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招聘工作堅持公開、平等、競爭、擇優的原則。
二、招聘崗位及人數
1、招聘崗位：保亭縣水務局編外人員，任職于保亭縣水務局(注：縣河長辦設在縣水務局)，主要從事河長制等有關工作。
2、招聘人數：3名
三、招聘條件
1、具有保亭戶籍(含保亭生源)。
2、遵守國家法律、法規，無違法、違紀行為。
3、具有良好的品行和職業道德。
4、身體健康，具有正常履行崗位職責的身體條件。
5、大專以上學歷， 年齡18周歲以上，35周歲以下(即1983年1月1日至2000年1月1日期間出生)。
6、符合招聘崗位所需的其他具體條件及資格要求。
優先條件：
1、有2年以上水務工作經驗的優先。
2、水務類專業(含水利、供排水專業等)或工程類專業優先。
3、對保亭縣各村委會(村小組)、農場居(連隊)及各河流地理位置較熟悉的優先，學歷放寬到初中及以上。
有下列情形之一的人員不得報考：
1、曾因犯罪受過刑事處罰的。
2、曾被開除公職的。
3、受黨紀、政紀處分期未滿的。
4、因犯錯誤正在接受審查的。
5、違反國家計劃生育政策的。
6、其它不符合報考資格條件的。
四、招考的程序和方法
(一)報名
(1)報名方式：本次招聘統一采取郵箱投遞方式，不接受現場報名。
報名時間：2018年2月1日-2月5日，逾期不予受理。
報名郵箱：[email protected]
(2)填寫《報名登記表》，報名表請到海南新珠江人力QQ空間user.qzone.qq.com/3156202526復制黏貼。
(3)應聘者須將個人報名登記表連同本人身份證、戶口本、學歷證、一寸彩照等材料等電子版以壓縮文件的形式投遞到郵箱(郵件注明：保亭縣水務局+姓名，例如：保亭縣水務局+張三)。
(4)資格審查：依據規定的范圍條件對報名者統一進行資格審查，經審查符合招聘條件者，準予參加面試。
(二)面試
符合招聘條件的應聘者按照不少于招聘人數1:2比例確定面試人選，面試內容主要考察應試者的語言表達、綜合分析和思維反應能力等，面試成績實行百分制，當場打分。面試時間和地點另行通知。
(三)體檢、考核
體檢由海南新珠江人力資源開發管理有限公司統一組織實施，在縣人民醫院體檢。未按規定時間參加體檢者，視為自動放棄應聘資格。勞務派遣公司對體檢合格的人員進行考核，確定聘用人員名單。已確定的聘用人員如有自動放棄應聘資格的或體檢、考核不合格的，由綜合成績順位者遞補入圍進行體檢、考核。
(四)聘用
考生經面試、體檢、考核后，根據面試成績擇優聘用，錄取名單將在“海南新珠江人力”微信公眾號進行公示。
五、人事管理
聘用人員通過勞務派遣的方式派遣到保亭縣水務局(保亭縣河長辦)工作，具體派遣方式及人員的人事管理由勞務派遣公司辦理。勞動合同每3年簽訂一次，試用期為2個月，試用期不合格的，解除勞動合同，予以辭退。保亭縣水務局(保亭縣河長辦)每年將對聘用人員進行考核，考核后的結果交由勞務派遣公司根據相關規定處理。
六、待遇
聘用期間，享受五險一金。各項保險及公積金的個人部分由個人工資中扣除繳納，單位部分由單位支付。試用期應發個人工資和正式聘用應發個人工資均為：3441.45元(含個人繳納五險一金部分)。
七、注意事項
(一)報考人員必須嚴格按照招聘資格條件報名，并確保填報信息的真實性。
(二)報考人員不得用新、舊兩個身份證同時報名，報名與考試使用的身份證必須一致。
(三)遺失身份證或身份證正在辦理當中尚未領取者，可憑戶口本或其他有效證件證明身份。
一、申報條件
凡具備下列條件之一者，可申請報名參加考試：
（一）已取得初級專業技術職務任職資格1年以上；
（二）已取得中級以上專業技術職務任職資格；
（三）中專畢業且工作2年以上；
（四）大學專科以上畢業。
二、申報程序
（一）凡參加本次考試的人員，均應填寫《*省水利工程建設監理員資格考試報名表》（附件1），經本人所在單位同意并蓋章后，經所在地縣（市、區）水利（水電）局初審合格后，向我廳建設處申報。部屬、省屬、廳直屬各單位的初審工作由我廳建設處負責，直接向我廳建設處申報。（郵寄報名地址：杭州市梅花碑7號，郵編：310009。現場報名地址：杭州市杭海路199號，杭州孔雀大廈二號樓3201房間。現場報名時間為2008年4月21日至25日）。報名時每人應交一寸照片2張，2寸照片2張。
（二）各縣（市、區）水利（水電）局負責做好本行政區域內各單位人員考試資格申報的初審工作，初審須審查申報人員的身份證、學歷、職稱證書，并簽署初審意見。
（三）申報人員考試資格由廳考核工作小組負責復審，復審合格后方可發放準考證。
三、考試發證
考試由我廳建設處統一組織，考試合格者，由我廳核發《水利工程建設監理員資格證書》。
四、考試內容及方式
（一）考試內容：水利工程建設監理基礎知識和專業知識。
（二）考試方式：采取閉卷考試形式。
五、考試時間和地點
考試時間、地點我廳將另行通知。
六、其它事項
1、受理和辦理稅務登記相關事宜。
2、受理納稅申報和辦理稅款征收。
3、受理社保費的申報和辦理社保費征收。
4、辦理查補稅款、滯納金、罰款征收。
5、經辦和發放需稅務行政許可審批文書和證件。
6、購領、繳銷。
7、登記欠稅、欠費臺帳，進行欠稅、欠費的核對，企業欠稅、欠費公告。
8、待批企業稅務事項受理（包括減免稅申請、有關優惠政策申請）。
9、簡易程序處罰。
10、征管基礎資料的審核、整理、保管、歸檔。
11、稅源的調查、測算和分析。
12、對重點稅源戶實施監控。
13、編報各類報表。
14、納稅咨詢、稅法宣傳。
15、軟硬件設施管理。
16、窗口業的開具及運輸業的開具。
17、資料發放、票據發售和承辦告知事項。
18、受理舉報、復議和聽證。
19、完成領導交辦的其他各項工作。
二、稅務所職責
對企業實行集中征收后，各稅務所關于企業管理的職責調整為：對所轄稅源實施監控管理，對轄區納稅人實行分類分級劃片管理和服務；負責所轄納稅戶稅務登記及納稅申報的調查核實、稅收預測和分析、稅收宣傳、納稅輔導、稅收調研、納稅服務、日常檢查、所得稅匯算檢查、政策送達、稅源調查、定額核定、催報催繳、數據采集分析、組織實施納稅評估、處理一般性違規違章行為、非正常戶認定、實施強制和保全措施等工作，并按規定實行戶籍式劃片管理和稅收管理員制度。
三、業務銜接
1、實行集中征收后辦稅服務廳要與稅務所加強聯接轉換，對未申報戶、欠稅戶等有關信息在征期過后五日內傳遞給稅務所；稅務所、檢查部門對日常檢查、所得稅匯算檢查、專項檢查查補的稅款、滯納金、罰款的有關法律文書等信息在審理會審理通過后5日內傳遞給辦稅服務廳。
2、納稅人辦理變更稅務登記涉及繳銷行為的，稅務登記崗通知發售崗辦理；辦理停業登記，納稅人有未結清應納稅款、滯納金、罰款，稅務登記崗通知納稅人到申報征收崗繳清；辦理注銷稅務登記，納稅人若有未繳，稅務登記崗通知納稅人到崗審核、繳銷；若有未結清繳清稅款、滯納金和罰款，通知納稅人到申報征收崗繳清，然后辦理注銷事宜。
3、對稅務登記崗轉來的納稅人失蹤信息，由申報征收崗和發售崗進行相應處理。
4、辦稅服務廳應及時將設立登記和稅種登記信息轉稅務所復核，稅務所將復核信息反饋辦稅服務廳。
5、辦理停業登記或注銷稅務登記，納稅人有在查案件的，辦稅服務廳通知納稅人到檢查環節辦理結案事宜。
6、稅務所對逾期不改正的未按期申報納稅的納稅戶，在實地檢查無下落的，履行審批手續，移交辦稅服務廳進行非正常戶認定。
7、對稅務所已處理并建議解除納稅人的非正常狀態，移交辦稅服務廳進行非正常戶狀態解除，按正常戶管理。
8、對納稅人因生產、經營地點發生變化需改變主管稅務機關的，辦稅服務廳移交稅務所，并負責收回登記證件。
9、對外出經營業戶在規定期限內未辦理核銷手續的，由辦稅服務廳將信息傳遞至稅務所處理；對外埠納稅人辦理報驗登記的，辦稅服務廳通知稅務所進行實地查驗。
10、對未參加年檢、換證或未通過年檢、換證的納稅人信息，辦稅服務廳轉稅務所進行重點監控。
11、辦稅服務廳受理、審核納稅人報送的各類申請文書，對符合條件的，轉交相關部門辦理。核收傳回的資料、證件、文書，通知納稅人領取審批文書、批準通知書和相關資料。
12、辦稅服務廳受理投訴移交人事監審部門辦理；受理舉報移交檢查部門辦理；受理復議或聽證移交稅政管理部門辦理。
13、辦稅服務廳接收稅務所、檢查部門移交的停供通知后，停止向納稅人發售；接到停票單位的供票通知后，恢復供應。
14、對納稅人進行簡易程序處罰的，由辦稅服務廳各崗位當場處理；對不符合簡易程序處罰，按一般程序處罰的，由各崗位移交稅務所處理。
15、辦稅服務廳各崗位根據掌握的資料，有根據認為納稅人有違法違章行為的，及時將信息傳遞到檢查部門、稅務所核實。
16、各項業務辦理完畢，辦稅服務廳稅務登記崗、申報征收崗、發售崗、開具窗口業崗每月在規定時間將收集、整理、裝訂的本崗位資料，定期傳遞至檔案管理部門歸檔。
四、辦稅服務廳具體工作流程
（一）稅務登記崗
開業登記：納稅人持營業執照等相關資料到稅務所辦理核查記錄，專管員下戶核查，了解掌握實際情況，將企業土地面積、房產自有或承租等基本情況，制作核查記錄，并對納稅人的首次納稅進行輔導，納稅人持核查記錄和相關資料到辦稅服務廳填制稅務登記信息采集表，稅務登記崗工作人員受理審核有關資料及核查報告反映的內容后，經稅政科簽審報市局審批，打印稅務登記證。
變更登記：納稅人持營業執照和其他有關資料以及稅務所出具的核查記錄，并填制稅務登記變更表，稅務登記崗工作人員受理審核后，錄入微機，打印變更后的稅務登記證，收回原稅務登記證件。注銷稅務登記：納稅人需要申請注銷稅務登記時，到辦稅服務廳領取《注銷稅務登記申請表》，征收人員根據企業申報情況、欠稅（費）臺帳，對未申報戶補辦申報，征收稅款、加收滯納金，按簡易程序處罰。如果申請注銷稅務登記的納稅人有欠繳稅費，必須清繳稅費及滯納金，征收人員在注銷稅務登記申請表征收環節經辦人處簽注意見，大廳主任在征收環節負責人處簽注意見，然后到稅務所進行日常檢查環節注銷稅務登記核查，填制納稅人注銷原因調查表，然后申請注銷稅務登記的納稅人持稅務所、檢查部門、稅政部門、分管領導分別簽注意見的注銷稅務登記申請表，到辦稅服務廳經稅務登記崗工作人員審核后，清繳稅費、滯納金、罰款，同時繳銷，注銷稅務登記，并收回原稅務登記證件，將注銷資料歸檔。
非正常戶處理：辦稅服務廳征收環節發現納稅人連續三個月未申報任何地方稅時，制作《失蹤納稅人通知書》轉換稅務所進行日常檢查，稅務所核查后填制《非正常戶認定書》轉稅政科及局領導分別簽注意見后送辦稅服務廳，稅務登記崗工作人員根據《非正常戶認定書》錄入微機，確認非正常戶；稅務所進行日常檢查時，發現管區內納稅人失蹤，并核實失蹤時間，制作《失蹤納稅人通知書》、《非正常戶認定書》轉稅政科及局領導分別審批后，送辦稅服務廳確認非正常戶。對確認非正常戶的納稅人，經稅務所檢查對其予以處罰或自行履行納稅義務的，制作《非正常戶轉正常戶審批單》報稅政科及局領導審批后傳遞辦稅服務廳恢復正常戶，征收環節受理正常申報。
停、復業管理：納稅人將申請填寫好的一式三份《停業申請審批表》，到辦稅服務廳對應繳稅款情況及領、用、存情況進行檢查，審核后簽注意見，轉稅務所收繳稅務登記證件、領購簿、及未填開的，并在《停業申請審批表》簽注意見，制作《停業單證收取登記簿》，同時留存一份《停業申請審批表》，其余兩份傳遞辦稅服務廳，將另一份送達納稅人，納稅人停業期滿后，經稅務所進行日常檢查，退還納稅人稅務登記證件、領購簿、及未填開的，同時通知辦稅服務廳受理正常申報，崗正常售票。
稅務登記崗對納稅人逾期稅務登記、變更登記、的違法行為依照《稅收征管法》第六十條規定，按簡易程序進行處罰。
（二）申報征收崗
申報審核：按照稅法對納稅人申報資料的完整性和數據邏輯性、政策性審核，發現納稅申報資料和稅種不全或數據錯誤的，交納稅人補正；申報資料審核無誤簽署意見加蓋稅審章后交納稅人一份，對于存在疑點的申報表，根據現有資料或依據無法判定的，制作《審核分析情況表》轉稅務所下戶核查。辦稅服務廳只受理納稅人本年度納稅人應申報而未申報的稅款，不受理以前年度納稅人應申報未申報的稅款，對于以前年度納稅人應申報而未申報的稅款按查補程序處理。
稅款征收：根據各類申報表打印繳款書，對于納稅人多繳的稅金按照稅法進行抵繳處理；對稅務所、檢查科轉來的稅務處理決定書和處罰決定書首先在聯結轉換簿登記，然后根據規定入庫順序清繳罰款、滯納金、稅款，對于查補的罰款、滯納金、稅款逾期入庫，由制作法律文書的部門負責催繳，經核實逾期未入庫的罰款、滯納金、稅款及時記載欠稅臺帳；對于納稅人需要延期繳納稅款，填寫《延期繳納稅款申請審批表》，按照《稅收征管法》第三十一第二款及《稅收征管法實施細則》第四十二條的規定履行審批手續。
納稅申報管理：征期結束后，稅務所通過通用統計查詢未申報戶對納稅人進行催報催繳，辦稅服務廳對逾期申報戶按規定進行處罰；納稅人需要延期申報的，填寫《延期申報申請核準表》，按照規定程序審批，并按上期納稅額核定預繳稅款；月終辦稅服務廳查詢本月在途稅款，通過電話對納稅人催繳，對于經催繳未繳的稅（費）記載欠稅（費）臺帳，并于次月五日內通過郵件報計統科并轉稅務所。網上申報管理：網上申報的納稅人，首先簽訂協議書，到辦稅服務廳征收崗鑒定稅種，由上門申報變為網上申報，然后領取繳款書，在網上辦稅申報，辦稅服務廳征收人員監控納稅人申報情況，對于納稅人違反規定，或拒不申報已鑒定的稅種，致使網上辦稅服務系統無法運行，取消網上申報資格，改為到大廳上門申報。納稅人逾期申報，必須到大廳上門申報。對于網上辦稅的納稅人的查補稅款到大廳打印繳款書，如發生欠稅并對欠稅進行管理。網上申報的納稅人按月報送會計報表、申報表等資料。
欠稅管理：稅務所要對納稅人新增的欠稅（費）及時進行催繳，三個月后辦稅服務廳對未清繳欠稅（費）進行催繳管理。辦稅服務廳每月定期與計統股、稅務所核對欠稅，對于超過三個月的欠稅按季在辦稅場所或其他媒體欠稅公告，稅務所按照《稅收征管法》規定對欠稅企業采取稅收保全措施和強制執行措施。
聯接轉換：對于帳務不健全或不能正確反映收入、成本和費用的企業，需要核定營業額或調整定額征收營業稅、企業所得稅、個人所得稅時，稅務所應在征期前兩日內將《定額核定通知書》或《定額（調整）通知書》轉換到辦稅服務廳登記存檔，作為征稅依據。
簡易程序處罰：對受理或發現納稅人逾期納稅申報、稅務登記、變更登記，以及違反管理規定等違法行為按照簡易程序處罰。
（三）發售崗
發售：納稅人初次領購和申請機打時到稅務所辦理稅務行政審批手續并在機打申請表上簽注意見（同時稅政科、局領導審批），然后到辦稅服務廳填制購領審批單，納稅人在審批單填明購領的種類、數量、購領金額（定額），以及的使用數量（非初次購領），和納稅情況，征收員確認后簽注意見，轉大廳主任簽注意見，最后發售崗工作人員簽注意見，通過微機發售，打印購領記錄和驗銷記錄。稅務征管人員可通過通用統計查詢納稅人領購的種類、數量、起始號碼及驗銷情況。
管理：發售崗工作人員要求納稅人按季報送用票計劃，辦稅服務廳按季向局里報送全部企業用票計劃。向企業發售時采取：生產經營比較穩定，財務制度和管理制度比較健全，用票量大的單位實行批量供應；對于經營規模和用票量都比較小，建立了財務制度、管理制度的單位，以及領購定額的單位實行驗舊領新；對經營活動不穩定，短期經營行為的單位實行交舊領新。納稅人領購推行票表比對、票額比對，定期定額戶領購定額時，征收員根據納稅人的定額，與上期和本期納稅申報金額與本次購領金額比對，嚴格控制并提醒納稅人領購金額超過定額或申報的營業額，對領購金額超過定額或申報的營業額，征收員在下一個征期密切監控納稅人申報情況。除特殊情況外機打每次購領數量不得超過50份。企業未按照管理規定保管、使用，辦稅服務廳制作《收繳、停止發售決定書》，并按照簡易程序處罰，稅務所的稅收管理員對用票企業使用、保管情況進巡查，發現納稅人有稅收違法行為時，制作《收繳、停止發售決定書》，通知辦稅服務廳停供，并按照稅收征管法和管理規定進行處罰，責令納稅人改正后，制作《解除收繳、停止發售決定書》，通知辦稅服務廳恢復供票。納稅監控：辦稅服務廳發現納稅人領購金額超過定額20%，通過郵件及時通知稅務所調整定額，稅務所經過核查將調整后的《定額調整通知書》轉換到辦稅服務廳，征收員根據新調整的定額征收稅款。
保管：保管員按照管理規定將存放在專用保險柜內，并進行防蛀、防火、防潮、防盜管理；同時按月對領、售、存與微機和帳簿核對，確保帳實相符。
票證報表管理：發售崗工作人員按時進行各類票款結報；編制、報送本崗位的各種報表；收集、整理、裝訂及移交本崗位各種票證資料。
（四）綜合服務崗
負責納稅人的咨詢答復，進行引領服務，發放各種納稅申報表，審核納稅人報送的各類申請文書，對符合規定和要求的轉相關部門辦理，對不符合要求的將相關資料退回納稅人補正，通知納稅人領取審批文書及相關資料。
受理納稅人和社會各界對稅務部門的投訴轉人事監審部門處理；舉報案件移交檢查部門辦理；稅務復議和要求聽證的移交稅政管理部門辦理。
為申請人，辦理服務相關事宜，審核申請的單位和個人相關證明材料，開具計算并征收稅款收取工本費，發售印花稅票。
負責與各部門各種資料、文書的聯接轉換，以及辦稅服務廳需要轉出的資料、文書、和其他事項，并作好聯接轉換登記。
（五）資料管理
1、資料歸集：納稅人新辦稅務登記的底冊資料由稅務登記崗轉征收人員建資料盒整理歸集，各有關部門轉來的《稅務處理決定書》、《稅務處罰決定書》、《定額核定通知書》、《收繳、停止發售決定書》、《注銷稅務登記申請表》、《非正常戶認定書》、《停業申請審批表》以及經過審批和批復的申請文書，由綜合服務崗轉對應征收人員、稅務登記員、管理員履行完文書要求的事項后歸集；納稅人向稅務機關報送的會計報表、申報表以及繳款書征收員按月整理歸集。
2、資料借閱：因工作需要調閱稅收征管檔案的，應嚴格遵守檔案管理的有關規定，履行調閱手續，不得擅自復制、拆卷、涂損等，不得轉借他人，注意保密，及時歸還。
3、年終資料歸檔：征管檔案資料平時采取序時歸檔的方法進行立卷歸檔，以“卷”為單位進行整理歸集，按年立卷，分別采用一戶一檔，于次年三月底前完成立卷歸檔。
4、資料室應保持通風、干燥、整潔，資料擺放整齊有序，并有專人管理。
五、辦稅服務廳管理
（一）制定衛生保潔值班制度，每天進行清潔和消毒，保持室內空氣暢通，加強防火、防盜、管理。努力打造“環境優美、設施齊備、服務優質、辦稅高效”的星級辦稅服務大廳。
（二）辦稅服務廳建設：大廳內各種標識醒目、清晰、規范；配設座椅、飲水設施、等；配置筆、墨、紙、膠水、印泥、計算器等供納稅人書寫和計算的便民臺；提供稅收宣傳手冊、各種表格填寫樣式和辦稅指南；設置稅法公告欄，辦稅流程圖、稅務違法違章處罰標準和工本費收費標準等政務八公開。
（三）設立意見箱，公開監督、投訴、舉報電話，開設下崗失業人員再就業納稅服務“綠色通道”，統一受理下崗再就業人員的各項辦稅事宜，開展首問責任、服務承諾、延時服務活動；對符合條件的納稅人，在辦理開業稅務登記、變更稅務登記、等事項時當場辦理；對不能當場辦結的非即辦事項，實行限時辦結制度。工作人員告知納稅人辦結時限，嚴格執行服務承諾制度。
（四）辦稅服務廳工作人員要嚴守操作規程，不得違反稅法提前或延緩征收稅款，按規定加收滯納金和罰款，嚴格按照稅收征管法和公務員法規范自我；保持自我工作環境整潔衛生，按規定使用維護電腦；辦稅服務廳工作人員要求具有以下基本素質：
秉公執法，清正廉潔；
著裝上崗，掛牌服務；
語言文明，舉止莊重；
團結協作，緊密配合；
2012年12月26日重整裝置進料產出合格氫氣，在重整裝置產氫滿足公司用氫需求的需求下，制氫裝置根據公司生產安排，降量停工。此時正值隆冬，氣溫最低達-25℃，為停工操作帶來較大的難度。在停工過程中將各系統的液體在凍凝前退凈，避免停工過程及后期發生凍凝，是本次冬季停工順利的關鍵之處。
二、各系統的處理
1.加氫脫硫系統
本裝置采用等溫加氫反應器R106與絕熱加氫反應器R107串并聯的方式進行烯烴的加氫飽和，其中R106為列管式反應器，管程為原料氣，殼程介質熱水循環泵P112輸送的汽包鍋爐水，經R106殼程取熱后走中變氣鍋爐給水換熱器E103殼程到達汽包。
R106殼程中的汽包水退液時，隨次中壓汽水分離器（汽包）V117退液在P112倒淋放凈； R106硫化開工線在生產時打盲板，兩條線與殼程水路相連，退液時打開盲板前倒淋排凈存水。
2.轉化司水系統
2.1排污系統
中變氣鍋爐給水換熱器E103、轉化氣蒸汽發生器E101以及汽包V117底部有排污線，全開排污閥們，汽包水經定期排污擴容器V119排入地下槽中。
連續排污隨著汽包液位降低，液位漸漸低于排污線入口，連續排污擴容器V118液位降低，逐漸關閉排污線入口閥，打開底部出口調節閥倒淋，排凈污水。
2.2汽包水強制循環系統
汽包強制循環系統由汽包水由汽包底部因密度差下落至地面的熱水循環泵P112入口，為充分吸收對流段熱量，汽包水經P112升壓后從蒸汽發生段的上部進入，取熱后從下部出來向上進入汽包。P112出口閥前安裝有單向閥、倒淋以及閥前后聯通線，退液時打開倒淋及聯通線，通過重力排凈爐外管線水。轉化爐對流段管線內水，由于入口高于出口，且出對流段后管線向下凹陷，形成積水管段，無法依靠重力排凈管線的水，容易積水凍凝。車間已于前次檢修時在出蒸發段后的下凹管線底部增加倒淋，打開該倒淋，排凈對流段出口至汽包管線存水，兩倒淋無液體排出時，焊接臨時管線到P112閥間倒淋并充入氮氣，排精爐內管存水，直至氣體排出。采用自然排液和充氣吹掃結合可以排凈管線內水。
2.3汽包給水系統
裝置外來除鹽水進入除氧器V120汽提除氧后，經鍋爐給水泵P111增壓后分兩路進入汽包，一路經過低變氣鍋爐給水換熱器E105和中變氣鍋爐給水換熱器E104進入汽包，另一路進入轉化爐給水預熱段進入汽包，管線走向與P112入蒸發段相同V120中脫鹽水依靠重力從P111出口閥前倒淋排出。P111出口至V120回流線中因有單向閥，將單向閥前法蘭解開排凈。打開E105管程出口倒淋，排凈第一路給水管線；第二路管線入出對流段走向和P112相同，在出爐前凹陷管段也增加了倒淋，打開該倒淋，排凈對流段出口至汽包的管線內水。焊接臨時接氮氣管線到出口倒淋并充入氮氣，將對流段管線內汽包水從水預熱段出口凹陷管段倒淋排凈。P111出口有單向閥，但無聯通線，而且入口閥前和出口閥后沒有跨線，導致管線殘留水無法通過倒回P111倒淋，需要將出口閥法蘭解開排出。
3.凈化系統
裝置采用苯菲爾溶液吸收法，停工時凈化系統切出系統，溶液在吸收塔T101和再生塔T102間循環。，打開再生塔底重沸器E106入口1.0MPa蒸汽維持溶液溫度。停酸性水回流泵P105，酸性水分液罐V103溶液排入地下槽，CO2放空。兩塔切出后進行一段時間的循環再生，使KHCO3盡可能再生為K2CO3，減少結晶堵塞的可能。退液時防止液位突降導致泵抽空，可打開六個退液點中一至兩個。待溶液循環量減少，兩塔液位降低，泵入口壓力降低時，打開入T102中部脫鹽水線，適量補入脫鹽水維持溶液循環量，稀釋溶液，沖洗填料及貧液空冷器管束。退入V111中的溶液通過補液泵P108打入溶液儲存罐V108中。待系統中退出的溶液逐漸清澈時，取適量于容器中放置在室外，若不結晶，停止補脫鹽水，停泵，并關閉T101至T102富液調節閥。將退液點、泵出口倒淋、貧液空冷器倒淋及各調節閥低點倒淋打開，進行排液。
4.凝結水系統
凝結水系統由低變氣第一分液罐V104、低變氣第二分液罐V105和工業氫分液罐V107產生的凝結水輸送到酸性水汽提塔T103中經1.0MPa蒸汽汽提后，經酸性水汽提泵P106輸送至供水車間。降量過程隨轉化爐配汽量減少，分液灌產生的凝結水量逐漸減少。當P106輸送量較低時，停P106，打開T103底部排液閥，凝結水排入下水系統。接氮氣對T103經P106至供水車間的凝結水線進行吹掃。在停工后期氮氣循環降溫時，吹掃各分液罐至T103管線，確保罐內及管線內無存液。
5.伴熱及脫鹽水系統
為防止設備和管線及死角內有未處理干凈的溶液，停工后裝置區的水伴熱和蒸汽伴熱仍然投入使用。
脫鹽水管線打開脫鹽水使用點出倒淋，用氮氣進行吹掃，排凈并安裝盲板。
6.盲板安裝
正常停工后需要把本裝置與系統徹底隔離，但是本次停工期間的特殊性，根據實際情況安裝盲板。主工藝管線盲板位置有原料氣入裝置閥后、外輸氫氣閥前及放空入加氫火炬閥前、開工用外來氫氣閥后和外輸二氧化碳閥前、自產低壓蒸汽至公司蒸汽管網等處，保證主工藝管線裝置與外部系統的隔離。公用工程盲板在脫鹽水閥后、入裝置中壓蒸汽閥后等位置，循環水、氮氣及管網低壓蒸汽入裝置、伴熱熱水等處于投用狀態，保證停工期間裝置的充氮保護和伴熱使用。
三、裝置停工經驗
停工期間車間全體人員細心操作，實現了司水系統、凈化系統和脫鹽水等系統不留存水，停工后裝置安全過冬。針對本次停工，一些經驗值得借鑒。
1.專人負責
停工前車間對裝置劃分區域，各系統的退液和吹掃由專人負責，做到每條管線的處理落實到個人。停工后對管線的檢查進行自檢和互檢，避免了個人的麻痹大意和經驗主義。
2.杜絕“排凈”假象
系統退液后，進行氮氣吹掃，確認各導淋打開見氣，保證管線吹掃無死角盲區。由于外界溫度低，管線內液體溫度降溫很快，打開倒淋排液時，開始時會排液，漸漸的不見溶液，如果在夏秋季節，這表明介質排凈。但在冬季，很可能是介質在流動過程中本身溫度降到凝固點，在管線內凝固，無法從倒淋排出，從而產生“排凈”的假象。所以吹掃時若倒淋不出氣，要用蒸汽對倒淋及附近上下管段吹掃，直至溶液排凈見氣。
[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）04（a）-0186-03
[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of different operating method for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in children.Methods 80 cases of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome were divided into the treatment group （n=40） and control group （n=40） according to the operating method.The control group was given with the traditional operating method，the treatment group was given with the operation of adenoidectomy and/or tonsillectomy endoscopy.The clinical efficacy and serum leptin before and after treatment of the two groups was compared.Results The total effective rate in the treatment group and control group was 97.5% and 87.5% respectively，and had significant difference （P
[Key words] Children；Leptin；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是臨床上具有潛在危險的常見病癥，多發生于兒童[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者脂代謝水平和血清瘦素水平有所變化[2]。多采用手術進行治療，傳統手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的有效性在20世紀就已得到證明，但是容易產生并發癥[3]。隨著醫學技術的發展，內鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除得到了廣泛應用[4]。本文比較傳統手術與內鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除手術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1～11月來本院進行治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒80例，入選標準：符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標準；無嚴重身體并發癥；年齡3～6歲；監護人知情同意。其中，男50例，女30例，平均年齡（4.26±0.36）年，平均病程（1.33±0.14）周。臨床癥狀（可兼有）：打鼾48例，夜間睡眠中憋醒12例，晨起頭痛21例，晨起口干20例，白天嗜睡15例。根據治療方法不同將其分為治療組與對照組各40例，兩組的年齡、性別、病程與臨床癥狀等資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對照組采用傳統手術治療，患兒經口插管全身麻醉，墊肩使下頜上抬，置入Davis開口器，暴露扁桃體，行腺樣體和（或）扁桃體切除手術治療。治療組采用內鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除手術治療，按上述方法行扁桃體剝離術，徹底止血后，1#細線懸吊腭垂，左手持70b內鏡，經口腔導入，在顯示屏直視下置入腺樣體刨削器，逐步刨除腺樣體，直至暴露雙側咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔，有明顯活動出血者可用雙極電凝止血，滲血者棉球壓迫5 min左右即可。患兒術后6 h進食冷流質，住院觀察3～4 d。
1.3 觀察指標
兩組治療前后行血清瘦素測定，取其外周靜脈血4 ml，采用水溶法30 min，水溫37℃，低溫離心分離血清，試劑盒由北京北方生物技術研究所提供，采用放射免疫法測定。
1.4 療效評定標準
顯效：臨床癥狀明顯控制，兒童可正常生活；有效：臨床癥狀有所改善，兒童基本正常生活；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。
1.5 統計學方法
應用統計學軟件SPSS 8.0進行分析，計量資料采用方差分析、配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組療效的比較
所有患者均完成手術，治療組與對照組治療后的總有效率分別為97.5%和87.5%，差異有統計學意義（P
3 討論
當前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在兒童中比較常見，主要在于其基礎代謝情況較差，呼吸不暢、容易紊亂，微覺醒指數偏高，因此容易在睡夢中出現呼吸暫停而患兒不易察覺的現象[5]。同時阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對全身的器官有所損傷，導致體內內分泌系統受到影響，血糖水平變化異常。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童容易出現高血脂、高血壓并且容易合并高血糖的“三高綜合征”。對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒來說，上呼吸道狹窄或堵塞呼吸時氣流能否暢通地進入氣管支氣管，關鍵是喉以上的上呼吸道[6]，上呼吸道任何解剖部位的狹窄或堵塞，都可導致阻塞性睡眠呼吸暫停。
隨著醫學技術的發展，內鏡手術治療得到了廣泛應用，經口腔鼻內鏡引導下腺樣體刨削術，具有視野清晰、操作方便、徹底切除等優勢，避免了腺樣體刮除術后殘留及損傷咽鼓管咽口等弊端[7]。本文治療組與對照組治療后的總有效率分別為97.5%和87.5%，兩組差異有統計學意義（P
血清瘦素的作用是作為肽類激素參與內分泌調節。而體內糖脂代謝水平與血清瘦素代謝相關，患兒由于脂代謝水平紊亂，根據臨床數據顯示，瘦素含量與脂代謝水平相關，因此其脂代謝水平紊亂導致血清瘦素含量有所紊亂[8]。同時阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起持續高血壓的原理尚未完全明晰，其主要原因可能是夜間反復發生的呼吸暫停導致的低氧血癥，使兒茶酚胺、瘦素等激素分泌異常，從而導致高血壓的發生。本文治療組與對照組治療后血清瘦素含量均明顯下降，且治療組較對照組下降明顯（P
總之，相較于傳統手術方法，內鏡手術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有更好的效果，可以改善血清瘦素水平，且手術時間短，操作簡單，并發癥少，尤其適合兒童，值得臨床推廣應用。
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睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）在成人中的發病率為2％～4%，SAS包括中樞型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)最常見，占SAS的80％～90％。OSAHS是指每晚7 h睡眠中，呼吸暫停反復發作在30次以上或睡眠呼吸紊亂指數（AHI，即平均每小時呼吸暫停次數+低通氣次數）超過5次，OSAHS發作時口和鼻無氣流，但胸、腹式呼吸仍存在。臨床表現為睡眠打鼾、憋氣，晨起頭痛、頭暈、日間嗜睡、乏力，嚴重時可致血壓升高、心律不齊、心絞痛甚至猝死。OSAHS病因復雜，其發病機制目前尚不十分清楚，但其嚴重危害人體健康，隨著對OSAHS研究的進一步深入，對OSAHS的治療方法也在不斷改進，本文主要對OSAHS的治療方法作一總結。
OSAHS的治療方法主要有以下幾種：
1 常用治療方法
1.1 病因治療及對癥治療
主要治療引起或使OSAHS加重的基礎疾病，出現癥狀的要對癥治療，如降血壓，針對冠心病及心律失常的治療。
1.2 一般治療
多運動，減肥；戒煙、戒酒，養成良好的生活習慣；晚上睡眠采用側臥式；避免過度勞累。
1.3氣道內正壓通氣治療
氣道內正壓通氣治療有兩種方式，即持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)和雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP），以經口鼻CPAP最為常用。陳宇英等[1]報道32例OSAHS患者應用經鼻CPAP治療1～10 次后，27例療效滿意，2例效果欠佳，3例不能耐受。CPAP自1981年首次使用以來[2]，已成為目前最有效的保守治療方法[3]。CPAP對上氣道重度狹窄的患者效果不明顯。CPAP進行治療常出現包括口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫和皮膚過敏等副作用，長期使用還需加濕化裝置，而且OSAHS患者需長期用CPAP治療，攜帶不便，另需加強對患者教育和改進無創通氣技術有助于提高無創正壓通氣的依從性。
1.4口腔矯治器治療
口腔矯治器適用于所有輕、中度患者和不能忍受鼻塞式氣道正壓通氣（nCPA P）、不愿接受外科治療及外科治療無效者，具有無創傷、價格低廉、攜帶方便及副作用小等優點，患者容易接受。但口腔矯治器只能治表，不能治本，不能徹底治愈疾病，這是它的最大局限。
1.5 經皮電刺激治療
經皮電刺激舌下神經作為一種新興的治療方法，正日益引起人們的關注。主要是通過增加頦舌肌的活性而起作用的，因此它主要適用于舌后墜引起的OSAHS，而對中樞型和混合型睡眠呼吸暫停綜合征效果較差[4]。
1.6 中醫治療
夏曉紅等[5]提出通過中醫針灸治療OSAHS的思路。劉薇等[6]按隨機方法將77例OSAHS患者分為2 組。治療組57例患者口服中藥協定方(六君子湯加減)，對照組20例患者不服藥；6個月后觀察兩組治療前后癥狀積分變化、體重指數及呼吸紊亂指數的改變，比較療效，治療組用藥后嗜睡、疲倦、頭痛及總積分下降，與對照組比較有顯著性差異， P
2 手術治療
2.1 腭垂腭咽成形術（UPPP）
UPPP及其改良術適應證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚，咽腔狹小，懸雍垂肥大，軟腭過低，扁桃體肥大）并且AHI＜20次/h者。禁忌證：肥胖者及AHI＞20次/h者。UPPP是國內最常用的方法，總有效率50％左右。
車珂琰等[7]通過UPPP術治療36位男性OSAHS患者，術后無任何并發癥，術后1年的治愈率70%，有效率100%。36例中，手術后鼾聲基本消失25例，其余病例鼾聲明顯減輕，有效率100%。憋氣基本消失30例，改善6例，尤其術前有行走心累氣緊不能平臥者，手術后癥狀均明顯改善， 血壓偏高的14例，術后血壓下降9例，恢復正常3例，全部病例經手術治療效果滿意。
2.2 氣管造瘺
氣管切開術，其有效率可達100％，但是其嚴重影響患者的生活質量且易并發感染，很難被患者接受。
2.3等離子低溫射頻軟腭消融
低溫射頻消融術是一項新的微創治療技術， 具有高安全性、有效性和可行性的特色， 被廣泛應用于多種疾病手術治療。許焱等[8]對78對經多導睡眠圖監測確診為OSAHS的患者行軟腭等離子低溫射頻消融術，治療后患者Ⅲ+Ⅳ期睡眠時間明顯延長，睡眠效率及最低氧飽和度顯著提高， 呼吸暫停低通氣指數減低及打鼾時間縮短， 軟腭長度及腭垂長度顯著縮短， Epworth 嗜睡程度評分亦較治療前明顯降低。等離子低溫射頻軟腭消融對于輕度OSAS患者具有較好的近期療效， 且方便、安全、微創、康復快， 無不良反應， 有較好的發展前景， 值得推廣應用。
3 綜合治療
很多學者在探討采用多學科合作的綜合治療對OSAHS進行治療，取得了較滿意的療效。
綜上所述，OSAHS病因復雜，發病機制尚未明確，該病易引起嚴重的并發癥，可累及機體多個系統，雖然已有多種治療方法，但均不能達到最滿意的療效。目前，針對不同患者的不同情況，進行綜合治療是治療OSAHS的最佳發展趨勢。
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1 氣管切開術
氣管切開術是70年代及80年代初治療OSAHS最常采用的手術方法,它可完全解除患者的阻塞癥狀,改善其睡眠,但是,氣管切開術容易造成切口周圍及下呼吸道感染,并給患者帶來生活上的不便和心理負擔,因此,它目前僅用于出現昏迷、肺心病、心衰或心律失常的重度OSAHS患者,以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息[1]。目前常采取H型切口形成兩個水平及兩個垂直的皮瓣,造瘺口四周與粘膜皮膚完全連接,這樣可避免皮膚壞死或分離,減少肉芽性形成而成為皮膚氣管管腔。此外,U形皮瓣蒂部更寬所以下方皮瓣的血運更好,可以形成充滿肉芽的傷口。愈合時,內襯皮膚的下級皮瓣可使氣管造口上皮化愈合,從而減少患者出現惡臭滲液、造瘺口出血、瘺口繼發狹窄[2]。
2 鼻腔手術
鼻腔手術是目前一種重要的OSAHS治療手段。 OSAHS患者中44%存在鼻腔狹窄因素,鼻腔阻力比正常人明顯增加[3]。鼻腔通氣功能重建手術的目的就是解除鼻腔阻塞、恢復其正常通氣功能。此外,鼻腔通氣還可增加患者使用CPAP治療的耐受性。常見的手術方法有下鼻甲切除或射頻消融術(RFA)、鼻中隔矯正術、鼻瓣重建術等。此外,外科手術(如隆鼻),外傷,甚至老化引起的鼻粘膜瓣塌陷是鼻氣道阻塞的常見原因。Paniello[4]采用一種將瓣膜懸于眶下緣的手術方式,Friedman[5]修改簡化了這種技術,具體手術方式:在塌陷區尾部和頭側的兩點被標記,做一個切口,沿眶下緣皮紋走行方向做眶下緣切口,如患者要求避免過多面部切口,可行眼結膜切口,分離組織至骨面,在骨下面放置骨錨,避免骨錨露出引起并發癥,通過彎曲的錐形針帶有縫線(3-0)到鼻瓣區切開的粘膜。在確定了塌陷的位置和可能塌陷的位置,然后將針再次穿入并通過開放的黏膜至錨,縫合收緊。注意縫合時沿骨表面。并使其更安全,同樣有效。鼻腔手術可改善因鼻腔阻塞而致單純打鼾及輕度OSAHS患者的打鼾癥狀,而對于中重度OSAHS患者無明顯療效[6]。但其仍是OSAHS治療的重要組成部分,尤其對于改善CPAP治療的順應性具有重要意義。
3 腭咽區手術
(1)UPPP術:傳統UPPP術由于沒有保留懸雍垂,腭咽部失去了正常的生理狀態,易發生開放性鼻音、進流質鼻咽反流、鼻咽狹窄、咽異物感等并發癥。許多學者對UPPP術式進行了多次改良。韓德民等對傳統UPPP術式進行改良,術中完整保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙的脂肪組織,擴大軟腭成形范圍,術后咽腔形態接近于生理狀態,大出血、開放性鼻音、進流質鼻腔反流、咽異物感等并發癥的發生率明顯低于傳統的UPPP術式。Friedman等[7]于2004年設計Z形腭成形術(ZPP)并結合舌根等離子射頻消融術治療已切除扁桃體的OSAHS患者,術后6個月成功率(68%)明顯高于UPPP組(28%)。該術式不但有效擴大了腭咽區前后徑,而且其左右徑也明顯擴大。由于術中保留了軟腭肌肉組織,可減少永久性腭咽閉合功能不全的發生。Yi等[8]將ZPP與扁桃體切除術及咽成形術聯合應用,并命名為z形腭咽成形術(ZPPP)治療FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者,成功率達64.7%。
(2)硬腭截短軟腭前移術:由Woodson等[9]于1993年提出并應用于臨床,手術通過截短部分(約1 cm)硬腭后緣,將腭腱膜與軟腭一同向前提拉,固定于截短后的硬腭上,擴大硬腭后氣道,可與UPPP同期完成。其特點是可增加鼻咽部兩側組織張力,不影響面形及外觀.較UPPP能更大程度地減輕咽腔塌陷性。適用于軟腭后問隙狹窄、硬腭過長、鼻咽部氣道骨性狹窄及UPPP或激光輔助腭成形術后腭咽仍存在阻塞的患者,手術成功率為67%～68.8%。
4 舌咽區手術
(1)舌部分切除術:舌體部分切除術包括經口腔舌中線部分切除術和頸前徑路舌根切除術等,主要是通過減少舌容積而擴大舌咽氣道,部分患者可與腭咽區手術同期完成,手術成功率為25%～81.25%[10]。隨著近年來微創技術的發展,微創粘膜下舌切除術得到了發展,主要包括經皮粘膜下舌切除術、內窺鏡引導下口腔粘膜下微創舌切除全麻下使用粘膜下切割[11,12]。相對于舌切除手術存在開放性粘膜缺損,微創粘膜下舌切除術后痛苦較小,對舌功能是影響較小。在術后言語、吞咽和味道基本不受影響,然而舌下神經受損的風險依然存在,術中注意把握切除廣度和深度。
(2)舌扁桃體切除術:Robinson[13]等改良傳統的舌扁桃體切除,引入鼻內窺鏡,在其引導下行舌扁桃體切除,使手術視野清晰,能完整切除舌扁桃體。
(3)頦舌肌前移舌骨懸吊術:對于中重度OSAS患者,舌骨懸吊手術,尤其在舌根平面阻塞的情況下作為首選治療方法。舌骨懸吊術是通過連接到甲狀軟骨的外邊緣,穩固內部舌骨。舌骨復合體遷移增加了后氣道空間,緩和舌根的阻塞。傳統的頦舌肌前移術創傷較大、操作較困難、手術時間較長。王林娥等[14]對該術式進行改良,簡化了操作,減少了治療費用及并發癥。此后又在頦棘解剖的基礎上研制及改進了頦棘環鉆系統(GBAT系統),進一步簡化了操作,減少了創傷及手術時間,并取得了與傳統頦舌肌前移術相似的療效[15~17]。
5 上下頜骨前移術(MMA)
對于頜骨發育不良伴OSAHS的患者可首選MMA。以擴大上氣道和糾正頜面部畸形。一期手術失敗或重度OSAHS患者也可選擇MMA。MMA的手術成功率為95% ～100%,是目前外科治療OSAHS除氣管切開術外最為有效的一種治療手段。但該技術創傷較大,手術難度較高,面型發生改變,咬合關系可能紊亂[18,19]。
6 牽引成骨技術(DO)
DO通過漸進性外力牽拉使骨組織產生應力,通過應力刺激骨組織活躍生長,從而達到新骨生長的目的。DO具有創傷小、復發率低、軟硬組織同期擴張等優點。隨著該技術的不斷成熟,其在顱頜面畸形伴OSAHS患者中的應用也逐漸增多。上頜骨快速牽引擴弓術通過附著于上頜兩側磨牙的矯治器,逐步施加向兩側的擴張力以擴大牙弓,抬高軟腭,增寬鼻腔有效通氣面積,并通過代償作用擴大下頜牙弓。該技術須在患者5-16歲硬腭區軟骨成骨前應用,聯合扁桃體腺樣體切除術可成功治療上頜牙弓狹窄的OSAHS患者[20]。對于伴有顱頜面畸形的OSAHS患兒,應用DO既可解決顱頜面畸形,又可解除氣道阻塞,從而可以避免氣管切開或永久帶管[21]。伴有顱頜面畸形的成年OSAHS患者,如需將頜骨前移15 mm以上,則應行DO。對嚴重小下頜伴OSAHS的患者,可同期多部位和同一部位多次牽引成骨。對于上下頜骨均嚴重發育不良的患者,上下頜可同時牽引成骨[22]。
目前,OSAHS手術治療引起的術后出血、舌體腫脹導致氣道阻塞、等并發癥的發生要求治療方式尚需進一步改進。對于大多數OSAHS患者來說面手術不能解決問題,多平面手術可一期實施亦可分期實施。尚需要我們根據解剖異常與疾病的嚴重程度相結合對每一位患者進行評估,制定出合理的手術方式,以降低手術風險、減輕疼痛、縮短康復時間。
參考文獻
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1、接到停水通知后，做好停水準備。告訴中心人員停水時間內節約用水；通知工作人員提前蓄水。
2、發生突然停水時，要及時與供水所取得聯系，了解停水情況，包括停水時間長短，停水原因，何時恢復供水。
（二）應急程序
1、計劃性停水應急程序
（1）后勤部門在接到供水公司通知停水的電話或以其它形式的停水通知時，必須問清楚停水的時間，停多長時間及停水原因，做好記錄。
（2）后勤通知護理部組長（夜間通知總值班人員）通知院辦及中心其他部門，說明停水的原因，具體停水時間，停多長時間，并做好臨時供水的準備工作。
（3） 如時間緊急，應在接到供水公司的通知后，立即通知中心各部門（夜間通知總值班人員），說明情況，向各部門發出通知，包括對講機口頭通知和廣播通知，講清停、送水的時間，并制定好停、送水計劃。
（4）通知護理員做好對老人的解釋工作。
2、臨時性停水應急程序
（1） 出現臨時性停水時，應立即電話詢問供水公司，問明停水原因及停水時間的長短。
（2）通知中心各部門和行政總值班，說明情況。
（3）如停水時間較短（12小時內），通知各部門及老人說明原因，做好臨時停水解釋工作。
（4）如停水時間較長，應立即準備啟動應急預案，按照計劃性停水應急程序行事。
（5）中心內部原因停水時，要查明停水原因，及時搶修，在最短時間內消除故障，恢復供水。
（三）應急保障
1、中心值班電話隨時保證通訊方式暢通。
2、日常做好供水管路、閥門的檢查，發現問題及時處理。
3、停水超過規定時間內（冬季8小時，夏季4小時，其他季節酌情而定）則購入礦泉水作為中心人員飲用水。
4、停水時間超過48小時的，則可聯系外援送水，如消防官兵。
5、緊急停水時，我院備有蓄水池，保障中心基本用水和食堂用水，若老人需要用水，請護理員主動到食堂取水。
（四）注意事項
1、請工作人員做好老人解釋和安撫工作。
【中圖分類號】G616 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4604（2007）11-0054-03
睡眠對于學前兒童來說非常重要。良好的睡眠可促進生長，消除疲勞及恢復精力，并與神經系統的發育、記憶的存儲有密切關系。〔1〕Johnson等人提出，學前兒童如不能獲得足夠而良好的睡眠，將會影響其智力發展，引緒、行為、注意力等方面的問題。〔2〕隨著現代化生活水平的提高，我們的睡眠質量卻日益降低。全國兒童睡眠醫學研究協會于2005年3月9日公布的調查結果顯示：我國兒童睡眠障礙發生率較高，平均睡眠時間較以前有所下降。因此，我們要對兒童的睡眠質量予以更多的關注。
目前，關于睡眠的研究并不多，大部分都在國外，其中以兒童睡眠障礙方面的研究居多。在對睡眠影響因素的研究中,國內外的學者都有自己不同的看法。Spruyt(2005)等人認為兒童的睡眠質量與睡眠的環境有關。他們的研究表明，與父母同床睡的兒童的睡眠質量比獨自睡眠的兒童睡眠質量要差。〔3〕而Ivanenko(2004)等人認為兒童睡眠問題與兒童的情緒、行為癥狀及軀體疾病(如哮喘、腺狀體肥大等)有密切的關系。〔4〕Thorleifsdottir(2002)則認為睡眠受室內環境與生物鐘的控制,并受諸如身體發育的改變、社會文化、遺傳、學校的時間表及父母的工作等因素的影響。〔5〕可見，目前關于兒童睡眠方面的研究還沒有定論。
本研究以3~5歲兒童為對象,利用問卷調查法了解兒童的睡眠質量以及睡眠環境,其中包括物理環境和人際環境兩個方面。同時借助調查來發現不同年齡段的兒童受家庭睡眠環境影響有何不同,從而為家長安排和布置家庭睡眠環境提供幫助。
一、研究對象
隨機在上海市6所幼兒園中各抽取一個班。將其按年齡分成三組:3歲組,54人;4歲組,46人;5歲組,50人,共150人。
二、研究結果
（一）3歲兒童的家庭睡眠環境因素與其睡眠質量各因子之間的關系
從表1可以看到,兒童睡前運動與上床抵觸、睡眠焦慮、入睡延遲之間存在著顯著性負相關；睡眠環境安靜程度、父母與兒童就寢時間是否一致與3歲兒童睡眠各因子明顯相關；睡眠地點的固定程度與上床抵觸、伴隨障礙之間存在顯著性相關。
（二）4歲兒童的家庭睡眠環境因素與其睡眠質量各因子之間的關系
表2顯示,父母與兒童就寢時間是否一致存在顯著性負相關；睡眠地點的固定程度與伴隨障礙存在顯著性相關；而環境安靜程度與睡眠焦慮之間呈現出極其顯著性相關；是否分房睡、入睡需要哄與上床睡覺抵觸存在顯著性相關；睡前食物、睡前運動則分別與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲三個因子存在顯著性負相關。
（三）5歲兒童的家庭睡眠環境因素與其睡眠質量各因子之間的關系
從表3來看,環境安靜程度與上床抵觸因子存在極其顯著性相關,與睡眠焦慮則存在顯著性差異；睡前食物、睡前運動與上床抵觸、睡眠焦慮因子存在著顯著性相關。此外，入睡前需要哄與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲和夜間覺醒四個因子都存在顯著性相關，而父母與兒童入睡時間是否一致與入睡延遲因子則存在顯著性差異。
三、原因分析及建議
研究結果顯示，有些環境因素對兒童睡眠質量的影響一直存在于3~5歲這個階段,它們分別是睡眠環境安靜程度、入睡需要哄、父母與兒童入睡時間是否一致。這是因為3~5歲兒童處于依戀父母的特殊情感聯結期,父母的一言一行都在影響他們，而且該階段兒童的自我調節和控制能力差,容易受外界環境的影響。三個年齡段的研究結果都顯示，如果環境不是很安靜，兒童就會出現不愿上床睡覺或害怕獨自睡覺等現象,甚至會出現睡眠焦慮,即入睡困難或需要父母陪在身邊才能入睡。由此可見，給兒童創設一個安靜的睡眠環境在任何時期都是必需的。研究還顯示，入睡需要哄的孩子的睡眠質量比較差,會出現到時間不愿去睡覺,害怕獨自睡覺,即使上床了也要很久才會睡著等現象。
已有研究表明，入睡需要外界幫助的幼兒更容易出現睡眠紊亂，如需要父母哄等，這類習慣的養成使得幼兒對此產生依賴，一旦這些條件不存在，他們就難以入睡。〔6〕這是因為家長如果在兒童睡覺前哄他,會讓他產生依賴感,心里會一直惦記著父母是否在身邊。因此，家長應該從小就逐步培養兒童獨自入睡的習慣,當然也要讓他明白雖然父母不哄他睡,但是父母一直都在他身邊，使兒童有安全感。
此外，與養育者分房睡的兒童不易產生上床抵觸現象。國外研究發現，通常與父母同睡一床的幼兒更容易出現不同程度的睡眠問題（Latz，1999），〔7〕這與同房睡相類似。此外，國外還有調查發現，學前兒童在臥室看電視將會使其出現不愿上床睡覺、睡眠潛伏期延長等現象（Owens,1999）。〔8〕成人與兒童的生活習慣有很大不同，成人壓力大，睡眠沒有規律，且多數家長會在臥室看電視，因此與養育者一起睡的兒童易受養育者睡眠習慣的影響。鑒于此，養育者應與孩子分床睡，最好分房睡。同時，家長要養成良好的作息習慣，通過言傳身教來影響和正確引導幼兒培養好的睡眠習慣。
由于不同年齡階段的幼兒會有不同的身心需求，所以環境對其睡眠質量的影響也會有所不同。從上文三個表中的數據可以看到，3歲年齡段的兒童睡眠質量受環境的影響比較突出。因此，關注早期兒童睡眠質量有利于日后減少或避免出現睡眠問題。〔9〕
對于3歲兒童來說,睡眠地點的固定程度以及睡前運動對睡眠質量有非常重要的影響。受身心發展水平的限制，3歲兒童對陌生環境的適應性相對比較差,需要很長一段時間去熟悉新環境,從而產生安全感。如果家長過于頻繁地更換地點,會使兒童在生理和心理上都不能接受,就會出現兒童該睡覺的時候不愿睡覺或害怕睡覺,即使睡著了，也可能出現夢囈、磨牙、遺尿、夜驚等睡眠伴隨障礙。已有研究表明，運動能產生內啡肽，內啡肽是一種比嗎啡還強的鎮靜物質，它可以產生催眠作用。兒童在睡前做一些輕微運動，體溫會增加，再洗個熱水澡，就很容易進入深睡狀態。定期運動能使兒童心情愉快，有助于緩解壓力，盡快入睡。但應注意，運動對睡眠的影響還與運動量有關，中等程度以下的運動能使人產生輕度的疲勞感，加快入睡，加深睡眠，而強度大的運動相對來說不利于睡眠。由于該階段兒童的自我調控能力很差，如果睡前運動過于激烈，兒童會處于一種過度興奮的狀態，入睡會非常困難，所以養育者在睡前應讓兒童進行適量運動以促進睡眠。
此外，與3歲、5歲兩個年齡階段相比，是否分房睡對4歲兒童影響明顯。對4歲兒童來說，是否分房睡與其出現上床睡覺抵觸行為有一定聯系。兒童如果跟父母同房睡，上床睡覺抵觸行為就很有可能出現，這會影響父母與兒童的情緒，從而影響他們的睡眠質量。
可能由于家庭教育的影響，加之5歲兒童有一定的閱讀能力，這使得睡前閱讀對該階段兒童的睡眠質量產生重要影響。研究表明，睡前閱讀有利于減少兒童的上床睡覺抵觸和睡眠焦慮現象。因為睡前閱讀能夠調整兒童的情緒和身體節奏，讓兒童慢慢地趨于平靜，而且閱讀內容的情感色彩也能緩和兒童的情緒。所以，家長只要堅持在兒童睡覺前陪兒童進行15~20分鐘的閱讀，不但能提高幼兒的睡眠質量，還能培養兒童的閱讀能力。
參考文獻：
〔1〕STORES G. Children’s sleep disorders: Modern approaches, developmental effects, and children at special risk〔J〕. Dev Med Child Neurol, 1999,41(8): 568-5731.
〔2〕JOHNSON EO, CHILCOAT HD, BRESLAU N. Trouble sleeping and anxiety and depression in childhood〔J〕. Psychiatry Res, 2000,94(2): 93-102.
〔3〕SPRUYT K, LOUISE M, CLUYDTS R, et al. Odds, prevalence and predictors of sleep problems in school-age normal children〔J〕. Sleep Res, 2005,（14）: 163-176.
〔4〕IVANENKO A, BARNES ME, MCLAUGHLIN CRABTREE V， et al. Psychiatric symptoms in children with insomnis referred to a pediatric sleep medicine center〔J〕. Sleep Med, 2004, 5(3): 253-259.
〔5〕THORLEIFSDOTTIR B, BJRNSSON J K, BENEDIKTSDOTTIR B, et al. Sleep and sleep habits from childhood to young adulthood over a 10-year period〔J〕. Psychosomat Res, 2002, 53(7): 529-537.
〔6〕FERBERR. Sleeples in children, principles and pracitice of sleep medicine in the child〔M〕//FERBER R,KRYGER.(eds.)Philodephie:Saunders.〔S.l.〕:〔s.n.〕,1995:79-90.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.069
Abstract Objective:To investigate the clinical efficacy of the surgical treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children。Methods:It were retrospectively analyzed that surgical treatment of 262 cases of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children of the Otolaryngology Head and Neck Surgery of Jiaozuo City People's Hospital since November 2005 to February 2009.results:For different blocking factors in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,different surgical method were adopted that effectively relieved airway obstruction and improved quality of life of children.Conclusions:Surgical treatment of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome is effective.Depending on the blocking factors,different surgical methods can be adopted in order to produce effective effects.
Key wordschildren ;obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;Surgery;children.
資料與方法
一般資料:回顧自2004年8月～2009年5月焦作市人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的確診兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)262例,男137例,女125例,年齡1歲3個月～14歲,平均5.6歲。臨床表現為睡眠時打鼾、耳閉、聽力下降、鼻塞、流涕。經鼻咽部CT、鼻咽側位X線片、鼻內鏡檢查、纖維鼻咽喉鏡檢查證實腺樣體肥大71例;單純扁桃體肥大29例,鼻息肉6例;會厭囊腫1例;鼻咽側壁囊腫2例;扁桃體并腺樣體肥大者106例;腺樣體并鼻竇炎者47例。
多導睡眠監測(PSG)對所有患兒進行PSG檢測睡眠過程中的呼吸暫停低通氣指數(AHI)、阻塞性呼吸暫停低通氣指數(OAI)和最低動脈血氧飽和度(LSaO2),以確定患兒的呼吸暫停低通氣的嚴重程度。
手術方法:29例11～14歲兒童用1‰鹽酸腎上腺素+2%地卡因10ml混合液棉片麻醉鼻腔黏膜后,鼻內窺鏡下經鼻腔注射2%利多卡因3～5ml于腺樣體,用切割吸引器切除腺樣體,然后射頻止血。2例局麻下麻醉同上,吸切鼻息肉。
14例在1%地卡因麻醉咽腔黏膜后,2%利多卡因注射于雙側扁桃體周圍,擠切法切除扁桃體,紗球壓迫雙側扁桃體窩徹底止血。
其余均在氣管插管、靜脈復合麻醉下進行:患兒取仰臥墊肩位,使頭后仰45°,常規消毒頭面部,鋪無菌巾,開口器撐開口腔,暴露口咽部,有扁桃體肥大者剝離法切除雙側扁桃體,壓迫或電凝徹底止血。腺樣體肥大者收縮鼻腔黏膜后,在鼻內窺鏡經鼻腔觀察腺樣體,用腺樣體刮匙經口刮除腺樣體,經口壓迫止血。2例咽側壁囊腫,經口切除,4例鼻息肉鼻內鏡下行鼻息肉摘除術,1例會厭囊腫經直達喉鏡囊腫摘除。同時有分泌性中耳炎的行鼓膜切開灌洗或鼓膜穿刺術。
療效評定標準:①痊愈:臨床癥狀消失,鼻咽部檢查清潔寬暢,鼻腔通氣好。鼓膜色澤正常,活動良好,聽力提高平均在30dB以上,鼓室圖為A型圖。②有效:打鼾基本消失,憋氣、張口呼吸消失,夜無驚醒。③無效:癥狀無改善或不明顯,聽力無提高,聲阻抗無改變,鼓膜內陷,活動度差。
結 果
所有患兒在圍手術期均未出現感染,出血或上呼吸道阻塞等癥狀,術后3天睡眠時打鼾、憋氣現象均得到明顯改善;聽力提高。所有患兒術后半年隨訪,其中痊愈183例,顯效79例。1例因過敏性鼻炎致分泌性中耳炎復發。1例腺樣體殘留后增生。
討 論
本組病人有腺樣體肥大71例;單純扁桃體肥大29例,鼻息肉6例;會厭囊腫1例;鼻咽側壁囊腫2例;扁桃體并腺樣體肥大者106例;腺樣體并鼻竇炎者47例。腺樣體肥大將導致吸氣時阻力增加,咽腔形成負壓,軟腭和舌根向咽喉壁貼近,加上腭扁桃體肥大,口咽側壁向中部膨出,咽峽部左右徑明顯縮小,形成咽阻塞。從而引起兒童OSAHS的發生。
兒童OSAHS的發作是以以睡眠時部分或完全性上呼吸道阻塞的發作為特征,通常伴有血氧飽和度的下降和(或)高碳酸血癥。夜間癥狀包括睡眠時打鼾、胸.腹部矛盾運動、肉眼可見的呼吸暫停和呼吸困難、睡眠時青紫或睡眠紊亂。白天癥狀包括鼻塞、張口呼吸、行為異常或白天嗜睡等。嚴重者可出現哮喘、肺心病、生長緩慢、發育不良,甚至死亡。
抗生素、激素等治療對兒童OSAHS患者有一定療效,但不能取得滿意效果,常常需要手術治療。由于傳統的腺樣體刮除術是盲刮,不易徹底切除腺樣體,容易復發,而且容易損傷到周圍重要結構,特別是咽鼓管圓枕,導致難治性分泌性中耳炎。鼻內鏡引導下的經鼻腺樣體刮除術由于患兒鼻腔較為狹窄,容易導致術徑路狹長,視野狹窄,鏡頭易污染,且直視與操作不能在同一解剖區域內完成,使手術及麻醉時間明顯延長,手術危險性相應增加。相對而言,鼻內鏡經咽進路使用吸切器對腺樣體予以切除,直視下操作,術中暴露清楚,腺樣體切除徹底,可避免重要結構的損傷、減少出血,特別是對后鼻孔及咽鼓管圓枕的保護有較大優勢。對于鼻咽側壁囊腫可在全身麻醉下行囊腫切除術。
參考文獻