保險管理的基本目標匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇保險管理的基本目標范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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【關鍵詞】

社會保險;企業發展;保險管理;企業管理

作為社會主義和諧社會建設的重要部分，企業社會保險的管理與廣大勞動者的切身利益息息相關，也是國家和社會穩定發展的一項不可或缺的工作內容，企業做好社會保險管理不僅僅要對企業員工的切身想法了解清楚，更要從企業自身著手，做好社會保險的檔案管理工作，社會保險檔案的完整與否，關系著企業內部管理的完善性。不斷的深化企業的社會保險改革問題，逐漸擴大社會保險的企業員工覆蓋面，也是未來新形勢下社會保險事業發展的重要基礎，科學化、規劃化的企業社會保險檔案管理是未來企業內部管理的重要基礎。

1、企業社會保險管理工作對企業未來發展的重要意義

1．1增強企業員工對企業文化的認同度

企業的未來發展離不開員工對企業發展的助推力，員工作為企業的主要發展動力，是企業運行的載體，能夠讓員工自身感受到企業為他們的切身利益所做出的工作，是增強員工對企業文化認同感的重要基礎。社會保險管理在企業發展中企業重要作用，關系著員工的切身利益，只有照顧好企業員工的社會保險福利，員工才能夠更好的服務企業，切實的完成企業未來發展的戰略目標，做好企業保險管理不僅能夠有效的維護好員工的合法權益，使得員工對企業未來發展的認同感提升，更重要的也能夠提升企業文化建設，增強企業發展的凝聚力。

1．2削減企業資源管理壓力，增強員工主觀能動性

對于社會保險來說，它是由企業員工、企業和社會三方面共同承擔繳納的保費，能夠對職工的養老、醫療、生育、工傷和失業給予一定的保障，這是企業員工在生活中減輕經濟壓力的重要方面，重要的是也減輕了企業一定的經濟負擔，一旦員工因為工作原因受到了損害，社會保險就會給予員工一定的經濟補償，削減了企業資源管理的壓力，這也是社會保險給予企業的一項重要福利。社會保險的管理作用不僅僅是有效的促使企業內部得到快速的穩定發展，還在一定程度上減輕了社會穩定發展的壓力，企業對社會保險管理的重視程度增加，使得更多的勞動者了解了社會保險的基本知識，也加速了社會保險在廣大人民群眾在中的普及，促使社會保險水平得到有效的提升。

2、企業社會保險管理改進中遇到的問題

2．1企業社會保險體系缺乏一定的漏洞

當前社會保險事業的不斷壯大，不僅使得廣大社會群眾的基本生活得到了保障，同時，由于國家和地方政府相繼出臺了一系列關于社會保險管理的規章和戰略計劃，使得企業對于社會保險管理工作的認識得到了一些提升，但是仍然有一些不足的地方。值得注意的一點就是，因為當前社會保險的種類逐漸增多，加大了企業的管理成本，再加上企業員工年齡的分布差距較大，很多的企業歷史遺留的問題沒有得到很好的解決，因此建立健全相關社會保險管理制度的規定，是當前彌補企業社會保險體系漏洞的核心問題。

2．2缺乏健全的社會保險服務機構

企業社會保險的管理不僅僅是提供資金的簡單問題，需要相關的社會服務機構做支撐，但是當前服務機構的建設需要政府部門投入大量的資金，在建設的過程中也會出現資金短缺的問題，使得服務機構的設施不是很完善，質量不達標的情況多有發生，這些服務機構不健全的情況也影響了企業社會保險的管理水平，致使當前我國社會保險事業的發展還需要一定的改善。

2．3缺乏信息化的社會保險管理手段

對于企業的可持續發展，社會保險管理是一項極其復雜的工作，需要對大量的員工信息進行統計和建檔，如果僅僅是依靠一些手工處理保存員工保險信息檔案是遠遠不夠的，不僅表現出工作效率低下，還會增大出錯的幾率，再加上社會保險種類的復雜，覆蓋面積逐漸增大，管理工作中的問題也就逐漸凸現出來。因此，隨著社會科學技術的逐漸完善，社會保險管理事業的發展需要借助一定的技術信息手段，實現社會保險管理的信息化、科學化和規范化，逐漸提升社會保險數據的準確性和完整性。但是目前由于大部分企業還缺乏一定的信息化管理的手段，使得社會保險的管理工作還相對落后。

3、企業做好社會保險管理工作的重要措施

社會保險作為一項需要國家通過強制性的手段來組織和實施的一種社會保障制度，其目的是保證勞動者的基本生活能力，類似于一種社會求助的形式，這種制度的建立是有一定的強制性和、有償性，因此需要繳費才能夠獲得。從某種意義上來說，社會保險是一種企業的社會責任，這種制度對于企業員工的就業、擇業問題是一種保障制度，是員工的一項終身福利，對于企業的穩定發展具有十分重要的現實意義。

3．1提升員工的企業認知深度，加強企業社會責任的履行

要想企業做好社會保險的管理工作，就要認識到社會保險制度是一項基本的社會保障制度，對于員工不僅有十分重要的作用，還關乎這社會的穩定問題。因此，要想改變當前社會保險管理的缺陷，九要認識到企業社會保險是企業應該認真履行的一項社會責任，應該在認同這種觀念的基礎上，認識到企業員工是社會責任履行的主體，也是落實社會保障制度的關鍵責任體。

3．2健全企業內部制度，保證社會保險管理體系的完善

企業不僅僅要將社會保險的管理工作作為一項社會責任來履行，更要認識到這項保障制度對于社會經濟穩定發展所起到的重要作用，在企業管理工作中，不僅要建立健全的企業內部管理制度，還要建立與之對應的社會保險管理體系，以一種信息化、科學化、規范化的手段進行社會保險的管理工作，只有將社會保險管理作為一項企業管理的責任體系，才能夠將規范化的保險管理工作得到開展。

3．3建立信息化的社會保險管理機構

當前科學技術的進步促使企業在社會保險管理方面更應該跟上時代腳步，建立信息化的社會保險管理機構不僅能夠提升員工對企業的認同度，還加強了企業對于員工信息的了解和掌握程度，因此，需要借助國家制度的輔助，結合企業目前的具體情況來完善社會保險管理的工作平臺，將信息化的管理體系對保險管理工作進行有效的監督，提升社會保險管理工作開展的進度和效率。另外值得注意的事，對于企業社會保險管理工作人員的專業素質也是一項重要的工作，目前，我國在高等院校的人才培養中已經將這項課程列入考核目錄，不僅對人才培養的深度加強了深入了解，更重要的這對于企業社會保險管理工作的開展也具有一定的促進作用。社會保險管理事業是隨著社會不斷發展需要進行改善和自我增強，因此，對于目前人們的生存和發展不僅僅是衣食住行的需求，還需要在不同的時間段加強對自身安全感的需求，也可以說，社會保險實際上是一種人們對于精神層面追求的慰藉，可以保證自己在一定的情況下保持相對的從容心態，同時在企業經營過程中，也需要保證員工的積極性和歸屬感，從而發揮員工的主觀能動性為企業創造更大的經濟效益，而社會保險管理制度的建立就是一項保障員工積極為企業工作的枷鎖，存在一定的必要性。

3．4加強企業保險管理人員的存檔意識

保證社會保險管理工作不受約束的一項重要工作就是加強社會保險管理人員的存檔意識，與基層的檔案管理人員相互配合，不僅要實行信息化、技術化的社會保險人員信息檔案管理，更高將真實有效的檔案管理工作內容得到落實，明確管理人員保證員工基本信息的完善性，加強制度的標準建設，實行規范化的社會保險管理措施。利用科學技術實現社會保險信息化建設的目標，科學的管理是利用現代化的存檔手段，針對社會保險資料的紙質檔案材料進行科學的分類和整理，做到一電子操作代替傳統的手工化作業，利用計算機技術進行一體化的社會保險存檔管理，保證信息的完整性和實效性。綜上所述，我國對于企業社會保險管理工作的重視已經到了一個不得不改進完善的階段，陳舊的管理模式已經被替代，人性化、信息化、規范化的管理模式已經開啟，這也是保證企業社會保險管理工作進一步得到提升的關鍵，更重要的也是社會保險管理事業穩定和健康發展的必然趨勢。

【參考文獻】

［1］宋效平．淺談如何做好企業的社會保險管理［J］．中國高新技術企業，2015(24)

［2］許海棠．企業社會保險管理難題與策略［J］．經營管理者，2015(28)

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【中圖分類號】TN948.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5158（2012）09-0138-02

1、引言

中國水電三局有限公司作為大型國有企業，社會保險工作信息化建設關系到公司的整體管理和服務水平，更關系到企業的發展和社會的和諧穩定。構建公司、二級單位和項目部三級社會保險管理的系統網絡，建立統一、高效、簡便、實用的社會保險信息系統，覆蓋全公司社會保險主要業務，實現業務流程和服務的規范化，信息管理集成化、基本信息共享化的科學管理模式，是公司社會保險管理信息化建設的目標。

2、信息管理系統的應用背景

2.1 社會保險管理的業務范圍

隨著國家社會保險制度的日益完善和新險種的增加，社會保險工作業務量也在不斷加大。目前公司社會保險管理的業務主要有：

（1）社會保險基本信息管理：單位基本信息、單位基本信息變更、個人基本信息、個人基本信息變更，信息查詢。

（2）社會保險費征繳管理：報表管理、參保人員管理、社保費征繳核定。

（3）養老保險：單位帳戶管理、個人帳戶管理、退休人員管理、職工簽認匯總打印等。

（4）工傷保險：工傷人員管理、工傷待遇管理、供養親屬管理、單位工傷管理、信息查詢。

（5）失業保險：失業人員及其待遇管理及業務查詢。

（6）醫療保險：個人帳戶管理；醫療保險繳費管理；醫療待遇申報；大病、慢性病、特檢特治醫療費用申報；表單匯總打印；醫療信息查詢。

（7）生育保險：生育人員管理、生育待遇管理、單位生育管理、信息查詢。

（8）住房公積金：為參保單位和參保人員實現個人賬戶管理、單位帳戶管理、繳費核定、公積金繳費管理、業務信息查詢。

2.2 信息系統使用前的狀況

公司工程項目遍布國內及海外，組織機構分布廣、人員內部變動頻繁。在信息管理系統使用前，公司社會保險信息化管理僅養老保險采用的是省級社保機構提供的單機版軟件管理系統；醫療保險采用的是自編程序與手工計算相結合的管理；工傷保險、失業保險、生育保險采用的是電子表格式管理；住房公積金管理采用的是省級公積金管理中心提供的軟件平臺，在整個管理過程中反映比較突出的問題是：

（1）省級社會保險機構提供的軟件系統只給繳費單位提供一個輸入端口，按照他們的要求提供他們需要的各類管理數據，不能按照我們自己的管理要求實現管理目標。

（2）管理軟件不支持網絡版，業務都集中在公司社保部，各二級單位和公司社保部之間的交流都需要在系統之外手工完成。

（3）報表統計工作是社保工作的核心，按照現在的管理模式無論是養老、工傷、醫療、失業、生育保險及住房公積金（簡稱“五險一金”）的報表管理是相互獨立的，不能實現各個險種之間的數據共享、數據分析及匯總。

（4）公司社保部與二級單位之間也不能實現數據共享，不同程度的存在著數據二次、三次重復錄入等問題。

為了提高工作效率，建立一個功能齊全、既滿足當前業務需求又具有前瞻性的統一管理的“五險一金”合一的網絡信息管理系統已是迫在眉睫。

3、信息管理系統的建設和應用

3.1 管理目標

構建統一的社會保險和公積金信息管理系統，與省、市勞動和社會保障機構的相關部門、公積金管理中心等實現數據傳輸；在此基礎上建立公司總部與各二級單位、項目部的網絡互聯、信息共享、安全可靠的社會保險和公積金信息服務網絡；以網絡為依托，優化業務處理模式，建立規范的業務經辦體系。

實現對養老保險、工傷保險、失業保險、醫療保險、生育保險、住房公積金的全過程信息化管理。利用先進的信息技術，規范業務標準、優化業務流程，實現社會保險業務和公積金業務的處理信息化和管理規范化，實現本地業務處理全過程的電子化、自動化。

3.2 系統建設

整個系統的建設分為網絡、主機、（存儲與備份）、軟件與安全等幾部分組成：

（1）網絡系統包括：核心局域網和廣域網接入兩部分。核心局域網部分承載著全網業務數據的路由與轉發功能。廣域網是指連接Internet部分，以及通過Internet以VPN方式與社保部建立連接的二級單位的接入區域。

（2）主機系統包括：數據庫服務器和應用服務器。數據庫服務器作為業務系統的核心，承擔著“五險一金”全部信息業務數據的存儲和處理，它具備業務量大、存儲量大的特點。應用服務器承擔著業務系統的各類應用服務，其強大的計算能力，能夠處理大量的并發連接處理，并能在用戶數增加的情況下保持良好的性能。

（3）系統安全、實用、先進、成熟、靈活且便于擴展，很好地實現了養老保險、工傷保險、失業保險、醫療保險、生育保險和住房公積金等業務的信息化過程和結果管理。

（4）系統提供統一的操作界面，簡單易用的業務操作功能和可按任意組合條件定位便捷的查詢功能、審核匯總功能、報表打印功能及系統維護功能，為社保管理和數據分析提供良好的支持。

（5）系統具備了專供職工查詢的“水電三局有限公司社保個人查詢系統”，通過此系統職工可能查詢本人的基本信息、養老帳戶、醫療帳戶、住房公積金帳戶。大大提高了公司社會保險管理、服務的水平和效率。

3.3 系統的功能和特點

（1）社會保險管理系統將基本信息、參保管理、基金征集、帳戶管理、查詢功能等流程集成一體，形成完善的企業協同管理體系，實現了跨組織、多層次、混合模式的大型企業的安全、高效協同體系。通過對權限設置和工作流程的設定，實現公司內部人員異動快速、基金征集準確、基本信息動態維護和共享、帳戶查詢方便快捷等安全有效的管理流程，并可實現與當地社保對口部門的數據無隙銜接，同時還滿足了險種數據多樣化輸出、輸入等功能。

（2）社會保險管理系統具有以下顯著特點：一是覆蓋險種廣，該系統包括了公司社會保險“五險一金”的全部業務；二是管理功能全，該系統集成了基本信息管理、征繳管理、帳戶管理、待遇管理等功能；三是兼容性強，系統實現了與省級社保機構核心二版軟件辦理業務平臺的無隙對接；四是實現了公司總部和各二級單位兩級互動維護，提高了社保數據的準確性和完整性。五是交換程度高，系統提供的員工網絡自助查詢平臺，實現了管理向上集中、服務向下延伸，為企業和諧發展營造了良好的環境。

3.4 應用效果

公司自2009年全面推廣應用社會保險管理系統，在使用中不斷完善和優化系統功能。為了適應公司新增業務的需要，系統適時進行了擴展和升級，完全能滿足日常管理工作需要。

（1）社會保險管理系統進一步規范了管理模式、提升了服務水平。根據公司對各二級單位和項目的管理要求，通過對各二級單位和項目組織架構的調研、梳理、提煉，明確了公司、二級單位及項目部管控要素、管理職責和管控流程，明確業務執行層、管理控制層及決策規劃層三個層面的責、權、利。

（2）為企業節約了管理成本。通過廣泛推廣社會保險管理系統，提高了公司“五險一金”征繳數據的準確率，準確率從原來的85%提高到100%。減少了帳戶記帳錯誤率，避免了繳費沒記帳，記帳未繳費的情況，個人帳戶記帳準確率100%。據測算每年可節省利息費、帳戶補繳費和管理人員人工費等費用200多萬元，大大降低了公司日常管理成本。

（3）提高了全員的信息化水平和企業知名度。通過系統的推廣，規范了企業基礎管理和業務流程，提高了工作效率和信息資源共享水平。通過系統的應用，提高了全員的信息化應用水平。該系統的成功運行，多次受到了上級單位和部門的表揚，公司自2009年以來已連續三年被評為省級“社會保險先進單位”稱號，大大提升了公司的社會知名度。

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醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

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現階段，PDCA循環管理模式已經被應用到醫院質量管理工作中，且成效也比較顯著。為強化管理，同時使醫保病患醫療服務質量得到不斷提升，對醫療費用進行合理控制，提升醫院醫保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環原理，創建醫院醫療保險管理模型。這對加強醫院內部管理，從根本上解決醫院醫保管理過程中存在的問題，實現醫院醫保管理目標等極具重要意義。

一、PDCA循環管理模式的內涵

所謂PDCA循環，其實是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環其實就是根據該順序展開的質量管理，是展現科學認識論的一套科學工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標準的一種質量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進行分析，制訂相應工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執行；C階段為對目標達成程度進行檢查；A階段為對工作進行總結，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調整至下一周期，其工作呈現螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。

二、PDCA循環原理下醫院醫療保險管理模型的具體實施

（一）計劃階段

依照PDCA循環計劃環節的步驟，與醫院實際情況相結合，劃分醫院醫療保險計劃階段為分析醫療保險管理現狀、明確醫療保險管理目標以及管理重點分析三大步驟。

1.分析醫療保險管理現狀

通過分析醫院內部環境發現，醫院在近些年接受疾病治療的醫療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設置有介入放射診療中心、重癥醫學中心等專科診療中心與臨床重點莊科，所以在本院治病的醫療保險病人比較多。重癥醫學科與外科等科室有著較高的治療費用，而且老年科與康復醫學科等因為患者有著較長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫療保險費用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫療保險管理目標

保證醫療保險費用指標不超支、盡可能略有結余是本院醫療保險管理終極目標，具體目標是使醫護工作者醫療保險政策知曉率得到不斷提升，保護參保病人權益，對醫院不同科室醫療保險的指標執行情況進行有效控制。

3.重點分析醫療保險管理模式

因為本院在近些年調整了管理模式，所以吸引了很多病情復雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫療保險費用的上升幅度，所以，本院將醫療保險管理的核心放在參與醫療保險病人的權益保護方面。不僅對醫療保險病人住院費用進行有效控制，減輕參保病人的經濟負擔，同時對參與醫療保險病人的知情同意權進行主動積極保障，尤其是應用具有較高自付比例與全自費醫療器材與藥品情況下的知情同意權，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實施階段

從根本上說，醫療保險管理實施階段具體分為宣傳醫療保險政策、醫療保險考核方案的創建與調整、創建醫療保險交流溝通聯絡機制、強化日常監督與檢查工作。

1.宣傳醫療保險政策

本院醫療保險辦公室應用多種方式宣傳醫療保險政策。首先，對基本醫療保險政策宣傳手冊進行編制，內容主要包括門慢、門統、門特以及不同醫療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進行一到兩次的醫療保險政策學習與培訓，詳細講解科室中的醫療保險政策，解答病區醫護工作者所提出的問題，通過培訓前后所做試卷對醫護工作者醫療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫療保險政策在醫院內部網站中，保證臨床與相關職能科室能夠及時了解最新醫療保險政策。最后，及時將醫療保險相關問題反映給醫院領導，同時在醫院周會中開展通報，使本院工作人員對醫療保險政策的認識與理解能力得以提升。

2.醫療保險考核方案的創建與調整

依照醫療保險中心所創建的定額指標對科室指標進行設立，同時依照節省獎勵、超支懲罰原則對醫療保險考核方案進行創設，為與醫療保險中心支付模式相適應，適當調整本院各科室醫療保險考核方案，盡可能提升醫院科室的控費自主性，保證醫療保險費用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫院醫療保險管理檢查環節，第一步需要對醫療保險管理績效評估標準進行制定，同時定期考核評估標準，并在年終開展管理效果評估。

1.績效評估標準

需要劃分醫療保險管理績效評估標準為三大環節，即：員工醫療保險政策知曉率、參保病人權益保護情況以及醫療保險指標績效。同時又可劃分參保患者權益保護情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環節。

2.實際成效

首先，醫護工作者醫療保險政策知曉率在醫院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓，具體內容涉及到定點透析、門慢以及門特等醫療保險政策。將相關醫護工作者抽出來進行醫療保險政策試卷答題，醫護人員在培訓前的分值平均是62分，而在培訓后的分值則為100分，醫護人員醫保政策知曉提升率為61.3%，P

其次，參與保險病人的權益保護情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個，從一些科室沒有填寫表格的習慣到所有科室意識到需要填寫患者知情同意表，關于《基本醫療保險知情同意書》填寫比例從實施前的50%以下，提高到100%。（2）醫院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對參與保險病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險病人的門診咨詢滿意度自實施PDCA循環管理模式前的96.0%提高到當前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對醫療保險政策知曉情況，實施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P

（四）處理階段

1.修訂局部政策

在對醫療保險政策具體執行過程中，通常會出現很多突況，由此就必須修訂局部政策，對相關方案進行調整，從而使具體問題得到妥善解決。

2.修訂總體政策

因為醫療保險指標與相關支付模式是不斷變化的，所以，在對醫療保險管理方案進行制定過程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫療保險管理情況，然而后期重癥患者數量增長比較明顯，具有較高自付比例的醫療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環工作中，應該對較高自付比例醫療器材與藥品使用問題加以重點解決，為患者正當權益提供有力保障。

三、討論

（一）PDCA循環原理下醫院取得顯著的醫療保險管理效果

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中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的性質

要想深入分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的現狀并提出有關可行的建議，就必須區分商業保險公司參與社會醫療保險管理行為的性質。

隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規定的社會保險經辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變為“提供社會保險服務”的機構。這表明，經辦機構這一角色的扮演者已經不單單是行政單位，因此社會醫療保險的經辦行為也不再是單純的行政行為。

“經辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫療保險已不能滿足人們的需求，引入專業、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業保險公司作為商業保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫療保險管理不足的“良方”。從經濟學角度出發，商業保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節，且主要以盈利為目的，追求市場經濟價值。但社會醫療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。

基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業保險法原理應用其中。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理中的主要問題分析

2012年，我國全面實施“十二五”醫改規劃，力求大病醫療保險城鄉全民覆蓋。與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。在此之前，我國的部分地區已經開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業保險公司參與社會醫療保險管理的歷史先河。

將商業保險公司引入經辦機構的范圍內，就引發了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區已經形成了“特色”的制度規范，但出現了制度規范的統籌層次低，法律文件形式內容不規范，文件主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現實中的問題進行總結分為以下幾類問題：

（一）制度規范層次低，缺乏法律依據

在國內，這幾乎是一個新的領域的開發，因此相關的法律規定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規定可以適用，但這些法律規定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規定導致各地區執行過程中出現標準差異大，出現權利尋租，導致管理監督管理不規范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫療保險，加快醫療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規定，以規范改革中的相關程序問題，但大多數文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規定來源基本來源于市、縣以及政府部門所的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業保險公司如何參與及如何退出，商業保險公司經辦收費標準，以及具體相關流程問題。

文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區統籌計劃水平層次不齊，商業保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發展，就必須轉變無法可依的局面。

（二）各主體間法律關系不明確

首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業保險公司，商業保險公司作為新的主體進入社會醫療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發展規程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經明確規定出商業保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業保險公司參與社會醫療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫療保險的特殊性、商業保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規定，以法律規范商業保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發展。

（三）商業保險公司準入退出機制不明確

首先，什么樣的商業保險公司能夠成為合格的管理主體是商業保險公司經辦社會醫療保險想要成功的一大關鍵，對商業保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規定，使得各地對于商業保險公司的準入門檻不一，這使得很多規定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及留下了空間。中央在《商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》中提出商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規定，但是，這份文件并沒有明確量化規定給各級政府考察商業保險公司的資格提供依據，同時使得一些商業保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。

其次，商業保險公司的退出機制缺失。我國規定：“基金運作盈虧由商業保險公司承擔。”基金一旦虧損，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫療保險管理。商業保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規定的。比如什么樣的情況下商業保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現在的相關法律規定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經辦管理費用機制缺失

公司的經營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監會的調查情況來看，各基金的經營狀況不佳，都處于虧損狀態。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業保險公司與政府相關部門之間所達成的協議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區差異也較大，如陜西部分地區規定為運行基金總數的3%，但在浙江、江蘇等發達地區管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規定約束，政府拖欠商業保險公司管理費用的情況時有發生，最終嚴重打擊了商業保險公司的積極性，損害了商業保險公司的利益。

（五）監督、考核標準缺失

監督和考核能推動商業保險公司管理工作健康且長期運行。確定監管主體和監管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監督和考核核心。

從監督考核的主體上來看，社會醫療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛生部門、財政部門等，因此誰是監督檢查和考評的主體部門呢？而商業保險公司原本的監督監察機構――中國保險監督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監督角色呢？從監督內容上來看，必須分清哪些是主要的監督內容，以及對于商業保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業保險的運作行政化的風險。從考核內容出發，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現有考核內容的可操作性低，從以往的考核經驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。

三、完善我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的立法建議

從法原學理上來看，法律是調節社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所的指導意見都沒有體系性和系統性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規定之間的沖突，它的穩定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：

（一）提高立法層次

現在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經全面展開，全國各地急需有一個統一的法律規定為各地工作的推行提供依據與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：

第一，商業保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經濟因素，更重要的是政策的穩定性、協調性和規范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執行，為管理工作提供強有力的保證。

第二，社會醫療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。

因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發，當前最為合適的立法等級為“行政法規”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環節上的參保者、各級政府，以及監督機構和商業保險公司、醫療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的初期，需要較為具體的規定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。

（二）明確各主體之間的權利義務

就政府而言，這一制度的出現是一次政府職能轉變的體現，政府與商業保險公司之間的權利義務就發生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經作為一個“委托人”將整個社會醫療保險的運作委托給了商業保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監督者”，從“操作者”到“委托人”和“監督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監督權、制定政策的權力、考核商業保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監督權和考核權時，不應過度地干涉商業保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據相關法律法規。

就商業保險公司而言，社會醫療保險與商業保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業保險公司不可一味地只追求商業利益。多個政策中指出，商業保險公司要“保本微利”，這一規則將有效地防止商業保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫療保險的質量，又要提高商業保險公司參與的積極性，同時商業保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業保險公司畢竟是企業，這也就意味著在公開透明的過程中商業保險公司有保護自身商業秘密的權利。以上分析，商業保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業秘密的權利等；主要義務：接受監督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。

從權利義務中的內容中我們不難看出，商業保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。

（三）細化商業保險公司的準入標準和退出機制

我國商業保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業保險公司的資質是決定商業保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現。同時，中國市場上保險公司的數量大，而從現狀來看對商業保險公司的最終考量權限已經發放至“市”。從對英國的準入規則的分析來看，對商業保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業保險公司更全面的考察，根據上級對商業保險公司的考察劃定一定的范圍再根據各地的實際情況，從已經篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數量家保險公司，再由各地政府根據各地情況對這些商業保險公司進行招標。

就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業保險公司的經辦費用機制

為了更好地鼓勵商業保險公司落實管理工作，政府應當向商業保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發了商業保險公司參與的積極性。根據我國現實情況來看，經辦費用主要面臨區域差異大和政府拖延支付的問題。

第一，針對區域差異大的問題而言，各地區的商業保險公司的基金規模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數額將各地區統一。因此，應該根據全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數作為參考，制定出合理的百分比區間，商業保險公的管理費用可以根據不同情況在規定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。

第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統一的責任部門，由相關責任部門協助商業保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強各方對商業保險公司工作的監督

商業保險公司的參與商會醫療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監督，減少工作中的灰色地帶，促進商業保險公司的工作。

監督應有多種方法，第一，政府監督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業保險公司的相關工作進行監督，尤其是政府要制定相關的監督機制，使得監督工作有據可依[1]。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監會對其進行監督。作為我國對專門的監察部門，保監會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監管義務，加大對行商業保險公司的有效監督。第三，人民群眾的監督。社會醫療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監督，確保人民的利益不受損害。

監督要注意以下幾點：第一，監督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現違規操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規行為將禁止個人或企業參與管理工作。

（六）建立系統量化考核機制

對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩定發展的必要保障。將有效監督商業保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現有的相關政策來看，考核商業保險公司的標準各地區層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統性，做到科學分類，形成有機整體[2]；第二，統一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統計指標相一致；第三，綜合考量社會醫療保險主辦單位和經辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現有的統計信息資源，以便于社會保障統計信息的組合、篩選和加工[3]。考核內容可以集中在以下幾個方面：經辦業務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續性目標考核、服務質量目標考核。

參考文獻：

篇（6）

醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

篇（7）

醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團

隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

篇（8）

隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰略伙伴關系

醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優質服務、強化管理

醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。

1.4認真及時結算

嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5克服一種誤區

實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。

2結果

醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

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篇（9）

［關鍵詞］

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

篇（10）

關鍵詞： 電力企業；醫療保險；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關注的一項。建立健全醫療保險制度，能夠為員工提供更實惠、更方便的醫療服務，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權益、使企業穩定發展、國家長治久安和社會進步的重要舉措。現階段，以電力企業為代表性的企業醫療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫療監督力量匱乏等原因，醫療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫療保險管理帶來挑戰。

1 電力企業醫療保險管理現狀

1.1 管理難度大 電力企業由于企業規模較大、下屬單位多、工種復雜、職工參保人數眾多等原因，醫療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業由于缺乏科學的人員甄選機制，在員工的選擇和任用上經常有論資排輩的情況，年輕人進入電力企業的機會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進一步加大了電力企業員工的老員工比例，而老員工是醫療保險的“消費大戶”，這就加劇了醫療保險的負擔，給醫療保險管理工作帶來困難。另外職工醫療報銷程序較為繁瑣，需要經過層層審批，環節越多，就越難管理。

1.2 醫療保險管理體系落后 電力企業醫療保險管理發展速度緩慢，落后于醫療服務事業的發展速度，隨著醫療條件的不斷改善、醫療技術的不斷進步以及醫藥品種的不斷更新，《基本醫療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經停產，非常多的醫療項目都不在保險范圍內，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內但職工除了賬戶以內以及按比例報銷之外的大病費用，都不能全額報銷，自費比例相當高，沒有發揮出醫保應有的優越性，究其原因就是醫療保險管理體系不健全造成的。

1.3 監管不力 由于如今企業的醫療保險只有基本醫療保險，保險金數額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫療需求，在實際醫療中作用有限。在醫療保險管理中監管十分有限，個別醫保定點單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫保卡進行違規消費，在醫保合作的醫院或藥店可直接使用醫保卡來購買保健品、化妝品等。

改制前電力企業有自己的醫院，行政上從屬于企業，企業員工就醫過程中醫院嚴格按照醫療程序進行治療，醫療費用合理，一般檢查與治療的費用都在醫保范圍內，企業和員工均無壓力。改制后電力企業醫院從企業分離出來，歸地方管轄，醫院以盈利為第一目標，重視的是利潤的最大化，導致不必要的檢查、不按《基本醫療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫療的成本，再加上沒有一個合理的監督機制，導致企業員工在就醫過程中醫院不合理收費現象比比皆是。對醫保患者來說即使有醫療保險仍然要花費很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業和員工個人的承擔，使得醫療保險的實際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業作為大型國有企業，經歷了由醫療費用全額報銷到由國家、企業、個人三方合理承擔費用的改革過程。企業和職工對醫療保險了解程度不夠，企業出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫療保險的情況。而職工有的則認為自身身體素質好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業參保職工對醫療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發展水平緩慢以及醫療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫療保險的失望。

2 電力企業醫療保險管理措施

2.1 在各個環節提高監管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫療保險的企業要進行醫療保險重要性的申明，企業為員工繳納醫療保險是企業應盡的義務，并帶有強制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強對參保人員醫療保險知識的普及，使參保人員了解醫保政策，明確權利，正確認識和使用個人醫療帳戶，同時做好醫療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫療行為。對于不履行醫療保險合同的定點醫院或藥店，電力企業社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀的合作單位進行懲治、終止合作等。應當成立監督委員會，對醫療保險資金使用情況進行監督和審計工作，杜絕違法亂紀現象發生，并對醫療保險資金的使用起到決策作用。

2.2 完善補充醫療保險機制 鑒于當前醫療保險僅限于基本醫療保險、無法滿足廣大職工醫療需求的情況，電力企業可建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險基金分為健康保障計劃金、住院補助金、門診特病補助金和一次性補助金。電力企業作為大型國企，一般規模較大，經濟實力較強，有能力也有責任建立這一保險機制，為企業員工和國家盡一份力。補充醫療保險是在企業職工基本醫療保險支付限額以外須由職工自費的醫療費用進行補貼的保險機制，補充醫保的實行可大大減輕員工個人除享受基本醫療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫療負擔過重問題，解決職工醫療的后顧之憂，增進職工對企業的感情，促進企業的和諧穩定。

電力企業的補充醫療保險的建立應根據當地經濟發展和企業實際經濟能力，還應當與基本醫療保險銜接，要做好充分的調研和考察，建立有針對性的補充醫療保險制度。電力企業內部要建立專門的補充醫療保險管理機構，從企業財務中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監督管理工作，對于員工的補充醫療費用要體現合理負擔原則，杜絕不合理費用的支出，使有限的費用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認識到這一保險體系于企業于個人的利害關系，只有人的思想道德素質提高了，才能從使補充醫療保險體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業醫療保險 近年受醫療制度改革的影響，醫療保險個人繳費的比例有所增加，增大了企業員工的經濟負擔。而且隨著人口老齡化進程，基本醫療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業員工參加商業醫療保險，以減輕國家、企業和個人的負擔。商業醫療保險是由保險公司經營的、贏利性的醫療保險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。商業醫療保險的體系比較規范，其對基本醫療保險是一個有力的補充。

3 結束語

電力企業醫療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫療保險作用的充分發揮，所以必須要加強醫療保險管理，只有醫、患、保三方形成協商共管，良性互動的雙贏監督管理運行機制，才能不斷提高醫療保險管理服務的能力和水平。要與時俱進，不斷完善，努力建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的多層次的醫療保險管理體系，對職工的身體健康、企業和社會的穩定具有重大意義。

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