醫(yī)保監(jiān)控信息處匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)保監(jiān)控信息處范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1.1 明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以?xún)?yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類(lèi)工作。基層管理到每個(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2 嚴(yán)格過(guò)程管理 重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1 嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1 門(mén)急診就醫(yī)：門(mén)急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門(mén)急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門(mén)診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。

2.1.2 住院類(lèi)：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和 “三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1 動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專(zhuān)人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外掛程序，能夠隨時(shí)對(duì)醫(yī)院每個(gè)科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控和反饋，每月對(duì)科室完成指標(biāo)情況進(jìn)行匯總，并全院通報(bào)。

2.2.3 通過(guò)病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)保患者的醫(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)、收費(fèi)情況等隨時(shí)檢查。

2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類(lèi)、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、中成藥等幾類(lèi)費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—反饋—落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3 他查自查結(jié)合 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制

3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2 獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1 針對(duì)每月門(mén)診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2 對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫(xiě)出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.2.3 上級(jí)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按照計(jì)價(jià)項(xiàng)金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。

4 實(shí)施效果

4.1 醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性：將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

篇（2）

二、天津醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀

近年來(lái)參保人員待遇水平不斷提高，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機(jī)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項(xiàng)目套用醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)保基金不合理支出不斷增加，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對(duì)上述情況，天津市人力社保局不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，該機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的責(zé)任。幾年來(lái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、量化分析、實(shí)地核查等方式，從各個(gè)方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥師的診療行為，并對(duì)多起違規(guī)騙保行為進(jìn)行了查處，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，每年都要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并不斷強(qiáng)化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實(shí)現(xiàn)了參保人員住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時(shí)將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復(fù)診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結(jié)算過(guò)程中對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行智能分析，對(duì)一些非醫(yī)保項(xiàng)目和有限定的項(xiàng)目禁止上傳；事后分析就是對(duì)醫(yī)院結(jié)算的數(shù)據(jù)通過(guò)智能審核系統(tǒng)和人工審核進(jìn)行分析，對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行分析，對(duì)總體數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。

三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的建議

（一）行政部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享

現(xiàn)在的社會(huì)是一個(gè)高速發(fā)展的社會(huì)，信息流通越來(lái)越快。各個(gè)行業(yè)都在運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)提高效率。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，這個(gè)理論同樣適用。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)在對(duì)醫(yī)院的管理中側(cè)重點(diǎn)有所不同，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)主要針對(duì)的是對(duì)違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經(jīng)辦部門(mén)是針對(duì)服務(wù)協(xié)議對(duì)醫(yī)院不合理費(fèi)用的控制，對(duì)違規(guī)支出的醫(yī)保基金的追回。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門(mén)在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)騙保行為后應(yīng)將信息反饋給經(jīng)辦部門(mén)，由經(jīng)辦部門(mén)對(duì)違規(guī)基金進(jìn)行追回。而經(jīng)辦部門(mén)在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應(yīng)該將情況提交行政部門(mén)監(jiān)督檢查。

（二）授權(quán)經(jīng)辦部門(mén)執(zhí)法資格

《社會(huì)保險(xiǎn)法》把醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)設(shè)定為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有協(xié)議管理的權(quán)利。但在現(xiàn)實(shí)情況中，恰恰是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常的管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因?yàn)闆](méi)有行政執(zhí)法資格，往往在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管時(shí)會(huì)面對(duì)很大的阻力。根據(jù)“法無(wú)授權(quán)不可為，法定職責(zé)必須為”，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，非常有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)法授權(quán)，實(shí)現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動(dòng)監(jiān)管模式。

（三）完善網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

要提高監(jiān)管的及時(shí)性，監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)覆蓋到所有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和全部參保患者，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預(yù)警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進(jìn)到事前，由醫(yī)師嚴(yán)把入口，避免醫(yī)保基金流失。另外還要提高監(jiān)管的時(shí)效性，通過(guò)先進(jìn)的技術(shù)在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動(dòng)篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實(shí)降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時(shí)通過(guò)在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確。

篇（3）

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào)：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健醫(yī)療不斷完善和實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)干部保健醫(yī)療的載體，近幾年干部保健醫(yī)療費(fèi)用明顯增高，醫(yī)院的任務(wù)不僅在給患者看好病的同時(shí)還要協(xié)助政府控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此，醫(yī)院要將強(qiáng)化內(nèi)部管理控制干部保健醫(yī)療費(fèi)用作為一項(xiàng)重要工作。

1 建立干部保健醫(yī)療管理小組是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段

合理控制干部保健醫(yī)療費(fèi)用離不開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立由院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、干部處等部門(mén)以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點(diǎn)放在制定醫(yī)院干保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2 建立干保質(zhì)量管理體系是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效工具

把質(zhì)量管理體系建立到臨床科室和每位醫(yī)生，醫(yī)院建立了一套以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)體系以及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院將干部醫(yī)療保健處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)干保）的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各科室，使各科室和全科醫(yī)生明確目標(biāo)，合理控制費(fèi)用。

干保處每月對(duì)各科醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)和各科室，并對(duì)超支部分按一定比例對(duì)科室和醫(yī)生進(jìn)行處罰，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。

2.1 每月定期召開(kāi)干保工作會(huì)議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)和干保處的工作人員有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，布置下一步工作。

2.2 在干保處、藥劑科的配合下，開(kāi)展對(duì)臨床科室合理使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用行為，組織專(zhuān)家對(duì)手術(shù)科室圍手術(shù)期的預(yù)防用藥進(jìn)行分析指導(dǎo)。

2.3在醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中，藥品占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強(qiáng)控制藥品所占醫(yī)療費(fèi)用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對(duì)干保藥品目錄內(nèi)藥品種類(lèi)和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在同樣療效的情況下首選國(guó)產(chǎn)藥品，限制進(jìn)口高價(jià)藥品的種類(lèi)和數(shù)量。并把抗菌素的種類(lèi)降為50種.加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，干保處每月對(duì)排名前20名的藥品進(jìn)行審批制度，藥劑科將按醫(yī)保政策關(guān)閉排名前列的不合理用藥。醫(yī)院還將定期進(jìn)行用藥合理性檢查，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行處罰。

2.4 住院處方設(shè)專(zhuān)人審核，嚴(yán)格遵守規(guī)定，兩次住院間隔半個(gè)月以上。并對(duì)所有患者的用藥、檢查、治療都有記載，連口服藥沒(méi)用完都別想再開(kāi)另一合，靜脈輸液按療程，如果病情特殊需要，醫(yī)生打報(bào)告，科主任簽字，報(bào)干保處審批。

3 建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度是控制醫(yī)療費(fèi)用有效前提

干保處對(duì)每年新參加工作的人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正把控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體工作中。

4 建立信息化系統(tǒng)是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效基礎(chǔ)

我院為了更好的配合市干部保健醫(yī)療辦公室管理，重新更換了信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)了His系統(tǒng)建設(shè)，做到了干保信息費(fèi)用透明。干保處每天在網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)查詢(xún)?cè)谠焊杀；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用情況，審核在院醫(yī)保患者費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量比較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

由于加強(qiáng)了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費(fèi)用得到了有效控制，降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用，患者的滿意度有了明顯增加。

篇（4）

完善四級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(zhǎng)(分管院長(zhǎng))、醫(yī)保科、臨床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級(jí)管理，明確各級(jí)責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、掌握程度作為對(duì)醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。醫(yī)保辦要做好與各部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問(wèn)題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)。科室醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強(qiáng)化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗(yàn)。

2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲條款［3］

2．1獎(jiǎng)勵(lì)部分

內(nèi)容包括:檢舉門(mén)診冒卡診療;門(mén)診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費(fèi)員、病房接診醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費(fèi)住院;可在門(mén)診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門(mén)診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時(shí)對(duì)個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，每年進(jìn)行醫(yī)保評(píng)先，鼓勵(lì)先進(jìn)。

2．2處罰部分

2．2．1門(mén)診醫(yī)生

參保人在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社保卡，未核卡者;開(kāi)具處方中，未達(dá)到“醫(yī)保協(xié)議書(shū)”要求(包括未填社保卡號(hào)、無(wú)診斷、診斷不規(guī)范、自費(fèi)藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無(wú)代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開(kāi)檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請(qǐng)單、治療單中未填社保卡號(hào)、無(wú)診斷、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無(wú)代碼章;門(mén)診大型檢查單無(wú)主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社保卡者開(kāi)具處方、檢查單、治療單，為持非本人社保卡開(kāi)具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時(shí)，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫(xiě)“外傷情況說(shuō)明書(shū)”，未填寫(xiě)“外傷情況說(shuō)明書(shū)”者;符合計(jì)劃生育政策的生育保險(xiǎn)參保人，產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超范圍記賬的費(fèi)用;為醫(yī)保病人開(kāi)具的入院通知單上應(yīng)有社保卡號(hào)、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號(hào)或蓋有工號(hào)章，任何一項(xiàng)漏填，均視為不合格;將可在門(mén)診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門(mén)診收費(fèi)處

參保人掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)員不核卡;參保人詢(xún)問(wèn)本人參保險(xiǎn)種，掛號(hào)員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請(qǐng)單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項(xiàng)目給予記賬者;父(母)個(gè)人賬戶支付子女門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的處方、檢查單背后未注明父(母)社保卡號(hào)或身份證號(hào)、子女社保卡號(hào)、父子或母子關(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時(shí)不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認(rèn)真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請(qǐng)單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請(qǐng)單與檢查結(jié)果報(bào)告單一并妥善保存，無(wú)檢查結(jié)果報(bào)告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨(dú)存放，離休人員、1～6級(jí)以上殘疾軍人、門(mén)診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社保卡用于支付子女門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨(dú)存放，每日統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的處方張數(shù)、費(fèi)用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴(yán)禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號(hào)、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號(hào)章、自費(fèi)藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時(shí)應(yīng)核驗(yàn)人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真錄入基本信息、核驗(yàn)入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時(shí)未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項(xiàng)或多項(xiàng)資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社保卡暫由住院處保管，無(wú)特殊原因未經(jīng)醫(yī)保科同意不得外借，社保卡被無(wú)故外借;患者辦理住院時(shí)，未提供社保卡或社保卡回執(zhí)，按自費(fèi)住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費(fèi)員有義務(wù)告知參保人詢(xún)問(wèn)本人的險(xiǎn)種，未告知者;對(duì)工傷住院參保人，住院處須核驗(yàn)進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)300元以上(包括300元)項(xiàng)目等工傷科審批單，無(wú)審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時(shí)辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無(wú)記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護(hù)士接收醫(yī)保入院病人時(shí)未核驗(yàn)社保卡(復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以?xún)?nèi)未補(bǔ)齊復(fù)印件)、無(wú)指紋，以上要求任何一項(xiàng)或多項(xiàng)不齊的;亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);住院期間的所有自費(fèi)項(xiàng)目(包括:空調(diào)費(fèi)、超床位費(fèi)、非醫(yī)保診療費(fèi)、自費(fèi)藥物、起付線費(fèi)用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復(fù)印件未填寫(xiě)“人卡相符”并簽名;給住院參保人開(kāi)具的檢查、治療無(wú)依據(jù)、無(wú)記錄，視為過(guò)度檢查、過(guò)度治療;給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無(wú)關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)300元以上(包括300元)項(xiàng)目等，未開(kāi)具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進(jìn)行工傷記賬;參保人住院期間不得無(wú)故離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動(dòng)向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認(rèn)真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評(píng)分、登記、歸檔，作為評(píng)先依據(jù)。

3．2專(zhuān)項(xiàng)檢查

自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或社保局給予提醒的問(wèn)題，認(rèn)為有代表性的，需進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，醫(yī)保科反復(fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問(wèn)題的原因，予以整改，保護(hù)了社保基金的合理使用。

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過(guò)近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯(cuò)誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，及時(shí)了解整體情況，通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查清原因、找出對(duì)策、盡快落實(shí)、有效控制。

4討論

篇（5）

【中圖分類(lèi)號(hào)】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）02-0495-01

醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保卡）是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶專(zhuān)用卡，以個(gè)人身份證為識(shí)別碼，儲(chǔ)存記載著個(gè)人身份證號(hào)碼、姓名、性別、工作單位（或住址）、職工類(lèi)別以及個(gè)人帳戶金的撥付、消費(fèi)使用情況等詳細(xì)資料，是一種多功能借計(jì)卡。參保單位繳費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保處）在年底（或每個(gè)月底）將個(gè)人帳戶金委托銀行撥付到參保職工個(gè)人醫(yī)保卡上。

1 醫(yī)保卡的使用

醫(yī)保卡的使用分門(mén)診和住院兩種方法。門(mén)診使用的方法：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院、診所、藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，可憑密碼在POS機(jī)上刷卡使用，但不能提取現(xiàn)金或進(jìn)行轉(zhuǎn)帳使用。在門(mén)診使用中還可以查詢(xún)余額、交易記錄、修改密碼等業(yè)務(wù)。住院使用方法：在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診檢查后需要住院治療時(shí)，由大夫開(kāi)具住院證辦理入院手續(xù)后，攜帶醫(yī)保本、醫(yī)保卡、住院證到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理登記手續(xù)，信息核對(duì)無(wú)誤后，出示醫(yī)保卡，讀卡進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)登記成功。住院期間發(fā)生的費(fèi)用錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)自動(dòng)分類(lèi)為自費(fèi)、甲類(lèi)、乙類(lèi)等，按照年度住院次數(shù)、醫(yī)院的級(jí)別（起付線不同、統(tǒng)籌比例不同），由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出個(gè)人自付多少錢(qián)，醫(yī)院墊付多少錢(qián)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，后由醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處結(jié)算墊付的錢(qián)。

2 使用中常見(jiàn)的誤區(qū)

2.1 不知道如何用。在日常工作中，門(mén)診和住院經(jīng)常會(huì)遇到許多患者和家屬不知道自己有醫(yī)保卡，個(gè)別人矢口否認(rèn)自己有醫(yī)保卡，更不知道這張卡是干什么用的。由于過(guò)去實(shí)行的是單位上公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，加之，不少人身體健康狀況良好沒(méi)有住過(guò)院，所以，單位上發(fā)下的醫(yī)保卡有的由單位經(jīng)辦人保管，有的發(fā)給個(gè)人長(zhǎng)期不使用，不知道自己有醫(yī)保卡或者即使知道有但不知道如何使用，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員的耐心解釋后才知道如何使用。

2.2 誤認(rèn)為像銀行卡一樣。還有個(gè)別患者和家屬誤認(rèn)為醫(yī)保卡就像銀行卡一樣，不但可以刷卡消費(fèi)，還可以在銀行的自動(dòng)取款機(jī)上或定點(diǎn)醫(yī)院、藥店取現(xiàn)金使用。不少定點(diǎn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都誤認(rèn)為患者刷卡后，錢(qián)就會(huì)自動(dòng)到了醫(yī)院的帳上，殊不知醫(yī)保卡只是一種借記卡，并不像銀行卡一樣，刷卡后就直接到了醫(yī)院的帳上。

2.3 住院刷卡誤認(rèn)為刷走了卡上的錢(qián)。在日常辦理入院登記手續(xù)時(shí)，個(gè)別患者或家屬認(rèn)為入院登記刷卡刷掉了卡上的錢(qián)，不愿提供醫(yī)保卡，經(jīng)過(guò)耐心解釋后才相信是輸入了病人的信息而不是錢(qián)。

2.4 門(mén)診使用中用作非治療疾病用。絕大部中青年人，認(rèn)為自己的身體好，經(jīng)常不吃藥，就在定點(diǎn)個(gè)體診所、藥店購(gòu)買(mǎi)生活用品、甚至于家用電器等，認(rèn)為我自己的錢(qián)想怎花就怎花，加上診所和藥店唯利是圖，變像的刷掉了許多個(gè)人門(mén)診帳戶金，也有部分離退休職工因身體健康，子女就變像的花醫(yī)保卡上的錢(qián)，購(gòu)買(mǎi)其他物品。

2.5 套取醫(yī)保卡上的現(xiàn)金。更有個(gè)別人醫(yī)保卡上的錢(qián)經(jīng)常不用，覺(jué)得放在卡上用不上浪費(fèi)，就想法套取醫(yī)保卡上的錢(qián)，這些人采取的辦法是在醫(yī)院或藥店見(jiàn)有人購(gòu)買(mǎi)藥，便和患者商量，比如你這次買(mǎi)藥應(yīng)該花100元錢(qián)，你給我70—80元的錢(qián)我給你刷卡，在醫(yī)院由他找大夫換處方，在藥店就直接現(xiàn)金交易。還有一種情況就是一些不法分子和藥店勾結(jié)貼野廣告，這種野廣告在醫(yī)院的附近隨處可見(jiàn)，三者按比例套取現(xiàn)金。

2.6 保管不善。一些患者和家屬粗枝大葉對(duì)醫(yī)保卡保管不善，在門(mén)診或住院使用時(shí)才知道自己的卡已丟失或放在家中某個(gè)地方找不到，或者卡有破損。如果卡丟失很有可能導(dǎo)致卡上的帳戶金被他人盜取。

3 采取的對(duì)策

篇（6）

1、明確和細(xì)化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以?xún)?yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類(lèi)工作。基層管理到每個(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2、嚴(yán)格管理和監(jiān)控

2.1、嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1、門(mén)急診就醫(yī)：門(mén)急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門(mén)急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門(mén)診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。

2.1.2、住院類(lèi)：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和“三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1、動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專(zhuān)人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類(lèi)、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、中成藥等幾類(lèi)費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查―發(fā)現(xiàn)問(wèn)題―反饋―落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3、多方檢查，強(qiáng)化自查的激勵(lì)機(jī)制

3.1、多種形式檢查相結(jié)合

采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2、獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1、針對(duì)每月門(mén)診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2、對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫(xiě)出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

4、實(shí)施效果

4.1、醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性

將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

4.2、醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制

自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。

篇（7）

省內(nèi)4條高鐵移動(dòng)4G網(wǎng)絡(luò)全覆蓋

一大早，“大V體驗(yàn)團(tuán)”便登上武漢開(kāi)往咸寧的G1007次列車(chē)，體驗(yàn)高速鐵路上的極速4G網(wǎng)絡(luò)。列車(chē)飛快奔馳，大V們用4G手機(jī)刷微博、聊微信均暢通無(wú)阻，登錄視頻網(wǎng)站在線觀看熱門(mén)影片零緩沖，在線下載APP軟件更是毫無(wú)卡頓現(xiàn)象。“真是沒(méi)想到，高鐵上4G信號(hào)如此給力。”體驗(yàn)了高鐵4G網(wǎng)速后，大V們紛紛豎起了大拇指。

眾所周知，與傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋環(huán)境相比，高鐵環(huán)境下4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋面臨的車(chē)廂密閉性強(qiáng)、信號(hào)穿透損耗高以及列車(chē)高速移動(dòng)帶來(lái)的信號(hào)切換次數(shù)多、不穩(wěn)定等技術(shù)難題。為此，2014年6月，湖北移動(dòng)敲定了“湖北省高鐵4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋方案”，通過(guò)集中采用目前國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的各種網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，創(chuàng)造性地解決了一系列4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋的技術(shù)難題，保證了設(shè)備的穩(wěn)定、高效運(yùn)行。并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用高性能線纜、元器件和先進(jìn)的隧道覆蓋技術(shù)實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)距離隧道、長(zhǎng)距離橋梁的網(wǎng)絡(luò)覆蓋。

“為保障通信質(zhì)量，我省高鐵沿線每個(gè)基站間距不到 800米。”湖北移動(dòng)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至目前，我省1500余公里高鐵沿線共修建4G基站1900多個(gè)，4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。此外，漢口站、武昌站、武漢站、咸寧北站、襄陽(yáng)站、宜昌東站等高鐵火車(chē)站內(nèi)也實(shí)現(xiàn)了4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋，旅客從候車(chē)廳到進(jìn)入列車(chē)車(chē)廂可無(wú)縫連接4G網(wǎng)絡(luò)。

信息化醫(yī)療

4G技術(shù)助力湖北首條鄉(xiāng)鎮(zhèn)4G醫(yī)保專(zhuān)線開(kāi)通

“4G網(wǎng)絡(luò)搭建的醫(yī)保專(zhuān)線，打造互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的智慧醫(yī)療，效率更高了，還能省下不少事兒。”在崇陽(yáng)縣白霓鎮(zhèn)恒生大藥房湖北首條4G醫(yī)保專(zhuān)線參觀現(xiàn)場(chǎng)，大V@武漢日記第一時(shí)間跟粉絲分享了自己的親眼見(jiàn)聞。

在醫(yī)保定點(diǎn)藥店里，記者看到，一臺(tái)4G無(wú)線路由器，藥店便可連通4G網(wǎng)絡(luò)接入了社保局的醫(yī)保系統(tǒng)，不論是市民查詢(xún)醫(yī)保信息還是刷卡買(mǎi)藥，都非常方便快捷。“購(gòu)買(mǎi)藥品刷醫(yī)保卡，不到十秒鐘就能完成付款，不僅為顧客提供了更佳的付款方式，還有效降低顧客排隊(duì)等候的時(shí)間，對(duì)商家、對(duì)顧客都是件好事。”藥店導(dǎo)購(gòu)員王賽瑜表示。

“傳統(tǒng)的有線光纖接入方式，從預(yù)查勘、施工開(kāi)建到現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試運(yùn)行，一般需要10個(gè)工作日。”湖北移動(dòng)工作人員介紹，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行有線光纖接入工程慢、成本高，后期店面地址更換導(dǎo)致的網(wǎng)絡(luò)路線改移還會(huì)帶來(lái)搬遷成本，這也成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店甚至農(nóng)村藥店實(shí)現(xiàn)醫(yī)保卡結(jié)算的攔路虎。“4G無(wú)線接入在保證網(wǎng)絡(luò)快速穩(wěn)定的提前下，實(shí)現(xiàn)了省時(shí)、省力、省成本。”據(jù)介紹，4G無(wú)線接入方式，通過(guò)運(yùn)用加密和隧道技術(shù)，借助一臺(tái)無(wú)線路由器，便可實(shí)現(xiàn)4G信號(hào)覆蓋區(qū)域的室內(nèi)4G專(zhuān)線接入。這不僅極大地縮短了線路鋪設(shè)周期，而且可節(jié)約至少5倍的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本，“后期搬遷也很方便，直接帶著4G路由器就可以，相比有線光纖更靈活。”

據(jù)悉，截至目前，咸寧全市移動(dòng)接入醫(yī)保專(zhuān)線接近380條，其中4G無(wú)線覆蓋有13條。

大V齊點(diǎn)贊

建筑工地的“天眼”4G云監(jiān)控

移動(dòng)4G和云技術(shù)結(jié)合，會(huì)產(chǎn)生怎樣的化學(xué)反應(yīng)呢？在通山新城開(kāi)發(fā)區(qū)的一處建設(shè)工地上，大V們真切地體驗(yàn)了一把4G時(shí)代的實(shí)時(shí)“云端監(jiān)控”，紛紛點(diǎn)贊。“管理人員不用親身前往工地就能掌握整個(gè)工地現(xiàn)場(chǎng)施工情況，4G網(wǎng)絡(luò)為智能化管理帶來(lái)的新技術(shù)真是讓人刮目相看。”@荊楚網(wǎng)記者感嘆道。

“基站鐵塔上裝有高清攝像頭，可360度無(wú)死角旋轉(zhuǎn)，只要接上4G網(wǎng)絡(luò)，500米外工地的高清視頻畫(huà)面便實(shí)時(shí)傳輸，電腦、手機(jī)、平板均可實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控。”湖北移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)工作人員介紹，“云監(jiān)控”具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、視頻存儲(chǔ)、視頻點(diǎn)播、異常報(bào)警等功能，而4G“云監(jiān)控”的組網(wǎng)形式，依托的就是移動(dòng)4G網(wǎng)絡(luò)廣覆蓋的優(yōu)勢(shì)，將工地實(shí)況畫(huà)面、視頻流等數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在湖北移動(dòng)IDC機(jī)房，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控。

在現(xiàn)場(chǎng)，工作人員向大V們演示了手機(jī)監(jiān)工的流程。他拿出手機(jī)，連上4G網(wǎng)絡(luò)，點(diǎn)開(kāi)手機(jī)“云監(jiān)控”APP，工地現(xiàn)場(chǎng)施工畫(huà)面便清晰地呈現(xiàn)出來(lái)。“不用在多處工地間奔波，也不呆在監(jiān)控室里死守，用4G手機(jī)就能實(shí)時(shí)查看這些視頻錄像，隨時(shí)隨地對(duì)工地進(jìn)行監(jiān)控。”該工地“云監(jiān)控”技術(shù)人員楊志勇告訴記者，“云監(jiān)控”還可以將工地實(shí)況視頻錄像存儲(chǔ)備份，方便查找歷史影像，為工地事故提供證據(jù)。

據(jù)湖北移動(dòng)工作人員介紹，除了運(yùn)用于工地監(jiān)控，目前湖北移動(dòng)4G“云監(jiān)控”已在店鋪、城管、醫(yī)療、教育等多個(gè)領(lǐng)域得以應(yīng)用，全省用戶已達(dá)2.7萬(wàn)戶。未來(lái)4G“云監(jiān)控”將推廣到個(gè)人安防用途中，為家庭實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程照看老人、小孩、寵物等帶來(lái)福音，打造4G時(shí)代的智能新生活。

4G+農(nóng)村電商

荊楚農(nóng)民致富新路

在移動(dòng)4G信號(hào)全覆蓋的“中國(guó)桂花之鄉(xiāng)”桂花鎮(zhèn)，“移動(dòng)4G+農(nóng)村電商”的模式，獲得了大V們的贊許。

篇（8）

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了一系列的優(yōu)惠,以促使醫(yī)保工作順利有條不紊地進(jìn)行。由此保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景。

隨著我國(guó)改革的深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，改革勢(shì)在必行。這時(shí)國(guó)家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的需要，也給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了新的要求，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，也是難得的機(jī)遇。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。我院是二級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院，在近幾年的醫(yī)保實(shí)踐中，我們逐步改進(jìn)工作，取得了一定的成效。

1 醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，帶動(dòng)醫(yī)院的全面管理

醫(yī)保制度的實(shí)施，是一切新舊醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者。將醫(yī)保的管理工作落實(shí)到每個(gè)科室，醫(yī)院各科室嚴(yán)格把關(guān)，以點(diǎn)帶面，從醫(yī)保管理折射全院管理。提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平，形成主人翁意識(shí)是關(guān)鍵。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦抓住時(shí)機(jī)組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，以多種形式開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)，印發(fā)醫(yī)保知識(shí)手冊(cè)，人手一份，并進(jìn)行考試、考核，組織醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能掌握相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和知識(shí)。在門(mén)診大廳、住院處開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄，供病人進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，同時(shí)設(shè)立電子觸摸屏，可隨時(shí)查詢(xún)藥品價(jià)格信息，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，使患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿意。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立門(mén)診醫(yī)保病歷的管理制度，醫(yī)生診療要按醫(yī)保規(guī)定書(shū)寫(xiě)（需要時(shí)簽訂自費(fèi)協(xié)議書(shū)）。醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，在一定程度上帶動(dòng)了醫(yī)院的全面管理，為醫(yī)院的生存和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 科學(xué)化的管理，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保管理工作，政策性強(qiáng)，涉及面廣，做好醫(yī)保管理工作有一定難度。信息系統(tǒng)的建立，為醫(yī)保工作的順利啟動(dòng)和良性運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)信息化管理，有利于提高醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和現(xiàn)代化水平,有利于改進(jìn)工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息需求的計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)施，設(shè)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。按照醫(yī)保的要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)按時(shí)為參保人員進(jìn)行住院費(fèi)用的審核結(jié)算,醫(yī)保辦全面推行復(fù)核結(jié)算方式：由住院科室、住院處及醫(yī)保辦公室經(jīng)過(guò)層層復(fù)核后方能結(jié)賬。通過(guò)這些科學(xué)化管理,為醫(yī)保政策的實(shí)施打通了一條平坦之路，提高了服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)了參保患者的利益。因此，來(lái)我院就診的醫(yī)保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫(yī)保中心的目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門(mén)面前的艱巨任務(wù)。我院通過(guò)杜絕違規(guī)醫(yī)療行為控制單病種費(fèi)用等各種措施，使我院醫(yī)保病人住院費(fèi)用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費(fèi)用在10070.95元左右,在全市同級(jí)醫(yī)院中排名中等。我們只有做到醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療行政部門(mén)通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問(wèn)題。

3 加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，確保患者利益

篇（9）

隨著《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實(shí)施，醫(yī)保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保種類(lèi)增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用起來(lái)越高，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對(duì)這些情況，規(guī)范和完善各項(xiàng)規(guī)范制度建設(shè)的同時(shí)， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會(huì)面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機(jī)，深化內(nèi)部管理，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長(zhǎng)，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作任重道遠(yuǎn)。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費(fèi)用支出超2.7萬(wàn)億元，年度醫(yī)保基金支出超1萬(wàn)億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來(lái)源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂(lè)觀，控費(fèi)方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償方式，建立分級(jí)診療體系，鼓勵(lì)形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)保基金管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保長(zhǎng)效管理機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參保患者的基本醫(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門(mén)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時(shí)把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動(dòng)臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控費(fèi)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強(qiáng)醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強(qiáng)化“三合理”，對(duì)不合理的輔助用藥堅(jiān)決停用，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤；一方面加大對(duì)高值耗材審批，增加對(duì)職工醫(yī)保藥品+材料均次費(fèi)用的絕對(duì)值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對(duì)制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時(shí)查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對(duì)檢查中有疑問(wèn)或異議的方面提出書(shū)面情況說(shuō)明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門(mén)聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會(huì)議制度。按照“公開(kāi)透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專(zhuān)題講座。定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，通過(guò)院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，分析原因，改進(jìn)措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議、及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題等。制定培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)、問(wèn)題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷(xiāo)工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級(jí)部門(mén)間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對(duì)上級(jí)部門(mén)我們要積極為醫(yī)院爭(zhēng)取政策。如我市出臺(tái)的大病保險(xiǎn)政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類(lèi)患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過(guò)骨髓移植來(lái)治療，費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)。如按正常的規(guī)定來(lái)報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是杯水車(chē)薪，根本無(wú)法解決患者的實(shí)際困難。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們積極向上級(jí)部門(mén)反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項(xiàng)原則能真正讓更多的人得到實(shí)惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門(mén)之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過(guò)相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門(mén)間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問(wèn)負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷，同時(shí)也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

5.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過(guò)社保監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)保患者的費(fèi)用情況，審核在院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生及均次費(fèi)用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時(shí)，臨床科室通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽(yáng)光監(jiān)督機(jī)制

建立陽(yáng)光監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)社保監(jiān)控平臺(tái)，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時(shí)按照《無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎(jiǎng)罰條例》要求，對(duì)在年內(nèi)各類(lèi)醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒(méi)違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級(jí)違規(guī)；累計(jì)二次違規(guī)的，處以二級(jí)違規(guī)；累計(jì)三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫(xiě)心得體會(huì)并作出書(shū)面整改承諾，同時(shí)追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯(cuò)機(jī)制

容許人犯錯(cuò)，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過(guò)去，展望未來(lái)；不寬容失敗，就會(huì)導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽(tīng)任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國(guó)、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯(cuò)。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯(cuò)誤都不可容忍。”

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會(huì)提出了依法治國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時(shí)給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對(duì)完善醫(yī)保工作制度和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

篇（10）

隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過(guò)渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以?xún)?nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以?xún)?nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確保總額預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問(wèn)題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開(kāi)展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系

醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過(guò)完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

2.1數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來(lái)源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢(xún)中無(wú)法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開(kāi)放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)保辦通過(guò)政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開(kāi)發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過(guò)“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過(guò)計(jì)算、歸類(lèi)、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。

2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜危ㄟ^(guò)拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類(lèi)匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見(jiàn)。

2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過(guò)對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)

我院自2011年下半年開(kāi)始開(kāi)展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽(tīng)取科室意見(jiàn)，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過(guò)醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)保考核管理。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無(wú)顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見(jiàn)表1。

3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門(mén)協(xié)同管理

信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門(mén)間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無(wú)形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門(mén)聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門(mén)單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無(wú)法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門(mén)診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門(mén)相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。