臨床醫學實習個人總結匯總十篇

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篇（1）

中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02

隨著醫學科學的不斷發展和社會的進步，傳統醫學教育的缺陷日漸明顯，以往教學過程中只強調傳授知識的灌注式教學方式、經驗式的教學方式、以技能培訓為目的教學方式遠遠不能適應醫學發展的需求。以往的兒科臨床教學，學生從校園走進醫院，無論是在教室還是在病房，教學形式都是以教師為主體。對臨床實習學生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預后的相關問題時，就不會歸納總結，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠將所學到的醫學知識橫向聯系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫囑也不會開。如何培養實習生主動學習的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養學生臨床實踐能力，國內已經開展了“標準化病人臨床教學法”、“以問題為基礎的教學法”、“病案式教學法”等不同的方式進行臨床教學，對學生的臨床思維能力有了一定的提高。

20世紀70年代英國流行病學家、內科醫師Archie Cochrane提出循證醫學的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據為基礎的臨床醫學，其核心是任何醫療措施的實施都應建立在最好的醫學科學信息的基礎上。臨床醫生必須慎重、準確地應用當前所獲得的最佳研究證據，同時結合醫生個人的專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結合起來，制定出系統而全面的病人治療措施。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示。處在信息技術高速發展的時代，循證醫學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應用于臨床工作，指導兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫師能更好、更全面地為病人服務。

基于循證醫學的理念，針對提高兒科臨床實踐教學質量，培養兒科實習學生主動學習及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫學模式，充分發揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現有網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。

在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網絡平臺等相關的信息技術，能充分發揮學生的積極主動性，激發學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養了學生解決臨床問題的能力。

基于循證醫學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現有的醫學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創新精神和創造能力的培養。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。通過這一教學方法的改進，隨著網絡技術的產業化和普及化，醫學生將能夠運用更多的現代科學技術獲取大量的文獻信息和醫學資料，使醫學生能在以后的醫學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養學生科學的醫學觀，使醫學生們學到保持自我更新醫學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現醫學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫學教育模式，培養出更多能適應醫學科學發展的新型臨床醫生。

在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。通過這種基于循證醫學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。

醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。傳統的臨床醫學教育觀念已不能適應現代醫學的醫學教育需要，引入循證醫學模式為導向的臨床醫學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進醫學教學質量的進一步提高，培養高素質的醫學人才，提高臨床醫療質量將產生重大的影響。

參考文獻：

[1]張建勇，齊素萍，李慧，等.引入循證醫學理念改革兒科臨床工作[J].實用醫藥雜志，2007，24（9）：1138-1139.

[2]張莉，于瑩，吳紅梅，等.七年制兒科臨床見習教學中的問題與對策[J].醫學教育探索，2006，5（9）：856-857.

篇（2）

[作者簡介]王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學第一臨床醫院，副教授，碩士，研究方向為神經病學；劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學醫學部實驗實習科科長，講師，碩士，研究方向為顱腦損傷；溫春陽（1962- ），男，北華大學校長助理、醫學部部長，教授、主任醫師，研究方向為培訓模式改革。（吉林 吉林 132013）

[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985（2014）06-0161-01

現代高等教育國際化背景下，我國醫學教育模式改革正逐步深入推進。《全球醫學教育基本要求》和《中國本科醫學教育標準》的頒布，教育部、衛生部《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號文件）的實施，以及國家中長期教育改革規劃綱要中關于培養卓越醫生目標的論述，均對醫學生臨床實踐技能的培養提出了更高的要求。然而，現行醫學理論教育缺乏學科間的交叉和滲透，實踐技能教學環節單一且分散，阻礙了醫學生綜合素質和個性化的培養。特別是臨床醫學作為一門針對性強、實踐難度大的學科，對相應的實踐教學環節提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫院實踐教學體系的改革和臨床醫學技能實驗中心教學平臺的建設，才能保證醫學生具備合格的臨床操作技能，成為優秀的臨床醫生。

一、目前臨床醫學實踐教學體系存在的問題

隨著醫學模式與醫療體制的轉變，傳統的實踐教學模式已不適應現代醫學發展的需要。

1.教學模式不合理。現行臨床實踐技能教學主要由外科學總論、實驗診斷學等課程組成。根據教學計劃，各臨床專科技能教學分散在醫學生課間實習和畢業實習階段。各系統疾病理論知識不能和相應實踐操作有機結合，不利于學生知識的掌握。并且醫學生由于不能在早期學習階段接觸臨床實際病例，很難在短時間內完成在校學生到臨床實習醫生的角色轉變。等進入到課間實習和臨床實習階段，鑒于各教學醫院醫療條件和教學水平限制，很多學生無法完成既定實踐教學大綱的基本要求，造成其臨床實踐技能訓練的缺失。

2.臨床實踐資源相對不足。目前，多數教學醫院存在著指導醫生教師不足、醫院床位數不夠、病人配合教學意愿低、醫療風險增加等諸多問題，嚴重影響了臨床實踐教學效果。單純依靠醫院見習和實習帶教的傳統臨床教學形式已不能滿足現代醫學教學需求，學生實際操作和接觸患者的機會越來越少。而面對日益增加的醫療風險和責任，實習醫院和帶教老師帶領學生進行實踐教學的積極性也在降低，相當一部分臨床實踐教學浮于形式和過程。

3.臨床技能操作及考核形式不規范。由于缺乏統一的臨床技能操作和考核標準，教師的教學方法、手段完全憑借個人習慣和經驗，導致臨床基本技能訓練不夠嚴格、規范。另外，由于重理論、輕實踐的教學理念依然存在，以及考研、就業的沖擊，許多教師和學生對課間實習和畢業實習的重視程度不夠，進而導致學生理論知識與實際操作相脫節，操作不嚴謹，考核走形式。同時，醫學生臨床實習階段缺乏嚴格和規范的管理，易受客觀條件制約，加上學生自身學習積極性不高，組織紀律渙散，很難達到考核和技能培養的目標。

二、加快推動臨床醫學實踐教學體系改革

1.進行課程體系優化重組，完善實踐教學平臺構建。根據醫學實踐教學改革，我校臨床醫學技能實驗中心非常注重技能培訓。集中表現在：對外科學總論、診斷學等課程減少理論講授，增加實踐操作訓練；按照外科學、內科學等專科臨床操作內容，修訂實驗課程大綱，隨課程進度階段性培訓實驗項目；按照省級示范實驗中心的規模和標準，參考國內外實踐教學中心的成功經驗，做到了教學內容規范化，操作標準國際化，并購置了大量新型數字化模擬教學模型，采用先進的數字化教學手段，合理布局實驗教學中心，注重實效，有機調整，形成了集教學、科研、實訓、考核統一的實踐教學體系。

臨床醫學實踐教學體系的建立應根據專業知識結構要求，按照懂臨床、實踐強、素質高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學，并將各教學模塊分為基礎教學實驗，綜合性、設計性實驗，創新性實驗三個層次；注重職業品德培養，設立多站式臨床實踐技能考核，綜合運用標準評價方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的實踐教學體系新模式，讓學生在實踐教學中全面協調地發展，更加系統化、全面化地掌握醫學專業知識。

2.調整實踐教學內容及方法，強調學生綜合素質培養。臨床醫學技能實驗中心在實踐中創新教學內容及方法，開設臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學方式，以學生為主體，展開討論式教學；開展情景式模擬教學，建立手術室、病房等仿真醫療環境，應用數字化模塊及教學模型，整合各專科的實踐操作內容，進行模擬訓練；構建網絡教學平臺，教師可通過實際病例視頻講解操作流程，將理論知識直觀融入實踐操作中，為下一步進入臨床實習打下良好的基礎；加強人際溝通，構建醫學生職業品德素質培養模式。據調查，80%以上的醫療糾紛案例中，事發原因均源于服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題。為此，我校開設了人際關系與溝通技能、臨床醫學導論等課程，在加強醫學生臨床診療技能的同時，注重培養醫學生職業素質、職業道德、溝通能力、法律法規意識、人文素質等綜合素質。項目實施以來，我校學生反映良好，職業素養等方面得到明顯提升。

3.改革實驗教學考核方式，建立綜合評價體系。臨床技能考核中應使用標準化題庫，構建綜合評價體系。以我校為例，由于以往技能考核內容較為單一、主觀性較強等因素，我校嘗試將客觀結構臨床技能考試（OSCE）引入學期末的操作考核。學生進站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對現行理論教學中教學內容和學時的調整，圍繞執業醫師考試大綱，實行考、教分離，進一步優化教學資源；適當在部分臨床學科引入問題式學習教學法，以臨床病例為主導，從疾病的診斷、治療及預后全過程實踐講解，切實提高教學效果；在學習臨床課程的同時，回顧前期基礎課程，使學生充分掌握疾病發生、發展的客觀規律，創建臨床技能多重強化培訓與考核系統，進而提高醫學生實踐技能。

4.加強臨床技能平臺建設，增加創新性實驗項目。進一步加大實踐技能中心開放力度，規范實驗室開放程序和提高實驗室開放服務的水平，積極與國內外同行交流，搭建國內外合作與交流平臺，走臨床技能教學與優勢臨床學科結合發展的道路；以器官、系統或疾病為中心，多點融合，開展臨床技術創新性設計，實驗由指導教師設定實驗目的和實驗條件，培養學生獨立獲取知識的能力，增強創新意識，重點培養學生在實驗項目中的科研思維，引入動物實驗，提高學生動手能力。

三、實踐總結

臨床醫學專業應高度重視實踐教學環節，強化操作和實訓，保證學生進入臨床實習之前具備良好的實踐技能基礎，才能更好地適應醫療環境，培養醫學生獨立的臨床思維和臨床分析能力，進而促進臨床操作技能和創新意識的持續發展。

[參考文獻]

[1]高卉，金延安，張文，等.醫學生實習前教育和技能強化訓練的必要性及其實踐[J].咸寧學院學報，2011（5）.

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[4]于春燕，王云東，董志恒，等.醫學基礎實驗教學中心體系構建研究[J].北華大學學報：自然科學版，2011（4）.

篇（3）

        臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分，是醫學教育的一個重要環節，是理論和實踐相結合的重要橋梁，是醫學生邁入臨床的第一步，對培養學生的感性認識，從業興趣，提高醫學生的綜合素質，以及下一步的實習和進入臨床工作都會產生深遠的影響[1,2]。因此，如何深化臨床教學改革,加強臨床教學管理,是提高臨床教學和臨床實習質量的保證。我院從2008年起對04級、05級、06七年制臨床醫學專業三個年級的見習同學，以“PDCA循環”管理方法為理論依據，將計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段運用到醫學生的教學質量管理中，取得了良好的效果，總結如下：

        一  PDCA在醫學生臨床見習教學管理中的實施

        1 教學管理計劃（P）

        1.1 了解學生基本情況

        每屆學生來我院進行臨床見習輪轉前，醫院教學管理部門（即科教部）都會與醫學院分管七年制臨床醫學專業學生的年級老師進行詳細的溝通，溝通內容包括學生的思想狀況、基礎理論知識掌握情況、特長愛好等。通過了解，能及時發現學生的整體情況及存在的一些問題，以便在日后的臨床教學管理中更有針對性地進行管理。

        1.2 師資培訓

        臨床帶教老師不僅要求具備良好的專業素質，而且還要有較強責任心。總之，為人師表的人格魅力時時刻刻、潛移默化地熏陶著學生們。我院采取科室主任推薦和個人自薦相結合的原則，擇優上崗，其中負責科室臨床帶教工作的老師稱之為科室學業指導老師，他的職責：全面、具體負責本專業臨床輪轉見、實習生的帶教工作，指導、配合醫療小組的帶教工作，查漏補缺，確保帶教質量。

        科教部每年定期（每半年）為學業指導老師舉行崗前培訓，培訓內容包括：職責介紹、如何上好各類課程（如PBL（Problem-based Learning）課、中班病例討論課）、學生的考核和學業指導老師的考核等。除此之外，定期召開教研室會議，組織教學秘書對新上任的學業指導老師進行聽課評估，并就存在的問題提出可行的意見和建議。除此之外，醫院每年會在全院范圍磷選出一批優秀的青年教師，定期送去國外知名醫學院（如美國布朗大學醫學院、美國加州大學洛杉磯分校等）交流。交流的目的一方面有助于鍛煉臨床教師英語表達能力、提高他們的臨床教學技能，另一方面也為醫學院的留學生教學做好師資儲備。

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中圖分類號：G640 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）23-0258-02

0 引言

高等醫學教育擔負著加快知識創新和醫學人才培養的重大歷史責任，培養醫學生的綜合素質、創新意識與能力是高等醫學教育迎接新世紀挑戰的必然選擇。

1 加強課程體系建設

1.1 創新辦學理念 醫學院在學校黨委和行政的正確領導下，以學校本科教學工作水平評估獲得優秀為契機，以科學發展觀為指導，結合醫學教育的發展特點，創新教育教學觀念，充實內涵建設，不斷升華治學理念，創新辦學模式，加快改革發展步伐。學院領導班子樹立和培養創新的意識、創新的銳氣，不斷總結規律，優化整合資源，不斷創新和完善學院人才管理體制，大力培養引進學科帶頭人和業務技術骨干，努力營造干事創業的良好氛圍，為醫院可持續發展奠定堅實的人才基礎。

1.2 修訂培養方案，優化課程結構 2009年學院以市場需求為導向，依據本科醫學教育培養目標，積極調整課程結構，擴大專業內涵，以“厚基礎，寬口徑、強能力、高素質”的原則，培養模式在以專業課程為基礎上，加入社會學，藝術，語言文學等課程，使得醫學課程與人文社會科學課程相結合、同時將理論課與實踐課、必修課與選修課結合起來，真正使培養方案科學、合理。

1.3 重新修訂實驗教學大綱及實習教學大綱 對機能學實驗教學大綱進行多次修訂，減少驗證性和演示性實驗，積極開設綜合性、設計性實驗。并編寫了《綜合性設計性實驗教材》。形態學及其他各學科的實驗課程設置也進行了調整和更新，補充增加了新的內容。同時根據學生實踐的實際情況及教學醫院的反饋意見，修訂了臨床醫學專業，影像學專業，護理學專業臨床實綱。

1.4 積極進行教學改革研究 2007～2010年承擔《臨床技能的考核的探索與實踐》等9項延安大學面向21世紀教學改革項目；苗乃周教授參與的“創新實習基地管理模式提高學生實踐水平”教育改革成果獲延安大學教學成果一等獎，并獲得陜西省教育廳普通高等學校優秀教學成果獎；“提高臨床醫學專業“預防醫學”課程教學質量的改革實踐”獲延安大學教學成果二等獎；設立并啟動了“PBL教學模式在臨床教學中的應用”等《醫學實踐教學改革研究計劃》項目10項；發表教學論文數十篇。

2 重視學科建設

2.1 加強學科建設 為了突出特色專業、重點專業，我們不斷加強學科建設，現批準臨床醫學專業為省級特色專業建設點；《生理學》、《組織與胚胎學》為省級精品課程；建成《生理學》、《組織與胚胎學》、《護理心理學》校級精品課程；建設臨床醫學校級特色專業；《病理與病理生理學》、《病原生物學》、《解剖學與組織胚胎學》為校級重點扶持專業；主編、參編高校教材10余部。

2.2 加強專業實驗室建設 近些年學院重點對機能學實驗室、醫學實驗中心、護理學實驗室、影像學實驗室、檢驗學實驗室、醫學模擬中心進行了補充性建設。例如在醫學模擬中心進行各專業的臨床技能培訓與考核。醫學統計學利用計算機軟件在互動數字化教室進行實驗教學等。

3 加強臨床教學基地建設

目前我校共有陜西省人民醫院、西京醫院、唐都醫院、西安交通大學第一、第二附屬醫院等二十七所教學基地，延安市疾病控制中心等兩所預防實習基地。這些教學基地分布在陜西省內各個地區，大多為三級以上醫院，承擔我校臨床醫學、高等護理學、醫學影像學、醫學檢驗和麻醉學五個專業的本科和專科見習、實習教學任務，生均床位數超過了1.2張，實習生每生實際管理床位≥6張。從2007-2010年連續召開4次臨床教學基地建設研討會，加強了校、院交流，促進了溝通，達成了共識，校、院對教學的投入逐步加大，添置了教學設施、改善了辦學條件、提高了辦學質量，起到了教學相長的作用。在學校、醫院的共同努力下，教學基地都配備了多媒體教室，部分教學醫院還建成了模擬示教室，這些教學設施的投入對加強我校醫學實踐教學，提高教學質量提供了可靠的物質保障。讓學生樹立大衛生觀念，人道主義精神，因此我們利用預防實習學生進行參觀學習，讓學生融入到社區服務的實踐中。

4 注重實踐能力的培養

篇（5）

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫學專業本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統帶教方法。兩組學生入學條件、教學環境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環節的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態監測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫學的實踐活動所獲取的知識,肯定優點,發現不足,循序漸進。

(三)傳統帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

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[中圖分類號] G645 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）02（b）-0133-02

Discuss of tutorial system on clinical medicine practice education

NIU Xiaoquan1 WANG Cuiling1 WANG Xiaoling2 MA Dan3 AI Yongxun3

1.The Ffifth Hospital of Wuhan City The Second Affiliated Hospital of Jianghan University, Hubei Province, Wuhan 430050, China; 2. No.457 Hospital of PLA, Hubei Province, Wuhan 430012, China; 3.Medical College of Jianghan University, Hubei Province, Wuhan 430056, China

[Abstract] Clinical medicine is a practical subject, and the medical practical teaching plays an important role in the subject. However, the clinical medicine education of Chinese undergraduate students is difficult, because of various problems. It is a question that how educators to innovate the clinical medicine practice teaching for undergraduate students and improve the quality of education. This paper put forwards the points of establishing the tutorial system, reducing size of teaching group, remodeling mentoring relationship and realizing individualized education, in order to improve the quality of education. By the performs, medical undergraduate students will not only learn the medical knowledge and clinical skill, but also increasing the practical ability and comprehensive quality.

[Key words] Clinical medicine; Education; Tutorial system

臨床醫學是一門實踐性很強的應用型學科，現代臨床醫學人才培養觀念中尤其強調綜合素質和臨床能力的培養。這種素質和能力的培養所依賴的教學方式主要是臨床實踐教學而不是傳統的課堂面授。為此，2008年和2009年國家教育部、衛生部兩次聯合發文，要求加強醫學教育工作，提高醫學教育質量，強調要重視實踐，規范醫學實踐教學行為，加強醫學生實踐能力培養，積極創新醫學實踐教學體系，加強實踐能力培養平臺的建設[1-2]。盡管如此，我國臨床醫學實踐教學現狀仍不容樂觀，臨床醫學實踐教學資源由于種種原因仍未能得到充分合理地利用。許多醫學院校的臨床見習、實習流于形式，臨床醫學本科生在校學習期間能夠接觸到的患者屈指可數。針對以上問題筆者呼吁在本科臨床醫學教育實踐教學環節中實行導師制，充分利用教學醫院的臨床實踐教學資源，培養符合現代社會需要的臨床醫學應用型人才。

1 導師制和臨床醫學實踐教育的關系

臨床醫學教育有兩個重要屬性：師承關系和實踐教學，且二者緊密相關。實踐教學是師承關系建立的主要目的，而師承關系又是實踐教育的重要方法和保障。良好師承關系的實踐教學使學生不僅能從老師那里學到知識和技能，更重要的是能夠學到做人的真諦、高度的職業認同感和堅定的專業取向，而后者無疑是現代醫學教育工作者們所共同追求的臨床醫學人才培養目標。

在我國的傳統醫學中，學醫就是跟著師傅做學徒。這種跟師帶徒的教學方法對我國延綿數千年的傳統醫學地傳承和發展無疑起到了重要作用。當然，這種傳統的跟師帶徒教學也有明顯的局限性，也正是因為其局限性，隨著西方教育方法地傳入和發展，我國本科臨床醫學教育中這種傳統的教學方法逐漸為西方教育的班建制和學分制所取代。在我國現代本科臨床醫學的教學中師承關系已逐漸淡出了人們的視野。由于師承關系的消失，使得學生在臨床醫學實踐教育中得到“面對面”和“手把手”的機會越來越少，應該說這是我國臨床醫學實踐教育水平難以提高的癥結所在。

2 導師制的起源和作用

導師制是十五世紀初起源于英國牛津大學的一種獨特的教育方法和人才培養模式，至今仍然是牛津大學本科教學的核心和基礎。牛津大學導師制的施行方法是：在新生入學報到后，學院就給其指定一位導師負責指導學生的品行、學習和生活；其最大特點：要求在師生之間建立一種“導學”的關系，師生關系密切。導師與學生之間實行的是一對一、面對面的個別輔導，針對學生的個性差異，因材施教，導師可以隨時了解學生各方面的情況。牛津大學的導師制先后被世界各地的名牌大學學習效仿，成為目前大學的一種特殊的教育模式。

導師制的主要目的和作用：①學生有專門的老師指導，大大提高了學生學習的信心、主動性和積極性；②增強了導師對學生的責任感；③導師對學生的指導是全方位、多方面地，包括幫助解決學生的個人問題、思想問題、生活問題等，導師是學生的良師益友；④有利于培養師生之間的感情，同時培養學生對所學專業的感情；⑤為學生提供了良好的學習機會，激發了學生對學習和研究的興趣，因人而教，引導學生開發潛能、展現才能，為專業人才地培養創造了有利條件；⑥指導學生未來的專業取向；⑦使學生在全面發展的同時又能兼顧個人的興趣和愛好；⑧有機會學習導師的專業特長。這種師承關系，在醫學生的專業理論學習和臨床實習實踐中尤為重要，并能在學生畢業后繼續起到指導作用[3]。

3 導師制和PBL教學法的關系

目前在醫學教育中十分流行的“問題引導式教學法”（problem-based learning，PBL）的主要組織基礎就是導師制。在臨床醫學PBL教學過程中，將學生分成5~10人的學習小組，建立導師指導小組，增加了學生和導師之間的溝通機會，學生可以隨時提出問題討論，尋求答案。該教學法以學生為中心，以問題和案例為主，充分調動學生學習的積極性、主動性，變被動學習為主動學習。同時，導師可以針對不同的學生，采取不同的指導方法，因人施教，改變了傳統的教學方法，形成了新的教學模式[4]。

在PBL教學環境中，教師已不再是傳統意義上單純的知識傳授者，教師必須要完成從單純知識傳授者到討論的組織者、引導者及職業取向的指導者這種導師角色轉變[5-6]。然而，國內現階段PBL的主要教學內容是醫學理論，主要教學方式是小組討論，而實踐PBL教學如何進行，目前報道較少。筆者認為，可以從臨床實踐教學推行導師制的教學過程中，不斷總結經驗，完善新的教學方法。

4 我國現階段本科生導師制現狀

在我國，導師制主要是針對研究生教育。2002年北京大學、浙江大學全面實行本科生導師制。目前，全國各地高校的導師制教學方案紛紛出臺，本科生導師制逐步在國內高校開始推行。許多醫學院校根據臨床醫學專業的應用性和實踐性的特點也開始試行導師制。然而，這些導師制多在學生進入大學后的基礎醫學學習階段實施[7-9]，目的是幫助學生能夠盡快適應大學的生活和學習。采用導師制來加強醫學實踐教學，讓學生在導師制的教學平臺上通過臨床實踐教學環節培養堅定的專業志向、掌握扎實的專業知識和過硬的實踐技能，是目前實踐教學方法改革研究的一個重要方面[10-13]。

5 本科臨床醫學實踐教學中實行導師制的意義

實踐教學在全部臨床醫學教學活動中占有重要地位。在現有的“班建制“和”課堂講授制”為主的教育模式下，加之醫療衛生行政管理體制的限制，使得臨床醫學實踐教學改革舉步維艱。針對這種情況，筆者呼吁建立本科臨床醫學實踐教學導師制作為臨床醫學實踐教學的教學平臺，以此來改變臨床醫學實踐教學的被動局面。實踐教學導師制有望在臨床醫學實踐教學中徹底改變現有的“班建制”和“課堂講授制”的教學方式，以“一對一”、“面對面”、“手把手”的教學方式來開展實踐教學活動。

在臨床醫學實踐教學中推行導師制的意義在于：①建立新型的師生關系，加強師生之間的溝通和聯系，導師多方面的指導，有利于提高學生的綜合素質；②以學生為中心，因人施教，突出了學生在教學中的主體地位；③幫助學生了解醫院、病房、患者，幫助學生與患者溝通，有利于醫學生早期接觸臨床，接觸患者，提高臨床實踐能力；④增加學生實踐學習的機會，使其能更好地掌握和應用所學醫學知識；⑤充分發揮學生學習的積極性和主動性，將原來的被動式學習轉變為主動式學習。

綜上所述，在臨床醫學實踐教育中實施導師制是提高臨床醫學教學質量的重要環節，其在臨床醫學人才培養中將會起到重要作用，應該積極創造條件，在自己所在的學院開展實踐教育導師制工作，為臨床醫學實踐教育的改革做出應有的貢獻。

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篇（7）

地方性醫學院校是我國高等醫學教育體系的重要組成部分，肩負著為地方培養合格醫藥衛生技術人才的任務。隨著我國高等教育體制改革的深入，目前，國內地方性醫學院校管理運行體制多樣，層次不齊，發展水平也參差不齊。部分甚至缺乏臨床醫學本科培養的經驗，缺乏綜合性大學管理模式下臨床醫學培養經驗。許多地方性醫學院校在新的形勢下對自身實際、發展環境、發展趨勢等認識不足，容易受到綜合性大學總體發展水平和培養理念的影響，甚至受到理、工、文等其他學科的影響，缺乏客觀自評和調查分析，沒有把握時代脈搏和社會需要，定位不清。在臨床醫學教育方面，表現為培養理念和發展思路不清晰，培養目標不明確，專業方向單一，沒有各自特色和專業傾向，重復培養和不均衡培養，院校之間出現了不必要的競爭，發展不協調，不利于我國臨床醫學教育總體良好發展格局的形成和國際競爭的需要。

1.2改革思路與發展策略

各級地方性醫學院校應該汲取現代職業技術教育人才培養理念，把握時代需要和國家政策，積極開展新形勢下臨床醫學教育改革發展策略研究。必須從學校性質、管理運行機制、自身師資力量、辦學水平、所處地區、學生來源和去向、臨床醫學專業競爭力等方面進行客觀自評，然后根據實際情況合理定位。作為地方性醫學院校，臨床醫學專業培養目標定位必須傾向于“培養多元化、高素質應用型人才”，有別于部屬院校的“研究型人才”和“科研型人才”，必須立足于地方、服務于地方，真正緊貼當地實際的醫療、預防、保健和康復等需要，突出地方特色和（或）民族特色，這是地方性高等醫學院校保持發展優勢和獲得支持的首要保證。有了清晰的認識和定位，可以充分調動地方政府和企業對臨床醫學教育的投資積極性，彌補綜合性大學臨床醫學教育投入不足，又可以促使地方高等醫學院校更積極更主動地根據區域社會經濟、科技和醫療水平及對人才的需求狀況調整辦學方向。有利于建立靈活多樣的運行機制，避免臨床醫學教育與地方醫療衛生事業需求相脫節，也有利于地方性臨床醫學院校自身培養特色的形成，避免和部屬院校以及其他地方性醫學院校競爭，更有利于我國高等醫學教育總體上良好發展格局的形成。

2以市場為主導，以就業為第一價值取向，彰顯時代特色

2.1存在的問題

我國傳統的臨床醫學人才培養模式屬于“計劃模式”，人才培養成本較低，有一定優勢。但是在招生人數、招生地區、學制、專業方向、培養方案、課程設置、發展就業等方面缺乏客觀調查分析，考評機制不合理，缺乏監督機制。隨著臨床醫學教育改革的深入，部分醫學院校引入了市場調查和學生就業理念，但是受傳統模式的影響，大部分院校只注重形式不注重實際效果，目前已經造成了學校培養和市場需求不平衡、省市地區不平衡、城市和農村不平衡、專業方向之間不平衡等現象，影響了畢業生的合理就業，影響了臨床醫學教育事業的協調發展和快速發展。地方性醫學院校臨床醫學教育如何適應我國各地區新形勢下醫療衛生事業實際發展需要，一直以來是一個備受關注的熱點話題。

2.2改革思路與發展策略

現代職業技術教育具有以市場為主導、以就業為第一價值取向的特點，表現出良好的發展活力，得到了國家和社會的肯定與認可。眾所周知，高等學校具有培養人才、科學研究和社會服務三大功能。作為一所高校主要培養什么類型的學生，主要從事什么專業的學科研究和主要提供什么樣的社會服務，必須根據社會需求和自身條件來確定。針對這個問題，地方性高等醫學院校要高度重視，作為發展規劃課題和教學研究課題設立科研基金，經常組織相關部門深入到衛生行政單位、人才市場、用人單位、教學基層、街道社區進行調研，充分聽取各層次單位和個人對學校臨床醫學教育的意見與要求；結合學校的辦學條件和學科發展優勢，本著以“學生和就業為中心”的原則，努力為地方經濟發展和社會和諧造就一批“醫德高尚、基礎知識扎實、臨床技能突出、適應能力強、有一定創新精神”，有志服務于各級地方醫療衛生事業的高素質應用型人才。各級地方性高等醫學院校根據自身實際情況，以市場為主導、以就業為第一價值取向，在臨床醫學專業招生人數、招生地區、學制、專業方向設置、培養方案、課程設置等方面，要根據地方需要、學校實際、發展趨勢，有所為而有所不為，彰顯時代特色。可以這樣說，學生就業是地方性高校存在的基礎，特色則是地方性高校快速發展的保證。

3革新教學方式，構建新型的臨床醫學本科生導師制

3.1存在的問題

綜合性大學的管理模式為地方性醫學院校改革和發展提供了全新的生存空間與環境，學分制和本科生導師制則體現了素質教育的理念。但從我國高等醫學教育的實際情況來看，許多地方性醫學院校并入綜合性大學后，臨床醫學本科生實施學分制和本科生導師制尚處起步階段，沒有成熟的模式可以照搬套用，沒有成功的實施經驗可以借鑒。有學者通過調研，我國絕大多數醫學高等院校實施本科生導師制的實際效果卻并不理想，學生對目前的本科生導師制效果并不認同，收益不大。主要表現為部分導師對職責不清楚，導致帶教過程方向不明確；部分學生對導師制認識不充分，把導師的指導當成負擔，以至于師生溝通不良；導師的指導內容與學生需求不完全一致；導師帶教人數過多，師生雙方都不夠主動，見面時間間隔太長；導師責、權、利不均衡，導師的積極性偏低，缺乏完善的導師績效評價體系。更有甚者，許多醫學院校并入綜合性大學后，由于各種原因，醫學院校的教學方式被其他文科、理科、工科院校所“同化”，忽視了臨床醫學教育的客觀規律，放棄了“嚴進嚴出”的考核標準，導致畢業生“高分低能”，甚至“低分低能”，無形之中延長了畢業生的臨床培養周期，增加了人才培養成本，造成了用人單位和社會的不滿。

3.2改革思路與發展策略

無論是從職業教育、中國傳統醫學還是從科學發現來看，師徒制都是培養人才的重要途徑，而師徒制最大的特點就是“手把手”教學、個體化教學、現場和實物教學。臨床醫學是一門經驗科學，應用性較強，十分適合“師徒式”教學，學分制和本科生導師制為“師徒式”教學奠定了基礎。但是，臨床醫學又是一門專業性很強的學科，而且隨著科學技術的發展，專業越分越細，這就對導師制和師徒制提出了更高的要求。地方性醫學院校要牢記培養目標和定位，以學生專業素質和實踐能力為主線，在保證教學質量的前提下，以“必需”“、夠用”“、實用”為原則，以學生必須具備的知識、能力、素質結構為基礎，以全面提高學生素質為核心，以培養學生綜合能力和發展學生個性為出發點，淡化課程意識，適當進行課程整合或重組，避免不必要的重復學習和時間浪費。引入職業技術教育元素和師徒制教學，完善目前的本科生導師制，構建新型的臨床醫學本科生導師制。新型臨床醫學本科生導師制要求導師對學生在思想生活、專業選課、學年規劃、臨床思維培養、臨床技能培訓、學位論文、科研方法、考研和就業等方面全方位指導和“師徒”式教學。加強制度建設，明確導師的責、權、利關系，提高本科生導師的待遇。盡量選擇責任心強、臨床和教學經驗非常豐富的“雙師型”教師作為本科生導師，根據不同的專業方向，在不同專業的導師內作“雙向選擇”。例如，婦幼醫學方向的學生主要傾向于由經驗豐富的婦產科醫生、兒科醫生作導師，以此類推。集體授課的基礎上，在不同導師的指導下，采取分散式、個體化的教學方式和學習方式。導師和學生分別填寫指導記錄和學習記錄，開展雙向評價。學院加強監管，定期檢查和考評，列入教師和學生年度考核指標，采取獎懲制度，年終總結，不斷完善臨床醫學本科生導師制。允許老師根據實際需要適當地調整教學計劃，鼓勵老師盡量采用現場和實物教學，利用教學模型、病例教學、多媒體教學、網絡教學、醫院見習相結合的教學方式，增強學生的感性認識和臨床意識，為臨床實踐奠定基礎。鼓勵老師積極開展啟發式、討論式教學方式，促進學生個性化發展，引導學生自主學習，爭取做到邊學邊消化、現場掌握，畢業后就能上崗，快速承擔臨床醫療工作。

4重視學生實踐操作技能和社會適應能力的培養

4.1存在的問題

地方性醫學院校并入綜合性大學后普遍存在重科研而輕教學、重理論而輕實踐、重形式而輕實效、重醫學專業教育而輕醫學人文教育、重傳統道德而輕職業態度和價值的現象，對臨床醫學學生的實踐操作技能和社會適應能力培養造成了不良影響，學生畢業后無法快速承擔臨床醫療工作，無法適應社會環境和醫療環境的變化。所以，對于臨床醫學專業而言，納入綜合性大學的管理模式，既是機遇，更是挑戰。另外，教學醫院選擇標準不嚴，缺乏制度建設和有力監管，教學醫院普遍存在重醫療而輕教學的現象，見習實習流于形式。其三，由于醫患關系緊張、患者法律意識增強以及醫院的自我保護意識等，限制了學生實習期間自主操作的機會。這些綜合因素造成了學生臨床實踐操作能力下降，與臨床醫學教育的客觀規律格格不入，地方性醫學院校教管部門應該引起高度重視。

4.2改革思路與發展策略

臨床醫學既具有自然屬性，又具有社會屬性，專業性和實踐性很強。地方性醫學院校既要搶抓機遇，充分利用綜合性大學豐富的教學資源和廣闊的發展空間，又要積極規避其他學科所帶來的不良影響。在任何時期和任何環境下都必須始終堅持高標準和高要求培養目標，時刻牢記醫學的神圣性和臨床醫學服務對象的特殊性。學校既要注重專業教育，重視學生臨床實踐操作技能培養，又不能忽視醫學人文教育和學生社會適應能力的培養，使學生畢業后能夠適應社會環境和醫療環境的變化，能夠熟練處理各種社會關系，尤其是醫患關系。學生的臨床實踐能力高低主要取決于臨床實習、見習效果的好壞，院校教管部門一定要高度重視學生的見習和實習，不要只注重形式而忽視實際效果。通過加強臨床技能培訓中心、附屬醫院、實習基地的建設，為學生見習、實習提供臨床實踐操作能力培養平臺。學校在加強教學醫院的建設的同時，同時加強對教學醫院的監管，確保教學醫院堅決貫徹學校的人才培養理念和人才培養模式，嚴格按照各科實綱的要求，重視學生臨床實踐操作技能培養，加強出科考核的監管。在保證醫療質量和醫療安全、尊重患者知情同意權的前提下，適當增加學生自主操作的機會，尤其是要加強學生的“三基”培訓。例如內科實習要求學生自主完成一定量病史采集、體格檢查、病歷書寫、開醫囑、常見診療技術等。外科實習必須要求學生自主完成一定量的治療操作和常見手術，包括清創、換藥、包扎、止血、縫合、拆線、穿脫隔離衣、無菌技術等。加強臨床教師的培訓培養和繼續再教育工作，建立一支醫、教、研、德全面發展的高素質師資隊伍。尤其應該重視“雙師型”教師隊伍的建設，采取培養與引進相結合的方法，重視臨床醫生教學理念和教學能力的培養，加強制度建設，提高帶教醫生待遇，獎懲分明，吸引更多的德高醫精的臨床醫務工作者參與到教學工作中來。

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[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）30-0119-03

Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice

DU Yueliang1 WU Zhuyu2

1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China

[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.

[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability

醫學生在實習階段，對臨床往往充滿新鮮感，卻容易困惑于復雜的臨床疾病表現，書本上學到的知識無法準確地應用到臨床，他們迫切需要正確的引導。臨床實習是從醫學生成長為臨床醫生的重要階段，是理論聯系實際的實踐性教學環節[1]，也是醫學生人生觀和價值觀培養的關鍵時期，是醫學教育的重要階段。做為一名醫學院校高校教師，在每年的醫學生臨床教學中，都在為能讓他們早日成為一名合格的臨床醫生而努力。臨床教學的目的是培養學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力，完成醫學生向臨床醫生的轉變，其中思維能力的培養至關重要[2]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎，是成為一名合格醫生的前提條件[3]。

臨床思維是臨床醫師接觸患者、形成初步臨床診斷、制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫師的基本功，也是學生進入臨床教學必須較早得到解決的一個基本問題[4]。結合個人多年來的教學實踐及感悟，總結了一個切實可行的臨床思維教學方法，即觀察-思考-閱讀-對照思維方法在提高醫學生臨床實踐能力方面有很好的效果，與同道探討。

1 正確思維方法的重要性及觀察-思考-閱讀-對照思維方法的產生

1.1 科學正確的思維方法

人類認識事物的正確思維建立在客觀現象之上，首先是對客觀事物正確的觀察，觀察是思維的窗口，然后在觀察基礎之上進行思考，結合相關理論經驗，得出初步想法，然后付之實踐，結果出來后再進行對照，評價對錯得失，然后總結經驗，循環式前進。

1.2 醫學生正確思維方法的缺失

醫學是一門科學，也是一門實踐性很強的學科。臨床工作繁復庸雜，患者病情往往瞬息萬變，剛進入臨床的醫學生經常出現理論與實踐脫節，不能正確地把書本上的知識運用到臨床，更不能正確地對患者進行診斷及鑒別診斷，更談不上給出正確的治療方案。

1.3 臨床思維的概念

欲改變行為，首先要改變思想。古人云，博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之（禮記.中庸）。臨床思維是醫生認識疾病的過程[5]，正確的臨床思維能起到事半功倍的效果。臨床思維是指醫生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料如病史、體征、輔助檢查等，結合專業理論知識及臨床經驗，用一定的思維方法加以分析綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[6]。

1.4 臨床思維方法的重要性及個人心得

一般來說，臨床思維的基礎有三個要素：醫學理論、臨床經驗和思維方法[7]。其中，正確的思維方法無疑是極重要的。所以，要讓醫學生成為一名臨床經驗豐富的大夫，授予醫學生正確的臨床思維顯得尤為必要。結合近年來的臨床教學經歷及以上認識，本人總結認為觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫學生的培養有至關重要的作用。

2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學實踐中的具體內容解析

從觀察臨床現象入手，進而思考現象間的聯系，結合閱讀相關書籍文獻，得出初步結論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現象，對照自己的診療對與錯，了解藥效及疾病轉歸，這個過程可以反復循環，這就是觀察-思考-閱讀-對照思維方法的基本內涵。

2.1 獨立認真的觀察是臨床思維的重要基礎

觀察是有目的、有計劃地感知事物外在屬性和各事物間外在聯系的行為。觀察現象是一切科學認識的必由之路。“觀察，觀察，再觀察”曾作為巴甫洛夫的座右銘被寫在實驗室的墻壁上。觀察是正確思維的基礎，在臨床實踐活動中，對癥狀體征及輔助檢查等準確及時的觀察尤為重要。臨床觀察是發現臨床問題的主要途徑[8]，中醫講究望聞問切，西醫重在視觸叩聽。特別強調觀察必須是醫學生自己親歷而為，否則可能是盲目的。在臨床教學活動中，要非常重視對觀察能力的培養。讓學生在教學過程中主動參與，培養獨立分析的臨床思維[9]。

2.2 科學思維方式是關鍵

思維是用感覺、知覺、記憶、想象，表述有高度抽象性事物，借助語言和文字把豐富的感性材料加以分析和綜合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去偽存真，認識事物的本質和規律。臨床思維是分析、綜合、比較、概括等多種邏輯思維的結合。醫學思維是哲學思維的一個領域。臨床思維是按照邏輯規律反映疾病的思維方式[10]，臨床思維必須遵循相應的邏輯規律[11]。臨床常用的思維方式還有橫向思維、縱向思維、逆向思維、多向思維等，強調綜合性、全局性、整體性、可能性等觀念，抓住主要矛盾。這些都是醫學生在臨床實踐中的思考方法。

2.3 閱讀是知識經驗的源泉

思維能力的形成必須以一定的知識為基礎[12]，閱讀是非常重要的。高爾基曾說：“書是人類進步的階梯。”讀書有助于豐富和補充知識，拓寬思路，開卷有益，對醫學生來說更能指導臨床診斷及治療，從而提高臨床思維能力及臨床實踐能力。只看病，不讀書，猶如航海沒有指南針，是盲目的；只看書，不看病，猶如在海上漂浮，沒有目的。

2.4 對照是臨床診療的標尺

對照自己診療的對與錯，了解藥效及疾病轉歸，把臨床實踐與臨床理論聯系起來，從而不斷總結經驗教訓，深入思考及學習，不斷向成為一名優秀的臨床醫生而努力。這一過程的重復，就是認識疾病、積累經驗、提高水平、增進能力的過程。孔子曰：“學而不思則罔，思而不學則殆”，觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學實踐中切實貫徹了人類認識論的精髓，并在臨床教學中起到了很好的效果。

3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床實踐中的教學應用

3.1 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的科學指導作用

臨床思維的培養是個循序漸進的過程，應該滲透到臨床教學的各個環節[13]。結合個人的教學經歷，觀察-思考-閱讀-對照思維方法對指導醫學生迅速融入臨床工作，提高個人臨床診療水平均起到很好的作用。

3.2 臨床教學應用舉例。

在講授腎病綜合征一節，本人從一例患者的診斷入手，生動而詳細地給同學們講解了觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床應用，不僅讓大家對臨床疾病的診斷和治療學習了科學正確的思維方法，而且充滿了躍躍欲試的探索興趣。舉例如下：在門診遇到一位雙下肢及眼瞼水腫的患者，初步檢查尿蛋白（+++），考慮為腎臟疾病，但不能確定是腎炎還是腎病綜合征。進一步抽血化驗，檢查血漿白蛋白等，結果血漿白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表現，診斷考慮腎病綜合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，進一步確診為腎病綜合征。閱讀相關文獻發現，腎病綜合征有原發、繼發之分，并且腎臟病理類型各有不同，需要進一步完善檢查及進行腎活檢。接下來就對患者進行了更全面的檢查，排除繼發因素，明確診斷為原發性腎病綜合征、膜性腎病。再次結合文獻，這種類型腎病的治療可以應用激素及免疫抑制劑，但可能會出現不良反應，下一步就是與家屬溝通治療效果預后及不良反應，制定下一步治療方案，定期復查。

3.3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的顯著教學效果

經過對觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床中的應用講解，一個疾病的診療過程得到完整正確的展現，同學們在輕松的教學過程中學到了正確的思維模式，既掌握了臨床診療能力，也為以后的醫學事業注入了良性發展動力。

4 觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫學生臨床實踐能力培養的重要價值及推廣意義

4.1 醫學生基本能力培養的教學要求

臨床實踐中，一方面要扎扎實實地掌握基本理論、基本知識和基本技能；另一方面要培養自身的創新精神和科學的臨床思維能力[14]。這是醫學生基本能力培養的教學要求，對如何培養學生的臨床思維，是臨床教學中的主要環節[15]，也是幫助醫學生將課堂上學到的醫學理論知識運用到臨床實踐的教學途徑。

4.2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床及教學推廣價值

觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫學教學過程中表現出了很強的實用效果，邏輯思維清晰，概念簡單易學，對提高醫學生的臨床實踐能力有突出的指導作用。該方法在臨床教學活動應用中，一方面易于醫學生學習掌握臨床知識技能，另一方面也利于教師在臨床醫學課程的教育教學，值得行業內大力推廣。

4.3 培養醫學生臨床思維能力的迫切性

“授之以魚，不如授之以漁”。臨床思維的培養在教科書中很少提及，客觀上造成了醫學生理論與實踐結合欠佳，醫學知識與臨床診療脫節，目前迫切需要提高醫學生的臨床思維能力。臨床實習是培養醫學生優秀臨床思維能力和高尚人文精神的重要環節，是完成教學計劃確定培養目標的最后階段，重視這一階段的臨床思維能力培養能起到事半功倍的效果。通過在臨床教學中傳授觀察-思考-閱讀-對照思維方法，使醫學生達到學以致用的目的，并能不斷發現問題，解決問題，大大提高了臨床診治水平。所以，切實提高醫學生的臨床思維能力迫在眉睫。

綜上，高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵一環[16]。臨床思維是臨床醫生最重要的基本功，是鑒別一個醫生醫療水平高低的關鍵，也是判斷一所醫學院校教學質量高低的重要依據。遺憾的是，目前我國的醫學教育恰又是這一環節最為薄弱，致使學生進入臨床工作后，在相當長的一段時間內難以適應新的環境，難以完成從一個醫學院校學生到臨床實習醫生的角色轉換[17]。因此，臨床思維教學改革勢在必行。首先，要將臨床思維培養和考核貫穿臨床教學各個階段，通過師資培訓提高臨床教師教學過程中強化學生臨床思維培養的意識和能力；其次，如何培養臨床思維是更關鍵的問題，方法很重要，本文的研究成果能給臨床教學帶來卓有成效的改變。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，通過對醫學生臨床思維能力的正確培養，特別是對觀察-思考-閱讀-對照思維方法的大力推廣應用，能切實提高醫學生的臨床實踐能力，培養高素質的醫學人才，造就高水平的現代醫生。

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篇（9）

實習過程既是鞏固醫學生基礎理論知識的重要環節,又是醫學生轉變成為合格臨床醫師的關鍵階段。臨床實踐教學作為醫學教學的重要組成部分,在醫學生綜合素質培養方面發揮著重要作用,當前醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養。在當今醫療市場經濟改革大環境的影響下,婦產科臨床教學受到一定沖擊,在一定程度上影響了實習質量,亟待采取措施加以解決。本科針對這一情況于 2005 年開始,將引入基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)方法、教師模擬標準化患者(teachers simulatestandardized patient,TSSP)的方法作為醫學院臨床醫學專業學生婦產科實習的教學內容之一,重點是培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力,取得了較為滿意的效果。

1 現代醫療模式下婦產科臨床教學中存在的問題

1.1 帶教老師教學意識轉淡漠 醫院的醫療任務越來越繁重,臨床醫生醫療任務非常繁忙,指導教學的時間相對減少。因此,給實習生講課、組織病例討論的時數被壓縮,亦無很多時間顧及有意識地培養學生的臨床思維能力,這樣就逐漸淡化了臨床教學工作。有些地方醫院中,實習生主要任務是開化驗單、寫病歷,嚴重偏離了實習的目的。

1.2 實習生缺乏臨床實踐的積極主動性 過去長期沿用的以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式在一定程度上限制了學生學習的主動性,影響了學生思維能力的培養。學生只是機械、被動地跟隨老師查房,缺乏主動思考,不善于發現問題和提出問題,不能獨立分析和解決問題。對于臨床采血等操作欠缺主動參與性,不能提高動手能力。

1.3 患者的因素服務對象的特殊性 婦產科服務對象是女性患者,疾病的診療常涉及患者的隱私問題,有些患者行使自拒絕學生詢問病史與操作觀摩。

1.4 醫患關系形勢嚴峻 隨著醫患關系轉差、執業醫師制度的實行、愈演愈烈的醫患隱私糾紛的影響,帶教教師為避免醫療糾紛與投訴,只有不讓或少讓實習生進行相應的醫療活動。

1.5 畢業前面臨的問題考研、找工作也是影響實習的重要因素。

2 本科采取的針對性教學措施

2.1 采用基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)方法 醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養。臨床醫學專業實習生已經完成醫學理論課程學習,具備了一定的醫學基礎理論知識和相當程度的自學能力。過去長期沿用的以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式在一定程度上限制了學生學習的主動性,影響了學生思維能力的培養。為適應現代醫學的需要,著重培養學生創新精神和提高實踐能力,目前已有越來越多的院校進行教學或教學改革,采用基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL),成為國際上較流行的一種臨床醫學教學方法。PBL 教學模式一般以小組為形式、以學生為主體,著重于培養學生主動學習的能力。在學習過程中,學生需要面對多項臨床問題,利用以往學習獲得的理論知識,應用于問題的解決過程,最后歸納所學的新知識,掌握臨床醫學各學科的特點和臨床思維的技巧[1]。

本科在科主任兼教研室主任的帶領下,將臨床實習教學列入科室工作的重要日程,婦產科全體醫務人員明確教學任務,密切配合。選擇責任心強、教學經驗較為豐富的教師組成教學專家小組。確定教學內容、教學時間、教學目標,落實教師的具體任務。臨床教師根據教學內容和目標,選取具有代表性的病例,制作教案及演示課件。課前理論授課教師召集主持者集體備課。指導教案及講稿的書寫,明確本次目的要求及教學重、難點;收集小組對案例資料的分析、討論、確定的學習問題,并應用所學的知識和收集的資料做出答案和總結。教師在教學中是以指導者、組織者和旁聽者的角色出現。

把基于問題的學習方法溶入教學查房及教學病例討論過程中。在病例討論前2~3 d布置新的臨床病例;提前熟悉病例,小組內部對臨床病例作出分析、歸納、推理、總結,小組代表匯報討論結果;要求小組代表闡述內容包括:歸納總結病例特點,提出診斷及診斷依據、鑒別診斷和處理原則。教師引導學生發現問題、提出問題、分析并解決問題,有針對性地組織討論。提倡教師充分利用多媒體課件,強化討論內容,討論結束時給予簡明扼要的小結。 教師圍繞學生爭論的焦點、疑難問題進行解答,與學生達成共識,指導學生掌握學習的要點與方法,認可學生在該教學中的行為反應,對存在的不足,提出改進意見和要求。

2.2 采用教師模擬標準化患者(teachers simulatestandardized patient,TSSP)的方法傳統的教學方式是學生通過臨床實習和患者接觸交流采集病史并完成病史書寫。但患者享有對醫生、護士的選擇權,除患者同意的醫務人員之外的任何人均無權了解患者病情,無權實施檢查和治療措施,導致實習生的受教育權與患者隱私權存在著矛盾[1]。針對這一矛盾本科還補充了TSSP的教學方式。

模擬病案的設計主要包括婦產科的常見疾病,主要內容包括一般項目、主訴、病歷摘要,由帶教老師根據婦產科的各種典型病例進行編寫。

學生應完成的任務通常包括:①采集病史;②查體:需要提出查體重點,尤其強調與病案相關的重點查體部位,并指出可能出現的陽性體征;③診斷與診斷依據;④鑒別診斷,按可能性大小排列;⑤提出診療計劃;⑥向患者說明上述意見,并作適當的解釋。

實踐中由帶教老師充當標準化患者(SP)。帶教老師應該在課前熟悉病案資科及模擬內容。一名同學扮演接診醫生,其他學生參與會診。在問診過程中,SP注意對學生的病史采集技能予以評估,病史采集技能包括問診內容和技巧兩部分。其次由接診學生進行體檢,過程中提出查體重點及意義,并根據病史指出可能出現的陽性體征,然后由TSSP說出模擬病例真正存在的陽性體征。掌握病史及查體結果后,學生(接診醫生)對該患者進行診斷、鑒別診斷并提出治療原則。會診團展開適當的討論,包括患者的主要問題是什么,診斷、診斷依據和鑒別診斷,實驗室和特殊檢查安排,初步治療等。在討論結束由帶教老師對學生存在的問題予以相應的指導,對存在的不足,提出改進意見和要求。

3 體會

經過實踐,參與的學生均對PBL的教學方式持肯定的態度,部分同學還詳細記錄了個人的收獲。學生們認為PBL教學優點在于鍛煉了獨立分析和解決臨床問題的能力,加強了表述能力的訓練,增強了團結合作的意識;課堂氣氛輕松、自由、活躍,學習內容豐富,有助于集中精力、激發學習積極性。在婦產科實習中采用PBL教學與傳統小課教學方法比較,主觀題的試卷分析及學生對實驗教學方法的評價均有不同程度的提高。應用PBL教學法,做教學查房前實習醫生必須深入了解病情,掌握所負責患者的病情變化,作好各種準備,向上級醫生報告病程經過,在診斷、治療和下一步處理上提出自己的見解。在這個過程中不僅能增強學生學習的積極性和主動性,還能提高學生的臨床思維能力和臨床技能,培養其團結協作精神及自主學習的能力。

針對實習生的受教育權與患者隱私權存在的矛盾采取的TSSP教學方式很好的激發了實習學生的學習興趣,啟發學生的思維,培養學生分析問題、解決問題的能力,培養學生獨立思考和語言表達能力。學生在TSSP教學方式中達到初步掌握婦產科常見病的診斷、治療和預防。有的疾病還熟悉病因、病理生理,對疑難重癥能獨立查閱有關參考書和文獻,提出檢查方向和處理意見。了解婦產科領域中的新知識、新技術和現代化進展情況。

經過4年來的努力和改進,目前教學取得了較好的效果,當然,如何在困難重重的醫療環境中做到教學和社會,醫療的和諧統一,提高實習生的臨床技能,培養學生綜合能力,使之成為優秀的實用型的現代化人是廣大醫學教育工作者面臨的問題。

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中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）15-0069-03

臨床醫學是一個實踐性很強的學科，臨床技能的培養是醫學教育和人才培養的核心。隨著醫學模式的轉換、醫療衛生體制改革的深入和醫療行業法制化建設的逐步完善，傳統的醫學教育體系和臨床實踐教學面臨著新的困難和挑戰。教育部從2010年開始組織全國高等醫學院校大學生R床技能大賽，旨在推動高等醫學院校加強臨床實踐教學工作，提高臨床醫學專業人才培養質量[1]。本文結合我院連續三屆舉辦大學生臨床技能大賽活動的體會，探討臨床技能大賽在全面提升醫學生專業素質中的作用。

一、資料與方法

1.一般資料。我院自2014年9月―2016年11月和河南大學第一附屬醫院聯合開展了三屆針對臨床醫學和臨床醫學專升本專業實習學生的臨床技能大賽，參賽隊伍逐年遞增，每年4個參賽隊，參賽人數累計達443人次。培訓指導教師均來自我院技能實訓中心和實習基地醫院的臨床醫生。

2.比賽方法。臨床技能大賽采取自愿報名的形式，分賽前培訓、初賽以及決賽三個階段進行。賽前培訓階段參加預賽選拔進入個人賽和團體賽初賽，在初賽基礎上選拔優秀選手參加團體賽和個人賽決賽。團體賽比賽項目為：縫合包扎、雙人徒手心肺復蘇、創傷院前急救。個人賽比賽項目為：心臟體格檢查、胸肺體格檢查、單人徒手心肺復蘇、經口氣管插管術、穿脫手術衣、戴手套和外科換藥。（見表1）

3.比賽評分。采用醫學生臨床技能操作技術規范進行評分。所有評分中滿分100分，其中準備質量10分，操作流程質量80分，終末質量10分，全面考察醫學生的儀表、操作方法、操作流程、操作時間控制以及溝通交流能力等。

二、結果評價

采用問卷調查、師生訪談等方法對三屆參賽的443名學生和30名指導教師進行調研，共發放問卷473份，全部有效收回，回收率為100%。調研內容主要為：大賽過程中學生和教師的參與積極性與參與效果，大賽對提高醫學生專業綜合素質的評價。賽事結束后，采取師生訪談法聽取學生和教師對大賽的合理化建議。

1.參賽醫學生對臨床技能大賽的評價。全部參賽學生認同參加臨床技能大賽增加了實際動手鍛煉的機會，激發了大家學習的積極性，提高了其臨床實踐和臨床思維能力。通過提前進入臨床基地接觸患者和在大庭廣眾之下參加比賽，鍛煉了心理素質，提升了醫患溝通的能力和人文修養，并加強了團隊協作的觀念。（見表2）

2.參賽指導教師對臨床技能大賽的評價。參賽指導教師均認為臨床技能大賽加強了師生溝通，促進了師生關系的和諧。在對學生進行培訓的同時也提高了自身的教學水平，提高了教學積極性，積極探討新的教學模式，可有效促進教學質量的提高。另外，參賽指導教師也認為通過比賽的方式，有助于強化學生的職業技能，可以使學生更快、更好地適應臨床工作。（見表3）

三、討論

臨床醫學是理論和實踐相結合的學科。臨床技能大賽不僅是人才培養的載體，而且是一種人才培養質量檢測的有效手段[2]。近幾年來，我國臨床技能培訓普遍得到重視，通過舉辦臨床技能大賽，不斷探索與創新醫學實踐教學，全面提高了醫學生的專業綜合素質和職業崗位能力。

1.激發學習積極性，提升臨床思維能力。在臨床上，實習生存在采集病史時思路不清、順序不當，體格檢查手法不規范、不系統，對主要癥狀、體征變化及病情演變，不善于觀察、歸納和分析，等等問題。擴招和醫療環境現狀導致學生動手機會少，臨床思維局限，基本診療操作不熟練。臨床技能大賽中針對性的臨床技能強化培訓，增強了技能操作的熟練程度，可激發學生的學習積極性，有助于迅速提高臨床技能，提高臨床思維能力和迅速進入臨床實習狀態[3]。

2.提高學生的心理素質和團隊協作能力。通過開展臨床技能大賽，把全體參加實習的學生均作為參賽候選人，使更多的學生參與到比賽當中，為大家提供一個展示個人技能風采、互相學習的開放平臺。一方面使學生盡快克服剛入臨床時的緊張恐懼感，另一方面通過競賽的方式讓學生學習不畏困難、勇于挑戰的精神。這對學生心理承受力的提高有很大的幫助，對以后的職業生涯是一個很好的鍛煉機會。大賽采取以團隊參賽的形式，通過比賽不僅檢驗了每一個參賽成員的專業理論和臨床技能，也檢驗了團隊成員之間的合作意識和配合的默契程度。同學間互教、互幫、互學的學習氣氛逐漸加強，而團隊精神正是醫院對臨床醫生的重要要求之一。

3.增強醫患溝通能力，提升人文素質。高等醫學院校中存在醫學生側重于基礎理論知識、基本技能的學習，而忽略了人文素質培養的情況。醫學生在進入臨床實習階段，也常常將“病”與“人”分離，關心的是病而不是人，技能訓練及操作中動作粗暴，不注意保護患者隱私，對待患者及家屬態度生硬，與患者及家屬缺乏有效的交流與溝通，醫患關系協調能力差，責任意識不強，缺乏同情心，缺乏醫學人文關懷[4]。

臨床實踐期是醫學生人文素質形成和發展的重要時期[5]。以臨床技能大賽為契機，利用臨床上的典型病例對學生進行醫學素質教育的講座及案例分析，將醫學人文知識應用于實踐，引導學生從醫學、道德、法律、政治等不同方面去思考和解決醫療問題。在臨床技能中心培訓時，要求學生面對模具應視同為真實的患者，操作前和操作中必須給予適當的人文關懷，使學生認識到臨床實踐不僅是學習基礎知識和掌握基本技能的過程，也是不斷學習和應用醫學人文知識的過程。只有實現了醫學技術與人文關懷的結合，才能提高醫療服務質量。

4.促進教學相長，提高學生的培養質量。臨床技能大賽不僅考核了學生的臨床實踐能力，也考核了臨床教師的帶教水平，促進了教學相長。教師通過深入比賽，了解了學生在學習中存在的問題，總結了比賽所獲得的經驗及教訓，便能夠有針對性地調整教學方法，主動提高教學能力，推動臨床實踐教學模式的改革與創新。

四、結論

在醫學生就業形勢日益嚴峻的今天，大多數醫療單位在招聘時都希望招到有工作實踐經驗的人才，其核心也就在于人才的實踐能力。綜上所述，臨床技能大賽為培養醫學生專業技能，鍛煉其實踐能力提供了有效的平臺，集中展現了他們的臨床思維能力、臨床技能及人文精神，全面提升了醫學生的專業素質。同時，也提高了教師教學的積極性，進一步推動了我院臨床實踐教學的改革，促進了我院和實習醫院之間的和諧發展。

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