臨床分析論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇臨床分析論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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第二，學生就業壓力的影響。隨著科技型社會發展進程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經濟帶來的社會浮躁現象也愈加突出，人才的競爭方式也表現出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業形勢更加嚴峻。當代的畢業生成了雙向互為的自主選擇體。醫學生也不例外，在醫學生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習時間，接納的實習方（醫院）也無心顧及對他們進行很重要的臨床實習幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學歷，這又使得大部分學生把實習的時間用于考研或者參加各種輔導班，有的醫學生私自離開實習醫院，去尋求輔的創收經濟，以報答父母的養育之恩與緩解家庭經濟壓力，這些又都是現實中存在的現象。

第三，學生自身因素的影響。醫學生從單純的學校課堂到人員復雜的醫院，其學習方式、所處環境以及接觸的對象都發生了很大變化。這就導致了部分學生不能很好的適應。在臨床實習中欠缺學習方法、甚至不能很好得處理好人際關系，導致醫學生在學習實踐和生活中受到困惑。有的醫學生基礎不牢，加之面對當前復雜的醫療環境，不知所措，產生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫學生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責任感產生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產生。”因此醫學生只有對臨床實習有濃厚興趣，才能積極主動和富有創造性地去完成臨床實習任務。

2思考與對策

面對上述問題，我認為應該從以下方面來培養醫學生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現象。1、建立良好的師生關系。教師與學生本來就是上級與下屬之間的關系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應該像在學校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學生上大學即離開父母，遠在他鄉求學，實習亦是如此，生活上我們亦可把他們當作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學習上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關系，師生感情產生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫學生的臨床實習。2、勤于思考善于發問古人云：“玉不琢不成器，人不學不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習中我們要養成遇到問題先獨立思考、進行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習不像在學校學習，學習環境變了，相應的學習方法也要做出相應調整與改變。總之，有重點有目的學，把無限的理論結合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構建和諧的醫患互信體系

臨床實習是一個實踐過程，它不僅是一個認識過程，更是一個人際交往與互動的過程。對于一個實習醫學生來說，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫學生的實習效率。作為一名醫務工作者，除了要具有較高的人文素養、扎實的醫學理論及實踐技能外，更重要還要具有高尚的醫德醫風。作為醫學生，應該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。帶教的老師要千方百計的為學生創造接觸病人的機會與條件，經常把醫學生帶到病床邊，讓醫學生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會背景、生存狀態和心理素質。讓醫學生充分了解病人，讓病人從心里接納學生。通過積極溝通，改善醫患關系，從而創造良好的實習氛圍，醫學生將有更多時間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫學生更好的參與和投入到臨床實習中去。

篇（2）

磨牙癥，指睡眠時有習慣性磨牙或醒著時有無意識地磨牙習慣者。磨牙癥可對患者的牙齒、牙列、牙周組織、口頜系統的肌肉組織以及顳頜關節造成損害。自上世紀初以來，國內外許多學者對其病因進行了大量的分析研究。所用方法各異，但由于其發病機制復雜，對其病因的認識一直存在爭議，至今尚未明確。

1心理因素

根據弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能。磨牙癥及其牙合習慣被認為是由緊張及其它精神壓力引起的。故情緒緊張是磨牙癥最常見的發病因素。當憤怒時，通過咬牙來表示受挫是人類的本能。由于精神壓力是內部的、無意識的，故磨牙通常也是無意識的動作。有學者提出，當個體逃避潛意識的心理壓力時，在夢中和睡眠時會出現磨牙。并認為磨牙是心理受挫折的一種表現。從精神心理角度講，磨牙癥代表一種情緒狀況，特別是懼怕、生氣、憤怒、敵對、抵觸以及悲觀及其它各種情緒，這些人從其潛意識中表現心理狀況，所以是一種心理受挫和不滿意的指征。

筆者對50個磨牙癥患者和48個對照者進行調查，并進行比較，得出結果。結果表明：

（1）磨牙癥者有較多的焦慮成分，同時表明磨牙癥者將挫折轉向內向，而非磨牙者趨向將挫折轉向外向，某個物體或個人。

（2）磨牙癥患者情緒更不穩定，顯示出更注意瑣碎的事情。

（3）夜間磨牙與白天的壓力水平有關，白天的緊張程度減少可使夜間磨牙減少，同時也證明了環境心理壓力可引起肌肉緊張增加。

總之，上述多種因素，特別是焦慮、緊張、壓抑、情緒不穩定等心理因素，可能是磨牙癥的重要因素之一。

2牙合因素

牙合因素與磨牙癥的關系早就引起了學者的注意，而微小的牙合創傷和牙合缺陷將在神經質的個體中引起磨牙習慣，牙齒缺失、過長、不良修復體等均可引起磨牙習慣。在兒童，創傷、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙癥，在成人認為磨牙是由于牙合不完善引起的。當伴有精神緊張時，任何牙合干擾均是磨牙癥的觸發因素。

也有一些學者對牙合干擾與磨牙癥之間的關系持懷疑態度，他們認為口頜系統在牙齒受到刺激后，通常的反應是開牙合而不是閉牙合。牙合干擾本身不會引起牙齒“無意識”地磨除有害干擾，所以認為牙合干擾不是磨牙癥的病因因素。此觀點也被試圖通過調整牙合緩解磨牙癥而未成功的試驗所證實。研究指出，由于在睡眠中感覺功能降低，牙合干擾不會引起中樞的感覺輸入。磨牙癥似乎不是由于牙合干擾產生的信號輸入引起的。因此認為，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙癥的媒介。因此，對于牙合干擾與磨牙癥之間的關系，目前仍有爭議，有待進一步研究。

3中樞神經機制

早在1961年有學者實驗研究了動物深麻醉下的神經機制，做了將中樞神經系統作為磨牙癥機制的最初嘗試。成功地通過電刺激兔子的大腦皮層頜骨運動區，引導出與磨牙運動類似的頜骨運動。指出皮質頜骨運動區一些部位腦細胞的不正常興奮，是導致磨牙癥的一個重要因素。

由于電子計算機技術的發展，使對磨牙癥的研究更加客觀。用微型發射傳感器粘著在牙齒上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齒接觸為信號，并做肌電活動記錄。結果表明，肌電的高活動周期在所有人的整個睡眠周期中發生。睡眠中的牙齒接觸與肌電的高活動期有關，且睡眠中的肌肉興奮與快動與睡眠期有關。在睡眠中發生了3～4次，每次持續幾分鐘～1小時。因此認為，正常人及磨牙癥患者在睡眠時的牙齒接觸與試睡眠有關。

篇（3）

隨著檢測手段的提高，乳腺癌多能得到早期診斷，加上人們對生活質量要求的提高，手術范圍日趨縮小，但乳腺癌改良根治術還是當今各級醫院的常規方式。由于手術過程中操作技巧以及術前術后處理方式的不同，多種原因引起不同的并發癥。我院對46例乳腺癌Auchincloss術式術前、術后處理進行的綜合改進，臨床效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料本組46例，均為女性，年齡30～54歲，中位年齡42歲，癌腫分布均為單側。位于中央5例，外上26例，內下4例，內上3例，外下8例。術前經病理證實為乳腺癌。對照組28例，因醫師操作習慣不同，未予改進方式施術。

1.2方法（1）術前1周內單次小劑量輔助化療；（2）取橫行或斜行且避免彎向腋窩的切口；（3）左側乳腺癌采用從鎖骨下、肋骨旁、肋緣上，右側乳腺癌從肋緣上、胸骨旁、鎖骨下的順序切除；（4）使用西餐刀游離支瓣；（5）保留肋間臂神經；（6）術后使用特制彈力加壓背心及負壓引流；（7）術后化療或放療。

1.3結果

1.3.1病理類型乳腺導管浸潤癌27例，浸潤性小葉癌8例，導管內癌3例，乳腺黏液腺癌4例，乳腺浸潤癌部分腺癌2例，髓樣癌1例，髓樣癌伴大量淋巴結浸潤1例。

1.3.2TNM分期Ⅰ期69.57%（32/46），Ⅱ期26.09%（12/46），Ⅲ期4.35%（2/46）。腋淋巴結轉移率36.86%（17/46）；ER（+）57.69%，ER（-）42.31%。

1.3.3治療結果對比46例改進方法施術者和對照組28例患者，結果見表1。表1兩組患者治療效果比較注：*與術中牽拉臂神經有關

2討論

2.1乳腺癌改良根治術的優點術式對早中期乳腺癌既能徹底達到根治的目的，又能保持患側上肢功能［1］，保留胸肌使術后外形飽滿，而橫行的Stewar+切口或斜行的orr切口較縱行切口有良好的腋窩暴露，使淋巴結清掃容易，切口張力適中且位置較低，瘢痕不容易顯露，需行重建時尤為適用。本組病例包括4個象限，最大腫塊直徑約5cm，均能以橫行切口施術。而不彎向腋窩的切口，可避免腋窩處的切口瘢痕壓迫引起的上肢水腫。

2.2新輔助化療乳腺癌是一種全身性的疾病，即使是早期乳腺癌確診時，體內也會存在高危微小轉移病灶，術前新輔助化療，可控制原發病灶，減少術后復發和播散［2］。本組病例中有2例臨床分期為Ⅲ期，通過術前化療，腫塊明顯縮小，腋淋巴結也縮小、消失，為術中保留肋間臂神經創造了條件。

2.3不同順序的切除施術者絕大多數習慣右手持刀，且由于癌腫位于左右側的不同，施術時常位于患者兩側，筆者體會到，不同順序的切除即順時針方向的切除，更利于術者有條不紊地對進行切除，使操作更快捷。

2.4保留肋間臂神經腋淋巴結清掃中切斷肋間臂神經，將引起相應區域皮膚麻木、疼痛或腋窩無汗癥［3］。Temple報道在Ⅰ期乳腺癌腋淋巴結清掃中保留肋間神經50例，術后隨訪3～5年，無局部復發病例［4］。鄭鎮本等也報道術中保留肋間臂神經66例，經隨訪無局部復發［5］。我院在腋淋巴結無明顯轉移的乳腺癌患者腋淋巴結清掃中，保留肋間臂神經，術后患者上肢內側及腋部皮膚感覺功能正常，術后生活質量得以明顯提高。

2.5皮下積液及皮瓣壞死術中止血不徹底，皮瓣張力大，術后包扎不可靠，引流不暢，及大面積使用電刀產生的電弧和高溫對皮下血管網的破壞等，均是造成皮下積液及皮瓣壞死的重要原因。我院使用西餐刀游離皮瓣，術后充分引流并使用包繞腋窩及胸部的彈力背心均勻加壓包扎，不但縮小皮瓣游離時間，還可明顯減少皮下積液及皮瓣壞死，一旦發生積液，采用自積液處由上向下分斷加壓包扎多次抽液方法，使積液很快得以控制。

乳腺癌是一個綜合因素全身性疾病，手術只是切除原發病灶，不能徹底清除微小轉移存留在淋巴系統和血液中的癌細胞，加之術中由于創傷、牽拉、擠壓均使癌細胞逸出擴散進入淋巴系統和循環中。因此早期化療和放療對預防手術后復發和轉移具有重要意義。

在乳腺癌改良根治術的基礎上，適當改進調整手術方式和操作技巧，并注重術前術后的處理方法，不但可達到根治美容的目的，還可以縮短手術時間、減少并發癥，而且明顯提高患者術后生活質量。

［參考文獻］

1楊名添，唐軍.胸部腫瘤外科新進展.廣州：中山大學腫瘤防治出版社，2004，8.

2RaschettiR.Evaluationofanunconventionalcanertreatment(theDiBellamultitherapy):resultsofphaseⅡtrialsinItaly.BrNedJ，1999，318:224-228.

篇（4）

選取某軍隊三級甲等醫院11個病區,包括創傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫師19人,主治醫師25人,副主任及主任醫師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調查

采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫師知曉《常規》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫囑護理等級);其次,根據《常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數進行記分。

1.3評定標準

根據《常規》中分級護理制度及Barthel指數分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數記分>60分者。

1.4統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫囑護理分級與標準護理分級差異具有統計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數分級差異無統計學意義,2=0.525,P>0.05;醫囑護理分級與Barthel指數分級差異具有統計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。《常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫療機構來講,醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。

3.2提高醫師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證

以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。調查資料顯示:住院醫師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫師在校期間并未全面系統地學習其內容;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規》中規定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數分級法差異具有統計學意義(P<0.01)。說明醫師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此,醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念

受傳統觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業獨立行為的情況下,放棄自己的專業權利,未能意識到自我的能力和專業上的自[6]。調查顯示:以病情為依據的標準護理分級,雖能體現患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現需要的護理程度,但未包括醫囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現護理學科的獨立性,規范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。

論文關鍵詞:醫師分級護理調查

論文摘要:目的了解住院醫師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統計學處理。結果住院醫師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級的差異具有統計學意義(P<0.01),住院醫師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規范化的護理行為。結論住院醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。

參考文獻:

[1]仲劍平.醫療護理技術操作常規[M].第4版,北京:人民軍醫出版社,1998.276.

[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育

M].北京:科學技術文獻出版社,2000.35.

[3]梅祖懿,林菊英.醫院護理管理[M].北京:人民衛生出版社,1991.25~29.

篇（5）

現將我院2000年1月至2010年1月收治的420例全血細胞減少患者臨床病因進行回顧分析，以提高診斷準確率，減少誤診及漏診。

1臨床資料：420例患者中男性221例，女性199例，年齡3~82歲，中位年齡46歲，所有患者均經過血常規、骨髓穿刺涂片、組化染色及血生化和其它實驗室、器械檢查明確診斷。

2診斷標準：全血細胞減少癥診斷標準：外周血白細胞

<4.0×109/L，血紅蛋白<120g/L,血小板<100×109/L。

3臨床表現：發熱231例，全身乏力頭暈370例，脾腫大198例，肝大95例，淺表淋巴結腫大68例，皮膚黏膜出血129例，黃疸48例，胸骨壓痛26例，皮疹21例，醬油色尿11例。

4實驗室及器械檢查：

血常規

Hb小于91-110g/L98例，60-90g/L22例，<60g/L120例WBC小于2.0×109/L158例，2.0-4.0×109262例PLT小于30×10963例，30-50×109118例，51-100×109239例骨髓細胞學檢查骨髓增生：明顯活躍97例，活躍206例，低下117例粒紅比例：增高94例，正常103例，減少223例巨核細胞：增加42例，正常223例，減少155例貧血三項測定血清鐵蛋白：升高125例，降低17例葉酸：降低146例維生素B12：降低113例Hams試驗：陽性25例Coombs試驗：陽性14例糖水試驗：陽性24例ALT升高：76例，其中乙肝病毒血清標志物陽性33例腎功能異常：8例ECT：確診骨轉移癌5例ANA：陽性54例5病因診斷：420例經上述檢查均明確病因診斷。

疾病例數構成比%

再生障礙性貧血12329.3

巨幼細胞性貧血7016.7

急性白血病5212.4

脾功能亢進307.1

自身免疫性貧血296.9

骨髓增生異常綜合征286.7

感染性疾病215.0

惡性腫瘤174.0

惡性組織細胞病112.6

溶血性貧血102.4

腎功能不全92.1

淋巴瘤71.7

多發性骨髓瘤51.2

甲狀腺功能亢進癥用藥后41.0

急性造血停滯20.5

骨髓纖維化20.5

1.全血細胞減少的常見病因：①骨髓增生不良：主要有遺傳因素、藥物及物理因素；免疫因素；各種毒素抑制造血。②骨髓基質異常：如骨髓纖維化③造血原料不足和利用障礙④造血系統被癌細胞侵犯⑤外周血丟失或被破壞。

2.全血細胞減少癥最常見的病因排序為：再生障礙性貧血(AA)，巨幼細胞性貧血，急性白血病(AL)，脾功能亢進，自身免疫性疾病。再障居本組病因第一位，為常見的全血細胞減少原因，臨床對全血細胞減少患者最先考慮本病，典型臨床表現為外周血三系降低，網織紅細胞絕對值降低，多部位骨髓增生低下，非造血細胞增多，巨核細胞明顯減少。巨幼貧在臨床上亦多見，為葉酸、VitB12缺乏所致，DNA合成受阻，骨髓細胞呈現三系“巨幼變”，細胞生成、發育、成熟功能異常，壽命縮短，紅、粒、巨核三系均受到影響，可致全血細胞減少。急性白血病中低增生性白血病外周血三系減少，以M3最為常見，其中老年AL臨床表現不典型，起病隱匿，外周血三系減少如不及時做血涂片、骨髓檢查，易誤診、漏診。脾功能亢進者多有肝炎病史，脾腫大。自身免疫性疾病者，自身產生抗造血細胞抗體而引起全血細胞減少，多有皮膚損害、關節炎、漿膜炎、發熱等多系統損害表現，做自身免疫性抗體檢測可確診[2]。超級秘書網

3.在臨床工作中，每個科醫生均可能遇到全血細胞減少的患者，大多數病人癥狀不典型，易造成誤診，應詳細詢問病史，仔細的體格檢查，全面分析臨床特征，除做一般外周血涂片、骨髓細胞學檢查外，有些患者需做骨髓活檢、骨髓細胞培養及骨髓染色體等檢查和相關器械檢查以明確診斷，避免盲目治療給患者帶來更大的傷害。

篇（6）

一般資料：本組資料共有早期食管癌患者65例，其中男42例，女23例；年齡30～72歲，平均48.4歲；病程3周～4年。患者多因咽食物時胸骨后疼痛、灼熱不適、摩擦哽噎感、食物通過滯留異物感而來醫院就診。有少數患者因上腹不適，呃逆噯氣性鋇餐檢查時偶然發現。臨床表現為吞咽不適的患者38例，胸骨后疼痛不適患者12例，進食異物感患者11例，無任何臨床癥狀的患者4例。

方法：采用數字X線機行食管氣鋇雙重對比造影，肌注山莨菪堿（654-2）后行食管雙重對比造影，并實行全程跟蹤造影。對患者正位、左前斜位、右前斜位及多角度進行攝片。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗。

結果

從本組資料的結果看，65例早期食管癌中，發生在上段癌12例，中段癌18例，下段癌35例。病理類型上原位癌10例，黏膜內癌12例，黏膜下癌17例;鱗癌20例，腺癌6例。以上患者均行外科手術切除，獲得滿意的效果，達到早診斷早治療的目的，從而體現了數字胃腸機在診斷早期食管癌的優勢。

篇（7）

1病理類型

腺癌和腺鱗癌比鱗癌在局部復發率更高，復發的間隔期更短和總體生存率更低。腺癌比鱗癌預后更低是因常伴隨肥胖，對放療不敏感，并有腹膜內播散傾向。卵巢轉移性腺癌（6.3%）比鱗癌（1.3%）明顯要高［1］。腺癌腫瘤大小比臨床分期更與卵巢轉移相關，而在鱗癌中臨床分期更相關些。80%的宮頸腺癌是普通類型，不同亞型的腺癌有不同的預后。腺鱗癌比普通類型腺癌預后更差，且復發率高，分化越低者預后越差［2］。漿液性狀腺癌具有侵襲性，但在I期患者預后與通常類型的腺癌患者相近。早期研究表明，腺癌是高度惡性腫瘤預后差。但一部分是因為早期診斷較困難和不能準確估計侵犯深度。長時間存活的因素可能和疾病擴散的速度慢及對良性腫瘤的誤診有關。絨毛管狀腺癌常見于年輕婦女腫瘤，有很好的預后，雖淋巴結轉移較常見，但即使轉移預后仍較好。角化鱗狀細胞癌預后差，常有局部侵犯。宮頸小細胞癌預后差，在Norwegian研究的505例非鱗化細胞腫瘤中，組織亞型小細胞癌是唯一獨立的預后因素［3］。囊腺癌雖淋巴結轉移率、局部復發率和遠處轉移率都很高，但預后較好。

研究505例非鱗狀上皮宮頸癌的組織學類型對預后的作用［4］，期別是一個較強的獨立預后因素。患者5年生存率國際婦產科聯盟(FIGO)I期者為76％，高于I期者則<50％。腫瘤浸潤深度<5mm和腫瘤浸潤寬度<7mm者均未發生淋巴結轉移。對FIGOI期宮頸非鱗狀細胞癌淋巴結轉移、脈管瘤栓和宮體受累是獨立的預后因素［4］。腫瘤的擴展至宮體比腫瘤局限于宮頸的患者死于腫瘤的風險高一倍。組織學分級和特殊類型腺癌不是預后因素，但高分化的絨毛狀腺癌和微偏腺癌未參加評估。宮頸粘液腺癌和內分泌相關腺癌在預后特征上無差異。宮頸神經內分泌癌對腫瘤進展行為是一個獨立預后因素。

2腫瘤大小

腫瘤體積測量方法由Burghardt和Holzer提出已用來替代寬度來衡量腫瘤，但測量方法困難，需要錐切后組織連續切片，很難適用于體積大的腫瘤。用大量的組織切片和半自動影像分析手術治療的Ⅰ～ⅡB期患者的腫瘤體積并不能比臨床分期和淋巴結情況提供更多預后情況；但是當淋巴結情況和分期不清楚時，腫瘤的體積對預后就顯得重要［5］。腫瘤橫向寬度測量相對直接，和預后很有關系。用成像技術特別是磁共振能精確測量腫瘤體積，為在手術前制定治療計劃提供幫助。I～IIA期大腫瘤患者接受根治性手術后具更高的淋巴道和遠處轉移發生率，而5年實際生存率下降。對于局部晚期腫瘤(＞II期)腫瘤的體積臨床上很難評估。GOG綜合文獻認為：腫瘤的直徑是一個比雙側宮旁受累更有力的預后因素。回顧性分析1526例IB期宮頸鱗癌僅用放射治療，顯示中心和盆腔腫瘤控制，無瘤生存率和腫瘤大小密切相關。腫瘤<5cm盆腔腫瘤控制率為97％，5～7.9cm者為84％。Pitson等［6］多因素分析預后因素顯示：淋巴結或遠處轉移128例，腫瘤的大小和腫瘤缺氧均是獨立的預后因素，而期別和血紅蛋白的濃度則不是。

3細胞學分級

Stebdahl統計了20多種關于鱗狀細胞癌的分級系統［7］，其中最常用的是于1920年被口腔癌最先采用Broder分級和后來被WHO所采用的Reagan分級。Broder分級系統根據角質化程度把腫瘤細胞分為4級。在1931年被Warren簡化成3級，并包括了評價腫瘤與基質的關系。Reagan分級把腫瘤細胞分為大細胞角化型，大細胞非角化型，小細胞非角化型，目前仍被廣泛使用。在其他不同分級系統中有4個重要的獨立參數（核多型性，有絲分裂率，腫瘤間質界線，淋巴反應）。但無一種分級系統或者獨立的參數在預測淋巴結轉移或者無進展期方面有用。相反，Stebdahl建議一個詳細的評分系統以顯示與預后有無明顯關系。這些相關參數包括腫瘤細胞數量（結構，角化度，核的多型性，和分裂性）和腫瘤宿主間關系［浸潤形式，浸潤分期，脈管浸潤（VI）和炎癥反應］，每樣單獨評分。但這樣詳細的系統可能太麻煩而難以普遍應用。分級是所有組織病理預后因素中里最有爭議的，最主要的原因是缺乏明確的標準。更多研究需要證實分級系統的實用性，在評價預后時有用和能被廣泛使用。

4脈管瘤栓

根據WHO標準，脈管瘤栓不能排除FIGO里中IA1期的診斷（微小浸潤腫瘤）。但是美國婦科腫瘤醫師協會(SGO)認為在全美國采用的微小浸潤是作為一個忽視了轉移的因素和若出現脈管瘤栓(LVSI)則排除微小浸潤診斷。在病理學方面對LVSI認識是重要的，首先可能充分改變治療手段，因為在IA期腫瘤中LVSI的重要性，其次，多數研究表明LVSI是預后差的標志。在LVSI認識上可能有困難，因為腫瘤巢周間質回縮可能導致HE片上混亂。免疫組化VIII因子和Podoplanin可能對判斷LVSI有用。LVSI和淋巴結情況高度相關，淋巴結情況在IB～IIB期腫瘤中本身就是一個重要預后因素。研究表明，LVSI的IA2～IIA期腫瘤切片百分率評估LVSI的密度和淋巴轉移的風險緊密相關，然而尚未被其他研究證實。甚至當淋巴結無轉移，LVSI也被認為是一個重要的預后因素，因為它和其他預后指標如腫瘤類型、分期有關。血管浸潤區別于淋巴管浸潤建立在HE染色的基礎上，被發現在腺癌和腺鱗癌中比鱗癌更常見，但是和浸潤深度無關。LVSI在I和II期腫瘤中是一個重要的局部復發指標，IB期和IIA期腫瘤有LVSI和無LVSI的局部復發率為32%和3%［8］。LVSI是最重要的評價無瘤生存期和完全緩解期預后因素之一［8］。由于IA～II期有預后相關性，LVSI是優于分期的一個單獨評價復發和生存率的因素［9］。

GOG對542例宮頸癌患者手術和病理結果研究表明：LVSI是一個獨立的預后因素。有或無LVSI的無瘤生存期分別為77％和89％，而且LVSI和盆腔淋巴結腫大密切相關［10］。對LVSI的程度進行數量上的評估是可能的，且LVSI數量與盆腔淋巴結轉移的危險性相關。

5臨床分期

宮頸癌采用臨床分期，但組織病理在特定情況下很重要。I期患者難以清楚地用肉眼測量腫瘤深度，IA期的亞型分期有難度，IA1期難以測量，且早期間質浸潤和微小融合性腫瘤均被歸為IA1期。微小融合性腫瘤可能因有脈管浸潤（VI）而比IA2期更會復發，這樣就減弱預測性分類的作用。根據Burghared的回顧研究，572例腫瘤浸潤深度1～3mm接受常規治療后有1.2%患者最終死亡，這個數據和409例腫瘤浸潤深度3～5mm患者的1.7%死亡差別很小［11］。其次，在測量浸潤深度和寬度上有難度，特別是有多處浸潤灶。當完全浸潤性病灶在一片切片上不明顯時，通常必須從錐切來進一步估計。衡量標準是不管一片切片上浸潤的范圍大小，當有3個切片有浸潤病灶時，通常浸潤寬度＞7mm。當有多處鄰近的浸潤灶時，建議應該把每處浸潤范圍相加。但有可能過高估計侵犯的范圍，浸潤深度的測量為近似值。深度測量是在最靠近病灶的不正常組織或者上皮下，這可能低估侵犯深度。在潰瘍或者先前做過活檢導致表面組織缺失處測量深度無意義。第三，婦科腫瘤協會（SGO）定義微小浸潤或者IA1期腫瘤可通過錐切手術來保守治療，但有VI者除外。當病灶3mm深，7mm寬顯示有VI就被歸為IA2期。但尚不清楚是否能被普遍采用，因為在當前FIGO的標準里VI并不能改變分期。組織病理的次要作用是鑒別手術治療的I期腫瘤患者宮旁浸潤。宮旁浸潤確定手術根治范圍和進一步治療方案。宮旁浸潤在宮頸癌早期分級上是一個不明確的預后因素。而在手術治療的II期腫瘤患者中，宮旁浸潤范圍是很重要的預后指標［12］。

6淋巴結轉移

在宮頸癌診斷和術后輔助放射治療的標準上，區域淋巴結受累提示預后較差。盆腔淋巴結轉移的發生率和分期呈正相關。總體生存率、局部復發和疾病緩解時間的研究明確表明在所有鱗癌和腺癌患者中淋巴結轉移是一個獨立的預后因素。盆腔外腫瘤復發和陽性淋巴結也相關，而輔助放療用于淋巴結陽性治療不影響局部復發率。有報道早期腫瘤中淋巴結在顯示預后上無意義。淋巴結轉移發生率與一些其他預后因素如分期，腫瘤大小，脈管瘤栓和宮旁浸潤相關。絕大多數研究發現I期和II期鱗癌和腺癌陽性淋巴結數量可預示復發率和腫瘤緩解時間是一個獨立預后因素［13］。IB期和IIA期患者5年生存率在一個淋巴結轉移和無淋巴結轉移比較無差別（85%，87%），但是＞1個淋巴結轉移時明顯低。在一些淋巴結陽性的IB期患者中，證實＞4個淋巴結陽性預后差。盆腔陽性淋巴結數量和預后上無相關性。淋巴結的位置和數量也是預后影響因素。Kamura（1999）發現I～IIB期無或僅有一個部位淋巴結陽性的患者生存率，與≥2個部位淋巴結陽性者有明顯差異。Tsai（1999）發現IB-IIB期患者遠處轉移發生率在盆腔上部淋巴結陽性和盆腔下部淋巴結陽性分別是50%和16%。腹主動脈旁淋巴結陽性比單純盆腔淋巴結陽性生存率更低。在IB～IIB期淋巴結無轉移，盆腔淋巴結轉移和腹主動脈旁淋巴結轉移三組患者3年生存率分別為94%，64%和35%。宮頸癌前哨淋巴結可降低假陰性，自2000年首次報道以來應用越來越廣泛［14］。今年有在無腫瘤轉移淋巴結檢測人狀病毒DNA和細胞角蛋白mRNA當作一種判斷微小轉移的方法，但臨床上還需要進一步被證實。

7切緣和浸潤深度

宮頸癌手術切緣的情況對預后影響存有爭議。有研究報道，切緣陽性和陰性的局部復發率在IB期和IIA期患者是40%和16.7%。手術切緣與局部復發率、疾病緩解率和總體存活率無相關性［15］。錐切切緣陰性并不能保證在子宮切除手術標本中無殘留病灶。

在所有病理預后因素中，腫瘤浸潤深度顯示與生存率有很緊密的聯系。腫瘤浸潤深度無論是用絕對整體或者用三分法來測量均與無瘤生存期緊密相關。浸潤深度在ⅠB～ⅡB期淋巴結陰性的宮頸癌患者作為一個獨立的預后因素，而局限區淋巴結陰性者腫瘤大小和浸潤深度與生存率無關［15］。

總之，目前對于宮頸癌不同病理預后因素的價值上有很多爭議，其中許多尚缺乏統一的標準和缺乏使用的可重復性。臨床分期和淋巴結轉移情況是宮頸癌最重要的預后相關因素。需要更多詳實的研究來進一步探討預后分級系統并使之被廣泛應用以進行分層個體化治療。

【參考文獻】

1SakuragiN,TakedaN,HareyamaH,etal.Amultivariateanalysisofbloodvesselandlymphvesselinvasionaspredictorsofovarianandlymphnodemetastasesinpatientswithcervicalcarcinoma.Cancer,2000，88:2578.

2FarleyJH,HickeyKW,CarlsonJW,etal.Adenosquamoushistologypredictsapooroutcomeforpatientswithadvanced-stage,butnotearly-stage,cervicalcarcinoma.Cancer,2003，97:2196.

3GreetBE,FiggeDC,TamimiHK,etal.StageIA2squamouscarcinomaofthecervix:difficultdiagnosisandtherapeuticdilemma.AmJObstetGynecol,1990，162:1406.

4AlfsenG,KristensenGB,SkovlundE,etal.Histologicsubtypehasminorimportanceforoverallsurvivalinpatienteswithadenocarcinomaoftheuterinecervix.Apopulation-basedstudyofprognosticfactorsin505patientswithnonsquamouscellcarcinomaofthecervix.Cancer,2001，92:2471.

5TrattnerM,GrafAH,LaxS,etal.PrognosticfactorsinsurgicallytreatedstageIb-IIbcervicalcarcinomaswithspecialemphasisontheimportanceoftumorvolume.GynecolOncol,2001，82:11.

6PitsonG,FylesA,MilosevicM,etal.Tumorsizeandoxygenationareindependentpredictorsofnodaldiseaseinpatientswithcervixcancer.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001，51:699.

7StendahlU,WillenH,WillenR.Invasivesquamouscellcarcinomaoftheuterinecervix.I.Definitionofparametersinahistopathologicmalignancygradingsystem.ActaRadiolOncol,1980，19:467.

8SykesP,AllenD,CohenC,etal.DoesthedensityoflymphaticvascularspaceinvasionaffecttheprognosisofstageIbandIIAnodenegativecarcinomaofthecervix?IntJGynecolCancer,2003，13:313.

9MedlM,Peters-EnglC,SchutzP,etal.Firstreportoflymphaticmappingwithisosulfanbluedyeandsentinelnodebiopsyincervicalcancer.AnticancerRes,2000，20:1133.

10DelgadoG,BundyB,ZainoR,etal.Prospectivesurgical-pathologicalstudyofdisease-freeintervalinpatientswithstageIBsquamouscellcarcinomaofthecervix:AgynocologmOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1990，38:352.

11BurghardtE,OstorA,FoxH.ThenewFIGOdefinitionofcervicalcancerstageIA:acritique.GynecolOncol,1997，65(1):1.

12AokiY,SasakiM,WatanabeM,etal.Highriskgroupinnode-positivepatientswithstageIB,IIA,andIIBcervicalcarcinomaafterradicalhysterectomyandpostoperativepelvicirradiation.GynecolOncol,2000，77:305.

篇（8）

1臨床資料

1.1一般資料外傷性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年齡4～53歲。致傷原因，墜落傷14例，交通事故13例，工作時重物擊傷28例，跌傷磚例，毆斗6例。其中肝損傷34例．脾損傷29例，合并肋骨骨折10例，腎挫傷4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血腫26例，無一例死亡。

1.2臨床表現與診斷

在腹部閉合性損傷中，造成肝脾破裂的原因多為暴力所致，本組病例均有外傷史，但對臨床癥狀不典型，被膜下出血，延遲破裂者，應詳細追問有無外傷史，此點在診斷方面尤為重要，均有左上腹疼痛及壓痛。惡心、嘔吐可有可無，且不能作為診斷佐證。肝破裂膽汁外漏可引起板狀腹，檢查時且不可遺漏叩擊痛及移動性濁音的檢查。因脾臟周圍常有血凝塊存在，故患者左側臥位時右腰部可呈空音，右側臥位時左腰部卻常呈固定之濁音來鑒別。血紅蛋白多無明顯下降(本組資料)，是有于破裂出血早期，血液尚無代償性稀釋，所以血紅蛋白下降并不明顯，而脈搏多加快。肝脾外傷全身失血典型癥狀遲于局部出血癥狀。早期診斷首先要放在腹部癥狀和局部檢查上，本組病例說明了這一點。能夠診斷腹腔內出血的檢查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此項檢查不但能夠診斷內出血，而且還能夠進行鑒別診斷。

2治療方法

保守治療均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實為Ⅰ級肝損傷。手術治療，其中行單純性肝修補均為Ⅰ、Ⅱ級損傷。裂口長度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或間斷縫合修補。在控制入肝血流條件下，將傷口內失活的肝組織徹底清除，分別結扎創面血管、膽管，大網膜填塞后縫合修補。術中見破裂呈星狀、撕脫、裂傷、粉碎、脾門撕裂等形狀。經手術修補或脾切除的病人均康復，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院時間較長外，平均住院17.6天。

3討論

診斷一旦明確緊急手術，對可疑病例不應放棄探查術。

肝臟是最大的實質性臟器，質地較脆，常在暴力襲擊下致傷，在各種腹部損傷中占15％～20％，傷后可引起失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率為15％～31％。肝破裂臨時緊急止血，開腹后如見裂傷創面出血多、滲血量大、快，可用指壓法暫時阻斷肝門，但此法不能持久，且妨礙手術者進行手術操作；再換用乳膠管自小網膜孔穿入，分開肝胃韌帶后穿出，以血管鉗夾乳膠管可暫時阻斷肝動脈、門靜脈血流止血，止血后可進行肝創面清創，每隔20分鐘松開止血乳膠管一次。肝臟鈍性傷，有肝組織粉碎，創緣不整齊，失活組織多，原則上應切除、清除已失活的肝組織碎片，修齊創緣，經創緣結扎、縫扎肝內斷裂血管、膽管，清除血凝塊；但應盡可能保留健康的肝組織，徹底止血。手術時可用手指分離至正常的肝實質，再將血管和膽管分出，可以達到良好止血，結扎膽管斷端，除去毀損肝臟，創面用大網膜覆蓋后，用絲線將大網膜與肝創面邊緣間斷縫合。肝損傷的肝切除不一定需行典型的肝葉切除，以切除失活的肝組織為度。對病情危急、切除和修補困難時，可用沙條填塞或網膜填塞。嚴重肝損傷經紗條填塞而獲成功。因此在病情危急的情況下，填塞法是一種行而有效的好方法。:

脾臟位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，質地柔軟，血運豐富，有致密的被膜，輕度損傷可發生包膜下破裂，損傷較重可發生粉碎性破裂，腹內大量出血和失血性休克，脾臟脆，閉合傷脾破裂發生率占腹內臟器傷的40％～45％，居于腹內傷第一位。首先保生命，非手術治療或腹腔鏡手術或脾切除術；其次是保脾，腹腔鏡手術、脾縫合修補術、脾動脈結扎術、部分脾切除術。不得已選用脾切除術或脾切除加脾部分移植術。脾破裂對于少數癥狀不明顯、無大出血表現者可暫時嚴密觀察，予以止血劑和抗生素治療。如一旦出現腹腔內繼續出血，病情惡化，應立即手術。手術的基本方法是脾切除，保脾術僅適用于無休克，一般情況較好的病人。有休克者立即輸血，補充血容量，進行短時術前準備即行手術。如脾臟裂口大，出血洶涌，應先捏住脾蒂以控制出血，快速清理術野，改善暴露，切忌在血泊中盲目鉗夾。未污染的腹腔積血，過濾后可行自體輸血。對于脾臟輕微裂傷或脾臟節段性損傷。對脾臟輕微裂傷，可采用縫合法，也可用創面纖維蛋白劑粘合。結扎供應破裂的脾臟節段血管，切除破裂的脾臟部分，也可以結扎脾動脈，控制破裂部位的出血。脾臟切除術后可能發生的并發癥有出血、膈下感染和胰瘺等。為了防止這些并發癥的發生，術中應徹底止血和清創，沖洗腹腔，勿損傷胰尾，進行充分的引流，術中應輸血、輸液，糾正失血引起的休克、貧血和水、電解質與酸堿平衡失調。術后，胃腸應持續減壓，并全身使用抗生素，注意合理輸液和營養支持。脾切除原則仍為在緊急外傷脾破裂大出血時，搶救生命是手術首先要考慮的，只有在保證生命安全的條件下，才能視情況選擇恰當的保脾手術術式。基層醫院由于種種條件的限制，目前在保脾手術尚無定論的情況下，為病人安全考慮仍應首先選擇脾切除術。

參考文獻

篇（9）

Keyword:atrialfibrillation,clinicalcharacteristic,old-agepatient

Abstract:Objective:thispaperistoanalyzetheetiologicalfactorandclinicalcharacteristicofatrialfibrillationofold-agepatient.Method:takethe146casesofatrialfibrillationwhichwerecuredinourhospitalduring2002to2007intotwogroups:non-gerontismgroup(patient’sageisbelow60)andold-agegroup(patient’sageisup60).Therearefiftycasesinnon-gerontismgroupandninetysixinold-agegroups.Retrospectiveanalysisalltheclinicaldata,comparetheetiologicalfactorsandclinicalcharacteristicsofthetwogroups.Result:theratioofParoxysm,persistentandpermanenceauricularfibrillationis46％,38％and16％innon-gerontismgroup,inold-agegroup,itis11.5％,8.3％and80.2％.Thecommonetiologicalfactorofatrialfibrillationisrheumaticheartdisease（32％）innon-gerontism,andinold-agegroup,theyarehypertension（36.5％）andcoronaryheartdisease（25％）.Theratioofconcomitantcardiacinsufficiencyis56.3％inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-greontism(28%).Follow-upsixtotwelvemonths,theincidenceofcerebralembolismis19.8%inold-agegroup,itishigherthanthatinnon-gerontismgroup(8%).theratioofanticoagulanttreatmentis38.5%inold-agegroupand28％innon-gerontismgroup.Conclusion:amongthepatientsofatrialfibrillation,theelderpatientis,thehighertheincidenceofcardiacinsufficiency,persistentatrialfibrillation,permanenceatrialfibrillationandcerebralembolismis.

本文主要分析我院96例60歲以上老年患者房顫的病因和臨床特點，并于非老年組進行比較。

1.資料與方法

1.1資料：所有病例均來自2002年1月至2007年12月住院病例，共146例。所有病例均經過心電圖證實，其中男89例，女57例。年齡20-93歲，平均年齡（62.5±8.6）歲，年齡60歲以下50例，其中男34例，女16例；60歲及以上96例，其中男55例，女41例。房顫根據“三P”分類方法，按房顫持續時間分為陣發性、持續性和永久性房顫[1]，所有病例均能隨診，隨診6-12個月，統計分析。

1.2統計學方法采用t檢驗。

2.1.12組病例相比，老年組有明顯病因者明顯多于非老年組，P＜0.01。其中老年組病因以高血壓、冠心病為主（分別為36.5％，25％），明顯高于非老年組（分別為8％、6％），P＜0.01。而非老年組以風心病為主（32％），明顯高于老年組（3.1％），P＜0.01

2.2.1發作時伴胸悶，胸痛，心悸，頭暈等癥狀出現率非老年組（94％）明顯多于老年組（81.3％）。房顫發作時有心功能不全老年組明顯高于非老年組，腦栓塞事件發生率老年組明顯高于非老年組，19.8％比8％，有顯著差異。老年組房顫類型以永久性為主，而非老年組則以陣發性為主，2組陣發性、持續性、永久性房顫分別為11.5％、8.3％、80.2％和46％、38％、16％。

2.2.22組病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，華法令等抗凝治療率，老年組為38.6％，非老年組為28.5％。

3討論：

本資料顯示，隨著年齡增加，房顫有明確病因者明顯增加，老年患者房顫主要病因為高血壓和冠心病，而非老年組則為風心病，非老年組患者有相當一部分（34％）無明顯病因，隨著年齡增加，房顫發作時伴胸悶、胸痛、心悸、頭暈等癥狀，老年組較非老年組為少，這可能與老年患者對癥狀的敏感性降低，多合并其他疾病掩蓋房顫發作時的癥狀有關。

隨著年齡的增加，房顫發作伴心功能不全發生，老年患者明顯高于非老年患者，這可能與老年患者多伴高血壓、冠心病及退行性心臟病等器質性心臟疾病有關。隨著年齡增加，房顫伴左房擴大，左房愈大，左房壓愈高，心肌超微結構損害愈重且不一致，心肌自律性和興奮性傳導異常，較易發生房顫[2]。反復發作的房顫快速搏動導致心房重構，從而有利房顫的發生和維持，從而導致“房顫誘發房顫”[3]，這可能是老年患者持續性、永久性房顫明顯高于非老年患者的主要原因之一。

本資料研究表明，隨著年齡增加，腦栓塞發生明顯增加，這可能與老年人血粘滯度增高，易形成血栓，另外，房顫使血流更易產生旋轉與粗糙內膜摩擦，也易形成附壁血栓，當心衰時，血流緩慢，增加了血栓形成與脫落機會[4]。

另外，本資料所有病例使用阿斯匹林，噻氯匹啶，華發令等抗凝治療率較低，說明許多臨床醫生，尤其是基層臨床醫生對抗凝治療缺乏足夠重視。

參考文獻

1．那開究，余開，鄭自慧，心房顫動的診治誤區中國臨床醫生；200129（10）：17-19

篇（10）

我國的分級護理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導而成，一直沿用至今。在醫學科學和護理理論不斷發展的今天，原有分級護理制度中的內容在某種程度上已不能適應現代護理的要求[2]，國內也有同行提出，分級護理的內容已相對陳舊，在臨床執行中存在諸多問題。本文通過對我院分級護理臨床實施情況的調查，研究分析了執行分級護理過程中存在的問題并提出解決辦法。

1對象與方法

1.1對象

隨機選取2007年3～9月在我院內科系統、外科系統、婦科、兒科共19個病區住院的病人1816例進行分級護理實施情況調查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調查特級護理病人117例、一級護理病人441例、二級護理病人1012例、三級護理病人246例，本次調查發放問卷1816份，回收1816份，回收率100%。

1.2方法

根據分級護理制度中各級別護理的要求，設定了特級、一級、二級、三級4種問卷調查表。

1.2.1調查內容

（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。

（2）護理實施內容包括以下6個指標：①巡視病房間隔時間：分為24h專人護理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監測間隔時間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評價：分為完全依賴、部分依賴、自理3個層次；④基礎護理項目：包括口腔護理、皮膚護理、會陰護理；⑤心理護理；⑥衛生宣教。

1.2.2調查方法

指定1名經過培訓的具有中級以上職稱的護師深入病房，用各級別護理問卷調查表，評價相應級別護理病人的病情，填寫調查表后收回匯總，統計出病人病情與級別護理的符合情況。

1.3符合率的評價標準

特級護理：能夠24h專人護理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級護理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級護理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級護理：每12h巡視病人1次，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。

2結果

（1）本次調查中有266例病人的病情與其醫囑護理級別不符合,屬人為因素導致的，如醫生對分級護理認識的差異性和受收費因素影響，其級護理11例、一級護理91例、二級護理141例、三級護理23例。

（2）病人病情與醫囑護理級別符合情況見表1。

3討論

近幾年來，國內對分級護理執行過程中存在的問題進行探討的人日漸增多，探討的問題愈加深刻，提出的建議應引起我們護理工作者的重視。本次臨床調查結果顯示，分級護理制度在臨床實施過程中確實存在諸多問題。

3.1分級護理內容不完善,可操作性不強

分級護理制度中有些內容較籠統，臨床執行中隨意性太大。例如，特級、一級護理對生命體征監測的間隔時間沒有具體的規定，本次調查級護理的病人間隔15～30min監測生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級護理的病人中間隔1h監測生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒有規定具體的時間范圍，形成同樣級別的護理，病情監測的時間卻相差甚遠。

3.2分級護理制度中病情依據和護理要求存在矛盾

分級護理制度中依據病人的病情輕重來決定病人的護理級別，并規定了相應的護理要求。在一級護理中，有時會出現病情與護理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。本次調查中，骨科一級護理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求很高，但是生命體征相對平穩，并不需要隨時監測，給臨床護理級別的選擇帶來問題，給臨床醫生和護理人員帶來困惑。

3.3分級護理制度中有些內容執行有一定難度，不切合實際[4]

分級護理制度中要求對一級護理病人每15～30min巡視病房1次，該標準既概念模糊，又不可執行。每次巡視病房做什么，全面評估病人病情，還是監測生命體征，是否需要記錄，無明確規定。況且，本次調查中有此需要的病人僅為33.4%。再說，假如一個病區有10個一級護理病人，每個病人巡視1次需要5min，那么需要3個護士連續巡視才能完成，此標準適合特護的病人應用。調查又發現一級護理巡視病房時間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監測時間間隔1h的191例（54.6%），每小時巡視時間的例數與每小時監測生命體征的例數接近，因此取消巡視時間的規定，改為病情監測時間更為合理。

3.4分級護理中病情依據滯后

由于醫學科學的快速發展，從前的疑難、危重病例，已經能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級護理中定為一級護理，隨著血液透析技術的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續參加工作。各種制度需要隨著技術的不斷進步進行修改，否則就會給臨床工作帶來負面影響。

3.5措施缺乏可操作性

分級護理制度中規定，對特級、一級、二級護理病人要做好基礎護理。但由于內容籠統，不同護理級別的病人需求不同，如特級護理病人基礎護理需要護士做，而一級、二級護理病人需要護士完全或部分協助。況且不同的疾病需要的基礎護理項目不同，如婦產科的病人會陰護理多，神經科的病人則需要口腔護理和皮膚護理。所以，不同護理級別、不同疾病不能一概而論。

3.6醫囑中護理級別不準確

在本次調查中有266例醫囑護理級別與病人需求不符，應為一級護理的病人，醫囑定為特級護理；應為二級護理的病人，醫囑定為一級護理等等，醫囑護理級別不準確的原因仍需要進一步探討。

4建議

分級護理制度病情依據不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監測時間的長短，作為病情輕重的依據，取消巡視病房時間；另外可以根據病人的自理能力分為不同的活動度，護士根據病人的活動度給予生活協助，病情監測與生活護理應分別分級分度，匹配使用；基礎護理項目應根據病人的具體情況分別對待，以便使分級護理制度更實用、便于操作。

參考文獻

1丁言雯.護理學基礎.北京:人民衛生出版社,1999.263