保險公司消費投訴工作匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇保險公司消費投訴工作范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

服務規范4處看點

《服務規范》對保險公司的各個部門、各個工作流程提出了服務標準和要求。首都經濟貿易大學庹國柱教授認為，《服務規范》讓消費者看到了保險公司改進服務的誠意、具體要求和規定，我們將可以透過這個《服務規范》，看到保險人誠懇、明亮光鮮的面孔。《服務規范》具體能為消費者帶來什么呢?

人行為有準繩

《服務規范》規定了保險人在保險銷售過程中，應當做什么和怎樣做，也為沒有投保經驗、缺乏保險知識的投保人和被保險人指明需要了解什么和應當做什么。比如人要向投保人說明保險責任及責任免除條款、猶豫期條款，提示投保人及被保險人親筆簽署投保書、團體保險投保人加蓋單位公章等。

服務效率可監督

有些消費者反映，保險公司工作人員工作缺乏效率，比如填好投保單之后很長時間沒有回音，或者交了保費之后遲遲拿不到保單。從一位保險公司工作人員處得知，保險公司實際上對于通知體檢、出單、理賠等方面都有時間規定。但這些時間有時沒有體現在保險合同中，保險業務人員也沒有向投保人說明，大部分投保人并不清楚辦理這些業務到底要多久，也就無法對保險公司的效率進行監督。“在聽取多方意見以后，《服務規范》對很多期限有了明確、統一的規定。”葉波表示：“這樣對保險公司的效率提出了要求，增加了透明度也有利于消費者監督?！?/p>

保險條款更易懂

庹國柱教授指出：“保險的最大誠信原則，要保險公司對保險條款涉及的內容，特別是對保險責任及責任免除條款、猶豫期條款等進行解釋和說明?！钡F實中很多糾紛就源于保險公司的保險條款定義不明晰，比如去年的重疾險風波。《服務規范》要求保險公司對疾病保險的疾病種類及其賠付標準有明確的釋義，對費用補償型醫療保險的賠付標準及賠付方式有明確的約定，有助于消費者將來看到更明白的保險條款。

附加服務會增多

除了將保險公司應選擇合適方式提醒投保人按期繳費、告知不按時繳費應承擔的后果寫進規范，《服務規范》要求保險公司應在受理報案的同時，提醒客戶關于就診醫院的級別或范圍要求，以及客戶索賠時需要提交的申請材料；并建立小額給付案件快速理賠機制。這就要求保險公司提供附加服務，更好地為投保人著想，降低投保人反復跑腿的可能。

規范效果待觀后效

《服務規范》針對目前意外傷害保險、健康保險中存在的問題，提出了多種規范措施，但規范中存在的一些問題也不容忽視。

約束范圍有限制

《服務規范》是北京保險行業協會在北京保監局的監督指導下組織撰寫的，作為一個地區性行業規范，其約束范圍為加入保險行業協會、在北京地區開展這兩項業務的保險公司及保險從業人員(包括保險公司的內外勤工作人員)。葉波表示，雖然在北京地區開展業務的保險公司幾乎都加入了保險行業協會，但作為保險銷售的第三方渠道的保險經紀公司等保險中介機構及工作人員并不在約束之列。

罰則未納入規范

篇（2）

專家分析

中山大學保險學系主任、廣東社會保障學會副會長申曙光教授：

這個責任主要在保險公司。保險公司應該加強公司自治，控制銷售過程中的各種不規范做法，要加強對銷售人員的培訓，防止夸大保險產品作用及人為承諾收益的現象。

消費者在接觸銀保產品時，首先要明白買保險和存錢不一樣。

銀保產品是一個中長期的風險規劃，存錢只是資金的積累。

其次，弄清自身訴求，了解更多的保險產品，確定自己是要保障型的還是投資型的，投資型的話還要看自身的風險承受能力。

最后，已經被誤導購買了銀保產品的消費者要吸取教訓，要根據市場狀況適時做出調整。

經濟之聲特約評論員張立棟：

儲蓄莫名其妙變成保單，是銀行方面在銷售保險的時候，或者在銀行營業廳里面的保險公司的人員冒充銀行的工作人員進行銷售的時候，銀行沒有做出必要的解釋和提不工作。

這種情況在去年經常發生的，后來銀監會和保監會也了相關的政策規定，比如規定在某一家銀行營業廳里最多只能限定有幾家保險公司進行保險銷售，包括銷售人員和銀行工作人員的服裝間要有明顯的區別。但是銀行為了賺取所謂的中介費用，就任由客戶被誤導的情況發生。

現在儲戶要求錢取回來，這就要看當時簽約的對象，如果真是保險公司，那銀行只是承擔了銷售平臺的作用，要錢還得找保險公司。不過銀行如果是通過誤導讓儲戶購買了保單，還是要負連帶責任的。

關于利息，雙方在簽約的時候有約定，可能口頭承諾和落在紙面上的不一致，最后是要看單據上具體如何體現的。但是銷售人員誤導甚至欺詐銷售的行為是無法忽視的。

保險公司找銀行作為銷售渠道本身是無可厚非的，因為在保險公司產品銷售中，銀行占據了最主要的一部分。但問題是保險公司人員是不是惡意冒充了銀行人員進行銷售，另外保險公司要承擔的責任是，它把風險收益的產品當作了無風險收益的產品進行銷售，對于儲戶來說就構成了誤導甚至涉嫌欺詐的情況。

律師支招

北京潮陽律師事務所的胡鋼律師表示：

儲戶和銀行之間如果出現了矛盾，消費者應該如何解決？消費者可以向銀監會投訴。面對這樣的錯誤，銀行應該承擔相應的責任。

存款變保險的情況在全國各地都存在。2011年的保監會和銀監會的相關指引也明確了保險公司和銀行的責任劃分，防止因責任不清相互推諉。同時要明確，銀行是保險業務銷售行為的實施主體，負責在銀行網點直接向客戶銷售保險產品，對于銷售過程承擔管理責任，而保險公司則負責相關的培訓、提品等。所以兩者應該對于可能存在的欺詐誤導消費者的承擔起連帶責任。

2012年3月，保監會關于完善銀行業金融機構客戶投訴處理機制，切實做好金融消費者保護工作的通知，也明確要求金融機構收到相關的投訴后應該認真核查、及時處理信息，如果發現有問題應當采取措施及時補救或者糾正，同時處理時限原則上不得超過15個工作日。

篇（3）

中圖分類號:F840.4 文獻標識碼:A 文章編號:1003-9031(2009)07-0068-05

一､引言

2005年,中國保險監督管理委員會主席吳定富在全國保險工作會議上提出,要積極探索建立保險合同糾紛快速處理機制,為被保險人提供簡便的糾紛調解服務｡2005年4月起,上海､山東､安徽等地開展了保險合同糾紛快速處理機制的試點工作｡2007年4月,中國保監會在上述省市取得初步成效和經驗的基礎上,下發了《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》,進一步推進試點工作｡

合同糾紛快速處理機制,即是通過設立專門的､中立的保險糾紛調解機構或裁決機構,快速有效地解決糾紛雙方在保險合同執行方面存在的矛盾｡這是我國保險業解決合同糾紛創建的一種新渠道｡該機制的建立,有利于協調解決各保險公司在業務操作上的隨意性,推動行業標準和規范的建立,減少合同糾紛大量發生,從而樹立保險業自身形象｡

隨著海南省保險業的快速發展,保險合同的糾紛也日益增多｡如何迅速､妥善地解決這些糾紛,維護被保險人利益,提升保險業的公信力,促進保險業持續健康發展,已成為檢驗海南省保險業貫徹落實科學發展觀的重要內容｡為此,有必要對海南省保險合同糾紛及其處理機制進行調研分析,以全面了解和掌握情況,并提出相應的政策建議｡

二､海南省保險合同糾紛的基本狀況

(一)2005-2007年海南省保險合同糾紛的基本情況

2005-2007年,海南省各保險公司接到客戶有關合同糾紛方面的投訴量為652件,其中2005年217件､2006年198件､2007年237件｡投訴類別涉及合同訂立執行的各個環節,而承保和理賠環節的糾紛占了絕大部分｡三年來,承保環節的合同糾紛件數分別為95件､81件､95件;理賠環節的合同糾紛件數分別為110件､99件､128件;退保環節的合同糾紛件數分別為12件､18件､14件(見表1)｡

2005-2007年,海南保監局接到件共73件,涉及保險合同糾紛的件共40件,其中2005年21件､2006年12件､2007年7件｡涉及承保環節的合同糾紛件2005年有2件;理賠環節的合同糾紛件三年中分別為17件､10件､5件;退保環節的合同糾紛件三年中分別為2件､1件､1件｡

(二)保險合同糾紛的成因分析

保險合同糾紛產生的原因是多方面和復雜的,既有保險人自身的因素,又有投保人､保險人等方面的因素｡

1.保險人的原因｡第一,保險公司經營管理不成熟｡一方面,保險公司重展業､輕承保,加上業務人員的素質參差不齊,缺少對承保標的內在價值､技術狀態､風險特征､風險控制方法等的了解,往往存在不驗標的､盲目承保､超額承保,基本要素不全､標的財產無明晰,保險責任起訖日期不準､特約不清､簽字不全等問題,一旦出險,容易造成糾紛｡另一方面,理賠服務不到位,在理賠過程中,保險公司理賠不主動､不及時,隨意性強,錯賠､濫賠､惜賠､不合理拒賠等現象時有發生,以致于理賠成為保險合同糾紛最集中體現的環節｡[1]第二,保險人之間的差異性｡各家保險公司在理賠政策上并不一致,即使是針對某一相同的條款,各家公司的理賠標準也不一樣｡這主要是由于理賠人員在標準掌握上存在一定差異而導致的｡加上理賠人員在拒賠時,沒有很好地向被保險人解釋和陳述理由,未取得客戶的理解,這也是引起或激化糾紛的原因之一｡第三,保險人沒有盡到說明義務｡保險公司應當采取合理的方式來提示投保人注意保險合同的條款內容及免責條款｡但由于受到各種條件的限制,保險公司說明義務并沒有較好地執行｡同時,保險公司以投保人已簽名為由,認為投保人已詳盡了解條款意思而啟用免責條款,從而引起保險糾紛｡第四,保險條款的問題｡一是保險合同中部分條款用語不嚴謹､不完善,術語太多且晦澀,內容冗長而難以理解;二是格式條款安排不合理､不完善,保險合同相關內容分散在不同的地方進行約定,而不是集中在一起表述,容易誤導投保人;三是權利義務不對等,現行保險條款制定的標準和原則過多地傾向于對保險人的保護,對被保險人的權益缺乏足夠重視｡這些條款問題的存在為保險糾紛埋下了隱患｡

2.投保人的原因｡第一,投保人缺乏一定的保險和法律常識｡部分投保人缺乏對保險常識和保險合同內容的全面理解,認為只要有事故損失保險公司就必須賠付｡還有的投保人法律意識､維權意識淡薄,不按實際情況､法律法規的規定處理和解決問題,而是主觀臆斷,從而產生了糾紛｡如以死亡為保險責任的人壽保險合同,被保險人應當親自簽名同意,該規定本意是為防止投保人為了經濟利益惡意傷害被保險人｡而許多投保人對于這項基本的保險常識并不了解,常請保險人代而為之,以致于事故發生后與保險公司產生不必要的糾紛｡第二,投保人沒有履行如實告知的義務｡由于投保人的僥幸心理和投機行為等原因,投保人在簽訂保險合同時,會因故意或過失未履行告知義務,以致發生事故時保險公司拒絕承擔賠償責任,從而引發糾紛｡如營運車輛的保費與家用車輛的保費是不一樣的,有的機動車投保時沒有如實告知該車為營運車輛,出險后又以投保時保險人沒有告知兩者的區別為由,要求保險公司理賠,從而產生了糾紛｡第三,投保人盲目投保引發退保糾紛｡個別投保人盲目聽信業務人員的介紹,未認真研究保險合同的條款細節即購買了保險,當發現該保險不是自己所需要的品種時中途退保,以致于不能如數拿回保險費,從而與保險公司發生糾紛｡

3.保險業務員和人的原因｡保險人銷售模式是我國保險市場最主要的展業方式,約占全國保費收入的68%｡由于保險業在我國起步較晚,大多數百姓保險知識比較薄弱,因此人對保險合同的解釋和保險知識的宣傳顯得特別重要｡但目前許多保險人員素質不高,他們在展業過程中可能挑選對投保人有利的條款進行解說,而回避或不解說退保､除外責任等對投保人不利的條款｡同時,在利益驅動下,部分人進行模糊性､欺詐性描述,或利用足以導致客戶對保險形成錯誤理解的宣傳材料,誘導客戶購買保險,或隨意向投保人承諾超越條款內容的規定,導致客戶出險時不能得到相應的賠償,從而引發保險糾紛｡[2]

三､保險合同糾紛的現有解決機制及比較

(一)保險公司自身解決機制

當前,海南省絕大多數保險公司都建立了較為完善的投訴處理制度,設立了專門的客戶服務部,受理和解決客戶投訴問題｡投保人或被保險人對保險公司在執行保險合同過程中,有任何不滿意的地方均可通過保險公司的專門報案電話向其投訴,保險公司會做出相應的處理,并追究相關責任人的責任｡這種投訴處理機制具有成本低､雙方易達成諒解等特點,在化解保險糾紛上起到了積極作用｡2005-2007年,保險公司自身有效解決了保險合同糾紛共計406件,其中2005年133件､2006年124件､2007年149件｡但由于保險公司內部的投訴處理機制更多是解決工作人員的服務態度和服務質量問題,對于保險糾紛產生的主要根源――保險賠償金額的確定,保險公司內部的投訴處理部門不能完全干預理賠部門的理賠決定,只能起到查明原因､緩和客戶情緒､協助向客戶解釋說明等作用｡

(二)保險行業協會調解機制

2004年,海南省保險行業協會設立了專門的咨詢調解機構,由專門的人員負責投訴的合同糾紛案件｡自2005年以來協會共接到了18件投訴案件,其中保險合同糾紛5件｡行業協會在處理合同糾紛時也起到一定的作用,但由于社會公眾對行業協會調解機制并不了解,社會認知度和社會公信力較低,投訴人選擇直接向行業協會投訴的數量較小,解決糾紛數量僅為全省保險合同糾紛0.72%｡另外,保險行業協會處理矛盾糾紛缺乏強制力,其處理意見有時得不到保險公司的執行,而只能限于調解,如果調解不成則無法使矛盾糾紛得到及時化解｡

(三)保監局投訴機制

海南保監局作為保險市場行為的監管者,具有較高的社會公信力｡保監局將投訴中涉及保險合同糾紛的個案轉交保險公司處理,督促其解決,同時通過向保險公司反饋信息,督促保險公司解決投訴中出現的各種問題,對保險糾紛的化解起到了一定的間接作用｡目前,通過海南保監局的認真處理,絕大部分保險合同均得到圓滿解決｡但由于目前海南保監局履行的是一種對保險業的行政管理職能,對于保險消費者即廣大的投保人､被保險人和受益人與保險公司之間的保險糾紛,保監局沒有直接裁判的權力,而只能通過間接的方式轉回保險公司,督促公司解決保險合同糾紛｡因此,保監局的投訴機制不能成為解決保險合同糾紛的一個切實有效的渠道｡

(四)仲裁解決機制

仲裁作為解決合同糾紛的方式之一,具有保密性好､技術性和專業性強､快捷､公正程度高以及靈活性強等優點,是一種較為理想的保險糾紛解決方式｡但保險合同糾紛發生后,投保人或被保險人多數會轉向保監局請求行政力量幫助,或者訴至法院對簿公堂,很少有通過仲裁的方式解決合同糾紛｡同時,很多保險公司的保險條款中關于仲裁的內容,都規定得過于籠統,難以得到有效的貫徹執行｡

(五)人民法院訴訟解決機制

隨著人們法律意識的增強,訴訟成為保險活動當事人解決矛盾糾紛的重要途徑,特別是涉及金額較大的保險合同糾紛｡2005-2007年,投保人向保險公司提出投訴而沒得到圓滿解決進而提訟的案件只有10件,而投保人直接通過訴訟程序解決合同糾紛問題的案件超過393件｡其中,2005年保險訴訟81件,涉案金額5169.2萬元;2006年保險訴訟124件,涉案金額1025.31萬元;2007年保險訴訟188件,涉案金額2170.23萬元｡在這些訴訟案件中,保險公司的勝訴率較低,對保險公司在經營成本和企業形象等方面造成較大負面影響｡主要原因有:一是部分保險公司缺乏法律人才,沒有專門人員負責法律事務,無法從法律的角度對矛盾糾紛提出合理解決辦法;二是保險公司普遍缺乏與法院的有效溝通,往往處于被動應訴而導致敗訴;三是保險具有很強的專業性,一些法官對保險合同的理解存在偏差,濫用了不利于保險人的解釋原則;四是法官在審理保險糾紛案件時片面強調“保護弱勢群體”,即被保險人的利益,在程序和實體中對保險人的要求過于苛嚴,對被保險人存在明顯的傾向性｡[3]

除上述五種保險合同糾紛解決機制之外,新聞媒體也間接參與了保險合同糾紛解決的過程｡保險消費者向新聞媒體投訴反映,往往會對保險公司造成一定的壓力,迫使其做出某種程度上的讓步,對保障保險消費者的合法權益起到了積極作用｡但由于目前部分新聞媒體在報道保險合同糾紛案件時,缺乏保險專業知識,常常不分事非曲直,一味地站在保險消費者一邊,難以進行客觀公正的報道,使得新聞媒體這個保險糾紛解決的輔助渠道難以發揮應有的輿論監督作用,并在一定程度上影響了保險業的公信力和社會形象｡

四､建立海南省保險合同糾紛快速解決機制的思路

要建立符合海南省保險業實情的合同糾紛快速處理機制,一定程度上能彌補現有保險合同糾紛解決機制存在的局限性,應學習和借鑒其他省市區的保險合同糾紛快速處理機制經驗,聽取各家保險公司和保險行業協會的意見和建議,使其一開始就建立在符合實際需要的､擁有較高水平和平臺之上｡

(一)各省市區保險合同糾紛解決快速處理機制的模式

截至2008年7月,全國共有26個省市區開展了保險合同糾紛快速處理機制試點工作｡從各省市區保險合同糾紛調解模式看,主要是兩類:一類為在保險行業協會成立糾紛調解委員會,北京､廣東､上海､四川､福建､廣西等省市區是實行此模式;一類為依托當地的仲裁委員會,在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心,如天津仲裁委員會成立保險糾紛仲裁工作站､山東棗莊仲裁委成立保險索賠糾紛調解仲裁中心､山東威海仲裁委員會成立保險糾紛調解中心等｡目前,我國大部分地區采取第一種模式｡

1.在保險行業協會成立糾紛調解委員會｡其調解行為的性質屬于民間調解方式,由各家保險公司自愿參與｡調解過程是免費的,委員會的經費來源于保險公司交納的會費｡委員會由保險界及當地司法局､仲裁委員會和高校等具備豐富保險和法律知識的專家組成,大多數采取兼職調解員形式｡此外,部分調解委員會還聘請了來自監管機構､消費者協會和新聞媒體作特約監督員進行監督｡調解工作實行自愿原則,只有雙方都同意,才可以選擇調解員進行調解｡調解未取得一致意見的,保險消費者仍可以將糾紛提交仲裁機構和法院處理｡因此,此類調解委員會的性質完全是糾紛調解機構,不具有任何裁決的權力｡

2.在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心｡以天津市為例,2006年4月天津市保險行業協會與仲裁委聯合建立了天津仲裁委保險糾紛仲裁工作站｡工作站由天津仲裁委直接指導管理,由保險業資深從業人員､院校保險專家和專業律師等擔任友好仲裁員｡保險消費者在與保險公司發生保險爭議時,可以在與保險公司協商后提交到仲裁工作站,工作站根據當事人的具體情況選擇壽險､車險､財產險等領域專家進行友好仲裁,當事人也可以根據需要自行選擇仲裁員｡與一般的仲裁機構相比,保險糾紛仲裁工作站具有更強的專業性,且費用低廉｡

從實行情況看,各省市區保險合同糾紛快速處理機制取得了一定成效｡一方面,維護了被保險人合法權益,降低了被保險人索賠或投訴成本;另一方面,及時有效地化解了矛盾,較好地維護了行業形象｡如2004年9月2日至2008年6月底,上海市共受理申請調解案件89件,調解成功52件;2007年5月至2008年6月底,遼寧省共受理125件,涉及保險合同糾紛112件,結案120件,涉及保險合同糾紛案件共結案109件,投訴人對處理結果滿意70件;2007年6月至2008年5月,江蘇省蘇州市共受理108件,調解成功102件｡但是,部分省市區出現了案源不足情況,以致于合同快速處理機制作用尚未發揮出來｡如黑龍江､四川､江蘇徐州和鹽城等省市,自成立至今還沒有受理過案件;江蘇省連云港市自2006年成立至2008年7月,僅受理2件財產險案例,且由于社會公眾對保險合同糾紛快速處理機制不了解,而沒有調解成功｡究其原因:一是保險公司自身就能較好地處理合同糾紛;二是社會公眾對該機制不了解､不熟悉,因而不愿意使用該機制維護自身權益｡

(二)海南省各家保險公司和行業協會的建議和意見

1.建立的必要性｡目前,由于各家保險公司對保險合同糾紛快速處理機制的建立持有不同的看法｡較多公司認為該機制的建立在一定程度上能彌補海南省保險合同糾紛現有解決機制,減少保險公司與保險消費者的摩擦,樹立保險行業形象｡也有部分保險公司認為目前海南省合同糾紛較少,不必要建立這種機制｡個別保險公司認為自身能夠完全處理好與保險消費者的合同糾紛,對是否建立該快速處理機制持觀望態度｡而保險行業協會則認為建立該機制的條件和時機都不成熟,建議暫時不建立該機制,而運用好協會現有的調解機制｡

2.模式選擇｡由于仲裁和訴訟成本較高､周期較長,大多數的投保人或被保險人更多地選擇其它解決機制,包括保險公司自身解決機制､保險行業協會調解機制､保監局投訴機制｡同時,海南省大部分保險公司經費較為緊張,在仲裁委下設保險調解中心費用支出較大,因此,多數保險公司傾向于在保險行業協會下設調解委員會｡但也有部分保險公司對海南省保險行業協會的工作能力持否定意見,對行業協會能否開展該工作持一定懷疑態度｡

3.調解員的組成｡調解員的選擇是保險合同糾紛快速處理機制建立的關鍵和重點｡各省市區的調解委員會調解員一般為30-50人,主要來源于保險公司的業務骨干,也包括熟悉保險知識的律師､退休法官､高校及研究機構保險方面的專家｡海南省大部分保險公司贊成調解員的組成應當學習其他省市區調解員多元化的選擇,可聘請司法界､學術界､醫藥界､物價定損部門以及新聞界等人員｡有個別保險公司提出,調解員應完全由保險行業外的人員組成,以更好地保證公正性､中立性;也有個別保險公司和行業協會出于經費考慮,提出調解員暫時由保險業內專家和理賠骨干組成;部分保險公司還擔心,如果某一案件的調解員是競爭公司的工作人員,就難以保證做到公正､中立｡

4.受理案件范圍｡中國保監會在《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》中要求,處理機制受案條件之一是保險公司對合同理賠糾紛有明確處理意見而被保險人不接受,且保險公司作出明確處理意見起未超過6個月｡但從調研情況看,海南省保險合同糾紛產生的原因主要出自理賠和承保環節問題｡因此,個別保險公司提出,保險合同糾紛的產生有時是因糾紛雙方對合同條款的理解不同而產生的,雖然當前保險合同是各家公司自己制定的,但許多條款是雷同的,加之交強險條款是中國保險行業協會統一定制的,建議調解委員會對保險合同條款進行統一解釋｡這樣,既能加強投保人對保險條款的理解,又有利于樹立行業的理賠標準｡

5.調解協議的法律效力｡根據中國保監會《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》,經調解委員會主持調解達成的調解協議對保險消費者沒有約束力,消費者仍然可以申請仲裁或訴訟,但該協議對保險公司具有約束力,保險公司必須無條件地執行｡部分保險公司認為,如果調解協議對保險公司不公正,保險公司難以接受而強制其執行,這種處理方式顯得不公平,而且調解協議僅對參加自律公約的公司有約束力,不參加自律公約的公司卻可選擇有利于自身的理賠方式進行賠付,這對前者也是不公平的｡一些保險公司認為如果調解結果對保險消費者不利,保險消費者可以不接受,最后仍通過訴訟方式解決,因此調解機制在某種程度耗費了保險公司的時間和財力｡

(三)建立海南省保險合同糾紛快速處理機制的建議

當前海南省保險合同糾紛數量與其他省市區相比比較少,各保險公司的人員和經費也比較緊張,但并不意味不具備建立保險合同糾紛快速處理機制的基礎｡只要能維護保險消費者的合法權益,樹立保險行業形象,就應當嘗試建立保險合同糾紛快速處理機制｡因此,要在積極引導并統一各保險公司的意見基礎上,逐步推進保險合同糾紛快速處理機制的建立工作｡一旦確定建立保險合同糾紛快速處理機制,各保險公司､保監局和行業協會應當花大力氣來提高該機制的公眾信譽度｡

1.保證糾紛解決機構的獨立性｡不論最終選擇在行業協會內設糾紛調解委員會,還是在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心,該糾紛調解機構都要保持獨立､中立,這是該機構能夠公正的處理問題的基礎條件｡因此,該機構要依法設立,采取會員制,由海南保監局規劃引導､行業協會具體組織､各家保險公司自愿參加,各家保險公司不得干預該機構的日常工作和有關糾紛的決定｡[4]

2.建立規范性的處理流程和議事規程｡為避免糾紛調解結論的隨意性,各家保險公司要共同協商確定合同糾紛調解章程,并逐步商討完善解決各類糾紛的標準｡考慮到解決機制的可操作性和各保險公司的接受程度,可根據海南省保險業情況預先商定糾紛調解的最高限額｡對于超過最高調解金額的合同糾紛,經要求,調解機構可以提出具體意見,但是對保險公司和保險消費者均沒有約束力｡

3.加強宣傳工作｡通過各種宣傳方式使得保險消費者､保險公司分支機構､一線業務員等知悉該機制,愿意通過調解機制解決合同糾紛｡同時在行業內形成公開討論､自由辯論的風氣,并建立相應的辯論平臺,對公眾公開,以增強社會公眾對保險業內人士的整體信任度｡

4.建立調解人員的任職行業標準｡建立保險糾紛調解人員資格認證制度,并對每一個保險糾紛調解員定期進行信用評級｡

參考文獻:

[1]北京市朝陽區法院民二庭.關于人身保險合同糾紛的調研報告[J].法制資訊,2008,(4).

篇（4）

首先是售前服務。一是傳播保險知識。保險公司要通過媒體、組織宣傳活動、設立咨詢系統、網絡等立體服務溝通平臺、進入社區開展宣傳等方式，為消費者提供各種有關保險行業、產品的信息，增強民眾的保險意識，普及保險知識，提供咨詢服務。二是傳遞保險信息。當顧客在購買保險之前，保險公司可通過各種渠道將行業、市場情況、保險產品、保險條款內容等有關信息傳遞給消費者，而且要求信息的傳遞準確、到位。尤其對責任免除、投保人、被保險人義務條款的含義、適用的情況及將會產生的法律后果，特別要進行明確的解釋與說明。三是做好風險規劃與管理服務。保險公司要幫助顧客識別風險，包括家庭風險的識別和企業風險的識別，在風險識別的基礎上，幫助顧客選擇風險防范措施，既要幫助他們做好家庭或企業的財務規劃，又要幫助他們進行風險的防范。特別是對于保險標的金額較大或承保風險較為特殊的大中型標的，應向投保人提供保險建議書。

其次是售中服務。一是指導填寫投保單。要耐心指導客戶，提醒投保人應該注意的問題，切實維護客戶利益，體現客戶的真實意愿。二是接報案、查勘與定損服務。要堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則，嚴格按照崗位職責和業務操作實務流程的規定，做好接客戶報案、派員查勘、定損等各項工作，全力協助客戶盡快恢復正常的生產經營和生活秩序。在定損過程中，應堅持協商的原則，與客戶進行充分的協商，盡量取得共識，達成一致意見。三是核賠服務。核賠人員應全力支持查勘定損人員的工作，在規定的時間內完成核賠。核賠崗位和人員要對核賠結果是否符合保險條款及國家法律法規的規定負責。核賠部門在與查勘定損部門意見有分歧時，應共同協商解決，賠款額度確定后要及時通知客戶；如發生爭議，應告知客戶解決爭議的方法和途徑。

最后是售后服務，指在客戶簽單后保險人為客戶提供的一系列服務。一是防災防損服務。這是財產保險客戶服務的重要內容。保險公司應定期對保險標的之安全狀況進行檢查，及時向客戶提出消除不安全因素和隱患的書面建議。對重要客戶和大中型保險標的，應根據實際需要開展專業化的風險評估活動。二是理賠服務。應根據保險合同的約定，優質高效地履行賠償和給付責任。三是增值服務。應為特定群體的客戶或潛在客戶提供與保險保障沒有直接關系的延伸，也就是保單以外的服務。四是契約保全服務。應做好保險受益人變更、保險金額變更、保險期限變更等一系列維護工作，確保保單的有效性。五是咨詢與投訴服務。應通過客戶服務專線等多種渠道接受咨詢和投訴，準確解答客戶疑問，及時、公正處理客戶投訴。

二、當前保險公司客戶服務中存在的問題

據2012年3月一份媒體調查問卷顯示，有38%的消費者認為當前整個保險市場最需要改進的方面是服務質量。有23%的消費者對保險合同存在不合理條款表示不滿意；有15%的消費者對理賠手續過程復雜時間長表示不滿意。影響消費者對保險企業滿意評價的三個最主要問題是：銷售人員強制推銷產品（30%），保險合同存在不合理條款（23%），合同文本晦澀難懂（21%）。令消費者最討厭的保險企業作風前三位是：保險后續服務不到位（38%），處理投訴不及時（28%），保險前后服務態度差別大（15%）。具體而言，目前保險公司在客戶服務工作中存在的問題表現在:

1.客戶服務意識不強，社會滿意度不高。有的保險公司一味追求發展速度和市場份額，忽視了經營效益、客戶服務，淡化了對投保人和被保險人應盡的社會責任。

2.客戶服務的方式、手段比較粗放。服務方式局限于傳統式、功能性、基礎性的服務，日常提供的只是與保單有關的服務，只有當客戶出險或繳費時才能享受，客戶需要的一些延伸服務還遠遠不能得到滿足。由于保險產品的無形性特點，客戶希望投保之后仍然與業務人員保持一定的聯系，但目前除非出險索賠，保險公司和客戶雙方的售后聯系溝通很少。

3.保險產品創新力不夠?？蛻糍徺I保險的目的是以少量的保費支出獲得不可預測風險的轉嫁，從而滿足轉嫁風險的需求。這些年來，我國城鎮居民的收入水平不斷提高，但仍有較大比例的市民沒有購買家庭和個人保險，一定程度上反映保險公司提供的產品還缺乏針對性和有效性。

4.理賠服務的質量和效率不高。理賠時需要經過查勘、定損、核損、提交單證、理算、核賠、領取賠款各個環節，環節之間傳遞速度慢，理賠程序、環節過于繁雜，查勘定損理賠核批時限過長，導致賠案處理周期長，結案率偏低，從而損害了被保險人的切身利益，造成車險理賠投訴增多，影響了保險行業的社會形象，造成公眾對行業信任度、滿意度的降低。

5.保險條款不夠嚴謹。一些客戶遇到保險事故，在對條款的理解上經常與理賠人員產生差異，從而引起爭議。有些條款，即便保險公司專業人員內部討論時亦眾說紛紜、莫衷一是。甚至有的業務員在展業中存在誤導行為，極大地損害了行業形象，也造成保單的失效率、退保率、投訴率居高不下。

三、提升保險公司客戶服務質量的有效途徑

一要加強教育宣導，增強服務意識。保險公司要把保護廣大被保險人利益作為出發點和落腳點，切實加強對員工的教育引導，細化服務內容，明確服務標準，加強服務基礎建設和資源配置，在接報案、咨詢、投訴等客戶接觸端口實現標準化服務，建立服務質量檢測考評機制，推進保險公司形象標準化、服務標準化、流程標準化和操作標準化建設。要向社會和客戶公開服務承諾，并嚴禁誤導性承諾、虛假承諾或者有承諾無落實，確保所有服務承諾落到實處。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現好投保人和被保險人的合法利益，努力構建和諧共融的局面。

二要完善產品體系，努力適應客戶的需求與偏好。當前，隨著我國市場化程度提高，社會保障體制改革，家庭結構改變，人口趨向老齡化，必然產生新的風險和新的保險需求。保險公司應該與國家社會經濟建設和諧社會建設緊密結合，與國家狠抓生產安全緊密結合，在責任險、建工險、安工險，以及具有市場潛力的老人護理保險、醫療意外事故保險、特殊疾病保險、貸款人信用保險、人體器官特殊功能保險等方面開展積極的研究探索，力求獲得突破。

三要努力提升服務的便捷度。在購買方面，除了展業人員的銷售外，捆綁、定制銷售、中介、網絡、電話、便利店等渠道都可進行嘗試；在支付方面，除了現金之外，網上支付、銀行劃付等也可嘗試實踐。要加強咨詢、投訴環節管理，建立咨詢、投訴處理監督機制，通過提高各環節的責任意識，提升咨詢、投訴處理速度。

四要高度重視理賠服務，努力實現從方便內部管理向方便客戶轉變。保險公司要改進理賠程序，優化理賠流程，簡化理賠手續，推行服務承諾、服務公約和服務規范，提升服務效率。理賠部門和理賠人員要換位思考，設身處地為客戶著想，想方設法簡化程序，縮短周期，方便客戶。要強化接報案、調度、查勘、定損、報價、核損、理算、核賠、支付各環節的規范化、標準化操作，加強對上述各環節操作時限的日常管控手段和后臺監督，在確保理賠質量的基礎上，全面提升理賠效率和服務水平。要定期溝通，及時向客戶通報理賠進展情況。結案后，對已決賠案要及時進行回訪，對客戶進行防災防損的教育，提高客戶的風險管理意識和水平。

五要努力為重要客戶提供增值服務。保險公司要努力為重要客戶提供保單之外的服務，可通過成立客戶俱樂部等形式，為不同等級的會員提供專家講座、免費體檢、健康咨詢、機場貴賓通道等服務?？蛇\用重要客戶信息資源，在節日、生日、氣候驟變等時點通過適當方式給予關愛服務，并在客戶生病住院、子女就學、入托、就業、家政等方面開展更具針對性的人性化服務和幫助。當重要客戶出險時，從接報案到查勘、定損、理算、核賠等各環節都應提供高效、優質的服務，同時盡量給予優惠的理賠處理。

六要學習借鑒發達國家保險企業的先進服務手段。當前，發達國家保險公司新的服務技術層出不窮，如有些國家推出了IC卡大小的保險卡，卡內存儲了保單的條款、交費情況、現金價值等，可用于理賠、兌付、借款，甚至信用擔保、請求緊急援助等，并能通過互聯網與其他一些國家和地區通用。目前，國內保險公司的保單仍然采用紙質單證形式，給保戶的攜帶、收存帶來很多不便。因此，應當借助科技的力量，對服務形式進行創新。

參考文獻

[1]吳焰.中國非壽險市場發展報告[M].中國經濟出版社，2010.

篇（5）

隨著保險業服務社會的廣度和深度的增加，保險消費者逐漸進入公共視野。金融危機之后，順應國際金融監管改革趨勢的需要，主要發達國家和新興市場國家開始把保護保險消費者權益作為核心監管目標。2011年10月底，中國保監會成立保險消費者權益保護局，把保護消費者權益工作放在更加突出的位置。探究保險消費者及其權益保護，尤其是保險人應當如何公平對待保險消費者當屬刻不容緩。而厘清保險消費者的內涵，明晰保護保險消費者權益的必要性，正確認識保險人的法律責任，從而夯實保險消費者權益保護制度的基石是保險業界的重大使命。

一、保險消費者權益保護的必要性

目前，保險監管層已經愈加認識到保護保險消費者的必要性和重要意義。保險消費者是保險業賴以生存和發展的根基。中國保監會消保局李世玲局長在2012年6月份廈門會議指出，保護保險消費者權益，一是由保險的特殊性所決定，二是順應國際金融監管改革趨勢的需要。然而遺憾的是，依筆者看來，保險人似乎并未真正意識到。

（一）作為經營保險的保險人并未真正認識到保險消費的特殊性

一般而言，由于保險的射幸性特點，保險消費具有消費標的的無形性、消費內容的不易識別性、消費結果的不確定性、銷售方式的勸誘性以及保險合同的格式化等特點。保險，究其實質，是對未來不確定時間發生事故進而賠償的一種承諾，因此，保險消費的最大基礎在于基于最大誠信原則的信任。保險人應該相信的是，只有保險消費者給予了最大的信任，才是保險業長足穩健發展的基石，而恰恰在這一點上，保險人是最為缺失的。

（二）理賠難和銷售誤導等突出問題是保險消費者需要保護的重要理由

理賠難和銷售誤導是當前侵犯消費者利益的主要問題，其中理賠難集中反映在產險領域，尤其是車險，銷售誤導集中反映在壽險領域。越來越多的投訴反應出了保險消費者急需保護的現實需要。

（三）保險人并未認識到善待保險消費者其實是在善待自己

國際金融危機之后，國際保險監督官協會重新修訂了保險監管核心原則，其中之一就是要求保險公司和中介公司要公平地對待客戶，將保護保險消費者的要求納入了保險償付能力的風險管理框架來考慮，其認為如果不公平對待保險消費者，就會產生經營風險，而這個風險是不可持續的商業經營方式所產生的信譽危機。因此，善待保險消費者其實是善待保險人自己，善待整個保險業。

（四）保險業界“三不認同”現象顯著

保險業聲譽不佳、形象不好的問題突出，主要表現為“三個不認同”。一是消費者不認同，二是從業人員不認同，三是社會不認同。消費者不認同自不待說。從業人員也不認同，相關統計顯示，目前壽險營銷員25個月留存率不到15%。從多數壽險公司反映的情況來看，增員難成為去年整個壽險業面臨的共性難題。而在整個社會不認同上看，行業總體上仍然停留在爭搶業務規模和市場份額的低層次競爭水平，為了攬到業務不惜弄虛作假和違法違規，這些問題正在侵蝕保險業發展的誠信基礎，損害保險業形象，制約行業的可持續發展。

二、保險消費者權益保護的涵義和范圍

（一）保險消費者權益保護的涵義

正確認識保險消費者保護的涵義，是依法、合理保護保險消費者的前提，因此，有必要認真加以厘清。

1.正確界定保險消費者的內涵。

我們注意到，目前使用的保險消費者，大多是經濟領域或政府金融宏觀調控政策中使用的非正式性稱謂，沒有嚴格地界定其內涵和外延，更談不上立法界定。金融危機后，有學者借鑒英國和國際保險監督官協會頒布的《保險核心原則》等相關文件，認為保險消費者是指為個人生活需要購買保險產品或接受保險服務的自然人；也有人認為不能將保險消費者限定為生活領域的消費者，原因是大量具體保單難以區分是屬于生活領域還是生產領域，甚至一份保單，既承保生產領域中的風險，也承保生活領域中的風險。

筆者認為，綜合目前保險實踐，上述將保險消費者定位于自然人顯然是不現實的，而不限定在生活領域是正確的，為此，可將保險消費者界定為：“是指為購買保險產品或接受保險服務的自然人、法人或其他經濟組織”。

2.合理界定保險消費者的范圍。

根據保險消費者的定義，結合《保險法》的規定，筆者認為，以下主體是保險消費者。

（1）投保人。作為與保險人訂立保險合同并按照保險合同負有支付保險費義務的保險合同當事人，投保人顯然是保險消費者，當然，投保人作為保險合同的當事人需具備完全的民事權利能力和相應的民事行為能力，并且須對保險標的具有保險利益。

（2）被保險人、受益人。作為保險合同的關系人，被保險人和受益人均在保險事故發生后享有保險賠償與保險金請求權，因此，其作為保險消費者也是應用之義。

（3）責任保險的第三人。責任保險的第三人，雖然不在保險合同法律關系的主體范圍內，但根據我國《保險法》第六十五條之規定，其在一定條件下可以直接向保險人主張權利，最典型的就是司法實踐中道路交通事故人身損害賠償案件中，受害人直接向保險公司主張賠償。

3.保護保險消費者是對保險消費全過程的保護。如前所述，理賠難和銷售誤導是當前侵犯消費者利益的主要問題，其中理賠難集中反映在產險領域，銷售誤導集中反映在壽險領域。但事實上，理賠難和銷售誤導在產險和壽險都有體現，只不過某一問題在某個行業表現更為突出而已。因此，保護消費者應該對從產品、銷售到理賠的全過程予以保護。這個過程應包括保險合同的簽訂、履行、變更直至終止等整個過程。

4.要堅持依法、合理保護原則。其中，依法保護是要求保險監管機關依照保險法律法規，監督保險人誠實守信、合法經營，切實保護保險消費者合法權益。合理保護是指尊重客觀事實，保護保險消費者合理訴求，但是對于無理取鬧的也不應予以保護。

（二）保險消費者權益保護的范圍

1.保險消費者的一般權利。

根據《保險法》、《消費者權利保護法》和《民法通則》的一般性規定，通常認為，以下六項是保險消費者的一般權利。

（1）保險消費者的安全權。

（2）保險消費者的知情權。

（3）保險消費者的選擇權。

（4）保險消費者的公平交易權。

（5）保險消費者的索賠權。

（6）保險消費者的隱私權。

2.保險消費者的特別權利。

此外，根據《保險法》的規定，保險消費者還享有以下十三項特別權利。

（1）獲取保險憑證權利：保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。

（2）知悉保險合同條款內容權利：保險人有義務就保險合同條款內容向投保人進行說明，對免除保險人的責任條款進行明確說明。

（3）解除保險合同權利：投保人有權解除保險合同，保險人有義務按照條款約定退還保險費或者保單現金價值。

（4）獲得賠償或給付保險金權利：發生保險合同中約定的保險事故后，保險人有義務賠償或者給付保險金。未及時獲賠的，保險人應承擔被保險人因此受到的損失。

（5）收回部分保險費權利：保險標的的危險程度明顯減少或者保險價值明顯減少時，保險人應降低保險費，并退還相應的保險費。

（6）終止合同權利：保險標的發生部分損失的，投保人可以終止合同。

（7）人身險合同中被保險人同意投保權利：以死亡為給付保險金條件的合同，須經被保險人書面同意并認可保險金額，否則合同無效。

（8）同意保單轉讓或者質押權利：以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同意，不得轉讓或者質押。

（9）指定或者變更受益人權利：被保險人或者投保人有權指定或者變更受益人，投保人指定或者變更受益人時須經被保險人同意。

（10）保險合同的效力恢復權：保險合同效力依照保險法中止后，經保險人與投保人協商并達成協議，投保人補交保險費后，合同效力恢復。

（11）指定及變更受益人的權利：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定，可以變更受益人并書面通知保險人。

（12）保險合同的疑義利益解釋權：對保險合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

（13）保險金優先清償權：保險賠償或者給付保險金優先于社會保險費用和所欠稅款以及普通破產債權。

三、保險消費者權益受損的突出表現及原因分析

（一）保險消費者權益受損的突出表現

如前所述，車險理賠難、壽險銷售誤導是當前無可爭議的兩大保險消費者投訴焦點。無責免賠、高保低賠、存單變保單、推銷擾民等等諸多損害保險消費者利益的問題時有發生。

據監管層的報告，財險公司經營行為主要存在3大類違法違規問題：一是"三假"，即虛假費用、虛假賠案和虛假賬目；二是銷售違規，如擴大保險責任、搭售商業險等；三是理賠違規，存在惜賠或拒賠問題，沒有履行賠償義務。相關統計顯示，產險業務投訴案件中，針對車險理賠難問題的投訴量，近年來更呈現逐年上升的趨勢，2011年已經占到60%。

與財險違規不同的是，“壽險銷售誤導”主要集中在以下幾個方面：混淆理財產品與保險產品；對保險產品風險含糊其詞；混淆演示利率與實際收益；保險條款上的某些關鍵字有歧義；網上投保遇到假保單等等。銷售誤導現象的發生，不僅損壞了保險消費者的切身利益，而且也破壞了保險業的形象。據統計顯示，在壽險業務投訴案件中，針對銷售誤導問題的投訴量占到20%，近三年平均占比達到30%。

根據筆者收集的資料，以下情況即為常見的損害保險消費者的情形。

1.銀保業務“存單”變“保單”。銀保業務是金融機構銷售的保險業務。但有的銀行工作人員不明確說明是保險產品，或者有意把保險產品混同于銀行理財產品進行宣傳，造成消費者的誤解，致使一些消費者購買了不適合自己的保險產品。

2.保險合同如同“天書”。保險公司的合同都是由其法律專家、高級精算師反復推敲訂制出來的，但也有片面考慮保險公司利益，個別存在不平等不合理的條款。

3.產品宣傳存在誤導。《保險法》明確規定，保險公司在保險合同訂立時對條款負有向消費者說明的義務，特別是對免責條款進行明確說明的義務。銷售誤導是保險消費者意見非常集中的問題之一。

4.入保容易理賠難。保險公司基于保險事故的大數法則，入保時放寬條件，先讓合同成立生效，而出險后再核查是否符合合同無效等條件來規避風險。

5.退保手續費高，收費標準和計算方法不明確。保險消費者反映退保費用過高，遠遠大于消費者在其他消費活動中所付出的退費。

6.符合人身性質保險以財產險賠付。按照有關規定，醫療保險、收入保障保險屬于人身保險性質?！侗ｋU法》明確規定“保險人向被保險人或者受益人支付保險金后，不得享有向第三者追償的權利”。據此，受益人依法可以向第三人行使侵權損害賠償和依據合同向保險人請求賠償。但有的保險公司在理賠該類案件時，往往要求投保人或受益人先向侵權人要求賠償，并以此為理賠的前置條件，不足部分再由保險公司賠償。

7.驗損定價保險公司單方說了算。車險是財險中占比例較高的產品。車險理賠時，驗損、定價都是保險公司說了算，有的單方做出明顯不利于被保險人或者受益人的規定，有的核損時能低則低，能少則少，配件能不換就不換，保險公司既是定損方，又是直接賠付方，沒有做到公平公正。

8.服務水平不盡如人意。保險公司銷售保險后，保險業務員不主動上門服務、入保前后態度不一，理賠時有的工作人員對條款及相關法規解釋不清，有的辦事拖拉，效率低，需要等待很長時間。

（二）保險消費者權益受損的原因分析

1.保險消費者與保險人之間信息不對稱。

美國保險法專家約翰·F·道賓（John F.Dobbyn）曾經一針見血論斷：“如果有人以為保險合同中的字詞適用于它們的常用釋義，那么這塊領地就會像雷區一樣布滿陷阱?！边@種保險合同“知識性信息上的不對稱”，使得保險人對于保險消費者具有“不合理優勢”，結果使得“保險人從與被保險人的不公平交易中占了便宜”。正是由于信息不對稱，使得保險合同這一紙契約，成為橫亙在保險公司與消費者之間的一道天然屏障。讀懂保險合同，領會其中要義，熟知保障范圍，對于諸多保險消費者而言，難于上青天。

2.保險消費者與保險人之間是情緒不對等。

在購買保險的時候，保險人的營銷員往往強調保單的保障功能，以便達成銷售目的，一旦出險，消費者本身情緒不佳，再遭遇拒賠，情緒上出現明顯的不對等，這兩個因素往往容易促成保險投訴案的發生，甚至矛盾進一步激化，最終致使保險訴訟呈現大幅度的上升，其中尤其以機動車損失保險糾紛、健康保險糾紛以及意外傷害保險糾紛為甚。而訴訟的集中焦點往往是歸結于保險人是否已經履行了明確說明義務和投保人是否履行了如實告知義務上。

3.保險競爭激烈而制度真空導致保險人違規經營情況嚴重。2011年利率環境的變化和投資環境的惡化，令保險業經營形勢遭遇了前所未有的困境，業務增速出現大幅下滑，保險投資年收益率僅為3.6%，一些壽險公司的償付能力充足率較年初下降了60個百分點以上。在嚴峻的外部形勢下，2012年保險行業規范市場的任務更重，人身險公司在發展困難的情況下，公司經營的回旋余地下降，各種違法違規經營和侵害保險消費者利益的行為持續高發。而另一方面，保護保險消費者利益尚未形成統一的制度。如何填補制度真空，也正在考驗著監管者的智慧。雖說監管層已經密集出臺了諸多規定，但真正要落實到位尚需時日。

四、從保險人角度看保護保險消費者的建議和措施

保險人是保險消費者的供應方，是保險消費者合法權益得以實現的責任主體，因此，保險人更應從自身出發，做好以下工作。

（一）加強信息披露，強化明確說明義務。

1.履行保險披露義務，切實保障保險消費者的知情權。

信息披露方面，首先應保障保險消費者知情權。2010年5月，中國保監會頒布了《保險公司信息披露管理辦法》。保險公司要切實做好與保險消費者權益相關的信息披露工作，使消費者直觀了解保險合同的保障范圍、收益風險和除外責任、服務項目和承諾、投訴途徑和辦理時限等涉及自身權益的重要信息。與之相應的是，作為保險監管機構，亦應定期披露保險公司依法合規經營情況、消費者投訴情況、侵害消費者權益違法違規行為查處情況等信息，使消費者能夠客觀評價各保險公司經營狀況和理賠服務水平。

2.尊重保險銷售人員，強化保險人的明確說明義務。

在我國司法實務中，發生保險事故后被保險人或受益人請求理賠時，保險人常以免責條款作為抗辯，而被保險人或受益人則多以保險人未對免責條款盡到“明確說明”的義務作為反駁，認為免責條款對其不發生法律拘束力或無效。

我國2009年《保險法》第17條修訂了原《保險法》關于保險人說明義務的制度，不僅增訂了保險人的一般說明義務，還增訂了對保險合同中“免除保險人責任的條款”的提示并明確說明的義務，但并未規定說明義務的履行標準。因此，在銷售過程中，適當提高保險銷售人員的準入門檻以及提高他們的待遇以適應投保人就顯得非常重要，目前保險消費群體以中等收入者居多，銷售對象的專業素養決定其能否在一個平等的溝通平臺上與消費者進行溝通和交流，否則就無法為消費者提供持久、專業化的服務。（二）做好保險產品標準化，最大限度保護保險消費者利益。

1.借鑒國際經驗，做好保險產品的透明化、簡單化。

2008年席卷全球的金融風暴過后，各國金融監管當局進一步加強了針對金融消費者合法權益的保護。2009年6月17日，美國政府公布《金融監管改革--新基礎：重建金融監管》，拉開了美國金融消費者保護體系改革的序幕，該方案提出金融消費者保護三項重點：其中之一就是從增強金融產品和服務的透明度、簡單化、公平性、可得性四方面進行金融消費者保護改革。2.結合我國實際，做好保險產品的標準化，通俗化。

根據我國的情況，保險產品固有的專業性和復雜性，導致保險消費者對于保險產品責任及其合同條款的解讀存在天然的障礙，加上保險公司乃至保險營銷員在銷售過程中未能充分履行"明確說明"的義務，結果導致銷售誤導行為時有發生。因此，保險產品設計的標準化、通俗化是當務之急。對于重大疾病的賠付范圍和標準釋義、保險公司的除外責任、保險公司的說明義務、消費者的如實告知等諸多細節，要本著最大限度維護消費者權益、便于消費者理解和解讀的原則，制定行業的統一標準。尤其對于消費者最為關注的理賠環節，即具體的保障責任和理賠范圍上，需要制定全行業的統一標準，比如重大疾病的保障范圍和除外責任，不能只告知保障范圍，不告知除外責任。針對個性化的保險產品，則可以附加個性化的解釋條款，以體現出產品差異化的附加值。

（三）積極接受保險消費者概念，樹立良好的理賠觀念。

對比中外保險界的理賠案例，會發現一個理賠觀念上的差異。在英美、日本及我國臺灣等保險市場發達國家或地區，一旦發生理賠，保險機構一般優先考慮賠付及應當怎么賠，找出理賠的依據，能賠則賠，不能賠再拒。相比之下，國內保險企業一般先看是否有不賠的理由，能不賠則不賠。在國內的保險消費市場，保險消費者一般找不到"消費者是上帝"的感覺。這其實是保險人沒有真正將投保人、被保險人、受益人以及責任保險的第三者認同是保險消費者。

司法實踐中，法院或仲裁機構很少有直接適用消費者權益保護法裁決保險糾紛案件的。其重要原因在于，我國尚未對什么是"保險消費者"進行立法定義，由此導致法律適用上的模糊不清或困擾。我國《消費者權益保護法》第二條規定，消費者為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務，其權益受本法保護。該法第四十九條"經營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償的金額為消費者購買商品的價款或者接受服務的費用的一倍"之規定，保險消費者一旦遭遇欺詐行為（比如銷售誤導）且受到損害的，消費者就可以主張雙倍的懲罰性賠償，這將對保險企業形成相當大的壓力，從而有效遏制銷售誤導行為。（四）積極落實監管層提出的保險消費者保護制度

在制度建設方面，保監會已經走出重要一步。保監會已于2011年10月率先成立了保險消費者保護局，其職能包括研究保護保險消費者權益的機制、受理投訴咨詢、調查處理消費者投訴、消費者教育和風險提示等。據了解，該局將把消費者投訴管理辦法等規章制度的建立作為抓手。2012年年初，全國保險監管工作會議確定了“抓服務、嚴監管”兩大主線。隨后近一個月，保監會先后了《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》、《關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見》、《2012年保險中介監管工作要點》等多個監管文件，從多個角度全方位加強了對保險消費者權益的保護。2012年2月9日，針對消費者權益保護的文件《關于做好保險消費者權益保護工作的通知》正式出臺，從建立完善保險消費者權益保護工作制度和體制、加大信息披露、暢通投訴渠道、完善調處機制、普及保險知識、加強誠信建設、提升車險理賠服務質量和解決壽險銷售誤導問題等九個方面，對全行業的消費者權益保護工作提出明確要求。

作為保險人需要做的，就是要順應形勢，把監管層的工作要求落實到位。

（五）積極參與保險合同糾紛調解機制建設，暢通消費者維權渠道

1.建立健全保險糾紛投訴渠道。

完善合同糾紛調解機制，拓寬調解渠道是保護保險消費者利益的有效手段。根據保監會的《關于做好保險消費者權益保護工作的通知》，保險監管機構要盡快設立全國統一的投訴維權電話號碼。保險公司各級機構要公布保險消費者投訴維權電話號碼、在營業場所開辟投訴專區，張貼投訴辦理須知，公布投訴辦理流程和時限，健全公司網站的投訴功能，使保險消費者維權渠道更加暢通。

2.建立和完善保險合同糾紛非訴訟解決機制。

目前相當部分的保監部門已經連同當地中級法院，共同下發相關規定，即各級法院受理的小額保險合同糾紛案件可以全權委托調解委員會先行予以調解。案件經調解達成協議后，當事人可以申請法院進行司法確認，出具具有可執行力的民事調解書。如果調解不成功，在確認當事人雙方同意裁決的前提下，根據涉案金額大小從“保險合同糾紛調解委員會”中隨機抽取3或5名專家組成裁決小組進行裁決，其裁決對服務總站會員公司有約束力，會員公司并無上訴權；如果裁決小組裁定投訴不成立，贊同保險公司拒絕賠償的決定，則消費者仍有權訴諸法律途徑，裁決小組的裁決不會影響消費者的法律權益。

3.設立專門的保險消費者權益保護委員會和仲裁機構。

與其他消費相比，保險產品和服務相對復雜，具有較強的專業性和風險性，同時，保險消費者保護還涉及到防范系統性金融風險問題，目前的消費者保護協會和仲裁機構往往還不具備解決保險消費者權益糾紛的專業素養，因此，可考慮在當前的機構框架下，設立專門的保險消費者權益保護委員會和仲裁機構。

參考文獻：

【1】《中國保消會消保局李世玲局長在廈門保險消費者權益保護工作會上的講話》，中國保險監督管理委員會網站。

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其中，《人身保險業務基本服務規定》(以下簡稱《服務規定》)著重落實對個人人身險客戶的保障，督促保險公司改善服務質量，建立和完善保護被保險人利益的工作機制，具有強制性。

該《服務規定》將于2010年5月1日起實施。其主要內容包括電話服務、客戶回訪、合同保全、理賠服務及投訴處理等各個環節，可以說與消費者的權益息息相關。

電話服務要全面

有關電話服務的規定指出，保險公司應當公布服務電話號碼，電話服務至少應當包括咨詢、接報案、投訴等內容。保險人及其從業人員應當將相關保險公司的服務電話告知投保人，這將有助于投保人獲得及時保險服務?！斗找幎ā愤€指出，保險公司應當提供每日24小時電話服務，并且工作日的人工接聽服務不得少于8小時。服務電話應建立來電事項的記錄和處理制度。通過電話渠道銷售保險產品的，保險銷售人員應當告知投保人查詢保險合同條款的有效途徑。以上措施都可以杜絕“假保單”等危害消費者事件的發生。

回訪制度要規范

《服務規定》從三個方面規范了客戶回訪。一是要求保險公司建立回訪制度，指定專門部門負責回訪工作，并配備必要的人員和設備。二是保險公司應當在猶豫期內對合同期限超過一年的人身保險新單業務進行回訪，并及時記錄回訪情況。對于回訪的內容，《服務規定》也做了規定，包括確認受訪人是否為投保人本人；確認投保人是否購買了該保險產品以及投保人和被保險人是否按照要求親筆簽名；確認投保人是否已經閱讀并理解產品說明書和投保提示的內容等共七個項目。三是保險公司在回訪中發現存在銷售誤導等問題的，應當自發現問題之日起15個工作日內由銷售人員以外的人員予以解決?？梢哉f，做好客戶回訪是保證保單雙方溝通、理解的重要保障，消費者應積極配合。

合同保全要及時

在合同保全方面，《服務規定》相應的條文規定，保險公司應當自收到資料齊全、符合合同約定條件的保全申請之日起2個工作日內完成受理。保全申請資料不完整、填寫不規范或者不符合合同約定條件的，應當自收到保全申請之日起5個工作日內一次性通知保全申請人，并協助其補正。保全工作應在規定時間內完成，若由于特殊情況無法在規定期限內完成的，應當及時向保全申請人說明原因并告知進度。

理賠處理有時限

在消費者最為關心的理賠服務上，《服務規定》從五方面人手，一是保險公司在接到保險事故通知后，應及時告知相關當事人索賠注意事項，并指導其提供與確認有關的證明和資料。二是收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金請求后，保險公司應在規定時間內做出核定。三是如果做出不屬于保險責任的核定，應3日內發出拒絕賠償或拒絕給付保險金的通知書，并說明理由。四是需要進行傷殘鑒定的索賠或給付請求，保險公司應提醒相關人按預定及時辦理委托和鑒定手續。五是在達成賠償或給付協議后，保險公司應在規定時間內履行賠償或給付義務。這些規定都可以減少消費者在理賠道路上的阻礙，也為塑造保險公司良好的信譽發揮作用。

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喬女士的案例并非個案，一份來自香港保險業監理處的公開數據顯示，今年第一季度，香港保險業向內地訪客所發出的新保單保費達68億港元，占香港一季度個人業務的總新造保單保費的18.7%。“去香港買保險”已經悄然成為內地中產階級人群的新選擇。

“香港保險產品確實存在一定的優勢，內陸消費者以合法形式購買香港保險產品，這是市場選擇，無可厚非。就像香港的蘋果手機比內地便宜，會吸引不少人去香港買手機一樣。”中國人民大學財政金融學院保險系副主任胡波告訴《方圓》記者，但值得注意的是，由于存在匯率和兩地保險制度、法律規定差異等問題，赴港買保險也存在一定的風險。

相似險種香港保費價格更低

“自2003年赴港自由行開放以來，就出現了內地人赴港購買保險的情況，但在近幾年開始出現了保單數量井噴的現象?！本吐氂阱居畋ｋU公司的保險經紀人王舒韻告訴《方圓》記者，諸如內地人去香港需要辦理通行證一樣的問題，很多人對于內地人能不能在香港買保險，購買保險后是否能享受和本地人相同待遇存在一定的疑問。事實上，根據香港保險業監理處提示，無論大陸人、外國人還是香港人，只要持有合法身份及與香港合法的保險公司簽訂的保險合同都是有效的。

王舒韻稱自己已經做了十年的香港保險經紀人，早些年自己的客戶大多數是來自深圳、廣州等一線城市，而最近幾年，北京的消費者也開始多了起來，尤其是白領、富人等中產階級，可以說意識到在香港買保險有優勢的人已經越來越多了。

在胡波看來，香港保險最吸引大陸居民的就是保費相對便宜。一般來說，保費的計算受到三個方面因素的影響：生命周期表、費用率、保單預定利率。保險公司在計算保費時，是以整個國家或地區的死亡率來進行計算的。由于香港居民的預期壽命要比內地長，根據世界銀行的數據，2012年，香港的預期壽命是83.48歲，內地是75.20歲，同時發病的概率也比內地低，同樣年齡的死亡率香港也要比內地低，因此保費就會便宜。

“除此以外，還有一些其他因素，包括香港保險企業的經營管理水平相比內地要高，從而可以降低費用率；香港的保險欺詐更少，部分降低賠付率；香港保險企業的投資渠道受限制較少，投資管理水平較高，可以實現更穩定更高水平的投資收益率?！焙ㄏ蛴浾呓忉?，并且香港擁有多家保險公司，競爭非常激烈，很多時候都會通過降低保費來競爭客戶。同保額同種類保險的費率比內地低三分之一至三分之二，所以保費可以便宜三四成。

據王舒韻介紹，在購買人群中，內地消費者尤其青睞投保重大疾病險、壽險和教育險。重大疾病險作為銷量最好的險種，消費者多看中香港的醫療條件和保險保障范圍；生意人通常喜歡買性價比高、功能齊全的高保額分紅型壽險；還有部分是家長為了方便孩子出國留學工作而將錢放在香港保險公司。

重大疾病險涵蓋面積廣

以重大疾病險為例，記者咨詢了國內某知名保險公司人張琳，“以一名30歲、不抽煙女性為例，兩種保險均為繳費期20年，保額100萬元”的前提條件，獲得兩份相似險種的投保計劃書。其中一份是內地的終身重大疾病保險，保障40項重大疾病，每年繳費28400元，總保費為568000元；另一份是香港的終身保保障計劃，保障41項重大疾病，每年繳費17200元，總保費為344000元。不難看出，由同一家保險公司分別在香港和內地出售的重疾險保單，兩地相差就不小，更別說與香港本地的保險比價格了。

為了體現出內地和香港相似險種的區別，記者向張琳咨詢。據她介紹，在內地重疾險一般是保障40種嚴重疾病和預先給付10種疾病，很少有產品將自閉癥、植物人、嚴重哮喘等香港可以投保的疾病囊括在內。

“相對于內地保險公司，香港保險的保障范圍更大，香港產品還有早期疾病保障和多重疾病保障，包括許多內地不保障的疾病。香港保險產品保障一般56到100種重大疾病和預先給付的18種疾病，內地保單承保責任則只包含42種左右?！蓖跏骓嵳f。

而對于購買重疾險的要求，王舒韻表示如果沒有什么問題就不用體檢，除了兩種情況：一是購買的保額高，比如大人超過50萬，小孩超過30萬的；二是身體有異樣，比如有乙肝攜帶、乳腺增生等問題。買友邦產品不一定要體檢，但保誠是必須體檢。如果客戶身體有點問題，她都建議客戶選擇友邦。

對于內地投保人較為關注的理賠程序，王舒韻介紹說，只要在保險公司與內地的合作醫院治療，理賠過程中投保人不用親赴香港，只需郵寄認可醫院的診斷書、醫療費發票等憑證即可，診斷書上需要主治醫生以上級別醫生的簽名等。比如友邦公司在內地有百余家指定醫院，其中北京地區包括協和醫院、301醫院等占65家，但中小城市指定醫院卻寥寥無幾。

多通過保險人和保險經紀人購買

在上海工作的陳女士在香港游玩時，曾被香港某保險公司人員推薦過教育險。盡管平常抱著“保險都是騙人”的想法，但在保險的屢次推薦后，終于對給孩子準備的教育險動了心。經過對比過內地類似的教育險，她發現香港的教育險給付金額相對更高，且繳費年限比較短，性價比更高，于是準備為1歲的孩子購買一份6年保費繳付期的教育險，每年保費15040港幣，孩子從18歲到21歲期間，每年可獲得等于基本保額指定百分比的保證現金，以應付升讀大學的費用。

東莞的劉先生則是通過保險經紀人的推薦購買了壽險。因為考慮到資產傳承，他曾一次性花費200萬美金去香港買壽險，身故時可獲得1000萬美金的賠付，這筆錢的受益人就是其兒子。當然，這種巨額保險并不是有錢就能買的，需要經過保險公司一系列的評估。

在諸多優勢的吸引下，內地人去香港購買保險的意愿十分強烈。但大多距離香港較遠的居民往往苦于缺少途徑，不知道該如何操作。因為根據法律規定，內地的保險經紀公司不能銷售香港保險公司的保單，所以作為“中間人”的保險人和保險經紀人便應運而生了。前者是代表保險公司推銷保險產品，而后者則是“中間商”，代表客戶利益在市場上為客戶招標詢價、購買最佳性價比的產品組合。

據王舒韻介紹，自己作為一名保險經紀人，一般是通過為客戶制定保險計劃書，再與客戶進行溝通，客戶購買意向確定后，再負責將客戶帶到香港，通過香港的保險經紀公司與保險公司簽訂保險購買合同。保險公司付給香港經紀公司手續費，自己分得其中一部分，客戶不需要另外付費?，F在在香港買保險的內地消費者大多數是通過朋友、同學、同事等中間人介紹，這個中間人發揮了重要作用，所以投資者要對中間人深入了解，以前出現過不少在內地成交的不合法的“地下保單”就是因為輕信了中間人所致。

所謂“地下保單”，是指非法在境內銷售的境外（主要是香港地區和澳門地區）保險公司的保單。對于內地投保人來說，必須親自入境香港購買保險，即簽單和繳納首期保費必須在香港進行，否則權益不受保護。按照我國當前的法規，內地居民赴港期間向香港保險公司購買保險符合法律規定，但僅限在香港簽署保單；在內地投保，或在內地填寫投保書，繳納保費，再由推銷人員將投保單、保費帶到香港的保險公司簽發保單的行為都是違法的。

“消費者必須知道，即使保險合同是真的，保險經紀公司也是真的，保單可能同樣無效，只有親自在香港簽署投保合同才有效。目前香港的保險公司只有在看到顧客的入境憑證后，才會通過保單?！焙ū硎尽?/p>

風險：理賠標準不同、保單縮水

盡管去香港買保險具備諸多的優勢，但是仍然有不少消費者遇到了麻煩。福建的林先生就在向香港保險公司申請理賠的過程中碰了壁。林先生的妻子曾于2011年8月購買香港某保險公司的重大疾病險，保額100萬港幣。2014年11月其妻子不幸確診為乳腺癌，隨即就向保險公司申請賠付。

“到今年為止，我們已經交了4期約12萬港幣的保費，如果理賠成功的話，應該會獲賠120萬港幣左右?！绷窒壬疽詾楹芸炀湍艿玫劫r付，但是保險公司的調查程序一過就是半年。漫長的等待后，林先生收到的是來自該公司的一紙通知書：拒賠并宣告保險合同作廢，原因是保險公司調查認為林先生妻子申報保險時沒有如實告知身體情況。這讓林先生一頭霧水，因為購買保險之前，他的妻子做過全身檢查，顯示一切正常，而且購買時，保險公司業務員還對他們說過：“有大病、住院的就說一下，小毛病就不要講了?！?/p>

“不能簡單地認為在香港買的保險就一定好，如果出現糾紛，消費者可能面臨更高的維權成本?！北本┌怖砺蓭熓聞账蓭熇罹糕硎?，比較現實的問題就是，香港保險公司通常要求投保人在其合作或認可的醫院進行診斷和治療，如果投保人所在地沒有定點醫院，在治療中就可能產生額外的交通費用。另外，當投保人遇到問題需要保險公司溝通甚至上門服務時，香港業務員是否能及時回應。

在李靖怡看來，內地和香港的法律規定和理賠標準不盡相同，在同一個法律術語上的定義都可能存在區別，容易導致消費者對于理賠條件的理解有爭議。其中較突出的區別在于，中國法律失蹤2年可宣告死亡，而香港規定失蹤7年才能宣告死亡，這就涉及拿到死亡證明和后續理賠的時間較長。

“并且，香港保險有關的告知義務需遵循‘最大誠信原則’，即顧客在購買香港的保險產品時，需要將自身完整的身體狀況主動如實告知，否則保險公司有權不承擔保單所規定的責任，并且不需退還保費。我國《保險法》也有類似規定，但香港保險條例要求的誠信范圍相對較大，所以要注意這個要求。”李靖怡說。再比如重大疾病險中，兩地的醫療判斷也可能存在差異，像腦中風，內地要求疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙才算，而香港保單則沒有類似表述，只要求中風的診斷必須以核磁CT或磁力共振作證明，并必須由腦神經?？谱葬t生確定。

同時，胡波提醒，所有赴港買保險的內地投保人都需要仔細考慮保單價值縮水的可能性。因為在香港投保時，必須以美金或港幣支付，賠付時也是美金或港幣，而且繳費周期動輒三五年，甚至十年二十年，所以保單受匯率波動影響很大，存在保單的現金價值和賠付金額縮水的風險，在他看來，匯率是去香港買保險面臨的最大風險。

維權需承擔高昂經濟成本和時間成本

記者還發現，香港公司的計劃書通篇采用繁體字，并且涉及金額均用美金計算，王舒韻則向記者解釋，香港保險合同都是中文繁體字和英文兩種語言，基本沒有簡體字的，保險可以采用美金或港幣，因為美金比較保值，所以一般推薦客戶選擇美金。

“香港使用的是繁體字，而大陸使用的是簡體字，二者在專業術語上的表述也不盡相同，因此內地人很難對香港合同中的條文理解到位。這些知識結構上的障礙，都是導致理賠糾紛的原因?！崩罹糕f。

在胡波看來，目前大部分前往香港購買保險后產生糾紛的主要集中在醫療程序上。牽涉的主要內容是內地投保人在賠償過程中是否符合賠償標準，或者說被保險人最終獲得的收益率是否能夠達到原先預定的收益率。

赴港買保險風險重重，那么如果內地投保人遇到糾紛，應該如何解決呢？

“一旦和保險公司出現理賠糾紛，首要選擇就是去香港保險索償投訴局投訴?！焙ǜ嬖V《方圓》記者，投訴局是由香港保險業成立的自律監管機構，專門為保險客戶提供免費渠道協調因保單引起的索償糾紛。隨著內地投保人在港購買保單的數量急劇上升，香港保險索償投訴局于2013年5月1日起，將服務范圍擴展至非香港居民。也就是說只要保單持有人持有的是合法的香港保險公司的保單，那么無論其居住在何地，都可以獲得投訴局免費的服務。

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隨著汽車消費的普及，保險理賠難和汽車保險銷售誤導而引發的投訴，已成為備受詬病的頑疾。據相關數據統計，目前車險理賠投訴占財險投訴量的60%，理賠難嚴重損害了保險消費者利益，影響了保險行業在消費者心目中的形象。本文分別論述了保險新規治理理賠過程中的“霸王條款”，落實理賠工作的“”，使車險理賠不再難，推動車險市場的可持續發展。

一、“霸王條款”得到治理

在新任保監會主席項俊波履新之后，把攻克保險理賠難當成保監會要抓的頭等大事。從去年開始一直持續至今，保監會就機動車保險了多項規定。2011年9月底保監會下發了《關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》，緊接著中國保險行業協會也了《機動車輛保險示范條款（征求意見稿）》，兩份文件中，對于車主反映強烈的無責不賠、高保低賠等霸王條款都進行了更改。2012年2月15日，在綜合治理車險理賠難工作會議上，保險行業協會又發出了《加強和改善車險理賠服務倡議書》，倡議保險業進一步推進理賠服務標準和規范化建設。2月29日，保監會了《機動車輛保險理賠管理指引》，要求保險公司要保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。3月8日保監會正式《關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》，強化保險公司在條款費率擬訂、執行中的主體作用和責任，維護投保人、被保險人合法權益，這次新條款弱化了保險公司的免賠責任，將車險中最富爭議的“高保低賠”、“無責不賠”等14項霸王條款直接刪除。

（一）高保低賠成為歷史

保險公司“高保低賠”的做法多年來一直是社會關注的焦點，很多私家車主都有過這樣的疑問：明明是已經開了好幾年的車，保險公司卻按照新車價格計算保費。等到車輛發生保險事故時，保險公司卻又以市場價格進行估損核賠。這種做法嚴重損害了被保險人的合法權益，阻礙了車險市場的發展，破壞了保險業的社會形象，也是屢遭消費者投訴的“霸王條款”之一。而今年保監會頒布《關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》中規定，車輛損失保險的保險金額按投保時保險機動車的實際價值確定。保險機動車的實際價值可以由投保人與保險人根據投保時的新車購置價減去折舊金額后的價格協商確定，也可根據其他市場公允價值協商確定。在理賠時，被保險機動車發生全部損失，保險公司按保險金額進行賠償；被保險機動車發生部分損失，保險公司按實際修復費用在保險金額內計算賠償。

《通知》中明確提出了以車輛實際價值投保的規定，車主們不必再為使用多年的車輛反而要以新車購置價投保所困擾，一定程度上對車險市場投保的規范化操作，治理“霸王條款”，保證車險市場費率的公正合理做出了貢獻，也必將大大減少理賠糾紛，降低客戶投訴率。

（二）落實代位追償，治理無責不賠

代位求償是指若肇事方不愿賠償或配合，投保人可將追償權轉給自己投保的保險公司，此時無責任方所在保險公司可以先行向投保人支付賠償款，然后再向有責任方或其所在保險公司追償保險賠償金。這是保險業的重要原則之一，而在車險市場上，保險公司的普遍做法并非積極行使代位追償權，而是當車輛出險時，在車主無責的情況下，一再拖賠惜賠，即所謂的“無責不賠”條款。既然被保險人購買了保險，保險公司就應承擔起對保有車輛發生保險事故時應盡的賠償義務，維護被保險人的合法權益。

今年保監會頒布的《機動車輛商業保險示范條款》明確規定，因第三方對被保險機動車的損害而造成保險事故，保險人應積極協助被保險人向第三方進行索賠。同時，《示范條款》提出，保險公司可以在保險金額內先行賠付被保險人，然后代位行使被保險人對第三方請求賠償的權利。這樣消費者在發生車輛損失保險事故后，除可以沿用過去的索賠方式外，還能直接向自身投保的保險公司進行索賠，免去了和第三方之間的溝通索賠之累。

二、保險理賠工作的“”得到落實

主動、迅速、準確、合理，此為保險理賠工作的“”。為了規范車險市場上的不合理條款，解決備受爭議的理賠難題，保監會及保險行業協會等監管機構先后出臺了《機動車輛商業保險示范條款》以及《機動車輛保險理賠管理指引》，把保險理賠工作的“”落到實處。

（一）理賠更加準確、合理

《機動車輛商業保險示范條款》明確提出，保險公司應當在投保單首頁最顯著的位置用特殊字體加注“責任免除特別提示”，對保險條款中免除保險公司責任的條款作出足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

此外，《示范條款》還對現有商業車險的附加險條款進行了大幅簡化，將原有商業車險中“教練車特約”、“租車人人車失蹤”、“法律費用”、“倒車鏡車燈單獨損壞”、“車載貨物掉落”等附加險的保險責任直接納入主險保險責任，僅保留了玻璃單獨破碎險、自燃損失險、車身劃痕損失險等10個附加險，并增加了無法找到第三方不計免賠險。刪除了原有商業車險條款中的十余條責任免除，例如“駕駛證失效或審驗未合格”，“發生保險事故時無公安機關交通管理部門核發的合法有效行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證”等等，從而有效擴大了商業車險的保險責任范圍，使其保障能力更加符合廣大消費者的需要。

新規從簡化產品體系，優化條款條例等方面，大大維護了被保險人的合法權益，使條款更加簡單化、規范化，使理賠工作更加準確、合理。為治理車險市場的理賠難題邁出了很大的步伐，對于改善行業形象功不可沒。

（二）理賠更加主動、迅速

車險理賠難的另一個主要原因就是，車險理賠的效率不高。車險理賠程序和環節過于繁雜，理賠時效偏長，理賠結案率偏低，故意刁難久拖不賠，理賠質量和服務水平不高等。

去年，保監會頒布的《機動車輛商業保險示范條款》，就對商業車險的索賠資料進行了簡化。例如不再要求車輛損失保險索賠提供營運許可證或道路運輸許可證復印件，不再要求盜搶保險索賠提供駕駛證復印件等資料，便于廣大消費者更快捷地辦理索賠手續，提升車險理賠效率和服務水平。

今年2月29日，保監會下發《機動車輛保險理賠管理指引》，不但進一步緩解了車險理賠難題，還將對車險理賠案件等相關審核時間做出具體的規定。今后，保險公司或將在客戶提交全部索賠材料后的1個工作日內，完成對一般案件索賠資料完整性、準確性的審核，情況特別復雜的案件可能不超過3個工作日。

一系列保險新規的出臺，讓我們看到了保監會及保險行業協會在治理車險理賠難方面的決心，這是消費者的福音，相信在保監會的監督指引下，在保險公司內控機制的不斷完善下，在消費者保險意識的日進增強下，車險市場的的規范化會越來越強，車險理賠將不再是困擾消費者的難題。

參考文獻

[1]車損險代位求償理賠爭議處理機制.2011-11-1.

[2]關于印發《

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一、目前分紅保險面臨的主要風險

1.誤導風險。本來任何投資都有風險，有沒有紅利可分都屬正常，但遺憾的是，由于推銷分紅保險時出現的誤導宣傳，使投?？蛻舻姆旨t預期人為拔高，使保險公司不得不面對巨大的壓力。具體來講，主要包括兩方面的誤導：首先是人的誤導。盡管保監會下發了《人身保險新型產品信息披露管理辦法》，但仍有個別人為單純追求業務發展，在銷售過程中，片面擴大分紅保險的投資功能，如承諾高回報，隱瞞紅利的不確定性等，誤導消費者；其次是銀行、郵政在銷售時的誤導。有的人員混淆保險與儲蓄的區別，簡單地將分紅保險與儲蓄的收益率相類比，把分紅產品的收益率簡單地列為本金+保底利率+分紅，有的甚至在銀行門口打出“本金+儲蓄+紅利，一個都不能少”、“銀行保險+分紅保險：客戶是最大的贏家”等橫幅，使客戶誤認為購買分紅保險相當于用保費進行儲蓄和投資，容易產生“買分紅保險比儲蓄合算”的誤解。同時，不能排除部分單位受經濟利益的驅使對客戶夸大回報率的現象。

2.成本風險。主要表現為保險公司經營中的“費差損”風險。壽險公司的經營費用主要由營業費用、手續費、傭金組成，目前在各保險公司投資收益大幅下降的同時，經營費用卻呈上漲之勢。據有關報道，2002年我國保險公司的營業費用、手續費、傭金同比分別增長了67.45％、212.99％、28.92％。這是由于一方面，部分分紅產品主要通過銀行、郵政等中介機構銷售，隨著銀行保險市場競爭的日趨激烈，保險公司付給銀行等中介機構的手續費有不斷攀升的趨勢，如果不及時得以規范，一旦手續費超過了當初定價時的費用范圍，就有可能造成該險種的費差損。另一方面，保險公司為了搶占市場份額，不斷擴大保費規模，采取各種措施激勵營銷員，進行各種業務競賽，大規模的廣告宣傳，有的公司還采取了有獎銷售等方式，這些都會導致公司的銷售成本增加，額外增加了保險公司的費用支出，有的公司甚至用其它險種的費差益來彌補分紅險種的費差損，長期以往，勢必影響到保險公司的償付能力，危及保險公司的正常經營發展。

3.經營風險。從銷售情況看，有的公司在分紅險保費收入中某一較短期限的保單所占比重高達90％以上，大大超出了正常范圍。究其原因，主要是在發展的過程中這些保險公司為搶占市場份額，追求保費規模所致，沒有很好的處理速度與結構、質量、效益的關系問題，導致公司的粗放式經營，一旦保險市場相對飽和，保費收入的增長不能達到相應的速度，將會出現公司現金流不暢，滿期給付困難的問題。另外，從退保的角度分析，如果分紅結果不理想，客戶會因為實際分得紅利與其預期收益相差過大，造成客戶失去對分紅保險產品的信心，導致客戶的退保風險。同時，由于分紅保險產品的現金價值一般比別的險種高，如果隨著國家宏觀經濟形勢的好轉，如股市等其他投資渠道收益上揚時，許多客戶可能會對分紅結果不滿意，而為了追求更高收益，他們可能會通過退保把資金轉移到股市中去。

4.社會風險。分紅保險的投資收益具有長期性的特點，但由于目前的保險市場依然是一個并不成熟的市場，對于消費者來說，保險仍然存在著嚴重的信息不對稱性，大部分消費者缺乏保險知識，風險意識淡薄。客戶缺乏獨立理性的分析，懷有投機心理或從眾心理，導致對分紅保險產品認識或判斷上的錯誤，如認為購買分紅保險就是為了投資賺錢，忽視了分紅保險本質上的保障功能，或分紅保險一定會有分紅、紅利演示的數額就是應得的紅利等等，基于上述錯誤認識，客戶往往對分紅保險產品抱有較高的心理預期。而一旦分紅數額與其預期有一定差距時，便容易產生不平衡心理，從而可能導致群體上訪、集體投訴，甚至集體退保等惡性事件的發生。此外，社會媒介的負面宣傳報導也極易導致分紅險的外生性風險。在目前的社會環境中，消費者作為弱勢群體，在獲取信息渠道狹窄的情況下，往往對媒體盲目偏信或唯媒體是從。假如媒體的報道有失偏頗，就可能將事態引向惡化，對整個保險業造成誠信危機，影響保險業的穩定、健康、快速發展。

5.對整個壽險市場和公司可持續發展的影響。首先，境外分紅保險產品的大發展是在保障型產品基本飽和之后才出現的，而我國的壽險市場才剛剛起步，目前我國居民的保險密度和保險深度與發達國家相比仍有巨大的差距，純保障型的傳統保險其實仍有很大需求。同時，國內大多數的中資保險公司還停留在粗放型的經營階段，在資金運營、財務管理、風險控制等方面仍然存在不足，加上投資渠道的狹窄及傳統保險覆蓋率較低等情況都決定了壽險產品必然由過于偏重投資功能向保障功能的理性回歸。其次，從目前的經營情況來看，壽險市場的保費結構很不合理。從全國看，2003年第一季度分紅保險保費已占總保險費收入的67.04％，在新型產品中占比更是高達96％；分紅產品對整個壽險市場的影響力過大且具體對一家保險公司來說，分紅保險的保費過多地集中于一二個產品上，一旦后續的產品出現斷層，到期分紅時很可能導致保險公司資金的流動性風險，進而影響到保險公司的可持續發展。再次，分紅險保費收入的急劇增加，對保險資金的運用增加了壓力。而在現有的政策條件下，保險資金運用既受制于投資渠道的單一，也受控于尚不成熟的中國資本市場的波動。實際上，資本市場不完善和民眾風險承受能力較弱的環境下，過度經營投資型產品不僅容易增加經營風險，而且一旦不能滿足客戶對于投資收益的心理預期，很有可能形成對整個保險行業的信任危機。

6.投資收益風險。主要表現在保險資金運用的“利差損”風險。眾所周知，分紅險等投資性保險的順利推廣離不開發達的資本市場的支撐。只有當資本交易市場完善、投資渠道暢通、有多樣化的投資產品可供選擇時，保險公司才能從投資中獲取既定的收益，保證對投保人投資利益的兌現。但政府部門出于安全性考慮，對保險資金有較多的限制，目前的保險資金投資僅限于協議存款、購買投資基金、國債和金融企業債券等方面。由于現行的低利率使保險資金用于存款和投資債券的投資收益很低，因此對于保險公司來說資金運用的最佳渠道是證券投資基金。然而，據“中國保險發展論壇2003年年會”透露的消息，2002年中國保險業飛速發展，保費增長了近50％，但投資收益率卻連年下降，2001年是4.3％，2002年下降到3.14％。由于2002年國內資本市場和貨幣市場均處于低迷狀態，使保險行業用于證券投資基金的收益率為—21.3％，浮虧66.7億元，大大低于2001年通過基金獲得的20％的收益率。協議存款利率也由2001年的5％左右下調至3.4％左右。直至2002年底，全國保險資金平均收益率僅為3.14％，連壽險公司一般演示系統中的低檔收益率都未能達到。同時，一方面我國的相關政策對于保險公司用于投資證券投資基金的資金比例限定在10％—15％，相對于各壽險公司龐大的保險資金而言，這個比例顯然過低；在扣除2％—2.5％的保底利率后，可用于分派的紅利金額確實不容樂觀，離客戶的預期可能會有一段距離。換言之，假如保險公司因其他各種因素考慮動用自有資金勉強分紅，勢必加重利差損的負擔，有違當初推出分紅險產品防范利差損風險的初衷，對保險公司今后的穩健發展十分不利。

通過以上分析，我們可以看出，一方面，由于各壽險公司所推出的分紅產品同質性很高，面臨的風險也很類似，因而上述六類風險是我國保險業分紅保險所面臨的共同風險；另一方面，由于分紅保險的“紅利”主要來源于利差、費差和死差，而三差中對利潤影響最大的是利差，其次是費差，也就是說壽險公司的投資收益和經營費用在紅利分配中起關鍵作用。

二、保險公司應采取的對策

風險的存在很可能導致群體性上訪、投訴和退保事件的發生，從而影響社會的穩定。經過“投連險風波”再到“分紅險困惑”，各保險公司必須重新審視和調整壽險產品的發展思路，認真分析研究目前分紅保險中存在的風險，采取多種針對性措施，未雨綢繆，積極有效地防范和化解分紅保險潛在的風險。

1.改變管理機制，轉變經營理念。要進行根本的產權制度改革，逐漸打破國有資產壟斷的局面，引進多元化的資本力量。解決了利潤目標的問題也就解決了保險產品創新的動機問題。與產權制度相適應，保險公司也需要將組織結構、考核制度、管理制度、人事制度進行深入改革，通過合資、戰略聯盟等形式，提高公司自身的經營能力、資本實力，以及人才實力，真正為保險產品創新的數量和質量提供優質保證；各公司應認真做好市場調研，開發滿足人們真實保險需求的保險產品，從而引導市場樹立正確的保險觀念；各公司還應切實轉變“跑馬圈地”、過分強調市場份額的經營理念，建立科學的核算體系，腳踏實地，精心經營，從而擺脫我國保險業粗放式經營的模式，在快速發展的同時，實現速度與結構、質量、效益的有機統一，從而最終樹立盈利是保險業長期持續健康發展的基礎的正確理念。

2.調整險種結構，加快產品創新。就目前的情況看，各壽險公司的保費大量集中于少數幾個險種上，而其他險種的銷售比例偏低，這也是造成分紅險風險的原因之一。對于任何一個保險公司而言，一個或者是一類險種的保費比例過大，顯然是十分危險的。一旦沒有替代性很強的后續產品連接上，那么保費收入就會波動很大，資金流的連續性會受到影響，造成到期償付現金流的巨大壓力。所以改善險種結構也是保險公司的當務之急。因而各保險公司應該采取各種措施，堅決避免過度經營分紅保險產品，導致險種結構、保費結構的不合理，同時要進行新一輪的產品創新，回歸保險保障功能，開發多元化功能的保險產品，避免保費結構中“一險獨大”、經營過程中“大起大落”的局面，分散和化解經營風險，保證壽險業務持續穩定健康發展。

篇（10）

中圖分類號：F842.4　文獻標識碼：A　文章編號：1003-9031(2009)03-0055-06

近年來，海南省保險訴訟發案量快速增長，涉案金額不斷上升，日益引起新聞媒體及社會公眾的關注，對保險公司的影響也越來越大。為了解掌握海南省保險訴訟情況，更進一步做好保險工作，筆者對省內各保險公司2005-2008年的保險訴訟情況進行了調研。

一、海南省保險訴訟基本情況

最近幾年，海南省保險訴訟案件量基本上以每年50％左右的速度在增長。2005～2008年三季度，共發生保險訴訟501件，其中財險公司476件，壽險公司25件，涉案金額9695.84萬元。

財險公司發生的保險訴訟占了總量的絕大部分，這與其業務類型和性質有關。財險業務投保面廣，保單數量多，且像車險等容易出險，易產生糾紛。從案件涉及的業務類型看，財險公司發案最多的是機動車保險(含三者險、交強險、車損險)與車貸險。2005-2008年三季度。財險公司共發生機動車保險案件296件，車貸險案件153件。此外，責任險、企財險、貨物運輸保險、船舶險、意外險等均有少量案件發生。壽險公司發生的25件保險訴訟中，壽險7件，健康險7件，意外險11件。

從訴訟結果看，有相當比例的保險訴訟以調解或原告(投保人或被保險人)撤訴方式結案。2005-2008年三季度結案的385件案件中，法院作出判決、裁定240件(不包括準許撤訴裁定)，仲裁委員會作出裁決1件，法院調解74件，原告撤訴70件。法院及仲裁委作出判決、裁定或裁決的241件案件中，支持或基本支持原告訴訟請求106件，部分支持29件，駁回訴訟請求106件。從數據上看，保險公司的訴訟勝訴率并不低，但這并未反映實際情況。法院駁回原告訴訟請求的106件案件中，有很大部分屬車貸險糾紛，因該部分案件數量較大，且判決結果帶有一定偶然性，不能較好地反映保險公司的訴訟結果。在涉及其他保險業務的案件上，保險公司的勝訴率并不高。而且原告愿意調解或撤訴的案件，相當部分以原告所提要求得到保險公司滿足為前提。本調研報告的第三部分將對車貸險的法院審理情況進行分析。

二、近年來海南省保險訴訟案件的主要焦點

(一)機動車第三者責任保險

1　機動車第三者責任保險性質的認定?！兜缆方煌ò踩ā奉C布實施后，由于機動車第三者強制保險相關配套制度未能及時跟上，各保險公司暫時采用原有三者險條款履行強制三者險的有關規定和要求，直至2006年交強險條款出臺。在此過渡期內，不少在2006年7月前投保三者險的客戶在出險后，認為保險公司應按強制險的性質進行理賠，并在遭保險公司拒賠后至法院。此問題在全國都比較普遍，各省法院對此也認識不一，認為該類三者險屬商業保險者有之，認為屑強制險者也不少。海南省各法院對此的認識也不統一，甚至在同一法院，不同合議庭的意見也不一致。

在此問題上，最高人民法院在2006年給浙江省高級人民法院的一則答復([2006]民一他字第1號)中認為所請示的個案(2006年7月以前投保的三者險)屬商業保險，應當依照保險合同約定確定保險公司承擔的賠償責任。之后，最高人民法院又了《明確機動車第三者責任保險性質的明傳電報》(法(民一)明傳[2006]6號)，要求各省法院參照此執行。即便在該明傳電報下發后，仍有部分海南省及外省法院認為2006年7月前機動車車主必須購買第三者責任險才能進行車輛登記、年檢、上路，該險種實際上是強制保險，為此判決保險公司按第三者強制保險承擔責任。海南省保險公司發生的該類機動車保險案件中，2007-2008年三季度審結的共有25件，有18件法院按商業保險審理，有7件法院按法定強制險審理。

2　交通事故損害賠償訴訟中對保險公司被告資格的認定。在大多數的交通事故損害賠償訴訟中，如受害人知悉肇事車輛投保了第三者責任險，一般會追加承保保險公司為被告。而保險公司在訴訟中基本上都會提出抗辯，認為受害人與保險公司之間不存在法律關系，不享有直接請求權，保險公司不應作為被告。從調研了解的情況看，大部分法官對追加保險公司為被告較為認同，只有少部分法官區分投保人(被保險人)與受害人、投保人(被保險人)與保險公司的法律關系，不予合并審理。另外，視案件涉及交強險還是商業三者險，法官的判決會有所不同。

2008年前3季度，以判決形式結案的、涉及機動車三者險的交通事故損害賠償訴訟共有48起(部分案件同時涉及交強險和商業三者險)，涉及交強險的有33件，其中有27件法院根據《道路交通安全法》第七十六條認為受害人享有對保險公司的直接求償權，有6件法院認為保險公司與投保人(被保險人)的保險合同屬另一法律關系，應另案處理；涉及商業三者險的有27件，有18件法院從有利于保護受害人權益角度出發，認定其有直接求償權，有9件法院要求另案處理。

3　機動車三者險保險合同條款的約束力。部分法官在審理涉及機動車三者險的損害賠償訴訟時，為使受害人得到賠償，突破保險合同條款的規定，判決保險公司承擔保險責任。各保險公司對此反映較多，意見比較大。此類判決主要有以下三種情況：一是法官根據《道路交通安全法》的相關條文和公平原則，要求保險公司承擔不在責任范圍內的賠償責任。如在一起受害人家屬中國人保瓊中支公司的案件中，受害人系投保車輛乘坐人，按交強險條款規定，保險公司不承擔保險責任。但法院認為，將保險車輛本車人員排除在“第三者”的范圍之外，與《道路交通安全法》充分有效地保護交通事故受害人之立法目的相悖，有違公平原則，為此判決保險公司對受害人進行賠償。二是法官認為機動者三者險的保險條款僅具有合同效力，不能對抗合同以外的第三人。如在幾起賠償訴訟中，法官認為保險合同關于免賠額的約定對受害人不具有約束力。這實際上是完全混淆了投保人與保險人、加害人與受害人這兩個不同的法律關系。三是在有共同侵權行為時，法官在判決被保險人承擔連帶賠償責任的同時，也判決保險公司對被保險人的侵權行為承擔連帶賠償責任。

(二)車貸險

近幾年法院審理的車貸險案件基本上都是2001年、2002年及2003年發生的車貸險業務。從訴訟情況看，各年度車貸險案件的審理情況有所不同。

2005年度訴訟焦點主要集中在保險公司是否可以主張銀行索賠時應先行處分抵押物(車輛)或向擔保人追償以抵減欠款，抵減欠款后不足的部分，再由保險公司按保險合同規定負責賠償。該年度的案件可以分為兩大類，一類為保險公司與銀行、車行沒有簽訂合作協議，或合作協議與車貸險條款沒有沖突，銀行放貸時要求所購車輛辦理抵押登記，車行為購車人提供擔保，且購車人向保險公司購買機動車消費貸款保證保險。一類為保險公司與銀行、車行簽訂合作協議，約定借款人(購車人)累計三個月未按借款合同履行還款義務的，視為保證保險事故發生，銀行可向保險公司提出預賠申請，保險公司應于5個工作日內按賠付金額的100％預付。此類合作協議與車貸險條款明顯沖突。

第一類車貸險業務法院基本上判決保險公司對銀行處分抵押物或向保證人(車行)追償抵減欠款后不足部分承擔保證責任或賠償責任。第二類案件法院基本上認為保險事故已發生，判決保險公司直接在責任范圍內承擔保證保險賠償責任(有少部分案件因法院將車貸險合同認定為擔保，判決保險公司在抵押擔保以外的責任范圍內承擔保證保險賠償責任)。第二類案件法院判決不一致的原因，主要在于對車貸險合同性質的看法不同。認為車貸險合同屬保險合同的，一般不考慮車輛抵押權對保險責任的影響，而認為車貸險合同屬擔保合同的，則主張保障債權實現時物的擔保先于保證。

2006年，情況有了一定改變，法院基本上將車貸險合同性質定位為擔保，依《擔保法》的有關規定進行判決。在車貸業務辦理了車輛抵押的情況下，一般判決保險公司在抵押擔保以外的責任范圍內承擔保證保險賠償責任。

進入2007年后，法院對車貸險案件的審理情況發生了較大變化，在絕大部分的車貸險案件中駁回了銀行的訴訟請求。主要有以下三類情形：一是法院認為保險公司與銀行簽訂的車貸險協議是擔保合同，但對保證方式、保險期間沒有約定，根據《擔保法》的規定(第19、26條)，認為保險公司對貸款人履行債務的保證屬連帶責任保證，保證期間為主債務履行期屆滿之日起六個月，如銀行未在法定期限內向保險公司提出履約請求，即判決保險公司不再承擔保證責任。2007-2008年三季度，共有25起車貸險案件按上述理由判決。二是因保險公司舉報貸款人涉嫌詐騙犯罪，且公安機關已立案偵查，法院裁定駁回銀行的訴訟請求。2007-2008年三季度，此類案件共有34起。三是按照車貸險合同約定，貸款購買的車輛應辦理抵押手續，因銀行與貸款人未辦理，法院判決保險公司不承擔責任。2007-2008年三季度，此類案件共有10起。此外，2008年還有1起案件，法院認為銀行未能在貸款人不按期還款之日起10個工作日內通知保險公司，據此駁回銀行的訴訟請求。

(三)保險合同免責條款

保險訴訟中對免責條款的適用爭議很大?！侗ｋU法》第十八條規定保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明免責條款，未明確說明的，該條款不產生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ貉芯渴谊P于對(保險法)第十七條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復》中提出，“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

這些規定使保險公司在免責條款的適用上處于不利位置，海南省法院在審理此類案件時也傾向于嚴格要求保險公司履行說明義務，保險公司在此類訴訟中基本上敗訴。保險公司因免責條款敗訴主要有以下幾種：

一是保險公司沒有任何證據證明其曾以書面或口頭形式向投保人明確說明免責條款。二是保險公司將免責條款有關內容印在《投保書》及《客戶權益確認書》上，但這些材料由業務員代客戶簽名，或由業務員代客戶填寫相關內容，最后由客戶在材料上簽名。這兩種情況法院均認為保險公司未盡到明確說明義務。三是保險公司接受某些單位集體投保人身意外險，因此類業務為簡易險。以單位或單位負責人作為名義投保人，相關投保材料上并未有被保險人簽名，雖然保險公司在客戶投保時已向名義投保人口頭明確說明免責條款，但因名義投保人不愿意作證，被保險人出險后，法院仍認為保險公司未盡說明義務，判決其承擔理賠責任。

(四)個別含義不明確的保險條款

在保險訴訟中，有多起案件雙方對保險條款的理解不一致，怎么理解條款含義成為案件勝敗的關鍵。在此情形下，法院大多依據《保險法》第31條，作出有利于被保險人或受益人的解釋。如某壽險公司健康險投保材料中詢問客戶：“過去一年中你是否去醫院進行過門診檢查，服用藥物、手術或其他治療?”某客戶投保時回答“無”。在該客戶出險后，保險公司查明其曾于投保前經單位組織到醫院進行例行體檢，并認為此類體檢屬門診檢查范圍，據此拒賠?？蛻魧Υ颂岢霎愖h，認為單位組織的體檢系例行檢查，門診檢查則是特定人因感到身體不適或對自己健康狀況的擔憂而進行的檢查，兩者有很大區別。該案終審法院認同客戶說法，判決保險公司應承擔賠償責任。

三、對保險訴訟案件增長較快的原因分析

(一)保險訴訟的起因

保險訴訟發生的原因很多。而且隨著保險業的快速發展，保險業務的不斷拓寬，其發案量上升有一定的必然性。從總體上看，保險訴訟的發生主要基于以下幾點：

1　消費者維權意識增強。這幾年社會各界大力開展“3?15”等宣傳活動，消費者權益保護知識得到普及，公眾的維權意識有了明顯的提高，保險消費者越來越懂得怎樣保護自己，保險投訴、保險訴訟等也相應增多。2008年，保監會系統共處理來信來訪13787件次，同比增長43％，其中投訴保險合同糾紛的有4204件，占37.83％；全國各消協組織共受理保險類投訴2218件，數量較2007年增長25.5％。

2　保險行業自身存在問題。一是保險產品條款設計不盡科學。主要問題有：條款定義不嚴謹，有兩種以上的意思理解；不同條款相互矛盾；條款對相關問題沒有明確規定。二是開展業務不規范。主要問題有：因過于注重業務量增長，放松了業務管理，保險營銷員欺詐誤導，夸大保障范圍或收益率，代客戶簽名或填寫保單等，導致保險合同生效、免責條款適用等諸多方面的問題。三是保險理賠服務未跟上，拖賠、惜賠甚至無理由拒賠現象較為突出。主要問題有：在投保時未向客戶提供或說明理賠的有關限制規定，出險后才對客戶言明；對客戶在提供理賠材料等方面要求過于苛刻，超出合理范圍。四是未能切實樹立科學的經營理念。目前部分保險公司開展業務還是以“寬進嚴出”為指導，對保險訴訟持消極放任態度，特別是在法律或合同條款規定較為模糊，可賠可不賠時，具

有僥幸心理，想等法院作出判決后再說，如法院支持客戶請求再賠不遲。完全未考慮這些想法和做法對客戶造成的不便，以及對公司和行業形象產生的不良影響。

3　糾紛化解機制不健全。在公司層面，各公司大多設有專門的客戶投訴部門，對外公布專用投訴電話和相關信息，并制定了有關處理投訴工作制度，建立了“客戶投訴處理專家委員會”等疑難案件內部協商機構和工作機制，但受經營理念、人員素質等限制，并未能很好地起到調解糾紛作用；在保監局層面，保險合同糾紛類投訴不屬于監管部門的受理范圍，保險消費者權益得不到相應的維護；在行業調解方面，海南省保險行業協會雖然也受理了一些保險糾紛，但因職權所限，很難發揮作用。在海南保監局的主導下，海南省保險業正在探索建立行業內的糾紛調解機制，但目前還未進入實質運作階段。

4　交強險制度的實施使交通事故的受害人在提起賠償訴訟時普遍追加保險公司為被告。交強險制度實施后。如上文所述，大部分的交通事故賠償訴訟中，受害人傾向于將保險公司追加為被告，這導致海南省機動車保險訴訟案件劇增，占全部訴訟的一半以上。

(二)部分判決爭議較大的原因

1　適用法律本身比較復雜。適用法律是一項技術含量較高的工作，受知識背景、理解能力、認知程度等因素影響，不同的法官對同一類問題可能理解不同，這是由事物的復雜性所決定的。比較典型的如對車貸險性質的認定，把車貸險性質認定為保險合同或擔保合同，將導致判決大為不同。審判標準不統一，不管是對保險公司還是對保險消費者，都極易引起爭議。

2　法律政策環境變動較快，有些問題需要逐步取得共識。當前我國經濟社會各方面都在不斷改革創新，相應的法制、政策變化比較大，新情況、新問題不斷出現，在某些問題上，受認知條件限制，沒有辦法一步到位看清楚，需要時間來慢慢取得共識。如上文所述，將2006年7月前銷售的機動車三者險的性質確定為商業車險，也經歷了一個時間較長的過程。另外，某些法律法規在一些具體問題上規定不明確，甚至互相沖突，也加劇了案件的爭議。

3　部分法官對相關保險業務不熟悉。保險行業是專業性較強的行業，保險產品、保險服務具有一定特殊性。個別法官在審理案件時，因對保險行業相關知識不了解、不熟悉，在保險近因原則、格式條款不利解釋原則等問題上理解有偏差，片面地強調保護保險消費者利益，突破了保險合同條款的明確規定，導致判決欠妥。

4　少數保險消費者對保險不了解。部分保險消費者因掌握的保險知識較少，容易對保險公司產生誤解，特別是當法院判決對自己不利時，心理上更為抵觸，對判決不理解、不認同。易對新聞媒體作過激的言論。如相關新聞記者也不了解保險，就可能基于同情弱者心理，撰文報道，使爭議擴大。

5　保險公司法務工作有缺陷。首先是思想上重視不夠。有些公司負責人把工作重點放在拉業務上，對保險訴訟不重視，工作懈怠，容易激化矛盾。其次是部分公司法務人員素質和能力未完全適應訴訟工作的要求。海南省大部分保險公司成立了獨立的合規法律部門或法制崗。并配備了專門的法律人員。如發生訴訟，大部分公司由內部人員負責相關的法律事務，遇上重大、疑問案件時才外聘律師。從人員素質看，大公司因訴訟量大，法律事務多，配備的法律人員相應素質較高。而部分公司受人力、經營成本制約，法務人員由業務部門員工兼任，法律業務水平得不到保證。如在機動車第三者責任險性質的認定問題上，有好幾起案件保險公司只向法院提交了最高人民法院對浙江省高院的相關答復([2006]民一他字第1號)，卻未提交最高院關于此答復的明傳電報(法(民一)明傳[2006]6號)，導致出現不利判決。再次是與司法部門的溝通不夠。未能充分向法院等單位闡明相關問題，取得理解。各保險公司在開展保險訴訟工作時，與法院等部門有一定的溝通交流，個別公司還曾就相關保險法律問題向省高院行文、配合省人大法制委員會開展保險訴訟案件調研等，但這些交流基本上局限于個案問題，缺乏與司法部門之間定期、制度化的溝通機制。

(三)保險訴訟對行業發展的影響

保險訴訟對行業的發展既有負面的影響，也有積極的促進作用。不好的方面，一是容易影響保險公司和行業形象。保險訴訟案件多發、爭議點較多、問題尖銳，經過媒體的曝光或不當報道，具有極強的放大效應，容易損害公眾對保險行業的信心。如果保險公司勝訴，有時反倒激起公眾的厭惡情緒，認為保險產品“保死不保生”、“全都是騙人的”，保險公司最終是贏了官司，卻丟了市場。二是增加了保險公司的經營風險。保險合同都屬要式合同，成批量地銷售，同類型的保險合同如有問題，只要某起案件判決對保險公司不利，極易產生示范作用，風險迅速擴大，很可能醇成系統性風險。另外，訴訟量的增多，也將增加保險公司的訴訟成本，使經營成本大大增加。較為有利的方面，是保險訴訟將迫使保險公司正視自身所存在的問題，從而加強公司的經營管理，不斷提高保險服務水平，從而有利于行業的長遠發展。

四、保險公司正確應對保險訴訟的策略建議

(一)端正應對保險訴訟的態度

保險訴訟數量呈逐年增加趨勢，這有其客觀因素，我們應以正確的態度對待。一是不回避問題。對發生的保險訴訟，不能遮遮掩掩，不向公眾和媒體披露相關信息，甚而諱莫如深，違而不談。應學會主動應對，可以將某些具有典型意義的案例作為典型教材，教育保險公司及其員工。二是正視問題。對保險訴訟中反映出來的各類問題，不要把重點放在法院的判決是否合理、與當事人的是是非非上，要具有反思能力，著重查找自身存在的問題，看保險工作存在哪些不足之處，不斷加以改進。三是重視解決問題。要從實際出發，針對發現的問題，采取有效措施，不斷加以改進。

(二)規范保險公司經營管理

完善內控管理，規范客戶投保、理賠等業務流程，注意加強對中介渠道的管理，避免中介機構、營銷員吃單埋單、銷售誤導、代簽名等違規行為。合規誠信經營，公平競爭，共同營造良好的市場環境。

(三)提高保險服務水平

一是完善保險條款。條款要科學嚴謹，避免產生歧義；簡化保險條款，推進保險合同的通俗化；強調保險條款的公平性，不片面加重客戶的負擔。二是切實履行說明義務。在客戶投保時認真仔細、客觀真實地解釋保險產品，特別是要在保險責任、免責條款、收益的不確定等涉及客戶重大利益問題上進行詳盡說明。三是把理賠工作切實抓好。推進理賠服務標準化，提高理賠工作的效率；強調理賠工作的公允性，避免要求客戶提供不必要、過多的理賠材料；多引進第三方中介機構參與理賠工作，減少保險公司單方面估損、指定修理廠等行為，避免爭議。保險監管部門也要加強對保險公司的監督，堅決查處損害消費者利益的行為。

(四)建立健全保險公司法律工作機制

重視保險法律工作，設置獨立的內部法制機構，充實法律人員配備；加強保險公司各級機構的法律事務管理，由省公司集中處理保險訴訟，并按照總公司的有關規定將訴訟案件報批或報備，在總公司的指導下開展有關訴訟工作：加強法律業務培訓，不定期舉辦法律培訓班、專家講座、研討會等；及時總結保險訴訟工作經驗，加強法律部門與產品開發、業管等部門的溝通與協調，針對保險條款、業務操作流程等方面存在的問題，共同研究出臺有效措施，盡快解決；搭建業內法律事務交流平臺，如充分發揮海南省保險業法律事務聯系制度的作用，加強各公司間的溝通與交流。

(五)加強保險行業與司法機關的溝通聯系