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第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；
（三）效率與公平相統一。
（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作?？h市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。
市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：
（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。
第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。
辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關系轉移、中斷和欠費處理
第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。
第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。
第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。
第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。
第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；
（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統籌基金支付
第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：
（一）住院醫療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；
（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；
（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。
第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；
（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：
（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；
（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監管和服務
第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。
醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。
本文將對我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀以及社會環境進行分析介紹，并且根據目前醫療保險基金運作現狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮職工基本醫療保險基金運作的安全性以及科學性。
一、我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀
隨著社會的發展，國家逐漸建立城鎮職工疾病醫療保險制度，隨著經濟發展水平的提高，城鎮職工疾病醫療保險制度已經覆蓋到國內所有省市，據相關數據統計，覆蓋人數已達到5.71億人，其參保人數從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩定的趨勢。
（一）醫療保險基金籌集情況
自我國城鎮職工醫療保險制度建立及實施以來，醫療保險基金籌集情況基本保持穩定。另外，隨著我國國民經濟的快速發展，以及醫療費用增長速度提高，國內有不少醫療保險基金統籌地區對籌資比例進行了合理的調整。因此，有很多地區城鎮職工基本醫療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金收支情況
根據相關資料顯示，城鎮職工基本醫療保險基金收支情況基本保持穩定，并且呈現逐漸上升的趨勢，另外，根據目前基金狀態來看，每年總體呈現盈余的狀態，并且累計結余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮職工基本醫療保險基金運作的社會環境
眾所周知，城鎮職工基本醫療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫療服務保險為目的的，并且相關保險制度也是產生于社會經濟體制改革背景下。因此，城鎮職工基本醫療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經濟的發展也會對保險制度產生相應的影響，例如人口老齡化、國民經濟增長等。
（一）關于人口老齡化分析
1.國內人口老齡化現狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結果，隨著老年人口持續上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經濟以及社會的發展帶來嚴重的壓力以及難題。
2.國內人口老齡化對保險制度的影響
國內人口老齡化進程的加快，以至于醫療保險制度內的參保人員漸漸變為退休人員，而新加入的參保人員數量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮職工醫療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮職工基本醫療保險統籌基金是遵循現收現付原則，退休人員不繳納基本醫療保險費用，以至于生產性勞動人口不僅承擔自身的醫療費用，而且還需要為退休人員承擔醫療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮職工基本醫療保險制度。
（二）國民經濟增長對醫保制度的影響
隨著我國國內生產總值不斷增長，醫療費用總額以及醫療保險基金支出金額也呈現不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發展，而且對我國社會化大生產運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風險。
三、對城鎮職工醫療保險基金運作的建議
（一）對醫療保險基金籌集運作的相應建議
1.提高對醫療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫療保險意識淡薄，以至于職工參與醫療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導致很多人對醫療保險基金繳納產生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫療保險基金，因此，需要加大宣傳醫保制度的重要性，以提高人們參加醫療保險的意識。
2.明確醫療保險基金籌資責任以及方法
為了保障廣大城鎮居民及職工醫療健康水平，需要明確相關各級政府在城鎮職工基本醫療保險基金籌資中的責任，并且采取有效方法進行籌集醫療保險基金，以提高廣大百姓醫療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮保險體系抵御風險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續從事工作的人可以適當的延長退休年齡，另外，由于國內很多小企業面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮職工基本醫療保險管理方面的建議
1.提高統籌層次
為了使得我國各地區職工醫療保險政策在全國范圍內實現對接，并且加快統一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫療保險基金的支出。
四、結語
本文將我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了陳述，最后，針對目前醫療保險基金運作，提出幾點相關有效建議，以期有效降低國家財政支出的風險。
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
二、本辦法采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預防、保健性的診療項目。
5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規規定的其他情形等所發生的費用。
四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）特殊檢查的范圍及費用結算
1、特殊檢查的范圍
（1）應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結腸鏡；（6）24小時動態血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導管造影+攝片。
凡不在上述范圍內，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發生的費用統籌基金均不予支付。
2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統籌基金支付檢查費用的80%；檢查結果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。
（二）特殊治療的范圍及費用結算
1、特殊治療的范圍
（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。
2、參保人員門診特殊治療費用，統籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。
（三）安裝人工器官的范圍及費用結算
1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關節；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹（國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續）
用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2％的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條（醫療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章 個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）
基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
第十條（個人醫療帳戶的建立）
市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）
職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）
個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。
第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫和醫療服務的提供
第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）
定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。
第十九條（職工的就醫和配藥）
職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。
職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條（醫療保險憑證）
職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章 醫療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫療費用）
在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）
退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85％；退休人員的，由統籌基金支付92％。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80％，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85％。
在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92％。
退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統籌基金的最高支付限額及以上費用）
統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。
職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50％，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；
（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；
（四）國家和本市規定的其他情形。
第六章 醫療費用的結算
第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；
（二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。
定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫療費用的申報結算）
定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。
定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
一、引言
我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，隨著城鎮職工參保人數的不斷增加，以及城鎮職工基本醫療保險基金收入的不斷增長，在城鎮職工基本醫療保險的收支上出現了不均衡性，造成了城鎮職工醫療保險基金結余以及基金累計結余規模不斷增加，對于城鎮職工基金醫療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮職工基本醫療保險費用支付風險，保護城鎮職工基本醫療保險參保職工權益，已經成為當前城鎮職工基本醫療保險管理的重要內容，這對于促進城鎮職工基本醫療保險管理工作水平也具有重要意義。
二、城鎮職工基本醫療保險運行的基本原則
第一，城鎮職工基本醫療保險要與經濟社會發展相適應。城鎮職工基本醫療保險順利運作需要相應的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮職工基本醫療保險的待遇水平應和職工負擔適度。醫療保險待遇水平適度，要求必須實現醫療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮職工醫療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮職工以及參保單位的經濟承受能力，繳費必須保持適度水平。
第二，城鎮職工基本醫療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮職工提供基本的醫療保障，在城鎮職工基本醫療保險管理上，需要強制參加，而且應該實行屬地管理，在統籌范圍內對于城鎮職工基本醫療保險政策必須統一，對于醫療保險基金也要統一籌集、運作和管理。
第三，城鎮職工基本醫療保險實行統賬結合管理模式。當前我國城鎮職工基本醫療保險實行的統賬結合模式，城鎮職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫療費用支出，而統籌賬戶則是用于城鎮職工的住院費用支出。
三、城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因分析
當前，在我國城鎮職工基本醫療保險基金運作過程中，出現了兩種現象，一種是城鎮職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮職工基本醫療保險基金結余，造成了城鎮職工基本醫療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因主要有以下幾方面：
第一，城鎮職工醫療保險基金運作模式造成的基金結余?，F階段在我國城鎮職工基本醫療保險統賬結合運作模式下，城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現沉淀的問題。
第二，城鎮職工基本醫療保險支付管理嚴格造成的基金結余。在我國城鎮職工基本醫療保險運作過程中，由于城鎮職工基本醫療保險經辦機構對醫患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮職工基本醫療保險的報銷比例結構、住院費用起伏線、大病醫療最高支付方面把關嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫療費用收入，出現了大量的基金結余。
第三，城鎮職工基本醫療保險的統籌層次不高造成的基金結余。當前，我國的城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次仍然相對較低，統籌層次不高導致了醫療保險基金在籌集、支付和異地結算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫療保險基金結余問題。
四、實現城鎮職工基本醫療保險基金結余合理化水平的措施
第一，逐步提高城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次。城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次不高，是造成基金結余的重要原因，而統籌層次不高的原因就在于不同區域間的經濟發展水平存在較大差距。要解決這一問題，應該加快實現城鎮職工醫療保險制度在更大范圍內的跨區域銜接，盡可能地實現城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續和異地就醫結算，促進醫?；鸾y籌層次的提高，通過統籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結余的問題，并借助于更大范圍內的基金調劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮職工基本醫療保險基金結構性失衡問題。
第二，實行城鎮職工基本醫療保險基金總額控制管理。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮職工基本醫療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應該確保滿足醫療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫療機構服務水平有所保障等基礎條件上實施。在具體的措施上，首先，應該科學合理地進行預算的分配，對于經過批準的城鎮職工基本醫療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫療機構。其次，注重加強對職工就醫行為的管控，特別是加強醫療服務質量和醫療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現象。最后，應該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結算、清算等手段，提高城鎮職工基本醫療保險基金管理水平。通過實施城鎮職工基本醫療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫療、醫療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫?；鸬目癸L險能力，并通過基金的規劃管理，控制基金過度結余問題。
第三，適度擴大城鎮職工醫療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮職工基本醫療保險基金合理化水平，也應該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結余問題。首先，應該逐步探索城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫療機構或者是醫院的醫療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮職工基本醫療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮職工醫保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業健康保險、補償個人就醫時支付的醫療費用支出等，提高基金使用效率。
第四，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警管理。保證城鎮職工基本醫療保險基金結余處于合理水平，關鍵還應該在城鎮職工基本醫療保險基金運行風險和運行效率之間實現平衡。這就要求在基金管理中，應該加強對城鎮職工基本醫療保險基金收支、結余的分析，特別是建立基金當期結余絕對數、當期結余率、累計結余絕對數、累計結余率等指標評價體系，合理地調整城鎮職工基本醫療保險的報銷比例、人均繳費基數等，并制定城鎮職工基本醫療保險基金保值增值措施，促進實現基金結余的合理化。
五、結語
實現城鎮職工基本醫療保險基金管理結余水平的合理化，應該注重加強城鎮職工基本醫療保險統籌層次，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警，探索實施醫療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮職工基本醫療保險基金結余維持在合理水平。
（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務中心）
參考文獻
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
（一）基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應。
（二）基本醫療保險與用人單位承受能力相適應，量力而行，逐步推進。
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
（四）基不醫療保險基金實行社會統籌和個人帳尸目結合。、
（五）實行屬地管理的原則，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。（六）享受基本醫療保險的權利應承擔的義務相對立。
二、實施范圍與籌資水平（繳費率）、統籌基金和個人帳戶。
（一）實施范圍：全市城鎮所有企業（省直、市直、國有及國有控股企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團林、民辦非企業單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業生及從業人員暫不參加基本醫療保險，待條件成熟后逐步納入基本醫療保險范圍。
在統籌層次上，實行以市為統籌單位，執行統一的基本醫療保險基金屬地使用和管理政策。努力形成醫療互助共濟制和抵御一般風險的能力。駐德的各上管單位執行我市的統籌政策和標準，由醫保經辦機構統一管理。
（二）籌資水平（繳費率）
1、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
2、全市實行統一比例，統一管理。目前根據我市實際清況，用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統計局規定為準）的4％繳納。職工個人繳合按本人上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經濟發展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應的調整。用人單位職工月人均繳費工資低于上年度全市職工60%，按60％核定繳費基數繳納，無法認定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數為基數繳納。
3、基本醫療保險費用由用人單位按規定以現金或轉帳方式向醫保經辦機構申報繳納。財政撥款單位繳納部分，由市財政按月劃入基金專戶。醫、保經辦機構負責征繳。
（三）統籌基金和個人帳戶
基本醫療保險基金由統籌金和個人帳戶構成。
1、個人帳戶。職工按本人上年工資收入的2％繳納的醫療保險費全部記入個人帳戶，單位繳費的20％按不同年齡段計入個人帳戶。具體比例為：以個人繳費工資為基數，包括個人繳費部分，45周歲以下（含45周歲）職工計入2.2%,46周歲以上職工計入2.23%，退體人員按本人退休金的2.4％計入。
2、統籌基金：用人單位繳納的基本醫療保險費按規定計入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金，由醫療保險經辦機構集中調劑使用。
三、管理機構與職責：
勞動保障部門是實施城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查的主管部門。其主要職責是：
（一）貫徹落實國家、省、市有關基本醫療保險的政策，制定醫療保險的具體操作辦法；
（二）負責對定點醫療機構和定點藥店的資格審檢查定點醫療機構，定點藥店服務情況。
（三）負責對醫療保險經辦機構的基金收繳、支付和運營情況進行監督檢查。
（四）協調醫療保險工作中各部門關系，調解醫療保險事務中有關糾紛。
醫療保險經辦機構的主要職責是：,
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）編制職工基本醫療保險基金預決算，按時上報醫療保險各類財務、統計報表；
（三）負責與定點醫療機構、藥店簽訂有關責任、權利、義務的合同，對其有關業務工作給予指導和監督管理；
（四）受理參保單位、職工有關醫療保險業務查詢；
（五）做好其他配套服務工作。
財政、衛生、藥品監督管理等部門，按各自職責范圍配合勞動行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
四、基本醫療保險基金的支付：
（一）明確劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴格禁止統籌基金透支個人帳戶。個人醫療帳戶基金主要用于支付本人基本醫療范疇內的門診醫療費用，也可用于統籌基金支付中的個人負擔部分和定點藥店自購藥品等未列入統籌基金支付范圍內由個人自付的醫療費。超支不補，節余歸己。個人帳戶用完后，職工在定點醫療機構和藥店所發生的門診醫藥費全部自付。
（二）統籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費用。住院醫療費實行起付標準和最高限額控制。
統籌基金的起付標準要根據不同的醫療機構等級確定不同的起付線。原則上應控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費用在使用統籌基金支付前，設置起付線標準：三級醫院為1000元；二級醫院為550元；一級醫院為450元。年度內多次住院的起付標準在第一次住院的基礎上逐次遞減10％。，統籌基金的最高支付限額標準，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。起付標準以下，最高支付限額以上的醫藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費，按照國家和省、市的醫療保險用藥范圍、病種準入目錄、診療項目管理意見、醫療服務設施范圍和支付標準執行，主要從統籌基金中支付。同時個人按就診醫院等級負擔一定比例，具體規定為：一次性住院醫藥費按一、二、三級醫療機構（含?？漆t院）的等級，從起付標準至5000元的，個人分別承擔13％、15％、30%;5001元至10000元的，個人分別承擔12％、14％•30%；10001元至20000元的，個人分別承擔11％、13%、30%。
退休人員在此基礎上個人負擔比例減2％。
超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付。可通過建立大病醫療保險、醫療補助、補充醫療保險、商業醫廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。
五、基本醫療保險基金的管理：
（一）基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。
（二）醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保金預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金的籌集，管理和支付工作。醫保經辦構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
（三）建立基本醫療保險基金監督委員會，負責對基本醫療保險基金的社會監督。監督委員會由政府有關部門、工會、參保單位、定點醫療機構、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫療保險基金收支、運行及管理情況的匯報，并向社會公布。
（四）嚴格執行基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌資部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承。職工本人工作調動時，個人帳戶隨工作關系一并劃轉并繼續使用。調往外地（含出境定居）的，個人帳戶可一次性結清付給現金。
（五）市內所有單位都必須參加城鎮職工基本醫療保險統籌，按時足額繳納基本醫療保險費。不繳費的不享受基本醫療保險待遇；單位必須如實申報工資總額和職工人數，不得瞞報、漏報。工資總額按照國家統計部《關于工資總額組成的規定》計算：單位和本人必須同時繳費，單位繳費發生困難暫時不能履行繳費責任時，本人繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節余的可繼續用于醫療，沒有節余費用自付。參保人員要在選定的醫療機構范圍內就醫。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫所發生的費用，不得從基本醫療保險基金中支付，確須轉診轉院的，需經醫療保險經辦機構批準。對未按規定辦理醫療保險登記和繳費的單位，由勞動行政部門責令限期改正，情節嚴重或特別嚴重的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定，對直接責任人和主管領導予以處罰，構成犯罪的追究刑事責任。
六、醫療服務管理：
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，勞動保障行政部門負責定點醫院和定點藥店的資格審查，審查合格者發給資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保留其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫療保險經辦機構根據中西醫并舉、基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，與確定的定點醫療機構和零售藥店簽訂合同、明確各自的責任、權利和義務，并嚴格履行合同條款。在確定定點醫療機構和定點藥店時,要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關規定的定點醫療機構和定點藥店，要給予警告、處罰直至取消定點資格。
定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準，分解住院人次。定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方和非處方藥品管理規定。
根據定點醫療機構的不同類別、級別和所承擔的基本醫療服務量，預定各自的定額控制指標。在基本醫療探險初期，可將機關事業單位和企業單位的基本醫療保險基金單獨設帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟后再統籌管理。
七、有關人員的醫療待遇
（一）離休人員、老不參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
（三）國家公務員在參加基本醫療保險基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。
（四）退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對計入個人帳戶的金額和個人負擔的醫療費比例給予適當制度。
（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫藥費不納入基本醫療保險基金支付范圍，由用人單位按原管理辦法解決。
八、實施步驟：
v根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《吉林省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》的要求，積極穩妥地推進我市城鎮職工基本醫療保險制度改革。
首先在機關事業單位原享受公費醫療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業中運行，然后，再逐步擴大覆蓋面。認真總結經驗，不斷完善配套政策。
近幾年來，我國的社會經濟取得了巨大的發展和進步，社會主義市場經濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應國家號召，提高城鎮居民的醫療條件，全面貫徹落實民生工程，構建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設力度，醫療衛生改革持續推進，相繼推出了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮職工基本醫療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫療保險的內涵、特點和作用出發，總結了現階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮職工基本醫療保險水平，促進其健康發展，具體論述如下：
一、醫療保險概述
（一）內涵闡述
所謂醫療保險，就是指人們在患病后接受醫療服務的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優質的醫療服務，還可以對他們予以一定的經濟補償。由此可知，醫療保險制度的內涵表現為：由國家向人們提供醫療和經濟補償服務而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫療保險，前者主要是私人承擔保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。
（二）基本特點
和城鎮居民基本醫療保險制度、新r合比較，城鎮職工基本醫療保險自身具有獨特的特點，主要表現在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫療機構中，它的支付比例為75%；在二級醫療機構中，其支付比例為60%：在三級醫療機構中的支付比例可以達到50%。
（三）重要作用
城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當城鎮職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔以及經濟損失額，不會因為醫療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮職工基本醫療保險制度的建立可以減輕家庭、企業和社會的醫療負擔，消除職工在就醫時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現個人在企業發展中的最大價值。
二、城鎮職工基本醫療保險存在的問題
（一）覆蓋率較低
目前，城鎮職工醫療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規就業的職工并不在其范圍內。相關調查數據顯示，在總就業人數中，城鎮職工醫療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業單位、國企以及黨政機關，廣大的民營企業、私人企業、合資企業以及個體工商戶等并沒有參與其中。
（二）公平性不高
近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫療需求基本能夠得到滿足，但是占據大多數的不富裕者的醫療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。
（三）缺乏先進的醫療衛生體制
現階段我國醫療衛生體制與醫療保險制度改革不匹配，醫療衛生體制主要包括醫療機構的補償體制和藥品生產和流通方面的問題。在社會主義市場經濟的體制下，醫院的經營也要追求利潤，因此在藥品的生產和流通方面中還存在許多問題。醫療衛生體制的不健全嚴重影響我國城鎮職工醫療保險制度的實施。
三、完善城鎮職工基本醫療保險的主要對策
（一）提高醫療保障體系的科學性
要完善我國城鎮職工基本醫療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫療保障體系，提高其科學性。隨著我國城市化的迅速發展，城鎮人口不斷增加，城鎮職工的數量也越來越多，為城市經濟的發展做出了巨大貢獻，所以應進一步擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎上，逐步建立起科學完全的醫療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內。首先，對于不同群體以及不同風險的疾病，可以采取差異化措施來區別對待，進一步完善多種疾病風險的防范機制。其次，對補充醫療保險加以完善，這也是提高醫療保障體系科學性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應該積極鼓勵有條件的企業建立補充醫療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋面。再次，大力發展商業保險，和國家承擔的保險相比，商業保險最大的優勢就是賠付率較高，患病的城鎮職工可以獲得更多的經濟補償。最后，不斷完善公共衛生服務、社會醫療救助以及城鎮居民醫療保險等社會醫療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮職工的醫療保障水平。同時，隨著我國醫療保險的改革，還可以發展多元化的經營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴格的監督和管理，促進醫療保險制度的合理發展。
（二）建立完善的資金籌集制度
根據當前城鎮職工醫療保險制度的現狀來看，國家、企業和個人都需要為醫療保險承擔一定的資金，但是個人承擔的費用比例應該控制在一定的范圍內。政府要進一步拓寬醫療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業來完善補充醫療保險。一方面，政府相關部門要深入到基層，加大城鎮職工醫療保險的宣傳力度，讓城鎮職工充分認識到繳納醫療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發展公益事業以及對破產的企業進行拍賣等方式來籌集醫療保險的資金。
（三）加快醫療衛生體制的改革步伐
二、參保人員購買藥品和門診醫療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發生的費用），應按實與定點醫療機構、定點零售藥店結付；參保人員因住院發生的醫療費用只按規定支付個人自付部分，其余由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。參保人員應及時將醫療費用票據及有關附件交至用人單位，由單位將有效票據及有關附件匯總后，于次月10日前報送醫療保險經辦機構結算。具體程序如下：
（一）各單位應按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫藥費報銷憑證裝訂成冊。
（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發生的醫療費用按報表項目分類匯總統計。報銷單只填申報數，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫療保險經辦機構，一份單位留存。
（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫藥費報銷單按規定時間送醫療保險經辦機構。經辦機構一般應在5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
（四）醫療保險經辦機構不直接受理參保人員個人報銷醫藥費票據。
三、市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節余"和"保障職工基本醫療"的原則。統籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結算、病種定額、抽查考核"的辦法。
（一）"總量控制"是指市醫療保險經辦機構按當年預計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結算住院醫療費用的預算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風險儲備基金。
（二）"按月支付"是指各定點醫療機構每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
各單位定點醫務所（室）定期將本單位參保人員在本醫務所（室）所發生的醫藥費匯總表報送醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
各定點醫療機構、醫務所（室）當月的醫療費用應符合基本醫療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規定，并應注明參保人員自付的起付段標準費用、起付段標準以上個人按比例負擔的費用和統籌基金應支付給定點醫療機構的費用等。
市醫療保險經辦機構當月結付統籌基金費用包括支付給各定點醫療機構、企事業單位醫務所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫療機構的住院費用按實際發生額的70%結算（不含個人承擔的費用）。
（三）"按季結算"是指市醫療保險經辦機構將統籌基金全年結算住院醫療費用的預算總額按季分解，在每季度末對本季度統籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結付，第三個月在支付現金報銷的費用后，將本季度可結付預算總額的余額與應支付給各定點醫療機構和企事業單位醫務所（室）的本季度醫療費用相對比，結合病種定額，如可結付余額較多，按實結算，余額部分轉入風險儲備金；如可結付余額較少，按比例結算給各定點醫療機構，差額部分由各定點醫療機構自行承擔。
（四）"病種定額"是指對一些常見病種規定一個費用定額。根據臨床實際情況，參照各醫院前二年的住院費用，結合醫療收費標準調整和與醫藥有關的物價變動等因素，由衛生行政部門和醫療保險經辦機構共同制定一套常見病種定額表，并依據實際情況進行調整。按季結算時，超額不補，結余歸己。對臨床罕見病例，應視具體情況區別對待，合理費用應按實結付。
（五）"抽查考核"是指在按季結算的同時，醫療保險經辦機構組織專門人員對定點醫療機構送達的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標準的情況，應按比例予以核減。
各定點醫療機構經認可的門診分部季度醫療費用情況納入其總部考核范圍。
四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫療保險經辦機構。
五、定點醫療機構應堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為；制定相關制度，明確分管領導，確定專（兼）職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內的企業 （國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、港澳臺商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐長單位（以下統稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統稱參保人員）。
第三條 城鎮職工基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫療保險待遇的權利受法律保護。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。
第二章 組織機構與職責
第五條 城鎮職工基本醫療保險工作，由市、區、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的收支、管理和運營。
市醫療保險經辦機構負責市屬以上用人單位 （含地處縣域內的市屬以上用人單位）和市以上有關部門登記注冊的用人單位的基本醫療保險工作。
區醫療保險經辦機構負責區屬用人單位（含區有關部門登記注冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
縣（市）醫療保險經辦機構負責縣（市）屬用人單位（含縣有關部門登記注冊的用人單位）的基本醫療保險工作。
第六條 勞動保障行政部門管理基本醫療保險工作的主要職責：
（一）編制城鎮職工基本醫療保險的發展規劃；
（二）貫徹城鎮職工基本醫療保險的法律、法規和規章，制定有關配套辦法；
（三）會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監督；
（四）對執行城鎮職工基本醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督、檢查；
（五）根據定點醫療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；
（六）會同衛生、藥品監督、物價等部門監督、檢查和考核定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量。
第七條 醫療保險經辦機構的主要職責：
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；
（三）負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；
（四）配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量進行監督檢查；
（五）負責有關基本醫療保險的咨詢、查詢等服務工作；
（六）審查用人單位參加基本醫療保險情況。
第八條 市、區、縣（市）設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。
第九條 醫療保險經辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據有關規定審批核定。
醫療保險經辦機構所需的人員經費、辦公經費等由同級財政在預算中全額安排。
第十條 醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委托有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規和規章的情況。
第十一條 衛生、藥品監督、財政、審計、物價等部門應當配合做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第三章 基本醫療保險費繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫療保險費。退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
隨著經濟的發展和基本醫療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經上一級人民政府批準，可作相應調整。
第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數；低于60％的，按60％為基數繳納。
進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費（也括單位繳納和個人繳納部分），由再就業服務中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當年按上年度全市職工平均工資為基數繳納。
第十四條 基本醫療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫療保險經辦機構辦理申報和繳費手續。
第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費。醫療保險經辦機構可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫療保險費不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關系或用人單位發生分立、兼（合）并、歇業、破產、注銷的，應當在上述情況發生后30日內向醫療保險經辦機構申報辦理有關手續。
第十七條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按以下渠道列支：
（一）國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；
（二）非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支；
（三）企業在職工福利費中列支。
第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。
醫療保險經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險費征收和使用情況，接受社會監督。
第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展基本醫療保險事業。
第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶
第二十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫療保險經辦機構為參保人員建立基本醫療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數，下同）的按本人繳費工資基數的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養老金的3？4％劃入；
（三）個人帳戶儲存額的利息收入。
個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調整。
第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和住院基本醫療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。
第二十四條 職工工作異動時，在本級統籌范圍內的，個人帳戶儲存額不轉移；在本級統籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫療費用。
第二十六條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第二十八條 基本醫療保險建立統籌基金超支預警報告制度，統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構應立即向政府報告，必要時適當調整政策。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十九條 基本醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日為一個結算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十一條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診（不含特殊病種門診）基本醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。
第三十二條 基本醫療保險統籌基金設置起付標準和最高支付限額。起付標準為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數額由勞動保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發生的住院基本醫療費用按以下辦法支付：
（一）起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；
（二）起付標準以上，最高支付限額以下的由統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20％；3000元以上，10000元以下的個人負擔15％；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6％；退休人員按以上自負比例的65％負擔。
（三）住部、省級醫院的按 （一）、（二）項個人自付額的130％計算；住街道 （鄉鎮）醫院的按（一）、（二）項個人自付額的80％計算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫療費用。通過大病醫療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用，不列入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫療事故；
（三）工傷、職業病的醫療和康復；
（四）出國或赴港、澳、臺地區期間；
（五）未經批準在非定點醫療機構、非定點零售藥店和本地區外的醫療機構、藥店就醫購藥的；
（六）超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；
（七）其它違法行為導致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家及省有關規定執行。
第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第六章 醫療服務管理
第三十九條 衛生、藥品監督部門，要積極推進醫藥衛生體制改革，建立醫藥分開核算、分別管理的制度。規范醫療服務行為，優化醫療衛生資源配置，促進城鎮職工醫療保險制度的建立和完善。
第四十條 基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發由省統一印制的資格證書，建立定點醫療機構和定點零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督、物價等部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。
第四十二條 勞動保障行政部門會同衛生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫療保險費用結算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫；因病情確需轉診轉院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第七章 法律責任
第四十四條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定或基本醫療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規的規定處罰。
第四十六條 參保人員轉借、冒用基本醫療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫療保險金，并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接 責任人員處以500元以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
（一）將非參保對象的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；
（二）將應由個人自付的醫療費列入基本醫療保險統籌基金支付的；
（三）不執行基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；
（四）不按處方司藥的；
（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規將參保人員住進超標病房的。
第四十八條 醫療保險經辦機構違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。
第四十九條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令追回被挪用的基本醫療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議，不起訴又不執行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。
第八章 附 則
第二條 本規定適用于廈門市轄區內的下列用人單位及其職工。
（一）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工；
（二）國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；
（三）社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工；
（四）境外企業駐廈代表機構及其中方職工；
（五）依據本規定參加基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員。
辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業證》的外來從業人員，其社會醫療保險辦法另行制定。
離休人員、老的醫療保障按本市有關規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。
第三條 城鎮個體勞動者可自愿參加基本醫療保險，具體辦法按本市有關規定執行。
第四條 職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。
第五條 市勞動保障行政部門負責本規定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工上年度工資總額作為基數，按8％的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為基數，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。
基本醫療保險費不得減免。
第七條 職工個人工資總額超過上年度全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費基數，低于60％的，以60％作為繳費基數。
本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資推算得出繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。
第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫療保險，個人不再繳納基本醫療保險費。
1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時繳納基本醫療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫療保險費；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
1998年7月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。
第九條 國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由再就業服務中心以上年度全市職工平均工資的60％作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第十條 企事業單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性清繳兩年的基本醫療保險費。
依照上款規定清繳基本醫療保險費的企事業單位，其退休人員納入全市職工基本醫療保險統一管理，在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。
第十一條 失業人員可繼續參加基本醫療保險，由社會保險經辦機構委托社會化管理機構統一辦理。在領取失業救濟金期間，由個人以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費；領取失業救濟金期滿后尚未就業的，以上年度全市職工平均工資作為基數繳納基本醫療保險費。
第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支∶（一）機關、事業單位，在單位的“社會保障費”中列支；
（二）企業繳納的基本醫療保險費按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。
第十三條 用人單位繳納基本醫療保險費確有困難的，應提前1個月向市勞動保障行政部門提出申請，經批準可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內免收滯納金，期滿后補繳基本醫療保險費，并按城鄉居民活期存款利率繳納利息。
第十四條 用人單位取得營業執照或獲準設立之日起30日內，必須辦理基本醫療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內必須辦理基本醫療保險。
第十五條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更或者注銷登記手續。
用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第十六條 用人單位應按照社會保險經辦機構的統一安排申報上年度繳費工資、養老金或退休金總額，經社會保險經辦機構核定后，于每年7月1日執行。
第十七條 開元區、思明區、湖里區、鼓浪嶼區范圍內的用人單位向市社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續；杏林區（含海滄）、集美區和同安區范圍內的用人單位向所在轄區的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續。
第十八條 基本醫療保險費的收繳由社會保險經辦機構委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納。
第十九條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位參保人員享受社會統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。
第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃為社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶。
第二十一條 個人醫療帳戶按下列規定于每年7月1日由社會保險經辦機構一次性劃入全年額度：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人醫療帳戶；
（二）用人單位為職工個人繳納的基本醫療保險費，按年齡段劃入個人醫療帳戶：35歲以下的按單位為個人全年繳費的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；
退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的8％劃入個人醫療帳戶。
第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按第二十一條規定的比例劃入個人醫療帳戶后，其余的部分進入社會統籌醫療基金。
按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會統籌醫療基金。
第二十三條 社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫療帳戶，設立醫療保險號碼，制發醫療保險IC卡。醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。
第二十四條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫療支出，可以結轉下年度使用、轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
第二十五條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險IC卡注銷手續，其個人醫療帳戶結余資金隨同轉移，無法轉移的，經社會保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。
從外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并轉入其個人醫療帳戶資金。
第二十六條 參保人員死亡時，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡注銷，個人醫療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶結余資金劃入社會統籌醫療基金。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十七條 依照本規定參加基本醫療保險的人員，享受本規定的基本醫療保險待遇。
第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫療費用計算年度。在年度內參保人員發生的醫療費用，先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過3000元的，用到3000元為止，然后由個人現金自付。按年度計算，自付金額在職職工為上年度全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個人醫療帳戶金額超過3000元以上的部分，可用于抵付個人現金自付部分的醫療費用。個人現金自付后的醫療費用，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定的比例：
（一）醫療費用在5000元以下的部分，在職職工個人負擔15％，退休人員個人負擔7.5％；
（二）醫療費用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個人負擔8％，退休人員個人負擔4％；
（三）醫療費用在10000元以上的部分，在職職工個人負擔5％，退休人員個人負擔2.5％。
第二十九條 在一個職工基本醫療費用計算年度內，每一參保人員由社會統籌醫療基金支付的醫療費用最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍左右，具體數額每年由市人民政府公布。超過最高限額的醫療費用，按本市有關規定執行。
第三十條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員應在所在地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。
出差人員在出差期間患急性病時應就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。
第三十一條 參保人員患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及經鑒定為手術后遺癥、見義勇為負傷所需的醫療費，由社會統籌醫療基金全額支付。
第三十二條 參保人員確因病情需要轉移到市外就醫的，須由定點醫療機構中的三級醫院或?？漆t院簽署轉院建議書，經本人申請，社會保險經辦機構批準后，方可轉診。因病情危急，來不及辦理手續的，須于就醫之日起7日內補辦。
轉外就醫所發生的醫療費用，于治療終結后，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其醫療費用先由個人負擔10％后，再按第二十八條的規定支付。
第三十三條 參保人員發生的醫療費用按照本市職工基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險服務項目的有關規定執行。
第五章 基本醫療保險服務與管理
第三十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員憑本人醫療保險IC卡自主選擇定點醫療機構就醫，并可憑定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥。
第三十五條 本市轄區內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批準，頒發定點醫療機構和定點藥店資格證書。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。定點醫療機構和定點藥店資格實行年檢制度。
第三十六條 社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店應簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十七條 定點醫療機構和定點藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受市勞動保障行政部門和有關部門的檢查和監督。
第三十八條 定點醫療機構應執行國家、省、市衛生行政部門制定的診療技術規范。定點醫療機構必須執行國家、省、市物價等行政部門制定的醫療服務項目的收費標準。
第三十九條 定點醫療機構和定點藥店必須配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會保險經辦機構聯網運行。
第四十條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；
（二）不核驗醫療保險IC卡，將非參保對象的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人，或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費用；
（五）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金；
（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。
第四十一條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將處方用藥換成本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品；
（三）不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。
第四十二條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為∶（一）將本人的醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥；
（二）冒用他人的醫療保險IC卡就醫和購藥；
（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費。
第六章 基本醫療保險基金管理和監督
第四十三條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理和統一支付。基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶分開核算、各自平衡。
第四十四條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市財政部門、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對社會保險經辦機構的基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十五條 社會保險經辦機構與定點醫療機構實行醫療費用平均定額結算為主、其他結算方式作為補充的結算辦法，井按月結算醫療費用。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門制訂。
第四十六條 社會保險經辦機構按月向定點藥店結算藥品費用。定點藥店應于每月5日前將上月發生的基本醫療保險藥品銷售結算清單提交社會保險經辦機構審核結算。
第四十七條 基本醫療保險基金不計征稅費。
第四十八條 設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。
第四十九條 社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構應在規定的時間內向市財政部門和市勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。
社會保險經辦機構的經費由同級財政全額撥付。
第五十條 用人單位和職工有權向社會保險經辦機構查詢職工基本醫療保險費的繳交及個人醫療帳戶資金收支情況。
社會保險經辦機構在每一職工基本醫療費用計算年度開始后，應向參保單位發送載有每一參保人員繳費和個人醫療帳戶情況的清冊。
第五十一條 勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。社會保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可進行與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第五十二條 用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，并定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳交情況，接受職工的監督。
用人單位對患病職工應給予關心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫療費用負擔過多影響基本生活時，應給予適當補助。
第五十三條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：
（一）將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍；
（二）少報工資總額、多報養老金或退休金；
（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；
（四）向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失。
第五十四條 市勞動保障行政部門可根據社會經濟發展及職工基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療帳戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。
第七章 罰 則
第五十五條 用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十七條 定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格。
定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條第一項至第五項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十八條 定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點藥店資格。
定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條第二項情形的，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十九條 參保人員有本規定第四十二條規定情形之一，暫停其基本醫療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十條 用人單位有本規定第五十三條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。
用人單位有本規定第五十三條第一、三、四項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十一條 在基本醫療服務過程中，定點醫療機構和定點藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫療保險IC卡套取本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫療保險IC卡獲取本市基本醫療保險支付范圍以外的醫療服務項目的，追回經濟損失，對定點醫療機構和定點藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十二條 社會保險經辦機構及其工作人員在征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其它直接責任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十三條 違反本規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十四條 本規定的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。
第六十五條 有本規定第四十條第六項、第四十一條第一項、第三項、第五十三條第二項情形的，由有關部門按有關規定處罰。
第六十六條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，市勞動保障行政部門向人民法院申請強制執行。
第八章 附 則
第六十七條 用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、社會保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。
