籌賬戶，退休人員按照上一年度社會平均工資的4%記入社保個人賬戶；榆林市醫保個人賬戶劃撥比例按照年齡段不同，分別為在職40歲以下，劃入比例為3.3%，41～50歲，劃入比例為3.6%；50歲以上，劃入比例為4.5%，退休人員劃入比例為5%。

2.3起付標準不同

神東公司在職人員在榆林地區、鄂爾多斯地區、包頭地區及忻州地區內住院治療的執行住院標準，起付標準為300元。不在上述地區住院的視為轉院，起付標準為1000元；鄂爾多斯市不分地區內和地區外，起付標準為第一次入院600元，年度內以后每次降低200元，最低不低于200元；榆林市在轄區內，初次住院起付標準為三級醫療機構500元，二級300元，一級200元，社區衛生服務機構150元，一個參保年度內多次住院起付標準依次降低20%，一個年度內三次住院后，最低起付標準為三級300元，二級150元，一級100元，社區衛生服務機構0元，轄區外不分醫院等級起付標準為1000元，自主選擇的非定點醫療機構起付標準為2000元。

2.4報銷比例不同

神東公司職工在二級及二級以下醫院住院通過統籌賬戶支付比例為95%，在三級醫院住院為90%。退休人員在二級及以下醫院住院通過統籌賬戶支付比例為96%，在三級醫院住院為92%；鄂爾多斯市規定在職人員在三等乙級以上醫院住院治療的報銷比例為90%，其他92%，退休人員在三等乙級以上醫院住院治療的報銷比例為92%，其他94%，在職人員轉外的均為88%，退休人員轉外的均為90%；榆林市規定轄區內三級醫院在職90%，退休92%，二級醫院在職92%，退休94%，一級醫院及社區衛生服務機構在職94%，退休96%。轄區外在職87%，退休89%。非定點醫療機構無論轄區內外，在職82%，退休84%。

2.5床位費標準不同

神東公司醫保政策規定三級醫院床位費為60元/天，二級及以下20元/天；鄂爾多斯市醫保政策規定三級醫院床位費標準為60元/天，二級醫院50元/天，一級40元/天；榆林市規定三級醫院30元/天，二級20元/天，一級15元/天。

2.6慢性病門診待遇不同

神東公司醫保規定了21種慢性病的病種和支付標準，個人賬戶支付標準從2000元至3500元不等，統籌賬戶支付限額從1.5萬元至12萬元不等，報銷比例按照住院比例報銷；鄂爾多斯市醫保規定城鎮職工門診慢性病暫不限病種，在職人員超過2000元的部分，按50%的比例支付，退休人員超過1500元的部分，按70%支付，在職和退休人員最高支付額為5000元，癌癥、器官移植等重癥患者的門診費用比照住院結算；榆林市醫保規定統籌基金支付限額為2000元至5000元的，按80%報銷，支付限額為8000元的，按照85%報銷，其他規定的重大慢性病病種支付限額上不封頂，按照90%的比例報銷。

2.7生育保險待遇不同

神東公司未設獨立的生育保險。女職工因生育發生的直接醫療費用不執行起付標準，在規定額度內持票據實報銷。順產報銷額度為2500元，剖腹產報銷額度為5000元。超過此額度的按基本醫療保險的規定報銷；鄂爾多斯市生育保險單位繳費比例為0.8%，繳費滿1年才可享受生育待遇，生育津貼為女職工3個半月，男職工1個半月；榆林市生育保險單位繳費比例為0.5%，繳費滿1年才可享受生育待遇，生育津貼為女職工90天，男職工無。

3目前存在的問題及解決措施

3.1移交方式帶來的問題及措施

從移交方式看，可分為分散屬地和整體參保兩種，分散屬地參保的特點是同公司職工享受不同的基本醫保待遇，最終又由企業補充醫療保險“削峰填谷”，保證全公司待遇的基本一致。這種方式帶來的困難：一是不僅要平衡神東公司與地方的差異，還要平衡鄂爾多斯市與榆林市兩地的差異，而兩地的起付標準、基本醫療保險最高支付額、個人賬戶劃入比例、統籌賬戶支付比例、異地待遇、兩定機構、藥品目錄等都存在一定差異，如何測算差異，怎樣平衡差異，操作起來比較困難。二是醫療保險轉移時，鄂爾多斯市不接受統籌區外的醫療保險關系轉入，對其他地區的繳費年限不予認定。對于神東公司這種下屬單位分散、跨地區、跨省流動較為頻繁的，這種方式某種程度上限制了員工內部流動。相比之下，醫保整體移交鄂爾多斯市保證了全公司職工的基本醫療待遇統一，且給企業補充醫療保險運行提供了便利。選擇分散屬地參保需要提前測算兩地參保的差異值，計算補充醫療保險的補償比例。同時要與鄂爾多斯市醫保部門協調繳費年限認定的事項。若選擇整體移交，需要對參保地的選擇做出詳細地政策解釋，爭取最大認同。

3.2移交后的管理方式帶來的問題及措施

移交后的管理方式，即移交后是地方直接管理還是委托神東公司管理。神東公司參保群體大，內部單位多、職工內部調動頻繁，流動性大且異地工作居住職工多，職工到地方醫保機構辦事有諸多不便，同時也增加了地方醫保部門的工作難度，選擇地方直接管理不易于工作的順利開展。而委托神東公司管理對企業、職工和地方管理都有利，可以把移交帶來的波動降到最低點。建議通過與地方社保系統聯網或在神東公司周邊設立經辦點，保留神東公司醫保部門的事項。若選擇醫保人員在地方社保機構業務，則需要進一步考慮業務人員的管理、考勤、住宿、通勤等問題。

3.3移交前后政策差異帶來的困難及措施

一是若直接按榆林、鄂爾多斯市兩地分別移交的話，會存在參保人轉移責任的風險。前期參保地意向選擇已過2年，期間參保人員的就醫習慣、單位住址是否發生了變化。當醫保從榆林市轉入鄂爾多斯市時，會面臨著鄂爾多斯市不接受統籌外關系轉入的風險。二是神東公司醫保政策較地方寬松，各地的藥品目錄、兩定機構、繳費基數等政策差異解釋、宣傳工作將是一項大工程，所有利益相關者，包括醫保業務人員、下屬單位勞資人員、員工都需要了解相關政策以及進行必要的業務培訓。盡快建設集政策宣傳、自助服務及交流互動于一體的醫療保險微信公眾號，及時對醫保政策提供系統、權威、透徹的解答。在多種渠道中除宣傳神東公司、榆林、鄂爾多斯市三地的政策差異外，提前制定移交后的醫保制度以及具體操作流程。建議再次進行移交宣傳，慎重選擇移交方式，并確保員工充分地了解兩地參保的優缺點之后再重新做出選擇。另外所有相關的業務人員都要進行系統的醫保政策培訓，以應對后續的大量解釋工作。

3.4補充醫療保險與基本醫療保險銜接的困難及措施

補充醫療保險需要提取基本醫療保險的數據做測算。數據的準確性以及有效、及時性決定了補充醫療保險。移交后的補充醫療保險的運作因管理方式的不同而采取不同運行模式。移交后地方直接管理的，釆用定期到地方醫保部門提取本公司職工基本醫療保險的數據，然后按規定計算補助的辦法，實現企業補充醫療保險對職工的二次報銷。為提取數據方便可以和地方醫保實現聯網，按網絡數據計算，二次報銷。實現委托管理的，基本醫療保險和補充醫療保險還在公司醫保系統中運行，仍然是基本醫療和補充醫療無縫銜接，凸顯了準確、便捷、及時的特點。

3.5慢性病移交面臨的困難及措施

神東公司內部統籌的基本醫療保險對慢性病的病種、待遇、鑒定有明確的制度規范，規定需特殊門診醫療待遇的職工由本人提出申請，并提供近兩年相關的檢查、治療資料，神東公司醫保管理部門每年組織神東總醫院醫療專家鑒定小組對特殊待遇慢性病職工進行鑒定和復查。原在神東公司已鑒定為慢性病，且已享受慢性病待遇的職工，在醫保移交后，由地方統一安排重新組織鑒定慢性病易引起職工隊伍不穩定，不利于順利移交。鑒于神東公司對于慢性病管理較為規范，建議與地方醫保部門多溝通、多匯報神東公司特點、政策體系、管理模式以及管理成效等，積極爭取對慢性病鑒定結果的認可，避免因重新組織鑒定引發職工隊伍的不穩定。

3.6繳費年限認定面臨的困難及措施

醫療保險關系轉移時，限于當前政策規定，鄂爾多斯市不接受統籌區外的醫療保險關系轉入。轉移關系時，對于鄂爾多斯地區以外的暫不認定繳費年限。若神東公司最終采取榆林市與鄂爾多斯市兩地分散參保，首先必須確保兩地對神東公司參保職工2004年9月1日起的繳費年限認定；其次為了不影響調出人員的醫保待遇，由神東公司負責開具醫保繳費年限證明，積極爭取調出人員繳費年限認定的工作；再次在爭取鄂爾多斯市對其他地區醫療保險關系轉入的認可政策外，要確保每位參保職工了解鄂爾多斯市這項政策規定，避免損害職工權益，不利于內部勞動力流動。

3.7公司職能轉變面臨的困難及措施

移交后神東公司的定位和職責發生轉變，需要與地方提前確認，以便業務的分工開展。移交過程中，要明確地方和公司的職責，做好銜接。針對神東公司職能的轉變，要眼睛向內，及早動手，制定相應的流程和制度。建議先將兩地的醫保流程分類對比，確定哪些環節是神東公司負責的，爭取到方便職工的操作流程；提前對流程進行模擬，確定各個環節的周期，可能存在的問題，防患于未然；將若最終確定采取委托神東公司管理的方式，那么神東公司應重點考慮對定點醫療機構、定點藥店履行服務協議情況監督業務，對急診、轉診、異地就醫等在非定點醫療機構醫療費用的審核、報銷業務；內部醫保資料進行整理存檔，提前做好數據基礎性工作，為審計、地方調研工作做好準備工作；提前與地方醫保協商請第三方審計機構審計醫保基金事宜，確保基金安全，杜絕違規轉移、挪用基金行為的發生。屬地化是醫療保險改革的大勢所趨，在明確了既符合國家政策，又能維護職工利益、企業利益的移交原則的前提下，確定合理的過渡時間和辦法，避免一刀切。留存部分結余基金用于解決過渡期的支付標準不統一及特殊情況等問題，做好風險分析和相關問題的處理預案。嚴格按照法律、法規，對移交的參保人數及結構、繳費比例、繳費基數、基金收支、滾存結余、待遇標準、欠繳欠發等納入地方統籌管理的數據共同清理核實，妥善解決有關問題，確保移交工作有序開展。

參考文獻：

篇（4）

核心：覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度

高強說，醫療體制方面的改革要借鑒國外的有益經驗，但是更要符合我國的國情，要著眼于人人享有基本衛生保健服務，著眼于縮小醫療衛生服務差距，著力于建設讓群眾能及時就醫、安全用藥、合理負擔的醫療服務體系，“探索中國特色的衛生發展道路”。

按照他的想法，這個“中國特色”道路的主要支撐就是上述四大制度，其核心是覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。

十六屆六中全會《決定》提出，基本醫療衛生保健制度就是一種由政府組織向全體居民免費提供公共衛生服務和按成本收費提供基本醫療服務的健康保障制度。高強認為，這個制度的實質是加強公共衛生體系、農村衛生體系和社區衛生體系建設，并健全財政經費保障機制，完善公共衛生機構和城鄉基層衛生機構的公共服務職能。

雖然一些研究人員對該制度的可操作性仍有異議，但政府部門的決心似乎不可更改。高強說，基本衛生保健制度以公共衛生機構、農村衛生機構和城市社區衛生機構為服務主體，采用適宜的醫療技術和基本藥物，由政府承擔人員經費和業務經費。

基本醫療投入“并不是天文數字”

此前，有學者測算后認為，基本醫療可能需要巨大的財政預算投入，在目前情況下幾乎無法達到所需的額度。高強反駁了這樣的說法。他表示，衛生部也進行了一個測算，結果“并不是天文數字”，它應該在可承受的范圍之內。也有人對基本衛生保健制度能夠發揮多大的作用持不同意見，高強同樣進行了反駁：如果這張網搭建起來，將減少人們發病的可能性，從而緩解當前大醫院的沉重壓力。

在基本衛生保健制度之外，是“多層次的醫療保障體系”。老百姓如果生了重病、大病到醫院治療，超出了基本衛生保健服務的框架，就需要社會醫療保險制度來抵御經濟風險。這也是“中國模式”的第二個重要內容。

據高強介紹，由于我國城市化水平低、居民收入差距大、農業人口和非正規就業人口多，在相當長的時期內，全國難以建立起統一的、城鄉一體化的社會醫療保險制度，只能根據城鄉實際情況和不同人群的收入情況，建立不同形式的混合型醫療保險制度。

具體地講，城市完善職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險，發展社會醫療救助；鄉村加快推進新型農村合作醫療。“這些制度匯合在一起，將構成我國比較完善的社會醫療保險體系和醫療救助體系。多層次的醫療保險制度與基本衛生保健制度相銜接，將構成覆蓋城鄉居民、比較完整、具有中國特色的健康保障體系。”高強說。

藥品不能完全靠市場調節

不過，這個健康保障體系要想順利運轉，還必須配有藥物制度的改革。高強提出，藥品的特殊屬性決定了藥品的生產、流通具有一定的社會公益性質，不能完全靠市場調節。政府應該加強對藥品生產、采購、配送、使用等環節的監管。十六屆六中全會《決定》提出建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。高強認為：“這是治理我國醫藥秩序混亂、價格虛高、不公平交易、商業賄賂嚴重等問題的一項根本制度。”

根據世界上90多個國家的經驗，國家基本藥物制度應作為國家藥品政策的核心。其主要內容是：國家按照安全、有效、必需、價廉的原則，制訂基本藥物目錄，政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，并逐步規范同種藥品的名稱和價格，保證基本用藥，嚴格使用管理，降低藥品費用。

同時，要整頓藥品生產流通秩序，積極促進藥品生產流通的規模化和現代化，改變目前企業規模小、數量多、監管難的狀況。嚴格企業和藥品準入，加強質量監管，確保藥品安全、有效。

強化公立醫院的公共服務職能

篇（5）

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考．

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

篇（6）

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考．

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

篇（7）

1.同城不同待遇，社會保障難以統一。從目前體制、機制現狀而言，同城不同待遇。行政機關、事業單位、國有企業在同一城市，由于隸屬中央、省、市、縣，雖然人員身份相同，但收入水平差異較大，必然導致享受的社會保障水平千差萬別，待遇好的單位不愿意同待遇差的單位同灶吃飯，待遇差的單位參保積極性不高。如駐某市兩家中央企業自行管理醫療保險，仍然采用計劃經濟時期的醫療經費支出單位全額報銷制度；市級統籌城鎮居民醫療保險，而經濟占有強勢的某縣，因財政實力較好，自行按照全民免費醫保的模式運行，而未納入市級統籌；全省建筑行業勞保統籌縣級設立市級繳費專戶，但北部兩個縣因為地方資源雄厚、基本建設項目較多、統籌資金量大，而游離于市級監管之外，自行設立繳費專戶。

2.地理位置差異，導致不能盡快提高統籌級次。隨著西部大開發，近幾年來某地區的經濟得到了飛速發展。但就該市12個區縣來看，發展極不平衡，南北差異很大，北部個別縣區實行全民免費醫療、全額報銷醫藥費用，而南部縣區處于基本的生活保障期。因此就出現了統籌級次南北難以協調，不能統一。一是城鎮職工生育保險不但分級統籌、且有南部4個縣區未開展此項工作；二是城鎮居民醫療保險雖然起步定位在市級統籌，但個別縣自行統籌，未納入全市統籌；三是新合療、新農保依然處在縣級統籌的低水平階段，雖然市政府下發文件要求全市于2011年下半年將新合療實現市級統籌，將各區縣配套資金、農村居民參合資金上劃市級財政專戶統一管理，但由于12區縣無一執行，而市財政就將2011年第四季度應下撥的中、省、市三級財政補助資金14，072萬元未撥付縣區；四是建筑行業勞保統籌，雖然一直實行省級統收統支、采取調劑金制度，但唯有北部某縣一家游離市級專戶監管之外，長期未納入專戶管理，截至2011年12月底，該縣收入賬戶滯留應上解“市勞保統籌基金專戶”勞保統籌基金2，843.99萬元。

（二）結合社會保障體系發展狀況，分析問題產生的制度性原因

1.多頭管理，造成國家財政投入加大。某市本級涉及各類社會保險機構9個單位，分布在人社、衛生、規劃等3個政府職能部門管理。造成人力、物力上的浪費，財政重復投入，重復參保現象嚴重。

2. 制度設定與現實脫節，低保對象難以界定。現行制度規定，低保對象確定的依據是家庭人均純收入。審計發現，對申請低保的家庭進行審核時，更多地是結合家庭特征、生活狀況和走訪鄰居等形式進行調查審定，造成制度規定和操作執行之間脫節。就出現了當著個體老板、開著豪華轎車、住著高檔商品房的家庭享受低保的現象；經濟欠發達的某國定貧困縣，全縣18～60歲的城鎮居民中，參加醫療保險11 373人，就有7 518人屬于低保對象，占到參保人數的66%。

3.統籌級次低、增值手段單一。《社會保險法》規定，社保基金應存入銀行、購買國債、委托國家社保基金理事會進行投資。從審計發現，某市各項社保基金幾乎全部存入各類金融機構，極少量的購買國債，無一委托國家社保基金理事會進行投資。加之統籌級次低，無法形成大量基金積累，分散于各級財政、社保經辦機構，社保基金增值率低。

（三）結合社會保障管理現狀，分析問題產生的機制性原因

1.“五險”不合一，形成重復參保、虛報冒領。從目前社會保障管理體制看，處于多頭管理。沒有建立統一的個人終身（以身份證號為唯一代號）參保號，使得各行其事，部門之間未能建立溝通聯動機制，使得出現重復參保、虛報冒領等問題。

2.信息化管理步伐較慢。某市本級醫療、工傷、失業、生育、勞保統籌均為手工賬。基金財務人員有很大一部分屬非財會專業人員。

3.信息資源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企業注冊信息，稅務納稅信息、民政低保信息，殘疾人持證信息，房管購房信息，車輛管理信息等資源不能共享。

二、就目前現狀，應從以下方面采取漸進式改進和探索

（一）提高統籌級次，打破條塊管理，加快“五險”合一步伐

各級制定切實、可行的統籌級次提高長遠和近期規劃。如近期實現企業職工基本養老保險全國統籌；城鎮職工基本醫療保險，企業職工失業、工傷保險省級統籌；生育保險、機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療市級統籌；取締建筑行業勞保統籌基金，禁止壟斷行業、企業封閉運行社會保險，將老農保、失地農民養老盡快過渡到城鄉居民養老保險中來。無論國家級，還是省級、市級統籌經辦機構必須設在縣區，實行“一廳式”辦公、申報、審核、繳費，由銀行直接進入財政專戶管理，實現中、省、市、縣各級納入屬地繳費，達到真正意義的收支“兩條線”。逐步做實個人賬戶。

（二）建立大社保，整合資源配置，實現統一制度下的全民社會保障體制

將現存的不同部門、不同行業管理的社會保險、社會福利、社會救助等管理職能統一在同一職能部門下管理，消除現有的制度之間打架、下位法與上位法相抵觸的尷尬局面。在統一制度的框架下，完成全民人人終身享有唯一社會保障號，確保無論是國家公務人員、企業職工、城鎮居民、農村居民在所有社會保險之間順利轉移、過渡、銜接，避免重復參保、虛報冒領現象，防范在社保、衛生、殘聯、計生等不同部門享受同一福利待遇，提高監督水平，杜絕低保戶開著豪華車、住著高檔房、辦著經濟實體等現象的出現。達到全民人人享受公平、合理、公正的社會保障，實現社會保障全覆蓋。

（三）強化基金管理水平，提高基金管理層次，發揮基金保值增值功能

只有機制體制理順，保險征繳下沉，實行所有社會保險屬地化繳納，基金歸集上移，達到“一票通”，才能實現基金的歸集第一時間進入財政專戶，杜絕了收費過渡戶，減少了稅務征收環節。實行各項統籌級次、同級財政網上即時監控。只有基金大集中，才能充分發揮基金調劑、保值、增值功能。同時，在基金大集中的基礎上，確保所有享受保險待遇人員社會化發放，使用統一的“一卡通”，確保基金安全、封閉運行，確保基金發放及時、有效，防止截留、擠占、挪用等違規違紀現象發生。

篇（8）

生老病死是人生都要經歷的三個重要階段，醫療與這三個重要階段密不可分，醫療衛生以及醫療保險事業關系到人們的身體健康和生老病死，與人民群眾切身利益密切相關，是社會高度關注的熱點，是我們國家凝聚力量實現中國夢，實現經濟與社會協調發展，構建社會主義和諧社會的重要內容之一。改革開放三十多年，我國醫療改革已走過風風雨雨三十多年年，從計劃經濟體制下的公費醫療到如今的全民醫療保險，三十多年的改革歷程，人民群眾對醫療衛生改革滿意度如何？對醫療保險制度改革的滿意度如何？這是從事醫療衛生和醫療保險工作者必須面對的實際問題，如何做好工作，讓人民群眾得到實惠，讓人民群眾滿意，這是我們工作的出發點和落腳點之一。在電子技術、計算機技術、互聯網技術飛速發展廣泛應用的形勢下，認真做好醫療、醫療保險信息化建設，實現醫療衛生服務信息公開與檔案管理信息化是取信于民的重要措施。

1 醫療保險工作面臨的形勢和任務

總理在2014年政府工作報告中指出：推動醫改向縱深發展。鞏固全民基本醫保，通過改革整合城鄉居民基本醫療保險制度。破除以藥補醫，理順醫藥價格，創新社會資本辦醫機制。鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制。健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務。吉林省基本醫療保險事業取得長足發展，初步建立了覆蓋城鄉的全民醫保體系。截止到2013年11月底，全省城鎮基本醫療保險參保人數已達到1377.7萬人，基本實現了全覆蓋。由于目前醫療保險實行屬地化管理，統籌層次低、管理條塊分割，導致異地就醫結算時基本上都是采取個人或單位先墊付、再回參保地報銷的模式，形成了參保人員“看病難，報銷難”問題；同時，因就醫地與參保地醫保政策不同，部分醫療費用超出參保地醫保政策規定范圍，醫療費用虛高，最終只能由參保人員個人承擔，參保人員負擔較重，又加劇了參保人員“看病貴”的問題。做好醫療衛生服務信息公開與檔案管理信息化工作，進一步完善即時結算平臺功能，擴大異地就醫即時結算定點醫療機構范圍，簡化辦理流程和手續，更好為廣大參保群眾提供便捷高效的醫保服務是醫療保險經辦機構的職責所在。要按照十二五醫改規劃，將加快統籌層次提高步伐，完善醫療保險體系建設，探索啟動跨省異地就醫即時結算工作，全面推動醫療保險事業發展，讓改革開放的成果更多的惠及民生。

2 醫療檔案管理信息化建設

醫療保險、醫療服務作為社會民生的福祉行業，涉及人員眾多，尤其是在醫療保險全覆蓋形勢下，醫療領域的信息化進程勢在必行。面對劇增的醫療信息，快速增長的參保人員隊伍，海量數據呈爆炸式增長，這就要求醫療機構、醫療保險機構在信息化建設過程中滿足海量存儲容量，保障數據安全，提升訪問速度，縮短數據恢復時間，對于醫療保險管理、醫療機構管理對影像、電子病歷、后臺、區域醫療、遠程醫療、移動醫療等檔案信息存儲、檢索、查詢的需求。才能憑借穩定、高效、安全、高性價比的存儲系統以及完善的服務實施能力，搭配豐富的醫院和醫療信息化解決方案，在醫療保險管理、醫療機構管理工作中從容應對海量醫療數據，構建安全可靠、遠瞻未來的智慧醫療管理體系。

3 醫療保險檔案管理信息化存在的問題及對策

醫療保險制度改革實施以來，各地，各個醫療機構信息化建設發展不夠平衡，有的早，有的晚，硬件配備不統一，軟件開發應用不一致，造成數據共享障礙。一些醫療機構信息化建設大多采用HIS、LIS、PACS、OA 管理軟件，這些軟件目前大部分采用“單應用服務器 + 單數據庫服務器 + 數據本機存儲”工作方式，所有應用服務器及數據庫服務器也全部配置的是PC服務器。由于現有系統采用單服務器工作且沒有采用磁盤陣列存儲數據而是把數據存儲在本機硬盤上，使得應用系統存儲單點故障，一旦應用服務器軟、硬件出現故障，相應的應用系統就會癱瘓，將嚴重影響HIS、 LIS、PACS、OA 、醫保等業務，并且如果服務器出現硬盤故障，則與之相關的HIS、LIS 、PACS、 OA 、醫保等相關數據既有可能丟失，從而為病人帶來重大損失。另外，隨著婦幼業務的不斷發展及業務對服務器硬件平臺的依賴度越來越高，現有的PC服務器無法滿足應用系統對服務性能、可靠性、穩定性、安全性等方面的要求，已成為醫院業務發展的瓶頸。

解決問題的出路在于提高醫療保險、醫療機構等系統在軟硬件可靠性、穩定性、高效性等方面問題。

一是對現有系統進行整合。對于老舊的計算機該淘汰的淘汰，該升級的升級，該換代的換代。在配置新服務器選型方面要注重技術先進、成熟、穩定、標準化程度高、互聯性能好、支持升級；安全可靠性，能長期連續正常工作，支持熱備份；良好兼容性，能良好運行操作系統、支持各種應用軟件；處理能力高，有高速的處理能力、I/O數據吞吐能力；有強大的網絡通信能力；優質的性價比和良好的售后服務等等。

二是在醫療檔案資源共享方面狠下功夫。當前醫療機構之間存在醫療電子化檔案不能共享，醫療機構與醫療保險經辦機構不能共享，醫療檔案甚至與患者都不能共享。這就在醫療保險管理上造成許多不必要的麻煩，患者報銷醫療保險醫藥費要復印一大堆病例，醫療保險經辦機構要審核一大堆病例。如果實現Internet醫療檔案資源共享將會給參保人員和醫療保險經辦機構帶來許多方便。

三是確保醫療保險數字化檔案信息安全。醫療保險數字化檔案信息安全非常重要，在計算機病毒泛濫，黑客橫行的形勢下，一定要加強計算機系統安全管理，確保防火墻系統正常工作，確保殺毒軟件實時監控，做好數據備份等等。

作者簡介

篇（9）

問題一：城鄉衛生發展不公平、不協調從衛生需求看：經對全市農民**年度年人均醫藥費用支出情況進行調查，農民平均每年醫藥費用297元；城市職工醫療保險年人均同期醫藥費用1976元。從基本醫療的保障水平看：20**年，**市新型農村合作醫療由政府、村集體經濟、農民三方籌資總額1.5億元,大病統籌覆蓋191萬農民;城市職工醫療保險籌資總額44億元,大病統籌覆蓋不足300萬人。從衛生資源可及性看：城鄉衛生資源分布（人、財、物）城鄉差異大，目前，城市以街道為單位衛生服務網絡覆蓋率達到90%以上，居民步行5―10分鐘、郊區鄉鎮居民步行15―20分鐘可以到達醫療機構；偏遠山區農民就醫時間平均超過30分鐘，最遠地區平均超過60分鐘。從衛生資源品質看：根據20**年的統計，**市有三級醫院52所，其中分布在城區（指城八區）46所，郊區（指通州、順義、昌平、大興）6所，山區（指門頭溝、房山、平谷、懷柔、密云、延慶）0所；二級醫院107所，城區56所，郊區24所，山區27所；一級醫院366所，城區220所，郊區55所，山區91所。從衛生技術人員的分布情況看：全市共有衛生技術人員90815人。其中三級醫療單位有衛生技術人員46402人，城區45736人，郊區1214人，山區1452人；二級醫療單位有衛生技術人員29686人，城區14787人，郊區7563人，山區7336人；一級醫療單位有衛生技術人員14727人，城區10144人，郊區1931人，山區2652人。從部分設施看：全市醫療單位實有床位數69381張，城區49354張，郊區10166張，山區9861張；全市醫療單位實有萬元以上設備臺數為68367臺，城區50227臺，郊區4733臺，山區3407臺。

問題二：衛生資源配置過于集中，城鄉差距過大據20**年的數字，**市有52所三級大型醫院，數量約為上海市（20余所）的2倍，一般省會城市的10倍。著名專家多（據估計約為全國專家總數的60%-70%），醫療水平居全國領先地位，在某些方面居國際先進水平。由于**市醫療衛生資源配置過于集中在城市中心，城鄉差距過大，大型醫院主要位于城市中心區,如：從米市大街到崇文門短短數百米之內就有協和醫院、同仁醫院和**醫院三所三級甲等醫院。但新建居民區大部分位于城鄉結合部,如：天通苑、回龍觀、望京小區、西三旗、西紅門等，但這些地區無一所三級醫院。據調查，天通苑地區擁有30萬人口，目前有14家醫療水平不等的醫院和2家藥店，但無法滿足社區居民的基本醫療需求。看病難的問題長期困擾百姓。

問題三：醫療人才資源分配不合理**市的醫療衛生人才主要集中在三級大型醫院。基層（一、二級）醫院、尤其農村地區人才十分匱乏。近年來我市郊區和農村醫院招收的應屆大學畢業生，絕大多數工作2-5年期間離開醫院，流向其他行業（主要是醫藥公司和醫療設備公司作推銷員）。調整醫療人才的配置和分流，是亟待解決的問題之一。

問題四：公共衛生建設存在嚴重缺陷公共衛生事件應急機制不完善、衛生資源分割嚴重，屬地化管理難以實現等；目前婦幼保健、嬰幼兒的計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理等項工作主要靠一級醫院和社區（村）衛生站承擔，這些醫護人員都屬于集體所有制、自負盈虧，由于經費不足，其工作效率和質量難以提高；康復治療、健康教育、精神和心理衛生和疾病的防治、老年病的治療和護理、慢性病治療和監控、重大疾病（癌癥、高血壓病、動脈硬化、糖尿病、慢性肺心病等）的普查等項工作均屬于公共衛生范疇，但這些工作的實施基本為空白。

問題五：醫療體制改革滯后，醫療管理體制不順**市公立醫院存在產權虛化的問題，醫院的領導主要對上負責，一線醫生、護士和技術員相對不足，醫院內部管理層和后勤人員龐大，醫院管理沒有進行成本核算等方面的問題，使醫院運營效率不高，浪費較大。近年來，有少數民營、外資醫院進入**市，但是其規模均較小，對**市醫療機構的整體影響很小。雖然伴隨我國的發展，醫療衛生工作進行了一些改革，但與其他行業相比，改革滯后。此外，**市61所三級大型醫院分屬衛生部、中國醫學科學院、**大學、**市、中國中醫研究院、中醫藥大學、及其他部委等八個系統，直接導致**市醫院條塊分割管理體制不順，醫療機構之間無直接關系，未形成網絡，沒有實現各負其責。

問題六：農村缺醫少藥據統計，目前僅40%的本市農民參加了新型合作醫療，即使參加合作醫療者每人每年可支配經費也僅在60-90元之間，處于勉強維持狀態。多數農村的村衛生室和鄉鎮衛生院僅靠開藥賺取批零差價維持開診，鄉鎮衛生院房屋陳舊、設備簡陋。農村缺醫少藥情況十分嚴重。

問題七：政府投入不足，資金使用不合理在政府財政分權政策的影響下，農村公共衛生的籌資責任轉移到下級政府機構，從而使地區間的差異明顯加大。政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。**年，我國政府衛生預算支出增加了506.71億元，而用于農村的衛生支出僅增加了63.08億元，在增加資金中僅占12.4%。中央明確要求今后中央及地方政府每年增加的衛生事業費主要用于發展農村衛生事業，但目前農村衛生投入主要由地方政府承擔，部分區（縣）財政有困難，每年對農村衛生增加的投入十分有限。**市的衛生投入流向，大部分資金支持了三級醫院，而承擔公共衛生工作的一級醫院所獲資金甚少。

問題八：各項政策相互不銜接由于醫院、醫療保險與藥品的相關政策不協調，百姓即使常規取藥，也得去大醫院，而中小醫院無人光顧。

設想和建議

立即著手編制區域醫療衛生規劃按照“兩軸-兩帶-多中心”的城市空間新格局，立即著手進行醫療衛生體系的中長期規劃；換言之，在**規劃整體修編工作中加入醫療衛生規劃的內容。

出臺公共衛生法，依法建立公共衛生體系公共衛生建設關系到最廣大人民的切身利益，關系到全面建設小康社會宏偉目標的實現。據了解，**市政府的公共衛生建設行動方案中沒有提到制訂公共衛生法，建議盡快出臺并依法建立公共衛生體系。

改革財政投入體制，確立公共財政對公共衛生建設的支撐作用一是建議重點對承擔公共衛生體系基礎作用的一級醫院和社區、農村衛生醫療站給予保障，確保構建公共衛生體系的資金需求。另外，要發揮市、區（縣）和鄉鎮三級政府的積極性，根據經濟發展的情況，不斷、穩步加大對醫療衛生的投入數額，使醫療衛生事業的發展與社會經濟、社會進步相協調。二是基層一級醫院和社區（村）衛生站提高服務能力，使其在婦幼保健、嬰幼兒的計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理、康復治療、健康教育、老年病的治療和護理、精神和心理衛生和疾病的防治、慢性病治療和監控、上報各種基本數據、配合上級醫院實施重大疾病的普查等公共衛生方面發揮基礎作用。據調查，大興區突出城鄉統籌發展的工作思路，建立城鄉統一標準的社區和村衛生服務站，在創建全國社區衛生服務示范區復核中得到全國社區衛生服務專家的肯定，值得全市各區、縣借鑒。三是建立承擔公共衛生任務的補償機制。

根據城市化發展進程，調整**市醫療衛生機構的布局一是按照本市城鄉人口分布、居住區和交通等情況，調整本市醫療機構的地理布局，可考慮將醫療機構分為：A區（二環路之內）、B區（二環路以外、四環路之內）和C區（四環路以外、六環路之內）三類，在城鄉結合部設立三級醫院。二是**市可利用首都豐富的醫療衛生資源，在順義、大興、門頭溝和昌平區（四環路以外、六環路之內），以城市中心區的三級甲等大型醫院為依托，分別建立4個醫療機構，每個醫療機構可以滿足大約50萬人口的基本醫療需求。采取此種模式具有6大優勢：（1）有效借助著名醫院的品牌效應；（2）大醫院可以從人力、物力全力支持，保證醫療質量；（3）大醫院的專家可以出診，方便群眾；（4）與大醫院集中采購醫療設備、材料，有助于降低醫院的運營成本，提高效率；（5）減少不同級別醫院的轉診環節，避免重復檢查和重復書寫病歷，對搶救病人十分有利；（6）可實行雙向轉診制度，實現資源共享。

篇（10）

第二條城鎮特困居民重大疾病醫療救助堅持屬地管理、適度救助、公開、公正、公平、政府救助與醫療機構減免及社會互助相結合的原則。

第三條縣民政部門負責城鎮特困居民重大疾病醫療救助的管理工作。縣財政、衛生部門在各自職責范圍內負責城鎮特困居民重大疾病醫療救助的有關工作。

第四條具備下列條件之一的城鎮特困居民，可申請醫療救助。

（一）城鎮低保對象患病住院的;

（二）因家庭成員長期患病造成基本生活標準在貧困線以下的；

（三）突發性疾病（如意外傷害等）或重大疾病（如白血病、骨移植、癌癥等），因支付高昂醫療費用造成家庭困難的；

（四）參加城鎮職工基本醫療保險的人員患重大病支付醫療費用缺口較大的；

第五條救助辦法

（一）城鎮低保戶、因病致貧的居民，如患重病、大病、突發性疾病，造成家庭困難的，依據家庭困難程度及醫療費用數額的大小給予救助，城鎮低保對象救助比例掌握在50%以上，救助金額原則上不超過1.5萬元。

（二）被救助對象必須持醫療救助定點醫院的正式醫療收費收據及醫療保健部門的有關收費單據；已享受城鎮居民醫療保險的，可持居民醫療保險統籌基金支付審批表及醫療保健部門的有關收費單據。

（三）被救助對象一般只能享受一次救助，如患大病、花費金額大、治療周期長、家庭生活特別困難的也可享受二次救助或多次救助。

第六條申請、審批程序堅持醫療救助屬地化管理的原則，按照下列程序進行：

（一）非城鎮低保戶申請醫療救助，由申請人（戶主）向所在鎮政府（街道辦事處）提出書面申請，填寫申請表，并如實提供醫療診斷書、醫療費收據、病史材料、身份證復印件、社會互相幫困情況證明等。鎮政府（街道辦事處）采取入戶調查、訪問鄰里以及信函索證等方法，對申請人的醫療支出費用和家庭狀況等進行核實，將符合條件的報縣民政局審核。

城鎮低保戶，患重大疾病住院治療后，可憑醫療費用手續、低保證直接到縣民政局申請救助。

（二）縣民政部門進行復審核實并及時簽署審批意見，對符合條件的，核準其家庭享受醫療救助金額并發放《醫療救助證》。

第七條關于病前和病中救助。對家庭情況非常特殊，本人患重大疾病，醫療費用數額較大，自己無力承擔，且不具備互助條件的可實行病前救助；對特殊家庭，本人患重大疾病，在治療過程中花費數額較大，家庭確實支付不起醫療費用，且不具備互助條件的可實行病中救助。病前和病中救助，可由本人寫出申請，由申請人所在鎮政府（街道辦事處）調查核實，醫療機構出具診斷證明，報縣民政局嚴格審查核實后實施，待治療結束后再將醫療費用手續報縣民政局入檔。

第八條救助要求

（一）承擔醫療救助的醫院應在規定范圍內，參照本縣基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，為城鎮醫療救助對象提供治療，并為確需轉上級醫療機構治療的病人開具轉院或轉診證明，辦理相關手續，落實各種規章和管理制度，保證服務質量，控制醫療費用。

（二）建立醫療救助基金管理機制，由縣民政、財政部門共同專項管理，確保專款專用；縣財政、審計部門要加強監督管理，確保資金撥付和支出暢通。醫療救助資金列入年度財政預算。同時，通過經常性社會捐贈和集中開展捐贈活動，動員公民、法人和其他組織捐助以及利用醫療救助資金的增值部分等方式，多方籌措醫療救助資金，保證救助所需。