醫(yī)保制度論文匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)保制度論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

醫(yī)療保險制度是國家政治經(jīng)濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經(jīng)濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經(jīng)濟體制就建立不起來。”由此可見，隨著經(jīng)濟體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應具有責任感和緊迫感。

醫(yī)療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫(yī)療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經(jīng)濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場經(jīng)濟，醫(yī)療保險制度應運而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會經(jīng)濟發(fā)展的結果，同時也是為促進社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發(fā)展經(jīng)濟而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。

其次，從個人倫理來看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實施中，它體現(xiàn)出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風尚。

但是，在實踐的層面上，往往是很難實現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。

首先，醫(yī)療保險制度不是無償?shù)墓哺＠皇恰瓣柟馄照铡保瑔挝徊焕U費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。

這個矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數(shù)第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫(yī)保改革力度，努力實現(xiàn)醫(yī)保制度對社會全體人員的惠利。

任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業(yè)務需要，也是堅持以人為本，促進改革發(fā)展和維護穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫(yī)保改革的業(yè)務要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實現(xiàn)的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!

第二：契約倫理

契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發(fā)展。

在今天，隨著社會主義市場經(jīng)濟制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來，經(jīng)濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經(jīng)濟就是一種契約經(jīng)濟。契約中蘊含著豐富的倫理內(nèi)涵。

就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內(nèi)容也即是醫(yī)保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實際情況來看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個例子說明一下。

契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們在醫(yī)保實踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫(yī)務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫(yī)藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫(yī)保機構的關系。

又如醫(yī)務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)保基金的安全健康運行。

結語

篇（2）

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質量和服務質量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關系是“求醫(yī)”與“被求”的關系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質的醫(yī)療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應市場，醫(yī)院應當在通過提供優(yōu)質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫(yī)療保障服務。根據(jù)國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

篇（3）

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合、國家與企業(yè)和個人三者負擔相結合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設就不能實現(xiàn)其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養(yǎng)老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產(chǎn)權也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險制度的建設不應參照養(yǎng)老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數(shù)人的積極性，化解風險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔的風險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫(yī)療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現(xiàn)權利與義務的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業(yè)承擔另50%，現(xiàn)應當逐步調整和減輕企業(yè)承擔部分如企業(yè)改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應成為醫(yī)療保障的重點。

對長期疾病的醫(yī)療保障應由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫(yī)療保障應分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應承擔絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔。醫(yī)療保障還應十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。

四、關于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設的基礎

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設施落后、醫(yī)務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設施和醫(yī)務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設的重要內(nèi)容，財政應當安排預算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設施，培訓醫(yī)務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設和醫(yī)務人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應以大病保障為重點

從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務體系

篇（4）

訴訟保險在形式上可以分為三類，一是單獨式(Stand-alones)，是指與其他保險類別沒有聯(lián)系而獨立存在的訴訟保險；二是附加式(Adds-ons)，是指在其他險別上附加的訴訟保險，其投保對象主要是房地產(chǎn)和機動車訴訟；三是合作式(Cooperatives)，是指從事傳統(tǒng)保險業(yè)務的保險公司與專營訴訟保險業(yè)務的保險公司合作開辦的訴訟保險。

訴訟保險的保險范圍通常包括法院費用和律師費用，并以后者居多。保險公司承擔的訴訟風險包括合作風險(riskofcooperativeagreement)和異議風險(riskofdisagreement)。在合作風險中，訴訟風險主要是由訴訟進程時間不確定而產(chǎn)生的風險，在其承保范圍內(nèi)，將來可能發(fā)生的理賠金額是能夠預測的，但在異議風險中，訴訟時間和訴訟費用都很難預測，其原因在于，投保異議風險的案件在發(fā)生時間上具有不確定性。例如，人們無法預測交通事故發(fā)生的確切時間，也很難預測為此進行民事訴訟所需的訴訟費用。正是由于異議風險的存在，才促使當事人希望通過訴訟保險方式來分散個體的訴訟風險負擔，這也是訴訟保險制度得以產(chǎn)生和發(fā)展根本動因。

訴訟保險是一種將訴訟風險進行社會分散的法律制度，其主要適用對象是介于富人與窮人之間的中產(chǎn)階層。有學者認為，當權利受到侵犯時，訴訟保險的被保險人提訟的傾向性大于未投保者，就此而言，訴訟保險具有促進潛在權利顯現(xiàn)化、形式權利實質化，進而實現(xiàn)法的支配和法律平等的“公器”功能。此外，訴訟保險還具有副位功能，即通過向當事人介紹律師以及擴大有訴訟經(jīng)濟能力人的范圍，以普及法律服務，進而促使律師業(yè)務更趨于合理化。

二、我國移植訴訟保險制度的分析

(一)經(jīng)濟分析。保險學中的風險是指損失發(fā)生及其程度的不確定性，其構成要素有風險因素、風險事故和風險損失，三者的關系是：風險因素(如火災隱患)的客觀存在導致了風險事故(如火災)的產(chǎn)生，風險事故的產(chǎn)生引起了風險損失(如財產(chǎn)毀損)，風險則為三者的共同作用結果。面對訴訟風險，我們可以作如下解釋：人們進行經(jīng)濟交往必然產(chǎn)生利益沖突，沖突的客觀存在必然導致發(fā)生民事訴訟，訴訟費用作為一種經(jīng)濟損失隨之產(chǎn)生。由此可見，訴訟費用風險在構成上完全具備可保風險的基本要素，從而對訴訟費用予以保險是可能的。

有風險就要進行管理。訴訟費用具有可保性并不意味著非保險訴訟費用風險就無法進行管理，這里還有一個最優(yōu)選擇問題。常見的風險管理方法有控制型(如回避、預防等)和財務型(如自留、轉移等)兩種，保險屬于財務型手段。每一種風險管理手段均有其適用范圍：當損失程度高但損失頻率低時，可選用風險回避；當損失程度低且損失頻率也低時，可選擇風險自留和損失預防；當損失頻率和損失程度都高時，就應選用風險轉移和損失抑制了，此時，保險為最佳選擇。

(二)法律分析。就訴訟費用導致的“權利貧困化”，學者們設想了各種解決方案，有的主張取消審判費用，完全由國家財政負擔，是為取消主義；有的主張由國家對確有經(jīng)濟困難的人員實行司法救助，減免其審判費用，此為減免主義；還有的主張實行法律援助，減免當事人的律師費用。

先就取消主義來說，其理論基礎是：解決糾紛、保護私權是國家的責任，現(xiàn)代國家又都是租稅國家，故訴訟費用應當由國家財政負擔。但是，制度構建往往是相關制度原理相互競爭的產(chǎn)物。就訴訟費用的負擔在國家與當事人之間如何分配而言，還應當考慮國家財政負擔、民事訴訟的性質和原理、防止當事人濫用訴訟權以及制裁民事違法行為等因素。就此，學者們多持受益者負擔原則，即審判制度的維持不是完全依靠一般的公共稅收，實行公共負擔原則，而是要求當事人也負擔一部分。由此可見，取消主義不可行。

再就減免主義而言，司法救助是對審判費用的負擔在國家與當事人之間進行的調整，將本應由當事人負擔的部分費用轉由國家暫時或最終負擔。但從上文可知，這種轉移是有限度的。因此，減免主義亦有其局限性。

現(xiàn)代各國多將法律援助定位為國家責任，由此出發(fā)，法律援助只能是有限的。目前，我國的民事法律援助只能適用于我國公民，團體組織不能申請，但現(xiàn)實生活中并不乏經(jīng)濟困難而又亟需法律救濟的團體組織。其次，申請人確因經(jīng)濟困難，無力支付律師費用時才能獲得法律援助。最后，法律援助制度本身存在的一些缺陷也制約了其功能的有效發(fā)揮。例如，雖然從理念上說法律援助是公民的一項基本權利，但具體的制度構建和實踐都抹上了濃厚的行政色彩，出現(xiàn)了強調國家利益和國家政策而忽視當事人權利的總體趨勢，隔斷了法律援助與保障當事人權利之間內(nèi)在的固有的聯(lián)系。因此，法律援助制度也有其不足。

司法救助和法律援助制度屬于國家對公民實施的“他律性援助”，并且其主要適用于經(jīng)濟困難群體，中產(chǎn)者是被排除在外的，于是就可能導致中產(chǎn)者雖難以支付訴訟費用，但卻無法獲得援助，而成為真正的“權利貧困者”。而受制于國家財力等因素，訴訟免費主義也行不通。因此，有必要探索一種既不增加國家財政負擔，又具有廣泛適用面的新型制度。訴訟保險制度正是這樣一種制度，它具有以商業(yè)活動為基礎來達到公共目的的復合性格，為促進公益性調整與私益性調整相互結合提供了一個很好的切入口。

(三)其他條件分析。根據(jù)西方的實踐經(jīng)驗，訴訟保險制度能否獲得成功，主要取決于三個條件。一是保險公司在接受當事人投保前，應當對將來可能發(fā)生的訴訟費用數(shù)額進行準確預測；二是存在一定的保險市場份額和一定數(shù)量的保險公司；三是有一批符合資質的訴訟保險法律專家。先就條件一來說，根據(jù)我國現(xiàn)有法律法規(guī)，審判費用是較容易預測的。律師費用雖然具有一定的不確定性，但隨著近年來各級司法行政部門和律協(xié)陸續(xù)出臺律師收費指導性規(guī)定，并要求律師履行收費告知義務，目前律師費用大體上是可以預測的，現(xiàn)實中發(fā)生的律師費用糾紛，主要是律師未能善盡職責或未能履行費用告知義務所致。因此，訴訟費用是可以預測的。再就條件二而言，雖然我國至今還沒有訴訟保險方面的法律法規(guī)，訴訟保險制度還缺乏法律支持；法律界和保險界對訴訟保險的學理研究也不夠；許多公民的法律維權意識還不強，但是，這并不會妨礙訴訟保險市場的產(chǎn)生和發(fā)展。恰恰相反，法律規(guī)范和理論建樹往往是在實踐已經(jīng)有了一定的發(fā)展以后才出現(xiàn)的。認為我國公民的維權意識不強可能影響訴訟保險市場的成長，則更是沒有道理。目前，在沿海發(fā)達地區(qū)，盡管法官們普遍超負荷工作，案件積壓仍較為嚴重，即使是在內(nèi)地，案件也不在少數(shù)。傳統(tǒng)無訟價值觀對公民訴訟意識的影響并不像人們通常所認為的那樣大，許多人在權利受到侵犯之后沒有訴諸法院，往往是在利益權衡——尤其是對因司法腐敗等因素可能導致司法救濟低效甚至無效予以考慮之后作出的理性選擇。至于訴訟保險還要求具有一定數(shù)量的符合資質條件的法律專家，這個問題的解決應該也是不難的，現(xiàn)有法律從業(yè)人員經(jīng)過一定時間的培訓就能勝任。

三、建構我國訴訟保險制度的具體設想

(一)模式之選擇

國外的訴訟保險模式大致可以分為三類。一是市場模式。即公民根據(jù)自己的實際需要自由決定購買何類險種，并且可以在保險條款約定的法律服務費用的額度范圍內(nèi)自由選擇律師，保險公司則根據(jù)事先商定的法律服務明細表約定的金額支付保險金。二為政府指導模式。其最大特點是由政府確定訴訟保險制度的具體內(nèi)容，險種的設置及其收費標準以及市場化程度等均須經(jīng)政府許可或確定。該模式主要適用于帶有公益性質的訴訟，如勞動保護訴訟等。三是利益協(xié)同模式。其最大特點是將全面成功報酬制與保險制度有機結合起來，以促進律師業(yè)和保險業(yè)的利益最大化。在這種模式下，保險公司向被保險人理賠之后便取得了向律師收取一定費用的權利，訴訟保險制度依靠預收的保險費和律師業(yè)務的恢復額兩部分資金進行運營。

上述三種模式各有優(yōu)缺點。市場模式雖然具有保險關系各方權利義務明確的優(yōu)點，但可能發(fā)生“市場失靈”現(xiàn)象；政府指導模式雖然能夠發(fā)揮政府調整市場的作用，但可能影響保險公司的積極性；至于利益協(xié)同模式，雖然可以提高各方的積極性，但利益最大化的動機可能導致保險公司和律師過于追求商業(yè)利益從而損及接近正義目標的達成。本著揚長避短的原則，筆者以為，應當區(qū)別不同險種而采用不同的模式：對于非公益性的訴訟，可以采取市場化模式和利益協(xié)同模式；對于公益性較強的勞動保護和醫(yī)療訴訟等，可以考慮采取政府指導模式；而對于環(huán)境侵權和消費者權益保護訴訟等主體眾多但利益分散的訴訟，可以采用利益協(xié)同模式。

(二)具體制度設計

1.保險責任范圍和除外責任。總體而言，訴訟保險的責任范圍包括當事人在訴訟中支出的各種費用，包括審判費用、當事人費用和人費用。但因戰(zhàn)爭、自然災害等不可抗力因素產(chǎn)生的費用、因被保險人的不當行為而額外增加的費用以及權利義務關系明確、爭議不大的簡單案件的訴訟費用除外。

2.保險費率。保險費率的確定應當分別不同險種，根據(jù)各類險別的風險大小和損失率高低來確定，然后采用表定法綜合每一被保險人的具體情況對基本費率進行修正。為了減少管理費用，在經(jīng)營了一段時間之后，可以采取經(jīng)驗法，依據(jù)最近三年的平均保險費確定當年的保險費率。計算公式如下：

M=(A-E)C/E

在上述公式中，A代表最近三年的平均損失，E代表適用的預期損失，C代表依據(jù)經(jīng)驗確定的可靠系數(shù)，M代表修正系數(shù)。

3.賠償限額和免賠額。訴訟保險的承保對象為訴訟費用，其數(shù)額大小往往很難準確預測。因此，訴訟保險沒有保險金額的規(guī)定，而是采用由保險雙方約定賠償限額的方式確定保險人的責任限額。賠償限額的確定方式有三種，即每次賠償限額、累計賠償限額及每次賠償限額和累計賠償限額相結合。由于訴訟保險的保險標的一般較小，故而一般不宜對作為起賠點的免賠額進行規(guī)定。大型企業(yè)間的訴訟保險除外。

(三)法律規(guī)制措施

由于降低了當事人的訴訟成本，訴訟保險致使訴訟費用的預防和懲罰功能相對減弱。因此，便可能發(fā)生當事人濫權的現(xiàn)象，如缺乏準備、提出過高的訴訟請求、和解率下降以及上訴率升高等。因此，有必要采取措施進行規(guī)范。措施之一是由保險公司聘請法律專家為當事人提供法律咨詢，幫助當事人評估訴訟成本和訴訟收益，以決定是否或提出多大的訴訟請求額等。措施之二是由保險公司對當事人的進行訴前審查，但審查標準不應過于嚴格，只要當事人的訴訟請求不是沒有依據(jù)，均應允許其提訟。為了防止保險公司利用提供法律咨詢和訴前審查侵犯當事人的合法權益，法律應當賦予當事人救濟權利。對保險公司拒付保險金不服時，當事人可以自行委托律師對拒付理由進行調查直至提訟。

參考文獻：

[1]廖永安，等.訴訟費用研究——以當事人訴權保護為分析視角[M].北京：中國政法大學出版社，2006.

[2]袁彬.訴訟保險：二十一世紀新型訴訟救助[J].廣西政法管理干部學院學報，2004，(2).

[3]王亞新.日本民事訴訟費用的制度和理論[A].王亞新.社會變革中的民事訴訟[C].北京：中國法制出版社，2001.

[4][美]李本.中國的律師、法律援助與合法性[A].許傳璽.中國社會轉型時期的法律發(fā)展[C].北京：法律出版社，2004.

[5]“訴訟費用制度研究”課題組.訴訟保險制度研究[A].陳剛.比較民事訴訟法2000年卷[C].北京：中國人民大學，2001.

篇（5）

一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結構，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調查的結果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經(jīng)濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權收益以及農(nóng)民應當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應該得到的生態(tài)建設資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設基金。

篇（6）

一、道路的選擇：意識與經(jīng)驗

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經(jīng)濟危機和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫(yī)療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計劃經(jīng)濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經(jīng)合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。

然而作為整體經(jīng)濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態(tài)密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟學的角度看，由于“意識形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現(xiàn)行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發(fā)展新的意識形態(tài)以適應變化了的經(jīng)驗之前，必須有一個經(jīng)驗和意識形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國不僅醫(yī)療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經(jīng)濟危機、失業(yè)、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執(zhí)政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯(lián)的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態(tài)基礎上，以解放無產(chǎn)者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經(jīng)濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟理性。

可見80年代前，社會保障制度作為經(jīng)濟政策，受到不同的意識形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經(jīng)濟環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。

各國的經(jīng)驗表明，一國的經(jīng)濟實力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發(fā)展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態(tài)剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達國家為改進效率而做出的努力。

中國醫(yī)療制度改革(以下簡稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟實力障礙之后(改革以來，中國經(jīng)濟實力已經(jīng)增長了10倍)，也面臨著意識形態(tài)剛性問題。改革初期中國農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態(tài)擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強制性制度變遷：市場規(guī)則的誤用

根據(jù)制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規(guī)則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習慣在起協(xié)調分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續(xù)演變造成了制度中正式的也是可見的規(guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對醫(yī)療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，把個體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業(yè)的也日漸增多”。事實上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟制度增加了農(nóng)民收入，相應的也提高了對醫(yī)療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫(yī)療體系的財政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設了私人營業(yè)，農(nóng)民不得不承擔幾乎所有基本醫(yī)療保障費用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國衛(wèi)生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內(nèi)生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經(jīng)濟原則，包括競爭、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環(huán)境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產(chǎn)品。

強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態(tài)教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。

1978年后的中國首先重新建立了“以經(jīng)濟建設為中心”的意識形態(tài)，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達國家的改革經(jīng)驗，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動了機構民營化改革。

因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個人、企業(yè)三方的責任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》標志著“醫(yī)改”正式明確了市場化方向，規(guī)定了：

第一，關于激勵的規(guī)則：

1)推行各種形式的承包責任制。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構的管理權只限于合同內(nèi)。

2)下放醫(yī)療機構合同職責外的業(yè)務收入分配權。

3)鼓勵醫(yī)療機構差異定價。

4)對全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務企業(yè)減免稅

第二，關于懲罰的規(guī)則

篇（7）

0引言

目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學校全日制在校學生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。

1.3醫(yī)療保險待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。

1.4繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。

2現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實施狀況

2.1農(nóng)民工是我國二元結構的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對他們來說名存實亡。

2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。

3農(nóng)民工投保意愿調查

調查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對他們來說名存實亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農(nóng)民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對基本醫(yī)療的可及性。

4基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇

根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個群體參加醫(yī)療保險。

第一種模式是單獨為農(nóng)民工設立一種醫(yī)療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農(nóng)民工的切實利益。由我國發(fā)展目標是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨為農(nóng)民工設立的模式是與現(xiàn)實目標相違背的，所以不能采取。

第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險沒有吸引力。

第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。

第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險模式相結合的一種醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式的有機統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟結構指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會共同發(fā)展，促進公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國應該選擇能加強農(nóng)民工權益保護，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場，引導農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉化中實現(xiàn)三大系統(tǒng)間關系互動和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。超級秘書網(wǎng)：

參考文獻：

篇（8）

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設計應當體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構出現(xiàn)較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現(xiàn)在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經(jīng)濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構是提供醫(yī)療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫(yī)療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫(yī)療機構與醫(yī)患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫(yī)療保障制度設計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構有效的工作來實現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機構作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務，醫(yī)療服務行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構想投入經(jīng)濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現(xiàn)象。誘導需求是指醫(yī)療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務的經(jīng)費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務的經(jīng)費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術，從而使我國在經(jīng)濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設計要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統(tǒng)籌相結合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔經(jīng)濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應當體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫(yī)療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫(yī)療保障的具體政策應體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運用多種調節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權益的同時，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

篇（9）

我國20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關系到我國社會政治、經(jīng)濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。

一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生

關于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學術界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設的醫(yī)療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關的醫(yī)療服務也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業(yè)負擔不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。

3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>

4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。

參考文獻：

1.覃有土，樊啟榮。社會保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002

篇（10）

20世紀30年代中期以來，作為世界上經(jīng)濟最為發(fā)達的國家，美國一直實行著與其他國家不同的、以醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過程中出現(xiàn)了許多問題，引發(fā)了美國歷屆政府進行的、以提高醫(yī)療保險覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負擔不公平性、努力降低醫(yī)療保險費用支出等為導向的持續(xù)改革。當前中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結合各個試點模式基礎上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”為原則的社會醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個極端后也于2004年開始在全國304個縣的鄉(xiāng)村進行合作醫(yī)療制度的改革試點工作。這就要求我們學習與反思包括美國在內(nèi)的西方國家醫(yī)療保障制度的實施背景、運行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗與教訓，以便更好地服務于中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實踐。

一、美國醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作。可是，當時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外。“二戰(zhàn)”結束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫(yī)療保障應當解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個人醫(yī)療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務。

艾森豪威爾擔任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅持擴大私人商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫(yī)療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫(yī)療保障中的國家責任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫(yī)療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

總體上看，美國醫(yī)療保障制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險成為美國整個醫(yī)療保險的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險公司集體購買，政府免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫(yī)療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個美國醫(yī)療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。

事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫(yī)療費用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國衛(wèi)生財政預算占整個預算第一位，1975年衛(wèi)生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫(yī)療費用年均增長10.2%，而其他消費指數(shù)僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫(yī)療服務水平基礎上如何控制醫(yī)療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統(tǒng)當時提出的控制醫(yī)療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫(yī)療保險修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯(lián)邦政府的開支。

20世紀80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認為更多的醫(yī)療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務，正是這種醫(yī)療保障領域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%。”這種醫(yī)療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫(yī)療費用負擔，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險，占美國總人口的14.6%左右。

當然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫(yī)療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫(yī)療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時間等制定出各種病例醫(yī)療費用標準，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。

二、美國醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫(yī)療保險為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫(yī)療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫(yī)療費用上漲以及醫(yī)療服務濫用等問題，從而制約著美國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一，美國醫(yī)療保險“第三方付費”制度導致美國醫(yī)療保險費用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場是一個非常特殊的市場，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現(xiàn)自身的目的，這是包括美國在內(nèi)的所有國家都面臨的現(xiàn)實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業(yè)尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫(yī)療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業(yè)實際上交納的醫(yī)療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫(yī)療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫(yī)療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。

第二，醫(yī)療服務的濫用加劇了醫(yī)療費用的持續(xù)增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫(yī)學會發(fā)起的調查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫(yī)療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費上升50%左右。”據(jù)統(tǒng)計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認同醫(yī)療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫(yī)療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫(yī)療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數(shù)2.9%左右。1992年美國醫(yī)療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫(yī)療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫(yī)療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國國會推算，照此下去，僅醫(yī)療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫(yī)療保險制度，民眾和公司企業(yè)交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫(yī)療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫(yī)療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業(yè)醫(yī)療保險制度占據(jù)主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫(yī)療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險也常常難以應付日益高漲的醫(yī)療費用。根據(jù)蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費，其中3／4竟是投保者。

美國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國政府為了鼓勵醫(yī)生到邊遠地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫(yī)學院校畢業(yè)生到邊遠地區(qū)工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設施服務，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險。

另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設備、條件和醫(yī)療技術明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質量的醫(yī)療服務，經(jīng)濟社會效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫(yī)療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫(yī)院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫(yī)療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫(yī)療保險制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費用支出問題。1992年美國年醫(yī)療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫(yī)療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫(yī)療保險覆蓋率問題。與醫(yī)療費用支出列各發(fā)達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫(yī)療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫(yī)療保險。克林頓擔任總統(tǒng)初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。

為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權。”首先，要求雇主必須承擔雇員80%的醫(yī)療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業(yè)保險公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險費。再次，實行醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員精簡政策，將節(jié)省下的費用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設立農(nóng)民醫(yī)療保險基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫(yī)療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫(yī)療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。

克林頓之后，布什總統(tǒng)關于醫(yī)療保險改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發(fā)表國情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護士和患者重新負責美國的藥品”。

2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴大醫(yī)療福利受益面”，“通過實行稅收優(yōu)惠和建立私營企業(yè)健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔。”2005年，布什再次發(fā)表國情咨文，把醫(yī)療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現(xiàn)行的社會福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。

三、美國醫(yī)療保障制度改革的啟示

回顧美國醫(yī)療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。

第一，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫(yī)療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統(tǒng)，美國自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫(yī)療保障制度發(fā)展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價值。

第二，降低醫(yī)療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內(nèi)的各個國家普遍面臨的現(xiàn)實問題，也是西方各個國家近年來進行醫(yī)療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導致的“經(jīng)濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫(yī)療費用支出仍然高居西方發(fā)達國家之首。醫(yī)療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費用、減少醫(yī)療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發(fā)展、醫(yī)療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發(fā)醫(yī)療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，制定合理而可持續(xù)的給付標準。我們一定要充分意識到醫(yī)療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴格將有可能導致醫(yī)療費用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟基礎。

第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費以及醫(yī)療服務的濫用是美國醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫(yī)療保障公平性、擴大醫(yī)療保障覆蓋面是美國醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現(xiàn)。實際上，也正因為如此，使得美國衛(wèi)生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫(yī)療衛(wèi)生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經(jīng)濟社會轉型，經(jīng)濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國經(jīng)濟社會和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現(xiàn)經(jīng)濟社會的和諧發(fā)展。

參考文獻：

[1]黃安年.當代美國的社會保障政策[M].北京：中國社會科學出版社，1998.49—50，85，212，241，352.

[2]世界銀行.1993年世界發(fā)展報告：投資于健康[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1993.13.

[3]劉同奎等.美國醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生體制改革概述閉.國外醫(yī)學管理分冊，1998，(4).

[4]秦斌祥.克林頓的醫(yī)療改革[J].美國研究，1994，(4)：23—38.

[5]李玲.簡析中國醫(yī)療保險制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.

[6]邱仁宗.克林頓的醫(yī)療改革方案[J].醫(yī)學與哲學，1994，(3)：47—48.