牙科醫生論文匯總十篇

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[中圖分類號]R749.7+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）11（a）-105-02

牙科焦慮癥(dental anxiety)又叫牙科畏懼癥(dental fear)，是指患者對牙科懷有不同程度的害怕和緊張心理，以及在行為上表現為敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治療的現象。其存在對早期就診率、診療質量等均有影響，在臨床中發生率較高。疼痛是口腔門診治療中最常引發的問題 ，而怕痛則是牙科焦慮癥核心所在。本研究圍繞怕痛患者潛在心理，利用楊少清的改良牙科焦慮量表(MDAS)與牙科焦慮癥相關因素問卷，對432例口腔門診大學生進行調查，對牙科焦慮癥進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

2005年9月～2008年4月在江西農業大學醫院口腔門診就診的大學生，對研究對象在拔牙前發放MDAS和牙科焦慮癥相關因素問卷，采用個人問卷形式當場發卷測試，在測試前不做過多解釋，由患者獨立完成，每個患者完成量表及問卷需要15～25 min，所發出的量表及問卷全部收回，共發出問卷458份，獲得有效問卷432份，有效率為94.32％；男生210人，女生222人，年齡16～25歲，平均（20.76±1.46）歲。

1.2 調查內容

采用改良牙科焦慮量表(MDAS)[1]進行調查，有如下問題：①今天您要去看牙，當您認為您必須去看牙病時，您在家里的感覺如何?②現在您正在醫院候診室等待進入牙科診療室，您的感覺如何?③想象您坐在牙科治療椅上，當牙醫準備鉆您的牙時，您的感覺如何?④想象您坐在牙科治療椅上，當牙科醫生正準備口腔注射麻藥，把注射器放在您的口腔里時您的感覺如何?選項包括：A輕松；B有一點不安；C緊張；D害怕或焦慮；E很害怕或很焦慮以致有時會出汗或感到身體不舒服。以上5個選項位于每一個問題之后，以自己情況選擇其中之一。量表以A為1分，B為2分，C為3分，D為4分，E為5分。4題選項分數之和為MDAS得分，故得分在 4～20分之間變動。MDAS得分≥11分被認為是牙科焦慮癥患者。

采用牙科畏懼癥相關因素問卷進行調查，有如下問題：性別，是否害怕牙醫用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時的震動，牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕，醫生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫動作粗野，是否對疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強壯的狗等18項因素。

1.3 數據處理

調查數據采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗和線性回歸進行統計分析。

2 結果

根據被調查者性別，是否害怕牙醫用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時的震動，牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕，醫生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫動作粗野，是否對疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強壯的狗11項相關因素回答不同牙科焦慮癥患病率進行χ2檢驗發現差異有統計學意義(P

以MDAS得分為因變量，以牙科畏懼癥相關因素問卷調查表中各項因素為自變量，定顯著性水平為α=0.05，進行逐步回歸分析，進入了回歸方程有：是否對疼痛敏感、是否害怕牙醫動作粗野、牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫用利器刮牙。決定系數R2=0.513，F=10.945，P=0.000（表2）。

表2 MDAS得分影響因素逐步回歸分析結果

從表2看出，在是否對疼痛敏感、是否害怕牙醫動作粗野、牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫用利器刮牙的因素對MDAS得分回歸系數為正，則說明這項因素對于MDAS得分有負向影響作用；同時可以看出，牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕與是否害怕牙科診室的氣味的回歸系數較大（0.259、0.171），這兩項的影響力較大。

3 討論

3.1 牙科焦慮癥的發生率

本文以MDAS得分≥11分診斷為牙科焦慮癥患者。考慮年齡因素可能對結果有影響，本研究高校在讀大學生為對象，排除老年人和兒童等特殊人群。

調查發現牙科焦慮癥的發生率為48.4％，提示人群中牙科焦慮癥的患病率比較高，由于牙科焦慮癥的存在降低了早期就診率，診治過程更加復雜，使診治質量和牙醫的工作效率大大下降。

3.2 性別對牙科焦慮癥的影響

在本調查中發現，不同性別的患者的牙科畏懼癥的發生差異有統計學意義，女性的牙科畏懼癥明顯比男性多。國內外的研究表明，女性的牙科畏懼程度比男性嚴重，表明這與大部分特定的畏懼和焦慮一樣，女性比男性更敏感，或者說女性在焦慮表達方面更為敏感。而男性的控制力比女性強，男的比女的耐受力更強。本調查與國內外其他作者的調查情況相似。

3.3 就診前存在本身相關因素對牙科焦慮癥的影響

就診前患者存在本身相關因素（即：是否對疼痛敏感、醫生在你面前手握注射器是否害怕、是否害怕牙醫用利器刮牙、看到拔牙器械是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕拔牙時的震動、牙醫在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙醫動作粗野、是否害怕雷電、是否害怕強壯的狗）。對牙科畏懼癥的發生差異有統計學意義。如，拔牙是牙槽外科常見的手術，因怕痛而恐懼拔牙甚至逃避拔牙是牙科患者的一種常見心理。當患者看到醫生在他們面前手握注射器即聯想到口內注射時的痛苦，從而產生預支性疼痛，預支性疼痛程度越大，患者牙科畏懼程度就越大[2]。曾報道許多拔牙患者術前焦慮程度較高，術前牙科焦慮程度的增加與術后疼痛的加劇存在密切的關系。患者越焦慮，他們的疼痛水平或預支性治療過程的疼痛程度就越大。因而拔牙術前評估患者的焦慮心理，使患者有充分的心理準備顯得十分重要。

影響拔牙畏懼程度因素很多，醫師應根據拔牙治療的各個焦慮程度不同，分別對待患者，醫師要做好耐心細致的解釋工作，以減輕患者的恐懼感，使患者能積極與醫生配合，解除患者的痛苦。醫生在臨床中應采取有效措施減少患者對拔牙的焦慮。牙科焦慮癥普遍存在，如何采取有效的措施更好地誘導患者克服牙科焦慮，還有待于進一步探索。

[參考文獻]

[1]楊少清.改良牙科焦慮量表及牙科焦慮病因的研究[D].北京醫科大學碩士學位畢業論文.1994．

篇（2）

1999年，錯過了國內高考的Yifan拿到一所澳大利亞國立大學的錄取書，用Yifan的話來說：“當時真的很傻，什么都不知道，一聽是國立大學，覺得應該不錯，就去了。”現在當然知道，那就是大名鼎鼎的陸克文的母校，也是澳大利亞最好的八所大學之一。澳國大給他安排的是商科學士，會計專業。從小對數字不敏感的他認定會計絕不是今后的職業方向，便當機立斷向教導主任提出更改申請。改去讀理學士后，他仍然覺得這個方向對自己而言“沒有前途”。由于父親本身是一名牙科醫生，不妨就子承父業吧。

當考試中出現孟德斯鳩和“”

說起留學生涯中讓人崩潰的事情，莫過于對付入學考試中那些異常的正論文。沒有經歷過的人根本不能想象，出現在老外考卷上的題目是諸如《論法的精神》、《論悲劇的誕生》之類深奧的命題，這意味著學生至少讀過孟德斯鳩和尼采。教授會跟考生談盧梭的《社會契約論》，談黑格爾的《小邏輯》，談康德的《純粹理性批判》、《實踐理性批判》、《判斷力批判》……更雪上加霜的是，這一切的一切都是用英文！

第一次去參加醫學院入學考試，Yifan敗得慘烈。他深刻感受到，國內有新東方，國外卻沒有應試培訓，他只能通過自己的摸索和實踐能力來獲取成功。啃了很多書，走了很多彎路，才忐忑地去再次應考，這一次他自稱“運氣很好”地通過了。另一個深刻體會是，在國外必須懂得老外的主流價值觀。有一場面試他記憶猶新，考官提問：假如你在悉尼機場，發現有個人鬼鬼祟祟貌似“”，你會怎么做？Yifan當下就悶掉。“我都不知道老外在想什么，我怎么答？”這是他面對問題時腦子里唯一的想法。那一次他自知答得很差。針對這樣一個完全沒有正確答案的問題，其實他所要做的只是表達完整自己的想法，堅持原則立場堅定，用他的話來說就是要能夠“自圓其說”。老外需要看到的是你的價值觀和內心的成熟體系，哪怕是謬論也要有邏輯，能夠自圓其說就等于有自己的思維體系。Yifan終于看到自己的匱乏，當時的他連很多中國文化都不是最清楚，更別說浮士德精神、功利主義、文藝復興等西方文化和價值觀，也就無從拿出東西去跟別人交流。正是這樣一點一滴的認識和積累，為之后的留學路鋪展了很多成長的基石。

這一站，當然不是終點

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銀汞合金具有耐用、操作簡單等優點，但它對口腔環境的潛在污染也日益受到重視和研究。Mahler和Bryant[1]測試33種不同比例的銀汞合金的性能。發現在研磨其間，向銀汞合金內添加1%的汞，可大大減少高銅銀汞合金的微漏，關增加其固位性能。研究表明，汞釋放可由咀嚼食物或香糖而加重。Sallasten等[2]對長期咀嚼口香糖與汞釋放的關系進行了探討，測定18例長期、大量咀嚼口香糖者與19例對照者血清與尿中的汞濃度，發現兩者具有顯著性差別（P＜0.05）。銀汞合金除釋放少量汞之外，在某些病人，口腔軟組織與銀汞合金充填體長期接觸可產生苔蘚樣反應。這類患者改用其它充填材料后，95%明顯改善。改用金冠者，病變得以治愈。

由于對銀汞合金污染的擔心，當今越來越多的牙科醫生喜歡用其替代品充填后牙。對美國牙齒美容學會會員所做的一項的調查顯示，在修復后牙牙冠缺損時，27%的醫生選用銀汞合金，18%選擇金嵌體，38%應用復合樹脂，17%采用其它材料。雖然復合樹脂可以作為銀汞合金的替代口，但鎵合金有取而代之之勢。目前在美國市面上有兩種鎵合金出售，其調制方法類似于銀汞合金，但非常粘稠，難以調拌。在研磨期間或使用前添加少量乙醇，可解決這一問題。鎵合金合成包括鎵、銦、錫，室溫下呈液狀，并具易熔特性。Osborne和Summitt[3]在二年間應用鎵合金充填9例病人的30個Ⅰ類缺損，充填前隔濕，防止唾液污染。2年后，29個充填體保持完整，患者無過敏癥狀。但24%的充填體顏色暗，并有腐蝕；60%表面變粗糙，其原因不清。Navarro等[4]在類似研究中，對30個GF和31個Caulk充填體進行比較，充填時未做暫時隔濕封閉。結果8個月后，所有鎵合金充填體均變灰暗，67%的患者出現過敏癥狀。Caulk充填體中，29%出現過敏癥狀。作者認為鎵合金不適于臨床應用。Kaga等應用GF充填60例兒童Ⅰ類和Ⅴ類窩洞，發現1年后充填體嚴重腐蝕，且腐蝕產物大量積聚，未見充填體過度膨脹。作者認為，鎵合金易腐蝕，不適于永久充填，但可作為乳牙的充填材料。

雖然鎵合金已在臨床上應用，但對其超微結構卻了解甚少。Hero等[5]按65%镩、19%銦和15%錫進行混合，得出以下反應產物：Ag2Ga,CuPdGa2,β-Sn,Ag-Sn和未起反應的合金，最終產物為一復雜的混合物。Gunnsees等[6]重復以上實驗，得到Cu-Ca,Ag-In.Ag-Ga等反應物。對于鎵合金的化學反應產物，反應相穩定性及各反應相的抗腐蝕力，有待進一步的研究。

2復合樹脂（composites）

復合樹脂研究的側重點在于增加樹脂的抗磨損力，并提出幾種磨損測試方法。Winkler等[7]應用一種簡單測貌儀，測定充填體邊緣的高度變化，認為這種方法的可重復性好，優于其它評價方法，尤其直接評價法。但由于復合樹脂的磨損機制、類型在個體間不盡相同。因而這些評價方法的可靠性均有限。復合樹脂的另一缺點是易疲勞，可通過球磨測定其疲勞壽命。對于非接觸型復合樹脂的磨損，目前至少有四種理論。這些理論認為，增加復合樹脂單位體積內填充料的含量，單位體積的重量即密度增加，其機械強度和硬度即耐磨性增強。增加填料顆粒的大小，可減少充填體暴露面的抗磨性能。但由于玻璃粉、陶瓷粉的熱膨脹性能，尤其是顆粒細小且密集時，增加單位體積復合樹脂內填充料的含量及密集性，復合樹脂的膨脹性增加。Venhoven等對幾種實驗用復合樹脂的成分進行檢測，包括填料負荷和顆粒大小，發現如填料排列足夠緊密，可保護樹脂免遭食物纖維的磨損。

磨損可發生于復合樹脂充填體的各個部位，但不同部位的磨損率無顯著差別。除填料顆粒與強度有關外，增大填料可減小其熱膨脹系數，兩者呈反比關系。填料顆粒最大，膨脹系數最小的材料為Z100，22.5mg/kg℃，牙齒的反應熱膨脹系數為9-11mg/kg℃，銀汞合金為25mg/kg℃。

當與唾液中的水分和其它成分接觸后，復合樹脂的某些成分會發生溶解和釋放。研究表明，復合樹脂的離子釋放程度在人工唾液中大大高于在蒸餾水中，為了增加復合樹脂的疏水樹脂進行積極研究。Li和Craig報道研制成功氟化Bis-GMA，但尚未用于臨床。

臨床應用復合樹脂時，主要考慮其粘結性能，有無殘余應力，聚合性能，有無空隙或邊緣缺損，治療后是否產生過敏癥狀。Versluis等應用有限元法對逐層充填與整體充填技術進行了比較，發現逐層填充可產生更大的界面應力。整體充填所產生的應力較小，作者建議如樹脂厚度能夠達到完全光固化，最好采用整體充填技術。逐層充填的另一缺點是每層樹脂間的粘合力不足，樹脂與粘結劑共用且形成混合層時，可使微漏減少到最低限度。

樹脂與窩洞間的邊緣密合對其固位至關重要，樹脂越厚，越易產生空隙，邊緣密合越差。Kula等[10]比較不同制劑對樹脂性能的影響，將樹脂浸于1.23%APF泡沫，1.23%APF凝膠，2%氟化鈉及水中4min和1min發現樹脂與APF基材料接觸4min后，填料性能與填料界面均受到影響。

3粘附劑與粘結劑（adhesionandbonding）

近年來，新的牙本質粘結系統不斷出現，大多數新型粘結系統的成分種類均減少，或為調理劑與預處理劑相結合。或是預處理劑與粘結劑相結合。目前的研究正致力于簡化粘合過程，并探討產品形成的混合區性質及檢查方法等。Finger和Fritz對幾種預處理劑與粘結劑結合系統進行檢測，發現它們與牙釉質有著良好的粘結力，但與牙本質的粘結強度不盡相同，所有材料均有某種混合層形成。一般認為混合層對牙本質的粘結是必需的，但其厚度是否影響最終的粘結強度尚不清楚。

各種粘結系統的預處理劑均能滲透至牙本質表面，但所形成的混合層形態各具特征。混合層的形態及位置對粘結性能的影響如何，尚不明了。混合層的形成依賴于預處理劑對牙本質的濕潤，調理劑的攪拌也會影響粘結性能，用磷酸酸蝕時，濕潤牙本質比干燥牙本質的酸蝕效果好。某些窩洞消毒劑也影響粘結劑的粘合力，洗必太則無此作用。

Watanabe等[12]測定不同的剪切方向的牙本質基質強度，發現切牙與尖牙區的最大的剪切強度不同，以54-92mpa不等，主要取決于牙本質小管的方向。牙本質的濕潤程度與粘結強度、微漏、過敏癥狀均有關系，對于無水、丙酮基系統，應用時需保持牙本質濕潤，但無需過度濕潤。粘結層本身較脆弱，用于臨床時，應采用彈性粘結系統設計，以吸收能量。

牙本質粘結系統已在臨床上廣泛應用，Alhadainy和Abdalla[13]報道，3M和clearfillLineBond在3年后的保持率達100%，而Syntacprimer為90%，Gluma2000溶液（2）僅為85%。能夠形成混合層系統，性能最好。隨著粘結系統的普遍應用，對預處理劑和粘結材料中單體過敏的報道也有增多。3Mcaulk和C+BMetabond均有較強的誘變力，0.2%HEMA和0.5%甲基丙烯酸甲酯甘油均能使豚鼠致敏。

4裂隙封閉劑（pitandfissuresealants）

幾乎所有封閉劑都是無填料樹脂。過去幾年內，玻璃離子粘固粉曾被用作封閉劑，但因固位不佳，質地脆弱，成功率有限。Winker等[14]比較樹脂改性玻璃離子水門汀與樹脂的固位情況，發現1年后兩者的脫落率相當，但樹脂的總保持率較高。Smales等[15]的研究結果與之相似，治療后6月，樹脂改性玻璃離子水門汀的脫落率達94%，而且放置時操作困難，樹脂封閉劑的脫落率為11%。

近年來應用激光蝕刻和固化的報道增多，Walsh等[15]對激光蝕刻與酸蝕的效果進行評價，應用5W、20Hz、20ns脈沖和0.8mm光斑大小的CO2激光進行牙面蝕刻，獲得與酸蝕同樣的效果。放置封閉劑后，一年保持率均在90%以上（激光蝕刻牙面為98%，酸蝕牙面為95%）。

5水門汀（cements）

由于新的粘結材料和技術的出現，對傳統水門汀的研究趨于減少，但現行的大量修復體仍沿用傳統水門汀進行固位，Margerit等[17]對封閉用磷酸鋅水門汀的成分進行測試，樣本取自27例修復體拆除后的病人牙面，采用X線衍射技術進行分析。結果在水門汀中測出的成分有ZnO，非晶形磷酸鋅，水和四氫磷酸鋅晶體。磷酸鋅晶體見于92%的樣本中，但在剛調制的水門汀中沒有。作者認為，用過的水門汀不同于新調制的粘固劑，但其終末相產物的遠期穩定性十分優良。

6玻璃離子水門汀（glassionomers）

過去幾年內，人們對各種玻璃離子粘固粉中氟釋放的相對作用進行了大量的研究，認為氟釋放對于減少齲患可能沒有作用或作用極小。Demoor等[18]對幾種玻璃離子水門汀的氟釋放進行研究，發現隨著時間延長，氟釋放減少。治療后1-2d氟釋放最多，其后28d漸少，遠期氟釋放濃度甚低。Peters等[19]以Dyract治療55例Ⅰ、Ⅱ類乳牙，隨訪一年，應用M-L磨損計分法評價磨損程度發現充填體面平均有190μm的磨損。Matis等的研究表明，玻璃離子水門汀適用于需窩洞制備的牙體充填。

樹脂改性玻璃離子水門汀的反應和結構尚未完全闡明，充填材料或牙體基質中含有足夠的水分是保證酸基反應發生的關鍵。應用玻璃離子水門汀修復牙體缺損失敗的主要原因是繼發齲形成。將近50%的充填體因繼發齲而被更換，這對氟釋放的價值提出了疑問。

（本文經閻俏梅醫生審閱，特致謝意！）

參考文獻

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篇（4）

當前教學體系存在的主要問題：口腔醫學研究生課程內容或多或少存在與本科課程的交叉重復，研究生部分課程內容的高深層級性只是體現在對本科生課程內容上，難以體現不同層次人才培養在課程設置上的遞進性，客觀上降低了研究生的課程要求，影響了研究生培養質量。口腔研究生階段課程設置的涵蓋面較窄，課程體系相對局限于特定學科范圍之內，如專業選修課的設置多數按三級學科設置，不能很好體現知識擴展的功用，導致研究生知識面的狹窄，研究視野受到很大的局限。此外，授課方式仍然以課堂講授為主，過多強調教師在教學中的主導地位；在對學習效果的評估考核上，考核的范疇更多地限于教師講授的內容。教學目標的改革：堅持把研究方法的學習和練習放在首要位置。熟練地掌握研究方法是科研能力的核心要素，能夠直接決定一項科學研究的質量，所以應該堅持把研究方法的學習和訓練作為重要的一環。作者在課程學習的早期階段開設研究方法學課程，向研究生介紹研究的一般程序、基本原則和基本方法，學習如何提出問題、如何查閱文獻、如何收集材料、如何分析數據、如何得出結論、什么是合理借鑒與引用等等。教學內容的改革：開設跨學科、跨專業課程。當前的研究生課程各個學科間的相互滲透、交叉、繼承性和綜合性都表現的極為突出，知識界限也日趨模糊，課程設置應多樣而靈活，才能使研究生具有全面的知識結構，激發研究生的創新意識，提高其創新能力。作者在醫學院公共學位課中，也開設了《諾貝爾獎論文剖析》等課程，受到研究生的廣泛歡迎；在專業課方面，在我國國內較早開設了《口腔分子生物學與口腔實驗動物模型》、《口腔頜面部發育生物學與再生醫學》及《口腔生物材料學》等口腔醫學研究生“十二五規劃教材”課程，初步實現了從傳授型課程向創造型課程的轉變，提升了研究生科學思維和創新思維的能力和水平。教學方式和評估體系的改革：努力改變研究生被動參與教學的情況，提升其學習的主動性。在授課上主要采用專題講座、論文和綜述匯報、專題討論、學習班等方式，著重提出“以干促學”、“以干代訓”的理念，即針對研究生科研工作的實際需求，組織教學活動，促進其學習知識的主動性。如針對文獻管理，組織研究生參加本校圖書館舉辦的《NoteExpress學習班》，針對臨床研究，組織了《Cochrane－Style系統評價培訓班》，針對SCI論文寫作，組織了《SCI插圖規范化操作研討班》，針對基因組學、蛋白組學等前沿研究，邀請校內外專家及著名生物醫學廠商舉辦各種學習班等等。這些工作不但提升了研究生學習的熱情和效率，還促進了作者所在醫院的科研產出，很多研究生也據此獲得了“光華基金”、“吳世華基金”及“國家獎學金”等獎勵和榮譽。

2研究生創新平臺建設的創新與實踐

研究生培養平臺的不足：近年來，各種大型精密儀器在高校逐漸普及，然而，硬件設施具備了，相應的管理工作卻沒有跟上，取得的效果卻并不理想。首先，某些專業性很強的儀器被不科學地安置于常規實驗室中，使它們不能被充分利用，即使應用，也大大降低了其在科研中的價值。其次，研究生進入實驗室做實驗，由于實驗技術人員的缺少及精力所限，使研究生缺乏正規的指導與培訓，即便是技術人員，也存在專業水平差，對新技術、新方法掌握不熟練等問題，不能正確引導研究生分析和思考在科研實踐中遇到的理論或技術難題，這些都直接地影響了研究生創新能力的提高。整合現有研究生創新平臺：在西安交通大學“行動計劃”的支持下，作者及所在團隊整合了當時醫院的3個研究所組建了統一的“口腔醫學研究中心”。研究中心建設的基本原則是“三個集中和一個避免”：①集中實驗區域；②集中設備和材料，將原有實驗室的全部設備和材料無償劃撥給實驗中心；③集中人力，采用引進、培養和調整的方針，建立了一支專職的研究和管理隊伍，即中心實驗室不但要有設備還要有思想；④避免重復建設，與校內其他平臺建設交流，共享大型設備，節省資金用于必需設備和有特點的設備的購買。該醫院實驗室由專人負責日常的維護和管理，研究生進入實驗室之前進行培訓，并針對每個研究生開設課題方向進行實驗技術指導，使其基礎實驗能力與理論水平相匹配；同時，要求研究生學會詳細觀察實驗的現象、綜合分析實驗的結果，切實提高了其實驗的操作能力。搭建校企產學研戰略合作平臺：實踐證明，遵循“臨床到實驗室再回到臨床的道路（bed－beach－bed）”的轉化醫學規律的產、學、研聯合，無疑是一種非常好的研究生培養模式。咸陽西北醫療器械（集團）有限公司是目前我國規模最大、綜合實力最強的口腔醫療器械專業制造廠商，經過較長時間醞釀和深入磋商，作者所在醫院已與其初步搭建了一個校企產、學、研戰略合作平臺。目標是在口腔醫療設備器械領域開展更廣泛的技術合作，旨在實質性地加強高等學校與企業間的密切合作，積極開展口腔醫學工程技術和相關醫療設備的開發和應用研究，研發具有自主知識產權的、高科技含量的先進儀器技術，促進向先進產品的轉化。合作除了可充分發揮該院口腔醫療特色及優勢，面向區域服務地方，不斷提升區域創新能力，實現自身發展和區域發展良性互動之外，還可以共同培養研究生，并為他們提供科研實踐的最好基地。

3研究生交叉、開放式培養模式的創新與實踐

3．1研究生傳統培養模式的弊端

單一導師制：我國的研究生招生規模逐年擴大，導師少、研究生多的結構性矛盾日益突出，單一導師制帶來的弊端日益凸現。首先，師生人數比例失調，嚴重制約了研究生培養質量的提高和研究生知識水平的發展；其次，為了滿足研究生教育的需求，各個學校都降低了碩士生、博士生導師的遴選標準，導致研究生培養質量出現參差不齊的現象；最后，知識時代的學科交叉性要求研究生具有寬廣的知識面，而單一導師的知識局限性會導致研究生學習范圍過窄、知識結構不寬，單一導師制度已經無法適應當前科學技術多學科交叉融合發展的趨勢。研究生培養模式封閉：目前的研究生教育仍然滿足于傳統意義的教學與科研上，醫學院臨床醫學和基礎醫學的區分較為嚴格，造成在招生方面，由于就業容量的限制，口腔基礎醫學招生較為困難；而口腔臨床醫學專業的研究生，又對從事基礎研究缺乏積極性，因此，培養出來的學生也不可避免地存在醫學創新能力上的不足。在封閉的培養模式下，優秀的研究生教育資源，包括導師資源、課程資源、科學研究試驗條件等無法在國內各高校之間相互開放，更缺乏國際學術交流、講座、合作科研等培養研究生所不可或缺的國際性育人氛圍和環境。

3．2以學生為主體的、多導師合作制的改革

在研究生培養教學中，導師對研究生培養質量起著舉足輕重的作用，如何保持導師隊伍的質量是保證研究生培養質量的關鍵。為提高口腔醫學研究生的培養質量，充分發揮導師的指導作用，作者所在醫院采用合作導師培養模式，建立合理的導師引入機制，并不斷探索研究生培養的“導師負責制”、“導師組”、“合作導師”相結合的多元化的研究生培養新模式，以期全面提升學科綜合力。在學科交叉的氛圍和環境中，激發學生的創新思維，拓寬學生的知識面，進而提高研究生的創新和實踐能力。尤其是該醫院與西安交通大學的基礎研究和材料學院等相關研究教師合作，共同指導研究生完成課題研究，這種校內跨學科合作導師模式，既可以讓學生掌握系統化的專業理論知識，開拓了思維，又發揮學校不同學科的綜合優勢，并且直接推動了該醫院交叉學科“口腔生物醫學”的成立。西安交通大學口腔醫學與生物學、基礎醫學、臨床醫學、材料科學與工程和生物醫學工程等多學科共同建設“口腔生物醫學”交叉學科博士點，依托該校優勢學科和“醫工”結合的優勢，為培養具有國際視野和交叉學科思維能力、深諳生物學、材料學及生物醫學工程學技術和實驗研究方法，并能夠從生物學理論的高度解決復雜的社會－心理－生物醫學模式下的口腔醫學問題的高端醫、教、研人才提供了新的思路。

3．3研究生交叉、開放培養模式的改革

為提高研究生教育水準，應當全面開放研究生培養的客觀環境，把加強研究生學術活動品牌建設作為提高研究生創新能力和培養質量的重要手段。研究生的培養不僅需要加強與其它高校的合作與交流，還應該通過國際合作和交流開拓學術視野，改善研究生教育的學術生態環境。近年來，作者所在醫院同美國、德國、日本、挪威等國家的10余所著名大學口腔醫學研究領域的國際頂級專家和知名學者建立了廣泛的學術交流與課題合作，選送研究生到國外高水平實驗室開展科研工作，并取得了一定的成果，為構建以創新為核心的開放式多學科交叉培養機制建設貢獻了力量。同時，為推動創新人才的培養，吸引研究生優秀生源，鼓勵和支持優秀研究生從事科研創新研究，學校設立“西安交通大學口腔醫院科研創新基金”，各項目資助經費已經開始在研究生科研活動中發揮效應，對研究生創新能力的培養和訓練起到了激勵和支持的作用。此外，還廣泛招收國際留學生，在國際研究生的創新性教育方面積累了相當多的經驗，擴大了該醫院的國際知名度。實踐證明。只有通過以創新能力為核心的交叉、開放式研究生培養模式的探索和一系列創新舉措的實施，才能構筑與高水平研究型大學相適應的開放式研究生培養體系，不斷提升研究生培養質量和創新能力。

篇（5）

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03

五、醫療事故責任保險

為維護受害人的利益和分擔、轉移危險損失，保

險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫療事故的賠

償都是依靠醫療責任保險來實現，為了保護醫生、律

師等專業人員對社會提供服務，保險公司為其提供職

業責任險。①我國臺灣地區已經出現了醫療責任保險

(僅限于過失責任)，主要由醫師自行購買，當其出現

醫療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險

公司還向投保人提供律師顧問等服務。②‘‘在我國現有

的法律框架內，為了實現及保護廣大人民群眾合法民

事權益，又能夠為我國醫療事業的發展和醫療技術的

進步創造有利環境的雙重目的，醫療機構可以通過投

醫療損害責任險或者設立損害賠償基金的方式．以分

散因醫院過錯行為造成的風險．減輕醫療機構承擔的

損害賠償責任”，③實現患者與醫療機構“雙贏”。20__

年中國人民保險公司經保監委核準備案．就出臺了

《醫療責任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫療責

任保險條款。

(一)醫療責任保險概述

保險是分散危險和消化損失的制度。責任保險具

有分散責任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際

增強了加害人損害賠償的能力，可以有效地避免受害

人不能獲得實際賠償的情況。醫療事故責任保險是醫

療責任保險的一種，醫療責任保險又是專家責任保險

的一種(為論述方便，下文均以醫療責任保險論述)。

所謂專家責任是指提供專門技能或知識服務的人員

(如律師、醫生、注冊會計師、評估師等)，因其服務的

疏忽或過失致人損害而應當承擔的民事責任。④專家

責任保險(professional liability insurance，professional

indemnity insurance)又可稱之為職業責任保險．是指

以提供專門職業服務的被保險人，因專家行為(pro．

fessional s activity)致第三人損害而應當承擔的賠償

責任為標的的責任保險。⑤可見，專家責任保險以專家

對其當事人或第三人應當承擔的民事賠償責任為保

險標的。專家責任保險為一個相對較為具有時代性的

保險(modem type of insurance)o⑥

所謂醫療責任保險又稱為醫療職業責任保險或

醫療職業保險．是按照權利義務對等的原則．由保險

公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司

承擔醫療機構及其醫務人員在從事與其資格相符的

診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應

承擔的民事賠償責任。該險種既可由醫生個人投保，

也可由醫療機構投保 ⑦

1．醫療責任保險與醫療保險的區別

盡管醫療責任保險與醫療保險都與醫務人員的

醫療活動有密切關系，但兩者卻有著本質的區別。

(1)醫療責任保險承保的是被保險人的損害賠償

責任，屬于職業責任保險范疇。醫療保險承保的是被

保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。

(2)醫療責任保險的風險責任是被保險人的醫務

人員工作中的失職或過失行為。醫療保險的風險責任

則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！

狀況。

(3)醫療責任保險必須由醫院等各種醫療機構集

體投保(個體診所只能投保個人醫療責任保險)，以在

投保單位任職的工作人員為保障對象。醫療保險允許

任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。

(4)醫療責任保險的賠償須經受害方向被保險方

索賠并通過醫療機構才能獲得賠償金，保險人的賠款

實質上是對被保險人利益損失的相應補償；醫療保險

的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①

【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區人民法院庭長．山西大學法學院20__屆法律碩士。

tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com

① 羅志堅《醫療事故損害賠償的法律適用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)

② 穆書芹《試論舉證責任倒置在醫療事故案件中的適用》載于《當代法學)20__年第7期

③ 最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日

④ 鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第106頁

( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80

( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81

⑦ 參見宋敏《醫療責任保險功能分析》載于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／

法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)

2．醫療責任保險的作用和意義

醫療行業屬于高風險范疇．誤診誤治是客觀存

在。有風險，就有保險。醫療責任保險通過保險杠桿的

作用及其風險轉嫁機制，實現醫療保險承擔的社會

化。一方面可以及時轉嫁醫療機構及其醫護人員的從

業風險。醫療機構出險后．由保險公司出面處理相關

的問題，并在盡量短的時間內，使患者獲得保險賠償，

從而使醫療機構免受經濟損失，保持經營的穩定和營

業秩序的正常。另一方面．可以解除醫療機構后顧之

憂，促進醫療衛生事業的持續健康發展。醫務人員可

以從繁多的醫療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提

高自身的醫療水平．從而提高醫療機構的信譽和市場

競爭力。醫療責任保險的推出．受益的不僅是醫療機

構．還有患者與醫務人員。②其意義主要在于：

(1)保護醫務人員的利益。目前大眾越來越多地

關注醫療質量、醫療糾紛等問題．由于醫療服務的特

殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解

的。也正因為如此．當糾紛發生時．醫務人員的權利往

往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫務人員、打

砸醫療機構的事情時有發生。如果建立一整套完善的

醫療責任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理

醫療糾紛問題。避免了醫務人員被誤解和利益被侵

犯。

(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險

制度，當醫療事故發生后，則能最大限度地使患者得

到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫療診治

過程中，有許多不確定因素。如果醫務人員為了自我

保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不

治療．反而對患方不利。

(3)符合社會保險的原則。醫療行業是個高風險

的行業，建立醫療責任保險制度可降低社會總風險，

符合社會保險的目的。

(4)符合社會利益。目前大多數醫療機構屬國有

非贏利性質。隨著醫改的深入，wro的沖擊，在可預見

的未來中外合資、股份制以及私立醫院將陸續出現，

且比例會越來越高。如果醫療機構因醫療事故賠償而

破產．對其所服務的社區居民的健康服務則有巨大的

影響．不利整體社會利益。

在西方國家．醫療責任保險是職業責任保險中最

重要的業務來源．它幾乎已與醫生的職業責任融為一

體，即沒有醫療責任保險，醫院或醫生就不敢開業。如

在西方發達國家的責任保險市場上就有醫療事故責

①

②

③

④

⑤

http：／／www．jininfo．eom／eont

http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrighflaw

《醫療責任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm

· 159 ·

任保險、醫師業務責任保險、藥劑師責任保險、內科醫

生責任保險、外科醫生及牙科醫生責任保險、護士及

護理員責任保險、理療師責任保險、美容院業務過失

責任保險等眾多與醫務人員職業有關的險種．由于服

務廣泛，險種眾多，醫療責任保險已獨成體系，在法律

制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其

中又以實行絕對責任原則的美國更為普及化．賠償額

也極高。醫療責任保險的發展成了各國保險業尤其是

責任保險業發展及其社會保障制度、民事法律制度完

善程度的重要標志。③

(二)醫療責任保險的保險范圍

醫療責任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：

(1)因醫療機構及其工作人員的醫療過失造成患

者人身傷亡而對患者應承擔的損害賠償責任。包括醫

療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補

助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養人生活費、交通費、

住宿費、精神損害撫慰金和參加醫療事故處理的患者

近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．

只有那些在保險單上提到了的醫療手段才屬于醫療

責任保險的責任范圍。

(2)因被保險人供應的藥物、醫療器械或儀器有

問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任，但

只限于與醫療服務有直接關系的，并且只是使患者受

到傷害。

(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受

理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經保險

人同意支付的費用。④

(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠

償責任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責

賠償。⑤

醫療責任保險承保的危險，以被保險人因其工作

疏忽或者醫師業務過失行為而應承擔的損害賠償責

任為限。故醫師所為不屬于其醫師業務范圍內的行為

所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，

不屬于醫療責任保險的范圍。所以，被保險人的賠償

責任如果系其醫務人員的犯罪行為或者其他不誠實

的行為(如不構成犯罪的故意)所導致的，則“醫療責

任保險不能服務于這樣的目的”。“當事人向作為被保

險人的專家索賠，被保險人應當承擔的責任是專家責

任還是屬于專家責任保險(筆者注：醫療責任保險)的

范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事

實為被保險人承擔責任的基礎，若被保險人對當事人

· 160 ·

承擔的賠償責任的基礎．足以認定被保險人的責任非

專家責任．則保險人不承擔專家責任保險(筆者注：醫

療責任保險)約定賠償責任”。①

醫療責任保險的保險人對被保險人的賠償責任

的確定具有索賠參與權．并依照誠實信用原則承擔抗

辯與和解的義務．所以在患者對醫療機構的索賠的問

題上．醫療機構對于患者的抗辯與和解的立場，可能

會與保險人的立場發生沖突，這是醫療責任保險的一

大特點。

(三)醫療責任保險的除外責任

醫療責任保險的除外責任，除不予承保的法定情

形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主

要有：

(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構成犯罪的

故意行為)。

(2)戰爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災等不可抗

力。

(3)未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行

的診療護理 工作。

(4)被保險人所從事的未經國家有關部門許可的

診療護理工作。

(5)被保險人被吊銷執業許可證或被取消執業資

格以及受停業、停職處分后仍繼續進行的診療護理工

作。

(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫療行

為。

(7)被保險人使用偽劣藥品、醫療器械或被感染

的血液制品．使用未經國家有關部門批準使用的藥

品、消毒藥劑和醫療器械。

(8)被保險人在正當的診斷、治療范圍外使用麻

醉藥品、醫療使用毒性藥品、和放射性藥品。

(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫療措施

與手段。

(10)在發生意外時為緊急救護所支付的費用，因

為緊急救護是醫療機構理所當然的義務，保險人不負

責償付該項費用。

(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和

財產損失。②

醫療行業是高風險行業，用購買保險的方式轉

嫁、化解醫療風險是國際上通行的做法。③《規定》與

《條例》的出臺，無形中提高了對醫務人員的要求。使

醫療機構及其醫務人員進一步感到執業風險加大，缺

①

②

③

④

⑤

鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第l11頁

法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)

乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫療機構

及其醫務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治

療的就不做手術；必須手術的，盡量選用安全度高的

傳統手術方法．避免用風險大的新技術? ?盡管后者

的療效可能優于前者；這既不利于對患者的治療，也

制約了新療法、新技術的應用，不利于醫學科學的發

展。在我國．醫療風險社會承擔機制的建立和醫療責

任保險市場的開發剛剛起步，為了更好地改變這一狀

況．維護醫患雙方的正當權益，及時妥善處理醫療糾

紛．確保醫療機構正常的醫療秩序，減少醫療糾紛對

醫院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫療責任保

險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多

地方已經啟動了醫療責任保險。④筆者從規范我國醫

療責任保險的角度出發．縱觀我國目前的有關法律、

法規，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條

規定了責任保險外．再未有相關的法律、法規。但該法

條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一

大憾事。在歐美地區，醫療機構投保醫療責任保險幾

乎高達100％ ．醫療責任保險幾乎已與醫生的職業生

涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通

安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責

任保險的行為后果做出明文規定，這為醫事法律的修

改完善提供了一個借鑒。所以筆者認為，醫事法律應

對醫療責任保險做出強制投保的規定，在民事立法中

也應明確民事賠償制度和強制保險制度相結合的原

則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫療損害賠償

法》的制定中應對醫療機構的醫療責任保險做出相關

規定．并在保險法中明確保險責任范圍和除外責任，

從而完善我國的醫療損害賠償的法律體系。

結語

筆者因工作關系選擇了這一論題，但在寫作過程感

覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫

療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫學知識，

都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責

任、因果關系、法律適用、醫事糾紛仲裁制度、能否適

用公平原則分擔責任等問題。最終選擇了幾個審判實

踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學

者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在

強化對患者的司法救濟．分散醫療機構的風險，消化

醫療機構的損失．平衡醫患雙方的利益沖突，構筑完

整的醫療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很

成熟．有待于進一步的研究完善。

李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm

范又《醫療責任保險：誰為醫院分擔風險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm

篇（6）

“職業心理學中的處方權運動發生在人們對精神藥物治療心理障礙已有成熟認識的時候，20世紀80年生的職業和社會事件伴隨并深刻影響了心理學界追求處方權的努力。以美國心理學會為主的學術組織和以Fox; R:E.，Deleon， PH.等為代表的心理學家堅持處方權是臨床心理學職業發展的必然要求，從理論論證、教育培訓、立法游說等方面積極促成臨床心理學家擁有處方權。

但同時，以美國精神病學會、美國醫學會為代表的學術組織和以DeNels沖，G.Y ， Moyer， D.M.等為代表的專家學者對臨床心理學的處方權訴求予以堅決的反對與抨擊。認為賦予臨床心理學處方權將會造成臨床心理學家培訓成本的上升以及內部不必要的矛盾與分裂，導致與精神病學的嚴重對立與沖突等等。

1心理學家處方權訴求的歷程

理解心理學家的處方權首先需要清楚心理學家追求的是何種意義上的“處方權”。澄清這個問題需要簡單回顧一下美國處方權的歷史。1906年，美國國會通過《純凈食品和藥品法》，該法沒有限制消費者自選用藥，即任何藥品沒有處方也可以銷售。1938年美國國會修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫藥市場上的處方藥和非處方藥作了嚴格區分，規定處方藥必須由獲得執照、具備處方權的從業人員開出，而非處方藥品，消費者可以任意選購。

美國聯邦政府負責各種藥物的法定分類，而各個州政府有權制定各類衛生行業的職業資質，決定哪些從業人員具有處方權資格。從公眾利益和健康安全的角度出發，各個州對處方權的管理通常分為3種模式:非限制性獨立處方權、限制性的獨立處方權和限制性的非獨立處方權。

一般而言，進行對抗療法(allopathic)的醫師具有非限制性的獨立處方權資格，而其他衛生保健從業人員分為限制性的獨立處方權和限制性的非獨立處方權資格。牙科醫生、驗光師、足科醫生等在實踐中具有限制性的獨立處方權資格，即盡管開具處方藥物的種類有限，但并不需要接受醫師的監督或指導。醫師助手、藥劑師、專業護理師等只是在部分州具有處方權資格，而且是限制性的非獨立處方權資格，這種處方權受到許多約束，比如藥物的種類、藥物的使用等均有事先規定，而且需要接受主治醫師的監督和指導。

20世紀70年代中期，美國加利福利亞州已經有一些培訓項目，對非醫學專業(包括心理學)的人員進行患者評估和開具處方的培訓。

1984年，美國參議員Daniel K.Inouye在夏威夷心理學年會上明確指出在許多行業不同程度地獲得處方權的情況下，心理學家也非常有必要獲得官方認可的處方權。

1985年美國心理學會成立了一個委員會，專門研究心理學家有限處方權問題。

1989年夏威夷心理學會向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經過恰當訓練的心理學家具有精神藥物的處方權。盡管該法案遭到否決，但在心理學家追求處方權的進程中具有重要的歷史意義。

1990年，美國心理學會代表理事會以118票贊成、2票反對，通過成立了一個心理學家處方權特別工作小組，主要的目的就是論證和調研針對心理學家精神藥物處方權而開設的課程內容、實踐方式和考核認證。

1995年，美國心理學會通過其所屬的代表委員會接受“心理學家擁有處方權”作為美國心理學會的官方政策，并相繼采取了一些措施:發展了處方權法律的州立法示范模式;與教育事務部聯合開發博士后心理學家獲得處方權的精神藥物學培訓課程;發展出在讀博士處方權培訓的示范性課程，提供給那些為處方權州立法進行游說的心理學家:代表委員會投票授權美國心理學會職業心理學院在2000年之前完成對精神藥物學的全國性考核方式的開發。

1998年年底美國關島立法機關不顧政府的否決，通過了第一個允許臨床心理學家在與醫生的合作下使用、開具和配發處方藥的法律。

1999年7月，路易斯安那州心理學會的35位心理學家完成了該州對博士后取得精神藥物學碩士學位的培訓。

2002年新墨西哥州成為美國第一個法律上允許心理學家有資格獲得處方權的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國第二個法律上許可心理學家有資格獲得處方權的州。一些州已經提出或者計劃推行心理學家處方權立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區。截止2005年，美國至少有20個州已經進行了心理學處方權的立法調查或者立法生效心理學家具有處方權資格。

2心理學處方權訴求的背景解析

2.1戰爭對社會產生的巨大影響

“第二次世界大戰之后，隨著從心理學角度醫治戰爭創傷的呼聲不斷增強，臨床心理學成為精神病學之外的一個選擇，因為心理學家能夠在基于心理學理論和原則之上提出解決辦法。”

二戰奪走了無數人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創傷。僅僅依靠精神科醫生無法滿足社會對心理健康服務的需求，急需心理學家特別是臨床心理學家參與到戰爭后心理救助的活動當中來。美國退伍軍人局將臨床心理學家的角色擴大到了許多基于實踐經驗的活動中，包括心理測驗、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療。·

另外，一些學者研究指出，僅僅有醫學基礎的從業醫生們缺乏對心理健康的專業知識背景，并不能提供理想的衛生健康服務，不能很好地滿足社會對心理健康服務的質量需求。

2.2精神藥物學的飛速發展

戰爭給臨床心理學創造了發展的機遇，同時也直接推動了精神藥物學的興起。與此相對應，推動心理學家處方權訴求運動的另一個因素，是制藥公司不斷增長的對擴大具有處方權資格的專業范圍的興趣。

2001年，美國藥物銷售量增長最顯著的是精神藥物類。根據艾美仕咨詢公司的統計，影響中樞神經系統的藥物2002年12月的銷量，比5月的453億美元增長了16%。北美是精神類藥物使用最多的地方，年增長率19%，值得注意的是，在歐洲這個比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學家處方權運動在美國的發展勢頭與其他國家相比更加強烈。

在心理學家追求處方權的推動力因素上，經濟利益是一個重要方面。精神藥物在全球市場占據越來越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發中，2001年精神藥物的研究與開發耗費高達860億美元。出于商業利益，制藥行業為那些堅持精神藥物學取向的臨床心理學家“慷慨”解囊，出資贊助他們進行學術討論和各方游說，并為他們提供越來越多的研究和教育基金。

2.3現代社會健康服務模式的變化

現有的衛生服務系統中，臨床心理學占據的市場份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會公眾、政府部門、學術界等充分展示臨床心理學能夠為社會提供的貢獻。而臨床心理學實現這一目標就必須在職業手段和模式上進行變革。處方權資格的訴求是心理學面對這種時代特點和職業需求之下應運而生的。

從整個心理疾病的治療領域看，心理咨詢和心理治療的傳統作用不可否認。但另一方面，心理學的傳統取向和重要性確實受到沖擊和挑戰。臨床心理學家的職業作用呈現弱化趨勢，Olfson， Marcus和P~在1999年進行的一項調查顯示，"1985年來心理健康服務機構88.7%的患者是針對心理治療，到1995年這個數字下降至78.7%，來訪者時間也從平均50分鐘減少至15分鐘。”

心理疾病的生物病原學模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長迅速。這種狀況實質上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉變，身心二元論取向從強調非物質的心靈轉向物質的身體。而這背后更關鍵的問題是，處方權問題并不是簡單地只是把生物學取向評估及處理手段引進心理學，而極有可能因為堅持生物醫學模式，而忽視心理學模式，使得心理學形象發生改變，否定甚至推翻心理學傳統的理論基礎。

2.4衛生保健行業處方權的發展

“非常明顯的是，非醫生的衛生健康服務提供者(nonphysician health~provider)的處方權實踐是一個全新的，并且快速擴展的領域。20世紀70年代中后期，心理學家已經在全美50個州獲得了自主執業資格。到20世紀80年代中期，臨床心理學職業以外的其他衛生健康行業如驗光師、藥劑師、專業護理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權資格，而此時心理學家還沒有在一個州獲得處方權資格。1999年驗光師正致力于擴大他們眼部激光外科手術的州范圍。他們己經被許可在美國50個州開具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對隱形眼鏡的服務資格。藥劑師在8個州具有處方權，他們致力于擴大法定處方權的州范圍。

在其他衛生服務行業不斷追求處方權的過程中，我們能找到心理學家處方權訴求的先例和示范，但更多的是呈現在心理學執業者們面前的競爭壓力和巨大考驗。心理學家處方權訴求遭到了美國精神病學會、美國醫學會的強烈反對，這個現象從側面反映出臨床心理學從業者所面臨的巨大競爭壓力。

篇（7）

一、教育實踐

根據哲學，可以把實踐理解為主體有意識、有目的地改造客觀世界的活動。具體到教育實踐的界定，雖然各個學者看問題的角度、描述的語言不一樣。以下幾點應該能夠達成共識：

(一)教育實踐是一種活動

教育實踐是“人類有意識地培養人的活動”?。我國學者葉瀾教授把教育實踐概括為“人類所進行的教育活動的總稱”【2 J。日本學者長谷川榮把教育實踐定義為“向教育對象施加具體的影響以形成其人格的具體行為”[3】‘P‘236’。

(二)教育實踐的主體持有一定的“與教育相關的觀念”

實踐者在其教育活動的背后隱藏著自身對教

育的期望、理解與看法。在實踐過程中這種期望、理解與看法有可能發生改變。不是起初的期望、理解與看法，但其實踐總是以一定的期望、理解與看

法為基礎。問題在于這種期望、理解與看法是什么。有的學者以“意識”【4J、有的學者以“教育觀念”【4 J、“教育意圖”【51加以概括、指稱。還有的學者以“倫理準則”【61來表示，這些“意識”、“教育觀念”、“教育意圖”、“倫理準則”不同的詞所指的是不是同一個內容，它們又是由什么構成，為了行文的方便，此處不加以分析，統統以“與教育相關的觀念”加以概括。

(三)借助一定的方式、方法，促使特定的對象發生改變任何實踐活動都必須借助一定的方式與方法，教育實踐也不例外。教學過程、評價過程以及教育管理過程中都蘊含一定的方式、方法。

教育實踐的特定對象，有的學者概括為受教育者，有的學者概括為學習者。嚴格來講受教育者或學習者都不能作為教育實踐的對象，牙科醫生給患者補牙，理發師給顧客理發都不能稱之為教育活動。筆者以為比較妥當的說法應當是受教育者或學習者的人格系統。

綜上所述，可以把教育實踐界定為：人們以一定的“與教育有關的觀念”為基礎，對受教育者或學習者的人格系統施加影響，以促使其發生改變的活動。此處“與教育有關的觀念”是一個有待明確的概念。

二、教育理論

在人文學科的范圍內討論教育理論這一范疇時，有一個問題需要明確。即理論不能與價值劃等號。理論有它的尊嚴與價值，但是不能劃歸理論范疇的研究成果就不等于沒有價值。農民種出的水稻，雕刻家的雕塑以及作家的劇本很明顯都不是什么理論，但是都有其存在的價值。

在自然科學那里，理論是從功能的角度加以界定的，指的是對經驗或現象的描述與解釋，當然理論對經驗的描述與解釋應是盡可能簡潔的。對理論的合理與否存在兩個基本的判定規則：(1)理

論本身邏輯的自洽；(2)理論與經驗的一致。后來波普爾的“證偽”說也只是對這兩條規則的檢驗程

序做出補充，而不是否定。自然科學的理論由于其自身的嚴格性與功能，具有重高的地位與尊嚴，可能正是由于這種地位與尊嚴，使得教育學科的研究者把教育理論進行了無節制的泛化，基本上

把所有的教育研究的結果都納入教育理論的范疇，而這也使得對教育理論的界定成了一大難題。

學術無禁區，雖然難以界定，教育學的研究者還是一次又一次的給教育理論下定義，其中比較

有影響的定義有：

“教育理論是有關闡述和論證一系列教育實踐活動的行為準則的理論。”【¨

“從有關教育的角度，對若干教育問題所作的解釋性或解決性闡述。”舊1

“教育理論是通過一系列教育概念、教育判斷或命題借助一定的理論形式構成的關于教育問題的系統性陳述。”H1

“教育理論?指稱為一切關于教育的系統性陳述的集合。”一J

受赫欽斯的影響，大多數學者對教育理論是從結構的角度加以定義的。這種定義的優點是涵蓋面較廣，基本上把所有的教育研究的成果都包

含了，缺點是教育理論的作用和價值不明顯，而且使得對教育理論的評價，即教育理論是否合理的問題被遮蔽，對教育理論定義的另一個角度是理

論的功能與作用，只有極少數的學者如此定義教育理論。

也有學者將這兩種方式結合，并對教育理論進行分類j如布雷岑卡將教育理論分為教育的科學理論、教育的哲學理論、教育的實踐理論。我國學者陳桂生將教育理論劃分為教育科學理論、教育價值理論、教育技術理論和教育規范理論。

無論從哪個角度定義教育理論，我們都不應該回避對教育理論的評價。關于教育問題的陳述，有可能是真問題，也有可能是假問題，我們不

能把所有的陳述都劃入教育理論，對教育事實的

解釋，有的符合邏輯，也有的自相矛盾，即使兩種解釋都是與經驗相符合的，人們也傾向于接受符合邏輯的解釋。基于這樣的一些認識，本人傾向于把教育理論理解為對教育事實的描述與解釋，

且教育理論本身有兩種追求：(1)邏輯的自洽；(2)與教育經驗的一致。對教育事實背后價值的陳述是對教育事實解釋的重要構成，是教育理論的重要組成，對教育事件的價值判斷與價值選擇

在教育研究中占有重要地位，有其應有的價值，但不是對教育事件的解釋，不能劃人教育理論的范

疇。

三、教育理念

教育理念在教育學的話語體系中是出現頻率較高的一個詞。但是較權威的辭典如《中國大百科全書·教育卷》(1958年版)，《教育管理辭典》(1989年版)、《教育大辭典》(1990年版)、英文版《大不列顛百科全書》(1993年版)及《中國百科大

辭典》(2001年版)，均沒有列“教育理念”的辭條。日本學者天野郁夫在其《日本的大學危機》一

文中涉及到教育理念問題。“??這是因為有‘臨審教育審議會’的教育改革構想的基本理念。臨

審教育審議會提出的教育的自由化、個性化、多樣化口號，及學校、大學、教員、教育委員會要求的

‘自學、自立’原則，也是其改革理念的象征。”L10J可見教育理念中含有價值理想、價值重構的因素，具有理想的色彩。

葉瀾教授提出，作為一名專業人員的人民教師，“要有與時代精神相通的教育理念”，包括學生層面的“主動性、潛在性和差異性”，活動觀層面的“雙邊共時性、英語結構性、動態生成性和綜合滲透性”。L1刈教育理念中含有對教育實踐的描述與

解釋成份，這屬于教育理論的層面。

楊鑫輝教授認為傳統教育中存在五個重要的教育理念，其中包括“熟讀深思，由博返約”L121的學習方法理念。屬于怎么做的程序性知識，或者說是技術層面的內容。

有的學者認為“教育理念是指學校的高層管理者以學生前途與社會責任為重心，以自己的價值觀與道德標準為基礎，對管理學校所持的信念與態度”【l 3j。很明顯，這一定義的外延偏窄。

有學者認為：“所謂教育理念，是從整個人類

和整個教育的基本考察產生的，是作為一種永恒不變的東西，抽象地、一般地表現出來的。”[3】(P_145’很顯然，教育理念中的價值理想、價值取向會隨著時代和文化背景的不同而發生變化，教育理念中的理論與技術成份會隨著人們教育實踐認識的積

累而不斷優化。教育理念不會是永恒不變的。“所謂教育理念，是關于教育基本問題的深層

本質和規律的觀念。教育理念是教育的靈魂和根本性指導思想。對教育全局具有決定性影

響。”¨41教育理念只有被教育主體接受，并在教育實踐中依其行事的時候才會對教育實踐產生影

響，否則教育理念不會對教育實踐產生影響。很多中小學，對外宣傳時是素質教育，私下行事的時候卻是應試教育，這是一個很好的例證。

“教育理念是關于教育發展的一種理想的、永恒的、精神的范型。教育理念反映教育的本質特點，從根本上回答為什么要辦教育。”[1列有的教育理念不但要回答為什么辦教育，而且要回答辦什么樣的教育以及怎樣辦教育，有的教育理念只涉及到教育實踐的一部分，如學校管理理念，教育制

度設計理念。“理想的、永恒的、精神的范型”也不能作為教育理念的本質特征。

“教育理念是教育主體在教育實踐教育思維活動中形成的。是對‘教育應然’的理性認識與主

觀要求”【16|。這一定義突出“教育應然”，認為教育理念是對教育應然的理性認識與主觀要求，而實際上實然的教育實踐承載著一定的教育理念。“教育理念是一個總體性的稱謂，概指一切關

于教育問題的理論體系Ⅲj。各種形式與類別的教育都可以有自己的理念，如學前教育理念，中學教育理念，職業教育理念，特殊教育理念。教育實踐過程中各種不同的環節也可以承載不同的理念，如學校管理理念、教師教學理念、教育評價理念。各種理念有可能是相互聯系的，也有可能是相互沖突的，或互不相干的。一切關于教育問題的理念體系指是教育理念中的一個或一類特例，其下屬的學前教育理念、教育評價理念也屬子教育理念，我們不能把教育理念的特例作為其定義來使用。

綜上所述，筆者認為教育理念是存在于教育實踐主體的觀念之中的由教育理論、教育技術以及教育理想所構成的有機整體，其中教育理論對教育活動提供解釋與說明，教育技術具體指明教育活動步驟與進程，而教育理想為其指明方向。一個好的教育理念不但具有好的偉大的教育理想，而且它所包含的教育理論對教育活動的解釋應該是符合邏輯的，也符合經驗的，它所提供的教育技術是可行的、有效的，并使教育活動遵循教育理想的指引，換句話說，好的教育理念是教育理論的自然延伸。’

教育理念與教育實踐，從空間的角度上看是內與外的關系，教育理念通過教育實踐而外化，而

教育實踐遵循著教育理念的指引。也就是說教育實踐是實踐主體依其所持有的教育理念而進行的實踐。正是在這個意義上筆者將教育實踐定義為：人們以其所持有的教育理念為指引，對受教育者或學習者的人格系統施加直接或間接的影響，以促使受教育者或學習者的人格系統改變的活動。

從時間的角度而言，人們是在己有的教育實踐的基礎上提升、強化自己的教育理念，并以新的教育理念為指引改進、提高教育實踐。教育實踐

與教育理念，從時間的角度而言是相互作用，動態生成的。

四、“教育理論”與教育實踐的脫離

中外研究者關于“教育理論”與教育實踐關系的十幾年爭論中，在很大程度上“教育理論”被當

作是教育研究者在對現有的、過去的教育實踐反思的基礎上提出的教育理論。

教育研究者的研究成果，有可能表現為教育理論、教育技術或對實踐中的價值的重構，但從整

體而言卻是形形的，具有各種類別的教育理念。當人們以自己所生活的年代為時間的橫截

面，把研究者群體所提出的教育理念當作一個類別加以考察的時候，這種教育理念就具有超前性，

“有限理性”和整體性。所謂“教育理論”與教育實踐的脫離，在很大程度上是某些屬性的反映。

(一)超前性

教育研究者為了服務于教育實踐，會在已有的教肓實踐的基礎上對已經存在的各種教育理念，不斷進行提升與優化，被提升與優化的教育理念，與現有的、不持有這種被提升與優化教育理念

的主體的教育實踐是不能完全對應的。就像我們不能要求過去的教育實踐與現有的教育理念相對

應，我們也不能要求現有的教育實踐與一個剛形成的教育理念相對應。教育理念相對于教育實踐

總具有一定超前性。產生這種超前性的原因是教育活動是一種受制于實踐主體所持有的教育理念的生成性活動。教育職稱論文投稿一種教育理念也只有被實踐主體所接受并依其行事的時候，才談得上與教育實踐

的對應。

(二)“有限理性”

教育活動是人的教育實踐活動，人的復雜性決定了教育的復雜性。在特定的歷史時期研究者對教育事實的描述與解釋都是局部的、有限的，而不是完整的，研究者需要借助自身的價值觀念去

體會、理解各種教育實踐背后的價值體系，這不可能是一個完全理性的過程：教育理念中的價值理想所反映的是人們對教育的主觀愿望，也不可能是完全理性的。教育理念中有一定的理性，但其理性是有限的，這種“有限理性”使得教育實踐總會或多或少地偏離教育理念，而這種偏離也為教育理念的再次優化與提升提供動力。

(三)整體性

此處的整體性指的是在一個時代有影響的教育理念，總是包含著若干個各方面教育理念的整