醫療論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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醫療機構新進人員崗前培訓是上崗前必不可少的一個程序。部分人員可能有過工作經驗，對于相關醫療制度、法規均有所掌握，但各單位規章制度、醫療流程方面仍存在差異，故也是很有必要參與培訓學習。本院安排1～2周的培訓課程，精心組織醫院各級管理、職能部門就各自所涉及的業務工作、管理流程進行講解、分析、指導，并在培訓過程中，引入企業文化、培養團隊精神、推行集體核心價值觀、提升新入職員工凝聚力、培養職工歸屬感等內容。內容需注重日常培訓管理工作中的各個環節，包括落實好政府相關政策法規，嚴格執行相關規章制度、嚴格培訓管理，完善培訓工作的客觀評價體系等。通過崗前培訓實現了新員工對單位的認識，對新同事的了解，對相關管理制度、職能部門人員的認識，對后續崗位工作開展打下了很好的基礎，為入職上崗后業務順利開展建立了很好的鋪墊。

1．2輪轉與考核

新進人員按職業經歷情況安排具體輪轉，按科室結構分為內科系統、外科系統、婦兒科專業系統。應屆畢業以及取得醫師資格，但執業3年內的醫生需參與全院內外科系統輪轉3年；取得醫師資格，執業3年以上的僅輪轉報考目標專業系統；取得中級以上職稱以及人才引進者不參加輪轉。科學制訂輪轉手冊，明確細化培訓目標，針對專業制訂個性化培訓計劃，構建綜合考核體系，并以此建立有效激勵機制。具體包含輪轉時間，工作情況，學習情況，其中工作情況包含以下內容：工作態度，工作量；學習情況包含：自查分析，學習記錄，三基考試情況。主要工作為值班、收治患者、參與手術、書寫文書。輪轉醫師持輪轉手冊進入科室，由科室主任安排科內學習，帶教師資為高年資主治醫師以上人員，科主任手冊記錄對輪轉人員的科室評價。醫務部不定期下科室調查了解輪轉人員的工作態度、組織紀律及學習情況，并每月組織新進人員匯總學習、匯報，及時溝通存在的問題，做到經驗共分享，不足共勉勵，差錯共警醒。輪轉培訓中制訂合理的考核機制，考核內容包含工作出勤、工作態度、學習記錄、文書書寫等各方面，考核成績與工作待遇相關聯，就考核情況及時內部通報，出現嚴重錯誤及時誡勉談話，重大原則性錯誤給予辭退。

1．3定科

輪轉結束，順利完成輪轉培訓，并通過執業醫師資格考試的人員進行定科安排，具體分為科人雙選及醫院安排兩種。對于工作積極、勤奮好學、知識掌握良好的人員，能夠得到科室認同，雙向同意，符合科室錄入需求即可完成定科。對于沒能及時定科人員，由醫務、人事等部門就學科建設與發展需求安排定科。對于無法定科人員，繼續輪轉。

2結果

自2011年開始，新進員工內部好評率由過去的63％上升到88％，執業醫師通過率由72％上升到89％，新入職員工滿意度由過去的61％上升到了92％，中級以下職稱矛盾糾紛發生率由過去的86％下降至32％，中級以下職工工作完成情況明顯好轉。

3討論

目前，事業單位實行合同化管理，在聘用程序、崗位職責、待遇、考核獎懲、辭聘、解聘以及聘用期限等方面作出明確規定，在合理定編、定崗、定責的基礎上，按照公開、平等、競爭、擇優的原則，經過考核，實行競爭上崗。相應的機構編制和人員編制就需要嚴格控制，定崗公招應運而生，然而該模式仍存在諸多不足。時常出現就業人員崗不合用，懷才不遇；單位存在人不愛崗，培養困難的局面。定崗招錄后輪轉培訓是符合人事管理及醫療專業技術人員培養制度的，通過培養與考核可以及時發現員工的長處與不足，能夠更好地做到人盡其才，對于試用期內人員工作情況可以進行全面評價，并為最終錄用與否起到指導作用。在人才培養過程中，醫院按照醫學繼續教育委員會的管理和指導，保證培養質量的前提下，保障人才待遇。醫院不斷加大投入，充分利用住院醫師規范化培訓基地建設和住院醫師規范化培訓工作平臺，對新入職員工進行培訓，從而提高新入職員工質量，是醫院人才培養的重要途徑，也是醫學臨床專家形成的關鍵所在，為醫院發展奠定了基礎。培訓過程與考核機制是企業管理中不可缺少的組成部分，蔣躍慶等研究認為考核是保證住院醫師規范化培訓的重要方面，包括出科考核、年度考核、培訓結束考試。隨著醫學教育改革和住院醫師規范化培訓工作的不斷深入，住院醫師的主觀能動性不斷加強，培訓質量得到提高。醫療機構作為事業單位，已經逐步向市場化過渡，建立和完善符合我國國情的住院醫師規范化培訓制度，增加科研型研究生住院醫師預培訓期，設立培訓基地準入考核，針對不同學位類型的住院醫師采取個體化培養，實行全國統一的住院醫師考核評估體系，對高水平臨床醫師隊伍的建設具有重要意義?？平滩块T日常督查中，針對存在的缺陷和不足及時分析，通過深入一線的檢查、總結，確定培訓項目是否達到預期目標，培訓計劃是否合理，主要效果指標是否實現，并總結經驗教訓，利用反饋信息進一步完善規范化培訓教學管理制度。

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二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策

1打破局限性與各領域密切配合

基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。

2改善醫療信息系統的結構

醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。

3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍

醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。

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隨著科學技術與經濟的不斷發展，醫療器械在現代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫療器械是創辦醫院的基本條件，醫院設備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關系。如果醫院設備經常損壞，完好率很低，精度不可靠，結果可信度差，無法提供科學的數據，就會影響診斷、治療和科研水平。醫療器械數量與質量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現。同時現階段受維修水平偏低、維修技術手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務。

1醫療器械維修管理的現狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫院管理制度已相對完善，然而醫院醫療器械設備維修機構卻成了醫院管理的盲區,多數醫院管理制度與現代醫療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構人員組成、占醫務人員總數的比例、學歷要求、準入資格等在衛生政策制度中沒有明確規定。還有在中小醫院，維修部門在這里很容易被忽視，多數醫院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

1.2維修手段落后

盡管隨意醫療器械設備的不斷發展，部分醫院的醫療器械設備維修條件有所改善。但這種改善與現代醫療器械設備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫院自身不愿意對維修機構的設備有更大的設人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經濟收益。同時據有關資料，在中小醫院，從事維修工作的人員大多為中等以下學歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術水平提高慢，這也是制約中小醫院醫療器械發展的重要因素。

1.3缺乏定期維修與忽視管理

實踐證明，常用的醫療器械如果得不到有效地維修和定期保養，且不時有違規操作的現象發生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫療工作使護理人員忽視了醫療器械的管理。在醫院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發現了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導致這些不足缺乏有效地管理。

醫療器械設備不僅僅是一種醫療服務手段，它的好壞還直接或間接影響著醫院形象與聲譽，也影響著醫務人員情緒及行為。因此．醫療器械設備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責任心、全心全意為醫療工作服務的思想品德。為此我們認為．醫院醫療器械設備維修機構的建設與管理應把握如下原則：(1)提高工程技術人員的文化素養；

(2)培養具有敬業精神的工程技術人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應運作規則。

2醫療器械維修的現代化管理的對策與方法

醫療器械設備是醫院資產的核心部分，中小型醫院設備總值則幾千萬元人民幣，大型醫院超過億元人民幣。必須加強對醫院器械維修的現代化管理。

2.1制定醫療設備維修管理制度

首先建立醫療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調動維修人員的積極性，完善保養制度，做好維修人員的分工，劃分責任，大型器械要有專門的維修人員負責日常的保養維修。同時管理制度應包括維修機構的組織管理、領導責任制、維修人員責任細則、維修設施管理、事故責任細則、維修設備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓、維修經費保障管理等。必須加強對醫院維修機構的領導與管理，發揮工程技術人員的作用，提高維修質量．降低維修成本。主管領導的工作職責應包括：組織制訂或督促執行醫療器械設備維修管理制度．組織審查維修機構工作規劃并監督實施．審批維修機構開支方案等。對工程技術人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫療服務，最大限度地提高維修質量和速度。最大限度地延長醫療設備的使用時間。維修工程技術人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設備、時間、病區、維修質量和工作量，這些也是發放獎金的依據，同時有利于領導進行宏觀調控和監督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。

2.2實行科學管理方法

醫療器械的維修是一項很復雜的工作，光有實踐經驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術的同時，還必須借助于醫療器械的技術記載，設立技術檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫療器械的狀態庫，這對設備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統，其方法是，收集整理現有資料分類存檔，維修技術人員也應搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存備件(4)經費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應當收集整理現有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫療器械維修管理微機系統，并組織計算機聯網，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫療器械配件供應問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關，靠廠家供應有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現醫療器械維修備件儲備社會化是必要的。

總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據實際仔細分析，靈活運用，有機結合。注意總結才能得心應手。

參考文獻

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1.1裝備集成化。以中藥生產為例

其整個制藥過程包括制劑、前處理（藥材清洗、干燥、粉碎、滅菌、提取等），這是其與化學制藥最為顯著的區別之一，由此也決定了中藥制藥裝備的復雜性和特殊性。傳統的中藥制藥裝備之間的聯系性較差，彼此相互脫節，嚴重影響了生產過程的連續性。為了有效解決這一問題，可對制藥設備進行集成化，即將制造過程中聯系較為密切的幾個單元工序集成到一起，并使其在一臺設備上完成，這樣一來，不但能夠有效克服各道工序之間銜接帶來的污染，而且還能減輕操作人員的工作量，更加符合新版GMP（藥品生產質量管理規范）對制藥過程的要求。

1.2裝備模塊化。制造裝備的模塊化

具體是指為達到對系統整體控制的目標，并使設備滿足客戶的某些特定要求，利用模塊的不同組合方式，將特定功能的管理、設備等裝置連接到一起，使之形成一個整體?；谀K化設計出來的制藥裝備，其人機界面更加人性化，更易于操作和維護。

2醫療制藥裝備自動化及智能化

隨著新版GMP的頒布實施，國家對藥品質量的控制越來越嚴格，在這樣的背景下，對制造裝備進行改進和創新已成為必然趨勢。將自動化與智能化技術應用到制造裝備的研發上，不但能夠提升裝備的整體性能，而且還能簡化操作，降低勞動強度，更為重要的是可以減輕制藥過程帶來的污染，有助于企業經濟效益和社會效益的提高。智能控制與遠程監控是制藥裝備未來一段時期的主流發展方向，其中在線監控主要是指設備具有分析、處理系統，可以自行完成預先設定好的步驟或工序，這為設備的聯動和控制提供了可能。為此，在對制藥設備進行研發設計的過程中，應當充分考慮隨機控制、實時分析、數據顯示、程序控制、自動報警等功能。

3醫療制藥裝備的環保化和高效化

近年來，我國在大力發展經濟的同時，對自然生態環境造成了一定程度的破壞，在這一背景下，國家對環保和資源利用效率等方面的問題愈發重視。雖然與工業企業相比，醫療制藥行業造成的污染較輕，但在生產中也會排放出一些有毒有害的物質，為此，醫療制藥裝備的環?；案咝Щ瘜蔀槲磥硪欢螘r期裝備研發的主流方向。采用快速、高效的制藥前處理技術和裝備是目前制藥行業實現環保化和高效化的重要途徑之一，具體可應用如下技術：多級逆流提取技術、超臨界提取法、微波瞬時滅菌等。此外，實現生產過程的自動化、連續化，也可以有效降低能耗，提高生產效率。

二推進醫療制藥科技化及信息化的兩點建議

1加大投入力度

醫療制藥裝備行業的快速穩定發展需要以明確行業發展方向為前提，同時還需要在技術創新方面提供充足的資源和資金作為有力保障。醫療制藥裝備行業不僅要加快新產品的研發，而且還要重視對現有產品的不斷改造，以此提升醫療制藥的科技化水平。尤其在配套加工制造、生產工藝等領域，要持續加大改進投入，使資金投入滿足新技術產品的開發需求。除此之外，建立一套嚴格的研發資金申請程序，有效控制研發資金支出，提高研發資金的使用效益，避免出現資金浪費現象。

2加快新產品的研發速度

醫療制藥裝備的研發可從以下兩個方面入手：一方面，改造和提升現有醫療制藥裝備。如，組合現有清洗機和滅菌器，實現兩者的功能整合，制造出清洗消毒滅菌器；又如，改造消毒滅菌設備，提高消毒滅菌設備的技術水平，使其既能夠滿足醫療制藥行業對滅菌提出的高要求，又能夠適應更為復雜的生產工藝。另一方面，加大全新產品的研發力度，開拓市場空間。如，研發西林瓶灌裝機、凍干機、粉液多室袋生產系統等產品，不斷提高我國醫療制藥裝備行業的科技水平。

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3年間，我院共處理各種醫療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。

2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思

客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫療機構及醫務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫療機構及醫務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫師的座右銘。

2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業或消費，現在已普遍應用于醫療，形成了“醫療服務”。當病人邁進醫院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫院就診都希望自己得到醫護人員的關注，盡快解除病痛，醫務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫務工作者在服務質量、態度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫械或手伸到病人的體檢區;術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩，才介紹一兩句病情，醫生的處方或檢查單就已經開出。部分醫務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫生身邊，又要按醫生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態度好的醫護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態進一步的發展。所以服務問題作為醫院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫院人文素質、美譽度的窗口，也是醫院管理水平的縮影。

2.2技術問題最多見的是院內感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產，產婦腹部切口感染，致發熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫院或醫務人員應從內部查找原因，會同院感科和質控部門認真梳理操作過程中的每一個環節，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內感染發生率。

2.3費用問題勿容置疑，醫療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫費用攀升為主要原因，還有部分醫務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫院變相鼓勵醫生多開大型醫械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫費用不斷攀升的現實，不僅是醫院和醫務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫保問題根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫保與非醫保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫患雙方不僅要熟知規則，還要相互理解和配合。醫院是醫保運作的主要載體，所以，醫保初級階段出現的問題和矛盾聚焦在醫院，這類糾紛中顯現的問題值得政府及有關部門思考。

2.5差錯過失個別醫務人員工作責任不強，不執行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫院的正常工作。這兩起醫療過失給醫院造成不可估量的損失，發人深省。醫療安全是醫院管理永恒的主題，醫療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。

3防范與措施

對3年38起醫療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業務素質不高;法律法規意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發生，我院著重做了以下幾個方面工作。

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通常情況下的醫療關系4到底是不是合同關系？至今仍然沒有形成定論。反對醫療合同關系的理由，筆者總結了一下，主要有以下幾點：

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫療活動中，患者與醫療機構的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫療行為是否有過失，醫務人員是否盡了法定的義務，只要醫療行為未能達到治療效果，醫療機構都應承擔賠償責任。然而，醫療行為是一種高風險性的活動，在醫療過程中常會產生與患者預期不一致的結果，允許患者以違約提訟對醫療機構來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫生的法定義務，而不是約定義務。醫療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權而非相對權，這是一種真正意義上的侵權。

（四）醫療關系中醫患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫生的治療方案，使得醫患雙方并非平等的合同關系。

（五）由于醫學倫理的限制，醫院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫方不公。這里反對者誤解了醫療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫療關系視為合同關系，它是以醫治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當的診療行為本身為目的的“手段債務”，而并非“結果債務”。的確，醫患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內容;醫療合同中雙方的“約定”實際指的是醫生盡到合理的注意義務，而不是診療達到預期的結果。凡是醫生違反其注意義務，就可認定其違約，而追究違約責任。這和侵權構成要件中侵權人的主觀過錯內容完全相同，并沒有加重醫方的責任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權，因此適用侵權更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫生的治療行為是一種法定義務，違反此種義務對病人造成損害侵犯的是絕對權而非相對權。從《執業醫師法》等法律來看，醫生的確負有治療病人這一法定義務；但是，當醫患雙方經過掛號這一締約程序之后，這一義務就轉變為一種約定義務；同時，對于醫方來講，也是一種強制締約義務。所以醫療事故或差錯侵害的是患者的相對權而非絕對權。至于醫療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調節社會成員之間的資源和信息。正如在大多數委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經濟體制，形成醫院高高在上、病人“求醫問藥”的畸形局面。伴隨市場經濟的發展，醫患關系也必將從“主動--被動”型轉向“雙方參與型”5的平等關系。

第五點涉及醫療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫療關系的契約化特質。

“契約之本質在于意思之合致?！痹谝话汜t療關系中，醫方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫療行為。同時，醫患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫療行為的雙方形成合同關系。

二．醫療合同的特性

“合同作為聯結市場主體的紐帶和市場關系的法律表現，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯系在一起的?！?由此可見，絕大多數合同的目的都在于獲取更大的經濟利益。而醫療合同則是一種帶有人身性質的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫療合同的首要目的。因此，醫療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創設自己的權利義務，當事人的意志不僅是權利義務的淵源，而且是其發生依據；在合同中，一切債權債務，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫療合同中，這一限制主要體現在兩個方面：

首先，對于醫方來說，醫生的醫療行為必須受到醫療道德或醫學倫理的規范?！爸委煵∪四酸t生之天職”，醫生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結醫療合同作為醫方的義務。因此，醫療合同是一種強制締結的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫療知識的匱乏導致了其締結醫療合同的意思表示的虛假性?！耙粋€生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿?！?飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫”。同時，醫療合同的格式化以及醫患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫療行為的風險性

醫療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態的生物體，對象的特殊決定了醫療行為所要承擔的風險遠大于其它民事行為。

首先，醫療行為在實施過程中必然會對人體產生不同程度的侵害。不管是手術刀切開身體還是用藥后所產生的副作用，嚴格上說都是一種侵權行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫生稍有不慎，“允許”的醫療行為就將變為“不可饒恕”的醫療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫療行為的反應的差別使得對于同樣醫療行為的反應因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫療行為的發展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現了SARS才開始研發治療非典的藥物一樣。醫療行業每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰。

三．醫療合同的性質

醫療合同作為一種服務合同，是以醫生提供勞務為內容的合同。關于醫療合同的性質，學說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復雜性，涉及到疾病的診斷、手術的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫療合同的特性也使醫療合同與傳統的有名合同存在差別。因此，醫療合同難以套用某種有名合同，應將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現，3.交錯要約。對于醫療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫療機構對于送到醫院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續，情況的緊迫性不容許行為前經歷締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質通過意思實現而成立的醫療合同。

“防疫”行為是一種公權行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫療合同與普通合同的訂立差異不大，須經過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學術界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫方接受掛號構成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業所限，要約的內容無從確定，只能概括性地請求醫生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫療機構就應有權在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫方卻沒有享有此項權利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫方為要約方，患者到醫院掛號為承諾，醫患關系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現為主動的一面，而承諾則表現為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫療合同來說，首先是患者因疾病到醫院就診，醫方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經濟的發展，傳統合同法觀點已發生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同?！?4由此可以看出，要約方和承諾方在醫療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質所在。正如臺灣學者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏?！?5

五．醫療合同的內容

醫療合同的內容，從合同關系的角度講，是指醫患雙方的權利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規定。由于合同雙方一方的權利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫患雙方的義務來說明醫療合同的內容。

（一）醫方的義務：

1．診療義務：

醫方運用醫學知識和技術，為患者診斷病情并進而施以相應的救治。這是醫方的主給付義務。具體而言，包括處方權、診斷權、處置權等。

1．說明義務

從廣義上講，醫療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫方應對醫療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫方還有義務向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產生負面影響，因此《執業醫師法》第26條專門規定了醫方應注意避免對患者產生不利影響。

2．轉診義務

由于設備、技術等限制不能為病人提供合適的治療，醫院應建議病人轉診。

3．保密義務

我國《合同法》第60條規定：“當事人應當遵循誠信原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知保密等義務?！辈∪说牟∏樯婕半[私，醫方未經允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫院的實習教學和醫療合同的履行發生沖突如何解決？16筆者以為，還是應該將病人的隱私權放在首要位置，如果有實習生參與醫療行為，醫方應該同患者協商以取得患者的同意。

4．保護義務

醫方對于病人在醫院接受治療的過程中，應對病人及其家屬的人身、財產安全提供保護。

5．保管義務

不管是對于醫療糾紛的解決還是患者的繼續治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫療機構管理條例》第53條規定：醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務

出于法律規定或職業道德約束，醫務人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務。

（二）患者的義務：

1．支付醫療費用的義務

基于醫療合同的等價有償性，患者在接受了醫方所提供的醫療服務后，也應承擔相應的支付對價的義務。

2．配合治療的義務

醫療行為是一種依靠醫患雙方互動以達到治療效果的行為?；颊吆歪t生處于“協力關系”，患者應配合醫生的診療行為，如據實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權利人不得請求履行，違反它也不發生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務之外，在具體醫療合同中，醫患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責條款，這就改變了雙方的義務分配，減輕了醫方的責任。

六．醫療合同的立法目的

將醫患關系歸結為合同關系并通過法律將其固化的目的在于扭轉我國長期以來醫患不平等問題，使法律充分行使其社會調節器作用，并進而針對今年越來越多的醫患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫療糾紛乃至訴訟的急劇增加導致了一個怪異的現象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現的根本原因在于醫患關系未能真正實現契約化。雙方完全可以在醫療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫療損害賠償即違約金預先進行設定，使其限定在醫院的承受范圍之內。同時，由于前述所言醫療行為的高風險性，在醫療活動中經常會出現意外，而且大多數是由于科學技術發展的局限性所致，由醫方來承擔責任顯然是不公平的。而合同法規定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫療合同將醫患雙方的權利義務法定化?，F今我國醫生的權利義務的規定大都僅限于一些內部規章、行政性法規其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現象。基于此，我們就有必要將醫療合同作為一種有名合同模式，把醫患雙方在醫療行為中的權利義務明確化。這樣將有助于醫療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發生損害時的責任承擔。醫療合同關系發生在醫方和患者之間，若因第三人原因造成醫方不能按照合同約定履行義務，根據合同的相對性原理，法律要求醫方首先應向患者負責，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫療合同的不足及應對策略

從各國的法律學說及學說來看，基本上都傾向于采侵權責任而不是違約責任向醫方尋求賠償。最主要的原因在于侵權責任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設定了三種情形由違約方承擔精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫療合同中引入精神損害賠償更能體現違約責任的補償。

其次，醫療合同的設立可能會引起“濫訴”的出現。這就需要明確醫療合同是一種手段債務而非結果債務，治療目的是否達到并不能衡量合同債務是否履行，其標準應該是醫生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務。

最后，醫療合同設立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫方因為擔心承擔違約責任而不敢大膽采用風險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫方所承擔的高風險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫方也不會因此而畏手畏腳。

結語：

醫療關系作為一種合同關系，之所以大都采取侵權理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發展，違約和侵權的差異日趨縮??；我認為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責任》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，330—331頁

2．醫療關系是指醫師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系。由于醫療行為的復雜性，醫療關系也表現為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業倫理或社會利益而由國家公權干預的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫療行為所建立的醫療關系是基于雙方合意的一種合同關系。

3．下森定，《論專家的民事責任的法律構成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫療關系

5．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現代合同法》，中國政法大學出版社，45頁

8．江平，《民法學》，中國政法大學出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫師與病患“醫療關系”之法律分析》，東吳大學1994碩士論文，10頁

12．《醫患關系和醫療合同立法探析》

13．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

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論文關鍵詞:個案管理健康保險理賠

一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性

健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關的主觀狀態,如被保險人的情緒,心理狀態等都會影響治療的效果和身體機能的恢復,又有與保險動機相關的心態,如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態,將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。

因此,在種種心態的趨勢下,投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現象并不鮮見。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風險,如使投保人重返工作崗位的職業培訓效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統,本著給付應該的賠償,幫助患者恢復工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。

二、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程

保險理賠管理自疾病或索賠發生時即開始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統理賠服務的拓展,涵蓋了比較廣泛的內容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發生,并預防導致長期索賠發生的潛在因素的出現;幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務,以及如何提供這些服務等內容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:

(一)調查及評估

這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫療顧問小組或醫生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業責任和康復所需的大約時間等與理賠相關的主要問題有個清晰的了解。在調查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t生醫療報告及檢查結果、職業、具體工作性質、工作環境、經濟狀況、家庭關系、生活安排、法律問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業人員在獲取了上述詳細資料后,就可以根據索賠者的實際情況來進行風險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預期的賠付風險等內容。

理賠人員在獲得與索賠者相關的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認識;另一方面理賠人員也應當闡明保險公司責任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調查的過程中也要注重時效,應該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協作的關系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個案行動計劃

由于個案管理過程中涉及到多方面的協作,涉及到醫療康復機構、索賠者個人、索賠者的雇主、職業介紹機構、人才市場等各相關方面。因此要試圖建立有效的協同合作關系,使相關方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫療機構、客戶和其他相關方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復計劃、定期復查計劃、職業培訓計劃(當投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執行情況與預期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據客戶的病情和風險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協作

從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關的關聯服務。在提供諸如治療建議、康復計劃、職業指導的服務時,往往還需要借助專業機構的協助。例如同醫療機構建立協作關系,向醫生提供關于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業的心理咨詢機構合作從心理上對索賠者進行疾病康復的引導。

此外,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如人員、客戶電話服務中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務。

三、實現個案管理的條件

要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創造條件來實現這一目標。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規程進行新的概括,對個案管理的積極效應進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統,為保險公司全面系統地進行風險管理準備第一手的資料。

篇（8）

目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。

1農村合作醫療的興衰

建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。

2合作醫療衰退的原因

合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。

農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。

3農村醫療保障存在的主要問題

3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。

4發展農村醫療保障的建議

4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。

4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。

參考文獻

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一、成因及分析

醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。

1.1背景因素

背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。

首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在，新的醫療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫療保障（包括商業保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫-患矛盾，或曰社會機制問題。

其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。

第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。

再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2醫方因素

醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。

1.3患方因素

患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等?；挤揭蛩刂胁慌懦贁翟谄渌胤剑òǚ轻t療服務行業）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。

二、體會與對策

關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會，至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降

引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。

我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。

2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高

醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別，但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識，知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求；對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求，醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習，使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識，提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫療服務質量管理的制度化。

2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理

我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。

2.3每月定期召開臨床科主任聯席會

會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。

2.4落實醫患溝通制

按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。

2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓

重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。

2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結

篇（10）

通過自愿及競聘的原則從胃腸外科、胸外科、骨科3個?？浦羞x擇3個病房為試點病房即試驗組。從3個?？浦辛磉x擇3個病房對照組。

1．2方法

對照組按常規護理工作流程進行護理工作。試驗組按以下方式開展工作。試點病房各選出1名資深護士作為顧問護士，并選出相關教授組的顧問醫生作為主管醫療團隊、不同層級護士4人～6人、成立醫護服務團隊。顧問醫生、顧問護士、責任護士及團隊成員共同商定病人的治療、護理與溝通方案等。護理對象為各病房中一個醫療組收治的15例～20例病人。顧問護士周一至周五上白班，負責指導并檢查本組15例～20例病人的治療和護理工作。

1．2．1實施方法

①顧問護士的設置。需顧問護士的任職條件在本專科工作5年及以上、業務熟練、經驗豐富；要求本科及以上學歷、主管護師以上職稱；愛崗敬業、樂于奉獻、對病人能夠做到主動講解、隨時講解和耐心講解。顧問護士的基本職責及工作內容：與病人及家屬建立并維持一種持續、關懷性的護患關系。并且這種護患關系從病人入院前、住院期間、出院后及隨訪中一直存在。以關懷理論為指導，以優質護理服務為基礎，為病人提供全面的關懷與護理。及時、動態掌握病人資料。②顧問醫生的設置。選擇相關教授組的主治醫生為顧問醫生，要求了解病人的全程情況，并參與到病人全程醫療診治中。③責任護士的要求。要求其業務性、責任心強，可以為病人提供正確規范的護理及治療。同質醫療服務模式創新病房的醫護服務團隊內的每位護士、醫生及其他成員均需保持以病人為中心、為病人提供全程同質優質服務為宗旨提供服務，對其專業性、合作性、依從性、高度責任心均有一定的要求。

1．2．2確定服務內容及流程

1．2．2．1院前階段病人在門診顧問醫生處辦理完入院證進入病房時，顧問護士熱情接待，介紹自己，發放《病友家屬聯系手冊》，手冊里包括有病人的權利與義務（住院須知）、科室及醫務人員簡介、科室常見疾病預防、健康飲食等方面的知識等。建立病人檔案，填寫基本信息，預約及安排病人院前檢查。因部分科室等候床位周期較久，可長達1個月，因此在病人候床期間，顧問護士或顧問醫生每周1次電話指導疾病?？浦R，安排預約住院床位，并對病人目前存在的不良生活方式進行行為干預。

1．2．2．2院中階段顧問醫生、顧問護士每天07：30上班，顧問醫生會在交班前對將病人進行全面體檢、換藥等處理，先查閱病例，全面、重點觀察病情變化，然后隨同組顧問醫生查房，參與病例、疑難危重病人討論，全面了解所分管病人的病情，同時協助指導檢查責任護士的護理工作，檢查當天的護理質量，完成出入院病人護理流程。另外，試點病房建立一本護囑本，記錄危重病人或需要特殊交班的病人需要觀察的重點以及顧問護士開具的護囑也就是需要達到的護理目標，并會持續交班，以顯示護理的專業性和持續性。對于出院的病人發放出院信封，信封里有詳細的出院指導內容、病情簡介、注意事項、隨訪時間等?？剖易o士長于病人出院前1d發放住院病人滿意度調查表。

1．2．2．3院后階段病人出院2d內，由顧問護士和顧問醫生對病人完成電話隨訪，內容包括：病人對出院后的相關注意事項有無疑問；調查住院期間是否可以經常見到醫護人員，醫護人員是否能及時解決問題，滿足其需求，以及病人對醫院的整體滿意度等。最后根據?？萍膊〗Y合病人的需求確定病人后期隨訪時間及內容，拓展延伸服務。顧問護士收集、整理病人全程資料，完善病人檔案并在科室存檔，保留3年。

1．2．3評價方法病人滿意度調查采用衛計委下發的臨床滿意度調查表共計17個條目。醫護滿意度評價為自行設計的滿意度量表，共10個條目。兩個滿意度評分結果均折合為百分制計入。

2討論

2．1開展創新病房同質醫療護理服務模式

提高了病人的治療效果和護理質量醫護同組查房，通過顧問護士對病情的觀察，指導責任護士對所分管病人進行有針對性地觀察與護理，并通過下達護囑的方式督促與強制護士完成護理目標并進行交班，保證了護理的連續性，提高了護理質量。通過電話隨訪，可督促病人堅持治療，及時復查，減少病人放棄治療的危險，并得到必要的醫學指導，提高了病人的治療效果和生活質量。

2．2開展創新病房同質醫療護理服務模式

提高了病人的整體滿意度，改善了護患關系各病房出院病人滿意度由開展前的93．4％～95．1％上升為目前的96．8％～98．7％，不同科室的兩組病人滿意度比較，差異均有統計學意義（P＜0．05），若不區分科室：兩組病人滿意度的差異有統計學意義（P＜0．001），對照組滿意度顯著低于試驗組。試驗組病人普遍反映這種模式下責任護士對他們貼心服務，病人及家屬感受到了溫暖，改善了護患關系。實施5個月來，共收到感謝信、表揚信168封，提名表揚信87封，錦旗42面。病人能及時返院復查及推薦親友來我院就診，增加了病人對我院的忠誠度。

2．3開展創新病房同質醫療護理服務模式

增強了醫護之間的合作，有利于?？脐犖榧皩W科的發展從各?？平嵌榷?，僅胸外科的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組合作滿意度低于試驗組。兩組醫護人員合作滿意度的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組醫護人員合作滿意度低于試驗組。創新病房同質醫療護理服務模式強調醫護同組查房，顧問護士參與制定病人的治療方案并參與危重病人疑難案例討論，加強了醫護間的合作，護士的專業知識和和技能得到了提高。增加了護理人員對?？频臒釔酆蛯π轮R的探索，有利于學科的發展。