商業健康保險市場匯總十篇

序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇商業健康保險市場范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

篇（2）

一、云南省商業健康保險發展概況與成效

（一）健康險保持較好發展勢頭，初步形成一定的市場規模

2005～2011年，全省健康險保費收入逐年上升，累計達73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費收入規模15.98億元，是2005年的3.09倍，產品上百款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。保險金額達3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費收入占人身險業務的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。

圖1 2005～2011年保費收入發展圖

2005至2011年期，健康險保費收入結構整體較為平衡，團體業務業務發展略高于個人健康險。2011年健康險個人業務保費收入6.75億元，占總健康險保費收入的42.23%。

圖2 2005～2011年保費結構發展圖（按團體、個人業務劃分）

（二）賠付支出增長較快，有效發揮經濟補償作用

2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫療保險賠付支出比重持續上升，與保費收入發展趨勢相匹配。2011年醫療保險共發生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業務賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業務中死傷醫療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業務支出額比重占總支出的23.76%。

（三）經營主體不斷增加，市場競爭較為激烈

2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業務，產、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經營主體由10家擴展到28家公司，其中產險公司15家、壽險公司13家，產、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。

從市場格局看，人保健康作為省內唯一家專業健康保險公司，經營優勢明顯，2011年該公司健康險保費收入達5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現保費收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費收入均未過億。

（四）經營效益狀況有所改善，初步實現扭虧為盈

2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產險公司盈利0.03億元。按經營公司分，健康險業務實現承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。

圖3 2005～2011年健康險承保利潤

（五）積極參與醫療保障體系建設，對基本醫療險形成補充

“十一五”期間，云南保險業抓住新醫改創造的契機，發揮自身產品和服務的優勢，找準與政府社會管理的結合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫療保障體系建設的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補充業務項目數122個，業務覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區），服務人口約2800萬，風險保額約21910億元，累計保費收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫療費用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補充業務，取得了良好的社會效益和經濟效益。云南保險業發揮行業優勢，積極開展與國家醫療保障政策配套的社會補充醫療保險業務，服務領域包括城鎮職工、城鎮居民、公務員、新農合、民政救助群體補充醫療保險。

1.城鎮職工大病補充醫療保險基本實現全覆蓋，達到醫改的目標。2006年初，云南保險業開始承辦紅河州城鎮職工大病補充醫療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮職工提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費100～200元，可實現“基本+補充”13～28萬元的大病風險保障，達到了醫改的目標。

2.城鎮居民大病補充醫療保險參保率顯著提升，提供優質保障與服務。自2009年在楚雄州進行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮居民提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費30～50元，可實現“基本+補充”5～7.8萬元的大病風險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮居民大病補充醫療保險的實施意見》的出臺，云南保險業已經與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮居民大病補充醫療保險業務，服務人群達200萬余人。

3.新農合補充醫療保險發展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮開展了試點工作，參保人數0.8萬人，當年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農民群眾提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費20～30元，可實現“基本+補充”6.5～7萬元的大病風險保障。

4.公務員補充醫療保險開展晚、起步高，有效分擔公務員健康風險。2010年在昆明市三區一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務員補充醫療保險，承保人數約15萬人，覆蓋面近80%。

5.民政大病救助服務廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認可。為探索保險業參與和服務民政醫療救助保障體系建設的有效途徑，2010年云南保險業在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮低保、農村低保和農村五保三類特殊困難人群的補充醫療保險業務，服務特困群眾4.6萬人。這是民政醫療救助團體補充醫療保險在云南省的一次大膽的創新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業在管理及服務水平、理賠流程、理賠手續，理賠時效上的優異表現得到了參保人員和政府部門的一致認可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補充醫療保險業務推廣到全市。

二、云南省商業健康保險存在的問題及原因分析

（一）發展不充分，不適應城鄉居民醫療保障需求

從健康險占醫療衛生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費收入13.43億元，占醫療衛生財政支出183.7億元的7.31%，遠遠落后于歐美發達國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫療費用不斷增加的環境下，醫療費用在GDP中的占比可以突出反應健康險在社會醫療保障中發揮的作用。據估計，到2016年美國醫療費用預計將達到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業健康險發展仍處于初級階段，無法適應國民經濟與社會發展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發揮。

雖然2005年至2011年云南省健康險保費收入在人身險保費中的比重有所上升，但根據國際經驗，在成熟的保險市場中健康險保費收入占總保費的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費收入中的占比與這個標準還有很大差距。

（二）產品較單一，缺乏個性色彩

目前為止，占據云南省健康險市場主置的依然是從早年便有的醫療費用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補貼等幾個產品，失能保險和護理保險等險種的業務擴展一度陷入困境無所進展，特別是長期護理保險產品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。

2005年全省健康險市場上只有醫療保險與疾病保險兩個險種，其中醫療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護理保險業務開始進入市場，但保費收入未能進一步發展，市場結構結構沒有發生太大變化。2011年護理保險業務量持續萎縮，只有0.13億元的保費收入，同比增長170.97%，總保費收入占比不到1%。

（三）業務范圍較窄，對社會醫療保險補充仍存在空白

云南省作為農業大省，農村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮職工補充醫療有77個縣市開辦健康保險，領先西部地區外，新農合補充與城鎮居民醫療補充的健康保險開辦縣市數量分別為7個和5個，占西部地區比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區平均水平。具體主要體現在以下兩個方面：

1.大病補充醫療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮職工、城鎮居民的大病補充醫療保險體系，但是64.8%的農民人口僅有基本的“新農合”保障，并沒有建立起完善的醫療保險網絡。農民作為抵御風險能力最為脆弱的群體，基本醫療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫，不去就醫，導致大病致貧、大病返貧的現象仍然存在。而新農合大病補充醫療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務人群僅170萬，未能有效轉移農民的大病風險。

2.參保率總體水平偏低。雖然相關部門頒布了建立大病補充醫療保險的制度，但是實踐中仍存在執行上的困難。除城鎮職工大病補充保險實現全參保外，城鎮居民和新農合大病補充保險參保率都較低。參保人數是保險費率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫改的效果，另一方面不利于降低費率，實現“廣覆蓋，低保費”的目標，同時按照保險的“大數法則”，如果覆蓋面不足，項目經營還將持續虧損，這無疑將嚴重打擊商業保險公司的積極性。

圖4 云南省商業保險承保大病補充全省覆蓋面柱狀圖

（四）保險公司經營專業化程度低，經營成本高

2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進入健康險市場，業務量有了顯著提升，但經營成本始終居高不下，健康險業務盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業務長期處于虧損狀態。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質上的不同使其具有更強的不確定性、更加難以控制的風險與道德風險、更加頻繁的理賠、更加嚴重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環境下要保證經營效益必須具有相當高的專業化經營水準，而七年來云南省唯一從事專業化經營的人保健康在健康險市場的業務占比不斷下降，生存環境壓力巨大，不僅會造成市場整體經營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠看不利于健康險市場的良性發展。

（五）業務比例集中，區域發展較不平衡

2005至2011年期間健康險保費收入分布結構整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經濟發展較快的地區。

2005至2011年期間，健康險保費收入維持在上億元的地區只有昆明市，其中2011年保費收入7.73億元，占全省健康險保費收入的48.37%；其次，保費收入較多的地區有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現過億保費收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區業務發展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業務，發展相對落后。

三、國內外經驗借鑒

（一）我國健康險制度變遷與探索成果

從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復保險業至今經歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發展階段（1994～1998）、快速發展階段（1998～2004）和專業化發展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產品責任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區的團體；隨后的初步發展階段，需求與供給都有了提升，產品的保障對象也擴展到個人業務，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發展階段業務增長迅速，產品數量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發揮越來越強的作用，但仍存在風險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業健康險公司順利開業，健康險發展步入了專業化階段，專業健康險業務增長速度有所回落，但產品質量相對提高，同時整個市場得到了進一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續健康發展。

隨著市場的進一步深入改革，涌現出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業健康險市場的健康可持續發展積累了寶貴的經驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經辦模式的探索已成為行業典范，主要做法有以下幾點：一是以協議形式界定保險公司與社保經辦機構的管理職能、工作定位、服務范圍、違約責任；二是建立了統籌城鄉醫療改革、覆蓋城鄉居民職工與公務員、多層次保障的一體化醫保體系；三是將繳費拆分為“管理+經營”，大病醫療補助部分由基本醫療保險個人繳費部分按一定比率提??；四是建立了各級社保部門合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務功能窗口的一體化服務體系；五是建立了規范的信息共享機制，并對資金進行全程監控。

（二）國外經驗做法與改革

1.英國的商業健康保險。英國以公共醫療保障為主導，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產品創新，因此英國健康險市場有大亮的補充保險計劃。

2.德國的商業健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產品既包含社會醫療保險的補充產品，又包括可以替代社會醫療保險的重疊性產品。在社會醫療保險與私人保險間選擇的基本依據是收入水平，政府根據情況予以規定和施加調整，以確保社會醫療保險的主導地位。

3.美國的奧巴馬醫改法案。在美國，商業健康保險是保險市場上最重要的保險業務。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫改法案。醫改規定國民必須購買醫療保險，無法負擔者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內容分為降低醫療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫療保障、促進并加強預防保健性的公共醫療三個部分。其強制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機構與商業保險公司進行競爭。該法案在提升醫療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導的醫療體系存在市場失控的風險與無法規避的融資性問題。

（三）對云南省商業健康險發展的啟示

國內外商業健康險的發展歷程對云南省商業健康險的探索完善提供了寶貴的經驗啟示：第一，商業健康保險是醫療保障系統的重要組成部分，而醫療衛生體系應當以政府為主導，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業健康險市場專業化程度不高，對社會醫療保險的補充空間依然很大，新型產品的開發有非常好的前景；第三，商業健康險不能局限于經濟補償，也不能局限于控制經營風險，必須參與控制健康風險、降低疾病發生率與費用，并提供服務。

四、對促進云南健康險發展的政策建議

（一）實現三個轉變，突出重點發展領域

在當前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現三個轉變：一是從被動適應外部環境型發展轉變為主動尋找契機并與地方政府、醫療機構和有關部門溝通協調以求得發展；二是從提供醫療費用補償轉變為提供全面健康管理與服務的商業健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉變為具有專業化運營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發展以下兩個領域：

1.補充醫療保險業務。經濟水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫療保險需求的滿足是一項嚴峻的挑戰，這就要求保險公司積極拓展業務范圍，重點是社會醫療保險補充保險產品的開發與創新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

2.基本醫療保障服務管理體系建設。隨著社會醫療保險保障能力的進一步強化與覆蓋的進一步加深，對管理服務體系的要求日益提高，而目前服務經辦能力的有限已經開始制約社會醫療保險的進一步深化發展。因此要選擇有資質的商業保險公司參與基本醫療保障服務管理體系的建設，調整資源配置，彌補經辦能力的不足。

（二）險企應加大投入，實現專業化經營

商業健康險的發展應以盡快適應國民經濟發展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進一步加強并完善專業化經營，采取激勵措施加大投入，應當遵循以下三個具體原則。

1.加大服務投入，提高服務質量。商業健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務，加強服務體系的建設，提高服務質量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫療機構加強溝通協作，并增加服務投入，包括人力資源投入、硬件設備投入與方案措施投入。

2.注重產品創新，滿足多樣性需求。實現產品多樣性最重要的是完善健康險產品體系。注重專業健康險公司在經營模式、業務領域、管理方法等方面進行探索的價值，特別是個人業務險種的創新，包括社會基本醫療保障以外的疾病、護理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務。

3.完善經營理念，防范道德風險。健康險內容多變，條款復雜，需要營銷人員具備相當水平的專業化知識，避免逆向選擇，降低道德風險，提高保費收入。

4.加大宣傳力度，提升行業形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現象，以免為了增加短期銷量破壞行業形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當地文化習俗中去，著重突出商業健康保險所具備的社會保障性質以及與社會醫療保障相互補充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善監管機制

新醫改明確提出要加強政府支持力度，積極發展商業健康保險。完善風險管理體系、提高防范風險能力、加強監管，促進健康險市場良好發展具體要落實在以下幾點：

1.探索建立政府向商業保險公司購買服務的模式，全方位協同保障國民健康安全。醫保的全覆蓋是新醫改政策的原則，隨著醫療負擔的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經濟條件，由政府完全支付群眾的醫療保險費用是不現實的。借鑒國外先進經驗，考慮由政府籌資，向商業保險機構購買社會醫療保障服務，為社會醫療保險與商業健康保險更廣泛的合作補充創造條件與基礎。這種模式對于提高社會基本醫療保障制度的運行效率和服務水平具有重要意義，已經成為一種趨勢。

2.深化統籌城鄉醫療改革，降低醫療成本。近年來云南省社會醫療成本不斷增加，制度費用居高不下，阻礙了商業健康險與社會醫療保險進一步加深合作。根據云南省現實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫療成本，深化統籌城鄉醫療改革，具體應做到以下三點：一是加強城鎮農村統籌，將“新農合”與城鎮職工居民醫療保險合并交由人力資源與社會保障局統一管理，并在此基礎上將“新農合”在全省范圍內由州市級統籌；二是將大病補充醫療保險費融合進基本醫療保險費中，并根據統計數據模擬預測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統一城鎮居民職工與農村居民繳費與保障水平，以便進行統一管理、統一經營。

3.調整并完善稅收優惠政策。不建議對團體險采取更大的稅收優惠，避免市場資源配置失衡；加大對創新險種與服務的稅收優惠，優化健康保險產品結構；對優良創新險種的購買者實施稅收扣減，促進其業務拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護公平性；以總應納稅所得額為指標界定小規模納稅保險公司，對其實施稅收優惠；對專業健康險公司設立一定的稅收減免，設置更靈活的監管指標、更低的設立和融資要求等優惠政策。

4.進一步完善監管機制。商業健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經營風險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業健康險進行獨立監管的部門與機制，采取扶優限劣，對不同區域、不同風險狀況的保險機構區別對待的差異化的監管措施，以適應商業健康險的發展趨勢。加強與衛生、公安、工商、稅務、司法部門的聯系，從深層次避免市場秩序的混亂。

5.探索行業數據共享機制。醫療結構的診斷結果是健康險理賠的主要依據，探索行業數據共享機制，降低醫、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調整市場結構。具體可由行業協會出面與社保部門相協調，將各家公司健康險賠付數據在行業內共享，以便開發新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴格的行業自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當競爭。

參考文獻

[1]何文炯.社會保險轉型與商業保險發展[J].保險研究.2010，（7）.

篇（3）

深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。

一、深圳健康保險市場的環境分析

(一)政策環境

深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優秀保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。

(二)經濟環境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。

(三)社會環境

深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。

(二)市場經營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內第一家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產品

深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高

深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。

(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡

作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織。”這一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大

由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。

(二)產品設計

根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。

(三)服務策略

服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。

(五)價格策略

篇（4）

醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。

一、醫療保險的風險構成

“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。

第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。

二、產品設計階段風險管控手段

高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：

（一）免賠額設置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區別對待

核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。

（四）除外責任

高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。

除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。

三、醫療服務過程中風險控制

（一）指定就診醫院規定

國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。

首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。

（二）預授權規定

高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫療風險

健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。

通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。

參考文獻：

[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版

[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

篇（5）

    富裕人群的醫療消費特點是:(1)富裕人群在基本醫療保險報銷了一部分費用后,都具備承擔其他一般性醫療消費的能力,其高端醫療保障需求主要解決高額醫療費用(如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病)的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調查報告》顯示,富裕人群的最大財務需求是重疾保障(93%),其次為養老保障(81%)和子女教育金儲備(78%),以及補償因疾病造成的其他經濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群,即一般指個人金融資產和投資性房產等可投資資產在600萬元以上的人群,這類人群,經濟實力很強,不太需要單純補償其醫療費用,而是希望通過保險公司的資源整合和系統管理能力,購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產品,獲得量身定做的系統化、持續性的優質的醫療、健康服務。據2012年3月胡潤研究院的調查顯示,中國個人資產高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏,對生活品質和質量更加重視,且具備一定的健康認知能力,但由于生活、工作和精神壓力大,很多人帶有這樣那樣的健康問題,甚至處于疾病狀態,因此更加注重健康管理服務。據一項調查顯示,自我評價時,約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”,其中亞健康狀態為42.7%,慢性病狀態為19.9%。

    根據這一需求特點,高端健康保險市場潛在規?？梢詮膬蓚€方面進行預測:(1)高端健康保險市場,指購買高端商業醫療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產品的保費收入的潛力;(2)中高端健康管理服務市場,指購買包括家庭醫生(或私人保健醫生)、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監測、飲食運動管理、心理咨詢與干預和慢性病管理等)費用的潛力。據匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示,在提供的健康管理服務項目中,50%受訪者看重醫療服務品質,其中,37%看重安排專家醫生手術及治療,90%受訪者最希望在國內的知名醫院接受治療,88%受訪者表示海外就醫對重疾治療有幫助;90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預防疾病的有效方式?！?008中國衛生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告》顯示,城鄉居民家庭年人均醫藥衛生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%,假設富裕人群按個人(或家庭)年收入15萬元中10.8%為醫藥衛生支出計,其中40%用于購買商業健康保險及健康管理服務,即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示的結果:富裕人群愿意為醫療保障支付的保費預算為家庭平均年收入的9%左右,相比較而言,上述估算仍較為保守。

    基于前述假設,人均年健康保障保費及費用支出約6480元(包括醫療保險,主要解決基本醫療保險之外的個人自費、按比例分擔及超最高限額的醫療費用和其他誤工費補償問題等;疾病保險、護理保險等,主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失?？偟脑戮M用支出約540元),年健康保障總需求約2042億元。其中,人均年健康管理服務費按1000元計,包括家庭醫生、私人保健醫生、健康咨詢、健康指導及其他健康服務等費用,年健康管理服務總需求約315億元。也就是說,至少富裕人群中,這兩項醫療保障需求,年市場潛在規模超過了2000億元,而實際上,2011年商業健康保險總的保費收入只有691.72億元,與上述預測的潛力相比,還有巨大的市場空間。

    高端健康保險市場發展存在的問題

    目前,在保險行業,高端健康保險還沒有形成獨立的業務板塊和成熟的市場。經營高端健康保險的各個保險公司,經營策略還不夠清晰,產品種類還比較零散,服務人群還非常有限,保費規模和盈利能力都很小,還沒有在民眾中樹立起良好的專業服務形象和品牌影響力。究其原因,主要有以下幾點:一是目前我國的優質醫療和健康服務資源主要集中在公立醫療機構方面,市場開放度非常有限,沒有形成獨有的服務體系。保險公司要利用“優質優價”的市場機制來建立服務平臺,并獲得這些服務資源,還有很多政策和運作的障礙,直接制約了保險公司開拓相關業務市場。二是保險公司對醫改形勢下,如何發展適宜的高端健康保險業務缺乏明確定位及一整套戰略思路,且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠,同時,提供高端健康保險服務的專業化運營管理和風險控制能力還比較弱,較難形成應有的服務品牌和營利來源。

    開拓高端健康保險市場的意義和對策

    作為我國多層次醫療保障體系有機組成部分的商業健康保險,大力開拓高端健康保險市場具有重要的現實意義:(1)發揮自身優勢,提供基本醫療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險,完善多層次醫療保障體系。(2)設計針對性強、特色鮮明的健康保險產品和健康管理服務,滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求,促進民眾健康意識的提高,減少和改善疾病的發生發展。(3)利用與醫療服務提供者靈活的合作機制和“優質優價”的杠桿作用,引導高、中、低端的醫療服務資源有效利用,促進醫療衛生資源的合理配置和利用效益的提高。(4)豐富產品體系,提升服務能力,突出自身特色,樹立專業品牌,逐步形成差異化的服務領域,促進商業健康保險持續健康發展。

    對此,商業健康保險應牢牢抓住醫改契機,高度重視高端健康保險市場的開發。具體建議如下:

    一是深入研究醫改政策,全面分析保險業在與醫療服務提供者合作、利用醫療服務資源、控制醫療風險上的政策機遇和挑戰,確定開展高端健康保險業務的戰略定位和經營舉措。

    二是根據富裕人群健康保障需求特點,細化目標市場和服務人群,開發系列化的健康保險產品和健康管理服務計劃,逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期,病前健康維護、病中診療管理、病后康復指導等全過程,既補償醫療費用,又提供健康服務的全面健康保障產品體系。

篇（6）

商業健康保險覆蓋了約10%的德國居民，800多萬的人口正在享受著商業健康保險提供的高質量的醫療保險服務。目前德國商業健康保險已成為該國商業保險中的重要一支，保費收入超過車險的保費收入。如圖1所示，2006年德國商業健康保險公司保費收入為商業保險總保費收入的18%，遠遠高于目前我國商業健康保險5.46%市場份額。

德國商業健康保險市場上目前有48家保險公司從事商業健康保險的經營，其中以DKV為首、Debeka和Allianz次之，三大商業健康保險公司的市場份額（按保費收入統計）高達38%以上。2006年德國商業健康保險保費收入為266.1億歐元（不含長期護理），賠付支出為172.7億歐元（不含長期護理），賠付率為64.9%（不考慮年齡準備金，計提年齡準備金后賠付率為78.2%），傭金支出比例為8.46%，管理費用比例為2.76%。較低的賠付率以及管理費用反映了德國商業健康保險良好風險控制以及運營管理能力。而我國，據不完全統計，80%以上經營商業健康保險的公司的賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，再加之費用和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。在看到差距的同時，我們更應該深思數字背后的東西：德國的商業健康保險是如何做到的，它的哪些發展經驗值得我國學習借鑒？

資料來源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德國商業健康保險發展經驗及對我國的啟示

1.政府層面

商業健康保險的良好發展離不開政府政策的支持與監管。德國政府在發展商業健康保險過程中積累的以下方面的經驗，對我國具有積極的參考作用。

（1）嚴密的健康保險法律框架

作為高度成熟的健康保險市場之一，德國有著嚴密的健康保險法律框架。德國政府自1883年開始相繼頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》、《傷殘老年保險法》等一系列的相關法律，對商業健康保險的保障人群、保障范圍、允許選擇商業健康保障的收入門檻都有明文的法律規定，使商業健康保險和法定醫療保險之間有著界限清晰、分明。

（2）政府嚴格的分業監管

德國政府對健康保險實行分業監管，壽險、財險、健康保險分業經營，即壽險、財險公司不得經營健康保險，健康保險公司也不得經營壽險、財險。正是由于嚴格的分業監管，德國現有的48家商業健康保險經營主體得以專心致志的發展商業健康保險，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和客戶管理、醫院管理等方面發展了極其系統而又十分精細的理論和技術，積累了豐富的經驗。

2.商業健康保險公司運營層面

（1）拓展價值鏈，深度耕耘健康產業

德國商業健康保險的良好發展，離不開商業健康保險公司對價值鏈的充分拓展，對健康產業的深度耕耘，德國最大的商業健康保險公司DKV更是這方面的楷模。DKV對健康保險的價值鏈進行細分與拓展，設立相互獨立的六大商業健康保險子公司（他們分別是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），從各個環節實現健康保險價值的創造。如goMedus,在門診領域提供高質量的醫療救治；miCura提供以人為本的護理服務；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度護理，使老年人在家中就可以得到溫馨的家庭式服務；APA專門進行慢性疾病的管理與控制等。對健康產業的深度開發，使DKV贏得了消費者的信賴，業務收入穩健增長，成為歐洲最大的商業健康保險公司。

（2）在政策變動中開創商業健康保險的“藍?！?/p>

政府的政策變化對商業健康保險的發展會產生重大影響，有時帶來機遇，有時則提出更大的挑戰。尤其在德國這個社會保險為主的國家，政策的變動對商業健康保險的影響更大：如自2003年開始，德國政府不斷提高法定工資線，使得近些年來德國商業健康保險的購買人數大幅下降。2003年商業健康保險的保費收入的增長率為7.2%，但是到2004年和2005年該數字分別下降到6.8%和3.5%，據估計2006年的增長率只有4.2%。

DKV作為德國最大的商業健康保險公司，面對政府的政策調整，它首先對自己面臨的健康保險市場進行深入分析，發現：在商業健康保險的諸多業務中，受政府政策的調整影響最大的是傳統商業健康保險產品；隨著健康保險的發展，以產品開發、銷售、核保、理賠為代表的傳統健康保險受到很大挑戰，它已不能充分滿足被保險人以及市場的需求；德國白領等階層對體檢等預防性檢查的需求很大，這是一個全新的市場，未被充分開發。在深入分析市場環境之后，于是DKV在戰略上設立了Medwell（它的子公司），專門致力于發展預防性健康保險產品。MedWell推出的OPIMED產品，是第一個商業健康保險服務產品，由DKV承保，提供了病人與醫生之間對健康預防的新型平臺。OPIMED被德國資本雜志評選為2001年最佳創新產品，它的成功運作也為DKV樹立了良好的口碑，帶來了良好的經營業績。

DKV的發展經驗告訴我們：商業健康保險應該客觀的面對政府政策變動，不斷分析所面臨的市場環境，在政府政策變動中開創自己的“藍?！保ㄋ{海戰略是以創新為中心的戰略，強調的是尋找或開創無人競爭的、全新的市場空間和全新的商機，即通過開發新的思維來創造新的改變），尋找、開發商業健康保險新的需求，最后轉化為現實的商業需求，獲得自己全新的發展。

開創中國商業健康保險的“藍海”，這對于當今的中國商業健康保險企業來說具有強烈的現實意義。一方面中國的商業健康保險蘊含了巨大的市場潛力，但是另一方面卻處于舉步維艱的狀況，創新的產品不多，沒有深層次的市場耕耘。對于德國的急劇變革的健康保險事業的分析，我們會發現某些公司如DKV正是抓住了契機開創了藍海，開創了新的市場，獲得了事業的巨大提升。這對我國商業健康保險公司深具啟迪作用。

（3）專業化經營

專業化經營是我國商業健康保險發展的必由之路，而專業化的發展必然需要專門從事商業健康保險經營的保險主體作為依托。目前我國商業健康保險主要是和壽險混合經營，而專門從事商業健康保險經營的保險公司只有4家（人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司、瑞福德健康保險公司）。由于商業健康保險的風險本質和壽險的風險本質截然不同：商業健康保險的風險本質是疾病的發生率，而壽險的風險本質是死亡率因此，在精算原理，風險評估、風險控制技術、管理方法等方面都是不同的。如果實行健康險與壽險的混合經營，這不利于保險公司的穩健經營。同時也會出現不同業務的利潤（或虧損）的相互補貼，以及不同業務在財務核算上不清晰的現象，不利于監管，不利于保護不同保險客戶的利益。

德國的人口只有我國人口的1/16，而專業的商業健康保險公司的個數卻是我國的十幾倍。專業化經營保障了商業健康保險在德國社會保險留下的有限空間內的良好經營。相比之下，我國商業健康保險的發展空間要比德國大得多。社會基本醫療保險只是一個低層次的健康保障，而位于基本醫療保險之外的補充醫療保險卻有著巨大的空間可開發。商業健康保險公司如何更好的開發、耕耘這片空間？設立專業的商業健康保險公司，通過專業的健康保險人才、獨立的健康保險信息管理體系、專門的風險管理技術來深度開發補充醫療保險這塊處女地，必然會迎來商業健康保險的美好明天。

（4）不斷進行產品創新與開發

德國商業健康保險公司都非常重視通過產品的創新與開發的方式在競爭中贏得一席之地。正是由于他們這種創新與競爭意識，使得目前德國健康保險市場上滿足消費需要的健康保險產品種類繁多，保障全面：健康保險產品既有全保類、定額類、補充附加類，又有基本類、標準類、大學生疾病險、疾病貸款償還險等種類。

創新是我國商業健康保險良好發展的根本。只有不斷的進行創新，才能開發出滿足消費者需求，受消費者青睞的健康保險產品。贏得了消費者，也就贏得了市場，創新在我國商業健康保險的經營中尤為重要。

（5）以客戶為中心，提供深入

在健康保險市場激烈的競爭中，德國各大商業健康保險公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取勝的關鍵不是依靠低價格，而是憑借以客戶為中心的創新性、深入性的服務贏得顧客的青睞，贏得競爭。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務上的保護，更是尋求良好的健康服務。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入。DKV在經營健康險時，非常注重這種深入，在本國以及全球各地建立了許多設施與服務一流的醫院、康復機構等，為被保險人提供良好的預防、護理、治療等服務。

篇（7）

我國醫療衛生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫療衛生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰。目前我國農村地區農產主要采取自費醫療的形式，他們用以規避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫療費用，己成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創新農村醫療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規避健康風險是農村健康保障體系創新的重要路徑。發展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發揮商業保險的經濟補償和社會管理職能。

商業健康保險在農村衛生醫療保障體系中的定位

在農村衛生醫療保障體系中，商業健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業健康保險規避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規避健康風險。日漸擴張的商業健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫療保險制度的前導。

(二)在合作醫療制度中引入保險運行機制

合作醫療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險?？墒悄壳暗暮献麽t療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將規模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術的支持。合作醫療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發生率的不確定性、不同醫療費用控制技術的運用等都會影響合作醫療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫療成功運行的前提和基礎。

(三)農村社會醫療保險的商業化運作

社會化的醫療保險制度是農村醫療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫療制度，在原有合作醫療基礎上實施市(縣)鄉(鎮)兩級統籌的大病風險醫療制度，進行社會化醫療保險制度(并與城鎮職工醫療制度并軌，實行城鄉一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業化運營的模式。

如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業保險公司建立起“以定點醫院為基礎、醫保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫療保險的商業化運作積累了寶貴的經驗。

(四)農村補充健康保險

另外，在經濟發達的農村地區，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿足，社會醫療保險的基本保障也難以滿足鄉村工業化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農村保險”來經營

法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業保險公司在農村地區開展健康保險業務頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業領域還是非農業領域。(如圖2所示)

農村商業健康保險發展的空間

據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業健康保險的潛力。

我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發達地區的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發這些地區的農村商業健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業健康保險的供給，以使潛在的農村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農村商業健康保險發展的策略

(一)增加農村商業健康保險的供給

人們通常認為，農村保險市場發展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮。如福建浦城縣的農村業務只占10%，城鎮業務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業務的認識不統一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業健康保險市場的培育和開發，改變商業保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業健康保險在戰略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發展，從而有利于開拓整個農村保險業務。

(二)積極應對城鄉疾病模式差異

人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉疾病模式的差異上。城鄉居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區，尤其是經濟欠發達地區，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區，環境污染、職業危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環境、較差的衛生條件以及不良的營養狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區衛生宣傳、傳染病防治等衛生保健工作，促進農村地區疾病模式的轉變，有效地發揮商業健康保險特有的社會管理功能。

篇（8）

一、引言

改革開放以來，中國經濟社會持續快速發展，隨之而來的人口老齡化、城鎮化、市民生活方式的改變，使得民眾個性化和多樣化的健康需求快速增長。但是，與之對應的商業健康保險發展相對滯后，與國際成熟保險市場相比，我國商業健康產業正處于初級階段。相關統計數據顯示，我國商業健康保險保費在總保費的占比中不足7%，而成熟市場一般在20%-30%。商業健康保險作為社會經濟發展的重要組成部分，伴隨著老齡化、城鎮化、中產和富裕階層的產生、國家政策的支持、醫保覆蓋范圍不足等客觀因素，將會很快迎來快速發展的黃金機遇期。從國內研究的情形來看，如王磊（2006）運用含滯后項的自然對數多元線性回歸研究了北京市壽險的需求狀況，發現各因素對壽險需求的影響方式和影響程度的大?。粡堖B勤（2008）通過對數多元回歸以及聚類分析，對青島市人身保險需求作出了實證分析。然而，筆者認為學者的研究中還存在著有待改進的地方。一是人身保險包括健康保險、意外傷害保險和壽險，三者需求狀況模式存在著較大差異，混為一個獨立群體研究，使得分析的結果缺乏針對性；二是指標的選取方面缺乏一個統一的思路，指標選取帶有隨機性。本文將以北京市商業健康保險的需求現狀為例，通過PEST分析影響商業健康保險需求的系列因素，并基于對數多元回歸模型的實證檢驗作出相應的政策建議。

二、PEST分析影響北京市健康保險產品需求的因素

保險需求是指在特定的歷史時期內，社會組織和個人對保險經濟保障的需要量。顧名思義，本文所研究的商業健康保險的產品需求是指近十年里，社會組織和個人對商業健康保險的需要量。筆者使用PEST分析方法對影響北京市商業健康保險產品需求的因素進行定性分析。

（一）政策

從2002年保監會的《關于加快健康保險發展的指導意見》，到2014年《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》再到2015年聯合財政部的《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》，我國健康保險法律法規從無到有，從逐步規范到逐漸完善，涵蓋領域逐步推廣，監管主體逐步增多。相應政策的日益完善規范了商業健康保險市場的良性發展，對激發健康保險產品需求有著明顯的正外部效應。

（二）經濟

一是居民人均可支配收入水平。構成健康保險有效需求的基本條件是具有足夠的支付能力，而居民可支配收入水平是商業健康保險潛在需要形成現實需求的決定因素；二是利率水平。利率水平越低，對商業保險產品的需求越大。2015年央行五次降低貸款和存款基準利率，五次降低存款準備金率，試圖通過降低利率水平擴大內需，促進消費；三是通貨膨脹，即CPI來表示。一般硭擔通貨膨脹水平越高，對商業保險產品的需求越小；四是保險公司的發展水平。保險組織形式、保險公司數目、保險資金運用渠道均向市場化發展。保險市場的結構實現從寡頭市場向壟斷競爭市場轉變的趨勢，在北京地區尤為明顯。

（三）社會

一是社會保險的發展程度。一方面，社會保險的發展程度對健康保險產品有一定的替代效應；另一方面，社會保障對健康保險需求產生一定的收入效應。二是家庭結構。從社會發展來看，我國人口老齡化進程加快，社會的撫養率升高，二孩政策全面放開，家庭結構發生變化，養老和醫療保障不足的矛盾凸顯，商業保險在社會保障體系中的作用不斷提升，對商業保險特別是健康保險的需求理應顯著增大。

（四）技術

互聯網幾乎滲入保險公司各個階段，從承保端的產品開發推廣上市到投資端的資金收發，都有互聯網技術的身影，極大降低了保險公司的運營成本，完善了保險公司的經營模式。

三、對數多元線性回歸模型的實證檢驗

（一）變量選擇與模型假設

通過前面的分析，影響健康保險需求的因素有很多，但是由于無法量化或者數據無法取得，并不是所有的影響因素均作為模型的解釋變量進行分析。為了便于操作，在實證分析中，筆者選取了重要的、易于獲得數據、易于量化的因素作為模型的解釋變量，具體如下。

被解釋變量Y：健康保險保費收入替代有效需求

解釋變量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭規模（人/戶）用X2表示；居民消費者價格指數（以上年價格為100）用X3表示；社保指標城鎮職工基本醫療保險基金參保人員（萬人）用X4表示；保險市場結構指標用X5表示，即保險產品供給市場的集中度CR3來表示；政策指標用X6表示，作為虛擬變量，反映政策紅利這個定性因素所帶來的保險需求變化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）數據及模型選取

使用2006～2015共10年的數據，數據來源于《中國保險年鑒》以及《北京統計年鑒》。自然對數多元線性回歸模型被廣泛應用于健康險需求函數的估計，不僅可以將估計系數解釋彈性，而且對各變量取對數可以消除趨勢變化的影響及各變量的量綱問題。

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.16.110

[中圖分類號]F842 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）16-0-01

從20世紀80年代我國恢復人身保險至今，商業健康保險已經走過了30多年的時間。但由于種種原因，目前，我國商業健康保險的發展存在水平較低、險種產品不全、產品質量不高以及經營效果不佳等問題，這需要對發展中所存在的問題進行深入的研究分析。

1 目前我國商業健康保險發展的現狀

從保監會的統計數據可以看出，2014年我國的商業健康保險的保費收入達到15 871 785.71萬元，比2013年增加了41.27%，比2004年增加24倍之多。單純地從這些數據來看，商業健康保險在這十幾年間取得了高速發展的成效。如此快的發展速度主要是由于壽險市場需求的快速增長。在市場上，健康險作為壽險的附加險，取得了較快的增長速度。但從健康險在人身險中所占的比例來看，2014年健康保險僅占人身險中的12%，遠低于成熟健康保險市場30%左右的市場份額。且從經營主體的經營情況來看，4家專業健康保險公司的收入也只占到健康險市場的10.37%。從這些數據不難看出，我國商業健康保險的發展比原來設想的速度要慢。

2 造成商業健康險發展緩慢的原因分析

2.1 健康險的市場有效供給不足

從目前健康險市場的產品供給來看，主要集中在疾病保險與醫療保險方面，而關于護理保險和失能收入保險方面的卻不多。這使得健康險市場上的產品種類出現畸形化供給態勢，不利于各險種的均衡發展。且現在健康險市場上存在著大量的同質化產品，消費者在選擇產品時無法得到滿足自身需求的產品。再加上由于現有保險公司很多將健康險與壽險進行“捆綁銷售”，將其作為壽險的附贈品交予消費者，雖能在短期內增加健康險的銷售收入，但從長遠看，這種不重視健康險的銷售模式必將阻礙健康險的發展。

2.2 社會保險與商業健康險的定位不清晰

我國的醫療保障制度是“以基本醫療保障為主體，其他醫療保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”。但隨著我國基本社會醫療保障制度的建立和健全，政府不斷加大對基本社會醫療保險的覆蓋面。但對基本社會醫療保險和商業健康保險的內容并沒有很好地劃定界限，而商業健康保險由于自身的“商業性”無法與社會醫療保險的“公益性”相比較。這使得消費者在選擇醫療保險時，會受醫療花費等因素的影響選擇社會醫療保險，使得商業健康保險在社會保險的“擠出效應”影響下經營受到影響。

2.3 相關法律法規不完善

商業健康保險的發展需要政府為其提供良好的監管和法律制度，在明確社保服務保障范圍的同時，要嚴格區分商業健康保險與社會保險的服務范圍，為商業健康保險的發展提供重要的法律依據。而目前我國相關的法律法規并不能滿足商業健康保險發展的需要。

3 解決商業健康保險發展問題的對策建議

3.1 大力促進商業健康保險的專業化經營

從國外的發展經驗來看，專業化經營意味著商業健康保險從產品本身就脫離了與壽險相同的經營模式，依托于獨立的健康保險信息管理數據庫，集中專業的健康險人才利用風險管理技術和精算技術對健康險進行更好的開發。從我國保險市場的現狀來看，幾乎所有的保險公司無論是人身險還是財產險都可以經營健康險，這是有悖于健康險發展要求的。短期內可通過在公司內成立專門的健康險事業部對健康險業務經營進行單獨的管理，有條件的公司可以成立健康險子公司，對健康險專業化經營進行探索，最終使得專業化經營成為健康險經營的唯一經營方式。

3.2 加快產品研發和推廣

目前，我國居民的健康險需求明顯大于市場供給，加上市場提供的產品的“同質性”，使得有效供給更加不足。保險公司要借助市場調查的具體情況，研發適合市場需求的產品，并積極參與各地醫療體系建設，通過大力宣傳，承辦基本醫療保險業務來加深潛在消費者對保險公司和健康險的認識，變潛在消費者為實際消費者。

3.3 政府加大監管和法律法規制定的力度

目前我國雖出臺了商業健康保險經營的相關準則，但對于商業健康保險與基本醫療保障之間的界限并沒有一個明確的界定，這使得消費者選擇基本醫療保障而非商業健康險的情況經常存在。同時由于健康保險的特殊性，需要保險監管部門針對健康險進行監管，同時政府相關部門需要盡快制定出詳盡的準則，對商業健康保險進行分業監管，以規范商業健康保險市場的運行。

3.4 加大稅收方面的優惠

現階段，政府可從稅率、稅基等方面對商業健康保險實行寬松的稅收優惠政策?？梢越梃b國外的有效經驗，針對團體險部分，政府可以對企業繳費部分進行稅收優惠或進行稅收補貼，對企業的團體險保費支出實行稅前列支在一定額度內列入企業成本，來增加團體險的需求；針對個人險部分，可通過對購買商業健康險的個人實行個人所得稅優惠，在一定額度內實行稅前抵扣或免征個人所得稅來刺激消費。

主要參考文獻

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[2]趙肖，陳滔.論我國商業健康保險經營模式發展方向[J].衛生經濟研究，2010（7）：34-38.

篇（10）

［摘要］健康是人全面發展的前提和必要條件，近年來隨著我國經濟社會平穩較快發展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關注度也慢慢轉移到與自身密切相關的健康問題上，對商業健康保險的購買需求也隨之不斷增強。

［

關鍵詞 ］商業健康險；道德風險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產業的不斷發展，商業健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現代保險服務業的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業健康保險的各種可能存在的因素進行整理和分析，正確探索一條適合我國商業健康保險的經營途徑，以促進我國商業健康保險的發展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫療保障水平、促進社會和諧穩定等方面都將發揮越來越重要的作用。

1我國商業健康保險發展的現狀及存在的問題

1.1我國商業健康保險的現狀分析

目前，我國商業健康保險市場發育還不夠完善，專業健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經營商業健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經濟發達的沿海地區而在中西部經濟欠發達的地區卻分布較少，甚至在有些西部地區還是一片空白。

1.2我國商業健康保險存在的問題

（1）道德風險大。在健康保險領域，道德風險是指被保險人，醫療機構或其他利害關系人由于不誠實或不負責任的態度，導致結果的損失以及發生事故的危險后，故意擴大損失程度的行為。在商業健康保險中道德風險主要包括被保險人故意欺瞞、醫療機構濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發展規模小。一方面我國商業健康險在我國人身保險保費收入中占比相當小，僅約為10%，另一方面我國專門經營商業健康保險的公司數量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總人口數）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達到63.66元。而此前根據相關數據部門的統計在2010年，發達國家保險市場的保險深度就已達百分之十幾，而保險密度方面也已達大約3000美元。

2影響我國商業健康保險的發展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業健康險發展主要與居民收入、人口老齡化、人口數量、道德風險、政策法規、居民的保險及風險意識有關。居民收入增加、政策法規完善、居民風險意識提高，商業健康險需求也就會增加。

2.2內部因素

目前我國健康險保險主體少，專業人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規模發展及利潤增加，忽視了產品設計、營銷方法創新，導致市場上產品結構單一、惡性競爭嚴重，客戶服務不能及時跟進，最終損害了消費者的利益。

3我國商業健康保險發展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養。商業健康保險是一項專業技術強、管理難度高的業務，這些人才既要懂得保險業務知識又要懂醫學專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風險的產生。

（2）探尋業界合作，防范風險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫療服務機構，雙方本著共享利益、共擔風險的理念促進健康保險業健康順利發展。在與醫療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務的醫生簽訂協議，規定由保險公司按照患者的疾病種類和醫生提供的服務費用給醫生支付工資，然后再由醫生提供病人的醫療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時也能夠有效地增強醫療服務機構的風險控制，避免了醫患同謀帶來的風險。

（3）加強產品創新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產品結構不合理，產品的覆蓋重點過于集中。所以創新是我國商業健康保險業良好發展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業、不同收入的目標客戶群，對健康保險產品的結構進行調整和創新，制定多樣化的保險條款，開發對應的個性化健康保險產品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進新興健康保險產品的快速發展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監管制度。目前，一些關于商業健康保險的法規法條還沒有制定出臺，所以我們要進一步建立、健全誠信法律制度，同時還應加強現行法律、法規的執行力度和強度，從而促使保險行業的主體遵守法律、法規。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內，我國都相繼出臺一些關于商業健康保險的鼓勵政策。對于一些補充醫療保險和企業年金都會有相對應的支持政策，特別是一些稅收上的優惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業健康保險向前發展，所以我們國家在政府層面還需要加強對商業健康保險的關注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經營商業健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

參考文獻：

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