新型農村合作醫療制度匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇新型農村合作醫療制度范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

中圖分類號:C913.4

文獻標志碼:A

文章編號:1673-291X(2009)21-0037-02

一、新型農村合作醫療特點

新型農村合作醫療制度是當前中國農村最主要的醫療保障形式,其政策設計要求政府為農村提供基本醫療衛生服務,為農民提供公平的醫療保障。

作為政府主導的社會保障品,新型農村合作醫療具有如下特點。(1)組織主體以政府為主,但遵循農民自愿參加的原則。同時在個人、集體、政府的籌資標準以及籌資方法上有明確的規定,制定了各級政府補助資金的撥付程序,保證了政府補助資金的落實到位,使農村合作醫療制度獲得財政保障。(2)資金來源主要來自國家、集體和個人三方面。在農村,自營農民沒有雇主,則通常都由政府充當“雇主”的角色,財政補貼醫療保險費的絕大部分。(3)發生的醫療費用,由地方政府和本人共同負擔。小額費用中,主要由農民自己負擔,大額費用中,主要由政府負擔,這種分化突出了以大病統籌為主,以避免農民因患大病而導致貧困問題,提高了農民抵御大病經濟風險的能力。

二、有待解決的問題

1.農民工的參合問題。農民工是伴隨著中國的城市化進程而產生的,是當今社會的一個很特殊的群體。由于沒有城鎮正式戶口,他們沒有資格參加城市醫療保險,而新型農村合作醫療又要求他們返回原籍看病,或者在務工城市自費看病,因此導致他們的醫療保險處于一個真空地帶。目前,農民工總數約為2億人,但當前中國并沒有關于農民工醫療保障制度的統一規定,如果不能夠以恰當的方式解決這個龐大群體的疾病醫療風險問題,有可能導致嚴重的后果。

2.各級政府態度不一致。由于在籌資機制上,地方財政須出1/3的合作醫療基金,所以現在最大的難點是中央政府和基層政府的態度不一致。因為1/3的合作醫療基金對于地方政府來說是很大的一筆開支。特別在一些經濟不發達的地區,這更是一項很沉重的負擔。這會嚴重損害地方和基層的干部推行新型農村合作醫療的積極性,從而也影響了這項制度的推行效果。所以如果各級政府的統一共識,沒有強大而穩定的資金來源,新型農村合作醫療的推行只能是一句空話。

3.事后交易費用過高。事后交易費用主要包括農民為了報銷醫療費所花費的成本和時間,雖然只有這兩項,但現實運作中,這種成本很高。目前合作醫療的報銷手續是相當煩瑣的,報銷程序如下:第一步,農民要帶上身份證、合作醫療證、實施年度內定點醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明等,到所在地的鄉鎮合作醫療辦事處申報,辦理各項手續(隨時或年度末一次性),填寫住院費用報銷申請表;第二步,經辦人員將對申請表及所附票據進行審核,無誤后在十個工作日內提交市合作醫療管理中心審批,審批后五個工作日內將補償金撥付至當地農行營業所;第三步,由鄉鎮辦事處在三個工作日內通知申報人到當地營業所領取補償金?？上攵?如此煩雜的手續為農民平添了另一種負擔。

4.定點醫院形成壟斷地位。缺乏競爭,定點醫院逐漸形成壟斷地位,導致醫療費用不斷攀升,醫療服務質量不斷下降。新型農村合作醫療試點一般都有相應的定點醫院,農民只有在定點醫院就醫并取得正式的票據才能報銷,這無疑就形成了定點醫院的壟斷地位。而醫患雙方之間嚴重的信息不對稱以及醫療服務極強的專業性,使患者完全處于劣勢,在缺乏監管的情況下,敗德行為無法避免。

三、新型農村合作醫療的建議

針對以上這些問題,新型農村合作醫療應當從以下幾方面進行改進。

1.打破地域性,解決農民工問題。這種努力需要全方面的支持,包括:將農村流動人口納入新型農村合作醫療,實現全省或全國聯網并進行網上公開,在本省勞務輸入的集中地設立“新型農村合作醫療外建定點醫療機構”等。這樣做不僅可以解決農民工這個大的群體社會醫療保障問題,還能進一步通過他們帶動農村合作醫療的參與度,這是幫助政府減輕宣傳成本的極好辦法。

2.引入競爭機制,打破醫療壟斷。合理引入競爭機制有利于合作醫療機構提供價格合理、質量可靠的醫療服務。一方面,在新型農村合作醫療機構內部形成競爭局面,即合理配置新型農村合作醫療機構,打破合作醫療機構之間的地域限制,保證農民可以在任何合作醫療定點機構就醫,實現合作醫療機構內部的競爭與優化;另一方面,在新型農村合作醫療外部形成競爭壓力,即建立和培育非合作醫療機構,比如發展私人醫療機構和藥品零售企業,使之能夠提供部分醫療服務,打破合作醫療機構提供醫藥服務的壟斷性。

3.?？顚Ｓ?加強管理。新型的農村合作醫療應對合作醫療基金實行專戶管理和?？顚Ｓ?從根本上杜絕對合作醫療基金的擠占或挪用的現象。同時,基層政府應根據本地實際情況,成立由相關政府部門和參加新型農村合作醫療的農民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會,負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。此外,還應加強對合作醫療服務的規制和監管。一是對醫療服務本身進行監管,二是對藥品的采購和銷售進行監管。通過這些行為幫助農民樹立對政府的信心。

四、區域研究――北京市

作為中國的首都,北京市有著舉足輕重的地位。許多政策的成型、頒布、實施、推廣都在北京最先落實。所以本文將針對這一重要個體,分析北京市新型農村合作醫療的運行情況。

1.運行狀況總述。自從2003年落實新型農村合作醫療制度至今,全市13個郊區縣、188個鄉鎮都開展了以大病統籌為主的新型農村合作醫療工作,經過這幾年的發展,已取得良好的績效,參合率逐年上升。2007年北京市市區兩級政府共同籌資,增加人均補助80元,使全市籌資水平提升到人均220元,2008年達到320元,并表明2009年達到420元,2010年達到520元。十個遠郊區縣籌資水平將從現在20多個“檔”統一到一個籌資水平。市政府新增補助資金依照區縣功能定位實行分類補助。2004―2007年間,鄉鎮參合率由98.95%上升到100%;農業人口參合率由68.08%上升到88.90%,農民繳費比例由29.39%下降到19.03%,地方財政補助比例由45.44%上升到56.15%。所有這些數據都表明新型農村合作醫療在北京運行良好。

2.問題分析。為了能夠實際深入的了解北京市農村合作醫療情況,將北京市2004―2007年的農村衛生基本數據進行總結,可以發現2004―2007年間,執業醫師數量由295千人降到167千人,鄉村醫生由3 708千人降到3 481千人,衛生員由142千人降到131千人。通過這些數據,我們可以發現和引申出如下問題。

首先,農村衛生情況的硬性指標鮮有增加。從2004―2007年,這些可以衡量實際醫療水平的硬性指標,如醫生、護士、醫院數量,都保持在一個穩定的水平上,沒有像人們預期的那樣有所增加。其次,農村合作醫療等級差別大。這種差別體現在兩方面,一方面,農村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級醫院的服務水平與城市醫院還有較大差異;另一方面,更為嚴重,就是農村合作醫療內部差異大。如:富裕的郊區門頭溝區采取“減、免、提、補”四措施惠及參合農民,即對到本鎮衛生院就診的參合農民將減半收取B超、心電圖等五項醫療檢查費用;通州區臺湖鎮實行農村合作醫療二次報銷,按照區合作醫療的報銷金額,鎮政府再給予50%的二次報銷。但經濟較為落后的密云縣,房山區卻沒有相關的規定。

3.相關建議。無論是發展中國家還是發達國家,政府在農村社會保障上所擔當的責任都是最重要的,針對北京的這種情況,最大的建議就是政府必須重視財政支持。具體做法上,我們可以從短期努力和長期努力兩個方面入手。

短期內,設立北京市的相關集權機構,切實的將籌資額投入到農村基本醫療體系硬件設施的發展。建立集權機構一方面可以用來為農村合作醫療提供一條龍服務,降低事后交易成本,更重要的是可以全方位監管農村合作醫療的運行,針對指定醫院,專有資金,藥品服務的提供進行監管。另一方面可以專門針對提高衛生資源配置、衛生服務機構建設、農村醫療水平發展等做出購置設備,配備醫療人員等行動。

長期內,政府首先應盡快制定相關法律法規,通過法律的形式將農村合作醫療提到一定高度,明確利益相關集團的權利義務。這樣可以進一步促進農民的參與積極性,進而為全國范圍內推廣起到帶頭表率作用。其次,對于貧困農村或農村貧困人口的衛生服務,財政的最主要籌資主體的地位應當不變?，F在之所以北京市的農村合作醫療參合率達到一個近似于瓶頸發展的狀態,主要是因為貧困人口的問題。針對這一特殊群體,他們在繳費型的社會保險中本身就處于劣勢,經濟來源極少是他們根本無法參與到普遍的保障制度中,政府必須采取積極的救助措施維持其基本的生存水平。 如政府可以為其所在的行政村進行建議,一旦該村參合率達到94%,則政府將免費為該村提供40個新型農村合作醫療名額,在達到參合率的情況下,該村就可以把這些免費名額下發給村中的貧困人口,這樣做不僅能進一步提高參合率,還能讓這些特殊群體通過接受政府的援助得到醫療保障。

參考文獻:

[1]趙嘉佳,張鳳華.制約中國新型農村合作醫療制度發展的“三方”因素分析[J].海南金融,2008,(4):67-60.

篇（2）

中圖分類號R197，1

文獻標識碼A

文章編號1002-2104(2009)01-0041―06

農民的最大財富和收入的主要來源就是他們的勞動能力或人力資本，減少收入不平等，縮減、消除貧困、增加農民收入的有效途徑就是對他們進行健康投資，增加他們的人力資本存量。新型農村合作醫療是我國農村最基本的衛生保障制度，也是我國農村居民最基本的社會保護制度與福利形式。新疆地區新型農村合作醫療制度的實施和不斷完善，可以從根本上解決長期困擾新疆農牧民的看病難看病貴問題，保障和改善農牧民的身體健康狀況，對新疆農村地區經濟發展和社會穩定起到巨大的作用。新型農村合作醫療是一項長期、艱巨的社會系統工程，少數民族地區新型農村合作醫療制度建設更是如此。新疆農村地區地廣人稀、多民族聚居、住居分散，人均收入低、貧困人口多、地區經濟發展程度差異大，所有這些因素都決定新疆新型農村合作醫療建設和完善既要符合社會保障的一般特征，又要充分考慮新疆農村地區的經濟社會條件，因地制宜、穩步推進。

1　新疆少數民族農民生活與健康

健康投資是為提高人的健康水平而支出的貨幣成本與非貨幣成本。世界銀行《1993年世界發展報告》就以《投資于健康》為題，強調了對健康投資的重要性。該報告認為投資健康可以通過改善工人的身體狀況而提高勞動生產率增加收入；可以促進對衛生資源的利用；可以提高對下一代進行教育的收益；可以減少醫療成本；并且可以減少貧困。阿馬蒂亞?森提出了圍繞能力、權利和福利而建立起來的有關發展的理論體系，突破了人們對健康的傳統認識，健康權被看做是一種重要的人類“可行能力”，并稱之為“幾乎是我們每個人都珍視而向往的”。改善醫療保健和營養也會提高工人的生產力及其收入。人口健康水平的提高對于貧困的緩解具有重要的作用。舒爾茨(Schultz)認為健康是人力資本的重要組成部分，幫助貧困人口走向富裕道路的決定因素在于迅速提高他們的人口素質，這包括提高教育和健康服務等。他認為：由教育、保健、人口的遷移等投資所形成的人的能力增長和平均壽命的延長，都是資本的一種形成。壽命的延長使人們作為勞動大軍的一員從事生產勞動的時間更長，還使“生病時間”減少。較好的健康狀況又轉而導致了生產勞動中每個人的勞動生產率的提高。他相信，用于“改善人口素質的投資能夠極大地促進經濟繁榮和提高窮人的福利。世界銀行指出，衡量生活水準除了考慮家庭收入和人均支出外，還要考慮那些屬于社會福利和健康保健方面的內容，如醫療衛生設施、預期壽命、居民健康狀況及公共資源的獲得與利用情況，這體現了人口健康狀況與貧困狀態存在的密切聯系。

新疆2 000多萬人口中，少數民族人口占60％。而少數民族人口主要分布于農村地區，占80％以上，遠高于全國的平均58.2％的水平。新疆農村人均年收入944元以下的低收入人口169萬人，占農村人口的13％。新疆農村貧困人口占全國貧困人口的8.8％，高于鄉村人口占全國7.1％的比重，貧困發生率為5.1％，比全國平均2.5％的水平高出1倍，與全國相比，新疆貧困面依然較大。統計資料顯示，貧困人口中，少數民族貧困人口高達96％，貧困發生率達12.66％，貧困人口分布呈現極強的民族性特征。貧困造成很多少數民族農民健康投資不足、健康意識落后，大量少數民族家庭陷入了貧困――疾病的惡性循環，少數民族農民因病致貧、因病返貧現象嚴重。據扶貧部門調查，新疆低收入標準以下人口中，有8％的人因病需要救助，因病返貧占總返貧的60％左右。按照世界衛生組織，確定的標準，衡量一個國家的人民健康水平有三大指標，即人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦女死亡率。用這個指標衡量新疆農民健康水平，結果并不樂觀。2000年全國人口平均預期壽命達到71.40歲，新疆人均期望壽命67.41歲，低于全國平均水平4歲。新疆嬰兒死亡率55.5‰，高于全國32‰的水平。婦女孕產死亡率191.7／萬人，高于全國平均水平51／萬人。綜上可見，新型農村合作醫療制度實施以前和實施之初，新疆少數民族農民健康狀況并不樂觀，很多健康指標低于全國平均水平，而因病致貧、因病返貧、因病致亡的可能性(概率)卻遠高于全國平均水平。

2　新疆新型農村合作醫療制度運行現狀

從2003年開始，在新疆按因地制宜、大同小異原則，全面推廣新型合作醫療制度，并取得初步成功。截至到2007年底，新疆已開展新型農牧區合作醫療工作的縣(市、區)達87個，占全區應開展縣(市、區)的97.75％，參合人數847.25萬人，參合率達86.99％，平均補償比率為44.36％。新疆從2007年起，在全區范圍內統一住院起付線、補償比例、封頂線、基金結余率等幾項關鍵指標的標準，其中，鄉鎮衛生院起付線不高于80元，補償比例不低于70％；縣級醫院起付線不高于200元，補償比例不低于55％；地(州、市)及自治區級起付線不高于500元，補償比例不低于40％；取消按不同比例分段補償的做法，年度補償封頂線不低于1萬元。各級定點醫療機構住院實際平均補償比例不低于40％，年度合作醫療統籌基金結余率控制在10％以內。對農牧區計劃生育內孕產婦住院正常分娩給予合作醫療基金定額300元補助。建立并實行大病補助和二次補助制度。從基金使用構成來看，全區合作醫療基金支出中用于住院常規補償占76.03％，用于門診補償占16.47％；用于體檢占3.84％；大病(或二次)補償占3.65％。

最近，新疆維吾爾自治區衛生廳提出了今年的新農合目標：2008年新疆農牧區新型農村合作醫療制度覆蓋全區，中央對參合農民補助標準從20元提高到40元，自治區也提高到40元，加上農民自己繳納的20元和各級財政配套給個人的補助，農民個人籌資水平達100元。調整和完善統籌補償方案，提高住院補償水平，適當增加門診補償，擴大受益面。但，實施新農合的時間不長，經驗不足，

加上新疆特殊的人文、地理環境等因素，難免制度實施過程中的各種阻礙和困難，有待邊疆民族地區新農合的制度創新和不斷完善。

但是，必須看到，健康作為人力資本的重要組成部分，健康的實現是需要大量條件作為支撐的。新型農村合作醫療制度是新疆農村地區實現居民健康的根本制度保障，而新疆少數民族地區的自然、社會、經濟等條件仍制約了新型農村合作醫療制度的有效運行。

3　新疆新型農村合作醫療制度的約束條件

3.1自然環境惡劣、農村生存環境惡化、農牧民居住分散

任何制度運行都需要以人類社會和自然環境作為載體，自然條件對人類活動和制度運行都具有“先致性”的影響。新疆的維吾爾族主要分布在南疆以塔克拉瑪干沙漠為周邊的干旱荒漠區，哈薩克族主要集中分布北疆天山、阿爾泰山為重點的高寒農牧區。新疆人類生產、生活的活動局限于被沙漠戈壁分隔的綠洲內，僅占新疆全區面積的4.3％。而且，綠洲間距離遙遠，平均距離在100公里以上。自然環境惡化嚴重影響了新疆地區的經濟社會發展，信息難以傳播，科技難以推廣，農業生產力水平低下，商品生產難以發展，導致了嚴重的貧困。惡劣的自然環境以及其所直接導致的貧困都制約了新型農村合作醫療制度的供給和需求，使之建立和運行呈現低水平均衡。在制度供給方面，政府由于財力有限，往往對合作醫療的支持力度有限，而地方財力所決定的地方公共衛生水平、地方公立醫療機構服務水平、地方交通和通信等體系也相對脆弱，這都給合作醫療制度的建立和運行造成了障礙。而在制度需求方面，貧困極大的遏制了少數民族農民的醫療消費需求，甚至極大的遏制了少數民族農民醫療保險的消費需求。所以，在新疆少數民族農村就會出現合作醫療制度建立與運行的“低水平均衡”，即制度的供給和運行都處于一個較低的均衡水平，而且，制度運行的效率較低、效果較差。

另一方面，日益惡化的居住環境也嚴重威脅了新疆少數民族農民的健康。由于大規模的資源開發，加上人口和社會經濟發展的壓力，新疆的生態環境遭到了破壞，草場退化、沙化嚴重，空氣和水遭受了不同程度的污染，而農村公共衛生狀況堪憂，這些都加劇了少數民族農民患病的可能性。據第三次全國衛生服務調查，新疆農村致貧原因是因缺乏勞動力占21.1％，因自然條件和災害39.3％，因病傷占20％。臟水和空氣污染(沙塵暴)是新疆農區農民呼吸和腸道疾病的罪魁禍手。

3.2農村公共衛生事業發展緩慢，衛生基礎設施滯后

公共衛生體系是民眾獲取健康的最為基礎和初始的條件，缺乏公平、有效的公共衛生體系將會導致健康的剝奪，并影響更高層次(和其它形式)的醫療保險形式喪失作用。新疆衛生資源存在著70％的農村人口利用著30％的衛生資源，30％的城市人口卻享受著70％的衛生資源的現狀，機構、人員、床位過剩與不足并存，分布和配置不合理。新疆農牧區醫療資源嚴重不足，萬人擁有病床數和醫生數增長緩慢。1985年到2005年先進省區市醫療體系發展很快，但新疆在這20年間，萬人擁有病床由40.6張下降到39.7張，萬人擁有的醫生由19人增加到21人(才增加2人)，而同期全區總人口由1 200萬人增加到2 000萬人，衛生資源跟不上人口增長，無法滿足需求的狀況令人十分關注。15％的行政村沒有醫療保健點，40％以上農村人口不能保證有及時的醫療服務，15％的農村嬰兒沒有享受免疫接種。統計表明，在30個重點貧困縣中有2 909個重點貧困村，沒有衛生室的有2 736個占94％?？h、鄉、村三級醫療預防保健網雖已初步建立，鄉鎮基本上都有衛生院，但鄉鎮衛生機構設備簡陋，醫療設備短缺，醫護資質差，診療技術條件差。隨著新型農村合作醫療制度覆蓋面的擴大，以前沒錢治療的農牧民大量住院治療，出現了各級醫院門診、住院人滿為患，不能按時治療，等待時間過長等現象，引起醫療資源緊張，治療效果下降。醫療衛生事業方面的財政投入不足，一方面導致了新疆農村醫療衛生條件的落后且發展緩慢，另一方面也使居民自身承擔了較大的醫療衛生費用壓力。據第三次全國衛生服務調查，在新疆經濟經濟水平較低的農村，0～4歲組人口占6.7％，15歲以下的兒童占整個人群的比例超過33％，這些地區人口負擔系數大，婦幼兒童保健工作任務艱巨。

3.3少數民族農牧民的思想觀念落后，健康和風險意識差

健康不僅受到自然因素、經濟條件的約束，社會文化傳統和意識也深深影響健康保險制度的建立和運行。人們生活方式和受教育程度影響他們的健康狀況，并深入影響醫療保險制度運行狀況。新疆有10個民族信仰伊斯蘭教，占新疆少數民族人口的97.59％，占全國穆斯林人口的52％。宗教經過長期的歷史沉淀，逐漸與民族的傳統文化融為一體。宗教對少數民族的生活習俗、生產方式影響很大。有些農民認為，疾病是上帝給予的，信命，不信醫。由于農牧民文化水平不高，收入低，非法土醫土藥有一定的市場，亂辦醫，假醫假藥影響農牧民的健康。艾滋病是新疆的一大隱患，據2007年國家艾滋病疫情估計，新疆艾滋病感染者人數已超過6萬例，發展蔓延的絕對數也居全國第四，感染者占全國感染人數的20％，是全國疫情發展速度最快的省區之一。據測算，全區最少有20萬人以上在吸食大麻。新疆仍然是全國傳染病、地方病及慢性非傳染病的高發區，各類傳染病的總發病率為297.58／10萬人，高于全國平均水平。在農村常見的疾病是傷寒、消化系統疾病、肝炎、腸炎、麻疹、肺結核等。感染性疾病主要與生活環境、衛生條件、生活習慣有密切關系。

3.4農民收入增長緩慢，醫療費用和藥品價格的增長速度快

改革開放以后新疆各族人民的收入水平在持續快速增長的同時，新疆農民的收入與內地的差距、南疆和北疆差距，城鄉差距不斷擴大，是全國城鄉收入差距較高的地區之一。農村人均收入的增長更為緩慢。農民增收渠道狹窄，過分依賴種植、養殖，56％的勞動力仍滯留在勞動生產率相對較低的農村和農業，由于維吾爾族等少數民族具有不同于漢族的體質，語言，宗教習俗等方面的差異，農村剩余勞動力轉移難，轉移比率低導致農民增收困難。2007年全國農民人均純收入4 140元，而新疆的農民人均純收入3 150元，差距達990元，新疆農民人均收入近幾年一直居全國第25位。新疆城市居民人均可支配收入2007年為10 313.4元，城鄉居民收入的絕對差距達7 163元，收入差距擴大為3.26：1，農民人均純收入僅為城市居民人均可支配收入的30％。若將城鄉居民合在一起計算，基尼系數則達到0.460 4，突破了公認的警戒線。目前，包括民族地區在內的許多地方已開始實施新型農村合作醫療制度，這對于農牧民非常有利，但是對很多貧困人來說，它們現金收入很低，家庭人口多，有些貧困家庭交不起20元錢，他們不愿意參加合作醫療。據第三次全國衛生服務調查，患者

未就診的原因構成來看，農村45.2％的患者是由于經濟困難而沒有就診。因經濟困難未住院的構成是79.4％。實施新型農村合作醫療制度后，參加合作醫療的農民，按規定只是部分地報銷醫療費用，并且比例較低，一般在30％～60％之間，農民看病自己交錢比例還是很高。醫療服務費用和藥品價格的增長速度超過了人均收入的增長。新農合給農民帶來的補償，大部分被醫療費用上漲所抵消。

3.5醫患之間的語言障礙引起少數民族農民的就醫困難

制度建立和運行需要統一的社會環境和人群載體，而制度作用范圍內的經濟社會狀況差異較大將會制約一項制度實施在更大范圍內的有效性，而當語言等基本交流工具都存在差異時，制度建立和運行的可能性甚至都值得懷疑。在我國55個少數民族中，有43個少數民族轉用或大多兼用漢語。兼通漢語人數比例小的12個一般分布在漢族人口較少的地區(如新疆、等)。新疆的維吾爾族、哈薩克族、柯爾克孜族等少數民族人口全部用自己的語言文字，在新疆農村90％以上少數民族基本上不懂漢語，他們到縣級以上的醫院就診治療有很大的語言障礙，經常出現溝通不順而引起的錯誤診斷，輕視少數民族患者的利益等現象。有些少數民族因語言障礙放棄就醫。大部分漢族醫務人員不懂當地的民族語言，就不可避免地會造成治療護理上的困難，甚至引發醫療糾紛，產生醫患關系的不和諧。語言交流工具的障礙已經深深影響了新疆少數民族地區新型農村合作醫療制度的建立和運行，語言工具的障礙一定程度上造成了新疆少數民族健康的缺失。

4　結論與思考

4.1因地制宜，發揮優勢，發展民族醫藥事業

農村醫療保障制度的建立必須考慮當前農村的基本情況，因地制宜，發揮當地的資源優勢。要考慮少數民族人口居住分散，收入低，預防意識薄弱，公共衛生條件差等因素。對于內地省份農村合作醫療的成功方法不能簡單地移植到民族地區。1985年，新疆被國際自然醫學會列為世界上4個長壽地區之一，目前在新疆100歲以上的老年人800多，占全國百歲老人的23％。每百萬人口百歲老人數居全國之冠。這也證明維吾爾醫的獨特的特征和保健當地少數民族的作用。2007年8月總理在新疆考察工作時特別指出：“在維吾爾族聚居區，維吾爾醫藥大有市場，既要發展中醫藥，也要發展民族藥”。應加強新疆民族醫醫院基礎設施改造，大力發展維吾爾醫藥事業。維吾爾醫醫療方法適應維吾爾族人所生活的地理環境與氣候變化，維吾爾醫藥品的原料都在當地取材，價格便宜，花幾元人民幣可以購買一般急需的藥品。用維吾爾醫醫療方法可以解決看病難、看病貴的現象，也可以適應少數民族農民生活習慣和收入水平。

4.2建立和完善預防為主的衛生保健體系，重視健康教育

醫療衛生是提供疾病預防、健康教育、醫療服務、保健和康復等服務的主體。在新疆農牧區普遍存在重醫療，輕防疫、健康教育的現象。通過節約在醫療保健上的開支而增加在健康教育上的投入，改善膳食結構，加強鍛煉，也許可以用較低的成本達到增進健康的目的。改善人口健康關鍵是要改變不良的生活方式。提高人類健康的因素中，生活方式占60％、遺傳占15％、環境占15％、醫療服務占10％。改善營養、加強健康教育對提高低收入人口健康的作用很大。運用各種少數民族語言文字的社會媒體進行健康教育，養成符合健康要求的生活習慣。應使用少一部分合作醫療統籌資金，進行健康教育和預防疾病教育。中央財政的轉移支付要足夠支持貧困人口免費獲得7歲以下兒童免疫，產前、分娩期間及產后服務，性病、艾滋病防治，結合等其他傳染病防治與健康教育。

4.3建立大病統籌與門診統籌兼顧的補償模式

在農民收入較低的民族地區，應當將小病和門診納入報銷范圍。農民真正需要的是基本健康關系更為密切的常見病、多發病和傳染病。新型合作醫療立足于大病保險，但大病的發生率小，降低了參保者的積極性，同時生了一些小病也要去住院，小病大醫等逆向選擇和道德風險，一些高危人群非常愿意參加，一般健康少病人群不愿意參加，加大合作醫療工作難度，這違背了建立合作醫療的本意。

2007新疆新農合醫療基金支出仍以大病統籌為主。烏魯木齊縣、哈密市等12個縣(市)以門診統籌的形式進行門診補償，其余67個縣(市)以家庭賬戶的形式進行門診補償。顯然，在兩種模式住院補償金額比重與全國同步，呈現逐年增加趨勢。為了提高農民的參合積極性應建立累計制度，如累計連續3年參加合作醫療未有大病報銷的家庭，后第3年僅交收80％的保費即可參合，累計6年參加合作醫療的家庭未有大病報銷的家庭，后3年交收70％的保費，并提供更高金額的報銷上線或報銷比例等。還要考慮農民提供一定門診補償。對參保人員的門診費用實行部分(一般10％～50％)直接補償，提高參保農民的受益面和積極性。

4.4增加民族地區衛生保健事業的資金投入，重視培養雙語醫務人員

在《1993年世界發展報告――投資于健康》中，提出國家對窮人的健康投資能減少貧困或削弱其后果。良好的公共衛生體系不僅能夠維持和提高居民的生存能力，而且還能促進人力資源的普遍發展，對于促進宏觀經濟的增長也具有重要作用。從國際經驗來看，由于醫療衛生事業的特殊性，政府往往承擔重要責任。目前我國已經具備足夠的對公共衛生予以財政支持的能力。衛生保健系統的運作在很大程度上影響著人口的健康狀況，一個高度發達的衛生保健系統的結果應該是更高的健康水平。醫療衛生服務的宗旨就是讓每一位社會成員都享有健康，醫療衛生服務中各個環節體現的公平性。國家應在扶貧資金總量中劃出一塊資金，加大對衛生扶貧的專項投入，幫助貧困地區重點解決衛生基礎建設、改善衛生條件、提高醫務人員素質、加強衛生保健宣傳等，盡快縮小城鄉間、地區間的醫療衛生供給水平和服務質量的差距。國家衛生部也專門下發了衛生部關于改進護士工作的指示，其中明確指出“為適應少數民族及邊遠地區的具體情況，護士的培養可在保證一定質量的原則下，各地可采取適當的變通辦法辦理。同時可以培養護理員，以適應目前工作的需要。”醫療工作者懂得少數民族語言、熟悉當地民族風俗習慣，這對于少數民族地區醫療事業發展具有深遠的意義。在重視培養漢族和少數民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發獎金方面傾斜，建立漢族義務人員學習少數民族語言的激勵機制。

4.5應擴大新型農村合作醫療的統籌范圍，探索新時期赤腳醫生制度

基本醫療保險是典型的社會保險，基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會承擔責任。農村合作醫療作為一種互助救濟性的社會保障制度，要符合保險業通行的“大數原則”，即參加的人越多，保障水平越高，參保率越高，農民收益的面越大。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行統籌，實施統一的保費征收以及費用發后的審核、補貼

篇（3）

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-037-02

新型農村合作醫療制度是我國農村居民的基本醫療保障制度，2003年開始試點，至2008年基本覆蓋農村居民。截至2010年底，累計33億人次享受新農合報銷補償待遇，新農合制度的建立，有效緩解了農民疾病經濟負擔，促進了農民對醫療服務的利用，對農民健康的保障作用逐步顯現。它對提高農民健康水平,促進農村經濟發展,維護社會穩定具有重大意義。然而，由于建立新型農村合作醫療是一項復雜的社會系統工程，涉及面廣、政策性強、制約因素多，新型農村合作醫療體制仍然存在很多問題和困難。因此，加快新型農村合作醫療制度改革建設的步伐顯得尤為重要。

一、我國新型農村合作醫療發展過程中面臨的問題

新農合制度從2003年開始試點，到2008年，參合農民超過8億，已實現農村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項基本醫療保障制度。2012年是我國開展新農合工作的第10年。10年來，隨著新型農村合作醫療制度的逐步建立與完善，新農合工作取得了我國農村合作醫療50年歷史上最好的成績。但在運行過程中，仍存在著諸多問題：

1.缺乏長效的籌資機制。衛生部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》通知，明確指出農民參加合作醫療以“自愿”為原則。由于是自愿參加，籌資成本高、籌資難度大一直是困擾很多試點地區管理者的問題。

2.新型農村合作醫療制度的完善還缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都將新型農村合作醫療工作作為頭等大事來抓，財政部門和衛生部門各盡其責，積極推進新型農村合作醫療的運行。但是，當新型農村合作醫療成為一項日常工作以后，新型農村合醫療制度的發展必須要有有效的法律保障。新型農村合作醫療在制度建設、機制健全過程中的立法滯后問題，還沒有引起相關部門足夠的關注和重視。為了使我國新型農村合作醫療可持續發展，加快立法進程就顯得極其重要。

3.經辦機構的人員構成和辦公經費不足直接制約新型農村合作醫療發展。目前盡管新型農村合作醫療的組織架構已經建立起來，但是人員的素質和管理能力還有待于進一步提高，除東部個別地區通過公開招聘的方式擇優選擇經辦機構工作人員外，大部分試點縣的經辦機構人員基本上是由內部調劑解決，人員結構和工作配備不盡合理，工作開展起來受到很大制約。同時，在《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中已經規定：“新型農村合作醫療經辦機構人員和工作經費列入同級財政預算”。但是在新型農村合作醫療全面推開后，個別市縣，尤其是貧困市縣，由于財政能力有限，不能完全解決新型農村合作醫療經辦機構的辦公經費問題，這將成為制約新型農村合作醫療發展的主要因素之一。

4.新型農村合作醫療的保障水平有待提高。目前由于籌資水平有限，為了規避風險，各地新型農村合醫療的實施方案中都設有起付線和封頂線，客觀上也導致補償水平還比較低，農民受益的程度有限，難以滿足農民日益增長的醫療衛生服務需求。

5.醫療機構的監管和費用控制是發展新型農村合作醫療過程中的重要問題。隨著新型農村合作醫療的發展，門診就診人次、住院人次都有較大幅度提高。醫療機構的收入也有所提高。這里有合理業務增長，但也有過度服務和過度消費等問題。調查中發現，定點醫療機構普遍存在不合理用藥、不合理治療檢查問題，而且比較突出，次住院費用和門診費用上漲勢頭較快；處方藥物和檢查項目大大超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農民的費用負擔，又加大了合作醫療基金支出。

6.鄉鎮衛生院的服務體系建設有待加強。新型農村合作醫療制度的建立，給鄉鎮衛生院提供了機遇與挑戰，鎮衛生院的建設關系到衛生改革的興衰成敗。為了方便參合農民及時就醫，許多試點縣實行了“一卡通”制度，農民可以自由選擇首診的醫療機構，但鄉鎮衛生院整體水平弱的現狀，不僅不方便農民就診，農民醫療服務的可及性差，無形之中加大了農民利用醫療服務時的間接成本，與之相應地又增加了新型農村合作醫療資金的支出。許多地區的經驗證明，鄉鎮衛生院建設情況，對當地新型農村合作醫療的運行有直接影響，因此有必要完善鄉鎮衛生院經費補償、人才培養和機構管理等機制。

7.隨著新型農村合作醫療的發展，特殊人口的醫療問題有待進一步完善。時下，農村進城務工人員處在了一個醫療保險的“真空地帶”，由于其沒有正式戶口，不能參加城鎮居民醫療保險，只能在原住所在地參加新型農村合作醫療，制度要求他們返回原住地看病，或者如果他們在務工城市看病，但只能報銷極少一部分醫療費用，很難達到減輕農民疾病經濟負擔的目標。此外，非公有制經濟組織從業人員和困難企業職工參保工作也是需要解決的問題。如何更好地解決這部分人口的醫療問題，成為新型農村合作醫療制度發展過程中一個重要問題。

篇（4）

中圖分類號： F320.3 文獻標識碼： A 文章編號： 1009-8631（2011）01-0014-01

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。截至2009年底，我國新型農村合作醫療的覆蓋面達到農村的95.45％。有8.15億農民參合，參合率達到了91.53%。

然而，新型農村合作醫療制度仍然存在很多問題，分析引起問題的深層原因，完善新型農村合作醫療制度，確保農村合作醫療事業的可持續發展，是廣大農民的迫切需要。

一、新型農村合作醫療制度存在的問題及其原因分析

由于政府工作不到位、醫療服務體系不完善以及農民支付能力不足，使新型農村合作醫療制度的實施效果大打折扣，要解決新型農村合作醫療制度存在的各種問題，必須從政府、合作醫療機構以及農民三個方面入手，分析三者之間的利益博弈，探究深層次原因。

（一）政府工作不到位

我國許多縣鄉財政是所謂的“吃飯財政”、“補貼財政”，新型農村合作醫療制度作為公共產品籌資更是難上加難，有的縣鄉為了套取上級財政資金在啟動時一次性投入了資金，而后續投資難以為繼。2010年，雖然中央財政對中西部地區除市區以外的參合農民年人均補助已提高到60元，然而中央政府資金投入仍顯不足，而且嚴重滯后。由于地方各級政府的擔負比例規定不明確，造成財政來源最匱乏的縣級政府卻成為籌資主體。同時，因為貧困地區經濟發展水平低，財政來源少，群眾收入低，引起籌資水平低，統籌能力弱，報銷比例低。而貧困地區的群眾疾病風險抵抗能力最低，“因病致貧”程度最嚴重，應該是新型農村合作醫療制度的重點扶持對象，由于中央政府政策傾斜不足，這種人群卻成為從新型農村合作醫療制度中獲益最少的人群。

（二）資金的收支管理不規范

一是目前全國大部分新型農村合作醫療制度設立了起付線和報銷比例，而且起付線設置普遍偏高，報銷比例偏低，農民受益偏小，使部分參合者特別是貧困人群因交不起起付線而放棄治療，這也與新型農村合作醫療制度的初衷相違背。

二是各地區新型農村合作醫療基金籌資標準隨意性很大。一方面由于各地區缺乏疾病風險資料，使得利用大數定律以樣本代替整體風險事件計算的籌資標準偏差增大；另一方面，部分地區盲目照搬其他試點地區的籌資標準和補償辦法，未能和當地經濟發展水平及參合者的期望水平相符，籌資標準缺乏科學性。

三是由于農民對新型農村合作醫療制度了解甚少，自愿參保的積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不通過挨家挨戶動員、宣傳的方式籌資，這種被動籌資方式極大的增加了成本，降低了籌資效率。

（三）醫療服務體系不完善

醫療供給方作為新型農村合作醫療制度構建的重要參與者，能否提供合格的服務使參合者達到效用最大化，關系著新型農村合作醫療制度能否持續有效發展。新型農村合作定點醫療機構的服務水平差、質量低、收費高是新型農村合作醫療制度在開展中存在的最主要問題。

（四）農民的支付能力不足

農民觀念比較落后，缺乏自我保障和團體互助共濟觀念。農民的預防意識較薄弱，缺乏風險防范觀念，沒有同舟共濟思想，不理解合作醫療，認為交錢不生病，等于替別人交錢看病。這些文化觀念、風俗習慣等因素形成的落后觀念，極大影響了農民的參合意愿。同時，由于相當一部分農民對新型農村合作醫療的支付能力有限，貧困人群更加困難。

二、新型農村合作醫療制度建設的對策與建議

通過對新型農村合作醫療制度存在的問題及其原因分析，可看出現階段的新型農村合作醫療制度還存在著政府工作不到位、醫療服務體系不完善和農民的支付能力有限三個主要問題。如不切實解決好這三大問題，就無法形成持續、穩定的新型農村合作醫療制度。

（一）充分發揮政府的職能和作用

中央政府應進一步加大對貧困地區的轉移支付力度，改變目前農民先出資而政府資金后到位的籌資模式；明確規定省、市、縣三級政府的負擔比例，適當提高省、市級財政的擔負比例，提高籌資能力；為抵御新型農村合作醫療制度籌資風險，從中央及各級地方政府的預算中安排資金，建立合作醫療風險基金。

（二）加大宣傳，提高農民健康意識

由于許多農民的保險意識不強，缺乏共渡難關的理念；醫療費用作為一種隨機性的風險支出，很難受到經濟水平不寬裕的農民群體的重視；新型農村合作醫療制度本身各項政策和方案的復雜性，對農民的理解和接受也造成障礙。

所以，應該利用廣播、電視等傳媒，加大宣傳力度，強化農民的風險意識和保險意識，增強農民“互助共濟”的社會責任感，提高農民對新型農村合作醫療制度的理解和認識水平。

（三）建立與完善新型農村合作醫療制度的籌資體系

首先，進行統籌模式創新。新型農村合作醫療制度的建立必須以保障參合農民健康需求為基本目標，擴大受益覆蓋面，提高受益率。因此，統籌模式應實行住院治療和門診治療相結合的統籌模式，參考民意，結合實際，制定合理的費用報銷起付線、報銷比例和封頂線。

其次，進行籌資方式的創新。目前，大部分地區采取到農戶家中逐戶收費的高成本、高工作量的籌資方式，籌資效率、參合率受工作人員的積極性和各部門協調等因素的影響，籌資風險很大。所以，各地區應根據當地的經濟水平、參合情況等因素對籌資方式進行大膽創新。

最后，建立多元化的籌資體系。采取社會化、多元化的方法向社會統籌部分資金，擴大籌資渠道。

（四）提高醫療服務水平

提高鄉鎮醫療機構的服務水平，縮小城鄉醫療服務水平的差距是提高并確保農民參合率的有效措施。如果城鄉醫療服務的差距減小，農民參合率和就診率將隨之提高，利潤增加，醫療設施和制度的完善得到資金保證，從而提高醫療服務水平，形成良性循環。

（五）加強法制建設

目前，政府還未將新型農村合作醫療制度納入法制化軌道，新型農村合作醫療籌資的隨意性很大，充滿了各種風險。因此，國家應通過立法，明確政府、醫療機構和農民等利益主體的責任和義務，規范實施方法、資金籌集和運作方式，完善監管制度，并對各級政府的責任和負擔比例做出明確規定。

總之，建立穩定而有效的新型農村合作醫療制度，關鍵是解決好政府工作不到位、醫療服務體系不完善和農民的需求不足這三大問題。實行由國家主導投入、社會多元統籌和個人自愿相結合的新型農村合作醫療制度，滿足農民的基本醫療衛生服務需求，保障農村合作醫療事業的持續發展。

參考文獻：

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在工作中我們體會，要鞏固提高試點成果，探索建立良性循環機制，必須有效地解決“三難”問題。

一是籌資難?；I資工作是新型農村合作醫療工作的首要環節，其中農民每人10元籌資到位是保證合作醫療資金到位的關鍵，這也是啟動工作中最困難的一件事。導致農民籌資難的原因主要有：一是農民對政府信任度不高。以往合作醫療制度失敗的消極影響尚未消除，我縣90年代末以鄉鎮為單位統籌的合作醫療試點的部分參加鄉鎮在此次新型農村合作醫療試點中明顯落后于其他鄉鎮。加之以前農村的各種基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分農民選擇等待觀望。二是農民的自我保健意識和互助共濟意識較弱。農民歡迎合作醫療制度，但對醫療消費存在僥幸心理，對潛在的醫療風險缺乏足夠的認識，涉及到交納費用時，往往是年老多病的愿意參加，家庭成員身體狀況好的，有“憑什么拿錢給別人治病”的思想。三是農民的期望值和實際保障水平有很大差距。農民總是希望錢交得越少越好、最好不交，門檻費越低越好、最好不設，報銷比例越高越好、最好全報，而合作醫療基金是以大病統籌為主，低水平、廣覆蓋、對住院病人實行分段累計報銷及最高封頂線限制，使部分農民始終不能滿意。四是農民對合作醫療的知情度不高。一些農民對新型農村合作醫療制度仍心存疑慮：擔心新型農村合作醫療不能圓滿地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔心自己的利益得不到有效保障。五是農民的就業狀況復雜。我縣25．3萬農業人口中每年就有5．3萬人外出務工和經商，留下老人和孩子在家，一方面造成部分農民想參保又無法及時繳費，錯過參保時機；另一方面，由于以戶為單位參保，有些鄉、村幫助其墊資，由于未發生報銷，加之最初的試點方案報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。六是合理、簡便、有效的繳費機制尚未建立。目前我們基本采用鄉村干部入戶宣傳并收繳資金的辦法，每輪試點工作籌資都要花費兩個多月時間，資金的籌集成本高、代價大。

二是配套難。試點工作中我們感覺到，與合作醫療制度相適應的配套政策和措施落實難的問題也比較突出。一是配套資金籌措難。由于我縣財政比較緊張，按省指導意見縣級每人5元配套資金分別由市級和鄉鎮各分擔了1元，所以我縣合作醫療配套資金按省、市、縣、鄉3∶3∶3∶1的比例籌措。鄉鎮區劃調整后，導致人口基數增大，加之鄉鎮財力本身有限，配套資金落實的難度進一步加大，特別是部分困難鄉鎮難以承受。我縣是一個不足30萬人的人口小縣，對于百萬以上人口大縣，想必縣級配套更加困難。二是經辦機構人員少、管理能力弱。我縣參保對象有20多萬人，合管辦4人編制、經費均已落實，工作經費已納入財政預算，但與勞動和社會保障部門相比，其工作對象和編制人數形成強烈反差，尤其是鄉鎮合管辦人員大多為兼職，日常經費難以落實，合作醫療機構、人員與其承擔的任務不相適應。三是配套措施落實難。農村衛生改革配套措施難以及時跟上，我縣鄉鎮衛生院管理體制上劃后，人事制度、分配制度和藥品采購制度改革等配套措施尚未完善。農村大病醫療救助制度尚未建立，大病家庭僅靠合作醫療補助難以根本緩解家庭經濟困難，因病致貧、因病返貧問題無法徹底解決。四是鄉、村兩級醫療機構的服務難以滿足農民就醫需求。我縣農村公共衛生基礎設施落后，設備簡陋、人才饋乏、技術力量簿弱，服務能力與農民就醫需求不相適應。據統計，在兩輪合作醫療中，我縣鄉鎮衛生院住院報銷費人數分別占總人數的10．37％和15．4％，報銷費用分別只占整個報銷總費用的5．75％和787％，農民住院大多選擇縣及縣級以上醫院。

三是管理難。主要體現在：一是如何建立一套科學合理的補償機制。補償標準既不能定得過低，以確保對農民的吸引力，又不能過高，以防基金入不敷出。費用結算報銷和支付機制要合理，既要方便群眾，又要嚴格規范。二是如何加強對醫療機構的監管和費用控制。根據對縣新型農村合作醫療各級醫院住院費用統計情況分析，一些醫療機構不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在，農民對少數醫療機構開大單、亂檢查、開貴藥和有意延長住院時間的現象極為不滿，一些費用不在報銷之列，增加了農民負擔，也加大了合作醫療運行風險。三是如何確保基金管理安全、公平、透明、高效。當前，新型農村合作醫療基金安全在籌資規模不變的條件下，面臨著一些新的考驗：來自參保農民的道德風險(患病時參保，痊愈后退保)依然存在，醫療費用日益增長，特別是潛在的醫療需求增加，合作醫療的實施必然引起農民醫療消費需求的增長，這些都增加了基金潛在的風險，而目前行之有效的管理機制和管理辦法尚未完全建立。

新型農村合作醫療制度的建立，是機制的創新，沒有現成的經驗和模式可供借鑒，我們在實踐中做了一些探索和嘗試，并將在今后工作中繼續完善。

一是強化宣傳，積極探索新的籌資機制。通過發生在農民周圍的因病致貧和參加合作醫療緩解的典型事例，有針對性地開展深入、細致的宣傳教育，幫助農民認識參加合作醫療的意義和好處，增強互助共濟意識，建立起對農村合作醫療的信心。在個人基金收繳上，我們在鄉村干部進村入戶征繳的同時，一方面從提高農民參保積極性出發，對第一輪試點中的四種情況實施了二輪補償(即：未經過嚴格轉診、報銷手續不全者；符合計生政策住院分娩的產婦；累計門診費用超過住院門檻費的慢性病人；住院費用超過2萬元的病人，將封頂線由2萬提高到3萬元)，在兌付補助費用時，在農民知情自愿的前提下代扣代繳該農產次年參保資金。另一方面，將嘗試與農村信用社協商，在與農民續簽參保協議和委托書的前提下，由信用社從農村糧食直補、良種補貼和退耕還林補貼資金中代扣參保資金，匯總后交縣合管辦。

二是進一步提高管理水平和管理能力。

其一，審慎操作，在實踐中不斷調整完善實施方案。在試點過程中，我們堅持大病統籌為主，兼顧門診報銷，實行家庭帳戶與社會統籌相結合，將農民交納的10元錢中4元存在個人賬戶，用于參保農民門診醫療費用補助。在基金安全的前提下，努力使農民受益最大化。我縣最初的試點方案，藥品目錄過窄，外出務工醫療費用無法報銷，封頂線和報銷比例偏低，在一段時間內合作醫療基金沉淀較多，影響了農民的受益面和受益水平。隨后，我們本著“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，在維持原方案相對穩定的前提下，先后進行了3次調整、修改和優化，力求費用補助更加合理科學。

篇（6）

第二條本規定所稱的新型農村合作醫療制度是由政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

新型農村合作醫療制度實行區辦區統籌。堅持“政府組織引導，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實行區級統籌，突出大病重??；報銷及時兌現，社會公開監督”的原則組織實施。

第三條凡具有本區農業戶口的農村居民，均可以以本戶家庭全體成員為單位參加農村合作醫療。與子女分居生活的老人參加合作醫療，沒有登記在同一常住戶口簿，其子女應有一戶一起參加，并建立同一本合作醫療證。

第四條參加合作醫療的農民（以下統稱參合農民），享有按規定要求的服務和醫藥費補償以及對合作醫療進行監督的權利，有按期繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第五條區政府設立新型農村合作醫療保障救助基金，用于

五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口大額醫藥費的減免，同時用于防范和調節農村合作醫療資金運作風險。新型農村合作醫療保障救助基金接受社會捐助。

第二章管理機構及職責

第六條區政府成立新型農村合作醫療工作協調小組，由政府主管領導和區政府辦、衛生、財政、農業、民政、審計、發展和改革、勞動、編辦、殘聯等部門負責人組成。其職責是：制定和修改農村合作醫療暫行規定；審定農村合作醫療相關配套文件；負責暫行規定和相關配套文件的組織實施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金的預算、決算的審定；組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。

第七條區衛生局設立區農村合作醫療辦公室，作為全區農村合作醫療管理和經辦機構，其職責是：負責全區農村合作醫療日常事務工作。

第八條各鎮（街道）相應成立新型農村合作醫療工作協調小組及辦公室，辦公室實行定點掛牌（加掛“新型農村合作醫療辦公室”的牌子）辦公，設置經辦人員2—3人，其中審核1人，統計1人，電腦員1人。其職責是：負責籌集合作醫療資金；負責合作醫療保障金使用和管理；負責參合農民住院醫療費用審核報銷和管理；負責村（居）合作醫療管理小組的指導和監督；資料信息統計上報；完成上級合作醫療主管部門交辦的其他工作。

第九條各村委會成立新型農村合作醫療管理小組，配備報賬員1—2人。其職責是：做好參合農民宣傳發動、登記、收費和統計工作；協助參合農民辦理醫藥費用報銷手續；收集并公開有關信息。

第十條各級合作醫療經辦機構的人員工資、工作經費由同級政府安排，不得在合作醫療專項資金中提取。按照國務院、省、市有關會議文件要求，各地應按不低于參合人數人均1元的標準確定工作經費標準，列入年度財政預算。

第三章基金的籌集

第十一條新型農村合作醫療制度實行政府撥款扶持、個人繳納、集體扶持的籌資機制。

第十二條合作醫療實行一次性籌資，每年第四季度為農民參加下年度合作醫療的宣傳發動、交費期；合作醫療的實施時間從每年1月1日起至12月31日止。沒有按時交納合作醫療保障金的農民，只能在下一年度參加。

第十三條新型農村合作醫療保障金由各級財政扶持資金和參合農民繳納的資金構成。2009年度每人年按110元的標準籌集，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年90元，其中：中央財政4元，省財政61元，市財政13元，區財政12元。本區參合農民須以本戶家庭全體成員為單位參加合作醫療，每人每年繳納20元。

集體經濟組織可量力扶持農民參加合作醫療。

第四章基金管理

第十四條合作醫療保障基金由區財政局和衛生局進行監督管理，并由區合作醫療辦具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第十五條區財政局在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫療基金專賬（以下簡稱財政專戶），專戶管理和核算基金?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第十六條基金的收繳劃撥：

（一）參合農民個人繳費部分由鎮（街道）合作醫療辦代收后應在12月10日前全部轉入區合作醫療基金收入戶，然后由區合作醫療辦繳交區財政專戶；

（二）區財政補助資金由區財政局根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準在本年度7月底前統一劃撥到區財政專戶；

（三）省、市財政補助專項資金，經省、市財政、衛生部門對全區參合的實際人數和區財政補助資金的到位情況進行核定后，劃撥到區財政專戶；

（四）社會團體、企業及個人捐資資助農村合作醫療的款項，

由所在地政府受捐統一上繳區財政專戶。

第十七條經辦機構在收取農民個人繳費，收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。

第十八條合作醫療基金由區合作醫療辦按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行運作并編制年度預算。區合作醫療辦年終應及時編制合作醫療基金年度決算，報區財政局審核。

第十九條我區從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

第五章基金補償

第二十條合作醫療基金以保大病住院為主，同時兼顧受益面，適當補償門診醫藥費用。基金的使用按照“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，規定補償范圍、補償比例、封頂線。當年統籌基金結余原則不超過15%（其中含風險基金10%），累計結余不超過當年度籌資的25%。

第二十一條農民參加農村合作醫療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《區合作醫療證》，辦證費用由鎮（街道）負責。參合農民可以持證在全區范圍內自由選擇質優、價廉、方便、安全的定點醫療機構住院治療，門診治療限于在戶口所在鎮（街

道）衛生院及其所屬衛生站和定點村級衛生站。

第二十二條參合農民在本區各鎮（街道）、區級和區外定點醫院（以廣東省新農合管理網站上公布的為主，未在省新農合管理網站上公布的，須經區新農合工作協調小組確認）住院費用補償比例分別為70%、60%、40%，實際住院總補償水平不低于40%。鄉鎮衛生院、區級醫院、區外定點醫院住院起付線分別為100元、300元、600元。住院補償封頂線為每人每年累計最高限額5萬元。

第二十三條普通門診補償統一實行門診統籌制度，不再實行家庭賬戶制度。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。按照當年基金統籌資金總額的20%預算門診統籌資金，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個會計科目。每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額為5元（村衛生站或衛生院屬下衛生站）至8元（鎮、街道衛生院），個人年補償封頂線達到20元，封頂線可以由家庭統一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫按村醫用藥規定執行，并規定最大處方限額。區衛生行政部門必須與村衛生站和鄉鎮衛生院簽訂協議，實行協議管理。

第二十四條部分大額門診費用的慢性病可以報銷部分費用，包括：1、惡性腫瘤；2、糖尿?。?、心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；4、慢性腎功能衰竭；5、腎臟、肝臟、骨髓移植術后；6、腦血管意外后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、精神分

裂癥；9、再生障礙性貧血、球蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）；10骨髓增生異常綜合癥；11、肝硬化（失代償期）；12、帕金森?。?3、慢性阻塞性肺疾病；14、尿崩癥；15、血友病。

辦理慢性病補償時應提供的資料包括慢性病患者本人身份證、戶口簿和有效的合作醫療證（由監護人代為辦理補償的，須同時提供監護人的身份證或其他有效證件）、門診處方和病歷復印件、疾病診斷證明、合規有效的醫療收費發票。經確認后，費用累計計算，半年結報一次，報銷起付線為800元，起付線以上部分門診費用報銷30%，累計全年最高補償限額為4000元，若慢性病患者既門診又住院，兩項累計年最高補助總額為本規定的封頂線。補償資金從住院統籌基金中支出。

第二十五條符合計劃生育政策的住院分娩實行定額補償。參合農民住院分娩后，將準生證（或村居證明）、住院費用發票、出院小結、合作醫療證、身份證或戶口簿復印件等交鎮（街道）合作醫療辦，屬區內正常住院分娩每例補助400元，屬區外正常住院分娩每例補助200元，非正常住院分娩按住院比例補償。

第二十六條白內障手術定額每例補助800元。

第二十七條參合人員辦理合作醫療住院補償的辦法如下：

（一）在本區內指定的實行即時補償定點醫院住院的，辦理入院手續要提交合作醫療證，身份證或戶口簿等，填寫《區新型農村合作醫療即時補償審批表》。在辦理出院繳費時，直接由定點醫療機構按補償標準辦理補償，患者只需交付自付費用部

分。

（二）在本區內非即時補償定點醫院的、要在入院后48小時內村委會報告，村居委須于24小時內向鎮（街道）合作醫療報告，才可以申請合作醫療補助。當事人在辦理出院手續后2個月內，憑合作醫療證、疾病證明書、住院病歷（或門診病歷中要有出院小結）、合規有效的醫療收費票據、費用清單、戶口簿和身份證，到村委會提出報銷申請，并填寫《*市區農村合作醫療報銷呈批表》交村委會。村合作醫療管理小組提出審核意見后，轉交鎮（街道）合作醫療辦公室。鎮（街道）合作醫療辦公室根據本規定提出意見，經鎮（街道）合作醫療領導小組組長核準后，開具取款憑證，做到一人一票，由當事人或村報賬員代當事人，在取款憑證的有效期限內到所在地農村信用合作聯社支取。經辦機構在15個工作日內按比例審批結付。

（三）在區外定點醫院住院的，按汕合醫組〔2008〕5號）規定執行。

第二十八條患重大疾病、住院費用超過3萬元的貧困農民，在合作醫療補助后仍有較大支付困難的，可以申請救助資金。救助資金由個人提出申請，村民代表會議評議，鎮（街道）人民政府審核，區衛生行政部門根據本區具體規定審批。

第二十九條既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可憑住院醫藥費用發票和醫療費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。但第二次補償時，僅對第一次補償后

的余額進行審核和結算。

第三十條參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，納入相關補償（不含不予支付的項目）。對于能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院醫藥費用原則上比照各級住院補償規定執行；對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害，住院治療的醫藥費用，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責任無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該由新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償），對其住院費用超過5000元以上的部分，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月，無異議、無舉報或調查確認后，方可兌付補償金。

第三十一條農村合作醫療用藥的藥品目錄參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004年版）。農村合作醫療不予報銷和部分可報銷的診療范圍，參照《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》。

第三十二條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費：

（一）就（轉）診交通差旅費、擔架費；

（二）電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保健箱費、電爐費、煤火費、電冰箱及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗費、門診煎藥費；

（四）膳食（含營養餐、藥膳）費。

第三十三條不予報銷的藥品（保健品）：

（一）各類健字號、食字號類滋補保健品；

（二）各種藥酒和各類滋補膏、片、露、糖漿、口服液、丸、膠囊；

（三）各類人參、各種可藥用的動物臟器（雞內金除外）和阿膠、蜂蜜等單味獨方不能報銷（搶救必須用藥除外）；

（四）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救除外）；

（五）各類疫苗類生物制品；

（六）自購藥品。

第三十四條合作醫療基金不予支付費用的診療項目：

（一）服務項目類：院外會診、病歷工本、檢查治療加急、點名手術、（會診、護理）附加、優質優價（家庭醫療保健、特殊病房）、自請護士等服務項目；

（二）非疾病治療項目類：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術項目，減肥、增高、增胖、健康體檢項目，旅游體檢、出入境體檢項目，預防性、保健性診療項目，醫療咨詢、醫療鑒定等項目；

（三）診療設備及醫用材料類：假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具的費用，自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；

（四）治療項目類：近視眼矯正術項目，氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔治療項目；

（五）其他：障礙，各項科研的藥物和儀器的臨床驗

證項目，住院期間加收的其他各類別保險費，戒毒治療的費用。

第三十五條有下列情況之一者，發生的醫藥費用不屬合作醫療基金支付的范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺等所致的醫藥費用；

（二）經鑒定屬醫療事故或已經發生醫療糾紛尚未經過鑒定的；

（三）特大自然災害所致的疾病，合作醫療基金無力承擔的；

（四）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品及診斷不符的藥品費用。

第六章醫療服務管理

第三十六條我區指定區、鎮（街道）兩級醫療機構為全區農村合作醫療定點醫院，實行動態管理和準入制度。

第三十七條定點醫療機構要嚴格按照規定的醫療技術規范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應為國產藥品，不隨意使用進口藥品、高價藥品，不開大處方、人情方及濫用藥、“搭車”藥。不濫開大型檢查項目和重復檢查項目，不隨意放寬入院標準，正確引導農民合理就醫。同時，規范藥品進貨渠道，實行藥品網上競價招標或集中配送機制。并增強服務功能，提高服務質量，為參合農民提供良好的醫療服務。

第三十八條定點醫療機構必須根據醫院實際自行制定措施，為參合農民就醫提供優惠，尤其要根據本院實際，給予掛號

費、床位費、檢驗費等項目的優惠，以充分體現參加合作醫療的優越性。

第三十九條實行即時補償的定點醫療機構要在參合人員合作醫療證上填寫辦理住院或門診補償報銷情況，單獨建立合作醫療資金收付賬目，有條件的要實行計算機聯網管理。要做到日清月結，一月一上報，一月一結賬。每月的前五個工作日為定點醫療機構報送上個月結算材料時間，經經辦機構審核后，每月向定點醫療機構核撥一次結算費用。

笫七章合作醫療監督

第四十條區成立由政府辦、紀委、監察、財政、審計、民政組成的合作醫療監督小組，對合作醫療資金管理、報銷制度的執行情況進行定期的檢查監督。

第四十一條區合作醫療辦要定期向區農村合作醫療工作協調小組匯報合作醫療基金的收支、運作、管理及服務等情況。

第四十二條實行新型農村合作醫療保障金和救助金審計制度。審計部門定期或不定期對新型農村合作醫療保障金和救助金收支和管理情況進行審計。

第四十三條合作醫療基金營運情況實行公示制。每月各級經辦機構應將合作醫療資金運作情況以簡報或網站等形式向社會公布，確保新型農村合作醫療制度公開、公平、公正。

第四十四條各村（居）委會要把參合農民住院就醫作為村

務公開的重要內容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監督。

第四十五條定點醫療機構要對合作醫療基本用藥和基本醫療服務項目價格進行公示。

第四十六條區合作醫療辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向區農村合作醫療工作協調小組報告。

第八章獎懲機制

第四十七條區政府對新型農村合作醫療工作實行目標責任管理，納入年度工作考核內容，對新型農村合作醫療工作成績顯著的鎮（街道）、定點醫療機構和合作醫療管理人員進行表彰和獎勵。

第四十八條合作醫療管理機構的人員有下列行為之一者，由有關部門依法查處，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）工作嚴重失職或違反財政紀律造成合作醫療基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用合作醫療基金或索賄受賄、的；

（三）擅自批準不屬合作醫療報銷項目的；

（四）擅自更改參加合作醫療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫療規定的。

第四十九條定點醫療機構及其人員有下列行為之一者，由區衛生局責令限期整改，拒不整改或整改無明顯效果的，將給予通報批評，直至取消定點醫療機構資格。屬于醫務人員個人行為的，由區衛生局依法查處。

（一）將未參加合作醫療人員的醫療費列為合作醫療基金支付的；

（二）違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（五）不執行醫療規范和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取合作醫療基金的；

（七）其它違反合作醫療管理規定的。

第五十條參合農民有下列行為之一者，區合作醫療辦應責令其退回已發生的費用并可暫停其享受合作醫療醫藥費補償6個月。

（一）將本人《合作醫療證》等證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫藥費收據、病歷資料、處方等虛報冒領的；

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戶籍在我區的所有農業人員（包括在校學生）以及征地農轉非未參加城鎮職工基本醫療保險者均可以戶為單位參加。戶籍在我區的城鎮人員未參加城鎮職工基本醫療保險者也可以參加。

二、籌資標準

籌資標準為每年人均籌資__元，即個人繳費*元，區、鎮鄉（街道）兩級財政各按應參保人口總數分別給予每人每年*元和*元的補助，其中區財政*元包括省、市補助。個人繳費以年度為單位由各鎮鄉政府、街道辦事處負責收繳后，統一交區新型農村合作醫療資金財政專戶，全年費用一次繳清。區和各鎮鄉、街道要確保補助資金及時、足額撥付。凡參加新型農村合作醫療的人員，均應在規定的繳費截止日（20__年*月*日）前繳納費用，中途不可辦理補、退繳手續。

重點優撫對象的個人應繳款由區財政全額承擔，低保對象個人應繳款由區民政部門補助和社會慈善捐助等方式解決。農村符合計劃生育政策放棄二胎生育的家庭（父母及子女共3人）個人應繳款年人均*元仍由區財政承擔，新增部分（即年人均*元）由其個人自行負擔。

三、報銷范圍和比例

（一）可報銷范圍

納入可報銷范圍的費用為100的中西藥費（丙類藥除外）、手術費、治療費和50的化驗費、檢查費、放射費（腫瘤病人放射治療享受特殊病種待遇的除外）、材料費。

（二）門診報銷起付線和報銷比例

門診報銷起付線標準為200元。在鎮鄉、街道衛生院及社區衛生服務站就診的醫療費用報銷比例為超過起付線后20，在區屬醫院就診的醫療費用報銷比例為超過起付線后10。門診可報銷的基本定點醫療機構為各區屬醫院、鎮鄉（街道）衛生院和經區衛生局審核批準的社區衛生服務站以及民營醫院中的____骨科醫院、星都門診部、____農村衛生協會中西醫結合門診部、崇賢鎮沾橋中西醫結合門診部、同仁門診部。省、市定點醫院的門診（特殊病種除外）均不予報銷。

（三）住院報銷起付線和報銷比例

住院報銷起付線標準為500元。超過起付線后，住院醫療費用采用分段按比例計算的辦法報銷，在定點醫療機構的住院醫療費用各段報銷比例如下：

500元以上、10000元以下（含10000元）部分，報銷50；

10000元以上、20__0元以下（含20__0元）部分，報銷60；

20__0元以上部分，報銷70；

惡性腫瘤、血友病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭的透析治療、列入診療項目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥等7個特殊病種門診治療發生的費用視同住院，參照住院待遇報銷。

凡在省、市級醫院就診的，其實際報銷金額分別下浮20和15，省外醫院下浮50。

四、報銷封頂額及大病特困二次補償封頂額

參保者每一結算年度醫藥費報銷，門診、住院、特殊病種門診三項全年累計報銷封頂額為60000元。

繼續實行大病特困二次補償制度，當年超過報銷封頂線以上的大病特困二次補償封頂額為40000元。二次補償需由病人家庭提出申請，所在村委和鎮鄉、街道出具特困證明，并經區農醫辦實地調查情況屬實后，予以補償。

低保家庭在取得新型農村合作醫療報銷后，個人自費比例超過一定數額標準的，還可獲得區民政部門的社會醫療救助。

五、實施連續參加農村合作醫療獎勵制度

對參加新型農村合作醫療連續三年以上的人員，從第4年度起，其住院醫療費用最高報銷封頂額增加1萬元，即7萬元。

六、定點醫療機構

省、市定點醫療機構為：浙一醫院、浙二醫院、省人民醫院、邵逸夫醫院、省中醫院、省婦保、省兒保、省腫瘤醫院、省立同德醫院、中國人民117醫院、新華醫院和杭州市一、市二、市三、市五、市六、市七、市中醫院、市燒傷?？漆t院（筧橋醫院）、____醫院分院，其中省中醫院、中國人民117醫院、市中醫院、市二、市三、市五院已經實現住院信息化聯網，可以直接刷卡報銷。原定區內定點醫療機構和周邊區縣定點醫療機構保持不變，區內各定點醫療機構已實現信息化聯網，可以直接刷卡報銷。

各定點醫療機構應嚴格執行我區新型農村合作醫療各項政策制度，切實規范和提高醫療服務行為。區衛生局、區農醫辦應加強對定點醫療機構的監督和管理，確保農村合作醫療制度平穩運行。

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中圖分類號:R197

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)03-0061-02

1 新型農村合作醫療制度存在的主要問題

1.1 農民收入不穩定,缺乏自愿參加的積極性

從全國來看,已實施新型農村合作醫療制度的縣(市、區)已達到一定數量,但就具體某個縣(市、區)來說,農民參合率不高。主要有3種情況:(1)農民收入水平不高。雖然每年10元的費用并不算高,但對于一些貧困農村家庭而言,這10元可以維持一個家庭一定時期油鹽醬醋的開支,特別是家庭成員都較年輕且身體都還比較健康的情況下,更不愿意交這10元的參合費。(2)農民對新制度本身和對干部均缺乏信任。原因是一些鄉、村干部工作方法比較簡單,只向農戶收錢,不向農戶做宣傳教育工作,有些干部本身對新型農村合作醫療制度也不甚了解,無法向群眾完整準確地宣傳新制度,直接影響農民參保的積極性。個別鄉、村干部給群眾留下吃喝玩樂的不良印象,以及一些地方存在“干部病了吃好藥,群眾病了熬草藥”的現象,農民擔心自己辛辛苦苦掙的錢交上去,會部揮霍掉。(3)報銷手續繁瑣,報銷比例偏低。農民在政府指定的醫療機構看病時,自己要先墊付醫療費用,然后再拿發票及相關清單到管理機構去報銷,因農民事先并不知道哪些檢查項目可以報銷,哪些不能報銷,也不知道哪些藥是可以報銷的,哪些藥需要新型合作醫療管理機構審核,對在可以報銷范圍內的檢查費及藥費又只能按一定比例報銷,而且報銷比例也偏低。全國部分地方的調查發現,各省報銷的平均比例不超過30%,不少地區只有10%多一點,即便是在經濟發達的廣東, 2005年許多地方新型農村合作醫療報銷的封頂線也僅為3000 元。多種原因綜合而成,導致農民實際對新型農村合作醫療制度參與熱情不高。

1.2 農村組織形式松散,資金籌集困難,資金使用不透明

資金籌集困難是新型農村合作醫療推廣過程中遇到基本問題。首先,很多地方財政拿不出足夠的錢作為配套資金,農民由于貧困或者對合作醫療及鄉村干部的不信任,無力出資或不肯出資,中央給予參合農民每人每年10元(2006年起增加至20元)補助金必須在地方已經籌集了相應的資金后才下撥,許多農民的選擇是“只有政府先出錢,我才能出錢”的態度。舊的農村合作醫療之所以能夠蓬勃開展,是由于集體經濟強有力的支撐,在時期,土地沒有實行承包經營,而由集體經營,集體經濟相對較雄厚,當時的合作醫療主要靠集體出資。而農村的市場化改革,土地實行家庭承包經營制,內地一些落后農村集體經濟名存實亡,無力承擔合作醫療的出資責任,“實行農民個人繳費、集體扶持和國家補助相結合的籌資機制”有時便難以落到實處。一些地方政府本身財力有限,僅僅是“吃飯”財政或“工資”財政,有些地方工資發放尚存問題,要籌集配套資金更是困難。有些地方政府為了套取中央資金,采取了弄虛作假的方式,或借款或從銀行貸款,造成“地方已籌集到配套資金”的假象,騙取中央下撥資金,當中央資金到位后,馬上把借款或貸款抽走,這種不合法行為,影響了不同層級政府之間的信任關系。

1.3 農村醫療機構壟斷經營,價高質次,服務差醫療費用高

新型農村合作醫療實行指定醫療機構的制度,也就是說,農民必須到指定的醫療機構就醫才能報銷醫療費用。而那些被指定的醫療機構多為公立的醫院,在實行差額撥款的情況下,一些公立醫院只能靠以藥養醫,再加上部分醫生與醫藥經銷商之間的非法交易,甚至假藥、過期藥物泛濫。一些醫院開大檢查項目與大處方成為人所皆知的“正常”現象。對于本身貧窮的參加新型農村合作醫療的農民來說,根本無力支付高昂的醫療費用。而且,許多農民發現醫院開出的藥價格比街上藥鋪購買的藥更貴,這不僅侵害了廣大參合農民的利益,挫傷了廣大農民參合的積極性,而且使新型農村合作醫療基金流失嚴重,使得醫院成為合作醫療的蠃家,卻妨礙了新制度的可持續發展,這也是我國需要大刀闊斧進行醫療制度改革的必然之路。

1.4 制度缺少靈活性,農民工醫療得不到保障

新型農村合作醫療制度是目前農村地區能夠在一定程度上緩解農民因病致貧、因病返貧狀況的正式制度安排。它的覆蓋對象是本地區所在農民,一般實行屬地管理原則,即戶口在本統籌地區內的農民。對于長期在外打工的本地農民,許多地方的做法是并不把他們排除在外,即允許他們參加老家的新型農村合作醫療,但在外地打工的農民生病之后一般就近選擇在就業所在城市醫院看病,由于路途遙遠、報銷比例低、報銷手續麻煩,回老家報銷醫療、醫藥費所花費的交通費、住宿費及其他相關費用,比能夠報銷到的金額還要低,因此,年輕力壯的在外打工者往往放棄了參加老家的新型農村合作醫療的權利。有些地方還不允許長期在外打工的本地農民參加本地的新型農村合作醫療,他們認為,這些在外打工的人可能已參加打工所在地的城鎮職工醫療保險,因此不能重新享受醫療福利。目前,盡管城鎮職工醫療保險制度的覆蓋面不斷擴大,逐步把農民工包括進去,但多數城市的農民工仍游離于城鎮職工基本醫療保險之外。農民工處境相當尷尬,老家的新型合作醫療或者無資格參加或者參加不劃算,而城市的醫療保險制度還沒有完全吸納他們,使得他們的醫療狀況得不到保障。

1.5 農村醫療機構人才嚴重缺乏

我國農村人口眾多,但農村衛生發展卻嚴重滯后,其中一個最重要的原因是農村留不住人才。尤其是農村基層衛生人才的極度匱乏,使廣大農民群眾的基本衛生需求難以得到滿足。醫生不僅是農民健康的“守門人”,也醫療費用的“控制閥”,更是農村社會穩定和發展的重要保障力量。因此,農村基層衛生人才隊伍建設亟待加強。

我國農村基層醫療機構包括鄉鎮衛生院和村衛生室。目前,鄉村醫療機構中有200多萬從業人員,但由于多種原因,這支隊伍的結構相當松散、人員構成復雜、總體素質不高、服務能力有限,難以滿足農民日益增長的基本衛生需求。鄉村衛生服務人員的構成:主要分為以下四類情況。一是鄉、村醫療機構中已取得執業(助理)醫師資格的衛生專業技術人員(包括在編和非在編兩類),二是村醫療機構中已取得《鄉村醫生執業資格證》的衛生人員(包括具有專業學歷和無專業學歷兩類),三是醫學專業學歷但尚未取得合法執業資格的衛生人員,四是已在村醫療機構中從醫多年,但既無專業學歷也無合法執業資格的人員。

2 完善新型農村合作醫療制度的對策建議

2.1 宣傳和思想教育先行,讓農民真正了解并接受新型農村合作醫療制度

2008年新型農村合作醫療制度已在全國基本推行, 2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋全國農村居民的目標。要真正推行新型農村合作醫療制度,首先要讓農民從心里接受該制度,這就必須讓農民了解并全面認識新型合作醫療制度。要做到這一點,宣傳和思想教育工作不可忽視。地方政府要探索多種宣傳方式,深入講解新型農村合作醫療制度。可以采取廣播、有線電視、墻報、宣傳手冊等方式介紹新型農村合作醫療制度,特別是對其意義、繳費標準、中央及地方財政補貼辦法、起付標準及最高補償限額等全面介紹。另外,鄉鎮政府應該組織各村干部集中學習培訓,讓村干部自己先全面了解并掌握新型農村合作醫療制度的實施辦法,以便回到農村更準確地向村民宣傳,避免在收款時自己都無法向村民解釋。讓農民真正了解新型農村合作醫療制度,認識參加的意義,不僅有助于提高農民的參合率,而且消除不必要的誤解,從而避免干群之間的矛盾。

2.2 增強政府責任,加大財政投入力度

新型農村合作醫療制度是一種特殊的社會保障制度,從資金籌集方式、管理部門等來看,它既不像社會保險,也不像社會福利,更不像社會救助。如果是社會保險,則應該具有強制性,而不是允許農民“自愿參加”,并且應該歸勞動與社會保障部門管理;如果是社會福利,則應該由政府或其一社會組織承擔出資的責任,農民不必出資。但新型農村合作醫療制度卻讓農民自愿參加,并由衛生部門進行管理。不管是屬于什么性質,作為國家改善民生的一項重要舉措,城市反哺農村的一項重要制度,國家都應該承擔更大的責任。政府應該加大對新型農村合作醫療的投入力度,通過免除農民繳費的方式“強制”農民參加,我國政府完全有足夠的財力為新型農村合作醫療制度原本農民繳費的部分全額買單,中央財政與地方財政按一定的出資比例分擔。若地方政府目前還無力為農民繳費全額買單,還必須由農民承擔一定的繳費責任,那么,在出資順序上,也應該改變“農民先繳費,然后地方政府再配套,最后中央政府根據地方籌措的資金數量進行補助”的方式,改為“地方政府先出資,然后是農民出資,最后是中央財政予以補助”的辦法。總之,要讓農民感受到參加新型農村合作醫療制度是政府給予其真真切切的關懷。此外,還應當把農民的參合率作為考核當地官員政績的一項重要指標,以促使地方政府官員加大對農村醫療保障的財政投入力度。

2.3 探討新的支付機制,實行三方購買制度

新型農村合作醫療制度要實現可持續發展,必須提高患病農民報銷醫療醫藥費的比例,也就是提高補償率。如果把起付標準設得過高,則農民的常見病、多發病,診治費用不能得到報銷,讓農民覺得交了錢享受不到好處; 而若住院費用報銷比例過低,相對于幾萬元甚至十幾萬元的大病醫療費用,千把塊錢的補償如同杯水車薪,無濟于事。這種補償標準,無助于緩解農民因病致貧、因病返貧的狀況。另外,政府指定醫療機構的做法,難免產生患病農民被強迫接受大檢查、大處方的現象,導致參合農民放棄到指定醫院就診,寧可自掏腰包到一些私人診所看病,最終可能導致退出原本參加的新型農村合作醫療制度。如果能夠減少報銷程序,提高報銷比例,農民還是很樂意參加新制度的。最好的辦法就是,醫院本身先墊付參合農民的醫療費,農民自己只出很少的一部分,最終由醫院與新型農村合作醫療管理機構結算醫療費。這樣的做法,相當于有三方“購買人”,即農民、醫院(或其他醫療機構)和新型農村合作醫療基金管理部門,讓具有政府部門性質的合作醫療基金管理部門制約醫療機構的開大檢查、大處方的行為。同時,政府加大對醫療機構從業人員與醫藥推銷商相互勾結、共同坑害患者的不法行為的查處力度,以降低醫療、醫藥費用。

2.4 配合醫改,把農民工納入城鎮職工醫療保險制度的覆蓋范圍

對于長期在城市務工、工作相對穩定、流動性較小的進城農民,政府應該盡快把他們納入城鎮職工基本醫療保險制度之中,與城鎮職工享受同等的醫療保障待遇。因為,這些農民工幾乎不可能因為生病而回到原籍看病,從合作醫療基金管理部門報銷醫療費用,對于他們而言成本太大,得不償失。在目前住房保障還不能與城市戶口居民享受同等待遇的情況下,至少醫療保障可以與城鎮職工共享,農民工按城鎮職工標準繳納醫療保險費,用人單位也按城鎮職工標準為農民工繳納醫療保險費,使農民工患病時能夠得到與城鎮職工相同的補償金額。當農民工已融入城鎮職工基本醫療保險體制之中,就填補了他們未能參加新型農村合作醫療制度的空白。

篇（9）

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1605(2008)02-0086-05

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的制度研究主要采用歷史分析法和文獻分析法，缺少實證研究；同時，對于新農合的個案研究雖然很多，但是缺少宏觀(制度)視角和比較分析，研究呈現片斷性和地方性。為彌補新農合制度研究中的以上缺陷，本文以在山東省濱州鄒平縣和菏澤牡丹區有關新農合的調研資料為基礎，以實證分析的方法對兩地的新農合制度進行比較分析，在做新型農村合作醫療制度實證研究時，將新農合運行分解為資金籌集、分配補償、監督管理三個階段進行考察。

一、資金籌集

資金是新農合正常運轉的基本物質保障。新農合資金是否及時到位、是否充足，影響新農合的良性運行和可持續發展，而新農合資金籌集的關鍵又取決于相關的制度設計和制度操作。下面以調研中的資料為基礎，對新農合的籌資渠道、籌資標準、籌資方式的合理性進行分析。

(一)籌資渠道

新農合的籌資渠道是指新農合資金的來源途徑(見表一)。

新農合的相關制度規定，新農合的籌資渠道包括政府資助、個人繳費、社會扶持和社會捐贈等，通過表一可以看出：籌資主渠道是政府資助和個人繳費。

政府在新農合籌資中負有主要責任，這是由其自身的職能決定的。政府的職能包括政治職能、經濟職能和社會職能，其中社會職能中的社會服務和保障職能決定了政府有籌集社會保障基金、制定社會保障制度、建立社會保障體系的責任與義務。因此，政府在新農合制度中處于主導地位。同時，根據邊際效用遞減原則，政府在農村投資醫療衛生獲得的社會福利增量大于城鎮，因此政府投資醫療衛生事業的財政收入應向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利。目前政府的財政收入也有能力承擔新農合的一定部分的資金。2006年，全國財政收入為38760，2億元，其中中央財政總收入21243.89億元。但是中央財政醫療衛生支出僅為138.03億元，今后政府應該逐步加大對衛生事業的財政支出比例。

集體扶持的多少取決于當地集體經濟發展的狀況，這一點在菏澤牡丹區和濱州鄒平縣對比很明顯。菏澤和濱州雖然同屬于山東省的欠發達地區，地方經濟發展相對落后，一般地方財政對新農合的補貼較少，菏澤市、區、鄉鎮辦事處三級財政一共每人每年只補貼6元；而鄒平是全國百強縣之一(其中04年排89位，05年排84位)，經濟實力在濱州獨占鰲頭，因此。地方財政(市、縣、鎮)對于新農合的補貼達到每人每年20元，是菏澤的3.3倍多。

社會捐贈的部分幾乎可以忽略不計，在調研地區沒有發現社會資金支援新農合的案例，主要是因為三方面的原因：一是社會力量剛剛起步，發展相對薄弱；二是相關的捐贈制度、捐贈程序等不完善；三是社會缺乏相應的環境和氣氛。

目前，新農合的籌資渠道以政府財政補貼為主，輔以個人繳費和集體扶持，這是符合我國農村經濟和社會發展現狀的，應該堅持。但是在實際操作中出現了一些問題，主要表現在兩方面：一是農民自行籌資方面，由于部分群眾對新型農村合作醫療存在認識方面的問題。導致籌資不積極；二是基層財政配套補助，由于財政收入的限制和認識存在的問題，部分鎮辦配套資金不能及時、足額到位，有的干脆一點也不配套。這主要是因為基層群眾對新農合認識不到位，在問卷調查中對新農合制度“了解不多”和“不知道”的比例，在鄒平馮家村占70.2％，在牡丹鹿坊村占57.7％。因此，應進一步加強對新農合相關制度的宣傳，同時建立對鎮辦配套資金落實的考核制度。

(二)籌資水平

確定合理的籌資水平就是在確定籌資渠道及其負擔比例的基礎上設定各籌資渠道的出資數額。科學合理的籌資水平要綜合考慮新農合的資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。

從資金需求來看，籌資水平的高低主要取決于：一是農民年醫療費用支出；二是適度的補償水平。公式表示為：年人均籌資額＝年人均醫療費用支出×適度合理的補償水平(公式一)。據國家統計局農調隊調查，2003年農村居民醫療費用支出人均113元。補償水平一般控制在40％―75％之間。因為如果補償比例低于40％，就會由于補償比例過低降低新農合的吸引力；而補償比例高于75％就會造成醫療服務的過度利用。因此，年人均籌資額下限為113×40％=45.2元，上限為113×75％=84.8元。從資金供給能力來看，科學合理的籌資水平必須考慮農民的經濟承受能力，即農民每年每戶的人均純收人數。農民年人均實際承擔的籌資額一年人均籌資額×農民個人負擔的籌資比例(公式二)。按照公式二，農民年實際承擔的下限為：鄒平縣，45.2×25.4％=11.5元；牡丹區，45.2×25％=11.3元。農民年實際承擔的上限為：鄒平縣，84.8×25.4％=21.5元；牡丹區84.8×25％=21.2元。(因此，鄒平縣合理的籌資范圍11.5―21.5元之間，牡丹區合理的籌資范圍11.3―21.2元之間，差別不大。)鄒平縣的籌資額為每人每年15元，牡丹區籌資額為每人每年10元，人均籌資水平比較合理；雖然牡丹區的籌資額相對較低，但是考慮到菏澤的經濟發展水平比較差，這一籌資水平也是合理的。調研地鄒平馮家村人均年收入為5000元，牡丹鹿坊村人均年收入為2000―3000元左右，因此，鄒平縣人均籌資額為每年15元，牡丹區人均籌資額為每年10元，在農民的經濟承受能力范圍之內。

(三)籌資方式

所謂新農合的籌資方式，是指農民自愿繳納新農合籌集資金的途徑。在調研中，發現籌資方式主要有兩種：一是鄉村干部或鄉村醫生挨家挨戶上門收??；二是通過村里的“大喇叭”通知村民繳款金額、繳款時間和繳款地點，由農民自覺去繳納。通過實施情況來看，這兩種方式各有利弊。第一種方式可以保證農民的繳款率，但成本較高；第二種方式成本雖然不高，但是不能保證農民的繳款率，有時候等了幾天后，還得挨家挨戶上門收取。在調研中了解到，一些醫德好、醫術高或在當地有一定影響力的鄉村醫生或干部上門收取合作醫療費用時，難度相對較小一些。

農民參合是基于自愿原則的，但是在調研中發

現有些地方參合繳款具有一定程度的強制色彩，在調查問卷中，自愿參加合作醫療的在鄒平馮家村占58.2％，在牡丹鹿坊村占56.5％，也就是說有近一半的村民并不是自愿參加新農合的。強制性是社會保險的自然屬性。在政府財力有限、農村經濟相對落后的情況下，決定了新農合在現階段還不完全具備社會福利性質，依然屬于互助共濟的合作性質。這就決定了新農合必然要以自愿原則為基礎。但是，由于農民的小農意識和僥幸心理，自愿原則下有時候很難保障新農合的參合率。筆者認為，要想實現新農合的可持續發展，需要逐步強化合作醫療的強制性。

二、分配補償

統籌補償方案是新農合制度的核心，在制定新農合補償方案時，應該以農民利益最大化為目標，山東省要求遵循以下原則：一是在建立風險基金的基礎上，堅持做到合作醫療基金收支平衡，略有結余；二是新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平；三是補償方案要統籌兼顧，人口、經濟狀況相近的縣之間差別不宜過大。下面從補償范圍、補償比例、補償程序對有關新農合的補償分配制度進行分析：

(一)補償范圍

新農合的補償范圍是指可以享受新農合互助政策的界限。新農合有關補償分配制度對農民、疾病種類、藥品種類、醫療服務項目等都有嚴格的規定。換句話說，即哪些人、哪些病、哪些藥、哪些醫療服務項目可以獲得補償。

就人而言，主要看生病的農民是否參加了新農合，未參加新農合的病人不能享受相關的優惠政策。調研地區約90％以上的農民參加了新農合。鄒平馮家村124個樣本中只有2個對象沒有參加。通過調查發現：新農合的試點地區，參合率比較高，“冒名住院、掛名住院”的情況比較罕見，在對鄉鎮醫院的調查中也沒有發現農民違規的個案。

就疾病的種類而言，也有相關的規定，這主要是指非正常途徑的意外傷害不在報銷范圍。比如“因酗酒、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；受雇用致傷的”等行為造成的傷害，醫療費用不予報銷。

就藥品種類而言，要嚴格遵守《山東省新型合作醫療基本藥物目錄》，《用藥目錄》除了價格貴、使用少的特殊使用類抗菌藥物、營養藥物等，幾乎涵蓋了常用藥的所有種類和劑型，相對比較全面。如果臨床確因病情需要用目錄范圍以外的藥物，要對患者或家屬講明實用的理由，講明藥物的價格，并征得患者同意；對于特殊實用的藥物，臨床醫生要征得醫院醫務科及新農合辦公室同意后方可使用。

就醫療服務項目而言，新農合補償制度也有著嚴格的規定。掛號費、材料費、生活費、陪護費及其他的雜費，不在報銷范圍之內。因為，新農合制度剛剛實施不久，基金積累有限，為了保障新農合的可持續運轉，對醫療服務項目的報銷范圍等有嚴格的規定是必要的；劃定的范圍相對來說是比較合理的。

對于參合農民來講，必須到新農合定點醫療機構看病或治療才能有機會報銷部分醫療費用，這是進行醫療費用補償的前提條件。

(二)補償比例

醫療費用的補償比例主要包括起付線、封頂線和報銷比例。在不同地區略有差異，但差別不大。在這里主要考察菏澤牡丹區的補償比例，并適時與鄒平的相關內容作比較。

菏澤牡丹區醫療補償方案主要實行“分級、分點、分段、累進制”報銷。“分級”主要指慢性病補償和一般住院補償措施不同。

“分點”是指不同的定點醫療機構的起付線和報銷數額不同。比如鄉鎮定點醫療機構的起付線為0，報銷比例為50％；區級定點醫療機構起付線為200元，實行分段報銷；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，起付線為100元，實行分段報銷。

“分段”是指病人醫療費用在不同的段點內報銷比例也有所不同，“累進制”是在“分段”的基礎上，隨著醫療費用段點金額的增進，報銷比例也相應地提高。比如在區級定點醫療機構住院200―5000元(含5000元)報銷比例為30％，5000―10000元(含10000元)報銷比例為35％，10000元以上報銷比例為40％；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，100―5000元(含5000元)報銷比例為35％，5000―10000元(含10000元)報銷比例為40％，10000元以上報銷比例為45％。

濱州鄒平縣醫療補償方案主要實行“分級、分段、累進制”報銷：“住院費用在3000元以內(含3000元)部分，按25％報銷；住院費用在3000元以上至6000元(含6000元)部分，按30％報銷；住院費用在6000元以上至10000元(含10000元)部分，按40％報銷；住院費用在10000元以上部分，按50％報銷”。

鄒平縣和牡丹區補償方案中的報銷比例雖然略有不同，但大體報銷金額差別不大，牡丹區的報銷金額略高于鄒平縣的報銷金額。兩地的差異主要在于：鄒平只是根據醫療費用的金額不同確定不同的報銷比例；牡丹區在這一基礎上定點醫療機構的級別又進行了區分。相比較而言，筆者認為菏澤牡丹區的醫療補償方案更具體、更合理，因為它在考慮病人醫療費用金額差異的同時，注意到不同地區農民的經濟收入水平以及經濟承受能力。

菏澤牡丹區報銷補償的封頂線為每人每年30000元；濱州鄒平縣剛開始試點時封頂線為每人每年10000元，后來逐步提高到每人每年15000元，我們在訪談中得知目前的封頂線為每人每年20000元。鄒平縣的封頂線遠遠低于牡丹區，即使在兩次調整之后，和牡丹區的封頂線仍相差10000元。10000元差不多是一個農村家庭一年的收入。因此，筆者認為鄒平縣在保證基金安全的前提下。應該適當提高報銷比例和封頂線金額。通過前面的分析發現，鄒平縣每人每年的籌資額(59元)要比牡丹區(40元)高19元(見表一)。因此，從經濟能力來講，鄒平縣完全有能力做到這一點。

(三)補償程序

國務院《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》指出：“農民在縣(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先由定點醫療機構初審并墊付規定費用，然后由定點醫療機構定期到縣(市)或鄉(鎮)新型農村合作醫療經辦機構核銷?！r民經批準到縣(市)級以上醫療機構就醫，可先自行墊付有關費用，再有本縣(市)新型農村合作醫療經辦機構按相關規定及時審核報銷?！?/p>

各地市遵循以上的有關規定，基本上都是生病的農民自行墊付醫療費用，然后再到新農合經辦機構報銷“按服務付費”的方式?！鞍捶崭顿M”的方式對醫療服務機構和醫生過度提供服務及過度用藥有較強的激勵作用。在訪談中得知，現在農民去醫院就醫，醫生在開藥之前都會問是否參加了新農合，絕

大多數農民認為醫生根據患者是否能報銷開藥，“如果能報銷就多開。不能報銷就少開點”?！鞍捶崭顿M”的這種副作用造成了醫療資源的浪費和醫療衛生行業信用的缺失。雖然《意見》中規定，“農民在縣在(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先有定點醫療機構初審并墊付規定費用”，但在調研中發現。幾乎全是由農民自己來墊付醫療費用?，F在醫療費用高昂，農民經濟能力有限，應該適當提高定點醫療機構初審、墊付的比例。當有些生病農民實在無法承擔高昂的醫療費用時，可以要農民先向定點醫療機構提出申請，由定點醫療機構和新農合經辦機構共同審核，如果符合條件，先由定點醫療機構墊付，再去新農合經辦機構報銷。

通過訪談和問卷調查發現，報銷手續相對來說比較簡便，只要帶齊材料交到經辦機構，審核通過即可報銷。所需材料包括合作醫療證、身份證或戶口本、住院或出院證明、住院病歷復印件、住院收費專用憑據、住院費用詳細清單或住院費用一日清單、轉診證明。但是報銷程序不透明，給某些組織或個人提供了的空間。據鄒平縣審計局調查“發現個別單位也打起了它(新農合基金)的主意，如某鎮因財政資金周轉困難，竟將收取的農民籌資款讓鎮里別的單位借用；某鎮衛生院從合作醫療辦公室‘農村合作醫療基金’中借款用于該衛生院購煤；部分鎮擠占應為參保農民健康查體的‘查體費’”。目前，雖然這些只是個別現象，但是防微杜漸，要從源頭上杜絕擠占、侵吞農民“救命錢”的行為，要從制度建設著手，實現新農合制度操作的透明化、公開化。首先，經辦機構工作人員將報銷的費用交給農民時，應該詳細地向農民解釋為什么報銷了這么多；其次，報銷過程實行“一對一”負責制，也就是誰收取了該農民的報銷材料，誰就對該農民的報銷費用負責到底，直到將報銷費用交到農民手中。同時，開通審核監督電話。工作人員將報銷費用交給農民時要留下監督電話和自己的工作證號，以備農民監督審核。

三、監督管理

制度層面上的監督管理主要包括合作醫療基金管理和醫療服務機構管理的相關制度。

(一)合作醫療基金的管理

新型農村合作醫療基金包括農民個人繳費、省市區各級財政補助資金，還有集體經濟組織的扶持資金、各方面的捐贈等。政府資金投入是引導廣大農民自愿參加該項制度的基本動力，而“規范、安全、公開、公正”的要求和“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則是新型農村合作醫療制度健康運行的基本要求。合作醫療基金管理具體要求做到：管理制度要周密和規范；報銷方案和收支情況要及時公開公示；該報銷的要報銷，而不該支出的決不支出，要做到公正運行；年度基金不能過多結余而又不能透支過多。因此，“規范、安全、公開、公正”的基金管理是新型農村合作醫療制度實現可持續發展的核心和基礎。

合作醫療基金管理具有其特殊性。因為合作醫療基金不同于城鎮職工醫療保險，因其沒有強制性，收入并不穩定；不同于商業醫療保險，因其具有一定的公益性和福利性；也不同于社會保障基金，不能用于投資。

合作醫療基金管理應實行封閉運行機制。“新型農村合作醫療基金實行定點專戶儲存，收支分離，管理分開，封閉運行，確保安全?！本唧w由縣(區)財政部門選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業銀行設立基金專用帳戶，所有資金全部進入銀行基金專戶儲存、管理。

縣(區)新農合經辦機構負責審核匯總支付費用，交由財政部門開具申請支付憑證，提交銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。實行了銀行機構見錢不見賬，經辦機構見賬不見錢，實現了新農合醫療基金收支分離、管用分開、封閉運行、高效運行，新農合管理機構按照管理、監督兩條線原則，定期檢查、監督新農合醫療基金使用與管理情況。縣(區)新農合管理機構每季度對鄉鎮新農合經辦機構的基金管理實用情況進行一次審查，并將審查結果向社會公布；鄉鎮新農合經辦機構采取張榜公布等形式每月向農民公布基金的使用情況，接受社會監督，保證參合農民的參與權、知情權和監督權。

調查中，較多的農民認為鄉鎮一級管理不能勝任，容易出現問題，主要是因為熟人、關系等因素影響；縣一級管理能夠勝任，縣里有專門的新農合辦公室，有專業的管理人員。并且無論從地域還是從級別上都距離自己不遠，便于調撥和管理，一般不會出現什么問題?？梢钥闯觯迕駥φ男湃纬潭冗€不是很高，對政府做事還不是很放心，這需要政府在今后的運行中加大政務公開力度，爭取做到“四公開”，加強參合農民的知情權和監督權。

總之，基金支付是兌現農民享受合作醫療待遇的環節，管好、用好合作醫療基金。重在加強制度建設，所有涉及基金的經辦事項、經手資金都必須嚴格履行簽字程序，同時對工作人員加強業務培訓，避免對政策、方案理解不充分或技術原因導致產生基金支付漏洞。

(二)醫療服務機構的管理

在新農合制度中，對定點醫療機構實施監管的主體有新農合監督委員會、新農合管理委員會及衛生行政部門，這是監管的正式主體；參合農民、全體社會成員、新聞媒體和縣(市)級人大定期或不定期，以正式或非正式的渠道對定點醫療機構進行監督，是不可或缺的監管非正式主體；此外，定點醫療機構自身也是監管主體之一。監管主體所處地位不同，職責和工作內容也不同。作為正式主體的新農合監督委員會、管理委員會以及衛生行政部門，需要制定明確的監管目標、監管內容、監管方式、職權職責等制度。

篇（10）

鄂爾多斯中心醫院住院處于2012年底新上了新型農村合作醫療制度的醫保系統，現在我就新農合的一些簡單問題做一下簡述。

2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2009年，中國作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。新農合對解決農村人口看病難的問題發揮了重要作用。今年上半年，全國已有34萬余名患者被納入新農合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000多人，先心病患兒14000多人，費用的補償比分別達到74.1%和77%，負擔明顯減輕。

1新農合的報銷范圍

新農合參加合作醫療的農民，無論門診或住院，實際發生的醫療費用，只要符合合作醫療相關規定，均可獲得一定比例的補償。

1.1門診補償參合農民在定點醫療機構門診就醫，其醫藥費用，可按縣市制定的門診補償辦法及補償程序，獲得補償，但在非定點醫療機構就醫的不予補償。

1.2住院補償參合農民因病需住院治療，必須在合作醫療定點醫療機構住院，其補償方式及補償比例，需按縣市制定的實施細則（方案）要求進行補償。

1.2.1參合農民在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，首先扣除起付標準規定的數額，再扣除超出基本用藥目錄范圍的藥品費和有關特殊檢查費后，按比例補償。起付標準，按不同級別的醫療機構確定。越是基層醫療機構，起付標準越低.越是上級醫療機構，起付標準越高。確定起付標準，是按一級醫院（鄉鎮衛生院）、二級醫院（縣市級醫院及部分州級醫院）、三級醫院和省級及以上醫院四個等級劃分的。

1.2.2參合農民在定點醫療機構住院發生醫療費用，減去起付標準的金額。再減去應當自付的部分金額，就是計算補償的范圍。以此為基數。按補償比例計算出應當補償參合人的具體數額。具體補償比例，也是按照一級醫院、二級醫院、三級醫院和省級及以上醫院級別確定的。具體比例分別為60%、50%、30%、20%。個別縣市在制定方案時，適當提高了基層定點醫療機構的補償比例，屬正常情況。

2新農合的報銷標準

2.1原則上規定，參合農民每人每年補償標準最高不超過6000元。參合農民因患大病，當年醫療費數額特大的實行二次補償。二次補償最高限額不超過6000元。即參合農民當年因患大病住院治療，當年可享受最高12000元的補償。少數縣市制定的方案略高于此標準。

2.22011年，新農合政策范圍內的住院費用和報銷比例也由60%提高到了70%，最高的支付限額已經從3萬元提高到不低于5萬元。同時各地還將普遍開展新農合的門診統籌，農民門診就醫也可以按照比例來報銷。這個報銷比例是根據醫院等級來的，而不是按照市級或者縣級來的，另外各個省根據當地經濟水平不同，報銷比例也會有5%的差異。

門診報銷比例上調至30%，住院報銷比例一級醫院不低于75%、二級醫院不低于55%、三級醫院不低于45%，政策范圍內住院實際補償比達到70%，最高封頂線10萬元，達到農民年人均純收入10倍以上?；舅幬?、中藥飲片（包括院內中藥制劑）及中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫適宜技術報銷比例提高10%。

2.32010年6月，衛生部會同民政部啟動農村居民重大疾病醫療保障工作，由農村兒童先心病和急性白血病開始，逐步擴大到20種疾病。新農合在限定費用基礎上，將重大疾病的報銷比例提高到70%，對于符合條件的救助對象醫療救助再補償20%。

報賬補償程序：既要方便參合農民報賬，及時得到補償，又要保證合作醫療資金安全。合作醫療試點縣市制定的合作醫療管理辦法和實施方案，對報賬程序、報賬要求、補償方式等均有明確規定。合管機構工作人員和參加合作醫療的對象都必須嚴格遵守。住院補償需按照醫療機構級別和醫療費用數額大小，分層補償。

我院是三級甲等醫院，起付線是1000元，扣除1000元后，能報銷的費用在1001―40000，按55%予以報銷；在40001以上的按65%予以報銷；封頂是12萬元。其中起付線是指參合人員報銷的起點，在起付線以下的費用有農牧民自己支付。最高報銷限額是指參合人員一年內累積能獲得的最高補償金額，超過最高報銷限額的部分由農牧民自己支付。

3特殊住院報銷比例

3.1五保戶，低保戶住院報銷比例提高5%。

3.2宮頸癌，乳腺癌住院報銷比例提高5%。

3.3使用《國家基本藥物目錄》和《自治區增補目錄》內的藥物，報銷比例比非基本藥物提高10%。

3.4在蒙中醫醫療機構就醫的醫藥費報銷比例，在其他定點醫療機構住院使用中蒙藥和中蒙醫診療項目的該項目報銷比例提高15%。

3.5享受優惠政策后累計報銷比例每個段次最高不得超出95%，二次補償旗區最高不得超出100%，同一病種同一年內不設第二次起付線。

3.6實行住院保底補償，實際補償比例過低的，可按住院醫療總費用扣除起付線后的35%給予保底補償。

3.7在市內新農合定點醫療機構住院治療，由于農牧民個人原因導致無法即時結報而到參合地旗區新農合經辦機構申請報銷的，補償比例降低5%。

4報銷流程

鄂爾多斯市參合農牧民市內住院治療患者自由選擇新農合定點醫療機構核實身份（身份證，合作醫療證或健康卡），住院報告醫療機構治療即時結報出院憑有效醫療證或健康卡，診斷證明書，住院收據，費用清單，及相關證件直接在定點醫療機構辦理報銷手續支付參合農民補償金公式醫療機構與新農合管理機構申請結算資金新農合管理機構審核，撥付醫療機構資金。

參考文獻

[1]新華網：“新農合”制度，2009年09月10日.