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時間：2023-06-26 16:22:16
序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇高血壓三級治療措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。隨著社會的高速發展、工作節奏的加快以及老齡化趨勢的加快，近年來我國高血壓發病率呈明顯的上升趨勢，至今高血壓患病率達20%，是社區患病率第一位的慢性疾病。依次推算，目前我國的高血壓患者至少2億。而且高血壓具有“三高三低”的特點，發病率、致殘率、病死率高，知曉率、治療率和控制率低。許多專家提出，要解決這一問題，需長期開展有效地社區干預活動，從社區做起，對高血壓患者實施社區管理。筆者通過對社區1246例高血壓患者實施社區管理的比對分析。現報告如下。
資料與方法
一般資料：2008年收治高血壓患者共1246例，均符合我國采用的血壓的定義和分類(WHO/ISH，1999)標準，其中男592例，女654例；年齡38～95歲，平均69.6歲。
方法：由社區衛生服務站團隊醫護人員采取入戶調查，并為居民進行一般體檢，包括測量血壓、血糖、身高、體重等，建立健康檔案，建檔的13580例中，高血壓1246例。1246例高血壓患者隨機分為研究組和對照組。兩組年齡、性別、血壓水平等一般資料比較均具有均衡性。
方法：首先對研究組依據患者的年齡、吸煙、飲酒、運動情況、家族心腦血管疾病發病情況等一般情況和體檢結果進行心血管危險因素評估，了解靶器官損害情況，結合血壓水平，按照高血壓危險分層標準，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危組。研究組在常規藥物治療條件下，針對不同患者血壓的具體情況及生活方式特點，制定以下高血壓管理模式，對高血壓患者規律隨訪，制定個人目標血壓、建立科學合理的高血壓膳食、糾正不良生活方式，指導患者控制體重、適當運動，進行用藥指導、血壓監測、健康教育。對照組常規藥物治療。
規律隨訪：低危高血壓患者為一級管理、中危高血壓為二級管理、高危、極高危為三級管理。按管理級別規定頻率進行隨訪，一級管理每3個月至少1次，二級管理每2個月至少1次，三級管理每1個月至少1次，隨訪內容包括血壓水平、用藥情況、非藥物治療措施及下次隨訪預約時間。隨訪結果記入管理卡，如發現一級、二級患者病情突然惡化，出現血壓升高或心腦血管疾病等高血壓相關疾病時，應及時對患者病情進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下個月起納入三級高血壓隨訪。與患者保持電話聯系，接受患者的咨詢，提醒和監督患者。
藥物治療：根據高血壓患者的具體情況，實施個體化治療方案。選用藥物排序依次為鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑，根據患者的血壓控制情況及其他臨床情況調整用藥，直至血壓達標，督促患者長期規律服藥。
生活方式干預：高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。向研究組發放鹽勺、油壺，為控制食鹽及限油飲食提供依據，提倡每人每日食鹽量
健康教育：每次隨訪時，醫生對患者進行面對面的健康教育；每月舉辦一次高血壓相關知識專題講座(包括診斷標準、并發癥以及引起高血壓各種相關因素)，使患者對其并發癥的危害性有足夠的認識。發放健康教育宣傳資料，科普書籍，健康處方。向患者開展熱線電話咨詢、解答問題。
評估指標：①飲酒：每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計算＞50ml；干預成功為不飲酒或飲葡萄酒每天≤50～100ml，白酒每天≤30ml，啤酒每天≤300ml。②食鹽過多：食鹽攝入量以發放2g的鹽勺為統一參考，≥10g/日為高鹽；干預成功為食鹽量≤6g/日。③不規則服藥：未按照醫囑時間、劑量服藥或自行加減藥物；干預成功為按醫囑服藥。④缺乏運動：體育鍛煉＜3次/周，或每月少于12次為缺乏運動；干預成功為體育鍛煉≥3次/周，每次≥30分鐘。
血壓控制目標：＜140/90mmHg，按全年監測隨訪血壓情況分為優良(≥3/4達標)，尚可(≥1/2達標)和不良(＜1/2達標)，優良加尚可即為達標人數。
結果
規范管理前后患者的行為變化：通過對患者進行健康教育和行為干預，研究組人群中過量食鹽、飲酒、不規則服藥及缺乏體力活動的比例明顯下降，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表2。
干預1年后，研究組的知曉率由42%提高到89%，規律治療率由30%提高到79%，血壓控制率由15%提高到54%，高血壓并發心腦血管病由11%降低到5%，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果見表3。
討論
高血壓因其高患病率、高致殘率、高致死率，給社會帶來沉重的負擔，是威脅人類健康的世界性公共衛生問題［1］。且高血壓存在知曉率低、治療率低、控制率低的特點。若想提高居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低并發癥的發生，減少病死率，單純依靠醫院門診治療是遠遠不夠的，必須重視并加強開展社區人群防治和對患者的管理。
本研究結果顯示，對目標人群進行社區規范化管理后，高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯提高，高血壓并發心腦血管病的病死率明顯下降，本組資料中，通過主動干預，研究組的體育鍛煉、低鹽飲食，規律服藥者的比例明顯高于對照組，飲酒人數明顯減少，這是因為通過實施社區干預，患者增強了自我約束能力，主動克服不良的飲食習慣，另外社區醫生可以隨時發現問題，及時給予恰當處理和幫助，指導家屬協助建立規律健康的生活方式，減少發病危險因素。因此，對高血壓患者進行社區管理，實施社區綜合防治是控制高血壓、心腦血管病的必由之路［2］，也是改善目前高血壓防治現狀的有效途徑。因此必須積極推廣對高血壓患者的社區干預活動，充分發揮和應用社區衛生服務可及性、連續性、綜合性的特點和優勢，不斷地為高血壓患者提供優質的服務和幫助，認真制定一個合理的、完善的、低成本的患者降壓方案，采取綜合干預措施。高血壓的社區防治任重而道遠，必須從以治療為重點轉向以預防保健為重點，以醫院為中心轉向以社區為中心。普及健康知識，改變不良生活習慣，達到降低高血壓發病率、致殘率和病死率的目的，努力提高人群的三級預防，最大限度地提高人民群眾的生活質量。
106例慢性腎功能不全有加重因素的患者，經治療后，96例腎功能明顯好轉，臨床癥狀不同程度的緩解，其中82例腎功能恢復至加重前水平。5例作維持性血液透析,1例死于嚴重感染,4例自動出院。3 討論
慢性腎功能不全的發展一般是緩慢的，如在短期內迅速加重，除了考慮腎臟疾病本身有發展外，還應考慮是否存在著使慢性腎功能惡化的加重因素。由于大多數加重因素具有不同程度的可逆性，故又稱可逆性加重因素。在各種加重因素中，以感染居首位。本組資料中各種感染占414%，慢性腎功能不全患者兔疫機能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常見。尿路感染以尿路結石、尿路梗阻常見，尿路梗阻后，常使上端尿路內壓增高，尿液反流，導致腎單位減少，腎功能損害而致尿毒癥，及時去除尿路梗阻是治療的關鍵［2］，高血壓、心力衰竭、血容量不足、嚴重的水電解質、酸堿平衡失調、使用腎毒性藥物均是腎功能不全的加重因素。尋找和糾正某些使腎功能不全加重的可逆因素,這可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質和酸堿平衡失調,特別是水,鈉缺水;及時地控制感染;解除尿路梗阻;治療心衰;停止腎毒性藥物的應用等。總之，腎儲備功能差，對感染、藥物、缺血等因素敏感［3］。
【中圖分類號】R193 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0419-01
高血壓的發生與個人的行為因索密切相關。為了解社區居民高血壓相關認知狀況,以便為今后在社區中開展衛生宣傳教育及三級預防提供參考,于2009年9月在大慶油田總醫院集團希望社區衛生服務站進行了調查。
1 對象與方法
1.1 對象:木次共調查某社區15-69歲居民684人,其中男性335人、女性349人。
1.2 內容與方法:調查方式分兩種,一種是由培訓合格的調查員入戶而對而詢問調查對象,另一種是由社區全科醫生在社區服務站對前來咨詢人員進行調查。調查內容包括詢問病史(一般情況、家族史、個人史等)、高血壓相關行為及意識等。使用自行設計的調查問卷。
1.3 資料處理:在剔除了不合格問卷后將653份有效調查內容用SARS軟件和FOXPRO軟件進行錄入和數據處理。
2 結果與分析
調查顯示,居民對正常血壓、高血壓標準及高血壓可導致冠心病的知曉率較低,對35歲以上有必要測量血壓和高血壓可導致腦卒中的知曉率較高。居民各種高血壓知識的知曉率隨文化程 度的提高逐步提高,經趨勢檢驗,P均
調查表明居民在對高血壓治療的態度上,大多數居民對高血壓的治療僅局限于按醫囑服藥(65.35%),調理飲食、保持情緒穩定、做適宜運動分別為73.82%, 70.81%和64.94%。除“按醫囑服藥”一項以外,居民各種防治知識的知曉率隨著文化程度的提高也相應提高,經趨勢檢驗,P
調查中發現,有76.00%的居民在近1年內測量過血壓,而有13.45%的居民從未測過血壓。有16.34%的居民承認有血壓病史,病人月測血壓率較高(80.12%)。
3 討論
由于經濟發展和人口老齡化，高血壓病的發病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴重危害人民身體健康及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數患者需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產生持續、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經濟負擔而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施（改善生活方式）是一種非常有效的控制高血壓方法。
1臨床資料
我科2009年6月～2010年8月，共收治高血壓梗死患者70例，均符合高血壓診斷標準。男40例，女30例；平均年齡65歲。經過治療和有效的治療護理均好轉出院。
2 護理體會
2.1心理護理 正確心理護理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預應用到對社區高血壓患者的護理中，通過影響患者的人格、應對方式、認知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。本組有1男病例25歲，無高血壓家族史，個人既往史無特殊，煩躁焦慮時血壓可高200/120MMHG，用硝苯地平可緩解，平時血壓正常，后來經過醫學心理科會診，確診為焦慮證，經過1個月的心理治療和抗焦慮藥物治療，患者的血壓保持平穩。
2.2診療護理
2.2.1急癥高血壓的護理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有效的控制血壓，常導致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心肌梗塞等并發癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態的變化。加強治療時護理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續血壓監測，根據降壓療效調整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發現可能的并發癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應更換，并避光，必要時監測硫氰酸鹽濃度。本組患者挽救過程中，未發現藥物中毒及其它并發癥發生[2]。
2.2.2 高血壓合并胰島素抵抗的護理流行病學調查發現高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護理有指導意義巧。因此，治療上應該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護理上密切觀察血糖變化，及時發現無癥狀的低血糖，指導患者血糖控制不宜過低過快。強調飲食指導，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運動。
2.2.3降壓藥物合理給藥的護理，正常人血壓24h呈動態變化，清晨即刻升高，6～10點為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點出現第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應以長效、能24h穩定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發生率，應盡量避免。護理上根據血壓變化特點及藥物降壓的T/P比值（谷-峰比）或患者血壓測定結果指導用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫生定期檢查并調整藥物的藥量。動態血壓的應用，家庭電子血壓計的廣泛應用對于指導服藥及給藥時問十分重要，應指導教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應及早發現和治療，護理上加強宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護能力，從而提高生活質量，降低病殘率及死亡率。
參考文獻：
高血壓屬于病程長、發病率高的慢性疾病，對于高血壓患者來說不僅僅在精神上承受壓力，更在經濟上承擔負擔。本文主要分析了目前我國社區高血壓控制現狀及影響高血壓控制的相關因素，并最后對社區高血壓控制效果進行了研究與分析，提出了相應的提高控制效果的措施。
1我國高血壓的防治、進展情況及對社區高血壓管理的展望
1.1我國高血壓防治現狀及進展 高血壓屬于慢性疾病，發病率高。目前我國高血壓的控制呈現"三高三低"的趨勢，即患病率、致殘率和病死率高，知曉率、控制率及治療率低的情況。我國長期使用的高血壓的管理辦法有社區綜合防治、三級管理以及自我管理。近來規范化管理正在興起。社區綜合防治出現的較早，上個世紀90年代就已經出現了，但是社區高血壓的綜合防治存在著具體措施和方法不夠明確，工作不細致等不足，在實際工作中容易產生困惑。高血壓的三級管理指將社區的高血壓患者進行分類，不同級別的患者采取不同的治療措施，更具有針對性，但是仍舊是一種被動的管理模式，許多措施和建議患者并沒有貫徹執行，影響了控制效果。自我管理主要通過健康課程教育以及醫生建議等措施來進行血壓的控制[1]。
1.2社區高血壓的管理展望 近年來，社區的衛生服務不斷發展，加上新醫改的執行，高血壓的社區控制取得了很大的進步，但患者數量仍呈現上升趨勢，更多的挑戰也隨之而來，管理人數增加、管理效果的要求提高、管理深度的進一步深入都帶來了更高的要求，規范化的社區高血壓管理為社區高血壓控制提供了新的思路，如何建立健全規范化體系，發掘規范化管理的方法稱為今后的社區高血壓控制管理的重要議題。
2社區高血壓控制效果的影響因素研究分析
2.1高血壓控制單因素分析
2.1.1管理方式影響高血壓控制效果 社區對高血壓的控制管理可以分為規范化管理與非規范化管理，通過對這兩種管理的對比可以發現接受規范化管理的高血壓患者高血壓的控制合格率明顯高于非規范化高血壓控制管理的患者控制合格率，說明規范化的管理更有利于穩定并進一步控制患者的高血壓水平。
2.1.2年齡和性別的影響 研究表明，血壓控制水平合格的患者平均年齡大約在67歲左右，年齡越大的患者高血壓的控制效果反而越好，而性別則對高血壓患者的血壓控制沒有明顯的影響。
2.1.3不同的類型的高血壓對高血壓患者血壓控制水平效果的影響 高血壓根據其嚴重程度的不同可以分為輕度高血壓、中度高血壓和重度高血壓三種不同的類型，本研究結果表明高血壓的級別越高其血壓的控制水平越好，合格率越高，血壓的級別與血壓控制的合格率成正比。
2.1.4并發癥對高血壓患者血壓控制效果的影響 研究結果表明，有并發癥的高血壓患者比沒有并發癥的高血壓患者更容易控制血壓水平。
2.1.5高血壓患者的行為對血壓控制效果的影響 通過對高血壓患者的吸煙情況、飲酒以及鍛煉情況的調查研究對其行為對血壓控制效果的影響進行了分析，發現這些因素對高血壓患者的血壓控制并未產生顯著影響，經常吸煙和飲酒的患者與不經常吸煙飲酒而經常鍛煉的高血壓患者之間并無在血壓控制方面的顯著不同，兩類患者之間的差異不明顯。
2.1.6干預措施對血壓控制效果的影響 調查結果顯示，不同的降壓藥物和降壓的措施并未對高血壓患者的血壓控制產生明顯的影響。
2.1.7患者應就診或住院而未就診住院對血壓控制的效果影響。高血壓患者會對藥物產生依賴性，一旦病情需要，患者就應該及時就診或者住院，否則就會影響血壓控制的效果。
本次研究結果顯示，血壓控制合格組的曾就診和住院人數明顯高于血壓控制不合格組的人數，這說明高血壓患者只有在病情需要時及時就診或者住院才會更加有效地控制血壓，降血壓水平控制在較穩定的范圍之內。通過對患者的咨詢發現，性別、年齡以及高血壓病程和飲食口味對高血壓患者的血壓控制水平及效果尚不具有統計學意義，患者血壓的控制隨著年齡的增長而逐漸降低。
2.2高血壓控制多因素回歸分析 研究表明，高血壓患者的血壓控制可能與患者個人的因素及防治措施有關，此外還要同時考慮到患者的用藥習慣及生活習慣等差異，逐步回歸，進而篩選出影響高血壓患者血壓控制效果的影響因素。在多因素回歸分析中將城市的類型、性別、年齡、規范管理、并發癥的種類與類型以及患者的吸煙史和飲酒史、鍛煉的次數等因素納入分析范圍，制作出回歸模型，從回歸模型反映的信息可以看出城市類型影響程度最高，其次是年齡和血壓管理，而飲酒與就診住院的次數也對患者的血壓控制效果產生影 響[2-3]。
3社區高血壓控制效果的分析及研究
3.1社區高血壓控制取得了一定的效果但仍需加強監測 調查研究的結果顯示90%以上的患者認為服藥對于血壓的控制是十分必要的，并且堅持通過服藥來控制血壓在一個穩定的范圍之內。這一結果說明，社區血壓控制管理取得了一定的效果，在控制病情、提高患者健康知識水平方面患者的評價是肯定的，但是，隨著高血壓患者人數的增長，35～44歲的青年人群患者逐漸增加，高血壓的患病率增高，但社區高血壓管理尚未涉及青年患者的防治及控制，而仍舊集中于老年患者，所以社區高血壓控制在干預力度以及定期測量上仍舊存在著不足。
3.2加強規范化管理，構建規范化管理平臺 各地在高血壓的控制中一般采取規范化管理及非規范化管理兩種形式，本研究表明，接受規范化管理的患者的血壓控制效果明顯好于接受非規范化管理的患者的控制效果，因此社區衛生服務機構應逐步將社區的高血壓患者納入規范化管理之中，讓患者改變不良的生活方式及生活習慣，將藥物治療與非藥物治療相結合使用，合理飲食，適當鍛煉，堅持規范用藥，定時監測血壓，提高生活質量。還應該構建規范化高血壓管理平臺，建議政府相關部門加大人力與財力投入以保障社區工作的穩定開展，以便有效利用現有的衛生資源，開展各種形式的社區高血壓控制規范化宣傳及教育，通過規范化的社區高血壓控制管理，不僅可以預防高血壓的發生及時治療和控制，還可以減少高血壓帶給社區患者的經濟與精神負擔，適合社區的高血壓控制。
3.3加強健康教育和管理 研究結果顯示，年齡高的高血壓患者更為注意控制血壓，其控制血壓的效果明顯好于年齡低的患者，這說明，年齡低的患者可能對自身的健康狀況關注不足，近年來我國高血壓患者有年輕化的趨勢，患者的年齡越來越低，所以，在對社區高血壓患者的血壓控制及防治過程中要同樣重視這些年輕的患者，加強對年輕人的健康教育宣傳和管理，消除年輕人不重視自己健康狀況的思想，使得年輕的患者配合控制血壓以及疾病的治療[4-5]。
3.4重視防治，關注并發癥 研究結果表明，隨著血壓的升高，血壓控制的合格率也同時在升高。因此，血壓級別越高的患者只要積極配合治療，關注自身的健康狀況其血壓還是會得到很好的控制，而血壓級別低的患者如果不注重自身的健康狀況不積極配合治療，其血壓也不會得到很好的控制。所以社區衛生服務機構應該更加注重對血壓級別較低的患者的血壓控制與防治。同時，社區衛生服務機構還要定期對患者其他相關指標進行檢測，以便及時發現并發癥，采取措施，提高防治效果。
3.5建立健全隨訪制度 多因素分析的結果顯示，高血壓患者的文化程度、近1個月的隨訪及控制不良行為對于血壓的控制產生影響，對高血壓患者進行健康教育是社區對高血壓控制的必要手段，可以針對發病的原因及危險因素的控制展開，所以基層醫務人員應該對社區患者有針對性的進行隨訪和宣傳教育健康知識，建立健全隨訪制度是對患者進行管理的一種重要的社區管理手段，可以根據患者的實際情況來把握隨訪的頻率和次數及時間[6]。
3.6減少應就診或住院而不就診住院的情況的發生 及時就診與住院對于患者的血壓控制產生積極影響，因此，有必要采取相應的措施來提高患者對衛生服務資源的利用，所以基層醫護人員應該提高自己的技術水平，獲得患者的信任，同時還要加強宣傳，提高患者對高血壓的知曉率，適時就診，積極主動利用社區衛生服務，從而減少患者不及時就診于住院現象的發生。
影響高血壓患者血壓控制要過的因素多種多樣，為了提高社區高血壓控制效果應該要在社區實行規范化社區高血壓控制管理，制定相應措施，建立健全隨訪制度，加強宣傳健康知識教育，提高患者的認識，減少并發癥的發生，以取得較好的血壓控制效果。
參考文獻：
[1]周杰，高霞，喬國良.社區高血壓細節管理血壓控制效果及影響因素分析[J].上海預防醫學，2012，（2）：90-91.
[2]丁俊華.社區醫院高血壓控制效果及影響因素分析[J].中國處方藥，2014，（4）：34-35.
[3]謝慶堂，陳開，鄭榮陽.社區高血壓患者規范管理效果及影響因素研究[J].中國現代醫生，2013，（19）：78-79.
由于經濟發展和人口老齡化，高血壓病的發病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴重危害人民身體健康 及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產生持續、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經濟負擔而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1 一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標準。男38例，女30例；平均年齡 62 歲。經過治療和有效的治療護理均好轉出院。
2 護理體會
1.心理護理
正確的心理護理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓 的變化。據研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預應用到對社區高血壓患者的護理中，通過影響患者的人格、應對方式、認知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護理
2.1 急癥高血壓的護理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有 效的控制血壓，常導致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心 肌梗塞等并發癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓 治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態的變化。例如患者出現頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動不安、抽搐、意識障礙等，應立即報告醫生，即予吸氧、鎮靜等。加強治療時護理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續血壓監測，根據降壓療效 調整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發現可能的并發癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應更換，并避光，必要時監測硫氰酸鹽濃度。 本組患者挽救過程中，未發現藥物中毒及其它并發癥發生[2]。
2.2 高血壓合并胰島素抵抗的護理流行病學調查發現高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血 糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護理有指導意義巧。因此治療上應該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護理上密切觀察血糖變化，及時發現無癥狀的低血糖，指導患者血糖控制不宜過低過快。強調飲食指導，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運動。
2.3 降壓藥物合理給藥的護理，正常人血壓24h呈動態變化，清晨即刻升高，6～10點為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點出現第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應以長效、能24h穩定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發生率，應盡量避免。護理上根據血壓變化特點及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結果指導用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫生定期檢查并調整藥物的藥量。動態血壓的應用，家庭電子血壓計的廣泛應用對于指導服藥及給藥時問十分重要，應指導教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應及早發現和治療，護理上加強宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護能力，從而提高生活質量，降低病殘率及死亡率。
參 考 文 獻
高血壓并發癥；預防；治療
作者單位：21000373852部隊
高血壓是我國常見的心血管疾病，是居民健康的無形殺手，極大的影響了中老年的健康。隨著人民生活方式的改變，高血壓不僅患病率越來越高，而且趨向年輕化。同時，除高血壓疾病本身對人健康的危害之外，高血壓并發癥引起身體健康的損壞更是嚴重的，根據國內外的研究表明，高血壓的并發癥主要有冠心病、視網膜相關疾病、腦卒中和腎病等［1］。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年度某醫院健康體檢的人群中選取有高血壓的128人進行研究。收集性別、年齡、文化程度等基本的人口學資料和高血壓相關疾病。
1.2 診斷標準
高血壓診斷依據是 2005年11月 《中國高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg；冠心病診斷依據是以往體檢有過心肌梗死史，或有典型的心絞痛伴心電圖缺血人員；腦卒中的診斷依據是參照全國第四屆腦血管病會議診斷標準，全部病例均經 CT或 MRI證實；高血壓視網膜病變的診斷依據是眼底改變Ⅲ期以上者；腎病診斷依據是血肌酐≥132 μmol/L，血尿素氮≥7.1 mmol/L，尿蛋白定量> 300 mg/24 h。
1.3 統計學方法
收集的資料建立數據庫，錄入計算機，采用SPSS 17.0軟件對數據進行整理和分析，計數資料采用率來表示，組間比較采用卡方檢驗。
2 結果
2.1 一般情況分析
本次調查共調查128名高血壓疾病患者的資料，得到有效資料122份，有效率為95.31%。調查人群中男50人，占40.92%，女72人，占59.02%。
2.2 高血壓并發癥的分布情況
在不同的年齡階段，高血壓并發癥的發病率不同。在高血壓合并冠心病(χ2=12.42，P0.05)上不存在統計學差異；從發病情況分析，高血壓并發癥的前兩位為冠心病和視網膜疾病，其次為腦卒中和腎病。
3 討論
高血壓具有高發病率、高致殘率等基本的特征，而且持續的時間越久，可能受到影響的組織器官越多，因此要對高血壓及其并發癥加強預防和治療，達到最終控制高血壓帶來的危害的目的。
3.1 高血壓并發癥的預防
推行三級預防的策略，加強護理工作。對存在高危險性的人群要加強干預，排除其可能存在的危險因素，改變其可能存在不良的行為和生活習慣。參加適當的體育鍛煉，比如太極、散步、體操等；保持足夠的睡眠時間，使人的大腦皮層得到有效的休息；控制性格，不能過于急躁，否則會導致血壓升高；戒煙限酒，控制飲食，減少過多的脂肪的攝入，保持合理的體質量［2,3］。只有在控制好高血壓的基礎上才能更好的控制與其相關的并發癥。針對其不同的并發癥采取不同的預防和護理措施。 高血壓腦出血具有發病急、病情危重的特點。 瞳孔的改變是顱內血腫清除術后重要的神經系統特征，一般可以通過觀察瞳孔大小、形狀看是否對稱及光反應情況來判斷病情，這對及時發現顱內壓增高具有重要意義，尤其是在術后24 h 內要密切觀察病情。同時，堅持對血壓的監測，避免血壓降得過低，從而加重腦水腫而使顱內壓更趨增高。
3.2 高血壓并發癥的治療
從研究資料可以看出，高血壓并發癥主要有四大類，即有冠心病、視網膜相關疾病、腦卒中和腎病。針對不用的疾病需要采用不同治療措施。
高血壓合并冠心病是最常見的并發癥之一，對于它的處理需要注意以下幾點：第一，要鑒別患者類型和癥狀，若為穩定性的冠心病需要及時給予門診給氧、口服硝酸脂類藥物來改變冠狀動脈。為了更好的預防血栓的形成，需要服用阿司匹林等。若為不穩定通過以上措施處理后不能緩解，按心梗處理后轉送患者到醫院和專科醫院進一步處理［4］。
高血壓合并視網膜病變與糖尿病的發生有很大的關系［5］，要加強血糖控制，同時進行止血劑、血管擴張劑的服用。
高血壓合并腦卒中的治療是高血壓并發癥治療的一個重要組成部分［6］。可以用口服阿司匹林，防止腦卒中的發生。對于已經發生過腦卒中的患者，為了防止腦血管疾病的再次發生，需要保存血壓的穩定和平衡，防止過大的變化，可以口服阿司匹林或者丹參片等。
高血壓合并腎病的患者治療也是值得關注的，患者在早期可以用較大劑量噻嗪類利尿劑，晚期用袢利尿劑。也可用鈣拮抗劑、α1阻滯劑、β阻滯劑不禁忌，避免保鉀利尿劑和ACEI。如果在臨床上，有些患者服用血管緊張素轉移酶抑制劑后，達不到理想的降壓效果，可根據個人的實際情況加用其他降壓藥物。如與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑等。
總之，要加強對高血壓并發癥的預防和控制，采取不同的措施降低其帶來的危害，才能促進家庭的和諧，促進全民的健康。
參 考 文 獻
［1］ 徐月麗.中青年和老年高血壓患者的并發癥發生率分析.中國誤診學雜志, 2008, 8 (36) :8859-8860.
［2］ 周紅梅.門診高血壓病患者藥物治療的健康指導.中國誤診學雜志, 2008，8(26) :6373.
［3］ 邱麗芹.健康教育對高血壓治療的影響. 中國誤診學雜志, 2008, 8(5) :1214.
高血壓是當今世界上流行最廣泛的一種心腦血管疾病，其患病率和死亡率隨年齡增長而增高，因此，高血壓已成為農村地區嚴重威脅老年人健康的主要疾病之一[1]。高血壓既是一種獨立的疾病，又是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險因素，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率卻很低。本研究旨在探索一種切實有效的農村高血壓綜合干預模式，適合農村開展高血壓綜合防治的有效方法，從而提高患者的滿意度、知曉率及依從性。
1對象與方法
1.1研究對象
1.1.1一般資料選取：2009年10月至2011年10月在羅店鎮轄區內，從12個村居委隨機抽取405名符合WHO診斷標準的原發性高血壓患者，其中男性189人，女性216人，年齡30-90歲，平均年齡57.5歲。隨機分組為管理組183人和對照組222人。兩組患者在年齡、性別以及受教育程度等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。管理組和對照組高血壓患者基本情況見表l
1.1.2高血壓診斷標準按照1999年WHO／ISH高血壓治療指南診斷標準：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，另外，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，亦診斷為高血壓。
1.2研究方法
1.2.1在羅店鎮轄區內，對門診中就診的12個村居委高血壓患者建立社區高血壓患者管理卡，并進行干預前及干預后的效果評估。
1.2.2體檢：干預前和干預后分別進行2次體檢，內容包括血壓、家族史、吸煙、飲酒、體重指數等一般情況及實驗室檢查包括空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。
1.2.3根據血壓情況和相關危險因素水平，參照《上海市社區高血壓防治工作指南》要求，對納入管理的患者進行高血壓分級評估，確定管理組別。把高血壓患者分為4組，進行三級管理：極高危組和高危組（三級管理）1個月隨訪1次，中危組（二級管理）2個月隨訪1次，低危組（一級管理）3個月隨訪1次。隨訪內容包括血壓、自覺癥狀、體征、輔助檢查、藥物及非藥物治療情況，測量血壓和空腹血糖等。
1.2.4干預方法：根據患者的個體特征（職業、年齡、教育、經濟、高血壓患病情況、身體其他狀況、生活習慣以及危險因素水平等），制訂有針對性的治療方案，主要指：藥物治療和非藥物治療方案。前者包括降壓藥的選擇、劑量的調整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。
設立健康管理專員，協助社區醫生根據患者的高血壓分級評估結果及其管理組別，確定隨訪的方案包括頻度、時間、內容，手段等，并通過電話訪問、在線咨詢以及在社區衛生服務站的面對面訪談等多種方式對患者進行健康教育，同時督促患者遵從隨訪管理。
建立高血壓的自我管理及其家庭支持系統。①通過對患者進行健康教育、技能培訓，向患者提供各種管理工具，讓患者承擔一定的預防性和治療性的保健任務，并在社區醫生和健康管理專員的協助和督促下完成任務。②在社區開展健康教育，對家屬進行家庭急救的重點培訓，建立家庭支持系統，協助患者進行自我管理；設立呼叫中心，應對高血壓突發事件的處理。
實施雙向轉診機制。根據雙向轉診的原則，明確各級醫療機構的角色和職能。通過社區衛生服務中心與相關醫院簽署雙向轉診的協議，對符合轉診要求的高血壓患者進行轉出和轉回。
1.2.5效果評估分為：滿意度、知曉率、依從性3方面。滿意度包括是否離家近、等候時間短、服務態度好、取藥方便、診療技術與大醫院沒有太大差別、藥價比大醫院便宜、掛號費便宜。知曉度包括知道患高血壓、目前服藥情況、知曉何謂高血壓。依從性包括是否有時忘記服藥、是否有時不在意服藥、自我感覺好時，是否曾自行停藥、減藥、換藥，自我感覺不適時，是否曾自行停藥、減藥、換藥。
2統計學分析
用Epidata3.1軟件建立數據庫，對調查問卷及干預資料進行計算機雙人錄入，并進行邏輯糾錯。采用Spss11.5統計軟件進行分析，均數與率的差別采用t檢驗和x2檢驗分析。P
3結果
3.1一般狀況：管理組：總人數183人，平均年齡57.95±7.63歲，年齡分組
3.2研究對象干預后的滿意度：從表1我們可以看出，管理組和對照組在干預后滿意度的差異有統計學意義（P
3.3 研究對象干預后的知曉率：從表2我們可以看出，管理組和對照組在干預后知曉率的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者知曉率干預后知曉率情況表2
3.4研究對象干預后的依從性：從表3我們可以看出，管理組和對照組在干預后依從性的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表3
3.5 研究對象干預后的依從性：從表4我們可以看出，干預前后管理組依從性的差異有統計學意義（P
農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表4
4討論
高血壓是一種常見的心腦血管疾病，在腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎衰竭的發生中又起了主要的病因學作用，常常引起嚴重的并發癥。從全球范圍來看，心腦血管疾病在世界上致死的人數超過其他任何病種，疾病負擔迅速增加。預防和控制高血壓是預防心腦血管疾病的重要措施，有效的血壓控制可以減少40%的卒中危險，減少15%心肌梗塞的危險。上海作為一個工業發達，經濟發展迅速，人口老齡化嚴重的城市，高血壓等心腦血管疾病的發病情況不容樂觀，尤其是農村高血壓，近年來一直有增多趨勢。
針對農村地區高血壓患者管理工作量巨大，現有的社區醫生數量有限，信息系統尚未成熟，在社區實踐中高血壓管理尚未充分體現個性化的特點，血壓控制的效率不高；農村患者依從性、知曉率較差，患者家庭支持資源沒有受到足夠的重視等問題已經發展成為影響社區高血壓防治效果的重要因素。針對以上諸多問題，本項目提出了高血壓社區防治的綜合干預概念，即在現行的管理模式基礎上，對各個管理細節進行完善。具體包括：
4.1健康教育干預措施針對不同個體，有針對性的制定健康教育計劃，教育的內容主要包括：高血壓病的基礎知識、危險因素、血壓的正常范圍、高血壓的主要癥狀，堅持服藥和治療的重要性，不良服藥習慣的危害，服藥誤區的教育指導，如何進行血壓的自我監測、有利的日常生活行為對控制血壓的作用等。健康指導形式采取集體授課、個別指導、發放卡片等。
4.2用藥指導高血壓病用藥原則為長期甚至終身服藥，且這一過程多在院外進行［1］。故醫務人員應根據患者病情和經濟能力按個體原則合理選擇用藥，盡量減少用藥種類及藥物更換次數，避免多次用藥的麻煩。根據病情合理選擇不良反應少、廉價、長效的藥物。［2］因此，對所服降壓藥物的認知情況，須耐心進行相關的指導，包括藥物名稱、劑量、服藥時間、作用、副反應等，以強調服藥的必要性、重要性、安全性和不規則用藥的危害性，也可以提供服藥提示卡，教會使用并提醒服藥的各種方法，使病人養成遵醫囑按時、按量服藥的習慣，強化病人對服藥方案的認知。
4.3 通過設立健康管理專員崗位，協助社區醫生加強和完善高血壓患者的管理；加強醫生培訓，提高醫生的專業知識和技能；開發疾病管理軟件，建立信息工作平臺，提高整體管理效率和水平；采用綜合患者自我管理和家庭支持等多樣化的管理方法，引入多方參與管理；強調個性化的診療管理方案，提高高血壓控制效果；通過加強雙向轉診的實踐，有效控制高血壓危重情況及合并癥的發生。
4.4定期監測血壓：患者每天自我監測血壓有助于提高服藥的依從性［3，4］，因此醫務人員教會患者及家屬在家中自我監測血壓，通過測量血壓所得的客觀結果促使患者采取依從行為，是簡單、可行有效的方法。
4.5飲食與生活指導：戒除煙酒，控制體重，攝入低鹽，低糖，低脂飲食，維持足夠的鉀，鈣，鎂攝入，根據病情及自身的活動能力，選擇適合的活動或運動，保持樂觀平穩的情緒規律作息，避免勞累。
4.6電話隨診為患者建立健康檔案，包括患者姓名、文化層次、家庭狀況、家庭住址、電話號碼、主要疾病診斷、病情、用藥情況、主要家庭成員姓名及聯系方式等。讓患者與醫務人員有著緊密的聯系，隨時咨詢。定期隨訪護理，以了解患者用藥依從性和病情變化，及時給予處理及幫助。患者中途停藥最易發生在血壓控制在正常水平，無自覺癥狀時，自認為病情穩定而停藥，隨訪發現后，應及時對患者加以勸導，使其按醫囑順利進行治療，提高其對治療的依從性。
本方案作為目前管理模式的一種補充，著力于社區管理尤其是農村地區各個環節的細節指導，期望通過對管理細節的探索和實踐，完善和推動高血壓社區管理工作。從而有效地控制血壓，減少并發癥的發生，提高高血壓患者知曉度、滿意度及服藥依從性。
參考文獻
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作者單位:262200諸城市人民醫院老干科
高血壓病是現代社會危害人類健康的主要疾病之一,發病率呈上升趨勢,發病年齡也趨于年輕化。因此,尋求副作用小、療效佳的治療方法是日前醫學界的一個重要課題。筆者自擬兩地降壓湯治療高血壓病60例,取得較滿意效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 共60例患者,其中觀察組30例,對照組30例,年齡61~83歲,平均72歲,觀察組男女比例1.29:1,對照組1.15:1,均選自本院住院患者。
1.2 西醫診斷標準 參照《1999WHO/ISH高血壓治療指南》[1]的診斷標準,即未接受抗高血壓藥物時,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133kpa)[2]和/或舒張壓≥90 mm Hg,二者有一項經核實后,即可確診。參照《1999WH0/ISH高血壓治療指南》[1]中有關標準,按血壓水平高低分為三級,1級高血壓(輕度):收縮壓140~159 mm Hg或舒張壓90~99 mm Hg; 2級高血壓(中度):收縮壓160~179 mm Hg或舒張壓100~109 mm Hg;3級高血壓(重度):收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg。兩組患者的血壓情況見表1,2。
表1
兩組患者高血壓級別的比較
組別例數1級2級
觀察組301218
對照組301020
注:兩組血壓分級分布經χ2檢驗,P>0.05,無顯著性差異
表2
兩組患者治療前血壓水平比較(x±s,mm Hg)
組別例數收縮壓舒張壓
觀察組30160.14±10.37101.56±3.78
對照組30162.48±9.67102.79±4.98
注:兩組治療前血壓水平經t檢驗,P>0.05,無顯著性差異
1.3 中醫證候診斷標準 陰虛陽亢型,眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、耳鳴、健忘、五心煩熱、心悸、失眠,舌紅少苔、脈弦細而數。
1.4 方法
1.4.1 治療措施 觀察組:兩地降壓湯(生地、熟地、何首烏、鉤藤、牡蠣、枸杞子、石決明、玄參、丹皮),由我院制劑室制成濃縮劑,每袋100 ml, 1袋/次, 2次/d;遇有兼證者,隨證加減。
對照組給藥:卡托普利 25 mg 3次/d口服兩組患者在服藥期間避免使用其他降壓藥物或相關藥物,4周為1療程。
1.4.2 療效觀察 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定血壓療效判定標準參照《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》,規定如下:
顯效:舒張壓下降 10 mm Hg 以上,并達到正常范圍;舒張壓雖未降至正常,但已下降 20 mm Hg 或以上。須具備其中的一項。
有效:舒張壓下降不及 10 mm Hg,但已達到正常范圍;舒張壓較治療前下降 10~19 mm Hg,但未達到正常范圍;收縮壓較治療前下降 30 mm Hg 以上。須具備其中的一項。
無效:未達到上述標準。
1.4.3 分析方法 采用 SPSS13.0 統計軟件進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗;計量資料采用t檢驗;等級資料用Ridit分析。所有計量資料均以x±s(平均數±標準差)表示,P
2 結果
2.1 偶測血壓療效 如表 3 所示:觀察組總有效率為90.00%;對照組總有效率為80.00%,兩組比較有顯著差異(P
2.2 血壓動態變化 如表 4 所示:觀察組服藥后第 1 周收縮壓、舒張壓均明顯下降,與治療前比較有明顯差異(P
表3
治療前后降壓療效比較(例,%)
組別例數顯效有效無效總有效率
觀察組3015(50.00)12(40.63)3(9.37)90.00
對照組3013(46.43)11(39.29)6(14.28)80.00
注:經Ridit分析,P
表4
兩組治療期間血壓變化比較(x±s,mm Hg)
時間(d)
觀察組(30例)對照組(30例)
收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓
治療前160.76±9.54100.65±3.78163.40±9.32102.21±4.67
治療第7150.34±6.54**95.63±4.67**153.89±8.65**96.43±5.78**
治療第14147.32±4.32**91.32±4.34**149.32±7.34**92.43±6.74**
治療第21142.21±6.02**89.32±7.03**145.98±5.54**91.32±5.56**
治療第28135.45±7.78**85.97±7.58**140.54±6.04**90.16±5.12**
注:經t檢驗,治療前后比較**P
3 討論
高血壓病是老年人常見的心血管病,病程較長,反復發作,遷延不愈,并發癥多。中醫對高血壓病認識歷來已久,中醫學認為原發性高血壓屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,其形成是一個長期的過程,病因復雜而非單一因素構成,大致包括先天體質、精神、飲食、勞欲等原因,病理因素則多以風、火、痰、瘀、虛而論。早在《黃帝內經》中就有論述,“諸風掉眩,皆屬于肝”(《素問•至真要大論》)、“髓海不足,則腦轉耳鳴”(《靈樞•海論》),均明確指出眩暈(原發性高血壓)和肝腎密切相關。原發性高血壓臨床最常見證型為陰虛陽亢,其中陰虛為其根本,其理論來源為朱丹溪的“陽常有余,陰常不足”。兩地降壓湯為筆者經過多年臨床經驗總結而成。方中生地清熱涼血,熟地具有補血滋陰作用。石決明有清泄肝熱,鎮潛肝陽,滋養肝陰之功,與生地黃、牡蠣、玄參等養陰、平肝藥配伍治療肝腎陰虛、肝陽眩暈證。現代醫學研究證明生地有利尿作用,大劑量的生地能使血管擴張,降血壓[4]。何首烏提高機體免疫功能,降血脂,抗動脈粥樣硬化,保肝,延緩衰老[5];枸杞有免疫調節、抗氧化、、降血脂、降血糖、降血壓、補腎、保肝[6]。鉤藤有鎮靜降壓作用。丹皮有抗炎、抗凝、降壓、降脂、降糖作用[7]。
4 結語
高血壓病是最常見的危害人民健康和生命的心腦血管病之一,我國利用中醫藥防治高血壓病歷史悠久,具有獨特優勢。筆者認為:辨證治療老年原發性高血壓,不只單純重視降低血壓,著重點還在于調整機體陰陽平衡,以冀從根本上解除其發生和發展的內在原因,因而中藥治療組不僅降壓療效較滿意,癥狀改善明顯,目前未發現任何不良反應。根據現代研究提示本方可能對改善代謝綜合征有一定的作用,在今后的工作中將增加病例,希望能從分子細胞層次研究兩地降壓湯對降高血壓、血脂、血糖、血液粘稠度及靶器官的保護作用。
參 考 文 獻
[1] WHO/ISH.Guidelines for the management of hypertension.J Hypertension,1999,17(2):151-183.
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[3] .中藥新藥臨床研究指導原則.中國醫藥科技出版社,2002.
[4] 董昆山,王秀琴,董一凡.現代臨床中藥學.中國中醫藥出版社,2001:3.
自我管理是指“在醫務人員的協助下，病人承擔一定的預防性或治療性活動”。高血壓自我管理是指通過健康教育課程來教會高血壓病人所需要的知識、技能、信心以及與醫生交流的技巧等，來幫助病人依靠自己解決疾病給日常生活帶來的問題。這種疾病管理模式非常強調醫-患雙方的共同參與、病人對自身健康的責任及潛能、病友互助、病人及家屬參與，特別適合于高血壓病這種需要終身管理、涉及生物-心理-社會多方面問題的疾病。國外已有7個研究項目證實，自我管理健康教育能有效降低高血壓病人的血壓水平[5,7]。2002年起，復旦大學公共衛生學院開始在上海探索本土化的高血壓自我管理健康教育項目，證實了高血壓自我管理健康教育項目的有效性、可行性[6,7]。2004年后在松江、閘北小范圍推廣，2007年在上海市愛衛會的推動下，上海市60個街道推廣自我管理模式，2008年起在各區進一步擴大。
1 社區管理現狀
目前大場社區衛生服務中心高血壓患者管理工作由4個社區衛生服務站的25名戶籍醫務人員（包括全科醫師、公衛醫師、社區護士）承擔。我們主要結合居民健康檔案、組織社區居民測量血壓和高血壓患者就診登記等方法進行建卡。截止2008年5月底，建卡3 247份，其中重點管理對象864份，一般管理對象2 383份（表1）。
本中心在分組管理的基礎上采用自我管理模式，組建小組、俱樂部，改善目前高血壓控制率低、人力不足、覆
蓋面低、可持續性有限的局面。高血壓自我管理模式包括社區高血壓自我管理健康教育課程及醫生對高血壓病人自我管理的支持兩部分。
2 自我管理健康教育課程
高血壓自我管理健康教育課程是針對病人真正關注的問題及擔心，結合慢性病自我管理的三大任務，通過定性調查后專門設計以幫助病人在日常生活中，在醫生的指導下有效管理高血壓病的一個病人健康教育課程。該課程以提高病人的自信心及讓病人掌握管理高血壓病所必需的技能為重點。一共6次課，每周上課1次，每課2～2.5 h，在連續6周內完成。授課內容參照《高血壓自我管理指南》，該書人手一冊。授課形式是先培訓志愿授課小組長（非衛生專業人員），然后由志愿小組長兩兩配合在社區內以小組討論的形式，組織一個15～20名高血壓患者參加的小組，根據《高血壓自我管理小組長手冊》指導組員如何進行高血壓自我管理。
3 醫生對高血壓病人自我管理的支持
由社區衛生服務中心為每個高血壓自我管理小組指定一名醫務人員，支持高血壓患者進行自我管理，提供聯系電話，接受咨詢。為提高社區醫生對高血壓自我管理的支持，社區醫生接受了有關自我管理方法的培訓。
4 高血壓自我管理模式特點
① 強調社區共同參與，有利于調動各部門的優勢。慢性病的管理離不開各級政府部門的參與，自我管理模式在管理的全過程強調社區動員。如大場鎮政府、愛衛辦、居委會等，特別是發揮社區志愿者、小組長的優勢，聯合各級政府部門、民眾組織，加強患者間的交流，組建高血壓俱樂部，充分發揮各部門的優勢。
② 充分發揮患者潛能，符合共同參與型醫患模式。高血壓分組管理中主要由醫師或防保人員電話或上門進行隨訪，患者在隨訪過程中表現被動。開展高血壓自我管理的教育，強調醫患雙方的共同參與，可以提高病人對自身健康的責任感，發揮患者潛能，增加病人自我管理的信心（提高自我效能）[7]；并能充分發揮家庭成員的協同作用。
③ 非藥物治療措施得到充分重視。高血壓病是一種身心疾病，高血壓的非藥物治療與藥物治療同等重要，健康教育課程中包括減重、低鹽膳食、戒煙限酒、放松技巧等方面知識。如深呼吸、漸進性肌肉放松和引導性想象，可以幫助患者緩解緊張、焦慮的情緒。
④ 節省人力、物力。健康教育課程主要由志愿者小組長授課負責，醫生以小組形式對病人進行隨訪、指導，相對一對一電話或上門隨訪可節省更多時間，并有時間在隨訪病人時提供用藥指導，起到事半功倍的效果。
⑤ 同伴效應（相互認同感）。成員有許多共同感受和經歷，組員更愿意遵從組長的建議，并與同伴密切配合。俱樂部的成立增加了病人的集體觀念，活動時更有組織性，組員也會相互關心照顧，一起活動，在疾病治療的同時也增加了歸屬感。
⑥ 健康教育課程內容具體、合理、操作性強、持久性好，這表現在目標設定/行動計劃方面。計劃的組成部分包括：是自己想要做的事情；合理性；改變特定的行為；需回答以下問題（做什么？做多少？什么時候做？一周做幾次？）；自信心多少？這樣病人通過健康教育課程制定的計劃就具體、合理、周到和持久。
高血壓病自我管理模式對社區高血壓管理工作的創造性貢獻,主要在于能更有效地提高高血壓病人的血壓控制率及健康狀況；同時通過利用社區資源及志愿者組建社區高血壓俱樂部，可促使高血壓病人更主動地參與自身的管理，節省醫務人員的時間，提高高血壓管理的覆蓋率。該模式在目前社區高血壓病管理工作中值得繼續探索及推廣。
5 參考文獻
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［3］董淑麗，戴克俊，沈國英，等.社區高血壓人群系統管理三年效果分析［J］.中國慢性病預防與控制，2000，8（3）：132.
［4］沈樂賢，熊建菁，徐敏鋼.上海市閘北區一級醫療機構首診測壓及高血壓三級管理情況調查［J］. 上海預防醫學雜志,2003，15（4）：179.
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