醫療管理論文匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇醫療管理論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：

(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。

(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。

二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策

實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。

(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重

目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。

(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。

(四)異地醫療保險管理、監督成本極高

由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。

除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]

目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。

三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫療保險統籌層次仍然偏低

當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。

(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通

當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

四、完善異地醫療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫療保險統籌層次

逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。

(二)建立異地就醫費用結算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。

(三)統一異地醫療保險管理流程

制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。

(四)完善異地醫療保險的監管體系

篇（2）

2醫療器械的維修檢查

醫療器械的檢查,屬于設備的預防性維修,是設備維修的主要形式。

2.1日常檢查

醫療器械的日常檢查是一項經常性的維修工作,是設備保養的基礎,可以預防故障和事故的發生。這項工作一般是由使用人員進行。細致的日常維護保養,對保障儀器設備的正常運轉至關重要。日常保養主要應做到:保持儀器表面清潔;使用前應檢查電壓、電源或穩壓裝置是否正常;檢查相應的電路、光路及水路是否正常、通暢,水路不通暢的應及時進行沖洗;使用中注意觀察儀器的功能、性能是否正常并及時填寫使用記錄;儀器設備關機后應及時蓋好防塵罩;儀器設備發生故障時,除做好必要的記錄外,要及時通知維修人員,不得私自拆卸。

2.2定期檢查

定期檢查是醫療器械周期性的預防性維修,其目的是考查設備的精度、性能、狀態和修理前檢查。這是減少設備的損耗,消除故障隱患,保持正常工作,延長使用壽命的防范措施。一般這項工作應由維修人員進行。為了確保儀器設備的正常使用,應根據儀器設備的性能要求,與維修人員一起對儀器設備進行定期除塵和清潔,并進行性能檢測;定期運轉部位,及時檢查和更換易損部件;檢查電路、光路及水路是否正常、通暢;檢查大型或精密醫療設備的穩壓狀況和接地情況是否良好等。

2.3醫療器械的維修工作管理

醫療器械的科學管理對提高醫療器械的完好率有著十分重要的作用。沒有科學的管理機構和手段,很難搞好維修工作,更談不上獲得與臨床診斷和治療有關的人體生理參數,并從工程生物學和基礎醫學方面研究人體的結構和生理機能。

2.3.1設立必要的維修機構

(1)建立專職的維修組。建立維修組,人是第一因素,不僅需要懂技術的,同時也需要懂管理的人,它的任務有兩條:一是承擔醫療器械的日常修理,二是負責醫療器械的管理。

(2)建立兼職的維修隊伍。由于醫療器械的種類多、數量大、分散,如果只依靠少數的專職人員是難以承擔這些任務的,因此組織各科室的使用人員在不妨礙原工作的前提下,聯手承擔。

這樣就充實了維修隊伍,優點是利用自己的維修隊伍投資少、見效快,提高設備利用率。在市場經濟條件下,醫療儀器維修也要做成本效益核算,醫療器械設備品種多、品牌多,促使醫院還必須具有一定的維修工作能力,否則就影響醫院診治。筆者認為對中低檔、醫院使用量大、可替換多的設備,醫院院領導要鼓勵工程人員自修或與專業維修公司合修,達到在實踐中學習提高維修能力的目的。尤其是邊疆少數民族醫院領導要重視維修技術人員的培養,不斷地安排維修人員到設備的廠家或公司進行定期培訓,或到學校等脫產學習,或上崗培訓、技術交流、自學等在職學習。現代工程技術發展日新月異,其新技術、新方法不斷應用于醫療器械,設備維修人員只有加強繼續教育、更新知識,才能不斷提高維修水平。醫院領導還應給予維修部門充分的人力、物力上的支持,營造適合維修人員發展和施展才能的條件,為保證醫療器械的正常運行而提供組織保障。

2.3.2建立健全規章制度

醫療器械的維修管理工作要有一套切實可行的規章制度,維修體制的改革,影響著維修行業的正常運行和健康發展,要使醫療器械的維修行業與使用方要求協調發展,就必須構建適宜的維修體制。

(1)要加大行業的立法和執法力度,制定系統、完備的法規制度和標準,使維修工作程序和驗收、計量有法可依、有據可憑,加快向依法管理型發展的步伐。

(2)積極營造醫療器械維修行業多元化發展的外部環境。加大合并和重組力度,改變維修企業性質相對單一的現狀。

(3)促使醫療器械維修行業從專業分立向資源共享方向發展。現代化的醫療設備對維修提出了更高的要求,只能維修單一品種的維修企業將面臨嚴峻的挑戰。同時,重復性投資將造成資源的巨大浪費,擁有少量維修資源的企業,只有實現資源共享,優勢互補,配置不同層次的多專業、復合型技術人員,通過擴大技術、設備和人才規模形成技術密集型產業,以適應發展的要求。

目前大部分醫院依靠廠商或商維修的技術支持能自己獨立完成所有設備的維修,特別是大型醫療設備。目前生產廠商或商的售后服務是各醫院醫療器械維修的主體,他們占據著掌握技術、配件和專用維修工具、維修經驗等優勢,只要醫院肯支付錢,他們就能提供高效和較好的維修服務。醫院可以以簽約的方式要求廠家或商提供一定時間或范圍內的技術支持和配件,但要因不同的設備、不同的地區視不同情況來對待;如對中大型高檔設備、急救類、治療類以買廠家的保修服務為主,對中檔、醫院可替換的儀器,以專業維修公司承包或散修為主等。

3結語

篇（3）

二、建立健全各項規章制度

并把制度的落實當作重中之重來抓，用制度來實現醫院醫療安全。經過數十年的實踐，總結出了一整套完整有效的規章制度，這些制度在保證醫療安全中起到了很大的作用，但是因形勢的發展，有些制度已不適應需要，有些制度還不盡完善。因此，一是要盡快完善制度，使之有較強的可操作性。二是要抓制度落實，再好的制度如不抓落實，則等于廢紙一張。三是制度的執行重在領導，重在醫院的管理者，管理者應率先垂范，自覺遵守制度，并在管理中堅持執行制度，敢于負責，不怕得罪人，尤其對個別責任心不強，違反操作規程，造成醫療安全隱患的人，要嚴肅查處，絕不手軟，確保制度的嚴肅性。四是廣大醫務工作者要學法、守法、用法，自覺遵守《執業醫師法》，《護士條例》及醫院的各項規章制度，增強遵紀守法意識，把遵守規章制度變成自己的自覺行動。

三、加強醫護人員的再教育、再培養

不斷提高業務水平和操作技能，杜絕醫療不安全事故發生。要通過培訓使醫務人員及時了解掌握醫療新知識和新的治療方法，學習新的醫學理念和護理理念，逐步提高醫務人員整體醫療護理水平，提高醫護效果，避免因醫技水平低而造成的不安全隱患。

篇（4）

商業醫療保險的空間

建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。

適合健康險業務的系統缺乏

品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。

癥結所在

健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

智能化系統解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。

智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。

智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。

在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。

智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫療保險方案

全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

有效監管面臨挑戰

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。

與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

集中式解決方案

該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。

該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。

此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。

理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。

個人健康管理系統

■肖樺

個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。

KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。

篇（5）

急救類、生命支持類醫療設備是在緊急救治中所用到的醫療設備，包括多功能監護儀、呼吸機、輸液泵、除顫儀等[1]。三級兒童醫院評審標準（2011年版）別指出：對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態[2]。因此，加強對急救類、生命支持類醫療設備質量控制與安全管理，在一定程度上保障了全院臨床科室正常的醫療工作和危重患者的救治任務，有效降低醫療風險。然而目前我院的醫療設備管理系統仍停留在固定資產或倉庫管理上，其他包括設備維護維修、質量控制管理、不良事件監測等工作還依賴于手工登記記錄，不利于查詢和統計，無法高效的在醫療設備使用周期中對設備進行實時監管和質量控制管理。因此需要設計一套質控管理系統，采用信息化手段加強醫療設備質量控制與安全管理，保障急救類、生命支持類醫療設備隨時處于待用狀態。

1工作需求

急救類、生命支持類醫療設備的采購、驗收、使用和報廢全過程必須有章可循，在使用過程中通常伴隨著質量控制、維護維修等環節。1.1質量控制我院設備質量控制采用內部自檢為主、外送外請為輔的檢測方式。現階段我院設備質控管理人員定期對心電監護儀、除顫儀以及嬰兒保暖箱等3類急救類、生命支持類設備的性能及參數進行監測，并根據監測結果配合負責該科室的維修工程師進行設備的維修校正。按照不同設備類型的風險評分，測試周期分為半年或1年。1.2維護維修各維修工程師應督促所負責的科室定期檢查設備及其配套部件的完整性，對電池進行充電，開機試運行及調試，積極創造條件開展預防性維修保養，消除設備隱患，保障設備時刻處于完好、備用狀態。對臨床使用科室提出的設備維修申請，維修工程師及時予以響應和處理[3]，并在維修完畢后，在維修單上詳細記錄維修內容，若由廠家或院外工程師進行維修，需記錄所用配件和總維修費用。對返修率高的醫療設備，維修工程師應及時匯報，以作為后期是否避免采購相同類型設備的參考依據。

2系統設計與實現

2.1系統架構設計。該系統采用B/S結構，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，數據庫管理系統軟件等技術來設計開發。與傳統的C/S結構相比，B/S結構有更多的優點：軟件開發、維護與升級的成本較低；對前臺客戶機的要求不高；客戶端只需要登錄瀏覽器即可進行業務處理；提供一致的用戶界面；具有很強的開放性；易于擴展。。2.2系統主要功能模塊急救類、生命支持類醫療設備質控管理系統作為一個功能體系需要處理多項業務以滿足工作需要，本系統最主要的模塊包括設備管理、信息統計與查詢、不良事件上報、應急調配、用戶管理（圖1）2.2.1設備管理。設備管理模塊中包括設備信息、維修維護記錄及質量控制記錄3個子模塊。該模塊是整個質控管理系統的核心部分，在該模塊下每個設備的名稱將會通過綠色、黃色、紅色的字體顏色顯示，綠色表示設備合格、黃色表示需要設備檢修后需重新檢測、紅色則表示該設備不合格暫停使用。（1）設備信息：設備信息模塊中應包含設備的規格型號、制造廠家、購置日期、開始使用日期等信息，與本院原有的固定資產管理系統中的信息保持一致，以方便日后能通過系統連接，實現設備的相關信息的導入。對于高頻呼吸機、多參數心電監護儀、輸液泵等含有錯誤代碼的急救類、生命支持類醫療設備，可將電子版維護保養手冊納入數據庫中，當遇到設備故障時，臨床科室及維修工程師可通過調閱文檔對故障原因進行初步判斷。（2）維修維護記錄：用于記錄急救類、生命支持類醫療設備日常的維修維護服務過程，與現用的服務報告單內容相一致，主要填寫：設備初始狀態、服務過程、注意事項等內容。通過電子化的手段對維修服務過程進行記錄，相較現階段的手工登記，有以下優點：方便信息最大程度的共享，在日后的維修過程中，遇到類似故障時，可查找此前的維修記錄，更容易的排查出故障點，大大縮短維修時間；作為維修手冊可供隨時調閱，方便新入職的工程人員進行案例學習；根據常換配件，如多參數心電監護儀探頭及袖帶、呼吸機氧電池的使用周期，制定預防性維護工作計劃，確保設備處于最佳工作狀態；電子維修記錄可以更直觀地反映出設備的返修率，以作為日后采購同類型設備的依據及參考。（3）質量控制記錄：在數據庫中建立完整的質量控制記錄臺賬，記錄歷次質控情況。急救類、生命支持類醫療設備的質量控制記錄包含開始使用時、定期及不定期質量控制檢測記錄3個部分，記錄內容包括使用科室、檢測依據、檢測設備、被檢設備信息、檢測數據、檢測結論等。首先，開始使用時質量控制：在新采購的設備驗收時，應由采購人員、維修工程師及廠家工程師在現場進行調試或性能檢測，確保計量準確、防護安全、性能指標合格、運行正常后，方可交由科室使用；其次，定期質量控制：對于除顫儀、心電監護儀、保暖箱等急救類、生命支持類設備，由設備質量控制管理人員定期進行檢定維護保養，同時在系統上標示質量狀態并做好相關記錄；最后，不定期質量控制：維修工程師在維修醫療設備后（包括送廠家維修后返回的醫療設備），對需要檢測的設備應進行相關的性能檢測和電氣安全檢查[4]。根據質量控制檢測情況，組織設備科和質控人員定期檢查，或根據設備使用情況不定期檢查，發現疑似質量問題或不合格醫療設備應立即停止使用，報告維修組長安排維修工程師及時處理。通過一次或多次PDCA循環，最終保證設備性能良好[5]，能滿足臨床使用。2.2.2信息統計與查詢。按照字段及字段限制提供急救類、生命支持類醫療設備信息、維修維護記錄、質量控制記錄等信息查詢，生成查詢文檔及統計報表，更直觀地反映儀器設備的待用狀態。2.2.3不良事件上報。針對急救類、生命支持類醫療設備質量控制檢測過程中發現的醫療器械不良事件及安全事件。，設備質量控制管理人員應本著可疑必報原則及時進行上報并填寫完整的信息資料。設備科工程師將對臨床科室上報的不良事件進行審核后直接轉發至不良事件監測管理中心。2.2.4應急調配由設備科從本院各臨床科室挑選出運行狀況良好的急救類、生命支持類設備作為應急設備，在系統內生成應急設備一覽表。當使用科室急救類、生命支持類設備在使用中損壞無其他備用設備或因緊急突發事件使科室患者突增，原有的設備無法滿足急救需要時，臨床科室可提出調配申請，出借科室在系統內填寫設備調配情況登記表，以便設備科統計和掌握設備調配情況。2.2.5用戶管理。系統管理員在系統后臺可根據不同的臨床科室創建登錄用戶，給予不同的瀏覽權限。在當前的臨床科室下僅顯示與科室相關的設備信息以便于臨床科室的設備管理。

3討論與總結

在當今計算機已全面覆蓋的時代，對我院質控的信息化管理是非常必要的。急救類、生命支持類醫療設備質控管理系統將取代傳統的手工記錄和紙質檔案，有效提高急救類、生命支持類醫療設備質量控制工作的規范化、智能化水平，貼合三級兒童醫院評審標準（2011年版）中“建立醫院應急調配機制，對用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態”的要求，保障醫療設備的正常運行[6]。由于該系統的使用者不僅僅是設備科的質控管理人員，還有臨床科室的醫療設備管理人員，因此采用可視化的界面，簡單的操作規則，有助于急救類、生命支持類醫療設備的質控信息的實時查看、調取。基于該系統的應用，也將使設備科質量控制管理人員能隨時隨地的上傳及掌握醫療設備的質量信息，大大提高了工作效率。在未來，設備科還將積極與臨床各科室對接，引進新的監測設備，逐步增加監測項目，爭取對所有生命支持類設備實現重點監控，完善醫療設備質量控制體系。

［參考文獻］

［1］趙自林.醫院管理學-醫學裝備管理分冊[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：6.

［2］中華人民共和國衛生部.三級兒童醫院評審標準（2011年版）[EB/OL]./zwgk/wtwj/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f.shtml，2011-4-22.

［3］張曉東.淺談醫療設備安全管理[J].醫療裝備，2011，24(1)：53-54.

［4］劉錦初.醫療設備的全面質量控制管理實踐[J].中國醫療設備，2010，25(7)：18-19.

篇（6）

2現狀

2.1新農合管理經辦機構人力資源現狀

貴州省現有總人口約為4067.34萬人，其中農業人口3394.67萬人，全省新農合機構總人數1104人，專職人員914人，借用190人，在崗1001人，不在崗103人，其中男497人，女607人，分別占45.02%和54.98%；50歲及以上47人（4.26%）、40~49歲364人（2.97%）、30~39歲530人（48.01%）、29歲及以下163人（14.76%）。全省新農合工作人員平均每人要負責3.39萬人。

2.2新農合人員學歷及學緣情況

從學歷上看，碩士研究生學歷8人（0.72%）、本科學歷412人（37.32%）、專科學歷555人（50.27%）、中專學歷117人（10.60%）、高中學歷12人（1.09%）。從學緣上看，醫學類571人（51.72%）（包括臨床、護理、檢驗、影像、口腔、藥學、社會醫學等等）、財會類111人（10.05%）、計算機信息類53人（4.80%）、管理學類146人（13.22%）、法學類118人（10.69%）、其他專業105人（9.52%）。因為新農合是一個專業性很強的行業，其工作人員應具有一定的醫療水準，但目前醫學類專業人才缺乏。本科及以上醫學類專業學歷的新農合人員明顯偏少是目前貴州省新農合管理經辦機構人員存在的主要問題。

2.3新農合運行方案不同，參合者的受益程度不同

在實行的農村居民基本醫療保障制度上，各市（州）、縣（市、區）新農合運行方案不統一，參合者受益程度不同：（1）貴陽市重門診補償，兼顧住院與大病，取消門診家庭賬戶，以開陽縣、清鎮市為代表。兩個縣2345922人次，總參合人數為712149人，兩縣合計住院為44443人次，平均住院率6.24%，在調研的12縣中稍稍偏低，門診補償比為60%~70%，封頂線400元。重視門診補償能最大程度地提高參合農民的受益面，小病能得到及時診治，防止小病拖成大病。由于重視門診補償，門診補償資金約占總資金的35%左右。（2）大部分地區，重視住院補償和大病補償，同時兼顧門診補償的做法。此種側重于大病補償的傳統模式，參合者的年住院率都比較高，遠高于2008年第四次國家衛生服務調查的居民年住院率6.8%的平均水平，而門診的兩周就診率相對較低。為此，門診的補償資金一般不超過總資金的20%。（3）政府出資委托保險公司管理的運行模式，以六盤水市為代表，優點是給新農合管理機構減輕了許多工作量，定點醫療機構名義上接受雙重監督，但實際的監督審查工作主要靠保險公司來完成。它的弊端在于，保險公司的自身利益，一定程度上會影響參合農民的醫療需求和受益度。

2.4貴州省12個新農合市縣住院率、新農合門診、住院服務人次統計

在調研中，同時對所在縣（市）住院率、新農合門診、住院服務人次年統計進行收集和整理。在整個調研中看，村門診率明顯高于鄉鎮門診率，鄉鎮門診率高于縣門診率，住院率縣明顯高于鄉鎮和縣外住院率，這說明村門診主要是以常見的小病為主，鄉鎮門診率主要是以較輕的病為主，較重的病是以縣級醫院為主，這也從住院率表現出來，縣外（主要包括地區醫院、省級醫院、專科醫院和省外醫院）住院率主要是特大疾病和在外務工人員為主。

3存在的問題

新農合是一項由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方出資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度，是一種參與主體多元、決定因素復雜的制度［4-5］。在調查中，我們發現新農合存在缺乏正確認識和定位、機構屬性不明確、管理制度不完善、辦公場地不固定及辦公經費未能及時到位、信息網絡平臺不暢通等問題。

3.1對新農合的認識和定位

通過對調研座談會和問卷的整理、分析發現：首先，對新農合缺乏正確的認識和定位，認為像其他的社會保障部門一樣只是給農村居民在看病上報銷的福利機構，因此對新農合的工作開展影響很大，很難保證新農合醫療基金的安全性。其次從人員配置和使用上，市（州）級在人員配備上最多8人，少則2人（其中1人是借用）。在這種人員不齊的情況下，主管部門還要長期抽調工作人員到其它部門科室和崗位，導致真正從事新農合工作的在崗人員就只有2~3人，因此工作開展難度非常大；縣（市、區）級工作人員配備雖然比市（州）好一點，但人員抽調現象也存在；鄉（鎮）級名為2~3人配置，實際上大部分都只有1個人。第三，從機構屬性上，新農合管理經辦部門只是按照全額撥款的事業單位管理，并沒有明確事業單位，就使工作人員出現了既不是公務員，又不是參公管理的尷尬局面。因此，在職稱、工資、福利待遇上得不到保障，出現人心浮動，影響了工作的開展。第四，從管理屬性上，省、市（州）、縣（市、區）新農合上下貫通，但是鄉（鎮）級與省、市（州）、縣（市、區）形成了一個斷鏈：鄉（鎮）級新農合管理人員歸到鄉（鎮）“人力資源和社會保障服務中心”，而縣（市、區）新農合管理經辦機構沒有行政管轄權，所以鄉（鎮）級新農合工作人員不固定，隨時調換，影響新農合工作的開展。

3.2對新農合的管理情況

因為機構屬性不明確，造成了管理制度不完善。其表現：首先“，管辦”不分，新農合管理經辦機構是設在衛生局下的二級單位，因此，在監督管理過程中受外界干擾因素影響較大，既是裁判員、又是運動員，不能真正發揮執法監管的作用。其次，因為沒有專門針對新農合的法律法規（目前只有江蘇省出臺了一部《江蘇省新型農村合作醫療條例》），出現了執法過程中的盲點，造成無法可依的尷尬局面。第三，由于籌資標準時間不固定，因此造成籌資工作困難。第四，稱謂不統一，有的市（州）稱為“新農合管理辦公室”，簡稱“合醫辦”，有些縣（市、區）稱為“新農合管理局（中心）”簡稱“合醫局（中心）”等。

3.3新農合的辦公場地及辦公經費

據調查，各市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構大部分沒有固定和獨立的辦公場所（多數是租借辦公），缺乏必要的巡視、監督、檢查的交通工具，辦公經費的標準也有所不同。雖然辦公經費全部由衛生局統一管理和使用，但是由于種種原因，經費未能及時到位，在工作和監督執法上產生了很多的矛盾和問題，造成了工作的被動和滯后，整個監督管理不能做到提前預防。

3.4信息網絡平臺不暢通

省、市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構的信息網絡平臺不統一，使得信息網絡終端沒有覆蓋到最基層（村衛生室），所以也制約了新農合的發展。如本應在第一時間完成處方的錄入，但由于信息網絡不暢通，結果是每個月拿到縣新農合管理經辦機構統一錄入，這樣既增加了新農合管理經辦機構的工作量又不能做到及時的監管。

4建議

我國合作醫療幾起幾落的曲折發展歷程使得新農合格外受到政府的關注［6］，其建設要結合目前農村社會宏觀的政治經濟環境，從戰略高度研究和把握新農合制度理念［7］。

4.1構建一支結構合理的新農合工作隊伍

構建一支結構合理的新農合工作隊伍，必須認真制定適合的策略方針和目標［8］。首先，新農合管理經辦機構是一個專業性強的機構，因此在人員配備上不能有隨意性，不是什么專業都可以，要科學合理配備專業人員、要建立一支專業性強的監督執法隊伍，這樣才有利于監督、管理、保證新農合資金的安全運行。其次，新農合管理經辦機構人員數量配置要科學合理，用工作量測算方法比較適宜。測量可以分成兩個部分：第一部分測算某區域范圍內，全年門診、住院服務后的管理工作量，采用數學模型進行計算。第二部分是計算新農合管理機構，對不同層次定點醫療衛生機構的巡視、督查工作量進行統計，計算上級新農合管理機構對下級機構的業務指導、培訓、定期召開例會的工作量，計算基金管理、補償經費的核實、撥付工作量，信息資料的匯總、傳送、信息平臺的維護工作量，以及咨詢服務等工作量的總和。將兩部分相加，即為經辦管理機構需要配備的工作人員數。

4.2明確新農合工作人員的工作屬性

新農合管理機構的工作人員的工作屬性要明確，新農合經管機構應屬于國家公務員的系列范疇，可根據實際情況先由參公管理逐步走向公務員系列。這樣既可以提高新農合管理機構工作人員的積極性，同時又可以穩定建設和發展新農合隊伍。鄉鎮新農合管理機構人員應并入縣（市、區）新農合經管機構，由縣（市、區）新農合經管機構直接派駐到鄉鎮工作。這樣就可以上下貫通，便于工作開展，加強新農合的管理。

4.3對新農合要有正確的認識及完善的管理制度

首先新農合既像其他的社會保障部門一樣，是給農村居民在看病上報銷的福利機構，但是又是區別于其他的社會保障部門：（1）這是國家給農村居民的最大惠民政策，它可以使農村居民不再因病致貧、因病返貧，使農村居民受惠，最大化的促進了社會的穩定、經濟的發展。（2）可以合理整合利用有限衛生資源，發揮最大的效益，促進醫療服務市場的發育和完善，支持衛生部門的發展和建設。（3）患者在新農合中更容易享受衛生服務量和價的優惠。（4）新農合管理經辦機構和醫療服務提供方，通過簽訂、執行合同規定的服務內容和支付方式等經濟關系，抑制需求誘導，控制患者行為和醫療費用。（5）有利于預防和治療相結合，體現預防為主的方針，可以做到預防在先、控制為主、治療為輔，實現低投入、低消耗，實現社會經濟效益目標的最大化。

4.4合理設置新農合管理機構

首先，明確機構的屬性，新農合經辦機構和其他一般單位不同，它既有管理的屬性，又具有監督執法的行為，因此，上下要統一名稱、統一管理，省、市（地、州）、縣（市、區）到鄉（鎮）上下貫通，形成一個完整的鏈條，實行垂直管理，村由村委員會指派一位協管員對本村進行監督管理。其次，應完善管理制度，這樣才可以基本解決新農合隊伍建設中所產生問題和矛盾，使得工作經費得到更好地保障，徹底實現“管辦”分離。市（地、州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構應當脫離衛生部門（可以適當高于衛生部門半格），形成真正獨立的監督執法部門，這樣就避免了“既是裁判員、又是運動員”的尷尬局面和不應有的工作干擾，可以更有效地對新農合醫療基金實施監督管理，保證新農合醫療基金安全性。第三，國家應盡快制定和出臺針對新農合的法律法規，使經辦機構的監管人員在執法過程中有法可依，防止和避免非法套取新農合醫療基金的現象發生。

4.5不斷改善新農合機構辦公環境

各市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構，要有固定獨立的辦公場所和巡視、監督、檢查的交通工具，要有統一辦公經費標準。這樣在開展工作和監督執法時，就不會產生很多矛盾和問題，不會造成工作的被動和滯后。

4.6不斷完善新農合管理制度和新農合運行方案，提高參合者的受益程度

實行農村居民基本醫療保障制度的統一，使全省的農村居民享受同等的醫療保障。應綜合上述三種運行方案，兼顧門診、住院與大病補償，這樣更有利于農村居民做到“早預防、早診治”，“小病不出村、一般病不出鄉（鎮）”，切實減輕農村居民的經濟負擔，使更多的農村居民在醫療保障上得到實惠，同時也便于基金的管理和使用。

篇（7）

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醫院行業是科技含量較高的行業，在醫療實踐活動中;擁有大批先進的醫療儀器設備，這些設備在疾病的診斷、治療、科研工作中起著無可替代的作用。如何加強設備和設備檔案的管理，最大限度地發揮設備在醫療、科研中的作用是醫院管理者面臨的重要課題。

一、醫院設備檔案的形成

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設備檔案是醫院在購置設備過程中形成的以紙質為載體的文字材料，它主要包含了以下幾個方面的內容：（1）各種文件：如設備申請材料、可行性論證報告、有關調查材料、批復文件；（2）各種記錄：如談判記錄、招標記錄、定貨合同、協議等；（3）各種原始憑證：如到貨通知、提貨單、發票影印件；裝箱清單、操作使用說明書、廠家提供的安裝圖紙；（4）開箱報告、安裝調試記錄、驗收記錄、驗收報告；（5）設備使用操作章程、維修管理辦法、制度；（b）人員培訓記錄、設備布置平面圖、線路圖紙、故障維修記錄[1]；（7）設備報廢申請及處置結果。從設備檔案的形成過程涉及到設備從立項申請到最終報廢，其時間周期長，中間環節多，參與人員雜，因此，設備檔案的管理是一項既耗時又耗力且工作量相當大的工作。

二、建立醫療設備檔案的意義

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首先，建立醫療設備檔案，能為領導和專家的論證及設備的引進提供有力的證據，為同類設備的更新換代提供依據。由于一臺先進的醫療設備功能多樣、價格不菲，在引進時領導和專家將會進行詳細的論證，包括設備的臨床使用價值、資金的投入、創造的效益等。而建立醫療設備檔案，就能為此工作提供證據和參考[2]。

其次，建立醫療設備檔案是設備維修、檢修和管理的必備條件。機器設備在運轉和使用過程中，由于熱力、化學原素的作用，一些零部件會磨損、腐蝕和松動，將會影響設備的精度、性能和工作效率，這就必須維護和檢修，要維護和檢修，設備檔案是必備的條件，它能為設備的使用和維修、保養提供依據。

第三，利用設備保修期和維修期的區別，避免不必要的支出。

三、醫療設備檔案的科學管理的原則

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醫療設備檔案的特點及其在醫院管理中的重要地位，要求我們高度重視醫療設備的科學管理，使之實現制度化、規范化。

醫療設備檔案管理必須堅持“集中統一管理”的原則，這樣才能保證其完整性和利用效率。因為醫療設備檔案有其特殊性:一是檔案材料多，歸檔時間長，如一臺大型醫療設備，從論證、購置到安裝將會形成大量材料，并且還有以后的使用和維修直至報廢，有一個很長的周期。二是多種多樣，設備有國產的、進口的，檔案材料勢必牽涉到多種文字，如中文、英文、日文等；其載體有紙張、照片、錄音帶、錄像帶等。三是檔案使用牽涉多個科室，特別是設備的構造圖表、操作和維修說明書等一類材料，使用很頻繁。因此，如不集中統一管理，很容易造成文件的破損和丟失，破壞檔案的完整性，影響檔案的利用價值。

四、如何加強醫療設備的檔案管理

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1、建立完善的管理網絡

設備檔案的管理必須堅持集中統一的原則，便于開發利用，確保設備檔案完整、準確、系統和安全設備檔案工作必須納入醫院設備管理工作中，與設備計劃管理、設備采購、使用等工作緊密結合，保證設備文件的完整、準確、系統。建立、完善管理網絡廣泛深入地宣傳《檔案法》，強化各級管理人員依法治檔的意識。我院成立由分管院長直接領導的檔案管理網絡小組，實行醫院、科室、操作人員三級管理網絡，定期召開有關人員會議，明確工作目標，修訂和完善醫院檔案管理制度。將設備檔案管理工作作為醫院目標管理責任制的一部分，納入院部對科室的目標考核，及時與有關人員的考評、職稱晉級、年終評優掛鉤。明確設備操作者在負責設備的日常維護保養的同時，做好日常設備記錄；每次使用后，要將使用情況認真做好記錄；每半年將整理好的記錄上報給設備科負責人，經核查后交檔案室存檔，在全院形成一個有效的管理網絡[3]。

2、確定醫療設備檔案的歸檔范圍

我們根據醫療設備檔案的管理要求，結合醫院實際，明確了醫療設備檔案的歸檔內容由兩個部分組成：設備申購過程中形成的管理性文件和設備運行過程中積累的文件。這些資料一般按年度歸入設備檔案。隨著設備從申購到安裝使用，其相應的材料由設備管理人員做好檔案的收集整理工作，再移交醫院檔案室[3]。同時將有關材料復印下發有關使用科室，讓各科的設備操作者都了解設備檔案的歸檔內容和要求，使之配合檔案部門，做好資料的歸檔工作。

3、建立健全歸檔制度。

首先要明確管理范圍。對于中等以上醫院，凡是1000元以上的教學、醫療、科研儀器設備，不論其資金來源、購買渠道如何，均要建立設備檔案，納入管理范圍。其次要確定歸檔范圍。上述管理范圍的儀器設備，在其選購、安裝、調試、運行、管理、維修、報廢等全過程中直接形成的、具有保存利用價值的文字、圖表、聲像載體材料，以及隨機技術資料，均應歸檔保存。設備檔案主要形成于申購過程與運行過程。申購過程中形成的檔案主要包括申購單、論證報告表、政府采購計劃報批表、醫療儀器生產許可證、購銷合同、協議書、發票復印件（原件保存在財務檔案中）、裝箱單、運輸單據、安裝調試及驗收報告、設備安裝使用說明、維修手冊及其他隨機技術資料等[4]。特大型的設備還包括招標的有關材料、衛生資源配置許可的有關資料。享受國家免稅政策的進口設備，還有海關免稅證明、質量保證書、報關單、外貿合同、發票、商檢報告等。運行過程中形成的檔案主要包括設備的使用情況記錄、操作規程、維修保養情況記錄、醫療儀器設備檔案卡、使用率和完好率記錄、每年的經濟效益分析、最終的報廢表等。這些資料一般按年度歸入設備檔案。

五、小結

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當今醫療設備技術飛速發展，要求設備管理人員必須了解有關醫療設備的發展動態和產品現狀，以主動、積極、周到的服務來保證檔案資料的有效完整，充分發揮檔案的作用，以此來促進有關工作的進行，使醫院的各種醫療設備的效能得到充分發揮，投資得到良好的效益回報，促進醫療各項建設的發展。

參考文獻：

[1]史維新.醫院設備檔案的管理[J].蘇州絲綢工學院學報，2000（6），340.

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二、科學合理運用基金

醫保基金的數額是有限的，醫保基金是參保人員在患病時用于治病的費用，一定要合理慎用，保證所有費用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮居民基本醫療保險基金的繳納籌集，則是各級財政補助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫方面和住院治療方面。

三、加強基金管理力度

目前，濫用醫保基金情況嚴重，必須要加強基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫保基金銷售日用品等現象，醫療保險相關部門要加強管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫保基金的管理是整個醫療保險工作的重要環節，隨著現在越來越多的人們參保，確保基金正確科學的運用，將會成為實行全面醫保的重要部分。完善的醫療保險基金管理制度、素質良好的專業性人才、遵規守法的基金管理團隊，是醫療保險繼續順利運行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運用基金，這些難度一點都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監督管理當成是各項管理的重中之重，才能保證醫療保險順利合理的穩步發展。

四、加強社會監督管理力度

合理的管理醫保基金，其目的是參保者能夠有醫療保障，因此，醫療保險基金應當納入財政專戶管理，堅持專款專用，絕不濫用，收入與支出記錄清晰，醫療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當的用來科學周轉或定期存款，堅決不允許搞投資，更不準買股票；其次，統籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內的基金；再者，醫療保險經辦機構的中介費不可以劃在基金內，應由各地財政預算支出。醫保部門要不定期向社會公布基金收支明細，加強社會監督管理力度。

篇（9）

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

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2我國中小城市社區醫療現狀

2．1醫療設施不完善

社區醫療服務中心作為我國的醫療體系中最基層的單位，應該具備必需的醫療設備，但是很多社區可能具備衛生條件，但是醫療條件卻達不到，群眾還是會選擇大醫院，這就失去了社區醫療服務中心存在的意義。

2．2價格不合理透明

社區醫療服務中心，是為社區百姓服務的，應該尊崇“平價”的原則，但是很多服務站卻與其他的醫療機構價格不統一，私自抬高價格，但是，反過來，如果按要求實行低價銷售，就會因為費用過高而虧損，很難平衡。2．3醫務人員技術和服務水平有待提高在社區醫療服務中心，很多醫師并不具備全科知識，但是仍然執行全科的責任，在處理患者的時候，不能熟練自如，使得其在群眾的心中，沒有樹立良好的形象。

3我國中小城市社區醫療發展建議

3．1有效優化醫療資源

首先，在社區醫療服務發展推進過程中，資金短缺的問題非常突出，政府應該發揮先鋒作用，多方協調，建立政府投資為主，多種渠道、多種方式相結合的投資體制。其次，建立完善的醫療服務網絡，加強大醫院和社區醫療服務中心的溝通，明確分工和責任，減少醫療資源浪費。為了堅持醫療的公益性，社區醫院可以由政府全額撥款，收入和支出分別管理，藥品銷售實現零差價的經營管理模式。同時，社區醫療服務中心所得收入全部上繳國家，再由政府審核將費用支出全部下撥到社區醫療服務中心。其中，要積極發揮醫師的作用，挑選全科醫師進入社區醫療服務中心服務，并加強對社區居民的健康知識教育。在山東省，由政府籌辦的醫院和街道衛生院，以及國有企業的所屬醫院，全部都轉化為社區醫療服務站，都由政府統一管理。在上海，綜合性的大型醫院主要是治療疑難雜癥，而平常生活中的常見多發疾病，都由社區醫療服務站來完成。這樣的資源整合，實現了不同醫院之間的利益沖突，也是群眾得到最經濟和便捷的醫療服務。

3．2強化醫療人員培訓

現有的社區醫療服務站中的醫療工作人員，普遍存在醫療知識不健全，更新不及時的問題，能稱為“全科醫師”的寥寥無幾。所以，為了加強對醫療人員的技術和知識培訓，培養能隨時上崗的醫療人才，就要建立高水平的培訓基地。在中小城市中，更要采取靈活的方式，將醫療專家請進社區，請進家庭，為醫護人員和群眾進行相應的培訓和教育。

3．3加強監督管理工作

不斷完善社區醫療服務站的基本標準、服務職責和管理方法，并定期對醫療人員進行技術和知識的培訓，強化職業道德教育。同時，要對醫護人員進行規范、嚴格的職業資格考試，逐步建立起科學的醫療系統考核體制。中小城市的政府，還要將醫療衛生工作，作為當地經濟和社會發展的保障事業，及時落實配套設施和器械。

3．4積極動員社會輔助

由政府牽頭，積極動員符合條件的個人和社會組織，參與到建設社區醫療服務站的事業中來，為他們提供政策支持。一些個人診所，或者是社會團體經營的診所，他們衛生條件良好，服務態度優秀，并配有完善的醫療設施，這些就可以作為社區醫療服務站，為社區居民提供服務，并且可以享受政府的有關優惠和補助。在蘇州，當地政府率先將合作伙伴的方式，應用到社區醫療服務站的建設中。當地政府采取招標的方式，由有公信力的社會力量來建設社區醫療服務站，并同政府、衛生局簽訂有關的文件和合同，明確各方的權利和義務，減輕政府財政壓力，也可以促使社區醫療服務站的水平不斷提高。