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[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03
The model of transitional care for cancer patients based on healing platform
YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3
1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China
[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.
[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer
目前，我腫瘤防治形勢仍十分嚴峻，每年新發腫瘤病例約310萬例，死亡約200萬例[1]。近20年來，我國腫瘤發病率呈逐年上升趨勢[2]。由于腫瘤治療周期長、涉及的專業和科室多、治療副作用多、患者及家屬心理壓力大，患者亟需能夠涵蓋健康教育與咨詢、心靈關懷、專業治療護理、營養康復等的綜合性醫療服務[3-4]，而現實的醫院服務體系卻按學科分類把患者的服務需要劃分到不同的學科和專業人員，使患者難以得到完整的專業服務。同時腫瘤治療過程中患者反復出入院，治療后還面臨長期的康復護理服務，目前的醫療服務模式不能滿足腫瘤患者間歇期和出院后的需求，實現延續性醫療護理[5]。隨著腫瘤發病率的增加，患者在延續性治療護理方面的問題愈加凸顯，如何妥善解決這些問題顯得十分迫切和重要。
四川省抗癌協會癌癥康復會成立于1997年，是醫患結合以癌癥患者為主體的抗癌群眾組織，隸屬于四川省抗癌協會，掛靠于四川省腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）。2008年開始我院在四川省癌癥康復會的平臺上，建立6個跨學科的專業小組，形成多種延續性護理服務模式，取得了良好的效果。該模式在《健康報》《現代護理報》和成都電視臺等媒體進行了專題報道，并在2015年國家衛生計生委發起的“尋找最佳醫療實踐――改善醫療服務行動計劃全國醫院擂臺賽”中榮獲年度十佳案例和“注重醫學人文關懷”主題十大價值案例，同時在國內綜合醫院和腫瘤專科醫院推廣，具有較好借鑒意義。現報道如下：
1 醫院投入及人才培養
我院根據患者的治療護理需求，投入大量經費，近5年來，醫院選派50余名醫師和技術人員外出學習進修，進修地點包括國內及國外的知名醫院，在腫瘤患者延續治療過程中承擔治療方案制訂、癥狀控制、會診、并發癥處理等工作。培養靜脈治療、放化療、康復等領域的專科護士200余名，50名心理咨詢師，40名公共營養師，2名國際傷口造口師，在腫瘤患者延續護理領域承擔著重要的工作，比如中心靜脈置管、會診、健康指導、出院后導管維護、隨訪等[6]。
為開展腫瘤患者延續性醫療護理服務，我院在原有四川省癌癥康復會的平臺上，建立約80 m2的健康講座室，定期開展健康講座。建立約15 m2的“心靈關懷室”，裝修及設施擺放參照心理咨詢室的專業要求進行布置，為患者提供了溫馨、舒適、專業的就診體驗。中心靜脈置管室包括置管室、健康教育室、換藥室等，面積共計168 m2，可提供中心靜脈置管及維護。
為提高患者出院后的自我護理能力，將康復鍛煉的時間節點前移，醫院了購買沙盤、康復鍛煉器材、音樂播放設備等，促進患者從醫院順利轉移到社區和家庭。
2 “1+6+N”模式的構建
2.1 打造癌癥康復會平臺
四川省癌癥康復會提倡奉獻精神，服務于癌癥康復事業，采取綜合手段群體抗癌、促進康復、提高生命質量。目前，癌癥康復會有專職人員7名，負責癌癥會員管理和隨訪工作。經過多年的發展，康復會現有注冊會員3700人，每年新增會員數250人左右。
2.2 組建6個跨學科專業小組
四川省癌癥康復會在我院領導的支持下，由醫務部、護理部、藥劑科、營養科等多部門聯合，根據患者延續性治療護理服務需求，在癌癥康復會平臺上，組建6個跨學科專業小組。各小組采取多種形式開展活動，包括MDT、健康講座、專科會診、提供治療護理服務、組織病友會等。
2.3 構建基于康復會平臺的延續性護理服務模式
2.3.1 腫瘤患者社會支持服務模式 康復會平臺的專職工作人員每年制訂腫瘤患者社會支持服務工作計劃，各科室醫護專家進行技術支持，開展多種活動，包括“移景療法”、抗癌科普知識講座、抗癌健身文體活動、愛心志愿者活動、抗癌經驗交流活動等，通過康復會帶動更多人戰勝疾病，實現群體抗癌科學康復的目的。同時，不定期出版并發放內部刊物《四川癌癥康復》，每次3000余冊，讓更多的癌癥患者及時了解最近的抗癌咨詢。
2.3.2 乳腺癌患者“聚愛沙龍” 2010年我院乳腺外科與康復會聯合成立“聚愛沙龍”康復組織，開展乳腺癌患者間歇期以及出院后的延續性治療護理[7]，延續性治療護理方案包括居家藥物治療和護理、術后肢體康復鍛煉[8]、性生活指導、家庭關系維護等。建立了微信群和QQ群，并進行實名制管理，定期上傳康復知識文章，安排工作人員負責網絡咨詢工作，為出院患者的延續性護理提供信息，促進患者康復[9-10]。目前QQ群和微信群會員已達700余人。多次進社區開展大型義診活動，每年組織新春醫護患聯歡會，通過這些活動關注和隨訪腫瘤幸存者，構建和諧的醫護關系。
2.3.3 腸道患者“陽光之家” 2012年我院腸道外科與康復會聯合成立“陽光之家”，采用同伴協同教育、小組討論分享、康復專題知識講座、操作演示互動和QQ在線咨詢等多種方式對患者提供居家造口護理、如何提升自我形象、按時隨訪等方面的指導[11]，幫助腸造口患者提高自我造口接受能力和護理能力[12]。目前“陽光之家”已經擁有了300余名固定成員，成功舉辦了30余次小組活動，參與人次達900余人次，及時解答了造口患者及家屬的疑難問題和心理困惑，減少了出院后的并發癥[13]。為使住院間歇期患者和出院患者能夠獲得更為專業的造口護理服務和便捷的治療渠道，2014年醫院開設了傷口-造口-失禁門診，年門診量2500余例次，其中棘手的放射性皮p、淋巴漏的治愈率達到100%。
2.3.4 腫瘤患者心靈關懷服務模式 2013年醫院康復小組在康復會設立了獨立的心靈關懷門診。門診有完善的工作制度、流程及崗位職責，由17位具有國家二級心理咨詢師證的成員輪流坐診，并開通電話預約系統。成立以來接診3120例患者，通過傾聽、引導等多種專業方式，有效地為患者疏導了不良情緒[14]，并定期隨訪跟蹤。2015年6月初醫院成立心靈關懷工作坊，通過特定主題的活動鍛煉成員的情緒控制能力和心理護理實戰技術，旨在關心醫務人員的心理健康，促進他們的成長，提高我院醫務人員為患者提供心理護理的水平。
3 基于康復會平臺的延續性護理服務模式的應用
延續性護理服務模式基于四川省癌癥康復會平臺，從2008年開始在我院應用，實施8年以來，患者出院后因對護理結局不滿的投訴由最高9例/年降低至0，患者滿意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多維度健康教育，編制《腸內營養支持手冊》《癌痛患者口袋書》《腫瘤放化療健康教育視聽材料》《中心靜脈導管維護手冊》等，出院患者健康教育知曉率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在線答疑2800余條/年。
優化流程，通過設立專門通道，保障患者中心靜脈置管后30 min內收到定位檢查結果，該工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研發腫瘤患者靜脈管理信息系統，為隨訪、并發癥的處理和跟蹤、科研提供良好的平臺。
通過多學科合作模式，醫、護、藥、技、營養多學科互補，相互學習提高了專業知識和技能，成就了個人的專業成長，實現了自我價值的提升。團隊成員自主研發和創新，獲國家實用新型專利7項，包括股靜脈穿刺置管患者使用的拉鏈褲、PICC保護罩、PICC專用防水袖套、腔內心電圖導聯夾等。
xxxx年xxxx月xxxx至xxxx日我有幸去xxxx參加護理訓練與教育基金會·專業訪學。這次的學員來自全國六省市三甲醫院14個單位，共20人，其中高級職稱5人，大學教授2人。
學習內容：1、由9個老師進行20個專題的授課2、美國心臟協會心肺復蘇技能培訓3、參觀xxxx醫院、xxxx醫院、xxxxxxxx夫人那大素醫院、xxxx氏何妙齡那大素醫院、白普理寧養中心等6家醫院。
xxxx居民社會保障完善。 xxxx公營醫院經費9xxxx%由政府資助，3%來自收費。住院第一天自付150元，以后每天100元(包括治療、檢查、護理、吃飯等全包)。除急診外，專科門診均是預約看病。門診就診環境有序安靜，每個就診診室布局溫馨、人性化并設施齊全(氧氣、負壓裝置)。注重感染安全管理，重視手衛生，工作人員洗手池、病區洗手池、公共洗手池均設施齊全、注重細節、使用方便。患者住院日短，一般3-xxxx天。縮短住院時間主要措施有：日間手術(一天內住院手術及出院)占40%，日間手術前準備占30%(手術當天入院)，家庭延續護理(各種管道帶回家)，住院病人出院后社康護士電話及家訪跟進服務。在護理管理方面：善用人力資源，進行流程重組，實施無陪護病房。通過時間計算護理人力資源而不是工作程序(病房)。支援人員(健康助理、文職人員、抽血人員)大大緩解了護士工作壓力。白普里寧養中心是專為癌癥晚期患者及家屬提供舒緩服務的機構。有舒緩團隊，成員包括醫生、護士、物理治師、職業治療師、營養師、醫務社工、義工、心理學家、牧靈工作者、家人)。舒緩服務范圍：住院服務、家居探訪、日間中心、專科門診、衰傷輔導。
兩周的學習，使我獲益匪淺。xxxx醫療機構留給我的總體印象是:法制健全、制度完善、行為規范、以人為本、誠信務實、區域管理、社區支援、網絡服務、注重院感、設備先進、信息發達、監管有力、高薪自廉、敬崗愛業。值得我們學習的正是這種：人性化、信息化、社區化、國際化、注重院感的現代化管理。
xxxx護士訓練及教育基金會成立于1986年1月，初名為中國護士訓練及教育信托基金，由姚瑞棠(現已91歲)，謝永慈(現已xxxx6歲)，韋婉靜，梁寶健，羅吳翹英五位xxxx護士擔任信托人，負責籌集資金，以資助國內護士來港培訓、學習、進修、考察、參觀、交流等專訪活動。到去年年底已經為內地培訓護士達xxxx000多人。其中基金會的經費主要由xxxx護士及其親友捐贈，不受政府資助。于紅磡置宿舍一所，免費供被邀訪人員入住，住宿設備簡樸如學校宿舍，不設雇員服務，訪員自理飲食及打掃居室，出入乘公交車，以符儉學原則。會務由姚老、謝老無償負責，所有協助會務的護士、朋友包括代表院、校及各類機構接待訪員的人員，不受酬勞，義務服務。還有xxxx義工一同協助工作，其目的是致力于推進xxxx與內地的護理交流，提高護理水平，推動護理事業快速發展。
短短的半個月的學習是緊張而又辛苦的，但是也是愉快而充實的，每天在快節奏的學習參觀中感受著學習知識的快樂。每上一次課都有不一樣的感受，每一節課結束都有不一樣的收獲，每到一家醫院或者社區服務中心都能看到xxxx醫院、xxxx護士對人、對病人的健康及康復所體現出來的文化及人文關懷，對生命的呵護，對病人的尊重，即使是老年癡呆的病人和生命垂危的病人。在學習中我也看到了xxxx護理前輩對護理事業的執著，為人類健康服務的精神。
姚瑞棠老先生是基金會的主席，如今已經年近一百，但思路依然很清晰，一生致力于護理學的事業，一生無私奉獻，曾是云貴戰爭年代的戰地護士，讓人敬仰。曾經一度要頒發南丁格爾獎給她，她拒絕了。她覺得她只是想做好自己的事情，培育更多更好的護理人員，不求其它。在xxxx學習期間，姚老都要電話查房，每天晚上會打電話約一小時詢問我們學習情況，認真負責。問大家能不能聽懂，老師講課的內容，我們學習的感想等。并要求我們把學到的東西帶回家和大家一起分享，多為病人做些事情，特別是把護理理念、護理文化帶回來傳遞給大家，并帶領大家幫助病人做好康復工作等等。慈祥而親切，如母親一般關愛著每一個位學員。謝永慈老師也年近八旬，在xxxx護理界稱謝老為“男丁格爾”。謝老是一名專科護士，給我們講康復護理，并給我們展示了自制康復器具經濟而又實用。他每天批改我們寫的感謝信，在學習之中對我們要求嚴格，輪流值日，而且他生活簡樸，節儉不浪費，在他身上也看見了中華民族的勤儉節約的偉大品質。他說他希望把錢用在該用的地方，平時要節儉。提供給更多人學習的機會。在每天歡樂的學習之中，如同回歸了學生時代，無比開心。本來應當安享晚年的老人，卻一直堅守在護理事業上，是無比偉大的。還有其他的幾位老師，也是無償教學，還有那些數不清的義工，都是可敬的!
通過學習，我也看到了我們與xxxx護理的差距，我會利用一切機會向大家傳遞，讓大家知道護理學的發展，護理文化的發展。在以后的工作中，把這種理念、品質、帶到我院的工作中，讓大家在快樂之中工作。我們每個醫護人員都是為醫學所生，病人是我們的上帝，他們的每一個康復的微笑是我們最好的禮物，積極樂觀的工作，從而更好的奉獻于護理事業之中。
范文二
時光飛逝如白駒過隙，內分泌科四十余天實習工作即將順利完成，短暫的時間里我收獲頗多……。內分泌科的護理團隊團結協作，熱情耐心，是一支陽光、積極向上的護理隊伍。在這里，我更加深刻體會到了作為一名護士的使命感。很快就要離開了，我的心里總有些許留戀的情愫。
記得剛離開學校帶著興奮、激動的心情走入臨床科室時，內分泌科的病區環境并不是我所想象的，但是干凈的走廊、明亮的窗戶上有一縷陽光透過玻璃，灑在年輕、漂亮的護士長張老師臉上，她的入科宣教是那么親切，講解細致入微，消除了我心里的緊張和不知所措。我堅定的對自己說，良好的實習生活真正開始了!
剛開始跟老師做靜脈輸液操作時，淡蓉老師，張小妹老師，魏曉倩老師，王楊老師給了我許多寶貴經驗。第一次扎針還算順利，但心里總是不踏實，接下來的兩三天里，當接觸到老年患者時，穿刺容易失敗，我心里存有疑問，明明扎針見了回血，松開止血帶后又起包了，這是為什么呢?老師們幫我分析了失誤的原因，使我知曉了進針時皮膚應該繃緊，將血管固定，見回血后稍稍進針固定就可成功。晚上躺在床上輾轉難眠，回想老師的話語，我更有信心，自己模擬著在手背血管上扎。在后來的實習工作中，我擬定了工作計劃，首先要練好進針角度與速度，其次，再試著向前進針，將針穩當妥善的固定完好。面對失誤，我竭力改正。
有一天，21床的老爺爺，輸液時前兩瓶滴得很好，第三瓶藥突然不滴了，檢查后手背腫脹，在老師的指導下，我很快準備用物，更換針頭重新靜脈穿刺。老爺爺說只要扎的不疼扎哪兒都行，可是我的扎針技術不是很熟練，老爺爺的表情可以表現出疼痛程度非一般扎針的小疼，我連忙解釋說明我是實習生，技術肯定有待學習和提高，進針速度較慢，讓您受疼了，說到這里，老爺爺的痛苦表情得以緩解，并且鼓勵我要好好學習，要把技術練到家才能成，加油啊，姑娘!感激老爺爺的理解、支持與鼓勵。
內分泌科的工作較繁瑣，比如血糖監測，生命體征監測等。為了加強我們護生的基本操作技能，楊丹老師、張小妹老師、魯文菊老師組織我們培訓和學習。她們手把手旳教，例如心肺復蘇、微量泵使用、禮儀姿態等。使我們密切感受到了那種“演練如實戰”的氛圍。
在內分泌科最后一周的實習排了夜班，帶我的楊丹老師教給了我夜班工作流程及危重患者護理等。記得7月29號夜班，13床王新芳奶奶由于左髖骨骨折活動受限，需協助翻身防止壓瘡發生，楊老師評估患者，細心觀察患者全身皮膚，協助翻身并耐心與病人和家屬交流，從她們彼此溝通的眼神里，我似乎找到了護患之間的信任。之后，看見老奶奶的病情一天天好轉，氣色漸佳，我心里有了成就感，希望在我們的幫助下，老奶奶能早日康復。
