醫療保險制度匯總十篇
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序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療保險制度范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
篇（1）
目前，我國社會醫療保險制度主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三種保險制度組成，但該體系呈現“碎片化”的局面，制度分設、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費標準、補償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動和城鄉一體化的快速發展，統一城鄉醫療保險制度已成為完善全民醫保、促進經濟社會可持續發展的必然要求。韓國醫療保險制度的建立也經歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫保提供借鑒。
1韓國醫療保險制度建立的過程及特征
1．1逐步擴大覆蓋面，注重保障公平
韓國醫療保險制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫療保險法》，但是，由于財政緊張，并沒有強制推行，參加醫保的人員寥寥無幾。從20世紀60年代中期起，韓國經濟迅猛發展，但社會保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫療保險。職場醫保最初在500人以上的大企業強制實施，隨后逐步擴大覆蓋范圍，到20世紀80年代中期，職場醫保和公務員、教師保險已經覆蓋了總人口的大約44％［1］。但是，5人以下的小企業勞動者、農民、城市自營業者（個體工商戶）等人員沒有資格參加醫療保險。隨著經濟的持續、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農村地區開始實施醫保，1989年7月城市地區也開始全面實施醫保。此時，韓國醫保覆蓋率達到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時間，從雇員保險擴大到全民醫保，實現了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費率低，醫保統一之前，繳費費率一般在3％～6％，統一之后，繳費率為3．9％，企業和家庭的經濟負擔輕，有利于擴大保險覆蓋面；二是實行差額繳費制度，低收入者可以免除10％～30％的保費，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費［3］。由此可見，韓國的醫療保險制度充分體現了公平性原則。
1．2政府部門發揮了良好的宏觀調控作用
韓國醫療保險制度的建立及快速發展與政府部門在立法、政策制定和科學管理方面發揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫療保險制度的建立和發展中起到了先導作用，1963年，樸正熙政府為了穩定政局，制定了《醫療保險法》和《工傷保險法》，雖然由于財政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執行，卻為醫療保險制度的建立奠定了基礎。1977年7月，正式實施職場醫療保險，也是通過制定法律在500人以上的大企業強制實施的，加快了醫療保險的人口全覆蓋。因此，法治建設對促進韓國醫療保險制度的建立、發展和完善起到了重要作用。韓國政府在經濟發展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫療保險制度的建立和發展也起到了重要作用。20世紀60年代中期后，樸正熙政府實行了一系列促進經濟發展的政策，韓國經濟獲得快速發展，1977年人均GDP達到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實施強制性職場醫療保險，同年針對低收入群體，建立了醫療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區醫保提供財政補助，這一年實現了醫療保險人口全覆蓋。可見，經濟的高速增長是社會保障制度建立和發展的基礎。此外，政府部門對醫療保險進行科學、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務，非營利性組織保險監督機構對其進行監督，各主體之間分工明確，醫保系統運作高效。
1．3醫療保險制度經歷了從分散到整合的過程
韓國醫療保險制度由雇員保險和地區保險兩部分組成，參保對象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業雇員、公務員、學校教職工及其被撫養人，2010年，占總人口的比例是64．0％；二是地區參保人，指農民、漁民、城市自營業者等人員，2010年占總人口比例是32．7％，其他無力負擔醫療保險的低收入人群依法享受醫療救助，占總人口的3．3％［4］。韓國醫療保險機構不僅數量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個醫療保險社團，并且自主經營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險社團的成員都能得到相同的保險待遇，但他們的保險費率不同，低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農村地區基金壓力大。伴隨著城鎮的發展，許多年輕人移居到城鎮生活，農村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫療需求多，籌資能力弱，因此地區醫療保險社團普遍缺乏資金。三是保險社團多造成保險資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風險的能力。針對上述問題，金大中政府于1998年開始對醫療保險進行整合，把將近400種醫療保險組合合并到一起，由國民健康保險公團管理，到2000年，全國所有的醫療保險基金合并到一起［2］。目前，醫療保險覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫療補助負責。制度整合后，由于統一了保險費率，解決了籌資不公平的問題，增強了抵抗疾病風險的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫療保險費用個人自負比例較高
保險費的繳納根據參保對象的不同而有所區別。在雇員參保者中，公務員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負擔50％，私立學校教職工由雇員、雇主和政府分別負擔50％、30％和20％，繳費標準計算公式是：月保險費＝標準月酬數×保險費率（在月工資的8％以內，目前為4．31％）。在地區參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據收入和財產確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據性別、年齡和財產等確定繳納比例，家庭成員共同負擔保險費，繳費標準計算公式是：每戶保險費＝標準收入點數×金額／點（目前每點126．5韓元）［5］。同時，政府也為地區參保者提供20％的醫療費用，韓國醫療保險費一般占個人工資的3％～8％。在各種醫院住院，參保者都自負住院費用的20％。在門診看病，個人自負比例不同，綜合醫院個人負擔醫療總費用的50％，小型醫院個人負擔40％，診所個人負擔30％。由此可見，在醫院門診看病的自負比例要高于診所，從而引導病人多去診所看病。目前，在衛生費用方面韓國個人的自負比例仍然比較大，2009年，韓國衛生總費用占GDP的6．5％，其中個人自付比例為35％，高于經濟合作與發展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領域擴展到預防領域
韓國醫療保險的承保范圍不僅包括傳統的疾病診療等服務，而且還包括預防、保健等項目。注重疾病的預防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫療設備提供補助；當殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫療設備時，可以享受80％的價格優惠。
2韓國醫保制度對我國統籌城鄉基本醫療保險制度的啟示
2．1制度設計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴大覆蓋面，而且對低收入者減免保費，醫療保險的公平性日益增強。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫療保險制度，但總體上還處于較低水平，醫療保險制度沒有充分體現公平性原則，主要表現在：（1）公共醫療資源供給不公平；（2）籌資標準和醫療保障水平不公平［6］；（3）參保機會不公平；（4）目前我國一些醫院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會經濟的發展，要以公平正義為出發點，加強醫療保險的制度創新。第一，擴大新型農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的保障范圍，報銷部分門診費用。第二，適當提高報銷比例，逐漸提高醫療保障水平。第三，對少數特別困難的貧困人群減免醫保費用。
2．2逐步整合城鄉基本醫療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫療保險制度，但這一制度是分立式的，隨著經濟的發展，財力的增強，2003年醫保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫療保險制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動，不利于統一管理醫療保險。統籌城鄉醫療保險制度可以根據各地實際情況，分階段、有步驟地推進。第一，統籌管理部門。三項醫療保險制度由社會保障部門管理。第二，統籌醫保機構。首先將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險合并，統一經辦機構，建立新的社會醫療保險信息管理系統，進而與城鎮職工基本醫療保險制度合并。第三，統籌醫保層次。先推進市級統籌，再進行省級統籌。逐步建立全國統一、檔次有別的醫療保障制度，此時，全國范圍內建醫療保險聯網，每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫療保險卡，實現醫療保險“一卡通”［7］。
2．3政府充分發揮宏觀調控作用
在韓國醫療保險制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監督等各方面都起到了良好的宏觀調控作用。我國政府部門在推動統籌城鄉基本醫療保險制度中也應充分發揮主導作用。第一，加強宏觀調控。盡快制定統籌城鄉醫療保障制度的整體規劃，建立近期、中期、遠期目標，盡快出臺指導意見、明確統一管理的基本原則、主要內容等。第二，增加對非正規部門人員的財政補助。第三，加快醫療保險法制建設，保證城鄉醫保制度的順利銜接。第四，突出公立醫療機構的公益性。為弱勢群體提供更多的醫療保障。
參考文獻
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篇（2）
近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大。基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自負額，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重。醫療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。
1.2適應流動性方面不足。
醫保關系轉移接續困難，城鄉基本醫療保險分。不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時醫保關系轉移接續困難。異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。
1.3醫療費用上漲過快。
根據調查，2000年全國城鎮職工醫療保險基金。出為124.5億元，2009年達180.2億元，增長了將近15倍。醫療機構片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥，從相關統計資料顯示，醫療衛生消費檔次提高，藥品價格的提高，醫療機構成本的提高和高新醫療手段的應用以及出于利益驅動導致醫療費用逐年大幅攀升，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。
2進一步完善我國醫療保險制度的措施
2.1提高醫療保險覆蓋率，逐步做到全民醫保，實現全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。全覆蓋更應是人群的全覆蓋，同時還要探索在各醫療保險之間留有相互接口，實現轉接或續接，逐步縮小醫療保險待遇的差別，提升公民享有的醫療保險待遇水平。按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫療保險待遇水平，保障人民群眾基本醫療。
一是提高頂線。二是提高住院醫療費報銷比例，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。四是拓寬保障范圍。
2.3實行醫藥分開核算，解決藥品價格過高的問題。
一是完善醫院的自我約。束機制。二是加強患者和社會保障機構對醫院的評議監督。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的暗箱進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對藥品流通關節的暴利，嚴格監管醫院、藥店的藥品流通環節。加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。
篇（3）
第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：
（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。
第二章基本醫療保險范圍和統籌層次
第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：
（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；
（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。
有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。
沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。
在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。
第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。
（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；
（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：
1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。
第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
第三章繳費標準
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。
個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。
第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。
第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第四章個人帳戶和統籌基金
第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。
第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。
第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額
（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。
（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。
第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第六章基本醫療費用結算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。
第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。
篇（4）
政府。政府告訴醫院，市場經濟情況下，醫院要自謀生路，要作為一個實體在社會上生存。醫生，在建國初期的時代，被稱為白衣天使，救死扶傷。醫患關系基本上不存在大問題，由此人們的印象中，醫生一定是高尚的。為什么到了市場經濟就變成白衣狼了呢？因為要吃飯啊。原來城鎮職工基本上都有醫療保險，醫生和患者不發生利益沖突。現在眾所周知的原因，醫療保險基本上覆蓋以及實際報銷能力基本上大大削弱，醫院為了生存、發展，一方面提高自己的醫術吸引患者，另一方面提高服務費用。醫生，并不是高尚的代名詞，也不應該成為高尚的代名詞。患者跑掉了，整個科室的獎金就要泡湯，誰愿意少拿錢呢？政府改變了游戲規則，卻把醫院推倒了風口浪尖。
患者。迷信大醫院，迷信專家教授，是中國患者普遍存在的現象。無法苛責人們對自己健康的關心。還是由于保險制度不完善，老百姓自己花錢，都想花了錢看好病。好了，協和醫院人滿為患，地段醫院門可羅雀。本該實現的多級轉診體制，由于自費的原因，不可能實現了。
中央政府，政府已經意識到了這個問題的嚴重性。中國，一個發展中國家，正在想辦法解決醫療保險問題。目前農村已經有3億人試行了地方政府，農民自己，中央財政各出10塊的醫療互助系統，爭取高覆蓋，低水平，也就是說，醫療水平也許不高，卻能保證大部分人看得起常見病。農民工的醫療保險比較令人頭疼，由于其流動性，由于涉及部門太多，短期內可能沒有好的辦法。城鎮職工這里，破產的企業職工，下崗職工的醫療保險問題，也正在研究解決中。
篇（5）
不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。
對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。
醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。
隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。三、醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。
從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損
失？
IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
二、醫療保險制度改革對醫院管理的挑戰
隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。
加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。
在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。
當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。
三對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。
4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。
一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰
即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫保政策和實施方案的一些建議
1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比失？
IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。
4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。
一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰
即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫保政策和實施方案的一些建議
1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、專科與綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。
可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。
4．加強標準化建設。不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。
由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。
目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠將IC卡中患者基本信息標準化，除了方便患者在不同地區就診外，還將幫助醫院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標識問題一直是困擾醫院建設門診計算機系統的核心問題，醫院自己解決代價太大，也不能徹底解決。如果使用醫保IC卡，可以覆蓋綜合醫院絕大多數門診病人，醫院的掛號、病歷、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。
篇（6）
第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標準與我市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；醫保基金以收定支、收支總體平衡。
第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。
第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對城鎮居民醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章參保范圍和籌資辦法
第五條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括全日制大、中專院校在校學生、職業高中、技校學生、中小學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以各種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。
第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第七條籌資標準
（一）18周歲以下城鎮居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。
（二）全日制大中專院校在校學生、職業高中學生、技校學生、中小學生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學生補助資金由縣財政安排。
（三）18周歲以上持有《開封市城鎮最低生活保障金領取證》并享受城鎮最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。
（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。
（五）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可參加大額補充醫療保險，籌資標準為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學生每人每年10元，由參保者個人繳納。
第八條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。
第三章參保登記、基金籌集與管理
第九條低保人員、殘疾人員和各類學生分別由民政、殘聯和教育部門負責組織登記參保；其他城鎮居民應以家庭為單位通過社區勞動保障服務機構整體登記參保。
第十條城鎮居民應于每年9月1日至11月30日一次性預繳次年的基本醫療保險費，實行自然年度管理。
第十一條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證件。
第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫療保險費）及財政補助資金共同構成城鎮居民醫保基金。城鎮居民醫保基金設立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫療費用；其余部分構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），用于支付符合規定的住院及經批準的重癥慢性病門診費用。
第十三條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月20日前劃入城鎮居民醫保基金財政專戶。
第十四條城鎮居民醫保基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應切實加強城鎮居民醫保基金的管理和監督。建立醫保基金預警制度，當醫保基金達到預警線時，應及時向同級人民政府報告。
第四章醫療保險待遇
第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十七條城鎮居民基本醫療保險就醫實行定點管理，定點醫療機構資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮職工基本醫療保險的相關規定確定，醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，參保居民憑醫療保險證件到定點醫療機構就醫。
第十八條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。兒童用藥按國家、省有關文件規定執行。
第十九條城鎮居民醫保統籌基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民就醫發生的符合規定的住院費用，起付標準以下由參保居民個人負擔；起付標準以上至最高支付限額以下由統籌金按比例支付。
（一）統籌基金起付標準為三級醫院600元；二級醫院400元；一級醫院（含社區衛生服務機構）200元。
（二）統籌基金報銷比例為三級醫院50％；二級醫院60％；一級醫院（含社區衛生服務機構）70％。
（三）經批準在門診治療的重癥慢性病發生的醫療費用，不設起付線，統籌基金報銷50％。
（四）統籌基金年內最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。
第二十條統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額補充醫療保險解決，報銷比例為70％，年內最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。
第二十一條參保居民因意外傷害所發生的符合規定的住院費用，無其他責任人的，由城鎮居民醫保統籌基金按規定支付。
第二十二條參保居民因生育發生的符合規定的住院費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。
第二十三條參保居民因轉診轉院、急診急救符合規定的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。
第二十四條參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。
第二十五條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。重新參保繳費的，設置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十六條參保居民因下列情形就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；
（二）責任明確的交通事故、醫療事故等治療費用；
（三）因美容矯形等進行治療的；
（四）未按規定使用醫保IC卡住院發生的費用；
（五）依照有關法規政策認定不能支付的其他情形。
第五章附則
第二十七條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。
篇（7）
【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.
【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share
醫療行業屬于高技術，高風險的領域。醫療行業的高風險性決定了需要完善的體制為其發展保駕護航。筆者認為，降低或化解醫療風險，應探索建立健全我國的保險制度，實現醫療風險的合理分擔，滿足醫患雙方抵御風險的需要，建立和諧的醫患關系［1］。
1 醫療風險概念界定及分類
醫療風險指存在于醫療機構內部的、可能會導致醫院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫療風險主要包括:醫療事故、醫療差錯、醫療意外及并發癥等［2］。
醫療風險可以發生在醫療服務的各個過程中，無論投藥、手術、麻醉、各種檢查等都是伴有某些風險的行為。根據醫療活動的主體分類，醫療風險可分為患者風險和醫方風險。患者風險主要有生命危險和健康危險。在接受醫療服務的過程中，疾病是否被治愈，傷殘是否發生等。醫方風險主要有誤診誤治導致醫療事故的責任承擔，不能收到治療費用的損失等［3］。
根據診療行為是否存在過錯，還可以將醫療風險分為醫療侵權風險和醫療發展風險。醫療侵權風險是指因過錯診療行為導致非必要醫療損害的可能性或不確定性，此種風險大多是由人類認識過程性、有限性，以及心理上注意疲勞所引起的;醫療發展風險是指正常的、無過錯的診療行為導致患者非必要醫療損害的可能性或不確定性。這類風險主要源自于臨床醫學的不精確性、探索性和公益性。
2 我國現行的醫療風險分擔模式
2.1 醫方籌資的分擔模式
目前我國醫方籌資的分擔模式主要為醫療責任保險。醫療責任保險，又被稱為醫師責任保險，指在保險期限或追溯期及承保范圍內，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發生醫療事故或醫療差錯造成醫療事故，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，并由被保險人在保險有效期限內提出首次索賠申請的，保險人負責賠償的保險產品。但醫療責任保險不涵蓋醫療意外及醫療故意事故［4］。
醫療責任保險的建立，對于分散醫療損害賠償責任，減輕醫院的訴訟壓力，保障患者的賠償請求起到一定作用的同時，也出現了一些問題和矛盾［57］。①醫療責任保險承保的人員范圍和保險覆蓋面太窄:醫療責任保險主要指從事職業與健康有直接因果關系的人員，諸如醫生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員等，承保范圍不包括醫療機構見習、實習和進修的醫學生和醫生。此外，醫責險只承保因過失發生醫療事故或醫療差錯的風險，然而醫療領域的風險很多，除醫療事故和醫療差錯外，還包括醫療意外和并發癥等，保險公司是不賠的，因此當前的醫療責任保險覆蓋面太窄。②缺乏專業處理醫療糾紛的機構，投保醫院沒有真正從醫療糾紛中脫身出來:由于醫學具有復雜性和高技術性的特點，醫療責任保險起步晚，保險公司內部缺乏專業性的技術人員及相應的機構處理醫療糾紛，一旦出現了醫療糾紛，患者還是找醫院來討說法，醫院即使投保后，仍然要花大力氣來調解糾紛。因此，醫療責任保險的引入，并沒有充分體現出其風險管理功能，沒有使醫院從醫療糾紛中脫身出來［3］。③醫療責任保險保費偏高而賠付額過低:目前，雖然各醫院醫療糾紛的數量呈上升趨勢，但被認定為醫療事故和醫療差錯的比例少，相對于醫院的實際賠償額而言，保險公司推出的險種費率太高，特別是對一些效益差的單位而言，現行的保險籌資水平過高，負擔過重。并且醫院與保險公司簽定的保險條款中均規定了每次索賠的責任限額和累計賠償限額，保險公司本身為規避風險，將每次賠償限額一般都定在l0萬元，對于醫患糾紛中判定的高額賠償，索賠責任限額則相對微不足道。
2.2 患方籌資的分擔模式
醫療服務是過程性的服務，這是由醫療服務的高度挑戰性、醫療技術的有限性、人類自身生理的復雜性決定的。法律不會要求醫療人員包治百病，醫務人員也不可能包治百病，醫療服務只能是醫療機構依照醫療技術向患者提供一個合理的診療過程;并且醫療服務不同與商業服務，患者不是消費者，患者不是基于生活需要，而是因生病為維護其身體健康接受醫療機構提供的診療服務。醫療機構不是以贏利為目的的經營者，而是以“救死扶傷，防病治病，為人民服務為宗旨”的非營利性組織。因此讓非營利性的醫療機構承擔全部的醫療風險，這是不公正的，從社會利益考慮患者應分擔適當的風險。
目前，我國針對患者提供的醫療保險主要包括母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應的政策支持及有效的管理和引導，另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規化、規范化和法制化發展［8］。
據國家衛生部統計數據顯示，2003年居民醫療保障方式中各類社保占22.2 ％，純商保占7.6 ％，自費占70.2 ％.第三次國家衛生服務調查數據顯示，65 ％ 的城鄉居民完全沒有任何醫療保障。這部分居民面臨的疾病風險主要以風險自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。
3 我國醫療風險分擔模式的探索設計
3.1 通過醫院風險基金進行內部風險分擔［9］
在商業醫療責任保險制度不能完全解決醫院醫療風險的情況下，醫院可以在法律框架內于醫院內部建立醫療風險基金，力爭提高醫院規避醫療風險的能力，盡快解決醫患糾葛，使醫院能夠把主要精力放在謀求發展上。風險基金是一種內部的風險共擔機制，籌集的資金包括醫務人員自籌，新技術、新療法積分和醫療成本提留等部分。風險基金的設立將會實現醫院與全體醫務人員風險共擔的機制，一方面可以提高醫務人員的風險意識;另一方面還可以減少“責任人”負擔賠償的比例，降低“責任人”賠付壓力，從而很有利于醫院的發展。近幾年，上海醫院便實行此法，并取得一定的效果。
3.2 通過建立行業互助協會實現行業內風險分擔［10］
英國醫生為了轉移風險，促進醫療行業的發展，自發組建互組織即醫生維權聯合會、醫生保護協會、國民醫療服務訴訟委員會等3個各自獨立的組織。這些組織均是非營利性的社團法人，其職能首先是收取會員(加入組織的醫生)的會費，對會員醫生醫療過失的損害賠償提供全額的補償，因其具有非營利性、互，故會員交納會費要比商業保險的保險費低得多;其次，當會員發生醫療糾紛時，這些組織為其提供全面的法律服務。
為了保護醫療機構不受患者及其家屬無休止的騷擾，脫身于非法追訴，保護醫務人員執業積極性、主動性，并借鑒英國醫生互醫療責任制度經驗，我國可以嘗試建立醫療行業互助協會。在醫療行業互助協會內設立醫療風險賠償基金，該基金分為醫療事故損害賠償基金和醫療意外損害賠償基金，在發生醫療事件時由互助協會用醫療損害補償基金對患者給予一定補償。同時互助協會還可以為其組織內成員提供有效的法律援助，保護其在合法執業時不受非法侵犯，在發生醫療糾紛時協助成員進行有效有力的處理，直至糾紛處理結束。
3.3 通過完善醫療保險市場進行外部風險分擔
從調查可知，當前醫療風險賠付的保險支付比例較低，這主要是與我國醫療保險市場的不完善所致。我國當前的醫療責任險由于法律的未完善性、醫療體制改革的階段性、人們的保險意識和醫療機構對醫責險存在的誤區，導致購買率有限;且購買后的部分醫責險并未起到應有的作用。醫療衛生事業具有風險高，風險復雜，風險不確定及風險后果嚴重等特點，特別是作為大型綜合醫院，來就診的大都是各地轉來的急危重病人和疑難病癥，所承受的風險更高。因此建立強制性醫療風險保障金制度迫在眉睫，這需要政府、社會和醫療機構的共同努力才能完成。
當前醫療保險市場，各個醫院各自為戰，缺乏協調的統一指揮，因此很難實現參保醫院與保險公司利益的協調統一。因此，實施強制性醫療責任保險制度后，一方面必須完善相應的法律法規，規范市場秩序;另一方面必須建立一個強勢的社會中介組織來總體代表參保醫療機構和醫務人員的利益，協調醫療責任保險的實施與運行［11］。
3.4 通過完善商業保險實現風險的“按需分擔”
由于商業保險的營利性使其不可能成為分擔醫療風險的主力軍，但是不能因此否認商業保險在分擔醫療風險中的積極作用，并應進一步加強它的積極作用。患者作為醫療活動的主體之一，應當分擔一定的醫療風險，但患者可以商業醫療保險或醫療意外人身險等形式向商業保險公司投保，實現風險的合理轉移。保險公司可以根據市場調查，設計合理的保險種類，患者可以根據就醫的需要，購買適合自身的醫療保險，實現風險的“按需分擔”;同時這種保險由于其基數大、理賠概率低且保險金的最高數額取決于投保人交納保險費的多少，因而對保險公司來說，也有較大的利潤空間和廣闊的市場空間［12］。
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篇（8）
[中圖分類號]F840.613 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）03-0085-08
一、引 言
近年來，醫療作為與居民息息相關的服務行業而被廣泛關注和研究，其中醫療保險制度在醫療服務體系中既是基礎也是主體。在人人享有基本醫療衛生服務的目標下，以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療為主體的全民醫保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現行醫療保險制度實施的進一步深化，由于制度本身的設計缺陷，包括醫保繳費標準、待遇水平、保障范圍、報銷比例等不同而導致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫療保險制度存在公平與效率的失衡，所以更應該明確區別三大醫療保險制度對居民醫療消費需求及健康水平的差異影響，以不斷優化醫療保險制度，從公平和效率上改進和提升我國醫療衛生服務體系。
國外學者對醫療服務需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫療衛生服務需求之間的關系，而醫療保險介入后會對該種需求產生影響，因為醫療保險在降低醫療服務實際價格的同時還可以減少由未來疾病發生而產生的醫療費用支出不確定性。1974年由美國聯邦政府進行的蘭德健康保險實驗，是研究醫療保險及其構成要素對醫療費用支出影響的代表性案例，[3]該實驗表明醫療保險與醫療服務需求之間具有顯著的相關關系，其原因是醫療保險可以降低醫療服務的實際價格，使得更多人有能力支付得起醫療需求，同時實驗研究結果還指出，個人成本分攤直接影響了醫療服務需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負擔的政策提供了強大的實證基礎。Barker（2001）比較了沒有醫療保險與擁有醫療保險的不同人群，發現沒有醫療保險的患者傾向于采用價格低廉的治療方案，從而得出結論：醫療保險是居民醫療服務選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對CHNS數據進行研究發現居民參加新型農村合作醫療保險后不僅沒有減少住院醫療支出，反而提高了門診醫療服務的支出。[4]
目前國內關于基本醫療保險對醫療服務需求影響的研究多數集中于實證方面，結果證實，影響醫療衛生服務需求的因素包括個體的異質性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調查數據對新農合醫療保險用戶進行研究，發現新農合并沒有減少居民醫療支出，原因是新農合并沒有增加對正規醫療服務的利用，而是減少了傳統民間醫療機構就診次數，增加了預防性保健服務的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調查數據，分析證明了醫療保險提高了老年居民就診率和醫療支出，其中城鎮職工醫療保險比其他形式醫療保險發揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對2006～2009年間的CHNS數據進行了實證分析，發現醫療保險雖然能夠增加醫療服務的消費，但并沒有降低居民對大病醫療的支出。[7]
綜合上述研究，目前大多數學者都是基于單獨一種保險形式，研究醫療保險制度對醫療消費的影響，而缺乏多種基本醫療保險之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關注各種因素對醫療均值的影響，卻忽視了醫療消費支出的非正態分布性，因為醫療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運用2013年國家衛生服務調查數據，在非正態分布的前提下實證分析三大基本醫療保險對居民醫療服務需求的影響及差異，為促進基本醫療衛生服務均等化，實現公平高效的基本醫療服務體系提供參考。
二、計量模型選擇
（一）當前實證研究面臨的主要限制
基于醫療衛生服務的自身特點，如出于醫療服務價格或者醫療服務的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫行為與醫療支出行為中存在大量醫療支出為零的現象，實證研究醫療保險對居民醫療服務消費的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內生性問題3個方面。
1. 受限因變量
根據居民醫療服務利用特點，當居民患病后會面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫療費用支出問題。概括其特征為：多數參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫療服務使用量及醫療支出均為零截斷的；選擇就診的患者中，多數對于醫療服務的利用量并不高，僅集中在少數密集使用者中，屬于分配極端值，統計學上稱該醫療費用支出為高度累計分布，而非正態分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時還要選擇在社區門診、縣級還是市級醫院進行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項選擇的離散數據而非連續變量，因此經典的OLS估計模型并不適用。
2.樣本選擇偏差
如果采用抽樣調查數據，當所選樣本無醫療服務利用或醫療支出為零時，原因可能是醫療服務價格高或衛生服務可及性差等因素，導致本該就醫而未就診，而上述因素在調查數據中無法觀察到，真實的醫療支出不能被估測。若對選擇醫療服務的個體直接采用OLS模型估計，則忽略了無法觀測到的混雜因素對醫療服務利用的影響，即樣本選擇偏差問題。
3.變量內生性
由于不同醫療保險在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設計上存在差異，因此自我評價健康水平越差的個體更傾向參加醫療保險，同時保障范圍廣、報銷比例高的保險類型所產生的醫療服務需求量更高。因此估計不同類型醫療保險對醫療服務利用的影響時，會面臨醫保的內生性問題。
（二）可供選擇的模型
在國際衛生經濟學研究領域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對既往類似研究所采用的計量經濟學模型進行分析評價，并闡述本文最終所選用的計量研究方法。
1.關于患病后是否選擇治療決策的評估
不同類型的醫療保險居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計量經濟學方法中通常采用累積分布函數來估計此類問題，根據被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標準正態分布）、Logit模型（邏輯分布）。
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫療保險類型及相關特征因素。
2. 關于治療方式選擇決策的評估
患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個體治療方式的選擇是多元的，以往個體治療方式選擇的研究文獻，多數選用多元Logit模型。個體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：
P（I■■）=P■
I■=■
多項Logit模型為：
logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
則，個體i選擇j的概率為：
P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）
該方程是一個多項對數單位模型，表示第i個個體進行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強，目前已經發展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項Logit模型、隨機參數Logit模型等，并廣泛應用在實證分析中。
3.關于醫療服務利用決策的評估
類似于上述醫療服務需求特點，醫療服務利用即醫療支出決策同樣分為兩個部分，首先決定是否發生醫療支出，而后確定醫療支出多少。但是在某些情況下，比如醫療保險報銷比例不同，也可導致醫療支出為零，并非全部是自我選擇的結果，該種情況下，是否發生醫療支出是相對獨立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫療支出的問題是蘭德保險公司分析醫療保險對個體醫療服務利用的影響，這種方法很好地規避了調查數據中醫療支出的真實值與報告值的差異。
（1）Heckman樣本選擇模型。根據Heckman樣本選擇模型，將個體醫療支出分為兩個過程，首先是否發生醫療支出，其次決定醫療支出為多少。
第一階段為選擇方程：
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型計算出第i個個體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準（？準■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個體發生醫療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。
第二階段為支出結果方程：
log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），
Cov（？著i，？滋■）=0（6）
該方程中被解釋變量為醫療支出Y■的對數，解釋變量為不同醫療保險類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。Heckman樣本選擇模型在實證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫療支出決策方程的隨機誤差項及兩個方程的殘差項均符合正態分布，這些假設在樣本量較少情況下限制了其使用。
（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個體醫療支出分為兩個過程：首先是否發生醫療支出，即醫療支出決策；其次決定醫療支出多少，即醫療支出結果。
第一階段為醫療支出決策方程：
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）
該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計。
第二階段為醫療支出結果方程：
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）
與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項的正態分布假設，與實際情況更相吻合，認為醫療服務利用中決策方程和結果方程是兩個相對獨立的決策，即在發生醫療支出前提下的支出結果OLS回歸方程，避免了零醫療支出帶來的偏差；同時第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規避了因與其他解釋變量可能存在線性相關而導致變量的估計結果不顯著。最終結果認為解釋變量對醫療服務利用的影響是兩個回歸方程的邊際效應之和。
除此之外，只關注各因素對醫療支出均值的影響存在局限性，有必要進一步探查各因素對醫療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數回歸模型：
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）
4.本文所選用的實證研究方法
綜合上述實證研究方法的優劣勢，結合本文研究的目的即分析不同基本醫療保險制度對居民醫療服務需求的影響差異，本文所采用的實證模型為：
（1）對居民患病后的就診與否行為，使用多項選擇Logit模型。
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）
其中i表示第i個個體就診的概率，Xi為影響第i個個體醫療就診決策的特征變量。
（2） 就診后對于醫療費用總支出的選擇線性模型分析。
log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）
其中，X■表示影響第i個個體醫療費用支出的因素，Y■表示第i個個體的醫療支出。
（3）進一步利用分位數回歸模型考察各因素對醫療支出的異質性，明確同一因素在不同醫療保險人群的影響差異。
Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）
對于不同的分位數t，系數■β■也不相同，分位數回歸系數通過求解以下最小化問題得到：
β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+
■i：Y
三、數據、變量及統計分析
（一）數據來源
2013年，國家衛生計生委開展了第五次國家衛生服務調查，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）的156個縣（市、區），共調查住戶9.36萬，調查城鄉居民27.4萬。
根據本文的研究目的，主要探討不同醫療保險體系下的居民醫療服務需求差異，數據來自2013年國家衛生服務調查，在31個省中利用概率比例規模抽樣（PPS）方法抽取了64個縣，再在每個縣用PPS方法隨機抽取5個社區或村，最后在其中隨機抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經過篩選、剔除、轉換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農村人口6 550人。
（二）變量選擇
影響醫療服務需求及利用行為的個體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經濟收入、醫療保險類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評價健康水平、慢性病合并個數等。
基于Grossman理論模型和相關研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經濟收入、自我評價健康狀況及醫療保險類型。被解釋變量在就診概率模型中為調查前4周是否就診過醫療機構，在醫療支出模型中為是否產生醫療支出，是用1表示，否則用0表示。
（三）描述性統計
1.衛生服務需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）
衛生服務的需要、需求和利用包括兩周內的患病情況、就診和治療情況以及調查前1年內的住院情況等內容。2013年調查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達28.2%、農村達20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個百分點。調查兩周患者中，兩周內就診比例為37.2%，兩周前就診持續治療到兩周內比例為47.2%；調查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區為14.5%，農村地區為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個百分點。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經濟困難（12.7%）兩個原因。
2013年調查地區調查前1年內的住院率與2008年相比，上升了2.2個百分點為9.0%，城市地區為9.1%，農村地區為9.0%。住院患者17.5%在衛生院住院，3.5%在社區衛生服務中心，其余在縣級及以上醫院。與2008年相比，在縣級醫院以下及省級醫院住院比例分別下降了7.7、0.9個百分點，而在縣級醫院和地市級醫院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個百分點。調查地區居民應住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區為17.6%，農村地區為16.7%。應住院而未住院原因中43.2%因為經濟困難，與2008年相比減少了27個百分點。
2.不同醫療保險類型的統計描述
（1）醫療保險與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農村，尤其是擁有城鎮職工醫療保險的居民，這可能表明在不同的醫療保險體系影響下，對疾病的關注程度，城鎮職工要高于城鎮居民及新型農村合作醫療居民。
（2）醫療保險與門診服務利用。從圖2可以看出，反映門診服務利用的相關指標，如兩周就診率以城鎮職工最高，其次是新農合，城鎮居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標來看，以城鎮居民最高，其次是新農合，大多數應就診而未就診病人中采取了自我醫療方式，仍以城鎮居民人群最高。由上述數據可知，相對于城鎮職工而言，城鎮居民及新農合覆蓋人群的門診服務使用相對較低，存在尚未被滿足的醫療需求。
（3）醫療保險與門診費用支出。從圖3可以看出，城鎮職工、城鎮居民和新農合在門診所產生的平均每次就診費用及為治療某種疾病在兩周內的總費用（例均就診費用）所表現出的順序變化一致，城鎮職工高于城鎮居民，城鎮居民又高于新型農村。在門診所產生的上述費用，很大比例由個人全部支付，部分可以報銷，極少數可全部報銷。
（4）醫療保險與住院費用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫療保險患者的住院費用支出存在較多差異，其中以城鎮職工支出最高，病人次均住院費用為11 320元，日均住院費用為680元，城鎮居民住院費用支出次之，但均高于新農合群體。另外無論從獲保險病人比例、報銷費用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮職工是三大基本醫療保險中補償程度最高的。新農合是獲補償程度最低的，主要費用報銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農村居民住院費用支出會花掉其家庭人均年收入的一半。
（5）醫療保險與健康水平。根據國際經驗，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評價得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評分與其呈負相關，自評健康狀況最差。
四、實證分析結果
（一）兩部分模型分析
本文采用二元Logit模型和對數線性回歸模型分別對就診概率與醫療支出進行回歸分析（如表5）。從輸出結果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗，并且擬合優度較好。
1.醫療保險對居民醫療消費的影響分析
從表5實證結果我們可以看出，城鎮職工醫療保險對就診行為有非顯著性的負面影響，在城鎮居民人群體現出微小的正向作用，也不顯著。而新農合對患病就診行為有顯著的正向作用，新農合每提高一個百分數，其患病就診概率提高7.08個百分數，分析原因可能為新農合人群的醫療費用自付比例下降，醫療服務價格相對減少，釋放了既往被抑制的潛在醫療服務需求。
在醫療支出方面，城鎮職工醫療保險覆蓋人群與城鎮居民不同，其醫療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補償水平及道德風險有關，在一定程度上增加醫療服務需求的同時，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農合人群在5%的水平上降低醫療支出39.07%。這得益于近年來新農合報銷比例不斷提高，報銷范圍越來越廣。
2.其他因素對醫療消費的經驗分析
不同年齡段人群患病就診率和醫療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫療支出男性多于女性。影響居民醫療消費支出的一個非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經濟能力相關，一般情況下在婚者較未婚者經濟基礎更好，對身體健康的關注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負相關，這可能是因為學歷較高者更注重身體保健與預防，其患病概率則相對較低，而對于微小病由于醫療知識的儲備和對藥物使用方法比較明確，可能傾向于實行藥店買藥的自我治療的方式。[8]
（二）分位數回歸實證結果分析
在本研究樣本中，居民醫療支出明顯右偏，并非呈正態分布，因此有必要進一步使用分位數回歸定量分析不同醫療保險類型對醫療支出影響是否存在差異。結果如表6所示。
實證結果顯示，城鎮職工醫療保險顯著提高了居民醫療支出，在50%、75%、90%分位數水平上，城鎮職工醫療保險分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮職工醫療保險在我國實施時間最長，保障水平最高，參保群體經濟情況普遍較好有關。相比較于城鎮職工，新型農村合作醫療對居民醫療支出有顯著的負向影響，在25%、50%分位數水平上，新農合在5%、1%顯著水平降低居民醫療支出60.2%及59.2%。這說明新型農村合作醫療在我國保障水平相對較低，對醫療服務需求的提高作用較小。而城鎮居民醫療保險對醫療支出并未產生較大影響。分析產生上述不同結果的原因為三大基本醫療保險體制對報銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對居民醫療服務利用的不同。
五、結論和政策建議
本文利用2013年國家衛生服務調查數據，比較了三大基本醫療保險制度下醫療需求和利用的差異。根據實證結果，在就診行為方面，城鎮職工及城鎮居民醫療保險對居民就診行為無顯著影響，而新農合醫療明顯提高了居民患病就診率；在醫療支出方面，城鎮職工醫保增加居民醫療支出的效果明顯，城鎮居民醫保影響較小，而新農合醫療則顯著降低了農村戶口人群的醫療支出。這反映了由于在資金使用、報銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對居民醫療服務的利用產生了不同的影響。
因此，要改變現狀，重構公平，唯有堅定不移推動、深化醫保制度改革。本文建議基本醫療保險制度應該注重城鄉銜接與整合，建立一套城鄉統籌的居民醫療保險制度，逐步消除社會保障水平的差異，提高基本醫療服務的公平性和效率。根據我國的目前狀況，可將城鎮居民醫療和新農合醫療兩種保險制度合并為統一標準實施，這不僅可以消除城鄉二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮化建設的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰略，最終建立起統一的國民健康保險制度。相信在國家政府的全面統籌下，在社會各界的積極推動下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫保改革發展之路，實現醫改中國夢。
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篇（9）
一、關于城鎮居民參保范圍問題
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。
㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。
㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。
二、關于城鎮居民參保登記問題
根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。
3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。
上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。
㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記
1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。
2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。
3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。
4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。
三、關于城鎮居民繳費業務管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。
市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。
㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。
各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。
㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。
各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。
㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單位發給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。
四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。
2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。
4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈢學生兒童門診大病醫療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。
五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。
㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。
市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。
㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。
㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。
社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。
㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。
㈦雙向轉診管理。
1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。
社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。
2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。
當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。
㈧社區管理考核。
社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。
篇（10）
第一條咸陽市城鎮居民基本醫療保險參保范圍：
（一）我市轄區內未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的具有城鎮戶籍、18周歲以上的城鎮非從業居民。
（二）具有我市城鎮戶籍，在我市轄區內中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮戶籍，父母在我市轄區內就業，且有一方參加了我市城鎮基本醫療保險，隨父母在我市轄區內生活、上學18周歲（含18周歲）以下的農民工子女。
（四）轉為我市城鎮戶籍的被征地農民和戶籍新轉入我市的城鎮居民，按自然年度轉換可以參加城鎮居民基本醫療保險。
（五）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險；參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，并退出城鎮居民基本醫療保險。
第二條城鎮居民基本醫療保險統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險一致，以縣市為統籌單位，全市執行統一政策和標準。2007年**區、渭城區和市高新區先隨市本級實行市級統籌。待條件成熟后，在全市范圍內實行市級統籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續時間，此段時間參保的城鎮居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。
2008年后新辦理參保手續的城鎮居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據城鎮居民參保情況另行確定。
已參保城鎮居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮居民到所屬社區復核并確定繳費標準后到指定銀行繳納新年度應由個人繳納的醫療保險費用；未按時繳納新年度醫療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規定設置醫療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。
第四條參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內到統籌地區醫療保險經辦機構辦理個人繳費全額退費手續。
第五條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的參保居民當年繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。
第六條咸陽市城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外），家庭成員的醫療保險證或醫療保險卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發放的領取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮集體戶籍的中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區公示一周，無異議后參保時由社區提供公示證明。
第七條續保繳費時須提供以下材料
（一）戶口發生變動的居民辦理續保手續時須提供戶口發生變動的相關資料。
（二）低保人員續保繳費時須提供續保繳費上月領取低保金發放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮居民首先在戶籍所在社區勞動保障服務站（所）填寫《咸陽市城鎮居民基本醫療保險家庭成員參保登記表》，社區勞動保障服務站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結束后，城鎮居民持社區打印的繳費單據在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構復核相關資料并確認繳費后，將參保居民的醫療保險卡下發到社區勞動保障服務站（所），參保居民領取醫療保險卡。
中專、技校、學生由學校統一到所在社區按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮居民參加基本醫療保險的繳費標準：
（一）城鎮非從業居民（18周歲以上）按每人每年200元標準籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫療救助資金中列支（市城市醫療救助承擔40元，縣市區城市醫療救助承擔60元）。
（二）城鎮中小學階段的學生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標準籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學階段的學生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區財政6元）。
第十一條財政補助資金按上述標準由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標準按年度撥入各縣市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。**區、渭城區和高新區應承擔的財政補助資金由區財政按年度直接匯入市級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十二條咸陽市城鎮居民基本醫療保險基金按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。
第十三條城鎮居民基本醫療保險繳費標準需要調整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后實施。
基本醫療保險待遇
第十四條城鎮居民參保繳費后按有關規定享受基本醫療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮居民住院醫療費實行起付標準金和最高支付限額控制。
（一）城鎮居民住院起付標準金為：社區定點衛生服務中心150元、一級定點醫療機構或掛社區衛生服務中心的一級定點醫療機構300元、二級定點醫療機構450元、三級定點醫療機構（含轉院）600元（參保城鎮居民每住一次院需繳一次住院起付標準金）
（二）一個參保年度內18周歲以下城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮居民在本市定點醫療機構住院實行社區衛生服務中心和一級定點醫療機構首診制及轉院登記審批制度，患專科疾病、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的，由參保城鎮居民在本市定點醫療機構自主選擇定點醫院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的城鎮居民由接診醫院醫保科審批。患普通疾病需在二級以上定點醫療機構（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫療機構的轉院證明。
經二級以上（含二級）定點醫療機構治療病情緩解或需康復、維持治療的城鎮居民，二級以上（含二級）定點醫療機構應及時轉至社區衛生服務中心或一級定點醫療機構。
確需住院治療的參保城鎮居民應遵守雙向轉診原則并持本人咸陽市醫療保險卡在定點醫療機構醫保科辦理住院手續。住院病種符合城鎮職工基本醫療保險病種目錄（18周歲以下城鎮居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫療保險政策規定的費用由統籌基金支付，用醫療保險卡直接結算。
第十七條參保城鎮居民在本市定點醫療機構每一次住院可納入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用總額在起付標準以上、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保居民個人分擔。參保城鎮居民在三級定點醫療機構住院個人負擔65%；參保城鎮居民在二級定點醫療機構住院個人負擔55%；參保城鎮居民在一級定點醫療機構住院，個人負擔45%；參保城鎮居民在社區定點衛生服務機構住院，個人負擔35%。其余部分由基本醫療保險統籌基金支付。
第十八條基本醫療保險用藥統一執行《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）。《藥品目錄》中的甲類藥品費用，按基本醫療保險政策規定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
中藥飲片及藥材費用，除基本醫療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫療保險政策規定支付。
第十九條搶救、手術使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十條材料費用（冠脈支架、髖關節、永久起搏器除外）按下表規定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫療保險政策規定的醫療費用按基本醫療保險政策規定支付。
材料費用自付比例表
總費用參保患者自付比例
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目的費用，參保城鎮居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內定點醫療機構住院治療，符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用按下表規定實行三方分擔：
醫療機構
級別患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金
支付（%）
三級452035
二級371845
一級291655
參保患者在市內定點醫療機構行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定三方分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關節置換19000180006059873234
人工全髖
關節置換26000250006059873234
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十三條參保患者轉市外指定醫療機構治療其費用個人先全額墊付，治療結束后，持正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫療保險卡到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷，可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用扣除三級定點醫院起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關節置換除外）。
參保患者轉市外指定醫療機構行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個支架）270007030
冠心病支架植入
（二個支架）390007030
冠心病支架植入
（三個支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關節置換190007030
人工全髖關節置換260007030
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十四條參保城鎮居民患精神疾病在定點醫療機構住院符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民醫療保險基金支付40%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十五條結核病在專科定點醫療機構住院治療在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫療保險統籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫療保險統籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫療保險統籌基金支付35%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十六條應用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，參保患者先自付總費用的70%，基本醫療保險統籌基金按規定支付30%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，按下列規定支付：
符合基本醫療保險政策規定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫療保險統籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫療保險統籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫療保險統籌基金支付15%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十八條參保城鎮居民（不含異地就醫人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民基本醫療保險基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術后抗排異反應用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項符合基本醫療保險政策規定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。
第二十九條參保城鎮居民外出期間發生急診在當地定點醫療機構住院治療費用，凡符合我市病種目錄規定的病種，憑社區出具的證明、門診病歷、正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫療保險卡等到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷。起付標準金按我市同級定點醫療機構標準執行，每次可納入基本醫療保險統籌基金支付（含起付標準金及參保職工個人負擔比例）的最高限額為：三級定點醫療機構住院3060元，二級定點醫療機構住院2360元，一級定點醫療機構住院1410元。除去起付標準金后三級、二級、一級定點醫療機構的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫療機構的起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%。
參保患者急診行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關節置換190001800072702830
人工全髖
關節置換260002500072702830
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第三十條對參保居民連續參保，且五年內未享受醫療保險待遇的，首次發生應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用個人自付比例降低2個百分點。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發生未報銷醫療費的）可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，由參保城鎮居民年檢后年度基本醫療保險統籌基金按基本醫療保險政策規定支付。跨參保年度（以參保城鎮居民實際應年檢的時間為準）一個季度內未報銷的醫療費，視為自動放棄，基本醫療保險統籌基金不予支付。
參保城鎮居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發生符合城鎮居民基本醫療保險政策規定的醫療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付。
第三十二條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，自報到之日起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十三條參保城鎮居民中斷繳費期間和基本醫療保險待遇等待期內不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個月內按規定辦理參保登記和繳費手續的，從參保次月開始享受基本醫療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續的，設3個月醫療保險待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內的，辦理續接手續后設3個月醫療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續接手續后設6個月醫療保險待遇等待期
第三十六條參保城鎮居民在市內未持醫療保險卡就診所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺地區探親、進修、考察、講學期間等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
醫療管理
第三十九條醫療保險經辦機構對市內定點醫療機構住院醫療費用，實行“總量控制下的據實結算辦法”。具體結算辦法由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在簽訂協議時予以明確。
第四十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規定予以支付，綜合考核標準在簽訂協議時予以明確。
第四十一條參保城鎮居民在市內住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出建議，出具病情摘要，經定點醫療機構醫保科審核同意后進行。急診可先檢查，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十二條因市內定點醫療機構條件所限，參保城鎮居民患病需轉往本市外指定醫療機構診治的，由二級以上定點醫療機構或專科定點醫療機構內部組織會診后開出轉院申請，定點醫療機構醫保科審核登記，再經所在參保醫療保險經辦機構審核同意，急診患者可先轉院，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十三條市內參保城鎮居民發生基本醫療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫療行為時，必須由就診的定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出申請，經審核批準后，在定點醫療機構進行治療。否則，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮居民在市內因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫療機構提供病史資料，經定點醫療機構復查填寫相關申請表,再由醫療保險經辦機構審核批準后到定點醫療機構治療。
第四十五條定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，醫保經辦機構除追回不合理費用外，并按協議的有關條款扣除違約金。有關部門應視其違規情節輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節嚴重的取消其定點資格。
（一）參保城鎮居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標準金的；
（四）將醫療保險范圍外的費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（五）以醫謀私增加參保患者的醫療保險費用，損害參保城鎮居民權益的；
（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫療保險政策規定的。
第四十六條參保城鎮居民將本人醫保卡借與他人住院者，退回所發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用，并凍結借卡人醫療保險卡一年。
第四十七條醫療保險經辦機構將扣除定點醫療機構違約金總額的3%設為投訴獎勵基金（該基金由醫療保險經辦機構單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫療機構違反醫保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮居民及家屬、親友等，有權利對定點醫療機構、定點藥店違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經勞動和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，將投訴事實中違規總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。
第四十九條定點醫療機構因醫務人員責任和技術造成的醫療事故按有關規定處理。
第五十條基本醫療診療項目、診療規范、服務設施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內容，按國家、陜西省有關規定執行。
