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序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇甲溝炎的預(yù)防措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
什么導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生？
預(yù)防糖尿病足應(yīng)該從其病因開始，可把疾病扼殺在搖籃。關(guān)于什么導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生？糖尿病專家介紹，目前認(rèn)為，糖尿病足由局部感染等多種因素誘發(fā)，呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，病變涉及大小微血管、神經(jīng)、皮膚肌肉、肌腱、甚至骨頭等組織，晚期形成肢端壞疽，是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一。
現(xiàn)在就來具體的了解一下糖尿病足發(fā)生的具體原因有哪些：
一、糖尿病周圍神經(jīng)病變
糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者肢體營養(yǎng)和代謝紊亂的重要原因，與糖尿病足的發(fā)病密切相關(guān)。
二、糖尿病大血管病變
糖尿病周圍血管病變是全身大血管病變的一部分，主要病理改變是動脈粥樣硬化，動脈壁中層鈣化，內(nèi)膜纖維增生，致使血管腔狹窄，下肢及足部供血不足，甚至肢端壞死。
三、糖尿病微血管病變及微循環(huán)障礙
糖尿病患者微血管病變、血粘度增高、微血流紊亂等因素致糖尿病微循環(huán)障礙，此為糖尿病足的病因病理基礎(chǔ)，亦是糖尿病足預(yù)后的決定因素。
四、足部感染
足部感染是糖尿病足形成、發(fā)展及惡化為壞疽的重要原因。足部感染的原因很多，既有局部因素，如足部皮膚損傷、高危足、死腔、引流不暢等，也有全身因素，如代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力下降等。
預(yù)防糖尿病足至少每天檢查一次足部
糖尿病足的治療難度很大，尤其是發(fā)展到壞疽階段，常常需要截肢，其至今仍是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大頑癥，嚴(yán)重威脅糖尿病人的健康長壽和生命質(zhì)量，因此糖尿病足的預(yù)防就顯得尤為重要。糖尿病足的有效預(yù)防措施包括：
一、保持皮膚滋潤。
病人每天要涂抹羊脂油類劑滋潤雙腳，并輕柔而充分按摩皮膚。病人如果是汗腳，出汗過多也容易引起真菌感染，建議他們在洗腳時用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，因為酸性環(huán)境不利于真菌生長。
二、每天檢查足部情況。
每天睡覺前，糖尿病足患者必須要檢查足部，看有沒有弄傷。最好家人幫忙查找，看有沒有傷口，細(xì)小的損傷也不可放過。如果病人為獨(dú)居，就要準(zhǔn)備一塊鏡子，每天照看，包括腳背腳底腳丫都要檢查清楚。同時仔細(xì)觀察皮膚的顏色、溫度、濕度，檢查有沒有水腫、皮損、疼痛程度及血管搏動、感覺、運(yùn)動、反射情況以及水泡、皮裂、磨傷、雞眼、胼胝、足癬、甲溝炎等，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理及治療。
三、保持足部衛(wèi)生。
腳同洗臉一樣重要，每晚用溫水（39℃～40℃）及軟皂洗腳，水溫不能太高，以免燙傷皮膚。泡腳時間也不宜過長，不要超過10分鐘。洗完后用柔軟吸水力強(qiáng)的毛巾擦干腳趾縫間。
四、控制體重、血糖、血壓和血脂。
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0312-02
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，若治療護(hù)理不當(dāng)或不及時，最終導(dǎo)致壞疽或截肢，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘、致死的主要因素之一。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的患病數(shù)也呈上升趨勢， 所以加強(qiáng)對糖尿病足的護(hù)理干預(yù)非常重要。現(xiàn)將我科2011年2月～2012年6月收治的18例糖尿病足患者的防治與護(hù)理體會總結(jié)如下：
1 臨床資料
本組18例糖尿病足患者均為2型糖尿病，糖尿病診斷符合WHO（1985）標(biāo)準(zhǔn)，男14例，女4例，年齡40～68歲，糖尿病病程2～25年。18例患者中均有不同程度足麻、疼痛、跛行等癥狀。血糖均控制不良，均給予控制血糖、|抗感染治療、擴(kuò)血管藥物改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療等治療措施，同時進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)。
2 護(hù)理干預(yù)措施
心理護(hù)理干預(yù)
糖尿病足患者因足部潰瘍給工作和生活帶來許多不便和影響，特別是面對截肢的危險，對健康和生活失去信心，極易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，甚至有恐懼心理。因此，首先應(yīng)建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通，及時了解患者的期望，做好心理疏導(dǎo)。耐心、細(xì)致地給患者講明疾病的病因病機(jī)、發(fā)病過程、疾病的轉(zhuǎn)歸、治療及愈后護(hù)理的方法，使患者樹立積極治療的信心。
飲食護(hù)理干預(yù)
飲食控制是糖尿病的現(xiàn)代綜合治療中主要內(nèi)容之一。合理的飲食控制，能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，能使血糖保持在理想范圍。應(yīng)根據(jù)病人的勞動強(qiáng)度、體重等情況因人而異設(shè)計食譜。其中總熱量、三大營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）的分配要調(diào)整合理，三餐分配按1/5、2/5、2/5。嚴(yán)格限制各種甜食，選擇以低糖、低脂肪、低鹽、適量蛋白、清淡、高纖維素為原則，每日進(jìn)食時間、量保持有一定的規(guī)律性。病人饑餓明顯時，可增加粗纖維類即低熱量、高容積的食品。
足部護(hù)理干預(yù)
2.1 做好足部檢查
每天檢查足底的溫度、顏色，檢查趾間、趾甲，觀察足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；檢查局部皮膚的感受，檢查腳背血管的波動；詢問患者有無足部麻木、發(fā)涼、疼痛、蟻行感等。
2.2 加強(qiáng)日常護(hù)理
每晚用溫水及柔和的香皂洗腳，洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干足部皮膚注意足部保暖，選擇合適的鞋襪，襪子要輕巧柔軟，以前面寬大、彈性好，透氣性及散熱性好的棉質(zhì)為佳保持鞋內(nèi)干燥，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無沙石粒等雜物，避免出現(xiàn)潰瘍；定期正確修剪指甲，不要剪得太短，腳部有小傷口時，用碘伏消毒受傷處，紗布覆蓋，2～3 日仍未愈合，要立即就診。
2.3 通過運(yùn)動按摩等方式促進(jìn)末梢血液循環(huán)
選擇較平整的場地，堅持每天餐后步行，以不感到疲勞為適宜，禁忌空腹運(yùn)動。不能步行者可在床上坐著做提足運(yùn)動，1 ～ 2 次/日，每次≥20 下。對癥狀較輕的病人，可站立在手扶椅子前，做單腿提足或甩腿運(yùn)動。做這些運(yùn)動時，一定要有家屬在旁邊，以防發(fā)生意外。堅持進(jìn)行足部按摩，從足趾間開始向上至膝關(guān)節(jié)處進(jìn)行自我按摩，早中晚各1 次，10 分鐘/次。不能自理者可由護(hù)士進(jìn)行按摩，并教會家屬，出院后堅持按摩。需要特別注意的是，糖尿病患足患者不宜過度勞動、行走及站立過久等。
3 結(jié)果
本組18例患者，血糖控制均比較滿意。16例糖尿病足患處痊愈，2例創(chuàng)面明顯縮小，局部干燥。
4 討論
糖尿病足是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)資料表明，有效的預(yù)防措施可使50%糖尿病患者不發(fā)生足潰瘍或截肢[2 ]。糖尿病足的護(hù)理工作比藥物治療更能改善患者的生活質(zhì)量。因此，一旦確診糖尿病，就應(yīng)及早進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，戒煙戒酒，控制血糖，提高患者的自我防護(hù)意識和自我護(hù)理能力，即可減少糖尿病足的發(fā)生，發(fā)展，減輕患者及家屬的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量。m
我科從2006年2月～2008年2月共收治糖尿病病人34例,通過綜合治療,收到良好效果,現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
2006年2月～2008年2月我科共收治糖尿病足病人34例,男22例,女12例,年齡50～72歲,有糖尿病史6～30年,平均11.2年,糖化血紅蛋白(HBAIC)8%～14.5%,平均11.04%;下肢血管B超顯示有動脈粥樣硬化者34例,血管重度狹窄4例,局部血管閉塞1例,足背動脈搏動減弱或消失28例,良好2例;肌電圖檢查符合周圍神經(jīng)病變的34例;誘發(fā)因素中,燙傷10例,誤傷4例,足癬5例,雞眼3例,甲溝炎10例,其他2例。
2結(jié)果
經(jīng)治療后,治愈、好轉(zhuǎn)28例,6例無緩解。
3病因分析
3.1糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重后果是糖尿病患者截肢致殘的主要因素,美國每年因此而截肢者逾5萬人,嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量,甚至威脅生命[1]。糖尿病健康教育滯后,從所選病例中可以看出,年齡大、病史長;病人在患糖尿病后沒有接受過這方面的健康教育,未采取任何預(yù)防措施,而糖尿病足部并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢,使患者在短期內(nèi)沒有看到疾病帶來的嚴(yán)重后果,產(chǎn)生一種僥幸心理,影響了患者對足部預(yù)防的重視程度。老年糖尿病患者尤其是高齡患者長期神經(jīng)營養(yǎng)不良,自我護(hù)理能力下降,更易發(fā)生足部并發(fā)癥,應(yīng)尤為重視。
3.2血糖控制不良
對血糖的良好控制是減少糖尿病并發(fā)癥最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內(nèi)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,因為長期處于持續(xù)高血糖狀態(tài)可使血管內(nèi)皮損傷,使血管內(nèi)膜不光滑或阻塞,血糖是合成糖蛋白的原料之一,血糖控制不良,血液中的糖化血紅蛋白增加,使微血管基底膜增厚,血管腔狹窄或阻塞。
3.3周圍血管病變
由于長期持續(xù)的高血糖,導(dǎo)致糖化血紅蛋白增高,因為蛋白質(zhì)的糖基化使動脈壁中的膠原蛋白、彈性蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性破壞,血管壁彈性降低,血流阻力增加,導(dǎo)致局部血液灌注不良,組織缺血、缺氧、代謝障礙,引起肢端壞死潰爛,本組34例病人均給予下肢血管B超,結(jié)果全部符合下肢動脈粥樣硬化,血管重度狹窄3例,局部血管閉塞1例。
3.4感染
由于血糖控制不良,組織內(nèi)血糖升高,為細(xì)菌提供了培養(yǎng)基,周圍血管神經(jīng)病變,局部血運(yùn)不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部組織營養(yǎng)代謝障礙,引起組織缺血壞死,給細(xì)菌的入侵提供了機(jī)會。局部潰瘍分泌物中可以查到致病菌。潰瘍淺表,侵及皮層,多為G+球菌感染,波及肌層及骨、關(guān)節(jié)者,多為G-桿菌感染。
4護(hù)理
4.1有效控制血糖
近年來,2型糖尿病出現(xiàn)動脈粥樣硬化的比例及嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們過去的認(rèn)識。由于部分糖尿病病人早期并無癥狀,估計在出現(xiàn)糖尿病癥狀并確定臨床診斷時,大約有3～5年的延遲,因此,部分糖尿病在得到診斷時,已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。對糖尿病進(jìn)行早期診斷,早期干預(yù),對血糖控制相當(dāng)重要。糖尿病病人血糖控制是一個長期細(xì)致的過程,必須采取綜合措施:病人教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療及自我管理。糖尿病足感染時,病人血糖增高,本組34例病人中,HBAIC平均11.04%,臨床實踐中發(fā)現(xiàn)血糖和感染是相互影響的。血糖增高會加重感染,感染加重又會使血糖難以控制,血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會明顯好轉(zhuǎn)。為使血糖得到良好控制,糖尿病確診后主張盡早使用胰島素治療或口服降糖藥加胰島素聯(lián)合治療。隨著胰島素泵的臨床應(yīng)用,使部分難以控制的高血糖病人的血糖得到穩(wěn)定且理想的控制。
4.2有效控制感染
有效控制感染,可以促進(jìn)血糖的良好控制,因此,要及時有效的控制感染,根據(jù)血糖及藥敏試驗,合理使用抗生素,可以全身加局部用藥,效果更好。
4.3足部潰瘍的處理
局部采用清創(chuàng)的方法,逐步清除壞死組織,不能急于大面積清創(chuàng),尤其是侵犯肌腱時,為保護(hù)肌腱的功能,避免肌腱萎縮壞死,更不能因清創(chuàng)而暴露肌腱。根據(jù)局部潰瘍的具體情況,可采用紫草油紗布引流,紅外線照射改善局部血運(yùn),也可用654-2加胰島素加抗生素局部濕敷。
5體會
【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)09-0188-02
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經(jīng)病變引起下肢血液循環(huán)不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發(fā)感染的一種足部病變,而感染則會使糖尿病加重,導(dǎo)致惡性循環(huán),致使糖尿病患者截肢致殘。有報道:病程較長的2型糖尿病患者60%～70%發(fā)生周圍神經(jīng)病變,發(fā)生周圍血管性病變的亦占相當(dāng)大的比例。臨床表現(xiàn)有下肢麻木和疼痛、雙足痛、溫、觸覺障礙,受傷后足部易破潰,抗感染力下降,傷口愈合慢,容易形成壞疽,導(dǎo)致無法愈合而截肢致殘。因此,必須早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,消除足部隱患,降低截肢致殘率。糖尿病血管病變使足部組織缺血而失去活力[1]。同時糖尿病神經(jīng)病變使足部失去感覺且合并感染。潰瘍或壞疽即所謂的“糖尿病足”。如不及時治療可因截肢而致殘。近年來。隨著糖尿病發(fā)病率的增加,糖尿病足的發(fā)病率也隨之增加。護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主,積極的進(jìn)行足的健康教育,做好預(yù)防感染和誘發(fā)因素的護(hù)理,使糖尿病足的發(fā)生率明顯降低。
1 一般資料
于2008年3月～2009年4月收集住院50例糖尿病足2～3級患者。男性34例,女性16例,年齡在65-80歲。平均年齡73.5歲。隨機(jī)分為兩組各25人。其中感染病灶侵犯深部肌肉組織伴輕度蜂窩組織炎者37例,肌腱韌帶組織破壞伴足趾干性壞疽者13例。實驗組進(jìn)行常規(guī)治療的同時進(jìn)行護(hù)理和健康教育,對照組只進(jìn)行常規(guī)的治療。根據(jù)Wagner的分類原則,創(chuàng)面愈合程度分級分為痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈三級。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理:由于糖尿病足病程長,易反復(fù),醫(yī)藥費(fèi)花銷較大,同時影響患者生存質(zhì)量,患者往往恐懼悲觀,沮喪失望,并可能產(chǎn)生家庭矛盾,治療信心不足。因此需要向患者做好說服工作、解釋工作,讓患者面對現(xiàn)實正確對待[2]。我們通過積極主動與患者及家屬溝通,了解患者的擔(dān)憂,適時疏導(dǎo),耐心解釋病情,進(jìn)行糖尿病足知識的教育,建立起良好的護(hù)患關(guān)系,鼓勵患者參與治療方案,支持家屬陪伴,每次換藥將創(chuàng)面恢復(fù)良好的消息告訴患者及家屬,消除患者不良情緒,使患者保持愉悅的心情,積極配合治療與護(hù)理。
2.2 飲食護(hù)理:正確合理的飲食是控制血糖的基礎(chǔ)。在護(hù)理過程中,讓患者參與治療,使患者了解控制飲食對糖尿病的重要性。指導(dǎo)患者根據(jù)個人的飲食習(xí)慣制定相應(yīng)方案,控制總熱量,一日三餐按1/5、2/5、2/5或各l/3分配,食譜可多樣化,鼓勵患者堅持糖尿病飲食,并給予低鹽、低脂肪、清淡易消化、富含維生素飲食,禁止飽餐。絕對戒煙限酒。足壞疽者適當(dāng)增加熱量10%~20%。以達(dá)到熱量攝入與能量消耗間的平衡[3]。
2.3 足部潰瘍的護(hù)理:①避免運(yùn)動。②取分泌物進(jìn)行藥敏實驗,根據(jù)實驗結(jié)果調(diào)整用藥。局部可用生理鹽水20ml+慶大霉素8~24萬u+普通胰島素8~24u傷口濕敷,1日1~2次,每次15~30min。大多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后1個月傷口可愈合。對于足部輕度壞疽,也可用上述方法治療,包括抬高患肢和制動,控制飲食,增加蛋白質(zhì)的攝入,降低脂肪攝入。對于2級以上需外科引流清創(chuàng),用紗條濕敷,紗條用生理鹽水、胰島素、抗生素與山茛菪堿混合,換藥1次/d。創(chuàng)面感染嚴(yán)重有腐肉膿汁時,應(yīng)切開引流或用清創(chuàng)刀徹底清創(chuàng),也可用略大于創(chuàng)面的無菌紗布浸0.5%的碘伏濕敷創(chuàng)面,每日1次,滲液多時可每日兩次。壞疽的腳趾保持干燥,避免感染。
2.4 配合醫(yī)療,控制血糖,改善足部微循環(huán):講解控制血糖對疾病恢復(fù)的重要性,指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖儀的使用方法,自測血糖。做好足部的局部創(chuàng)面護(hù)理。糖尿病足發(fā)病“三步曲”:潰瘍,截肢,死亡,因此,臨床護(hù)理尤為重要。通過對糖尿病足患者的健康教育,大大提高了患者和家屬對糖尿病足的認(rèn)識。教會患者和家屬定期進(jìn)行足部檢查,是減少糖尿病足發(fā)生、降低截肢率的最有效辦法,并使患者學(xué)會了終生預(yù)防保健、觀察及護(hù)理,有利于對糖尿病足和糖尿病足的預(yù)防及控制,降低了糖尿病足的發(fā)病率、截肢率、死亡率。取得了較好的臨床效果。
3 健康教育
健康教育內(nèi)容除了糖尿病一般知識教育外還應(yīng)重點(diǎn)包括糖尿病足的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、足部評估、足部護(hù)理、自我保健等。對糖尿病患者進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動鍛煉、藥物治療或胰島素治療,足的護(hù)理等糖尿病方面的教育,改變他們對糖尿病的無知狀態(tài),提高其自我保護(hù)能力。通過采取積極的預(yù)防措施可以降低40%~80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率。
3.1 糖尿病的自我檢測的健康教育:①每天查足。②戒煙。③每天用溫水(38~40℃)泡腳10~15min,仔細(xì)清洗趾間,用柔軟毛巾擦干,避免溫度過高或過低。④足冷時應(yīng)穿襪子,用熱水袋時不能超過50℃;用電熱毯取暖,睡眠時必須關(guān)閉電源。⑤避免赤腳走路,更要避免赤腳在沙灘中走路。⑥避免使用腳控的勞動工具及鍛煉設(shè)備。⑦四季穿軟底寬松的布鞋。避免赤腳穿鞋。⑧避免用力抓搔皮膚表面,修剪趾甲時,不要留甲太短以免損傷皮膚:但趾甲不要留得過長以免自我刮傷。若患者視力明顯受損,家庭成員應(yīng)每天幫助檢查足和趾甲。⑨若足部干燥,可于清洗干凈后涂護(hù)膚油,注意每天更換襪子。最好穿棉襪。加強(qiáng)糖尿病知識宣傳,積極預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)。有研究表明。糖尿病患者科學(xué)的足部護(hù)理,可降低足部潰瘍的發(fā)生,使截肢率下降40%～80%[4]。
3.2 日常護(hù)理:指導(dǎo)患者每晚泡腳5~10min,水溫40℃以下,用軟毛巾擦干,尤其是足趾縫。堅持每晚檢查雙足:查看足底皮膚顏色,有無紅腫、水皰、破潰等,防止皮膚干裂,尤其是足跟部可涂植物油;修剪趾甲成弧形,與腳趾等緣,防過長或過短;選擇寬松的鞋子和柔軟吸汗的襪子,避免赤足和創(chuàng)傷;不要隨意使用足銼、雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼,應(yīng)到醫(yī)院請?？漆t(yī)生治療。指導(dǎo)患者足部按摩改善下肢血液循環(huán):從趾尖向上至膝關(guān)節(jié)按摩2~4次/d。10～30min/次,注意動作應(yīng)輕柔;適當(dāng)做下肢運(yùn)動,如甩腿運(yùn)動,提腳跟、腳尖運(yùn)動,下蹲運(yùn)動。寒冷時注意足部保暖,冬天睡覺時可用棉織護(hù)腳套,忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷。若發(fā)現(xiàn)足部皮膚變紅、疼痛、腫脹、水皰、磨傷、甲溝炎時應(yīng)及時到醫(yī)院就診,防止感染擴(kuò)散[5]。小傷口先用消毒劑徹底清洗消毒,后用無菌紗布覆蓋,避免用碘酒等強(qiáng)刺激性消毒劑。不宜使用紅、紫藥水等深色消毒劑,以免影響對傷口的觀察。若2~3d傷口未愈合,應(yīng)及時就診。勿自行處理;如傷口嚴(yán)重有壞死組織時,應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。同時加用用抗生素治療。并注意使餐后24h血糖
4 結(jié)果
見表1。
5 討論
良好的護(hù)患關(guān)系,全方位、系統(tǒng)、精心的護(hù)理治療及糖尿病教育可以增強(qiáng)患者對治療的依從性,提高糖尿病足的治愈率,把糖尿病防治的主動權(quán)交給患者自己,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,從而消除足部隱患,預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)。降低截肢致殘率,減輕糖尿病患者的身心痛苦,提高生活質(zhì)量。因此,對DM足預(yù)防與認(rèn)識重于治療,且早期預(yù)防確實有效,為避免患者一失“足”成千古恨,更好地研究、了解DM足預(yù)防的護(hù)理及健康教育。
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【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0279-02
糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，每年呈遞增趨勢發(fā)展，估計我國現(xiàn)有糖尿病人約達(dá)3千萬，居世界第二位[2]。 糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今未得到完全破譯。糖尿病的并發(fā)癥很多，可累及全身，本篇主要討論對糖尿病足的預(yù)防護(hù)理。
1 糖尿病足的病理機(jī)制
糖尿病足是由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和周圍血管不同程度發(fā)生病變，致使足背動脈搏動減弱，導(dǎo)致雙下肢疼痛麻木，感覺消失；又由于外傷等原因，潰破不易愈合，使相關(guān)的足部皮膚大面積潰瘍，形成足部感染；嚴(yán)重時夜間發(fā)生疼痛性痙攣，常因為感染、局部血液循環(huán)差、神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷最終形成壞疽，關(guān)節(jié)骨質(zhì)被破壞和畸形，治療不及時會因此截肢致殘[3、4]。
1.1 病因分析
1.1.1 護(hù)理不當(dāng)和各種外傷占誘發(fā)因素的67%左右。由于對糖尿病足引起的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，一些患者不注意保護(hù)自己，致使皮膚意外受傷，這些傷害因為治療不及時或不恰當(dāng)，逐漸嚴(yán)重感染，形成壞疽，難以治愈。[5]
1.1.2 感染占誘發(fā)糖尿病足因素的33%左右?；继悄虿『笊眢w抵抗力降低，傷口難以自愈，更容易被真菌等病菌感染，又由于皮膚不潔凈造成癤瘡腫毒，發(fā)生化膿性感染，最終導(dǎo)致潰瘍和壞疽[6]。
1.1.3 血糖控制不好，導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞和硬化，周圍神經(jīng)隨之病變，使身體末端因為缺血性營養(yǎng)不良而形成糖尿病足[7]。
1.2 糖尿病足分級法 [1、8] 根據(jù)Wsgner分類方法，將糖尿病足分為5級：
0級，足部皮膚沒有開放性病灶，主要表現(xiàn)為顏色紫褐，皮膚發(fā)涼，刺痛、麻木、感覺遲鈍或消失。
Ⅰ級，足部有開放性病灶，但未累及深層組織，有水皰血皰，有凍傷燙傷或其他皮膚淺表損傷形成的潰瘍。
Ⅱ級，感染的病灶累及深層肌肉組織，但韌帶、肌腱未受損傷，有多發(fā)性的膿灶、竇道，膿性分泌物較多。
Ⅲ級，韌帶、肌腱被破壞，但骨質(zhì)破壞不明顯，膿性分泌物多，壞死組織多。
Ⅳ級，骨質(zhì)有缺損，部分趾、足形成壞疽。
Ⅴ級，大部分或全部足部形成壞疽，甚至累及踝關(guān)節(jié)和小腿。
1.3 糖尿病足評價方法 [9、10]
皮膚：足部皮膚有無干燥皸裂、潰瘍壞疽、足癬胼胝、脛前色素沉著。
趾甲：有無灰指甲，陷甲，畸形甲，甲溝炎。
畸形：有無足趾畸形，關(guān)節(jié)活動是否受限。
下肢和血管的狀態(tài)：有無足背動脈搏動減弱，下肢麻木、疼痛、冰冷感，水腫，雙下肢皮膚是否有明顯的差異，安靜時或夜間有無疼痛加劇。
感覺神經(jīng)：用大頭針刺激受試皮膚，是否有痛感；向前或向后推拉受試足趾，是否有方位感；用冷熱物體貼敷受試部位，是否有冷熱感；用棉簽輕觸皮膚，是否有觸感；把第一足趾骨放在震動的物體上，是否有震動感；用10g特制尼龍絲測試壓力，是否有壓力感。
運(yùn)動神經(jīng)狀態(tài)：是否開始肌無力肌萎縮。
自主神經(jīng)狀態(tài)：是否有足背靜脈膨出、足熱和出汗減少。
健康知識評估：是否認(rèn)識到糖尿病足的危害，有足夠的護(hù)理知識。
1.4 糖尿病足的預(yù)防措施
1.4.1嚴(yán)格控制血糖 以飲食治療為基礎(chǔ)，配合運(yùn)動治療，堅持服用降糖藥或應(yīng)用胰島素，盡量把血糖值控制在正常范圍。
1.4.2 足部的保健 避免保持一個姿勢站立太久，，坐位不能交叉雙足，經(jīng)常按摩足部，避免直接按摩靜脈曲張部位，每天適當(dāng)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)。不能長期把雙足暴露在寒冷或潮濕環(huán)境，冬天注意保暖，用熱水袋要謹(jǐn)防燙傷以防感染。避免足部受傷，防刺傷，及時處理腳癬、雞眼、胼胝。剪趾甲要注意傷及甲溝。穿柔軟舒適的鞋襪，棉毛質(zhì)地最好。勤換洗，并堅持溫水浴足，保持清潔干燥。如有紅、腫、熱、痛要謹(jǐn)慎對待，及時治療。戒煙酒，因為煙中的尼古丁至下肢血管收縮，加重下肢缺血。
2 糖尿病足的護(hù)理[11]
糖尿病患者因為病程比較長，并發(fā)癥比較多，甚至使患者致殘，給患者和家屬帶來了巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就要求護(hù)理人員從病因病機(jī)以及治療調(diào)護(hù)各方面予以講解，幫助病患盡快走出陰影，控制病情。
2.1 飲食指導(dǎo)[12]控制飲食是最重要的治療措施，必須嚴(yán)格、長期執(zhí)行?？刂蒲且苑栏哐呛偷脱堑陌l(fā)生，改善高血糖血脂代謝紊亂。飲食原則：根據(jù)每個患者的個體差異，計算每天所需的總熱量。營養(yǎng)分配原則 ：碳水化合物占食物總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量30%。每餐熱量要合理分配，可按三餐1：1：1、1：2：2或四餐1：2：2：2進(jìn)行分配。按時進(jìn)餐，限制飲酒，食鹽攝入每天小于10g。
2.2 環(huán)境要求 舒適整潔，通風(fēng)，溫度在22-24℃，濕度在40-60度之間。避免因為溫度濕度不適，清潔度不夠造成感染。
2.3 運(yùn)動指導(dǎo) 根據(jù)個人年齡、體質(zhì)等不同，要循序漸進(jìn)的鍛煉，并長期堅持，以減輕體重，提高對胰島素的敏感程度，改善血糖血脂代謝紊亂。從而利于血糖的控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病足的發(fā)生率也降低。運(yùn)動時鞋襪要通風(fēng)透氣，避免損傷足部皮膚。
2.4 藥物護(hù)理[13]
2.4.1 口服降糖藥：了解各類降糖藥的作用副作用和注意事項，指導(dǎo)病人正確服用，及時糾正不良反應(yīng)。磺脲類藥物，三餐前口服，第二代藥物一般于早餐前半小時一次口服或早晚餐前兩次口服。副作用是低血糖反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)，皮膚瘙癢，肝功能受損，血液循環(huán)受損；雙胍類，主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，惡心，厭食，口中金屬味，腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)乳酸性酸中毒；α葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)在吃第一口食物后應(yīng)用，常見不良反應(yīng)是腹脹、排氣多，腹瀉；胰島素增敏劑，主要不良反應(yīng)是水腫，心力衰竭或肝病者慎用或禁用。
2.4.2 胰島素治療：普通胰島素飯前半小時皮下注射，中長效胰島素早飯前1小時或睡前皮下注射。血糖較高可靜脈給藥或應(yīng)用胰島素泵控制血糖。藥物劑量要準(zhǔn)確，選擇皮膚疏松部位，如腹部注射。注射部位要交替使用，避免局部硬結(jié)，影響藥物吸收。
2.5 局部護(hù)理 每天檢查患者足部皮膚，觀察是否出現(xiàn)水皰血皰，有無裂口擦傷，紅腫。如果發(fā)現(xiàn)肢端皮膚溫度減低，色澤逐漸由暗紅轉(zhuǎn)為暗紫或變黑，足背動脈搏動減弱或消失，表示局部出現(xiàn)潰瘍，將要形成壞疽。用1：5000的高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，至水皰干燥，預(yù)防進(jìn)一步的感染。大水皰在無菌條件時將滲液抽出，防止繼發(fā)感染并外涂0.5%的碘伏。對已經(jīng)感染的部位，用慶大霉素，維生素，α-糜蛋白酶和胰島素加生理鹽水配成藥液，配合神燈照射，療效要好于用傳統(tǒng)方法清創(chuàng)。對潰瘍面的分泌物作培養(yǎng)和藥敏試驗，預(yù)知病情及早防護(hù)[14]。潰瘍面較大，分泌物多，可清創(chuàng)后進(jìn)行負(fù)壓引流，配合全身應(yīng)用有效抗生素，效果較好。據(jù)觀察對于表淺潰瘍換藥后采用暴露療法比包扎療法效果好。
2.6 中醫(yī)方法[15] 中醫(yī)方法配合預(yù)防治療糖尿病足，中藥：用乳香 赤芍 丹參 沒藥雙花各20g等有清熱解毒，活血散瘀功能的藥物，加水3500ml，浸泡30分鐘熬煮30分鐘左右，涼至37-40度時，取湯泡腳，日1-2次，每次30-40分鐘。足底按摩：胰腺、十二指腸，內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)中段，內(nèi)分泌等反射區(qū)加強(qiáng)刺激，每次按摩30分鐘左右，每日一次?？梢愿纳葡轮貉h(huán)，達(dá)到預(yù)防治療糖尿病足的作用。
2.7 新技術(shù)的應(yīng)用 利用超聲清創(chuàng)術(shù)和負(fù)壓引流術(shù)治療糖尿病足潰瘍，效果好，首先對創(chuàng)面進(jìn)行評估，應(yīng)用超聲波-空化效應(yīng)清創(chuàng)后利用負(fù)壓引流術(shù)治療。將開放傷口變成相對密閉狀態(tài)，減少外環(huán)境的污染。在正壓負(fù)壓交替作用下，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，縮短治療周期，降低截肢率及截肢平面。但由于費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院難以開展推廣。
2.8 教育預(yù)防 關(guān)心了解病人，及時告訴病人和家屬基本知識及預(yù)后，使病人積極配合，消除焦慮，知道糖尿病雖不能根治，但可以通過飲食控制，規(guī)律生活，適當(dāng)鍛煉，正確的治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。 對患者講授糖尿病知識，強(qiáng)化預(yù)防糖尿病足的護(hù)理行為，了解相關(guān)糖尿病足護(hù)理要點(diǎn)，督促病人堅持執(zhí)行飲食計劃，積極藥物配合，控制血糖，加強(qiáng)自我觀察、護(hù)理，注意外傷，避免感染，從根本上杜絕糖尿病足的發(fā)生，是每個醫(yī)護(hù)工作者基本職責(zé)[16]。
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Abstract:Infectious loosening and aseptic loosening are the problems of artificial joint in clinical which needs to be addressed. Lots of scientific researches and clinical facts have proved that the particles， which produced by prosthesis and the osteolysis that are closely related to the prosthesis loosening， can not be eliminate. Postoperative joint infection and prosthesis loosening are also mutually reinforcing under certain conditions. Joint friction and micromotion should inevitably form the biofilm and debris around the prosthesis， which will provide a breeding ground for the propagation of pathogenic microorganisms. On the contrary， the destruction of bone around the joint caused by infection is one of the reasons of joint sinking. Therefore， preventing infection and reducing the generation of wear debris are of great significance for preventing artificial joint from loosening and for extending the service life of artificial joint. This paper is a review of the progress on preventing infection and reducing the generation of wear debris.
Key words:artificial joint; infection; wear debris; prevention
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的一種有效的治療手段，近年來取得了很大的進(jìn)展，但術(shù)后假體松動始終是臨床上存在并需要解決的問題。病人因關(guān)節(jié)松動導(dǎo)致疼痛，最終需要做翻修術(shù)，由于初次人工關(guān)節(jié)置換病人增長迅速，翻修的總?cè)藬?shù)亦明顯增加。因此防治松動是目前人工關(guān)節(jié)外科最重要的課題。臨床實踐表明，通過規(guī)范化操作預(yù)防感染、提高骨水泥技術(shù)、改進(jìn)假體材料及設(shè)計減少磨損顆粒、注重手術(shù)技巧、個體選擇及生物相容性、應(yīng)用藥物等，松動是可以延緩或預(yù)防的。
1 預(yù)防感染
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，一旦感染發(fā)生必然導(dǎo)致手術(shù)失敗，多數(shù)感染病例需要去除假體，二期再植入，個別病例需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢。因此，預(yù)防術(shù)后感染是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
1.1 危險因素 人工關(guān)節(jié)感染的危險因素較多。早在 1972年，Charnley就指出絕大多數(shù)的感染是由空氣污染所致，所以在潔凈手術(shù)室和層流凈化手術(shù)室中進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換手術(shù)比較安全。目前比較公認(rèn)的危險因素有老年肥胖、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、泌尿系感染、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用等，現(xiàn)在更多新的危險因素開始被臨床醫(yī)生所重視，如血液透析、血液病、侵入性的操作、關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流的處理等[1]。張洪鳳[2]分析發(fā)生醫(yī)院切口感染的相關(guān)危險因素有：(1)患有原發(fā)慢性未治愈的疾病，如糖尿病等。(2)長期使用非甾體抗感染藥物、激素和免疫抑制劑。(3)層流設(shè)備未定期檢測、維修，造成術(shù)中空氣污染。(4)術(shù)后傷口引流不充分。(5)術(shù)后并發(fā)其他部位醫(yī)院感染。
1.2 常見細(xì)菌 傳統(tǒng)理論認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)感染75%～85%為金黃色葡萄球菌，10%為溶血性鏈球菌。國內(nèi)有報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例中革蘭陽性球菌占76%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占45%，草綠色鏈球菌、D族溶血性鏈球菌和腸球菌等其他革蘭陽性球菌占14%[3]。王娜[4]等對36 例人工關(guān)節(jié)感染病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分析，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌占所有細(xì)菌培養(yǎng)的58.3%，溶血性鏈球菌占2.8%，革蘭陰性桿菌比例也較高占30.7%，同時出現(xiàn)一例真菌感染。這說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌呈多元化、復(fù)雜化趨勢，為臨床的預(yù)防和治療帶來了困難。
楊朝君，等：人工關(guān)節(jié)松動的防治研究進(jìn)展遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2009年12月，30(6)1.3 圍手術(shù)期處理 根據(jù)林志雄、于楠生[5]的觀點(diǎn)，將預(yù)防措施分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。術(shù)前他們提倡：(1)正確估計感染病灶，對咽炎、甲溝炎、足癬等亦需徹底治療;(2)盡量縮短術(shù)前住院時間，降低交叉感染機(jī)率;(3)術(shù)前必須解決尿潴留問題，避免使用留置尿管造成的尿路感染;(4)術(shù)前常規(guī)使用抗生素，術(shù)前15 min 使用以保證有足夠的抗生素濃度。術(shù)中措施他們強(qiáng)調(diào)：(1)保持嚴(yán)格的無菌狀態(tài);(2)無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間;(3)術(shù)中常規(guī)送檢組織培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后用藥。術(shù)后預(yù)防措施：(1)徹底止血，切口放置引流，24 h引流量小于50 mL可提前拔除引流。Peersncan[6] 報道，引流管放置時間過長也是感染危險因素之一;(2)留置尿管盡早拔除;(3)預(yù)防褥瘡;(4)術(shù)后抗生素應(yīng)用7～12 d。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素是防止感染的重要因素。
根據(jù)上世紀(jì)90年代的資料統(tǒng)計，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率為0.1%～1.0%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為1.0%～4.0%，而全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)為4.0%～47.0%。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防措施(如認(rèn)真判斷手術(shù)指征、嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防性使用抗生素等)，術(shù)后感染的發(fā)生率得到控制。德國學(xué)2004年的報道顯示該國術(shù)后總體感染率為0.5%～1.4%[7]。言湛軍等對123 例人工全髖置換患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，徹底止血，術(shù)后2 根引流管引流，動態(tài)觀察血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。結(jié)果僅2 例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為1.63%。因此減少手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)格無菌操作和周密的圍手術(shù)期處理是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換感染的有效方法[8]。
圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素得到了多數(shù)學(xué)者的支持，認(rèn)為這對防止人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是有效的。蔡谞等人提出術(shù)前1 h 至手術(shù)開始后靜脈應(yīng)用抗生素可在髖關(guān)節(jié)假體植入的主要階段保持較高的術(shù)野血抗菌效能，從而有可能進(jìn)一步減少術(shù)后感染的機(jī)會，但是不同抗生素的應(yīng)用時機(jī)還應(yīng)根據(jù)其藥代動力學(xué)的差異進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[9]。
1.4 抑制生物被膜的形成 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與細(xì)菌生物被膜形成有關(guān)資料已被證實。生物被膜是引起關(guān)節(jié)置換感染的原因之一，多數(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是慢性感染，其始動環(huán)節(jié)是手術(shù)當(dāng)中污染的細(xì)菌，這些細(xì)菌在假體表面黏附并形成生物被膜，被膜內(nèi)細(xì)菌無法被殺滅，逐步發(fā)展成感染。生物被膜使感染治療困難，尤其是人工關(guān)節(jié)感染，如不取出假體并徹底清創(chuàng)，一般很難治愈。因此，抑制細(xì)菌在假體表面形成生物被膜對預(yù)防和治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有價值。細(xì)菌黏附在假體表面是生物被膜形成的始動階段，也是最重要的階段，抑制細(xì)菌的黏附則可以抑制生物被膜形成，對于預(yù)防和治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有重要意義[10]。Schildhauer等[11]發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對不同金屬材料粘附能力有明顯差別，但表皮葡萄球菌對鉭、鈦、不銹鋼等材料的粘附性沒有明顯差別。郝立波等[12]通過體外實驗驗證RNAⅢ抑制肽(RIP)可以抑制表皮葡萄球菌對關(guān)節(jié)假體材料表面的粘附，如果與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可以起協(xié)同作用，對預(yù)防和治療感染非常有意義。
2 減少磨損顆粒的產(chǎn)生
巨噬細(xì)胞與磨損顆粒相互作用引起的假體周圍骨溶解是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期松動失效的主要原因。因此通過改良假體材料和改進(jìn)加工工藝以減少磨損顆粒的產(chǎn)生，可以防止假體松動。
2.1 金屬材料 在20世紀(jì)70年代中期以前，金屬與金屬(MOM)相關(guān)節(jié)的人工關(guān)節(jié)已經(jīng)比較常見了，但是因為金屬杯臼的早期松動而逐漸被棄用，其主要原因是大量的鈷鉻合金磨損顆粒粘附和研磨引起部分骨溶解。到了80年代末期，人們認(rèn)識到了聚乙烯磨損問題是人工關(guān)節(jié)晚期失敗的最主要原因，而隨著金屬材料和假體設(shè)計的改進(jìn)，金屬—金屬假體的遠(yuǎn)期松動率卻較低。因此，金屬—金屬假體重新得到重視。相對于金屬與聚乙烯(MOP) 相關(guān)節(jié)的人工關(guān)節(jié)，MOM顯示了良好的耐磨損性能。Anssian等[13]對比了市場上的MOM(Metasul)假體和MOP(Protasul)假體的摩擦學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)MOM的穩(wěn)態(tài)磨損率是MOP的1/100。Chan[14]等發(fā)現(xiàn)在MOM假體頭臼之間的空隙，以及接觸面積的粗糙程度，將直接影響假體的磨損情況。瑞士Sulzer公司推出的第二代MOM假體，增加了關(guān)節(jié)間隙，增強(qiáng)了金屬的硬度，并且引進(jìn)了可恢復(fù)光滑平面的技術(shù)。其中增加關(guān)節(jié)間隙可以使股骨頭與髖臼關(guān)節(jié)間有足夠的空間，使得液體膜產(chǎn)生作用，同時又能清除關(guān)節(jié)內(nèi)的所有碎屑。Lappalainen等[15]利用脈沖等離子弧焊技術(shù)在MOM表面進(jìn)行了金剛石涂層試驗，發(fā)現(xiàn)涂層增加了MOM假體的耐磨損和耐腐蝕能力，且這種假體比傳統(tǒng)的聚乙烯對金屬和金屬對金屬假體產(chǎn)生的摩擦低100萬倍。MOM是目前人工假體很好的替代品，特別是對年輕人和活動量較多的病人，但是其可能導(dǎo)致體內(nèi)金屬離子的濃度過高以及能否增加惡性腫瘤的發(fā)生率，目前尚無明確的定論，其長期的安全性是值得注意的。
2.2 聚乙烯材料 聚乙烯材料具有很好的生物相容性和耐磨能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此它被用于人工髖關(guān)節(jié)的髖臼內(nèi)襯及人工膝關(guān)節(jié)墊片的制造。超高分子量聚乙烯與金屬頭的磨擦系數(shù)接近人體髖關(guān)節(jié)的磨擦系數(shù)，是目前最為廣泛的一種組合方式。但其磨損微粒所帶來的遠(yuǎn)期骨溶解作用，仍是人工關(guān)節(jié)長期使用導(dǎo)致無菌性松動的最主要原因。超高分子量聚乙烯材料(UHMWPE)的抗摩擦能力明顯高于普通的聚乙烯材料，高度交聯(lián)的UHMWPE耐磨性明顯高于線性的UHMWPE，不同的交聯(lián)方法對UHMWPE的影響也不同。Mdkellop[16]等比較了不同條件下γ—射線照射的UHMWPE臼杯在髖關(guān)節(jié)模擬器上的磨損情況，證明在無氧條件下，通過γ—射線照射，可以引起UHMWPE分子間發(fā)生交聯(lián)，提高UHMWPE的耐磨性能約50%。高度交聯(lián)的UHMWPE仍是目前研究的重點(diǎn)。
2.3 生物陶瓷材料 生物陶瓷的硬度極高，抗磨損，當(dāng)自身配對時，年磨損率在0.025～10 μm，是Charn1ey 型人工關(guān)節(jié)的1/8 000到 1/20。當(dāng)陶瓷-聚乙烯配對時，磨損率也較金屬-聚乙烯小。Semlitsch證明，磨損40 μm，在金屬-聚乙烯需要70 小時，在陶瓷-聚乙烯需要800 小時，在陶瓷-陶瓷表面需要2 000小時。陶瓷表面為離子型結(jié)構(gòu)，高負(fù)電荷，因而有親水性，可自[17]。同時，與液體的接觸角小，體液可以在其表面形成一層薄膜[18]，使關(guān)節(jié)面得到良好的，降低了摩擦系數(shù)。陶瓷磨損顆粒雖可誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生與骨溶解有關(guān)的炎性介質(zhì)，但其生物活性較低[19]，說明陶瓷具有良好的生物相容性。氧化鋯假體材料是近10余年來研制出的，它的主要優(yōu)點(diǎn)是材料的韌性要比氧化鋁好，可進(jìn)一步降低陶瓷材料碎裂的發(fā)生率。現(xiàn)代的陶瓷人工髖關(guān)節(jié)假體，在髖臼的設(shè)計上有一個半球形金屬殼，外表面有多孔的涂層，內(nèi)面呈morse斜坡，可以嵌入陶瓷內(nèi)襯，這樣就成功的解決了固定和耐磨的難題。
2.4 滾動式人工關(guān)節(jié) 近幾年基于滾動摩擦原理，有些學(xué)者提出了一種新的無聚乙烯滾動式人工關(guān)節(jié)設(shè)計思想。于仲嘉[20]等人通過改變?nèi)斯んy關(guān)節(jié)主要摩擦副的運(yùn)動方式，采用組織相容性好的標(biāo)準(zhǔn)型號的不銹鋼軸承，將運(yùn)動幅度最大的在負(fù)重情況下行使的伸屈運(yùn)動由滑動運(yùn)動副改變?yōu)闈L動運(yùn)動副;人工關(guān)節(jié)相互滑動界面不采用高分子聚乙烯材料，避免聚乙烯磨損顆粒的產(chǎn)生。結(jié)果明顯減少假體磨損和松動，預(yù)期壽命經(jīng)試驗測定超過15 年。滾動式人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計由于沒有采用聚乙烯作為主要的摩擦件，從而完全避免了聚乙烯磨粒及其引起的生物毒性作用，為有效降低假體的遠(yuǎn)期松動提供了新思路。
3 結(jié) 語
人工關(guān)節(jié)能緩解、消除疼痛，明顯改善關(guān)節(jié)功能。對年輕病人能使其從事基本正常的社會工作與活動，而對老年病人，能延續(xù)生命的同時提高生活質(zhì)量。它極大地改善了關(guān)節(jié)疾病患者的生存狀態(tài)，但術(shù)后假體的感染及松動已成為手術(shù)失敗的最重要原因。在一定條件下，術(shù)后關(guān)節(jié)感染與假體松動相互促進(jìn)，關(guān)節(jié)的磨損會在假體周圍形成界膜和微粒，這就為感染創(chuàng)造了條件;而關(guān)節(jié)周圍感染造成的骨破壞又是關(guān)節(jié)松動下沉的原因之一。因此，要減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，必須考慮到各方面因素的影響，積極預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，正確的術(shù)前術(shù)后處理，改進(jìn)假體材料及設(shè)計減少磨損顆粒的產(chǎn)生，這將對延長假體使用壽命起到有益的作用。
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