高血糖的護理匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇高血糖的護理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[關(guān)鍵詞] 危重癥患者；高血糖護理；血糖調(diào)控；效果

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）09（b）-0174-02

危重癥病人各項生命體征均處在非常危險的邊緣，是臨床上非常危險的患者，患者隨時都會出現(xiàn)死亡。在對患者進行治療過程中，受手術(shù)應激、感染等因素的影響，患者很容易出現(xiàn)應激性高血糖，很有可能會導致病情惡化，需要醫(yī)護人員高度重視[1]。現(xiàn)對該院2015年1月―2016年1月收治的危重癥患者高血糖護理于血糖調(diào)控病例資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院2015年1月―2016年1月ICU病房收治的80例危重癥高血糖患者分為觀察組（有糖尿病病史）和對照組（無糖尿病病史），每組各40例，其中觀察組女性18例，男性22例，年齡45～65歲，平均年齡為（49.2±6.2）歲，其中呼吸系統(tǒng)患者14例，消化疾病系統(tǒng)患者6例，心腦血管疾病患者8例，外科和外傷大手術(shù)患者7例，其他疾病患者5例。對照組女性19例，男性21例，年齡39～67歲，平均年齡（48.4±6.7）歲，其中消化系統(tǒng)疾病患者為8例，心腦血管疾病患者為7例，呼吸道疾病患者為13例，外科手術(shù)患者6例，其他疾病患者6例。兩組在年齡、性別以及病情等方面相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血糖的控制 兩組都采用胰島素治療。（1）胰島素的使用：血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L之內(nèi)。當空腹靜脈血糖在10.0～15.0 mmol/L范圍時，采用短效胰島素皮下注射；當空腹靜脈血漿血糖大于15.0 mmol/L，選用持續(xù)微量靜脈泵（在40 mL生理鹽水中加40 U普通胰島素，依據(jù)血糖值的大小控制靜脈泵入速率）對血糖進行調(diào)控。（2）血糖的監(jiān)測：選用電腦血糖儀測量胰島素使用過程中的血糖變化。使用皮下注射的患者血糖測量頻率為2～4 h/次，靜脈泵的患者血糖測量頻率為2～2 h/次，對于特殊患者（病情危重且血糖變化不穩(wěn)定）血糖測量頻率前期為30～60 min/次，待穩(wěn)定后，可適當改變血糖測量頻率，不低于4次/d。（3）血糖的影響：要格外注意影響血糖的各種因素，如患者的飲食、營養(yǎng)攝入、糖皮質(zhì)激素藥物的使用、降糖藥使用后的協(xié)同作用等。

1.2.2 患者的護理 （1）對于危重患者的護理：實時監(jiān)測并24 h記錄患者的呼吸、血壓、心率、瞳孔等生命體征值變化，避免水、電解質(zhì)發(fā)生紊亂；做好對患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿等系統(tǒng)的護理及防預并發(fā)癥，做好導管護理。（2）對于高血糖患者的護理：定期對護士進行糖尿病相關(guān)知識培訓，把控細節(jié)與難點。每日由責任護士負責進行血糖儀質(zhì)控，確保其準確性；在進行末梢血糖測量時，需對未輸液手的無名指選用針刺自然流出法進行采血，可以減少用力擠血引起血液稀釋進而造成測量值降低；測量用血應棄去第一滴血，進一步提高結(jié)果的準確性；外周循環(huán)不好的患者需測量靜脈血血糖；正確掌握胰島素皮下注射捏皮法要領(lǐng)，由拇指、食指、中指三指捏起皮膚，禁忌五指捏皮，防止注射入肌內(nèi)；要嚴格控制胰島素注入速率，防止血糖波動太大造成低血糖現(xiàn)象的出現(xiàn)。ICU重癥患者常常不能正常表達自身狀況，生命體征不穩(wěn)定，容易忽略其低血糖表現(xiàn)。嚴重的低血糖可能造成危重患者各臟器功能的惡化，進而誘發(fā)醫(yī)療事故。胰島素使用過程中，一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心慌、呼吸淺快、脈搏快而弱的癥狀，需要馬上進行血糖監(jiān)測，并及時采取相應措施進行有效處理；對于使用胰島素皮下注射及靜脈泵治療的患者，需嚴格床頭交接班，定時查看注射泵運行狀況及胰島素用量，輸注部位及患者個人體征反應（如皮膚紅腫、脫出、出血、過敏及感染等）；對輸注部位進行管理，防止局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)、增生等；注重患者飲食的護理，對于血糖升高的患者要嚴格按照糖尿病飲食原則給予能量補充，對于昏迷的患者需通過鼻飼管輸入特定的流食，還可勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，頻率為1 000 mL/d，整個過程要嚴格控制營養(yǎng)液用量和滴速，防止血糖過高。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗。P

2 結(jié)果

兩組患者在經(jīng)過治療后院內(nèi)感染發(fā)生率和死亡率對比差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

無論既往有無糖尿病的ICU危重癥患者都因其存在應激因素，故而常伴有高血糖癥狀，又糖皮質(zhì)激素等藥物以及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的攝入都將引起危重癥患者的高血糖癥狀。有研究表明，ICU危重癥患者的高血糖癥狀會加速患者的死亡及并發(fā)合并癥。趙京陽[2]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者進入ICU時出現(xiàn)應激性高血糖的概率高達97%，炎性介質(zhì)和應激性高血糖變化呈顯正相關(guān)關(guān)系，血糖升高炎性介質(zhì)也會隨之升高，而應激性高血糖和人體自身機體的免疫功能呈負相關(guān)關(guān)系[2]。

目前，專家學者及醫(yī)療機構(gòu)常認可的ICU危重癥患者血糖水平控制范圍為7.8～10.0 mmol/L，其借鑒是AACE和ADA于2009年共同發(fā)表的危重癥患者血糖控制目標標準。當患者血糖小于6.1 mmol/L或大于10.0 mmol/L時都屬于不正常情況，應采取相應的措施進行血糖調(diào)控。

研究發(fā)現(xiàn)，在高血糖的ICU危重癥患者中，既往無糖尿病病史的外科ICU危重癥高血糖患者的死亡率遠遠高于既往有糖尿病病史的ICU危重癥高血糖患者。該研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組的死亡概率分別為15%和37.5%，其院內(nèi)感染的發(fā)生概率分別為30%和50%，觀察組和對照組結(jié)果對比有顯著性差異（P

綜上所述，結(jié)合對該院ICU危重高血糖患者的重癥監(jiān)護過程中數(shù)據(jù)值的研究，發(fā)現(xiàn)血糖護理干預措施的實施對于ICU危重癥高血糖患者的血糖水平控制具有很明顯的效果，但是血糖的良好控制給患者帶來的預后效果也不盡相同，這反應出糖尿病患者的治療存在著個體差異，需針對不同的糖尿病患者選擇不同的血糖調(diào)控標準。但血糖調(diào)控標準的研究需要大量的循證醫(yī)學知識來驗證。

[參考文獻]

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[3] 鮑佳萍. 高血糖護理及血糖調(diào)控對危重癥患者預后的影響[J].當代醫(yī)藥論叢，2014（1）：233.

篇（2）

1 臨床資料

本遼區(qū) 2009年初至 2010末共收治 38患者 ， 年齡平均50歲， 男25例， 女13例， 骨折前具有糖尿病者25人， 骨折后出現(xiàn)應激性血糖增高者 13例。

2 護理

2. 1 心理護理 患者因骨折需要治療時間長 ，易產(chǎn)生不良情緒 ，護理人員與患者進行有效溝通 ，介紹成功病例 ，告知恢復良好， 使患者增加戰(zhàn)勝疾病的決心， 積極配合治療和護理。

2. 2 飲食指導 合理安排患者飲食 ， 使血糖在正常值范圍內(nèi)波動。患者飲食要營養(yǎng)豐富 ， 少量多餐、既要提供足夠的能量 ， 又要控制好血糖 ， 并配以補鈣藥物 ， 以保證骨折早日愈合[1]。

2. 3 功能鍛煉 此類患者病程長 ， 護理人員要正確指導患者進行科學的功能鍛煉 ， 既可以幫助患者早日康復 ， 又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。如：胸、腰椎骨折要采取軸式翻身 ， 指導患者腰背肌練習及抬腿、屈膝等活動。指導患者床上活動到離床活動至正常[2]。

2. 4 并發(fā)癥的預防

2. 4. 1 預防控制感染 術(shù)后認真觀察術(shù)區(qū)周圍血運情況 ， 保證患者敷料包扎完好、敷料清潔、松緊度適宜；教會患者進行有效排痰 ， 必要時給予霧化吸入 ， 預防墜積性肺炎；留置尿管每日膀胱沖洗一次并更換尿袋 ， 患者盡早拔除尿管 ， 鼓勵患者多飲水 ， 以防止泌尿系感染；每 2 h協(xié)助患者翻身一次， 按摩受壓部位， 防止壓瘡的發(fā)生[3]。

2. 4. 2 預防下肢深靜脈血栓形成 骨折患者因病情限制、活動受限、手術(shù)創(chuàng)傷及高血糖對血管的損害 ，易導致下肢深靜脈血栓[3]；護理人員采取預防措施 ，抬高患肢 15度左右有利于靜脈回流并按摩 ， 指導在床上正確活動 ， 加強肌肉鍛煉 ， 禁止患肢輸液 ， 遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)藥物及抗血栓藥物[4]。

2. 4. 3 禁止低血糖發(fā)生 高血糖患者因飲食及胰島素使用不當易出現(xiàn)低血糖癥狀 ， 因此護理人員應及時監(jiān)測血糖 ， 并根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素量 ， 告知出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等低血糖癥狀時， 及時吃含糖食物自救。

2. 5 出院指導 告知患者出院后及時復查的必要性；教會患者回家后如何監(jiān)測血糖 ， 把血糖值控制在正常范圍內(nèi) ， 避免低血糖的發(fā)生。做好生活護理如腳部衛(wèi)生以防止糖尿病足 ， 生活規(guī)律 ， 心情愉悅 ， 合理飲食[5]；科學進行關(guān)節(jié)、肌肉的鍛煉 ， 每日有規(guī)律的進行溫和的體育鍛煉 ， 如：散步、打太極拳等 ， 活動時注意安全 ， 避免意外發(fā)生 ， 以保證理想地控制血糖同時促進疾病的恢復[6]。

3 小結(jié)

對于骨折合并高血糖患者 ， 既要對癥治療外又要控制好血糖 ， 做好住院宣教及心理護理 ， 預防各種并發(fā)癥的發(fā)生 ， 合理飲食控制血糖促進骨折盡早愈合 ， 指導患者科學的鍛煉方法， 做好出院指導， 使患者順利康復。

參考文獻

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[3]李振香 ， 房玉霞 .骨科臨床護理學 .山東：山東大學出版社出版發(fā)行 . 2005：111-114.

篇（3）

急性胰腺炎是消化內(nèi)科的一種常見病，發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復雜，病情進展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高。2009年3月至2010年1月共收治急性胰腺炎53例，53例均有不同程度的高血糖。臨床通過應用胰島素調(diào)節(jié)血糖，血糖控制良好，并在治療過程中總結(jié)出切實可行的護理方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組患者53例，男32例，女21例，年齡25～68歲。主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和尿淀粉酶升高，均行CT或超聲等影像學診斷，全組均有空腹血糖升高，為12.8～23.2 mmol/L。

1.2 治療方法按葡萄糖與胰島素的比例4～6 g∶1 u配置胰島素注射液，用微電腦輸液泵勻速輸注，定時（4～6 h）監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的配比。

2 護理措施

2.1 病情觀察嚴密觀察血壓、心率、神志、尿量、腹部體征，若出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、心率增加、腹痛劇增、無尿等病情變化及時通知醫(yī)生處理。

2.2 用藥護理胰島素的配置要準確，用1 ml注射器配上7號針頭，按醫(yī)囑劑量準確抽吸，注入輸液瓶后應充分搖勻，胰島素配制液的使用時間不宜超過4 h。用快速血糖儀監(jiān)測。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的滴速，開始使用胰島素時1～2 h監(jiān)測一次，血糖水平相對平穩(wěn)后4～6 h監(jiān)測一次，使24 h的血糖波動在8～2 mmol/L。妥善固定輸液，維持靜脈通道的通暢，嚴防留置針扭曲、脫出或堵塞。使用微電腦輸液泵控制胰島素的輸注速度，調(diào)節(jié)胰島素用量時不宜大起大落，且不能從使用通道內(nèi)推注其他藥物，以免引起血糖水平波動。如在胰島素控制期間出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應，應暫停胰島素，并及時通知醫(yī)生處理。

2.3 管道護理對急性胰腺炎患者的胃管要及時抽吸，以減輕胃腸道的壓力，減少胰酶的分泌，減輕胰腺的負擔。護理人員應嚴密觀察胃液的量、色，嚴防病人拔管。同時做好導尿管的護理，嚴密觀察24 h的尿量、顏色、性質(zhì)、透明度，每日晨晚間用0.5%的碘伏消毒尿道口。維持三管靜脈通道，一管為微泵靜脈輸注思他寧或善寧等生長抑素，一管為補充熱量、抗生素，另一管為RI調(diào)節(jié)GT。準確記錄24 h出入量，保持胃管及靜脈通道的通暢。

2.4 基礎護理急性胰腺炎并發(fā)高血糖的患者感染的幾率增大，做好口腔護理，每日2～3次，防止口腔感染;加強皮膚護理，保持床單位及皮膚清潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。

2.5 心理護理由于此病療程長，治療費用高，加之軀體所經(jīng)受的各種不適，以及疾病的反復與波動，每日大量的輸液給患者帶來很大的精神壓力，特別是一些經(jīng)濟狀況較差的患者及家屬擔心住院費及疾病的預后。因此針對不同的心理狀況，我們要密切與患者交流，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋本病的病因、發(fā)展、治療方法和檢查情況，解除患者的恐懼、焦慮等心理，使患者以良好的心態(tài)配合治療及護理工作，以期早日康復。

2.6 出院指導去除病因，防止復發(fā)，積極治療膽道疾病，戒酒及避免暴食暴飲、酗酒及高脂飲食。

3 討論

急性胰腺炎時出現(xiàn)應激性高血糖主要是由于患者處于應激狀態(tài)時可引起交感神經(jīng)興奮性增加，使體內(nèi)促分解代謝的激素分泌增多，導致糖原分解和異生增加，糖耐量降低，出現(xiàn)一過性血糖升高;另一方面，當胰腺發(fā)生急性炎癥時，由于胰腺組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙，水腫、缺血、壞死，在一定程度上也影響了胰島素的分泌和排泄，促使血糖升高。因此急性胰腺炎并發(fā)高血糖時，血糖水平增高，是反應急性胰腺炎時胰腺自身壞死范圍、程度以及由此導致胰腺內(nèi)分泌障礙的重要指標，即病情越重，血糖水平越高，對生命體征的影響越大，患者的預后就越差［1］。但經(jīng)針對性治療和護理后，急性胰腺炎并發(fā)高血糖可得控制。對急性胰腺炎患者，我們不僅要對生命體征、神志、意識、尿量、腹部體征進行細致的動態(tài)觀察，做好呼吸道、各種管道及預防各種并發(fā)癥的護理，而且還要依據(jù)病情變化對血糖進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，同時制定相應的護理措施。在調(diào)整胰島素治療及配制藥物濃度、控制速度上均應根據(jù)血糖的變化，及時協(xié)助醫(yī)生調(diào)整胰島素的用量及糖水的濃度與劑量還應注意觀察用藥反應，如有低血糖反應要及時處理糾正，并記錄24 h出入水量和觀察水電解質(zhì)平衡，以達到控制高血糖，將胰腺炎并發(fā)高血糖的損害減少到最低程度，進而提高急性胰腺炎的護理質(zhì)量及患者的生存質(zhì)量。

篇（4）

【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)外科危重患者；應激性高血糖；護理

神經(jīng)外科危重患者長出現(xiàn)應激性高血糖。嚴重的疾病狀態(tài)可以引起強烈的應激反應，從而導致機體痰中的物資與能量代謝受到阻礙，且應激性高血糖患者的病癥結(jié)果與危重患者臨床病理生理變化相一致，本文主旨研究從2009年9月-2011年9月入住我院神經(jīng)外科危重患者伴隨應激高血糖180例患者，以及進行血糖控制與有效檢測的報道，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集從2009年9月-2011年9月入住我院神經(jīng)外科危重患者320例，且伴隨有應激性高血糖患者180例，其中男性患者80例，女性患者100例，平均年齡68.5歲。入院前無高血糖病史患者20例，其余均有不同程度的高血糖病癥。

1.2 方法

入住神經(jīng)外科危重患者醫(yī)院及時采取手術(shù)治療，手術(shù)成功率達100%；術(shù)后患者進行常規(guī)術(shù)后護理，對于出現(xiàn)應激性高血糖患者在常規(guī)護理基礎上進行護理干預指導，強化使用胰島素進行血糖控制，且取得了良好的成效。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS.12.0統(tǒng)計學進行統(tǒng)計處理，且P

2 結(jié)果

320例危重患者出現(xiàn)應激性高血壓患者180例，有效控制血糖患者140例，占77.78%，出現(xiàn)二次反復患者經(jīng)護理干預治療后得以血糖控制患者38例，占21.11%，無效患者2例，占1.11%。

3 討論

3.1 神經(jīng)外科出現(xiàn)高血壓原因

神經(jīng)外科患者出現(xiàn)高血壓病癥的原因主要與患者年齡高以及遭受感染、攝入糖份較大直接相關(guān)聯(lián)，據(jù)相關(guān)醫(yī)學資料調(diào)查顯示，當患者年齡大于等于55歲換上高血糖的可能性每年都會增加34%的機率；另外肥胖癥、糖尿病等等也是產(chǎn)生高血壓的因素。

3.2 高血糖癥狀危害性

患者伴隨有高血糖癥狀首先表現(xiàn)的是身體機體功能的降低，嚴重影響身體免疫力功能，導致吞噬細胞的吞噬殺手功能下降，并且微生物會在高血糖環(huán)境下快速的生長繁殖，極易導致患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，嚴重的危害生命。根絕醫(yī)學資料報告顯示，當人的體內(nèi)血糖水平高于6.0～8.0mmol/L的非糖尿病缺血性中風患者住院病死機率會增加3成以上，且會直接毒殺腦細胞。嚴重高血糖患者導致全身浮腫，甚者身體各個功能器官衰竭，直至危害生命。

3.3 血糖控制護理措施

3.3.1 有效檢測血糖值

采用快速血糖儀進行血糖測定，對患者進行指端取血前的皮膚消毒，待干后進行血分抽取，針深2～3mm，且血樣成血珠豆里大即可。最高可取33mmol/L，高于則不準確。根據(jù)某醫(yī)院實驗室利用快速血糖儀進行血糖值監(jiān)測實驗資料結(jié)果顯示，快速血糖儀進行血糖值監(jiān)測具有準確性，可以在控制血糖中使用。

3.3.2 強化胰島素的使用

醫(yī)學上，胰島素是控制血糖的最有效的藥物。神經(jīng)外科患者手術(shù)救治中，患者是不能進食任何食物的，當患者出現(xiàn)昏迷、感染以及器官功能衰竭時，進行靜脈滴注強化胰島素措施，保障血糖水平在7.0～11.5mmol/L之間，且進行1h測1次血糖調(diào)整，直到患者血糖水平穩(wěn)定，可進行2h測1次血糖。如果胰島素滴注速度改變，需重新進行血糖測試時間，當血糖變化速度在大于20mmol/L小于3.5mmol/L時，就需要每半小時測1次血糖。

3.3.3 防止患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象

術(shù)后，醫(yī)護人員需謹慎照看患者，縮短尋訪間隔時間，尤其是護理人員需時刻進行患者血糖指標注意，做到1h測1次患者血糖，增加病房巡護時間，防止患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學資料報道，神經(jīng)外科患者強化胰島素進行血糖控制，若持續(xù)進行胰島素輸入，就會很大機率的造成患者低血糖的現(xiàn)象，但是總結(jié)兩年的治療經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，強化胰島素治療中，低血糖反復患者與反復低血糖發(fā)作患者相比較神經(jīng)、心理功能以及生活質(zhì)量都差別。所以，在滴注胰島素的同時應該滴注糖和營養(yǎng)，定時進行血糖檢測，以免發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

4 結(jié)論

綜上所述，神經(jīng)外科危重患者在應激情況下會伴隨著高血糖的困擾，并且嚴重的高血糖現(xiàn)象會給患者帶來不同程度的危害，可能帶來感染，嚴重者還可能危及生命，所以，應該進行血糖控制措施以及護理降低血糖，并定時進行血糖檢測。但是，目前，根據(jù)醫(yī)學資料調(diào)查顯示，胰島素滴注有利于降低血糖指標，并可以改善患者預后恢復情況。因此，強化胰島素治療以及護理有利于改善人體功能免疫以及代謝，值得在臨床治療中推廣與學習。

篇（5）

1 臨床資料

6例HHS患者中男性2例，女性4例，均為2型糖尿病患者，年齡62～78歲,檢驗結(jié)果血糖38～58mmol/L，血鈉152～180mmol/L，血漿滲透壓348～415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。經(jīng)治療血糖降至14mmol/L，血漿滲透壓降至320mmol/L以下，意識逐漸恢復，生命體征穩(wěn)定5例，1例患者入院時已經(jīng)處于深度昏迷狀態(tài)，因嚴重脫水、感染、循環(huán)衰竭，入院24小時內(nèi)搶救無效死亡。

2 搶救

2.1 合理安排補液，積極糾正高滲狀態(tài) 首先建立2條靜脈通路，一條為靜脈補液，另一條使用微量泵注射調(diào)節(jié)胰島素用量。補液量按脫水程度估計，補液速度根據(jù)中心靜脈壓測量結(jié)果定，一般采取先快后慢的原則，第一天輸入應補液量的2/3，其余在24～72小時輸入，開始輸?shù)葷B鹽水，血糖降至13.9mmol/L時輸5%葡萄糖溶液，在靜脈補液的同時配合留置胃管給予胃腸道補液，胃腸道補液量占總補液量的2/5，我們采用胃管滴注低滲溶液（38～41℃溫開水），方法：將溫開水注入輸液瓶，插上輸液管并排氣，胃管末端反折封閉，輸液管連接8號頭皮針刺入胃管遠端并膠布固定好，根據(jù)補液速度調(diào)節(jié)滴速，早期200～400ml/h，6h后酌情改為100～200ml/h，每2小時監(jiān)測血漿滲透壓，每小時監(jiān)測血糖，當血糖降至13.8～16.7mmol/L時，改為靜脈輸5%葡萄糖溶液，血漿滲透壓降至310mmol/L，患者意識轉(zhuǎn)清，停止胃管內(nèi)滴注低滲液。

2.2 小劑量胰島素治療，可以降低血糖，消除酮體 我科采用微量注射泵來控制胰島素輸入速度，開始輸入速度為0.1u/kg/h(4～6u/h)，使用微量血糖儀每小時測血糖一次，當血糖降至16.7mmol/L，時改為0.05u/kg/h并同時給予5%葡萄糖滴注，患者的血漿滲透壓恢復正常，精神癥狀消失，病人恢復正常進餐時，可以改為胰島素皮下注射治療方案。

2.3 補充電解質(zhì)，糾正酸中毒 在胰島素缺乏、高滲、酸中毒情況下血鉀水平升高，如病人入院時血鉀正常或低度水平，說明機體嚴重缺鉀。開始胰島素治療后，隨著酸中毒的糾正，容量的恢復，均可降低血鉀水平，為了預防低血鉀，當血鉀＜5. 5mmol/L、尿量適可即可開始補鉀，可靜脈補鉀，亦可自胃管內(nèi)補鉀。如果PH＞7.1，不必對酸中毒進行干預，可通過控制血糖來糾正，如果PH≤7.1則可給碳酸氫鈉，及時測定PH及HCO3-，以調(diào)整PH≥7.1。

2.4 防治誘因，處理并發(fā)癥 HHS最常見的誘因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身嚴重感染，應該在補液、胰島素治療的同時，積極抗感染治療。HHS最常見的并發(fā)癥包括胰島素治療后的低血糖、低血鉀癥、轉(zhuǎn)換胰島素治療時高血糖的反復。HHS患者可以發(fā)生腦水腫，雖然少見，但往往是致命的，臨床上腦水腫的特征是意識模糊、嗜睡，覺醒程度降低和頭痛。在高危病人中，降低腦水腫病人危險的預防措施是給高滲患者應逐漸補充鈉和水（每小時血漿滲透壓最多降低3mmol/L）和當血糖降至13.9mmol/L時需補充葡萄糖溶液，并使血糖維持在13.9～16.7mmol/L直到高滲和精神狀態(tài)改善，病情穩(wěn)定為止。

3 護理

3.1 臨床護理觀察 ①嚴密監(jiān)測生命體征，予心電監(jiān)護儀監(jiān)測，并嚴密觀察神志、瞳孔變化，及時做好記錄。②尿量的觀察，嚴重缺水血液濃縮，血漿滲透壓升高，尿量減少，顏色深，甚至短期內(nèi)可無尿，隨時做好記錄，準確記錄出入液量。本組患者均有意識障礙，均予留置尿管來觀察尿量，為臨床補液提供可靠依據(jù)。③嚴密監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化情況，治療開始每小時測血糖1次，每4小時測血鉀、鈉、尿素氮1次，并計算滲透壓。

3.2 補液護理 ①補液速度先快后慢。②監(jiān)測中心靜脈壓，每日2次，必要時隨時測量，本組均為老年病人，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補液速度，并注意觀察尿量、精神狀態(tài)、腎功能，警惕和避免水負荷過量。

3.3 基礎護理 ①口腔護理：用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日2次，防止霉菌生長及潰瘍形成。②留置胃管的護理；胃管既有補液作用又有營養(yǎng)作用，注入流質(zhì)或開水前應先抽吸胃液是否在胃內(nèi)，并觀察是否有胃潴留、胃擴張情況。③尿管護理；每日用1：5000呋喃西林液膀胱沖洗，并用碘伏清洗會及尿道口，病人意識清醒，病情穩(wěn)定后及時拔尿管，預防泌尿系上行感染的發(fā)生。④皮膚護理：本組患者均為老年人，并且糖尿病患者本身皮膚抵抗力差，容易發(fā)生壓瘡，我們予患者每2小時翻身一次，每日擦浴2次，并按摩骨突處，促進血液循環(huán)，保持床整、清潔、干燥，本組有一例患者入院時，骶尾部有壓紅，經(jīng)精心護理，壓紅消退，無壓瘡發(fā)生。

3.4 清醒后的心理護理 糖尿病是慢性終生性疾病，長年用藥，病情遷延，情緒反復波動易產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其是HHS時，病情嚴重，死亡率高，病人及家屬心理負擔重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、失望情緒，要告訴患者、家屬發(fā)病的各種誘因，可預防再次發(fā)生，使患者樹立信心，并需要家屬積極支持配合。

3.5 健康宣教及出院指導工作 健康教育是提高人提高人群自我管理能力的有效途徑，對糖尿病患者及高危人群進行教育是降低糖尿病發(fā)病率，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥和死亡率的重要措施，內(nèi)容包括①長期堅持嚴格控制糖尿病，尤其是正在應用各種降糖藥物或接受胰島素治療的病人，不能隨意減量或中斷治療。②嚴格做好飲食管理。③及早發(fā)現(xiàn)和防治各種誘因包括感染。④糖尿病尤其要注意在有并發(fā)癥時，應注意保持水的平衡，，警惕高血糖的癥狀和體征，自我監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療高血糖，從而避免明顯的糖尿和滲透性利尿。病人如果經(jīng)濟條件許可，應購買微量血糖儀，并教會病人監(jiān)測血糖及打胰島素。

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    1、資料和方法

    1.1一般資料

    本組患者53例,男32例,女21例,年齡25~68歲。主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和尿淀粉酶升高,均行CT或超聲等影像學診斷,全組均有空腹血糖升高,為12.8~23.2mmol/L.

    1.2治療方法

    按葡萄糖與胰島素的比例4~6g:1u配置胰島素注射液,用微電腦輸液泵勻速輸注,定時(4~6h)監(jiān)測血糖和尿糖,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的配比。

    2、護理措施

    2.1病情觀察

    嚴密觀察血壓、心率、神志、尿量、腹部體征,若出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、心率增加、腹痛劇增、無尿等病情變化及時通知醫(yī)生處理。

    2.2用藥護理

    胰島素的配置要準確,用1ml注射器配上7號針頭,按醫(yī)囑劑量準確抽吸,注入輸液瓶后應充分搖勻,胰島素配制液的使用時間不宜超過4h.用快速血糖儀監(jiān)測。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的滴速,開始使用胰島素時1~2h監(jiān)測一次,血糖水平相對平穩(wěn)后4~6h監(jiān)測一次,使24h的血糖波動在8~2mmol/L.妥善固定輸液,維持靜脈通道的通暢,嚴防留置針扭曲、脫出或堵塞。使用微電腦輸液泵控制胰島素的輸注速度,醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集調(diào)節(jié)胰島素用量時不宜大起大落,且不能從使用通道內(nèi)推注其他藥物,以免引起血糖水平波動。如在胰島素控制期間出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應,應暫停胰島素,并及時通知醫(yī)生處理。

    2.3管道護理

    對急性胰腺炎患者的胃管要及時抽吸,以減輕胃腸道的壓力,減少胰酶的分泌,減輕胰腺的負擔。護理人員應嚴密觀察胃液的量、色,嚴防病人拔管。同時做好導尿管的護理,嚴密觀察24h的尿量、顏色、性質(zhì)、透明度,每日晨晚間用0.5%的碘伏消毒尿道口。維持三管靜脈通道醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集,一管為微泵靜脈輸注思他寧或善寧等生長抑素,一管為補充熱量、抗生素,另一管為RI調(diào)節(jié)GT.準確記錄24h出入量,保持胃管及靜脈通道的通暢。

    2.4基礎護理

    急性胰腺炎并發(fā)高血糖的患者感染的幾率增大,做好口腔護理,每日2~3次,防止口腔感染;加強皮膚護理,保持床單位及皮膚清潔、干燥,防止褥瘡的發(fā)生。

    2.5心理護理

    由于此病療程長,治療費用高,加之軀體所經(jīng)受的各種不適,以及疾病的反復與波動,每日大量的輸液給患者帶來很大的精神壓力,特別是一些經(jīng)濟狀況較差的患者及家屬擔心住院費及疾病的預后。因此針對不同的心理狀況,我們要密切與患者交流,用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋本病的病因、發(fā)展、治療方法和檢查情況,解除患者的恐懼、焦慮等心理,使患者以良好的心態(tài)配合治療及護理工作,以期早日康復。

    2.6出院指導

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【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0338-02

1 臨床資料

觀察患者75例，男45例， 女30例， 年齡 30～78 歲，伴發(fā)糖尿病的主要疾病包括不同部位的骨折、子宮肌瘤、腎結(jié)石、白內(nèi)障、尿毒癥透析病人做動靜脈造瘺等。帶泵時間 3～7天， 每天監(jiān)測 8 段血糖（三餐前、三餐后2 h、晚上10點及凌晨3點微機血糖）。其中85.6%用泵患者在用泵后第2日8段血糖均比帶泵前1日明顯下降， 其中有56.9%血糖正常，86.5%患者第3天血糖下降到正常水平以下，血糖正常時間平均在用泵后（3.78±1.13）天，有3例患者在用泵后6天血糖正常，第8天得到手術(shù)。平均術(shù)前住院時間為（4.96±3.28）天。無一例嚴重低血糖發(fā)生。

2 護理體會

2.1 置泵前的護理

2.1.1 心理護理 由于胰島素泵是近年來開展的新技術(shù)，多數(shù)患者對此缺乏了解，加上擔心血糖控制不理想影響手術(shù)時間，易產(chǎn)生緊張、焦慮和疑慮心理，懷疑胰島素泵是否有效，以及擔心每天24 h帶泵會給生活帶來不便或當泵發(fā)生故障時不知如何處理，還有部分患者擔心由于帶泵而導致住院費用增加，加重經(jīng)濟負擔等，此時護理人員應耐心做好解釋工作，講解胰島素泵的使用方法、作用及意義，介紹胰島素泵的原理和基本操作過程，從而消除了高血糖的糖毒性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。介紹臨床的治療病例，同時還要重點介紹使用胰島素泵可以避免每日多次皮下注射胰島素的痛苦，使生活更輕松自由，由于帶泵可以快速平穩(wěn)降糖，用最短的時間使血糖達到適合手術(shù)標準，減少住院時間，減少住院費用。

2.1.2 胰島素泵的準備 胰島素泵又稱人工胰島，是一個由小型電池驅(qū)動和計算機芯片組成。芯片用于準確控制泵釋放胰島素的量，通過泵的作用使胰島素經(jīng)由泵容器相連的塑料細管連續(xù)不斷地輸入患者皮下組織，故操作前要檢查儀器性能是否完好，電池電量是否充足，各管道連接是否正確，輸注套管是否通暢，以便使藥液能準確輸入患者體內(nèi)。

2.1.3 胰島素的準備 提前2h從冰箱中取出短效胰島素（諾和靈R、諾和銳R或甘舒霖R）置于室溫（約25℃）下，避免因胰島素遇熱產(chǎn)生氣泡，阻塞泵管。

2.1.4 裝藥 抽吸胰島素時，將貯藥器螺旋旋轉(zhuǎn)，以利貯藥器中胰島素保護膜分部均勻。連接泵導管，緩慢進行排氣，直到胰島素從針頭流出為止，檢查是否滴漏，避免將濕的貯藥器放入泵內(nèi)而導致機械部分腐蝕；貯藥器上的刻度標志向外，便于觀察胰島素余量，置泵前由醫(yī)生計算好每日使用胰島素總量、基礎量及三餐前大劑量。護士根據(jù)醫(yī)囑設置基礎量及餐前大劑量。

2.1.5 置泵部位的選擇 置泵前指導患者沐浴、更衣、保持皮膚清潔，檢查有無皮膚感染，如有異常應及時治療，以防止置管部位發(fā)生感染。羅萍等認為[1]腹部首選，因腹部皮下輸注胰島素吸收快而穩(wěn)定，可較好地控制血糖，避開沿腰帶周圍距臍5 cm區(qū)域內(nèi)，更換注射部位時應與上一次相隔2～3 cm。如果腹部因為手術(shù)、妊娠等原因不能入針，可以再選擇其他柔軟、方便的部位，如上臂、大腿、臀部等地方[2]。避免將注射部位選擇在多骨的部位、瘢痕處、皮帶下或其他容易被衣服摩擦誘發(fā)感染的部位。

2.1.6 置泵方法 置泵時指導患者取平臥位或半臥位，松開腰帶暴露至下腹部，用75%酒精消毒皮膚2次，消毒范圍10cm以上，（注意：胰島素注射不要用含碘消毒劑，任云霞等[3]認為：應用75%酒精消毒，其理由是：胰島素屬于蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能影響胰島素的活性。）左手捏緊皮膚，右手持針，按下針頭，快速刺入皮下，用3M透明膠布固定牢固，即完成置泵過程。

2.2 置泵后的護理

2.2.1 置泵部位的觀察及護理 置入胰島素泵的患者，護士應每班檢查注射部位針頭有無脫落，軟管有無扭曲、打折，輸注裝置是否通暢，并觀察皮膚有無紅腫、出血、感染及過敏反應等情況。本組患者中有1例患者護士在檢查中發(fā)現(xiàn)注射部位針頭脫落，經(jīng)查明原因后及時告知醫(yī)生另選部位重新穿刺，從而對治療未造成明顯影響。

2.2.2 護士每次輸注胰島素時，輸注前后觀察胰島素剩余量，并密切觀察胰島素的泵入過程，待輸入完畢后護士方可離開，以確保胰島素順利輸入體內(nèi)，防止因機器故障而導致輸入失敗，影響治療。

2.2.3 胰島素泵的攜帶 一般患者選擇將泵放予衣服口袋中或者使用胰島素泵的專用袋掛于頭頸，睡覺時可放在睡衣口袋里或枕頭下面，做到泵不離身。特殊檢查如CT、MRI等有強大磁場的環(huán)境中，檢查前用快速分離器將泵取下，檢查后再安上。崔芳等[4]認為，雖然胰島素泵具有防水功能，還是不建議病人帶胰島素泵洗澡。 因為水溫過高對胰島素穩(wěn)定性會造成破壞，置泵期間患者若要洗澡，可從快速分離器處分離，待洗澡后立即接上，但要注意安裝軟管前要用75%酒精消毒接口，以防感染。

2.2.4 加強血糖的監(jiān)測 使用胰島素泵的治療過程中，由于各種原因，仍會有少數(shù)患者發(fā)生低血糖反應，若不及時發(fā)現(xiàn)并處理，也會導致嚴重后果。因此置泵期間應注意監(jiān)測8段血糖，包括三餐前30 min、三餐后2 h 及晚上10點及凌晨3點的血糖，為醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。本組患者中有1例患者在血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)血糖偏低，但患者無任何自覺癥狀，另1例患者出現(xiàn)心慌、頭暈、出汗等低血糖癥狀，經(jīng)進食后癥狀均緩解，醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量，避免血糖的波動。

2.2.5 報警處理 置泵后如泵發(fā)生故障時會自動報警，護士應仔細檢查輸注導管，判斷有無軟管堵塞、折管等情況；檢查胰島素泵內(nèi)的剩余胰島素量，輸注液是否用完；電池量是否充足等，護士應根據(jù)實際情況及時采取相應措施進行解決。防止泵管阻塞，泵管通暢是胰島素泵強化治療的保障。識別泵管堵塞的方法：原劑量胰島素泵入后血糖偏高；追加胰島素用量后，血糖仍繼續(xù)升高；檢查儲藥器內(nèi)殘藥量與屏幕顯示不相符；檢查管道接口及注射部位有滲漏，排除其他原因，應考慮泵管堵塞[3]，此時應及時更換泵管另選部位重新穿刺。

3 加強健康知識教育

加強糖尿病知識宣教及飲食護理，是保證胰島素泵治療效果的關(guān)鍵因素，向病人宣傳胰島素泵強化治療知識能促進他們選擇接受胰島素泵強化治療[5]，帶泵前向患者宣教糖尿病的基本知識，日常保健，血糖監(jiān)測、運動療法等。特別強調(diào)飲食治療是糖尿病治療的基礎，應保持高纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食，且需定時定量，不可隨意加餐。每次注射餐前大劑量胰島素15～30min后必須進食，以防發(fā)生低血糖。

4 小結(jié)

通過對75例術(shù)前高血糖接受胰島素泵強化治療的患者進行心理、置泵前后及胰島素泵等各方面的綜合護理，使用后患者的在短時間內(nèi)將較高的血糖水平平穩(wěn)地降低到適于手術(shù)的要求，取得了滿意效果。胰島素泵治療雖然能較快達到理想的血糖水平，但治療期間的護理極為重要，為了達到最佳治療效果，減少危險性，仍有賴于更全面、仔細的觀察及護理。

參考文獻：

[1] 羅萍，糖尿病病人胰島素泵強化治療的護理齊齊哈爾醫(yī)學院學報2007，7（14）

[2] 何玲.胰島素泵患者的日常護理.中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，6（1）：3.

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[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）07（b）-121-02

糖尿病并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥，其病情發(fā)展迅速，病死率高。同時合并HHS和DKA的臨床死亡率較單純HHS和DKA 高[1]。準確觀察判斷病情和及時救治是挽救患者生命的關(guān)鍵。本院2007年1月～2010年8月共收治糖尿病同時合并HHS 和DKA患者21例，現(xiàn)將急救與護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取患者21例，為本院2007年1月～2010年8月收治的糖尿病同時合并HHS 和DKA患者，其中，男14例，女7例，年齡24～79歲，平均64.7歲；輕度脫水7例，中度10例，重度脫水4例；意識障礙14例，偏癱2例，低血壓休克9例，肺部感染13例，尿路感染4例，腸道感染2例，2例入院前使用過地塞米松和甘露醇。

實驗室檢查：血糖33.3～78.6 mmol/L，平均血糖值為38. 4 mmol/L，血糖（35. 8～78.4）mmol/L，尿糖（++～++++），尿酮體（++ ～++++），血鈉145～167 mmol/L，血尿素氮20.0～28.7 mmol/L，血有效滲透壓320～526 mOsm/（kgH2O），血肌酐160～1032 mol/L，pH 6.65～7.32，均符合糖尿病并發(fā)HHS 和DKA 診斷標準[1]。

1.2 方法

1.2.1 急救方法糖尿病并發(fā)HHS 和DKA 的急救治療首先糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，降低血漿滲透壓，去除誘因。高滲脫水是患者死亡的首要原因[2]，高滲可通過迅速糾正脫水來治療，酮體和酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血糖通過補液及補充胰島素來糾正[3]。①盡快補充等滲鹽水，立即給予平臥位，建立2～3條靜脈通道；按醫(yī)囑快速補液，補液總量一般可按患者體重的10％估計；開始時2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)，必要時根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2~6小時輸入1 000～2 000 ml。第1個24 h輸液總量為4 000～5 000 ml。②胰島素的應用，按每小時0.1 μl/kg體重的劑量，經(jīng)靜脈給予速效胰島素；使血糖以每小時4.0～6.0 mmol/L的速度下降；當血糖降至13.9 mmol/L時改輸5％葡萄糖液并加入速效胰島素，按3～4 g葡萄糖加1 U胰島素計算，直到尿酮體轉(zhuǎn)為陰性時且患者能進食的情況下，可改為皮下注射胰島素，但在停止靜注前1 h應皮下注射胰島素，防止酮癥酸中毒再次出現(xiàn)；如開始2 h血糖無肯定下降，提示患者對胰島素不敏感，胰島素劑量應加倍。③糾正電解質(zhì)紊亂，用10％氯化鉀，每小時10～15 ml，24 h補氯化鉀量可為3～12 g；每小時尿量不足30 ml，暫緩補鉀，待補液后尿量增加再補鉀；在補鉀過程中需監(jiān)測血鉀及心電圖；病情恢復后仍應繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。④糾正酸中毒：重癥酸中毒即：pH＜7.1，CO2-CP＜10 mmol/L或HCO-3＜10 mmol/L時應補堿性液；常用5%的碳酸氫鈉50～100 ml稀釋成1.25％的等滲溶液靜脈點滴；補堿不能過多過快，糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。⑤積極抗炎，糾正休克；防治心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥。

1.2.2 護理方法準確執(zhí)行醫(yī)囑，立即建立2條靜脈通路，確保液體和胰島素的輸入。讓患者絕對臥床休息，預防繼發(fā)感染。嚴密觀察和記錄患者的意識、血壓、呼吸、脈搏、心率及每日出入液量；每12小時留取標本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力。控制胰島素經(jīng)微泵靜脈輸入的速度；避免在輸注胰島素的同側(cè)肢體采血，以免影響結(jié)果；基礎護理，口腔護理3次/d；每2小時翻身1次，預防壓瘡發(fā)生，在骨突部位墊軟墊，使用氣墊床，注意保持床整、干燥。轉(zhuǎn)移和放置患者時避免拖、推、拉；做好糖尿病足的預防護理，積極預防足外傷和感染。急性期禁食，尿酮檢查3次陰性后，按糖尿病飲食要求給予定時、定量的食物，餐前皮下注射胰島素；向患者及家屬宣傳糖尿病與飲食的相關(guān)性，使其密切配合。

2 結(jié)果

經(jīng)積極救治和護理，18例血糖控制、病情好轉(zhuǎn)、尿糖尿酮消失出院； 1例并發(fā)肺炎，2例因腦出血死亡。治療前后患者的生化指標變化差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

糖尿病并發(fā)HHS 和DKA是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，患者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質(zhì)紊亂，糖尿病并發(fā)DKA和HHS往往可以找到確切的誘因，最常見的誘因是感染[4]。本組患者中肺部感染13例，尿路感染4 例，腸道感染2例，患者均有發(fā)熱的癥狀。有些合并感染的患者如果應用腎上腺皮質(zhì)激素，可能會造成血糖的升高，從而誘發(fā)DKA-HHS或使其加重。糖尿病并發(fā)HHS和DKA病情危重，死亡率高。DKA和HHS的治療原則包括[5]：糾正脫水、高血糖和電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)和治療誘因，避免并發(fā)癥，防止復發(fā)和嚴密觀察。急救關(guān)鍵是糾正脫水及酮癥酸中毒，補液量以先快后慢的原則[6]，護理重點是加強輸液管理，嚴密觀察病情，正確記錄24 h出入量，重視胰島素治療的護理，加強基礎護理及飲食管理，以提高治療成功率。

[參考文獻]

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[2]梁常禧,陳焯彬,符俊祖.雙通道補液治療糖尿病高滲昏迷5例[J].臨床薈萃,2001,16(2):992,998.

[3]陳業(yè)富,千雨,李教林.糖尿病高滲昏迷患者有效滲透壓變化特點與預后關(guān)系[J].臨床醫(yī)學,2005,25(5):28-29.

[4]劉建明,趙詠桔.糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,19(6):505-508.

[5]呂維明,鐘國連,許榮. 糖尿病酮癥酸中毒合并高血糖高滲狀態(tài)21例臨床分析[J].醫(yī)生進修雜志(內(nèi)科版),2004,27(11):48-49.

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1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例，男14例，女2例，年齡50～70歲，平均年齡62歲，其中穩(wěn)定性心絞痛13例，不穩(wěn)定性心絞痛3例，有陳舊性心絞痛病史者12例，合并高血壓10例，伴風濕性心臟瓣膜病1例。

1.2結(jié)果 本組痊愈16例，出現(xiàn)精神癥狀5例，搬出ICU精神癥狀消失恢復正常，低氧血癥1例，術(shù)后癥狀緩解。全組患者無圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生，切口愈合良好，下肢無感染。

2 術(shù)后監(jiān)護

2.1神經(jīng)系統(tǒng) 冠心病患者易發(fā)生腦部缺血缺氧所致神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后腦血管灌注壓不足，造成腦細胞缺血缺氧。升主動脈嚴重粥樣硬化，術(shù)中此處操作所致斑塊脫落，易造成腦動脈栓塞。術(shù)后高血糖可引起酮癥昏迷，血糖過低可引起腦細胞代謝障礙出現(xiàn)昏迷。所以要嚴密觀察意識、瞳孔、精神狀態(tài)、肢體活動、肌張力等情況，在控制血糖的同時防止低血糖的發(fā)生。

2.2循環(huán)系統(tǒng) 術(shù)畢入ICU監(jiān)護，每15—30分鐘記錄一次生命體征，保持心率60～100次/分，血壓100～130/60～80mmHg，中心靜脈壓6～12cmH2O，術(shù)后在維持血容量穩(wěn)定的情況下，早期應用血管擴張藥。有研究表明缺血再灌注后血漿葡萄糖明顯增高，同時心肌糖原分解明顯增強，而對葡萄糖的攝取、利用嚴重障礙。心肌胰島素抵抗程度更重、持續(xù)更久且終止體外循環(huán)后心臟指數(shù)、每搏指數(shù)及左室每搏工作指數(shù)均顯著降低，應給予胰島素降糖等治療。

2.3肺部檢測 根據(jù)病情及血氣分析結(jié)果，調(diào)整呼吸機參數(shù)。維持血氧飽和度在90%以上。及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。拔管后繼續(xù)給予吸氧、霧化吸入，翻身、叩背，協(xié)助患者有效咳嗽咳痰。研究顯示[1]高血糖時肺存在著限制性、阻塞性及混合性通氣功能障礙，亦存在換氣功能障礙。

控制血糖有利于肺功能的改善和恢復，本組病人均在12h內(nèi)拔管，無肺部并發(fā)癥。

2.4血糖的監(jiān)測 由于手術(shù)本身可導致應激性血糖升高，高血糖可誘發(fā)酸中毒，電解質(zhì)紊亂，血糖過低可致腦細胞死亡和昏迷。因此，監(jiān)測血糖并維持血糖穩(wěn)定對患者術(shù)后病情控制及機體恢復極為重要。當血糖＞13mmol/L時用微量泵注入胰島素0.07～0.1U/kg-1·h-1以降低血糖水平，強化胰島素治瓶刂蒲撬皆?.4～6.1mmol/L可以降低危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善預后，降低醫(yī)療費用[2]。2h后再次測血糖酌情增減用藥，此后監(jiān)測血糖每4～6h/次，尿糖每日2次。脫離呼吸機前1～2h監(jiān)測血糖1次，拔出氣管插管后4～6h進食，如血糖仍高于正常，按常規(guī)控制血糖方法，口服降糖藥或皮下注射胰島素逐漸減停胰島素泵入。

2.5預防切口感染 各種管道的護理，必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。每日更換所有輸液器及三通接頭，如有污染應及時更換。高血糖病人易發(fā)生感染，切口部位應保持干燥，無菌，滲血過多或有污染時應在無菌操作下及時更換敷料。在換藥時觀察切口的皮膚，有感染征象時及時處理，并加強抗感染措施。本組未發(fā)生切口不愈。

3 健康指導

3.1飲食的護理 拔出氣管插管4—6h后，病人無惡心嘔吐，即可進少量流質(zhì)飲食。一般術(shù)后第2天根據(jù)血糖水平給予糖尿病半流飲食，鼓勵患者少量多餐。同時配合醫(yī)生給予白蛋白、血漿靜脈滴注等營養(yǎng)支持。隨著胃腸功能恢復及食欲好轉(zhuǎn)，3～4天血糖檢測正常后可給予普食。在嚴密監(jiān)測血糖下，適當增加總熱量的供給，增加蛋白質(zhì)的量，以利于切口愈合，促進術(shù)后恢復。

3.2運動管理 根據(jù)患者病情，鼓勵并幫助患者制定合理的運動計劃。指導患者進行適當?shù)拇采匣虼才怨δ芑顒右源龠M糖的利用，降低血糖，改善循環(huán)，防止血栓性疾病的發(fā)生，有利咳痰，防止肺部感染。

3.3冠心病危險因素宣教 向患者宣教糖尿病、肥胖、吸煙等均為冠心病的危險因素。告訴患者戒除不良生活習慣，平時注意預防感冒，自覺控制血糖的穩(wěn)定，預防和延緩冠狀動脈再出現(xiàn)病變，提高和保持手術(shù)效果，并保障心肌血運重建術(shù)的遠期療效。

4 小結(jié)

控制體外循環(huán)下CABG術(shù)后患者血糖對于患者的術(shù)后心肌糖的利用，改善肺功能及腦組織糖的利用有重要意義，有利于患者術(shù)后的順利康復。

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關(guān)鍵詞：  重型顱腦損傷；高血糖；護理

1  臨床資料

    近兩年我院收治重型顱腦損傷病人96例，年齡18～72歲（18歲以下未錄入），平均42歲。其中男性62例，女性34例。傷前均無糖尿病史。損傷類型：單純腦挫裂傷23例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫36例，單純硬膜外或硬膜下血腫26例，原發(fā)性腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、嚴重腦腫脹4例。病人入院后即測血糖，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L時，遵醫(yī)囑用中和量胰島素。＞ 6.1mmol/L時增加胰島素泵入，起始量2u/h。血糖＞12mmol/L起始量4u/h。泵入過程中監(jiān)測血糖，一般使用7～14天，停用前應逐漸減量。血糖值＜3.9mmol/L 停用，＜3.5mmol/L時立即靜注5%GS并繼續(xù)監(jiān)測血糖。本組病人血糖值7.3～36mmol/L.強化胰島素治療后77例控制良好。19例控制不良，血糖在11.1～28.9mmol/L，并發(fā)肺部感染34例，顱內(nèi)感染2例，泌尿系感染3例。

2  護  理

2.1  密切觀察病情，積極治療原發(fā)病，消除應激原  重型顱腦損傷病情重篤，復雜多變。密切觀察意識、瞳孔、生命體征，每0.5～1小時1次并記錄動態(tài)變化。監(jiān)測顱內(nèi)壓，輸液應用脫水劑，控制液體出入量。煩躁不安病人適當制動, 必要時泵入安定、力月西等。保持呼吸道通暢，吸氧。每小時聽診肺部呼吸音1次，實行定時胸部理療。保持大小便通暢，去除一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀，及時解決腦中線移位帶來的腦損傷。有研究表明，1周后持續(xù)高血糖的患者同顱腦損傷本身有關(guān)。這部分患者病灶以中線為主或中線結(jié)構(gòu)偏移明顯，有些雖經(jīng)手術(shù)治療，中線結(jié)構(gòu)有部分回移，但由于中線結(jié)構(gòu)的受壓、缺血時間長及術(shù)后中線復移過程中中線結(jié)構(gòu)受損傷，特別是下丘腦。另外1周后傷者常由于原發(fā)病較重，昏迷深而出現(xiàn)繼發(fā)肺部感染，刺激交感神經(jīng)和丘腦、腦垂體，使胰高血糖素和胰島素比值增加。造成糖原異常消耗，糖利用障礙，胰島素抵抗，內(nèi)生糖大大增加［5］。這些是產(chǎn)生持續(xù)高血糖的關(guān)鍵因素。所以早發(fā)現(xiàn)、早控制或解除中線結(jié)構(gòu)的損害，是改善血糖控制難度，提高搶救成功率的重要措施。

2.2  準確動態(tài)監(jiān)測血糖，正確及時處理高血糖

重型顱腦損傷均有程度不一的高血糖， 24小時內(nèi)血糖值高低有助于判斷顱腦損傷的程度。給臨床提供重要參考依據(jù)。1周后難以用藥物控制的高血糖對患者預后構(gòu)成威脅［6］。通過血糖控制與否判斷腦損傷病情是否好轉(zhuǎn)。動態(tài)監(jiān)測和控制血糖至關(guān)重要。胰島素的使用越早越好。入院首次血糖后即胰島素泵入進行強化治療，阻斷高血糖所引起的機體損害。并運用APACHEII評分個體化指導胰島素用量。評分越高血糖監(jiān)測越頻。個別患者需要每0.5～1小時測1次，評分越高胰島素用量越大，胰島素和糖的比例1u：6g～1u：1g；評分越高胰島素使用時間越長，為1天～1個月。一般使用7～14天。停用前應逐漸減量。本組52例病人血糖4mmol/L者傷后早期使用平衡鹽、林格氏液、等滲鹽液（嚴格控制液體中糖的輸入），嚴密監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，使血糖得到控制。

2.3  營養(yǎng)支持護理

重型顱腦損傷急性期處于昏迷狀態(tài)，均采用鼻飼法，每日鼻飼流質(zhì)食物。食物品種為勻漿膳、混和奶或能全力。為避免血糖波動均給營養(yǎng)泵勻速泵入。并密切觀察病人有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。運用APACHEII評分指導病人總熱量。評分越高，重型顱腦損傷急性期總熱量的補充應比公式計算值偏少。15～25分時，補充公式計算值總熱量的90%；25分時，補充公式計算值總熱量的70%～80%為宜；糖占總熱量的比例可調(diào)整為40%左右［7］。應用影響血糖濃度的藥物時注意用藥劑量和間隔時間與血糖變化關(guān)系。增加非糖類供能如氨基酸、白蛋白、脂肪乳。增加蔬菜水果汁的攝入量。使血糖的調(diào)控更為平穩(wěn)。本組好轉(zhuǎn)率較高，為及時處理和控制高血糖的結(jié)果。

2.4  重視低血糖的防治

重型顱腦損傷病人應激高血糖危害大是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。但勿忽視血糖過低造成腦缺糖后更加嚴重而持久的損害。本組2例出現(xiàn)低血糖反應，出現(xiàn)出冷汗、手抖、躁動不安、呼吸淺快、血壓下降、脈搏快而弱，SpO2下降。快速測血糖均低于3.0mmol/L，立即停用胰島素。遵醫(yī)囑靜注50%GS50ml，癥狀緩解。分析原因，胰島素用量過大或病情穩(wěn)定之后未及時減量。顱腦損傷低血糖超過6小時，會加重腦缺血缺氧，腦水腫等惡性循環(huán)的過程。因此使用胰島素過程中嚴密觀察病情。出現(xiàn)低血糖征象，應立即停用胰島素，糾正低血糖，阻斷腦缺糖引起的損害。

2.5  警惕高滲性昏迷的發(fā)生