家庭醫生全科團隊匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇家庭醫生全科團隊范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

誰來擔任家庭醫生

國家衛計委有關負責人指出，家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助。鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他專科醫師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。

居民如何自愿簽約

國家衛計委有關負責人指出，居民或家庭自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約周期原則上為1年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診。

簽約居民有啥實惠

國家衛計委有關負責人指出，居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等，通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

簽約服務如何收費

國家衛計委有關負責人指出，家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。

可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。

家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。

篇（2）

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

2、目前家庭醫生簽約服務的開展情況如何？

自國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的群眾基礎。

同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。

3、開展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？

推進家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾的獲得感。

推進家庭醫生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫生簽約服務？采取什么服務形式？

家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他專科醫師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。

5、居民如何與家庭醫生團隊進行簽約？

居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將明確簽約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年，期滿后居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

同時還要加強醫院與基層醫療衛生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診，形成有序就醫格局。

6、居民簽約后能得到哪些服務和優惠？

居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

7、簽約服務費從哪里來？如何發揮家庭醫生在合理控費方面的作用？

家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。

家庭醫生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。

8、如何激勵家庭醫生團隊更好地提供簽約服務？

調動家庭醫生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內的績效考核情況等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衛生機構在內部績效工資分配時，可采取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。

同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力。二是落實《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。

9、如何加強簽約服務的績效考核？

建立科學的績效考核機制是促進家庭醫生提供優質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制。績效考核結果與醫保支付、公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。四是發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

篇（3）

以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹新時期衛生工作方針，把建立家庭醫生制度作為“保基本、強基層、建機制”的重要措施，與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

堅持政府主導、社會參與，體現社區衛生服務的公益性，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持突出重點、全面覆蓋，以老人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點，逐步覆蓋到全體居民；堅持充分告知，引導自愿簽約；堅持公共衛生和基本醫療并重，滿足群眾健康服務需求；堅持因地制宜、探索創新，增加服務內容，創新服務方式。

三、服務規范

（一）隊伍建設。各社區衛生服務中心深化全科團隊服務內涵，建立由全科醫學、臨床醫學、公共衛生、護理學、中醫藥學等專業技術人員組成的家庭醫生隊伍，并進行相關服務理念、服務方式、服務技能以及職業道德的系統培訓和教育，提高團隊的服務能力。要對全科服務團隊服務的區域進行合理分片、分區、分戶，各團隊分片（社區）、分區（樓棟）、分戶（家庭）開展工作，按照每名家庭醫生簽約服務200戶左右的標準，建立家庭醫生包干責任制。家庭醫生以戶為單位，與居民簽訂書面服務協議，為群眾提供健康管理和尋醫問藥為主要內容的社區衛生服務。

（二）工作任務。家庭醫生是全科服務團隊的一員，并作為簽約服務的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務協議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯系，認真履行服務協議承諾內容，在服務能力許可范圍內滿足簽約家庭健康服務需求。全科服務團隊其他成員應積極協助簽約家庭醫生履行服務協議承諾內容。各全科服務團隊應明確1人為團隊長，負責團隊服務的協調和管理，同時負責與居委會以及服務區域內相關醫療衛生機構的溝通協調。

（三）服務內容。家庭醫生為簽約家庭提供以下健康服務：

1、免費建立健康檔案和對檔案進行維護；

2、有針對性地提供健康教育和健康促進服務；

3、對0-6歲兒童提供健康管理、咨詢指導服務；

4、對孕產婦提供孕產期健康管理服務，為育齡婦女提供優生優育、避孕節育等健康知識咨詢和指導；

5、對65歲以上老年人提供健康管理服務；

6、對高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育等服務；

7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務；

8、對居家醫學觀察的傳染病密切接觸者提供預防指導；

9、對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議；

10、為簽約居民優先提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務；

11、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務；

12、根據社區居民需求，開展其他適宜基本醫療衛生服務。

（四）服務管理。各社區衛生服務中心要廣泛開展面向群眾的宣傳發動，引導居民根據自身健康需求，選擇具體所需的服務項目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務的居民簽訂服務協議。協議原則上為一年一簽，期滿后可根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。家庭醫生要履行協議規定的服務承諾，將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。

（五）工作制度。各社區衛生服務中心要制定管理制度和工作流程，要統一家庭醫生的文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備（出診箱等），統一、規范地提供簽約服務，打造家庭醫生簽約服務品牌，要優化簽約流程，簡化簽約手續，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫療衛生服務，要在所轄社區居委會向社區居民公示家庭醫生的姓名、工作單位、專長、服務項目、服務時間、聯系方式和監督投訴電話等，主動接受社會的監督。

四、總體目標

2012年，全區所有社區衛生服務中心啟動實施家庭醫生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病患者的家庭簽約率達50%以上，簽約居民在社區衛生服務機構門診就診比例達到50%以上，重點人群家庭簽約率達50%以上，簽約家庭對家庭醫生滿意度達80%以上；2013年重點人群簽約率達100%。到2015年，基本形成家庭醫生與居民有比較穩定的簽約服務關系、首診在社區的家庭醫生制度，實現“戶戶有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

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2結果

2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫師為主，全科護士為輔，公衛醫師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續性、協調性、可及性和個性化的醫療保健綜合服務模式。

2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。

2.3家庭醫生責任制的建立家庭醫生責任制是以家庭醫生為責任主體、社區健康服務中心為技術依托、社區居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫生責任制通過約定的家庭醫生為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調和可及的健康照顧，是轉變醫生坐診模式、創造和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫生責任制服務，建立本社區健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的家庭醫生服務模式，與社區居民建立健康、穩固的醫療衛生合作關系。家庭醫生責任制的主要內容為通過全科醫師與服務對象簽訂家庭醫生協議，家庭醫生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產前、產后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。

2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發的三大功能化家庭醫生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產婦兒童給予全程免費的產前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，發揮中醫康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區中醫藥適宜技術，運用中醫養生理論普及健康教育，將中醫“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫生定期下社區，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區居民自我健康管理理念。

3討論

基本醫療和公共衛生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛生服務均等化戰略實施的背景下，如何保持基本醫療與公共衛生服務齊頭并進的工作態勢，如何堅持基本醫療和公共衛生并重，為群眾提供綜合連續、防治結合的衛生服務顯得更為重要和緊迫。新醫改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”[2]，社區衛生作為城市基本醫療衛生制度的重要組成部分,在今后必將發揮重要作用。深圳市是社區衛生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現實的原因，深圳市的社區衛生服務體制與其他地區相比，具有自己的特點。經過多年發展,深圳社區衛生規劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網絡的規范化建設,工作重點已經轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區衛生工作仍然存在著基本醫療和基本公共衛生經常脫節等問題,嚴重制約著社區衛生服務快速發展。如果居民就醫模式仍然是等患病才去看醫生,那么，即使社區衛生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫療機構分流到社區衛生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”、“重心下移”的方針。

篇（5）

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。

長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。

二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應

家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等專科。

（一）在體制機制改革期，社區衛生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念然而在當時，還沒有真正意義的全科醫生，只能通過組建全科服務團隊，即由若干經過短期全科崗位培訓后的專科醫生和若干名公共衛生人員、社區護士組成全科服務團隊，通過知識的整合及專業的互補來達到服務的整合，解決社區衛生服務中心原來的專科醫生轉為全科醫生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫生的矛盾。全科服務團隊通過社區衛生服務站、全科診室等載體，為社區居民提供基本公共衛生和基本醫療服務。隨著社區衛生改革的不斷深化，規范化培養的全科醫生不斷充實到社區衛生服務的隊伍中，社區衛生服務人群的不斷擴大，社區衛生服務的內容不斷拓展，社區居民的健康需求水平不斷提高，全科服務團隊“醫”“防”分家、專業化分工的弊端開始逐步顯現，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團隊服務效率與服務效果的發揮，全科醫生往往除了家庭病床、出診等醫療服務外，較少參與預防保健等公共衛生工作，例如，管理慢性病患者的是社區的預防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區全科醫生，即浪費了人力資源，又降低了服務效率。這也促使了社區衛生服務發展逐步進入內涵發展期。據此，周家橋衛生中心率先試點實施全科醫生居委責任制管理，明確一個家庭醫生負責1個居委，2500～3500服務人口，從而促進全科醫生下沉社區，探索居委責任制醫生（家庭醫生雛形）工作模式，家庭醫生承擔責任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨居老人、殘疾人等重點管理對象的基本公共衛生與基本醫療服務，并參與居委健康自我管理小組活動，落實防治結合的一體化管理。隨著居委責任制醫生工作的不斷深化和家庭醫生制服務概念的提出，居委責任制的全科醫生開始逐步向職業化的全科醫生過渡。家庭醫生制服務的特點是以建立契約式服務關系為基礎，以健康為核心，以需求為導向，以就近服務為原則，為居民提供防治結合又具個性化的衛生服務。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應能力的健康；居民的需求導向則是希望家庭醫生能提供有價值的衛生服務，只有這樣才能保持契約式服務關系的延續；有價值的衛生服務也必然是因人而異、具有個性化的衛生服務。家庭醫生制服務的就近原則也局限了社區衛生服務站作用的發揮。這種新的服務特點必然催生一種新的服務載體與其相適應。“家庭醫生工作室”的提出，既具有創新性，又為家庭醫生制服務尋找到了人性化、個性化的服務載體。#p#分頁標題#e#

（二）家庭醫生服務的發展需要標桿效應來帶動上海各個試點區實施家庭醫生制的做法固然不一，即使是長寧區，雖然較早試點探索家庭醫生制服務，但由于沒有可借鑒的成功經驗，也主要通過各社區衛生服務中心申報試點、各自探索的方式實踐家庭醫生制服務模式。而傳統服務模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務理念不一、試點探索的側重點不一。英國等一些西方發達國家在全科醫生制度上的經驗，是我們學習和參照的標桿。結合我國的實際，家庭醫生究竟應該是怎樣的服務模式和服務方法，始終沒有一個標桿和統一的規范。在經濟領域，“標桿效應”是指某個經濟組織或者公司、集團，在當地區域中占據重要的經濟地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個“標桿”的形象，并且相應地帶動了區域周圍的經濟發展的一種經濟現象。同樣，家庭醫生制服務在發展到一定階段時，也需要樹立一個“標桿”形象，相應帶動整體家庭醫生制服務的發展。周家橋社區衛生服務中心作為最早試點家庭醫生制的單位，在家庭醫生人才隊伍配置上基本齊備，19個居委配備了18名家庭醫生；經過幾年的實踐，也基本實現了家庭醫生慢性病防治一體的服務模式，且服務成效顯著，服務效率明顯提高。但18名家庭醫生也仍然存在著服務理念理解不一、服務能力高低不一、服務方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標桿、統一模式。周家橋衛生中心選擇了工作卓有成效、服務敬業熱情、居民認可滿意的家庭醫生陳華作為典型，在中心為她提供獨立的服務空間，建立服務支持團隊，通過陳華醫生的服務來總結和規范中心家庭醫生服務模式和服務方法，“陳華工作室”應運而生。家庭醫生工作室作為家庭醫生制服務探索中一個嶄新的名詞，巧妙區別了家庭醫生服務與以往服務模式的不同；而家庭醫生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫生服務的內涵與方法，樹立了家庭醫生服務的標桿。

三、家庭醫生工作室的界定與制度實踐

工作室一般是指由幾個人或一個人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統領所有人員，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定。①結合實際，我們初步給家庭醫生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區衛生服務中心借助物理空間為家庭醫生搭建的服務性平臺，是家庭醫生為社區居民提供衛生服務的一種載體，是社區居民可以尋求家庭醫生服務的一種實體。家庭醫生是工作室對社區居民提供服務的主體，輔以助手（社區護士、公共衛生醫生）和社區志愿者，依托社區衛生服務中心內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐，主要為建立契約式服務關系的社區居民提供個性化的健康服務，從而維護居民健康、促進社區和諧。

（一）對家庭醫生工作室的理解

首先，工作室與診室的區別。傳統的全科診室，全科醫生主要是提供常見病、多發病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉診等基本醫療服務；而在工作室，家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還要為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。陳華工作室正式開設以來的半年內（5～11月），除了基本醫療服務外，提供咨詢指導類服務1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現場咨詢1242人次；按照咨詢指導內容細分，就醫指導681人次，用藥指導473人次，營養指導212人次，心理疏導52人次，其他服務32人次。從數據中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統診室的功能。

其次，工作室與社區衛生服務站的區別。社區衛生服務站是社區衛生服務中心功能的延伸，是方便社區居民就近獲得基本衛生服務及全科服務團隊工作的場所之一。社區衛生服務站內一般有全科診室、康復室、健康教育室、健康咨詢室等內設區域，并配備有相應的設施設備，是社區衛生服務機構的一種形式，服務人員主要由全科服務團隊成員組成，包括全科醫生、公共衛生醫生和社區護士等。而家庭醫生工作室作為進一步提供社區居民就近服務的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫生獨立的服務空間和相應的基本服務設備即可；工作室是家庭醫生的主要服務場所之一，工作室其他服務人員的組成可以包括社區護士、公共衛生醫生及社區志愿者等，他們的職責是輔助家庭醫生工作的開展。

最后，工作室與私人診所的區別。國外的家庭醫生是以私人診所或聯合診所作為一種服務載體為簽約居民提供服務，私人診所或聯合診所是獨立法人。而家庭醫生工作室是以政府的公益機構社區衛生服務中心作為平臺設立的，是為適應家庭醫生制服務特點、推進家庭醫生制工作成立的，非獨立法人的，且所提供的衛生服務都是以政府主導、公益為原則。因此，兩者的基本性質、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫生工作室模式的制度實踐

作為一種制度模式，家庭醫生工作室通過實名制、實體形態以及制度規范建設等，提高醫療衛生服務提供的職業化和務實化程度，從而促進基本醫療衛生服務提供模式的創新。

1.以實名工作室推進家庭醫生的職業化職業化，目前還沒有一個權威的定義。騰駒達管理顧問有限公司董事長景素奇先生認為，“職業化就是職業素養的專業化，職業化分三個部分：職業技能、職業道德、職業意識，三者中最難做到的就是職業意識”。筆者認為，家庭醫生的職業化，也必須具備職業技能、職業道德和職業意識這三個基本要素。在周家橋衛生中心陳華醫生實名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫生成立工作室，是因為陳華醫生具有較高的職業素養，在家庭醫生服務上職業技能、職業道德和職業意識達到了一定的水平。在職業技能上，陳華醫生取得了全科副主任醫師的資質，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養咨詢師的崗位資格證書；在職業道德上，陳華醫生敬業精神及良好的醫德是得到充分認可的；在職業意識上，陳華醫生借助一切可以借助的機會和力量，與社區居民建立服務關系，發現和想方設法解決居民的健康問題。作為家庭醫生的職業目標就是，為建立契約式關系的固定有限人群提供長期的健康服務。#p#分頁標題#e#

2.以實體工作室實現家庭醫生服務的務實化家庭醫生的工作特點決定了家庭醫生不可能像專科醫生或過去全科醫生那樣僅在門診坐診，還要在社區、居委甚至居民家中為社區居民提供服務。因此，固定的服務場所，是社區居民尋找家庭醫生、感受家庭醫生服務的需要。在周家橋衛生中心，陳華工作室有固定的服務場所。實體化的工作室平臺，讓家庭醫生制服務成為一個居民能看得見、尋得到的實體，為家庭醫生就近服務提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫生制服務與以往服務的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實質性區別。但工作室的命名，使它區別了診室，使得“社會-心理-生理”醫學模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel）首先提出，應該用“生物-心理-社會”醫學模式取代生物醫學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度。”然而，傳統的診室模式，尤其是社區診室中，一些社區醫生幾乎成了成了“開藥機器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫生是由原先的外科醫生通過全科崗位培訓，而后通過健康管理師、營養師和心理咨詢師崗位培訓逐漸轉崗為全科醫生的。過去在中心門診，陳華醫生主要是對社區常見病、多發病和診斷明確慢性病開展診療服務及雙向轉診服務。原先中心在二樓還保留了陳華醫生的全科診室，但隨著工作室的運行，全科診室的功能也逐步轉移到工作室內，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內陳華醫生除了常規診療服務（全科門診、雙向轉診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務（見表1數據），工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。家庭醫生真正從單純的門診醫生轉變為提供“社會-心理-生理”綜合服務的全科醫生。

四、家庭醫生服務模式的規范與提升

通過陳華工作室的運行實踐，我們總結了家庭醫生“13533”工作方法，作為經驗和服務方法在家庭醫生中進行推廣，即堅持“1”個中心，依靠“3”個協同，提供“5”類服務，建立“3”種關系，達到“3”個效果。

（一）堅持以居民的健康為中心每當有社區居民到陳華工作室尋求服務時，陳醫生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務的居民還會順便詢問其住址、聯系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務關系的社區居民建立和完善健康檔案。家庭醫生工作方法的核心就是以社區居民的健康為中心，做好社區居民的“健康守門人”。

（二）依靠中心資源、區域衛生資源和社區資源“3”個協同第一個協同是與全科團隊、社區衛生服務中心的協同。家庭醫生制服務還處于探索階段，家庭醫生的工作必須依托全科服務團隊和社區衛生服務中心的人員、軟硬件支持與協同。陳華工作室作為家庭醫生制服務試點項目在運行過程中，中心專門抽調業務骨干以項目組成員的形式為陳華工作室提供技術支撐，為陳華工作室配備了專職護士，保證陳華醫生的工作順利開展。第二個協同是與二、三級醫院和公共衛生專業防治機構的技術服務協同。無論是國內還是國外，社區全科醫療都必須要與大醫院專科相對接，這樣才能形成一套完整的醫療衛生服務體系。因此，家庭醫生制服務必須與二、三級醫院協同，才能真正滿足社區居民的醫療需求。周家橋衛生中心通過各種渠道建立了與華東醫院（三級綜合醫院）、仁濟醫院（三級綜合醫院）、第九人民醫院（創面遠程會診）、兒童醫院（三級專科醫院）以及同仁醫院等區屬二級醫院、公共衛生專業機構的協同服務關系，在雙向轉診、技術服務方面為家庭醫生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強了家庭醫生的底氣。在中心內解決不了的問題，陳華醫生會借助“321協同服務”平臺，向同仁、華東等二、三級醫院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務上有處理不了的情況，衛生縱向資源更是成為陳華醫生的強大技術支撐。第三個協同是與社區協同。家庭醫生的工作是服務社區，同時也是依托社區的。因此，家庭醫生的工作僅僅靠全科團隊、中心和二、三級醫療機構的力量是有限的，必須緊緊依靠社區，包括街道、居委和社區志愿者等社區資源的支持，同時衛生服務也是社區服務的重要組成和社區居民的基本需求，社區協同是家庭醫生制服務必須依靠的力量。周家橋衛生中心通過居委會衛生主任例會制度、社區志愿者制度為家庭醫生搭建了社區協同平臺，為家庭醫生在社區開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫生，陳華的服務始終圍繞“社區居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區居民的健康信息，有針對性地提供服務。陳華主動與居委會聯系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區動態了解居民健康需求；參與社區活動的同時，進行家庭醫生服務模式宣傳，與居民簽訂服務協議。同時，居委會有處理不了的情況，也會聯系陳華醫生共同解決。

（三）提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務家庭醫生不同于以往社區門診醫生的關鍵是通過提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，根據社區居民的健康需求，為他們提供有價值的衛生服務，切實維護社區居民的健康。

1.關懷式服務關懷式服務意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務。陳華醫生正是通過關懷式服務，建立了與社區居民的服務關系。當然，家庭醫生關懷式服務不僅僅關心的是居民的生理健康，還應了解關心社區居民的心理因素、病人所處的環境（自然、社會和家庭因素）等。有時候家庭醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在為居民的健康服務中取得事半功倍的效果，通過關懷式服務可以增進了醫患之間的感情，鞏固醫患之間的關系。

2.跟蹤式服務跟蹤式服務即在與患者建立服務關系后，定期上門隨訪，以便及時了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫生實施健康管理、提供連續性健康服務的基礎。跟蹤式服務讓陳華醫生能及時掌握社區居民的健康狀況變化，切實做到“未病先防，既病防變，瘥后防復”。如今衛生信息化已經實現了區域整合，依托區域衛生信息化平臺，家庭醫生還可以通過醫生工作站，及時了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實現對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標題#e#

3.監測式服務現階段，慢性病患者一直是家庭醫生的重點服務對象。家庭醫生通過門診、服務站、上門或電話隨訪的方式，長期監測慢性病患者重要指標變化情況，一旦控制不良及時調整用藥劑量、種類或轉診到上級醫療機構，從而減少和延緩疾病并發癥的發生，提高生命質量。

4.預約式服務陳華在春天花園居委較早地開展預約式服務，且成效明顯。目前，中心每個家庭醫生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點對象實施預約式服務。通過預約式服務，減少了患者就醫等候時間，引導了就診的有序性，同時提高了患者的依從性。目前，陳華醫生高血壓、糖尿病管理對象的門診預約率分別達到64%、81%。

5.互動式服務每個人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務的一種方式。通過參與活動，家庭醫生可以獲取居民健康需求，引導居民自我管理、同伴教育和健康促進。

（四）建立“3”種關系所謂“3”種關系，即與社區居民長期穩定的服務關系、與社區居民健康促進的“伙伴”關系、與重點人群的重點服務關系。社區衛生及全科醫生的一個明顯特征就是，醫患關系通常是長期的無限次的重復博弈關系。在這種長期關系中，全科醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫生制服務不同于二、三級醫院的醫患關系。家庭醫生制的實施是社區衛生服務改革的深化，其重要目的是引導居民社區首診，引導醫療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫生就是通過社區衛生服務的距離優勢、價格優勢、全科優勢和服務優勢，通過服務、服務再服務的反復過程，與社區居民建立長期、穩定的服務關系，從而引導居民下沉，實現長期的健康管理過程。家庭醫生制服務通過“社會-心理-生理”醫學服務模式，關注、關心的是一個人的整體健康，包括心理、生理和社會適應能力，這種服務模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務關系。一旦建立了這種“伙伴式”服務關系，社區居民依從性將大大提高。從健康促進“知、信、行”三個階段來說，家庭醫生的健康干預會比較容易改變社區居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區居民建立了長期的健康伙伴關系。目前，與陳華醫生建立重點服務關系的居民達500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫生服務資源的有限性，也決定了家庭醫生服務資源分配的不均衡性，其大部分服務資源主要用于社區中的重點人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫生需建立與這些重點人群的重點服務關系。陳華醫生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責任居委，她的工作室也主要服務于她所負責的居委為主的周家橋社區居民。作為春天花園居委的家庭醫生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點服務人群基本信息，以便更有效地為社區居民提供服務。春天花園居委總戶數1120戶（常住戶數820戶，租客300戶），總人數約3800人；目前，已經與陳華醫生簽約的（或建立服務關系的）家庭總數有421戶，約占常住總戶數的51.3%；而重點服務對象總數為512人。從表2中可以看出，通過居委責任制管理后，重點管理對象尤其是慢性病管理情況產生的變化，管理對象數、管理率及預約率都有大幅提高。

（五）達到“3”個效果首先，體現健康促進的效果。通過家庭醫生制服務，促進居民改變不健康的生活習慣，提高健康素養，從而提高人群健康水平。其次，體現和諧醫患關系的效果。通過家庭醫生制服務，為居民提供便捷的、連續的、有價值的衛生服務，并與社區居民建立起“伙伴式”的服務關系，逐步構建和諧醫患關系。最后，體現了政府服務意識的效果。我國的社區衛生服務是以政府為主導的社區衛生服務，家庭醫生制服務作為社區衛生服務發展的一種形式，最終是要通過服務，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。

五、結論與討論

家庭醫生工作室的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，為家庭醫生制服務提供了一個載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫生制服務的開展，工作室內部運行機制和服務模式還需進一步完善。

（一）實體化和多元化相結合的服務載體實體化的服務平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區居民找到家庭醫生。因此，全科服務團隊才會以社區衛生服務站為實體化服務平臺，家庭醫生制服務才會建立家庭醫生工作室。但由于現階段社區衛生服務中心的硬件配置還難以為每個家庭醫生提供獨立的工作室場所。因此，實體化的家庭醫生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區衛生服務站甚至居委會活動場所；可以是1個家庭醫生的工作室，也可以是2個或幾個家庭醫生的聯合工作室，還可以有公共衛生醫生、社區護士及社區志愿者共同參與到家庭醫生工作室的工作。同時，家庭醫生工作室也不限于實體，還可以通過設立熱線電話、開通微博、博客、社區網站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務的補充和外延。

篇（6）

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總人數超過2億。我國DM平均患病率己達3.2%，患病人數約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區域性家庭醫生團隊服務模式實施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實施綜合性干預，探索新的DM區域性家庭醫生團隊服務模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區某社區健康服務中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標準，無癱瘓、嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未進行特殊藥物干預。

1.2 測量指標

所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測定

儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產的血糖定標物和質控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗前，對實驗室現用血糖方法進行校準。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標本，2 h內樣本在送至檢驗科離心后分離血清并測血糖。

1.4 區域性家庭醫生團隊建設

首先根據各個社區健康服務中心規模及其服務的區域，把各個社區健康服務中心分為大、中和小3型社區健康服務中心；大型健康服務中心把服務區域劃分為5個區域并建立5個區域性家庭醫生團隊；中型健康服務中心把服務區域劃分為2～3個區并建立2～3個區域性家庭醫生團隊；小型健康服務中心把服務區域劃分為1個區并建立一個區域性家庭醫生團隊。每個區域性家庭醫生團隊配備全科醫生1名兼團隊隊長，公共衛生醫生1名兼團隊副隊長，婦幼保健醫生1名，心理咨詢醫生兼職1名，中醫康復及理療師兼職1名，全科護士2名，醫技類醫師兼職1名。構建區域性家庭醫生團隊體系隊員，均是經專家的培訓和指導，采用現場閉卷考試的方式，選拔優秀醫護人員組建而成。

1.5 區域性家庭醫生團隊服務模式

①家庭醫生與患者簽約，舉辦健康講座、發放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫生與患者互留聯系電話，家庭醫生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監督患者按時服藥；④為患者預約門診，優先提供必要的輔助檢查，防治并發癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫生提供上門服務；⑥血糖控制不良時聯系專家會診，通過雙向轉診綠色通道協助患者到上級醫院繼續進行治療，服務時間為1年。

1.6 干預模式

對照組給予常規藥物治療，研究組的在常規藥物治療的基礎上使用區域性家庭醫生團隊服務模式干預，所有患者均隨訪1年。

1.7 統計學處理

所有數據資料應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P

2 結果

研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P

3 討論

國內的家庭醫生服務在北京、上海等大城市開展過試點工作，他們的家庭醫生圍繞基本醫療和公共衛生開展工作，但與居民的簽約服務關系尚不穩固；國外社區衛生服務比較發達的國家或地區，都已開展了家庭醫生服務模式，普遍建立了家庭醫生與社區居民固定式、契約式的醫患關系，家庭醫生通過一系列規范嚴謹的培訓，依托家庭醫生診所開展基本醫療服務，普遍采用預約形式，由家庭醫生審核后開展轉診服務，家庭醫生對簽約居民的醫療費用進行控制，國家給予人頭經費支持，居民對家庭醫生充分信任，醫患關系融洽[3-5]。

所謂“區域性家庭醫生團隊服務”，是指首先把社區衛生中心所管轄的范例按規模大小劃分為區域，以區域為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，組建功能完善家庭醫生團隊，為家庭及每個成員提供連續、安全和效果適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。通過近2年來的現場研究，對DM患者除接受予常規藥物治療外，還應當接受系統的家庭醫生團隊服務模式管理，內容包括患者登記、定期隨訪、規范用藥、健康教育和定期血糖自我監測；結果表明，經過區域性家庭醫生團隊服務模式干預的社區DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優于對照組，這提示在社區DM患通過區域性家庭醫生團隊服務干預，能為患者測血糖濃度，詳細詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點以采取不同的治療方案，同時有效改善醫患關系，提高患者的依從性[6-8]，并據此指導其合理用藥及建立良好的生活習慣，達到有效控制血糖濃度的目的。

通過建立區域性家庭醫生團隊，為居民提供可持續的細心周到的服務，家庭醫生團隊成員們對患者的病情和治療可進行全方位的跟蹤，這就為依此而實施的個體化健康教育創造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫生團隊成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發癥的自然病程，提高生命質量，延長壽命，值得社區衛生推廣。

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篇（7）

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03

Application value of the family doctor service team in health service of community floating population

ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei

Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P

[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service

我國流動人口日益增加，該類人群的健康保障已成為衛生和人口計生部門面對的難題[1]，特別是包括醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的健康服務。社區健康服務是我國城市衛生工作的重要組成部分，是實現“人人享有初級衛生保健”目標的基礎環節，探索適應民眾醫療服務需求的醫療保健體系和醫療服務模式成為醫療衛生事業發展的必然，“家庭醫生團隊”是一種新理念[2-3]，本研究探討其在社區流動人口健康服務中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014年2月～2015年1月我鎮8個社區接受調查的4000名流動人員作為研究對象，數字隨機化法將其分成兩組。對照組4個社區，流動人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46歲女性642名）；年齡20～78歲，平均（36.2±7.2）歲；主要慢性病：高血壓96例，糖尿病82例；學歷：初中以下365名，初中以上1635名。觀察組4個社區，流動人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46歲女性648名）；年齡18～80歲，平均（36.8±7.4）歲；主要慢性病：高血壓98例，糖尿病84例；學歷：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受調查的人員均無認知障礙，組間基本資料如年齡、性別、慢性病和學歷等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規的疾病對癥治療，其中對照組未進行家庭醫生服務團隊模式的開展，觀察組開展家庭醫生服務團隊模式，具體模式如下。

1.2.1 成立家庭責任醫生工作領導小組 督導組負責家庭醫生責任制工作的總體設計、安排和方案執行；專業組負責家庭醫生工作室的日常工作，家庭健康檔案的發放、登記、回收等資料的整理；后勤組負責建檔物質的供應，宣傳照相等。

1.2.2 確定服務對象 取得公安機關的配合，了解社區流動人口的年齡、性別比例、文化程度、工作等基本情況，確定對象后安排全科醫生和護理人員上門實施醫療服務。

1.2.3 建立家庭醫生服務團隊 建立以全科醫生為主體，社區醫療機構護理人員為輔的團隊，結合各種醫療服務，為家庭成員提供基本的衛生服務。完善團隊服務的條件包括硬件設備，以方便出診，優質的團隊人員素質和綜合能力，以更好地服務于家庭。

1.2.4 完善家庭醫生服務團隊制度和職責 在中心主任的領導下，認真完成責任區保健、健康教育、健康檔案建立等基本工作；制訂團隊年度工作目標、計劃，如居民健康檔案的完善，居民基本醫療服務的管理等，每季度對團隊工作進行考核，存在問題及時改正，協調工作程序。健康管理流程：家庭醫生服務團隊通過健康監測建立居民健康檔案，并對其健康風險進行評估預測，對于慢性病患者給予治療個保健指導，同時記錄跟蹤隨訪，對亞健康人群如肥胖、血脂異常、營養不良等，給予合理膳食、運動等方面的指導，對健康人群給予合理生活指導。

1.2.5 加強宣傳 通過健康教育、義診等活動形式使居民了解家庭醫生服務團隊，讓其認識到家庭醫生服務團隊的意義，促進家庭醫生服務的展開。

1.3 評價指標

比較兩組流動人員的健康意識、慢性病控制、傳染病防治、孕前篩查率和年人均醫藥費，自行設計問卷調查兩組的滿意度。其中健康意識主要是調查研究對象的健康知識知曉率，包括慢性病的控制、傳染病的預防、合理工作生活等多個方面，問卷共100分，80分以上為知曉。慢性病控制是指高血壓和糖尿病患者的控制效果，是否能夠維持在正常范圍內。傳染病主要包括性病、HIV/AIDS發生率。孕前篩查率指可育婦女孕前接受檢查的比例。滿意度是由調查對象對社區醫療機構的醫療服務進行的評分，滿意、較滿意、一般和不滿，滿意度（%）=（滿意+較滿意）/調查人數×100%。

1.4 統計學分析

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P

2 結果

觀察組健康知識知曉率、傳染病發生率、慢性病控制率、孕前篩查率和年人均醫藥費為91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明顯好于對照組[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P

表2 兩組流動人員對社區醫療健康服務滿意度的比較（例）

3 討論

“家庭醫生團隊”將社區健康服務的理念提高到一個新的高度――“跳出醫療看社衛，透過社衛重民生，通過民生創和諧，創建和諧保穩定，保住穩定促發展”，使社區健康服務不僅僅是一種單純的醫療衛生行為，而是將社區健康服務與民生、和諧、穩定、發展緊緊聯系在一起，此內容將具有深遠的社會和經濟意義[4-8]。患者對“以疾病為中心的”專科醫療服務和高昂的醫療費用極度不滿意，百姓“看病難、看病貴”的問題日益突出。為流動人口提供全方位的社區健康服務，營造完善的社區預防為主、健康保障服務體系，具有重大而迫切的現實意義[9-12]。通過比較發現觀察組4個社區的流動人員健康知識知曉率、傳染病發生率、慢性病控制率、孕前篩查率均明顯好于對照組，家庭醫生服務團隊模式應改變“健康就是無病、無病即健康”的狹窄、靜止思維，其旨在將疾病控制在發病前期，提前進行干預，防病于未發。構建合理的衛生服務體系，利用“家庭醫生服務團隊”的特有服務功能，根據流動人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、計劃生育/生殖健康服務與孕前篩查為切入點，為流動人口提供必要的、及時的、適宜的、優質的健康服務，提高社區基本醫療健康保障服務均等化水平。觀察組年人均醫藥費明顯低于對照組，提示該模式社會經濟效益突出。從保障公民健康權益上看，流動人口與本地人口相比，其享有的公共服務差距在顯著加大，如何使流動人口公平享有本地化公共服務是政府的一項重要民生工程[13-15]。從促進地區經濟發展上看，流動人口對本地經濟發展影響巨大，“民工荒”不利于本地經濟的可持續發展。如何使流動人口的數量和質量保持在合理水平直接影響本地經濟發展[16]。從促進社會和諧與穩定上看，流動人口公共管理一直是各級政府工作的重點和難點。我國正處于社會經濟變革時期，各種社會矛盾和社會問題頻發，“家庭醫生服務團隊”在社區公共管理和服務中發揮重要作用[17-18]。筆者認為家庭醫生服務團隊不只要面對本地居民，更應當向流動人員推廣，保證其享受到與本地居民“同城同質”的均等化的基本公共健康服務，才能更好地促進社會和諧。

綜上所述，家庭醫生服務團隊是一種新的服務理念，該模式對社區流動人員的健康保護意識有著顯著的促進作用，對構建和諧社會有著深遠的意義。

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篇（8）

引子

保駕護航 居民生活

小區一景

當清晨的第一縷陽光灑在福田區沙嘴村高低錯落的建筑上，建筑叢林里的人們就已經開始了一天的生活。

福建沙縣小吃店門口，冒著熱氣的餃子被換了一撥又一撥；穿著校服的小朋友媽媽帶領下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼兒園的道路上；菜市場里，砍肉、賣菜的聲音雖然沒有以前的吵鬧，但濃郁的生活氣息依然在討價還價中不斷蒸騰；每天，當沙嘴社康中心的康主任走過那一條條熟悉的小路時，總是不斷地有人和他打招呼：“早晨，康醫生！”“這么早呀，康醫生！”“康主任，昨天老頭子的體檢報告出來了，血壓降到了正常。謝謝你呀！”……康主任則一路微笑著并不斷回著街坊鄰居們的問好，走到社康中心的辦公室，便開始了一天緊張而忙碌的工作。

福田區沙嘴村是個地理劃分較為封閉的原住民較多的老村子，隨著改革開放一聲春雷響，這里現在已顯現出現代化的高樓與老式祖屋并立的城市新景。康主任在這里行醫十多年，和街坊鄰居很是熟識，關系也十分融洽和諧。自從推行家庭醫生服務計劃以來，康主任感覺與小區里的民眾拉得更近，事務也更多了起來。

這不，一早，就有民眾打電話來，預約下午討論自己的健康管理的事；即便下了班，家庭醫生服務團隊成員的私人電話也在當工作電話提供咨詢服務；每周，康主任還會分出一定時間帶領團隊去走訪社區居民的一些簽約家庭，以對他們的健康狀況有個動態了解，隨時指導居民對自身的健康進行自預；對小區里的婦女、兒童、老年人和慢性病患者，康主任和團隊還特別需要提供主動的健康咨詢和分類指導服務…一隨著家庭醫生服務簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫生都有了名正言順的貼近關心和有序有計劃的健康服務流程。

沙嘴村居民一天的生活，在社區家庭醫生服務的保駕護航中安然度過。

對話

陳建

不斷推進 走出特色

北京、深圳、上海、武漢、南京等各大城市相繼推出家庭醫生服務可謂在看病難的陰霾中露出一絲曙光，伴隨著2009年深圳在全國率先出臺《實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》后，家庭醫生正以前所未有的力度全面推進中，如今情況如何？作為深圳市家庭醫生推行的主力之一――深圳市福田區衛人局有關負責人接受了我們的采訪。

優悅：為何之前叫家庭醫生責任制，現在叫家庭醫生服務？

陳建：家庭醫生責任制是2009年深圳提出來的，當時很明確，是作為一種試點推行的，北京上海都試行過家庭醫生責任制，當時是全國家庭醫生責任制一片紅。現在每個城市根據自身的情況都有不同的叫法。北京叫家庭醫生式，上海叫家庭醫生制，深圳福田叫家庭醫生服務計劃。雖然叫法不同，但服務的對象、服務的內容都沒有區別，家庭醫生服務作為一個概念來提，是想樹立一個新的全科醫生的服務模式和服務理念。―方面，講責任，就覺得責任重于泰山，這對醫生來說，會造成一定的壓力。只講了責任，沒有快樂和互動，不宜順暢開展推進這項工作，另一方面我們講計劃，計劃是可調控的，可以隨著客觀情況的變化不斷作出調整。

優悅：能否簡單介紹社區的家庭醫生服務？

陳建：社區家庭醫生服務是一種新型醫療保健服務模式，家庭醫生與常住家庭簽訂服務協議，根據家庭結構與家庭成員個體情況，提供群體性預防保健服務與個體性診療護理服務，轉變了過去醫生坐診模式，促進社區衛生機構主動服務、上門服務、定期服務，實現由疾病到亞健康管理的轉移，有利于建立和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平。預約式服務是我們的特色之一。

優悅：福田區推行家庭醫生服務計劃有何優勢？

陳建：我們的優勢是政府支持力度大，有政策保障。福田區從2011年正式開始在全市率先推行社區家庭醫生服務計劃，推出當天就受到社區居民的熱烈響應。它是打造“首善之區、幸福福田”的民生工程。2011年，我們在30個社康中心推行，2012年擴大到64個社康中心。今年將實現全覆蓋。政府拿出2000萬來支持這個事。有了政府的支持，就看我們如何做。

優悅：在采訪中，有些民眾認為簽約不簽約都是一樣。

陳建：簽約和不簽約是大不一樣的。我們的家庭醫生服務計劃簽約書里包含了九項服務內容，推選的初衷是用家庭健康管理的理念，來串連所有的服務內容，并且我們對這九項服務內容還做了細化和深化。如果簽約了，我們會給予更多的干預和服務。如果不簽約，我們就只能以單個的項目進行服務，這樣會缺乏延續性和個性化。

優悅：深圳的家庭醫生服務和歐美、香港有什么不同？

陳建：最早全科醫生是從英國興起發展，后來在美國演變成家庭醫生，雖然名稱變了，但全世界推崇的還是英國全科醫生的做法。香港也是走的英國模式。與英國、香港模式相比，我們的籌集方式全科門診服務其實就是家庭醫生服務。英國全科醫生制度興起得最早，英國實行的全民醫療保險制度有效促進了其發展。英國政府作為出資人埋單，所以政府會通盤考慮，政府對這一制度實行時的經濟和效果保障。深圳在這方面還需有整體推動。同時，人是最復雜的生物，如何花費更少的代價，來促進它的良好運行，這是我們常思考的，也是政府應該考慮的，而實踐證明，家庭醫生服務是較好的方式之一。

優悅：有一些個人會認為“有病看病，無病無事，搞家庭醫生服務是不必要的投入”。

陳建：是的，有些人寧愿把費用安排在穿衣打扮、旅游消費或者應對競爭的教育上。但是實際上，人應要先會生活，再說其他的。只有會生活才會工作，而健康又是生活的基本保障。為何推行家庭醫生呢？通俗地講，全科醫生在診療的時候看到的是一個人，而不是一個病。他是以癥狀進行診療的。所以專科醫生以疼痛來進行診療，全科醫生會通過疼痛來排除，通過整體化的概念，通過健康檔案來了解你的病癥起因，用最簡單的手段來達到確診和針對性地治療，以及對健康的提前干預。這種提前干預會避免更大的健康損失。

優悅：針對家庭醫生的推行，我們的人員保障如何？

陳建：中國家庭醫生的比例少了很多。這是個現實。在澳洲，―萬個服務對象里有15個以上全科醫生，墨爾本會高一些，達到19個，這是兩年前的數據。但我國提出―萬個服務對象里要有兩個合格的全科醫生，即家庭醫生，這個目標都還需要努力。深圳在全國抓得比較早，但人才隊伍還是很緊缺。優質的資源更少。

我們開展規范化的教育和培訓也相應有些弱，必需迎頭趕上。在我國，專科醫生培養花的時間更長，而全科就比較少。全科醫生必需具有專業化的推進，才能形成人才保障。另外，我們的準入制度也有些問題。中國是政府主導，國外是由行業協會來主導。多發揮行業協會的主導作用，政府的政策、經費支持以及規范管理也是不可少的，如何達到良性發展，還需磨合。

優悅：福田區在家庭醫生的培養上有何特色？

陳建：深圳全市每年有200個全科醫生的培訓計劃，我們也在根據自己的特色推出有針對性的培訓方式。前期我們在培養模式上還有不足，所以今年引進了歐洲的教育模式，全科醫學培訓模式。最近才開班，培訓期為三年，完全用國際化的全科醫生的培養模式來提高轄區家庭醫生的素質和能力。同時，我們也公開招聘全科醫生和醫護人員。在社區中還包括心理輔導，健康管理，康復指導。所以，我們還培養健康管理師，來配合家庭醫生的服務。國外的家庭醫生服務是以醫生為主導的團隊服務，下面會分得比較細。所以輔助崗位的培訓，團隊的打造也是必需的。

我們現在正與歐洲醫學聯盟、加拿大的麥吉爾大學洽談合作，對我們的家庭醫生進行培訓。好的人員還需要到國外進行短期的培訓和進修。

另外一方面，我們還在做家庭醫生信息服務平臺。完善健康檔案，有針對性地提供服務。目前我們在10個社康試點進行了推行，很快會達到13個社康試點。

趙云鵬

多思多干 先行一步

合格的家庭醫生就是一個家庭的健康維護者，能提供健康管理、預防保健、醫療康復和常見病的診斷治療等長期服務，并對慢性病人和康復期病人主動追蹤觀察。能處理病人85%以上的健康問題。在這方面，福田區慢性病防治院又有怎樣的訣竅呢？

優悅：能否介紹一下，慢性病防治院所屬社康中心家庭醫生的開展情況？

趙云鵬：我們家庭醫生服務已經三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心開始試點。為什么選擇在那里呢？當時有幾個考慮。沙嘴村是一個封閉型的社區做試點比較好，這里的人員固定，老年人較多，并且沙嘴社康中心的主任和醫生與社區里的群眾關系很和諧，相互之間像朋友一樣，這對家庭醫生的推行有了很好的基礎。當時做這塊工作的人員比較少。怎么開展，用什么形式開展，我們都作了多方的考慮。但也屬于摸著石頭過河。結果做到2011年，福田區政府把家庭醫生當作為民辦實事的民生工程來推廣，我們又選擇了4家來作試點，跟著區政府的統一指導，向著更廣的區域推廣。

優悅：在選擇家庭醫生的人選時，你們有怎樣的考慮？

趙云鵬：我們在選擇家庭醫生時，會首先考慮承擔工作的責任心和能力，其次是承擔這種工作的熱情。目前的情況來說，整個中國的家庭醫生的能力還有待提高。這種提高首先需要理念的轉變，然后是有服務的能力，并要注重溝通能力。國外對家庭醫生的考核包括人文關懷的考核，溝通能力的考核。在國外，家庭醫生的溝通能力是很厲害的。目前中國醫生選擇標準只在專業方面，隨著社會的發展，人民對健康的需求，都促使醫生必需轉變觀念，全方位進行素質打造。

優悅：緊跟區的統一步伐，慢性病防治院如何做的呢？

趙云鵬：2009年我們先有了一個試點，2011年是5個試點。到2012年，我們慢性病醫院12個社康中心全部建立了家庭醫生團隊，總共有24個家庭醫生。按區衛人局的意見，第一年常住戶籍人口簽約要達到35%，平均每一個家庭醫生團隊要簽約一千多戶。通過社區活動、義診、以及其他多種形式的宣傳，從2011年到2012年，我們的簽約率就達到42%以上，一共簽了1.6萬多戶家庭。

優悅：簽約服務似乎是家庭醫生服務第一步？

趙云鵬：當然，做活動、簽約都很容易，但簽了要做具體服務才是最重要的。所以我說家庭醫生服務計劃需分四步走。即第一步簽約。基于相互誠信，相互信任才會簽，這就邁出了很好的第一步。第二步，建檔案。即把每一戶家庭的所有成員健康信息收集后，建立完善的家庭健康檔案；我們的服務內容是每個家庭成員全生命階段的健康管理。家庭醫生的健康管理不僅僅是針對一個人，而要針對一個家庭，所以家庭的健康檔案是必需的。第三步，保健康。就是針對健康信息進行健康評估和健康干預，還需要到家里上門主動服務。對家庭成員的情況摸清楚，并針對不同的人提供有針對性的具體服務。比如健康評估，健康促進，健康干預等工作。福田區還出了家庭醫生服務指南，最近我們還在做家庭醫生的服務標準，這些都為規范化的家庭醫生服務提供了參照標準。所有的基礎工作做好后，我們還會有第四步，治疾病。這是全科醫生醫術的專業體現。

優悅：在向社會推行家庭醫生服務計劃時，我們面臨的困難有哪些呢？

趙云鵬：困難是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中國”，福田區要建“健康城區”，而家庭醫生要做的工作直接關系到每個社會的細胞，即家庭，每項工作都很具體。目前家庭醫生數量不夠，質量也不高，我們必需有精干的家庭醫生。另外，雖然只是初起階段，但我們家庭醫生都是超負荷運轉，現在主要是進行疾病診療，還根本談不上進一步的健康干預，健康管理。第三我們還需要保障措施，也就是社會保險和醫療保險的支持。這對開展家庭醫生工作有很大促進作用。另外，政策支持必不可少。家庭醫生應該納入公共衛生服務體系，這對于全面開展家庭醫生服務有巨大的推動作用。

優悅：對家庭醫生有哪方面的激勵和考核？

趙云鵬：福田區對家庭醫生的服務有專項經費補助，這是對家庭醫生下班后的額外工作補償。因為有些簽約戶下班后也會有需求，對于家庭醫生來說，不可能置之不理。所以我們通過補貼調動積極性，同時通過考核，對家庭醫生的服務數量和質量進行評價。在家庭醫生的建設上，我們先是人員要配齊，制度有保障，功能多開發，比如我們也在考慮使用專業的軟件，家庭醫生出診服務時帶上平板電腦，服務對象的資料一目了然，服務完后，民眾還可即刻在上面作評價。最后我們希望通過慣性要求，讓家庭醫生的服務模式滲透到民眾的日常生活中，大家形成習慣。民眾的習慣，醫生的職業習慣，都可使家庭醫生的推進達到事半功倍的效果。

優悅：未來家庭醫生會有哪些工作？

趙云鵬：未來我們家庭醫生會走出社康中心，主動上門進行健康管理，慢性病醫院要利用自身專業職能特色，發揮專業機構的作用去服務更多民眾。可能我們醫生會更辛苦，但辛苦后會更充實、滿意。我們福田區有五家醫院，每個醫院都有社康中心，每家社康中心的家庭醫生服務團隊都會在各自醫院管轄范圍內百花齊放，做出各自的特色。目前，我們醫院的社康中心雖不是最大的，但我們的服務是最好的。因為我們有很好的一套激勵辦法，進一步推進家庭醫生服務工作。

資料鏈接

社區家庭醫生四大服務項

（一）健康信息的收集與管理

對簽訂服務協議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善家庭健康檔案。根據家庭結構與成員個體情況，制訂健康管理計劃，并根據服務情況及時更新。

（二）健康知識的傳遞與咨詢

提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識，引導家庭成員學習并掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理家庭健康應急事件。

（三）健康行為的干預與指導

篇（9）

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，“保基本、強基層、建機制”，即增強基層醫療衛生機構的服務能力，健全基本醫療衛生服務網絡[1]是國務院的新一輪“醫改方案”重要內容之一。上海市正在持續推進家庭醫生制度建設[2]，以維護社區居民健康為中心，以轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、推行全科醫師簽約服務責任制為目標，讓全科醫師逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，為社區居民提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。

1 一般情況

1.1 領導重視

中心領導十分重視全科醫生的簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，成立領導小組，設統籌調控組、信息組、質控組、公共衛生組等，制定了“全科醫師家庭責任制方案實施細則”。通過中層干部例會、中心職工大會層層發動，動員全科醫生踴躍加盟簽約團隊，及時出臺了針對醫護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性。同時印發簽約服務專題宣傳資料，在中心內部和周邊社區以掛橫幅、展出專題黑板報等形式增強宣傳。同時利用全科團隊、公衛醫師等深入居委社區向社區群眾講解全科醫師家庭責任制為老百姓帶來的實實在在的好處，包括服務內容、服務方式、門診簽約程序、雙向轉診、門診預約服務、全程健康管理等優勢，曾一度使得全科醫生家庭簽約服務成為掛在濰坊社區老百姓嘴邊最多最熱門的話題之一。

1.2 確定目標

在中心內和社區動員取得的成效基礎上，領導小組及時制定了簽約服務實施目標。其中近期目標：全科醫生與患者建立良好的醫患和協議式服務關系，到2011年4月份完成約5 000戶的居民簽約，并通過完善的服務取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫輕防、建立社區人群健康綜合管理體系工作的順利開展打下了良好基礎；階段目標：在與患者建立良好醫患和協議式服務關系的基礎上，3年內逐步完成全社區95%以上家庭的簽約工作，完善社區人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導、形式多樣的健康教育、家庭內孕婦、兒童、精神疾患的服務轉托等；遠期目標：實現社區內所有家庭都有自己的家庭醫生、指導患者避免重醫輕防、完善社區人群的健康綜合管理體系。

同時以目前中心的4個全科團隊為基礎，結合中心門診組及病房組篩選的12名醫生作為第一批試點簽約醫生，與全科團隊社區護士（包括公衛）組成4個全科簽約團隊，簽約具體指標落實到各簽約團隊及每一位簽約醫生，做到目標明確，措施到位。

1.3 初見成效

1.3.1 溝通良好

已與聯合體單位公利醫院簽訂合作條約，并召開了兩次簽約醫生與公利醫院轉診接待專家組的見面會，商討人員培訓、轉診指征、轉診流程等注意事項，最大限度的保障簽約后轉診、會診等工作的開展。

1.3.2 預約較好

目前信息化簽約系統、門診預約系統已全部到位并投入運作。培訓工作也已結束，站點聯網工程正在調試中，以便通過與信息公司的及時聯絡溝通，將醫生針對信息化系統的使用意見進行反饋匯總，完善信息化系統構建，最大限度的提高簽約效率及服務水平，至2011年底完成門診預約2 730人次。

1.3.3 培訓到位

聯系居委會聯合宣傳家庭醫生責任制服務的理念，開展社區培訓3次，內容分別為“開展家庭醫生責任制服務的重要意義”、“家庭醫生責任制服務簽約內容解析”、“家庭醫生責任制服務流程”等，全科團隊負責人分別就家庭醫生責任制服務的具體內容、預約須知、優惠措施、轉診流程等，作了詳細講解及互動，培訓及時發現并解決了簽約工作可能會遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強化

簽約書及雙向轉診單發放到相關團隊簽約醫生手中，旨在加強家庭醫生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評、測評計劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護

12名全科醫生已完成兩批共2 216戶居民的簽約服務，社區護士每天下午通過電話、上門等方式進行補充、對健康檔案進行動態維護[3]，完善了簽約對象的健康檔案。

1.3.7 獎懲兌現

中心兌現了初期的獎懲激勵機制等政策，包括全科醫生每簽約一位服務對象獎勵3元，護士每完成一位服務對象的健康檔案并進行動態維護，獎勵2元。至2011年底共發放專項獎勵3.56萬元，中后期的激勵機制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對早期預簽約的大約5 000戶居民進行重新梳理工作，原簽約醫生與患者通過信息化支持，系統重新進行匹配，兩個月內將把所有信息無誤患者的健康檔案移入現有的簽約系統，完成補充簽約，參照家庭醫生責任制實施細則，重新制定、完善健康教育等服務。

2 問題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶居民的目標有較大難度，分析原因主要是以下幾個方面。

2.1.1 群眾不理解

社區群眾對于新的服務模式尚未完全理解，對于簽約態度不積極。

2.1.2 簽約醫生流動性大

簽約醫生流動性比較大，醫生的站點值班、中心門診、外出學習等任務繁重，服務場所難以固定，相對接觸患者的機會也較少，患者對醫生不熟悉，導致其對醫生的依從性和信賴程度下降。

2.2 雙向轉診未達預期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區域限制

目前社區衛生服務中心雙向轉診局限于區域聯合體的二級醫院，患者對于固定轉診的二級醫院認知程度較低。如本社區衛生服務中心轉診單位為公利醫院，由于該醫院的交通便利程度不及仁濟醫院、東方醫院，而且不是三級醫院，患者轉診到三級醫院就診，就無法享受轉診的便利與優惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉診后患者在上級醫院開具的藥品社區衛生服務中心沒有配備，不同的社區衛生服務中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫生對于同類藥品的更換原因，甚至會產生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，工作進度開展很慢，效果也不理想。

3 建議與對策

3.1 加強家庭醫生服務理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級領導部門利用新聞媒體特別是電視、電臺廣播等加強全科簽約服務的宣傳報導。

另外，社區居委會的宣傳平臺沒有完全發揮作用，建議通過街道要求居委會加大宣傳有關全科團隊簽約服務的內容，迅速提高社區居民對家庭簽約服務的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強醫患溝通提高管理的依從性[4]

針對患者對于健康管理依從性下降問題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫生門診盡量固定應診時間與地點，加強與患者的交流與溝通，開展個性化的健康教育。但此問題目前尚難解決，由于社區衛生服務中心的人力資源有限等原因，醫生與患者的交流與溝通時間無法進一步增加。且全科醫生流動性高，較固定的醫生又多為退休返聘人員，對家庭簽約服務模式一時也難以適應。中心應加強對退休返聘人員的業務培訓，內容包括學習家庭醫生責任制服務實施方案，熟悉全科醫生預約須知、簽約對象應享受的優惠措施、轉診流程等，以提高其服務水平。

3.3 完善機制，提高雙向轉診的實效性

3.3.1 加強轉診的宣傳

政府在新聞媒體、醫院在社區居委會的宣傳中應加入轉診醫院的宣傳，盡量減少患者對全科醫生的誤解，否則會導致患者依從性及信賴度的下降。社區衛生服務中心需要加強宣傳，聯合體的二級醫院也必須加大自身的宣傳，經常派專家到社區衛生服務中心進行指導、坐診等工作。

3.3.2 加強與聯合體醫院的溝通

是否可以在社區衛生服務中心同步配備基本醫療所需的藥品，但主要需加強上下級醫療機構之間的互相溝通和理解，上級醫院醫生指導患者時最好能夠告知患者，在社區衛生服務中心有哪些同類藥品可對他們的疾病有替代治療作用，避免患者對于社區醫生產生用藥方面的誤解。

3.4 通過服務實現健康檔案的動態管理

針對完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大的問題，建議每一位全科醫生簽約時都要認真做好宣傳解釋工作。要注重發揮社區護士在簽約服務中的作用，比如電話隨訪、健康檔案信息的核對、補充、維護等，建立與全科醫療相適應的社區護理服務模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號碼，且是否采集同居人的身份證號碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號碼。

3.5 引進經全科醫師規范化培訓的醫師

有計劃的引進經全科醫師規范化培訓的全科醫師[8]，保證簽約服務的質量。

4 體會

4.1 領導重視是關鍵

街道及中心領導將全科醫師簽約服務提上議事日程，重點部署；社區宣傳力度大，氛圍濃，醫護人員積極性高，社區居民有一定的知曉率，是保證全科醫師簽約服務順利開展的關鍵。

4.2 真抓實干明目標

中心制定切實可行的實施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫生和維護護士對自已的目標任務都能做到心中有數。

4.3 激勵措施是保障

中心為推進全科醫師簽約服務的順利開展而特別制定了獎罰制度，具體到每周簽約醫生提供簽約周報表，報表具體到每一位簽約醫生的簽約情況。醫生簽約成功一位獎勵多少，未完成或信息不真實罰多少；護士隨后維護一份健康檔案獎勵多少，弄虛作假重罰等，體現獎勤罰懶原則，極大地提高了醫生、護士參與簽約服務的積極性。

4.4 信息化顯優勢

中心業已運行的社區衛生服務信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線模塊在簽約服務過程中發揮了重要作用，如采用預約門診的方式能夠保證完成信息化的預約服務、轉診網絡暢通、簽約對象醫療、健康管理家園體檢、公共衛生服務等信息自動錄入健康檔案，信息化盡顯優勢。

4.5 健康教育作用大

中心根據時令特點和簽約家庭的需要，編印了10余種針對不同季節不同病種的簽約患者健康教育處方，發放途徑有面對面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對象的信心。健康教育在全科醫生簽約服務中發揮了極大的作用。

參考文獻

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[5] Haynes RB， Sackett DL， Taylor W. Compliance in healthcare[M]. Baltimore： John Hopkins Press， 1998： 1-18.

[6] 沈愛宗， 陳飛虎， 陳禮明. 患者治療依從性的研究進展[J]. 醫藥導報， 2005， 24（8）： 712-714.

篇（10）

干休所護士一直從事的是醫療護理康復等工作，去年，上級業務主管部門又發出在現建制基礎上建立家庭醫生式服務機制，這又是一項服務模式的改革，他對醫療服務要求的水準更高、范圍更廣，對基層工作重點 更加前移，他更注重的是一級預防，也就是慢性病的發生與發展，工作場所不僅是門診而是更側重家庭，所以對護士來說，又有了新的挑戰，必須改變觀念，必須從認識和知識等方面適應新的挑戰。

既往干休所醫療服務主要面對的是德高望重的老 前輩，新的要求任務擴展至首長夫人和免費及優惠醫療的對象，人員的增加雖然數量不大，但不可小視，因為他們多數是兩高期（高齡、高發病）的慢性患者群，心腦血 管病、癌癥、糖尿病、慢阻肺等患者居多，而且在不斷發生和發展，我們面臨的新的任務是病因分析和找尋有害因素，研究解決如何切斷與疾病的鎖鏈，醫生完成計劃，預防任務靠護士來完成，往往與慢病管理中的家庭病房形成對接，任務很重，在服務上、技術和政治上要求高，所以要求家庭醫生式服務護士具有良好思想素質、全科系統護理理論和 應用知識、熟練操作技能、敏銳判斷力和觀察力、良好人際溝通能力，方能為慢性病患者提供更全面和細致的個性化服務。

1家庭醫生式服務對護士的要求

1.1家庭醫生式服務要求有全科醫生和全科護士資格的人員參與。目前，我們雖然進行了全科醫師和全科護士的補課，但沒有相應工作經歷，經驗不足，所以，要在普及之前要求醫生和護士盡快學習和掌握有關家庭醫生式服務的知識和常識，提高自身素質，進而宣傳普及衛生保健知識，增強人群自我保健能力；從而使護理工作范圍從臨床護理向家庭、人群的全體護理擴展； 護理手段也由單一的生物護理向多樣化的生物、心理、社會護理順利過渡。

1.2家庭醫生式服務是一個團隊的合作，不但我們自己要做好積極配合，互相支持，而且要協助醫生指導家庭成員互相幫助、督促、溝通、理解，指導慢病患者養成科學的良好的生活方式；解除不良生活習慣及配合醫人員共同做好以預防為主的各項工作。

1.3隨著生活醫療水平的不斷提高和養生知識的普及，不少人家自購或借用了康復器具在家中備用，所以我們作為專業人員要事先了解并盡早補課掌握相關器具的使用常識，以便指導患者家人正確使用家庭配備常用 的藥物及醫療器械；必要時協助擺藥；并鼓勵患者和家人對家中的醫療器械使用前要閱讀說明書，按規定使用，發現問題協助解決。

1.4對于我們的服務對象，醫生護士都要對病情做到了如指掌，尤其對疾病的轉歸不清楚的要及時地請教醫生，做到心里有數，有的放矢，也才能做到協助醫生合理的醫護患者，為慢性病患者提供良好的康復護理等。對不同病情運用有針對性的治療護理方案并適時修正護理方案；在巡診中善于發現問題和解決問題，及時向小組領導提出合理化建議，使我們的方案更適應于患者。

1.5家庭醫生式服務的任務我們多數是通過巡診來完成的，更多的時間是家人和患者相處，對于家庭成員來說，有些護理操作并不熟悉或正確，必將嚴重影響預后，所以對患者或家屬進行護理操作技術培訓，使其協助做好護理工作；以達順利康復之目的。

1.6我們在為老干部服務中了解到，慢病患者往往心理負擔較重，自卑、自暴自棄不如人的心態嚴重阻礙著治療效果和順利恢復，所以，護士要加強患者的心理護理， 減輕心理負擔任務相當繁重，必須高度重視。

1.7因為家庭醫生式服務小分隊多有全科醫師和全科護士組成，所以，要配合全科醫師開展相關的衛生服務和科研工作。比如慢病預防及管理、傳染病防控、精神衛生、食品衛生、營養指導等，以不斷完善和充實我們的相關工作。

1.8協助或承擔相關信息的采集、記錄、統計和分析等任務，有參考價值的信息一定要及時匯報，以便及時服務于患者。這是一項既繁瑣、工作量又大的工作，必須細心認真的完成。

2結論

總之，家庭醫生式服務一旦展開，護士的角色和任務很重，承擔著繁重的具體工作任務，所以事先必須做好知識、心理、技術等準備，以保證我們的事業順利開展。尤其是在干休所，人員編配較少，一個人往往同時承擔多項任務，如何協調好側重面，要靠自己來安排搭理，做到時間效果兩不誤，多項事情不得偏廢又要出成績，就要講科學，就要動腦筋，只要我們把問題想在前頭，充分發揮自己的聰明才智，多與團隊同志們溝通，作為慢病管理的一項重要工作，護士在家庭醫生式服務中的作用將是不可替代的主導者。

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