慢性病管理工作計劃匯總十篇

序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇慢性病管理工作計劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制。

1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪。

1.1.4 慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與。

1.1.5 社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施

2.1.1 掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展。

2.1.2 建立慢性病技術(shù)指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。

2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。

2.1.5 形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。

2.1.6 社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析：依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析：要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監(jiān)管流程分析：對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參考文獻

篇（2）

我鄉(xiāng)的三級衛(wèi)生網(wǎng)底非常薄弱，今年在“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展年”的推動下。我鄉(xiāng)在轉(zhuǎn)珠和慶云村建成兩個基本合格衛(wèi)生室。

三、預防保健工作：

（一）、計劃免疫工作： （二）、婦幼保健工作：

1、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作： 2、貧困孕產(chǎn)婦救助工作： 3、兒童系統(tǒng)管理工作：

今年我院對全鄉(xiāng)范圍內(nèi)0—7歲兒童進行了系統(tǒng)管理87人，系統(tǒng)管理率7.57%，同時進行營養(yǎng)評價，并有針對性的營養(yǎng)干預。

4、孕產(chǎn)婦住院分娩工作：

大力宣傳住院分娩的好處和貧困孕產(chǎn)婦救助政策，進村入戶動員孕產(chǎn)婦住院分娩，我鄉(xiāng)有新出生兒童108人，其中住院分娩41人（ xx年01月01日至11月30日止）。住院分娩率 37.96%。

（三）、瘧疾防治：

加強了主動偵察力度，今年我鄉(xiāng)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)瘧疾陽性病倒，共完成任務血檢614張，完成了全年任務556張的110.43 %，并能及時編報血檢報表。

（四）、結(jié)核病控制工作：

借結(jié)核病控制項目契機，在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)做好結(jié)核病人的調(diào)查管理工作，做好疑似病人痰檢及轉(zhuǎn)診工作，我院共向縣疾控中心轉(zhuǎn)診結(jié)核凝似病倒7人，其中有1例痰檢陽性病例，已得到免費藥物治療。

（五）、慢性病和地方病防治工作：

大力宣傳慢性病和地方病的危害及防治措施，刊出4期關于慢性病和地方病健康教育期刊。使廣大人民群眾了解慢性病和地方病的危害性及應對措施。

（六）、傳染病防治工作：

1、疫情管理工作：

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及疫情管理制度等法律法規(guī)相關條款規(guī)定。我院已建立了網(wǎng)絡疫情直報系統(tǒng)，并指定專人負責。我院共發(fā)現(xiàn)乙類傳染病33例，上報33例，沒有出現(xiàn)瞞報漏報現(xiàn)象。

2、急性傳染病防治工作：

篇（3）

1，做好社區(qū)居民常見病處置，使“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”落到實處。

2，堅持藥品零差價制度，認真做好藥品采購工作，滿足社區(qū)居民健康基本需求。

二、積極做好健康教育工作，主要抓預防、保健，提升全社區(qū)居民的健康理念，提高了整體健康水平，使個人、家庭具備良好的生活方式和生活行為；在社區(qū)創(chuàng)建良好的自然環(huán)境、社區(qū)心理環(huán)境和精神文明建設；在完善工作態(tài)度的同時，抓管理，共創(chuàng)具有健康人群、健康環(huán)境的健康社區(qū)。

1利用多媒體、課件的形式每月1次大的講座，不定期開展小講座。常見病、多發(fā)病預防保健知識形象生動地傳播給居民。

2、每月辦一次室內(nèi)宣傳欄，每季度更新室外健康知識櫥窗，爭取把最需要的、最簡便易懂的防病知識傳播給社區(qū)居民；隨機發(fā)放健康教育處方和；隨機利用VCD播放科普知識。

3、隨時隨地的開展健康教育。

4、做好各種健康教育登記總結(jié)，注重居民反饋，不斷改進和提高健康教育水平。

5、把慢性病防治擺在重點，提高慢病管理率和控制率，注重社區(qū)居民的整體健康水平。

三、做好計劃生育的宣傳工作，免費發(fā)放各類計生用品。使全社區(qū)居民都能享受到生殖健康的保證。

四、建立健全本轄區(qū)居民家庭檔案，統(tǒng)計慢性病資料，做好分類管理，輔助各科室做好已婚婦女病普查，老年病、慢性病等普查，普治工作，普查率達80%以上。

篇（4）

XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫(yī)生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實處。

中心為積極調(diào)動社區(qū)責任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務態(tài)度、提升業(yè)務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。

一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結(jié)合實際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，完成組織體系重構(gòu)，建立以全科團隊為核心的組織結(jié)構(gòu)。改變原來的“三科一室”組織結(jié)構(gòu)為“全科團隊系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O置。將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)需要承擔的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進一步激發(fā)了全科團隊醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作打下了堅實的基礎。

二、創(chuàng)新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務工作。

(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作領導小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區(qū)責任醫(yī)師及社區(qū)護士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫(yī)務人員的綜合業(yè)務素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫(yī)生制”服務的社區(qū)衛(wèi)生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責任醫(yī)生進行家庭醫(yī)生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務工作的認識。

(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。

(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質(zhì)量控制績效考核

質(zhì)控科每月對責任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點與不足，出具工作小結(jié)。同時在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當月績效獎金掛鉤。

三、穩(wěn)妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。

(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫(yī)務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期

XX年5月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在一個月內(nèi)完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務探索試點期

XX年10月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點工作。責任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。要求每名社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況，每一位責任醫(yī)生要有針對性地提供相應的服務。

四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務進一步推進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。

中心現(xiàn)有19名責任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區(qū)責任醫(yī)生工作量細化及績效考核問題。

實施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責任醫(yī)生實際開展家庭醫(yī)生制服務工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。

(二)、中心責任醫(yī)生綜合業(yè)務能力提升的問題。

社區(qū)責任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項內(nèi)容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生服務的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的綜合功能，全面提升社區(qū)責任醫(yī)生的綜合業(yè)務素質(zhì)是我們今后的工作重點之一。

(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃

篇（5）

從2017年正式開展貧困人口大病專項救治工作以來，國家和省市先后5次調(diào)整大病救治病種，由最初的9種擴大到34種（目前國家30種），區(qū)人民醫(yī)院作為大病專項救治定點醫(yī)院，按照大病病種特點和病程階段，根據(jù)臨床實際，為每位患者制定診療方案，建立貧困患者就醫(yī)綠色通道，實行先診療后付費、“一站式”結(jié)算。為全區(qū)農(nóng)村貧困大病患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務。建立專門的大病專項救治臺賬，每位患者有救治檔案，動態(tài)追蹤管理，2017-2020年以來區(qū)人民醫(yī)院收治貧困人口門診28387人次、住院患者8360例，全區(qū)34種大病患者1574人，已救治1574人，救治率達100%。隨著病種的增加，使更多貧困患者受益，為保證貧困人員醫(yī)療質(zhì)量，有效合理使用醫(yī)療費用，區(qū)人民醫(yī)院對所有收治病種臨床路徑全覆蓋，所有貧困人口大病專項救治全部自動納入臨床路徑管理。

二、嚴格落實慢病簽約服務管理

（一）深入開展貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務。2016年8月31日全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務試點工作，家庭醫(yī)生與居民簽訂簽約服務協(xié)議，當好健康“守門人”和政策“引路人”，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，講清醫(yī)療報銷政策和流程，同步宣傳健康知識、健康脫貧政策，并對高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴重精神障礙患者每季度進行1次履約服務。印發(fā)《市區(qū)農(nóng)村貧困人口健康服務“1+1+1”管理模式試點工作方案》，引導區(qū)級專家資源參與基層健康服務，確保每位貧困人口均能享受到“1+1+1”健康服務，即：“有一名家庭醫(yī)生簽約，一個全科醫(yī)生團隊服務，一位區(qū)級專家指導”。為患病貧困人口提供有效救治和康復隨訪服務；為一般貧困人口提供完善的預防保健服務，有效減少因病致貧、返貧發(fā)生，貧困群眾健康素養(yǎng)得到顯著提升。2020年將2014年和2015年已脫貧貧困人口也納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，簽約服務覆蓋面進一步擴大。截止2020年底貧困人口共簽約14718人，其中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、重性精神病分別簽約4930人、1227人、13人、545人，實現(xiàn)應簽盡簽，履約率達99.38%。

（二）開展送藥上門服務。印發(fā)《關于做好建檔立卡貧困人口常見慢性病藥品配送管理工作的通知》（葉衛(wèi)計〔2018〕95號），聚焦特定貧困群眾，為行動不便貧困慢性病患者在14個慢性病病種推行“長處方”，依托簽約服務團隊開展送藥上門服務，加強村衛(wèi)生室藥品配送管理，按照醫(yī)供體建設要求，由區(qū)醫(yī)供體中心藥房統(tǒng)一配送管理，方便貧困群眾取藥報銷，累計完成上門送藥服務198人次。開通了貧困人口慢性病鑒定綠色通道，簡化了慢性病申報流程。

（三）大力實施公共衛(wèi)生項目。實行基本公共衛(wèi)生服務“兩卡制”。加強對慢性病、常見病的防治，開展專項活動，優(yōu)先為老人、高血壓、糖尿病等重點人群開展健康服務和慢性病規(guī)范管理，高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙分別建立電子健康檔案30812份、9225份、1050份，規(guī)范管理率分別達到92.13%、92.78%、93.05%。截止2020年底全區(qū)慢性病防控核心信息人群知曉率達75%以上；35歲以上首診測血壓和測血糖分別達到50%和40%；管理人群血壓、血糖控制率分別達到88.79%、88.97%。

（四）抓好貧困人口地方病和重點疾病防控。開展地方病和重大傳染病攻堅行動，實施預防、篩查、治療、康復、管理的全過程綜合防治，降低因病致貧返貧風險。持續(xù)開展了碘缺乏病監(jiān)測工作，各項指標達到消除標準。做好消除瘧疾防控工作，全區(qū)上報瘧疾血檢1005人，無瘧疾病例報告。認真做好傳染病疫情監(jiān)測和網(wǎng)絡報告管理工作，緊緊圍繞“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置”的目標，全區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常，疫情網(wǎng)絡直報及時、準確，全區(qū)共報告乙、丙類傳染病5963例，其中乙類傳染病2691例，丙類傳染病3272例，無甲類傳染病報告，疫情報告及時率、審核率100%，全區(qū)無突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生。積極開展艾滋病防治工作，進一步加大艾滋病監(jiān)測檢測力度和對全區(qū)艾滋病人規(guī)范化管理、抗病毒治療、定期隨訪，先后發(fā)現(xiàn)報告居住我區(qū)的新增艾滋病病毒感染者和病人共53例，艾滋病病毒感染者和病人死亡9例，5年來累計完成醫(yī)療救助159人次，總計17.42萬元。認真開展結(jié)核病防治工作，年初制定結(jié)核病防治工作計劃，明確了各醫(yī)院的職責和任務。全區(qū)新增報告結(jié)核病468例，累計救治貧困肺結(jié)核患者218人次，救治金額18.15萬元。我區(qū)共報告和治療手足口病995例，無重癥和死亡病例發(fā)生。進一步加強學校結(jié)核病防控工作。積極與教育部門聯(lián)系溝通，認真做好全區(qū)秋季入學新生體檢結(jié)核病篩查工作，篩查結(jié)果異常的，需經(jīng)進一步檢查排除，全區(qū)各學校沒有聚集性結(jié)核病發(fā)生。加大對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、報告、轉(zhuǎn)診及治療管理工作督導，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生按公共衛(wèi)生管理要求，對治療病人及時隨訪，規(guī)范做好病人的治療管理工作。每年采集200份8-10歲兒童及100份孕婦家中食用鹽樣、尿樣分別進行鹽碘、尿碘含量檢測以及學生甲狀腺B超檢查甲狀腺腫大。

（五）加強婦幼保健工作。優(yōu)先實施婦女宮頸癌、乳腺癌檢查和兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查項目。2017年8月區(qū)政府辦印發(fā)《市區(qū)2017年農(nóng)村貧困戶家庭婦女“兩癌”檢查項目實施方案》《市區(qū)2017年農(nóng)村貧困戶家庭兒童營養(yǎng)改善項目實施方案》，于2017年9月，正式全面啟動，進一步提高了貧困婦女乳腺癌、宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)早治療幾率，保障了婦女健康權(quán)益，逐步改善了貧困兒童營養(yǎng)狀況，降低了兒童發(fā)病率。貧困家庭新生兒篩查累計63人；貧困人口家庭6-24月齡嬰幼兒共發(fā)放兒童營養(yǎng)包237人；貧困家庭婦女“兩癌”篩查累積完成乳腺癌篩查2140人，宮頸癌篩查2201人。切實加強免疫規(guī)劃工作，完成疫苗追溯系統(tǒng)建設，實現(xiàn)無紙化辦公，提高接種效率，保障接種安全。全區(qū)免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童接種率達90%以上，建卡率達95%以上，加大培訓和宣傳力度。為進一步強化預防接種人員的業(yè)務技能，對全區(qū)預防接種人員培訓，進一步提升了接種人員業(yè)務能力和服務意識；利用預防接種宣傳日契機，在全區(qū)范圍內(nèi)開展形式多樣的宣傳活動，以媽媽課堂、鄉(xiāng)村講座、發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、新媒體等方式大力宣傳預防接種知識，增強了宣傳氛圍，有效提高了家長的認識度和滿意率。

篇（6）

一、檢查內(nèi)容

急性傳染病防治、計劃免疫、慢性非傳染性疾病控制、消毒殺蟲、麻風病防治、性病azb防制、結(jié)核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共場所衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)放射衛(wèi)生等工作要點的內(nèi)容。

二、考核結(jié)果

根據(jù)市衛(wèi)生局的工作要求，通過查現(xiàn)場、看資料、結(jié)合平時工作，對XX年全市各醫(yī)療單位的衛(wèi)生防病工作進行考核評價，總的認為各單位高度重視衛(wèi)生防病工作，對傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理及時有效，各項工作均得到有效開展，取得了較大的進步，各項考核評分如下：

評分綜合得分第一xx衛(wèi)生院、第二xx衛(wèi)生院、xxxx衛(wèi)生院與xx衛(wèi)生院；各單項得分第一分別是:傳染病防治xx衛(wèi)生院、計劃免疫xx衛(wèi)生院、慢病防治xx區(qū)醫(yī)院、xx防治xx衛(wèi)生院、寄地防xx衛(wèi)生院、xx衛(wèi)生xx衛(wèi)生院、健教xx醫(yī)院、結(jié)核病防治xx醫(yī)院、血吸蟲病防治xx衛(wèi)生院。

三、檢查情況

（一）急性傳染病管理

1.傳染病疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)良好。大部分醫(yī)院能按規(guī)定做好內(nèi)（兒）科門診日志、門診傳染病登記本、進出院病人登記本、化驗室陽性病人登記本及放射科肺結(jié)核病人專用登記本的登記工作，今年各醫(yī)院上述登記本上登記11種法定傳染病781例，經(jīng)與疫情報告網(wǎng)核對，漏報4例，漏報率為0.51%、報告及時率為98.46%，傳染病報告卡填寫完整率為96.41%；傳報卡與網(wǎng)絡信息一致率為96.01%，各單位傳染病報告調(diào)查情況見附表1。

2.腸道門診及時開設與運行。各單位都能在4—10月份開設腸道門診,腸道傳染病防治組織、腸道門診工作制度和消毒隔離制度都張貼上墻，相關人員“02”病防治知識培訓臺帳資料較為齊全，并能及時整理歸檔，消殺與搶救藥品按要求配備到位。4-10月份各醫(yī)療單位腸道門診共登記腹瀉病人1726例，采樣送市疾控中心檢測803例，檢索率為46.52%，占年終總?cè)丝跀?shù)的1.03‰,無霍亂弧菌陽性標本檢出。采樣送檢率和全全人群檢索率均超過上級考核指標要求。

3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共報告各類急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率為87.4%，高于上級下達的85%指標要求，市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、三院、五院、天目湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院及上沛衛(wèi)生院等6家單位按要求采集了52份血清樣本送常州市疾控中心檢測，采樣送檢率40.94%。

4.傳染病流調(diào)及疫點處理及時率有明顯提高。今年全市應流調(diào)及疫點處理的相關傳染病389例，截止到11月底，共收到流調(diào)表327張，上報率84.06%，及時上報255張，及時率65.56%。

5.學生等重點人群的傳染病防控工作有進展，對轄區(qū)內(nèi)流動人口集中的工地、廠礦企業(yè)等場所進行重點摸排，加強了農(nóng)民工的傳染病防控工作。

（二）計劃免疫

1.進一步貫徹落實國家擴大兒童免疫規(guī)劃政策，各預防接種單位按照《江蘇省兒童免疫規(guī)劃疫苗免疫程序》開展計免工作，11月份完成全市兒童預防接種信息管理系統(tǒng)升級，認真做好4。25預防接種宣傳日的計劃免疫知識宣傳，預防接種門診程序合法、場所基本各個領域規(guī)范要求，能認真落實預防接種前知情同意書，認真進行健康詢問和要求接種后30分的留觀。配備預防接種用搶救藥品，并建立一次性注射器毀形臺帳。

2.計劃免疫繼續(xù)保持高水平接種率。各接種單位預防接種信息系統(tǒng)XX年出生兒童5329人，五苗全程接種率為97.63%，其中乙肝疫苗首針及時率為95.82%、全程接種率為98.01%；卡介苗接種率為99.6%；糖丸接種率為98.25%；麻疹疫苗接種率為98.22%；無細胞百白破疫苗實種5233人，接種率為98.20%。基礎乙腦疫苗接種率為93.69%；流腦疫苗接種率為94.61%。

XX年出生兒童5099人，其中甲肝疫苗接種率為95.04%；麻風腮三聯(lián)疫苗接種率為96.21%；無細胞百白破疫苗接種率為96.14%；乙腦疫苗接種率為86.27%；XX年出生兒童4788人，a+c流腦加強接種率為87.39%。各單苗接種率一直保持較高水平，超過省免疫規(guī)劃接種率要求，“兩腦”的全程接種率尚未達到90%的指標要求。

3.冷鏈與生物制品管理落實。各預防接種單位目前有正常運轉(zhuǎn)的專用計免冰箱57臺，有每日測溫兩次的記錄，均有維修記錄及冷鏈設備登記表。核對冰箱內(nèi)疫苗及進銷存臺帳登記數(shù)基本一致，未查見無失效疫苗。

4.預防接種副反應管理。大部份單位能及時上報預防接種副反應，截止11月底，全市一、二類疫苗接種達192701針次，副反應報告132例、報告率0.68‰,達到≥0.5‰的要求。

5.切實加強流動兒童管理。各單位均建立流動兒童計免專用帳冊，并按要求每季度開展一次轄區(qū)內(nèi)流動兒童摸底調(diào)查，我市0-7周歲流動兒童建卡率為98.37%，一類疫苗基礎接種率均達到90%。

6.及時落實了預防接種證查驗工作。我市應開展查驗的學校數(shù)為141家，實際開展數(shù)為141家，全市在托在校學生總數(shù)為79242人，開展查驗者79242人，查驗率為100%，其中無證人數(shù)為2640，補證人數(shù)為2582，補證率為97.80%；應補種各類疫苗人數(shù)為6351，實補種6092人，補種合格率為95.92%。

7.及時開展了乙肝查漏補種工作：XX年繼續(xù)完成乙肝查漏補種項目工作：4月份完成1994~1995年出生兒童第三輪補種工作,應種1545人,實種1504人,接種率為97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生兒童摸底與補種工作,全市共摸底目標兒童28012名,其中第一輪需補種2905人,補種2818人,接種率為97.00%,第二輪應種2337人,實種2310人,接種率為98.84%。

從各接種單位抽查產(chǎn)房乙肝二聯(lián)單575張，顯示乙肝首針及時率為99.30%，項目填寫完整率為80.17%。

（三）azb防治

azb防治工作得到重視。能根據(jù)年度目標工作任務及工作計劃，利用多種形式開展宣傳工作：XX年各單位均能利用院內(nèi)和中心村衛(wèi)生室宣傳欄宣傳性病azb防治知識；組織對院內(nèi)就診者開展azb防治知識專題講座；開展針對農(nóng)民工宣傳活動；在中小學校對學生進行健康教育；開展對鄉(xiāng)村醫(yī)生和院內(nèi)醫(yī)務人員業(yè)務培訓。全市累計發(fā)放azb防治宣傳材料33500份，其中宣傳材料入戶28500份，入戶率達10.9%；發(fā)放農(nóng)民工宣傳材料5000份。

全市14個azb初篩實驗室均開展hiv抗體檢測工作，并按要求及時上報檢測數(shù)據(jù)。XX年全市各初篩實驗室共檢測術(shù)前、婚前、產(chǎn)前、無償獻血、性病門診、羈押人員和專題調(diào)查等各類人群36847人，初篩陽性8人。溧城、開發(fā)區(qū)醫(yī)院azb初篩實驗室已通過初審。

（四）結(jié)核病防治

結(jié)核病控制項目工作得到進一步落實。繼續(xù)抓好院內(nèi)肺結(jié)核病人的歸口管理，絕大部分單位的結(jié)核病防治相關工作制度和流程已上墻，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人能及時進行轉(zhuǎn)診和網(wǎng)絡直報，并認真做好項目病人的督導管理工作，未到市疾控中心就診的病人能夠及時追蹤。各單位能夠結(jié)合3.24結(jié)防宣傳日認真做好轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病防治宣傳工作并對院內(nèi)醫(yī)務人員及村醫(yī)進行結(jié)核病防治培訓工作，大部分單位能使用結(jié)核病健康教育資源庫中的宣傳培訓材料至中小學進行宣傳培訓。

全市各醫(yī)療衛(wèi)生單位共就診肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人489例，均能按要求進行轉(zhuǎn)診和網(wǎng)絡報告轉(zhuǎn)診到位率88%。本地報告外地25例，外地報告本地67例，各單位應追蹤疑似肺結(jié)核病人73例.均能及時追蹤和追蹤率100%；追蹤到位73例，追蹤總體到位率99.6%；全市共完成痰涂片檢查3295人次，完成新發(fā)涂陽病人任務261例，完成全年新發(fā)涂陽任務數(shù)的101.2%；XX年7月至XX年6月已完成療程355例肺結(jié)核病人，系統(tǒng)管理率大于95%，涂陽病人治愈率大于85%，XX年登記活動性肺結(jié)核病人391例，系統(tǒng)管理377例，系統(tǒng)管理率96.4%；登記涂陽肺結(jié)核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成結(jié)核病控制項目”五率”指標。

（五）慢性非傳染性疾病控制

1.慢性病人建檔及老年人群建檔有新進展。各單位高度重視慢性病的防治工作，充分利用農(nóng)民健康體檢、門診服務等逐步建立動態(tài)的健康檔案，對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人開展咨詢服務和用藥指導，建立健康檔案，并開展了有針對性的健康干預，其中XX年全市60周歲以上老人規(guī)范建檔數(shù)8916人，隨訪70653人次;高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人全年累計建檔284人，隨訪15955人次,規(guī)范管理3620人,規(guī)范管理率68.5%,尚未達到80%的指標要求。

2.首診測量血壓工作有所提高。按照常州市衛(wèi)生局《關于在35周歲以上人群開展首診測量血壓的通知》文件要求，各單位均實行了35周歲以上人群首診測量血壓制度，建立了相關的臺帳資料，截止11月全市門診病人首診測血壓47289人次，測血壓率79.69%（47289/59338），尚未達到95%的指標要求。

3.基礎信息的收集有進步。各單位均建立較完善的死亡和腫瘤上報制度，及時統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 1月-11月全市共累計上報死亡3240人，腫瘤631人。上黃、平橋、周城達到死亡病例報告較好，年報告率不超過0.6%的要求。市八院、口腔病防治醫(yī)院年報告率均<0.3%，全市死亡病例報告率僅較低。

4.慢病干預重點項目開端良好。各單位均未能按要求建立慢病防治試點村，開展試點干預活動（試點內(nèi)建立了健康檔案、出生死亡報告、健康體檢、病人管理和相關干預）。

（六）血寄地防工作

1.血防工作成果鞏固。各流行單位能切實按照《xx市XX年血吸蟲病防治工作計劃》要求開展血防查螺、查病任務。全市共調(diào)查流行單位13個，流行村（工區(qū)）46個，完成查螺工日3827個，調(diào)查面積313.885萬m2。各流行單位合計血防監(jiān)測查病4519人次，未查出陽性病人。

2.寄地防工作穩(wěn)步展開。各單位能按照工作計劃和要求，要求認真開展寄生蟲病防治、地方病防治工作任務。各瘧疾鏡檢站切實開展瘧疾血檢6804人次，檢出陽性9人次；積極與教育部門聯(lián)系，認真開展中小學生驅(qū)蟲工作，全年全市共驅(qū)蟲22600人次。

（七）健教工作

健教工作開展有效探索，各方面都有了較大進步，特別是健教網(wǎng)絡的進一步健全，院內(nèi)畫廊的建設與維護，健教設備的配備與完善，健教人員工作責任心與積極性及院外健教工作有效地開展等方面都較往年有了較好改觀。戴埠、上黃組建衛(wèi)xi項目兩個試點村的村級女性宣教員有效的開展防病知識的宣傳教育工作。各單位利用計免宣傳日全國高血壓日、世界糖尿病日等各種宣傳日（周），以多種形式開展了慢性病綜合防治全人群和目標人群健康教育活動。

（八）公共衛(wèi)生工作

各單位能重視食品衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、職業(yè)病防治、放射衛(wèi)生等公共衛(wèi)生工作, 建立健全了基礎臺帳，積極配合疾控中心開展從業(yè)人員體檢工作，利用多種形式開展合理膳食宣傳、農(nóng)民健康工程工作，保質(zhì)保量完成社區(qū)人群食源性疾病主動監(jiān)測工作。切實加強學校食品衛(wèi)生、常見病防治的檢查指導，落實群體性食物中毒的防治工作。建立了工礦企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生檔案及轄區(qū)有毒有害企業(yè)存在的職業(yè)危害情況，開展了相應的衛(wèi)生知識宣傳。

四、存在問題

(一)全市醫(yī)療單位門診日志、進出院病人登記臺帳，項目設置達不到傳染病管理的規(guī)范要求，填寫不完整，傳染病病人就診登記的信息不全。檢驗異常結(jié)果不能按照要求反饋。1.傳染病報告存在醫(yī)生傳染病報告意識不強、職能科室的督查不到位，科室之間協(xié)調(diào)聯(lián)系不夠，仍有傳染病漏報、遲報；報告卡填寫不完整準確,報卡內(nèi)容與網(wǎng)絡信息不一致。大多數(shù)單位未能按要求采集急性肝炎病人血清進行送檢；2.個別單位傳染病疫情網(wǎng)報人員不能及時上網(wǎng)瀏覽轄區(qū)內(nèi)傳染病疫情，轄區(qū)內(nèi)的傳染病例未及時進行個案調(diào)查及疫點處理，信息反饋不及時。

(二)腸道門診在日常工作中都不能保持正常運行，門診室關門現(xiàn)象普遍存在，少數(shù)單位存在腸道病人不歸口治療現(xiàn)象，腸道門診病人登記數(shù)及大便送檢率偏低，存在有疫情出現(xiàn)難以及時發(fā)現(xiàn)和處理的隱患。

(三)預防接種部份單位無單獨設置的留觀室，未建立接種后留觀登記本。個別衛(wèi)生院急救箱內(nèi)備用注射器過期、抽查7月份疫苗進出庫消耗數(shù)及常規(guī)免疫報表接種數(shù)不一致。少數(shù)單位二類疫苗收費仍不規(guī)范。

(四)乙肝查漏補種、預防接種證查驗臺帳資料整理不規(guī)范：部份單位乙肝疫苗補種情況與報表數(shù)據(jù)不一致，預防接種證查驗后續(xù)工作不完善，補種信息不及時登記。預防接種信息系統(tǒng)內(nèi)流腦疫苗、乙腦疫苗加強接種率偏低，白破疫苗接種率偏低。

(五)肺結(jié)核病部分單位轉(zhuǎn)診單紅聯(lián)上交不及時或由病人轉(zhuǎn)交至市疾控中心結(jié)防門診；村衛(wèi)生室沒有向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診可疑肺結(jié)核癥狀者，部分單位肺結(jié)核病人報告和轉(zhuǎn)診登記本中登記病人未登記在篩查登記本上。

痰檢登記本登記不規(guī)范，初診病人大多只有兩份甚至一份痰標本；少數(shù)結(jié)防醫(yī)生信息報告不及時，影響市疾控中心結(jié)防門診掌握管理病人的服藥和預后情況。對未做藥敏試驗病人未能優(yōu)先使用國家免費一線抗結(jié)核藥。

(六)慢病工作

1.慢性病綜合防治參差不齊。全市僅幾家單位對院內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立高血壓、糖尿病檔案〔高血壓、糖尿病患者管理卡（首頁）〕，并能按規(guī)范開展病人的隨訪工作，其余各單位未開展院內(nèi)高血壓等慢性病人的建檔和隨訪工作。

2.死亡病例報告數(shù)不足。死亡病例數(shù)與本地區(qū)的人口數(shù)的比例遠遠低于0.6%，少數(shù)單位的死亡報告率僅為0.2%左右，忽略了街道和鎮(zhèn)區(qū)的數(shù)據(jù)，大部分單位未能計劃開展死亡漏報調(diào)查；不明原因診斷占所有死亡病例診斷的比值太大。繼發(fā)病例作為根本死因。

3.慢病月報和公衛(wèi)雙月報情況。報表上報不規(guī)范，大部分單位沒有報表的紙質(zhì)存檔，及時性差；有些報表項目的概念不明確，理解錯誤。慢病月報存在建檔數(shù)大于高血壓、糖尿病等慢病病人數(shù)。居民建檔數(shù)、60歲以上老年人建檔數(shù)以及慢病病人隨訪數(shù)存在嚴重的虛報，有數(shù)據(jù)卻拿不出檔案和隨訪卡；慢病月報和公衛(wèi)雙月報上有個別項目數(shù)據(jù)不一致，有的數(shù)據(jù)確實相差甚遠。

(七)血寄地防工作

部分單位存在血防查螺資料不完整或資料質(zhì)量差；查病資料上報不規(guī)范的問題。少數(shù)單位瘧疾血檢質(zhì)量存在問題，報表不及時，驅(qū)蟲工作多數(shù)單位存在數(shù)量不足的問題，部分單位未完成重點人群尿碘采集任務。

(八)健教工作

臺帳資料不齊全，整理歸檔不規(guī)范，未能及時裝訂。所開展的工作缺圖片等原始佐證資料;部分單位未能結(jié)合自身工作，適時開展院外社會健教活動；健教培訓與講座只僅僅局限于院內(nèi)醫(yī)務人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生，沒有覆蓋到農(nóng)村各類目標人群;《健康之窗》宣傳畫使用不規(guī)范，不按要求正確張貼。部分單位門診及病區(qū)未能利用黑板報開展衛(wèi)生知識宣傳，對病人及其家屬未能進行衛(wèi)生宣教。

(九)公共衛(wèi)生工作。部分單位社區(qū)人群食源性疾病主動監(jiān)測工作對抽樣方法、調(diào)查對象等概念不清，調(diào)查表上交不及時。

五、下步工作建議

（一）各單位要按照醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范建立健全門診日志和出入院登記本，放射科和檢驗科必須建立異常結(jié)果反饋機制。嚴格貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》、《傳染病報告信息管理規(guī)范》，把傳染病發(fā)現(xiàn)、登記和報告工作落到實處，杜絕傳染病的漏報和遲報。

（二）有關單位按要求做好計劃免疫日常管理工作，嚴格執(zhí)行《疫苗流通管理條例》及《江蘇省擴大兒童免疫規(guī)劃實施方案》，嚴格執(zhí)行一類疫苗免費接種政策，加強并重視冷鏈及疫苗管理工作，接種日前能做好相關準備工作，及時核對疫苗進出情況，做到帳、苗相符，對于規(guī)定程序內(nèi)接種相關疫苗的兒童應及時通知、及時接種，從而提高疫苗接種率。

（三）各單位要嚴格對照考核標準，切實加強肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、報告和轉(zhuǎn)診工作，杜絕漏報、漏轉(zhuǎn)的發(fā)生。加強初診病人查痰工作，提高痰片涂片質(zhì)量，努力提高病人陽性檢查率。

（四）各單位要對院內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢病病人由首診醫(yī)生及時建立管理卡，完整填寫卡上的每項內(nèi)容。管理卡分發(fā)到病人所在地衛(wèi)生服務站，由服務站醫(yī)生按管理規(guī)范對病人進行隨訪，要加強對村醫(yī)的業(yè)務培訓工作，督促村醫(yī)開展在就診過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等慢病病人的建檔和隨訪工作，及時上報建檔和管理數(shù)。

（五）各單位應采取每月開展一次死亡漏報調(diào)查等有效的措施，提高年報告率，推進網(wǎng)絡直報工作全面開展。進一步加強對死因網(wǎng)報工作的培訓，重點是疾病的編碼和根本死因的確定方面，努力提高死因網(wǎng)絡直報工作質(zhì)量。

篇（7）

一、加強組織領導

我院按照衛(wèi)計委有關文件要求，成立了由院長任組長，分管院長任副組長的小屯衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務領導小組，并按照各自的分工明確了責任，做到責任到人。加強對轄區(qū)內(nèi)承擔公共衛(wèi)生服務的人員進行培訓，組織學習了第三版的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，針對省市縣有關公共下發(fā)的問題，逐一進行比對整改。

二、十四項基本公共衛(wèi)生服務項目落實情況

1.建立居民健康檔案。我院轄區(qū)現(xiàn)有8874人均已全部完成建檔及檔案更新工作。建檔完成后，為確保檔案的完整性和真實性，組織全院職工對健康檔案進行自查，對找出的問題逐一進行了整改。

2.重點人群管理工作。為有效預防和控制高血壓、糖尿病及重性精神病等慢性病，按衛(wèi)計委要求，我院對我轄區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病、重性精神病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理，掌握我轄區(qū)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

(1)高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢。

截止2018年12月我院共登記管理高血壓患者764人，提供隨訪高血壓患者743人，完成高血壓體檢657人，體檢率86%。 

(2)Ⅱ型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行每年一次體檢。

截止2018年12月我院共登記管理糖尿病患者262人，提供隨訪的糖尿病患者為252人，已體檢216人，體檢率82%。

(3)重型精神病管理。對診斷明確，在家居住的重型精神病患者，進行登記管理、隨訪和康復指導，轄區(qū)內(nèi)重型精神病患者共計32人，已全部建檔，建檔率100%；已體檢25人，體檢率78%。

(4)65歲以上老年人健康管理工作

2018年12月我院登記建檔管理65歲及以上老年人1166人，按照工作要求進行體檢已體檢842人，體檢率72%。

3.健康教育工作。嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求，認真貫徹落實縣衛(wèi)計委的各項健康教育項目工作。制定了《臨澤縣小屯衛(wèi)生院2018年健康教育工作計劃》，認真組織實施，開展以“碘缺乏”、“母乳喂養(yǎng)”、“兒童預防接種宣傳”、“高血壓”“艾滋病”等專題健康宣教活動，采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我轄區(qū)主要衛(wèi)生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

截止2018年12月發(fā)放健康教育宣傳單15余種，共計2000余份，張貼宣傳橫幅8條，接受公眾咨詢500多人次，開展大型義診服務2次，健康教育講座53場次，工具包培訓55場次，健康沙龍活動77場次，受教人數(shù)2000余人次。

4.婦幼工作

(1)0-6歲兒童管理：兒童出生數(shù)為59人，兒童活產(chǎn)數(shù)59人，新生兒建檔建冊58人；新生兒訪視次數(shù)58人；高危兒管理人數(shù)4人，死胎死產(chǎn)1人，嬰兒死亡1人；0-6歲兒童系統(tǒng)管理510人；并對6個月以上的兒童做中醫(yī)保健指導。

(2)孕產(chǎn)婦管理：產(chǎn)婦60人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)59人，產(chǎn)婦建檔建冊人數(shù)59人；產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視60人，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率98.3%；高危孕產(chǎn)婦管理人數(shù)25人。

(3)衛(wèi)生院婦幼黑板報宣傳更換6次；大型健教活動2次，村醫(yī)培訓7次。

5.免疫規(guī)劃

(1)傳染病管理：截至目前通過傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告法定傳染病12例，并按時開展傳染病查漏工作，1-12月漏報傳染病0例。

(2)AFP監(jiān)測工作：每月按時開展AFP監(jiān)測工作，已全部上報報告率100%。

(3)常規(guī)免疫：1--12月冷鏈運轉(zhuǎn)11次，每月按時接種疫苗未發(fā)生疫苗接種副反應，各類疫苗接種率均在96%以上。

(4)兒童入學預防接種證查驗工作：3月及9月分別對全鄉(xiāng)6所小學和6個幼兒園開展了春秋學期接種證查驗工作，查驗中漏種兒童，補種工作均已完成。

6.衛(wèi)生監(jiān)督工作

我院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作在縣衛(wèi)生監(jiān)督局的指導下順利開展，緊緊圍繞以保證學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、生活飲用水、醫(yī)療機構(gòu)及傳染病巡查工作為重點，加大檢查力度，結(jié)合我院工作實際制定衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作計劃，確保工作取得顯著成效。截止2018年12月，其中學校衛(wèi)生巡查次數(shù)：2次；公共場所巡查次數(shù)：4次；醫(yī)療機構(gòu)及傳染病巡查次數(shù)：11次；居民生活飲用水巡查次數(shù)：2次。

7.肺結(jié)核管理

1-12月份我院登記管理肺結(jié)患者7例，全部按照規(guī)范要求開展隨訪及全程規(guī)律服藥。

三、2019年工作計劃

1.加強組織管理，強化落實責任。狠抓基本公共衛(wèi)生服務項目各項工作的落實，統(tǒng)籌安排，并落實到個人。按照工作進度情況調(diào)節(jié)工作方向、方法。相關負責人必須經(jīng)常過問工作進度與成效，對重點工作進行提醒約談，必須把指標、標準扛在肩上，勤督導、勤通報、勤培訓，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時指導督促整改問題;必須親歷親為，精心組織，帶頭落實任務指標，切實把項目工作做實做細。公衛(wèi)科人員還要切實加強對村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務工作的指導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發(fā)展。

2.加強公共衛(wèi)生包村人員管理。要求公共衛(wèi)生人員端正工作態(tài)度，提高工作積極性，不斷探索更有效的工作方法。在實際工作中，要注重溝通方式，積極做好項目間的協(xié)調(diào)與銜接，及時總結(jié)工作經(jīng)驗，力爭以最少的人力投入高質(zhì)量的完成公共衛(wèi)生項目工作任務。協(xié)助村醫(yī)各負其責，量化各項工作任務，積極與縣級業(yè)務部門溝通，努力保質(zhì)保量完成各項國家基本公共衛(wèi)生服務工作。

3.加大村醫(yī)管理。加大村醫(yī)培訓及管理力度。利用村醫(yī)每月例會的時間及每周上班時間，安排專人開展公共衛(wèi)生工作規(guī)范化培訓，對工作中存在的普遍性問題、薄弱環(huán)節(jié)進行多次全面的培訓，直至村醫(yī)掌握，進一步細化村醫(yī)目標管理責任書，規(guī)范各項工作，充分調(diào)動村醫(yī)工作積極性，保質(zhì)保量完成各項公共衛(wèi)生工作。

篇（8）

一、考核單位

（一）性病皮膚病綜合防治工作

9家市級醫(yī)療單位：市慢性病防治中心、市婦幼保健院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院、總醫(yī)院分院、425醫(yī)院、華僑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院。17家基層醫(yī)療單位：田獨衛(wèi)生院、荔枝溝衛(wèi)生院、育才衛(wèi)生院、馬嶺衛(wèi)生院、崖城衛(wèi)生院、保港衛(wèi)生院、梅山衛(wèi)生院、林旺衛(wèi)生院、藤橋衛(wèi)生院、鳳凰衛(wèi)生院、河西社區(qū)衛(wèi)生服務中心、河東社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南濱農(nóng)場醫(yī)院、南田農(nóng)場醫(yī)院、南島農(nóng)場醫(yī)院、南新農(nóng)場醫(yī)院、立才農(nóng)場醫(yī)院；4家艾滋病免費自愿咨詢檢測門診：市疾病預防控制中心、市慢性病防治中心、市人民醫(yī)院、市婦幼保健院。

（二）麻風病防治工作

4家綜合性醫(yī)院；11家基層衛(wèi)生院；5家農(nóng)場醫(yī)院；3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

二、考核內(nèi)容

（一）性病綜合防治工作

1.性病疫情監(jiān)測；2.性病臨床干預與健康教育；3.性病實驗室建設；4.性病試驗項目；5.性病監(jiān)測

（二）艾滋病免費自愿咨詢檢測

1.組織措施；2.咨詢室建設；3.咨詢服務一資料管理；4.HIV檢測能力；5.工作任務完成及效果。

（三）麻風病防治工作

1.組織管理；2.現(xiàn)場管理；3.宣傳教育。

三、考核方法

（一）現(xiàn)場考核：采取聽取匯報、訪談、查閱資料、現(xiàn)場查看等方式進行；

（二）反饋：現(xiàn)場考核完成后，考核組對各單位完成任務情況進行匯報，對存在問題進行反饋。

四、考核結(jié)果

（一）皮膚病性病綜合防治工作考核情況

1.性病綜合防治工作

2.艾滋病免費自愿咨詢檢測（VCT門診）工作

（二）麻風病防治工作考核情況

五、主要存在問題

（一）皮膚病性病綜合防治工作

1.性病疫情監(jiān)測工作

一是性病疫情管理。性病現(xiàn)場準確性復核，要求梅毒、淋病病例報告準確率不得低于85%。此項考核發(fā)現(xiàn)：農(nóng)墾醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院、425醫(yī)院、華僑醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院梅毒準確性低于85%。淋病病例報告準確率低于85%的是市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院、中國人民總醫(yī)院分院、425醫(yī)院、華僑醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院；二是定期開展漏報自查。要求每年開展兩次漏報調(diào)查，有通知、小結(jié)、自查報告、覆蓋主要報病科室等，漏報率小于5%，自查報告應向上級及存在問題進行反饋。此次考核發(fā)現(xiàn)：425醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院未完全開展此項工作；三是性病知識培訓。要求舉辦二級性病專業(yè)培訓，資料齊全，培訓內(nèi)容包括“性病診斷與報病標準”。此項考核發(fā)現(xiàn)：425醫(yī)院、華僑醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院有開展培訓，但資料不全。

2.性病臨床干預與健康教育工作

一是性病咨詢與檢測服務。要求向性病門診就診者主動提供咨詢檢測服務，首診者梅毒檢測率不低于80%。此項考核發(fā)現(xiàn)：425醫(yī)院、總醫(yī)院分院、農(nóng)墾醫(yī)院、市中醫(yī)院、華僑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院首診者梅毒檢測率均低于80%；農(nóng)墾醫(yī)院現(xiàn)場被發(fā)現(xiàn)性病門診醫(yī)生未主動向性病就診者提供咨詢檢測服務1例；二是干預包服務發(fā)放。要求向性病門診就診者發(fā)放“性病干預服務包”，登記發(fā)放情況并上報。此次考核發(fā)現(xiàn)：425醫(yī)院存在發(fā)放率較低且登記不完整。

3.性病實驗室建設

一是華僑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院人員2015年度未派專職實驗室人員參加省級及以上性病實驗室診斷技術(shù)培訓，無培訓證書；二是市人民醫(yī)院、華僑醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院無專項經(jīng)費投入實驗室；三是425醫(yī)院、華僑醫(yī)院儀器設備，實驗室缺乏規(guī)定應有的儀器設備。

4.性病試驗項目

一是425醫(yī)院、總醫(yī)院分院、市人民醫(yī)院、華僑醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院未開展暗視野檢查梅毒螺旋體；二是華僑醫(yī)院未開展淋球菌培養(yǎng)或涂片革蘭氏染色鏡檢。

5.實驗室管理工作

一是廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院未制定實驗室制度文件；二是廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院無實驗室標準操作規(guī)程；三是市慢性病防治中心、425醫(yī)院、市人民醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院檢驗項目分類有登記不全（缺乏臨床診斷）現(xiàn)象；四是總醫(yī)院分院、華僑醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學附屬粵海醫(yī)院實驗室室內(nèi)質(zhì)控工作未開展或開展不完善。

6.性病監(jiān)測工作（基層醫(yī)療機構(gòu)）

一是藤橋衛(wèi)生院、林旺衛(wèi)生院、南新農(nóng)場醫(yī)院、河東社區(qū)衛(wèi)生服務中心、崖城衛(wèi)生院、梅山衛(wèi)生院、立才農(nóng)場醫(yī)院、南島農(nóng)場醫(yī)院對市級下傳文件存檔不完整；二是荔枝溝衛(wèi)生院、南濱農(nóng)場醫(yī)院、立才農(nóng)場醫(yī)院、南島農(nóng)場醫(yī)院年度工作計劃、階段性總結(jié)及年終總結(jié)不全；三是鳳凰衛(wèi)生院、保港衛(wèi)生院二級專業(yè)培訓資料不全；四是性病健康教育促進方面。南島農(nóng)場醫(yī)院、鳳凰衛(wèi)生院、馬嶺衛(wèi)生院、保港衛(wèi)生院、南田農(nóng)場醫(yī)院、河東社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診宣傳欄、宣傳海報、折頁或小冊子等宣傳資料不全。

7.艾滋病免費自愿咨詢檢測（VCT門診）工作

一是市人民醫(yī)院、市婦幼保健院HIV實驗室檢測資料未設獨立保存；二是市人民醫(yī)院對艾滋病自愿咨詢者抗體檢測后提供咨詢的比例未達到100%標準要求。

（二）麻風病防治工作

一是鳳凰衛(wèi)生院、南濱農(nóng)場醫(yī)院未能及時開展并協(xié)助完善麻風防治隨訪現(xiàn)癥或愈后病人及其家屬檢查資料情況；二是農(nóng)墾醫(yī)院、河東社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南新農(nóng)場醫(yī)院、鳳凰衛(wèi)生院未能及時上報可疑病例、現(xiàn)癥及愈后病人的資料管理情況。

六、下一步工作要求

（一）加強領導，提高認識

1.繼續(xù)加大對性病綜合防治工作的投入力度，科學認識通有過性病疫情監(jiān)測、臨床干預、健康教育促進，對遏制性病傳播、降低艾滋病感染機率的重要意義。

2.加強對麻風防治工作的重視程度，積極配合麻風病防治中心開展麻風病人的防治工作，健全麻風防治工作管理小組，確保各項防治措施有效落實。

（二）加強培訓，完善隊伍建設

篇（9）

1．各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要在5月中旬前成立相應的農(nóng)村初級衛(wèi)生保健委員會，學習貫徹相關文件。同時，要在5月底前擬定各自工作方案上報市初保辦，并及時組織實施。

2．5～6月，市農(nóng)村初級衛(wèi)生保健委員會召集全市農(nóng)村初保管理人員進行業(yè)務培訓，并深入各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）督查、監(jiān)測和評估初保工作。

3．7月，市農(nóng)村初級衛(wèi)生保健委員會組織人員對各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）初保工作進行考核驗收；8月，結(jié)合《*市農(nóng)村初級衛(wèi)生保健實施規(guī)劃20*～2010年》進行自查自評并上報*市驗收。

二、工作要求

1．各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要把初保工作納入政府工作目標和社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃。

2．各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要保證預防保健、公共衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生等相關工作經(jīng)費及時到位。

3．各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要根據(jù)實際制訂20*～2010年初保實施規(guī)劃和年度計劃并上報市初保辦。

4．各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要將初保工作納入對村（居）委會及衛(wèi)生所的綜合目標考核中，定期進行檢查。

三、工作指標

1．農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設

（1）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要成立以分管衛(wèi)生工作的領導為組長，相關部門人員為成員的“鄉(xiāng)村一體化管理”工作領導小組，對轄區(qū)衛(wèi)生所全面實施鄉(xiāng)村一體化管理（具體工作要求參照安衛(wèi)初〔20*〕2號文件執(zhí)行）。

（2）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要對所轄村級衛(wèi)生所進行管理、指導和培訓，每年不少于4次，要有培訓內(nèi)容、記錄和工作簡報。同時，有社區(qū)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）應將社區(qū)納入“六位一體”工作，制定衛(wèi)生服務工作計劃并及時進行總結(jié)。

（3）建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)護人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓制度。鄉(xiāng)村醫(yī)生要實施3年一次公開招聘制，與衛(wèi)生院簽訂衛(wèi)生所工作合同。新上任的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須在衛(wèi)生院臨床實踐不少于半年。

2．醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范工作

（1）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要建立門診日志、門診病歷、住院病歷，成立衛(wèi)生院醫(yī)護質(zhì)量管理工作領導小組，每周對本院醫(yī)護技術(shù)操作、病歷處方使用管理、隔離消毒進行抽檢；每月對衛(wèi)生所醫(yī)護技術(shù)操作、處方、門診登記、隔離消毒進行抽檢，確保鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生管理的規(guī)范性。

（2）加強法定報告?zhèn)魅静」芾砉ぷ鳌Ｊ屑部刂行囊M快出臺安寧市法定報告?zhèn)魅静」芾矸桨福泄芾?、報告和疫源地處理等相關制度，門診要有病人登記薄、傳染病登記冊、傳染病報告卡、傳染病疫情月報表。甲類傳染病和乙類傳染病發(fā)生時要有疫情記錄和處理記錄。

3．疾病預防保健服務

（1）對高血壓、腫瘤、糖尿病、心血管病等慢性非傳染性疾病進行登記、監(jiān)測、行為干預等系統(tǒng)管理的慢性病人應占轄區(qū)內(nèi)已確診慢性病病人的30%。

（2）把現(xiàn)代結(jié)核病控制策略人口覆蓋率納入實施結(jié)核病控制策略五要素達到95%。計劃免疫的卡介苗、脊灰糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗符合免疫程序要求的接種率達95%。乙肝疫苗接種率達85%。

4．艾滋病防治工作

（1）大眾預防艾滋病、性病知識知曉率達95%。

（2）市、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)，計劃生育服務機構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員，婦女干部參加預防艾滋病、性病專業(yè)知識培訓率達100%。

5．衛(wèi)生監(jiān)督工作

（1）市、鄉(xiāng)、村食品衛(wèi)生合格率達95%。

（2）市、鄉(xiāng)、村公共場所衛(wèi)生合格率達85%。

（3）市、鄉(xiāng)、村職業(yè)衛(wèi)生合格率達70%。

6．婦幼保健

（1）年內(nèi)妊娠至產(chǎn)后28天內(nèi)有檢查、產(chǎn)前檢查次數(shù)不低于5次，消毒接生和產(chǎn)后訪視全程保健服務的產(chǎn)婦人數(shù)與年內(nèi)當?shù)鼗町a(chǎn)數(shù)的比例不低于85%。

（2）年內(nèi)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上各級醫(yī)療保健機構(gòu)分娩的人數(shù)與當?shù)啬陜?nèi)活產(chǎn)數(shù)之比不低于60%。

（3）7歲以下兒童中當年實際接受1次及以上兒童保健服務的人數(shù)與當?shù)?歲以下兒童數(shù)之比不低于65%（7歲以下兒童按衛(wèi)生部4：2：1兒童定期體檢或生長監(jiān)測或每年6～8月份大體檢即為兒童保健報務）。

7．環(huán)境衛(wèi)生

（1）符合國家飲用水衛(wèi)生標準自來水的農(nóng)村居民占當?shù)剞r(nóng)村人口數(shù)的80%。

（2）市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地公共場所、街道、機關、學校衛(wèi)生廁所占該地公共廁所總數(shù)的40%。（公共衛(wèi)生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內(nèi)清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

（3）居民戶衛(wèi)生廁所普及率達40%（居民戶衛(wèi)生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內(nèi)清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

8．農(nóng)村中醫(yī)藥工作

（1）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務占全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的85%，村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務占鄉(xiāng)級衛(wèi)生所的70%。

（2）衛(wèi)生院、衛(wèi)生所中醫(yī)藥處方占院、所處方總數(shù)的30%，確定為開展中醫(yī)藥服務。

（3）中醫(yī)藥處方包括湯劑、院內(nèi)制劑、中成藥、中醫(yī)非藥物療法處方。

9．健康教育工作

（1）市級各職能部門要設立健康教育科，有人員、計劃、記錄和宣傳資料。

（2）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要設立健康教育人員，有宣傳計劃、記錄和宣傳資料；村委會要有健康教育宣傳資料、宣傳標語、宣傳專欄。

（3）根據(jù)《云南省農(nóng)村居民健康教育讀本》進行宣傳，基本衛(wèi)生知識知曉率占被調(diào)查人數(shù)（居民、小學生）的65%。

（4）開設健康教育課的中、小學校占當?shù)刂?、小學校總數(shù)的90%。

（5）已形成某教育相關行為的人數(shù)占被調(diào)查人數(shù)（居民、小學生）的60%。

10．醫(yī)療保障工作

（1）多種形式的農(nóng)民健康保障制度覆蓋率達85%（指參加合作醫(yī)療、計劃免疫保償、婦幼保健保償制、家庭保健合同、貧困家庭醫(yī)療救助等各種形式的醫(yī)療保障制度）。

（2）以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口占鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)業(yè)總?cè)丝诘?5%。

（3）市、鄉(xiāng)兩級財政對實際參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，人均投入不低于省級標準。

（4）農(nóng)村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭醫(yī)療救助人數(shù)占農(nóng)村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭人數(shù)的50%。

11．居民健康水平

篇（10）

（一）促進城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化

通過實施基本公共衛(wèi)生服務項目，明確各級政府責任，對影響居民健康的主要問題實施干預，減少主要健康危害因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的公共衛(wèi)生服務。

（二）加強公共衛(wèi)生服務體系建設

建立健全婦幼保健、疾病預防控制、健康教育、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)及服務網(wǎng)絡。加強公共衛(wèi)生技術(shù)人才和管理人才培養(yǎng)，切實提高其理論水平以及重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應預測預警和處置能力。同時進一步強化基層衛(wèi)生人員公共衛(wèi)生知識和技能培訓，提高執(zhí)行公共衛(wèi)生服務能力。加強以健康檔案為基礎的信息系統(tǒng)建設，提高公共衛(wèi)生服務工作效率和管理水平。

（三）轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務模式

專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)要重心下移，關口前移，根據(jù)人力資源和工作任務，劃定責任范圍，明確責任人，完善考核制度，定期深入工作場所、學校、社區(qū)和家庭，開展衛(wèi)生學監(jiān)測評價，研究制定公共衛(wèi)生防治策略，指導其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要深入調(diào)查，全面掌握轄區(qū)健康危害因素及居民主要健康問題，主動采取有效干預措施，做到基本公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務有機結(jié)合，強化對居民的健康管理，有效控制主要健康危險因素的危害，提高居民健康水平。

二、實施范圍

年1月1日至12月31日在全縣范圍內(nèi)逐步實施。

三、工作任務

在全縣實施國家統(tǒng)一確定的九項基本公共衛(wèi)生服務項目，具體內(nèi)容如下：

（一）建立居民健康檔案

以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，在自愿的基礎上，為轄區(qū)人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務記錄等。要積極推進健康檔案電子化管理，及時更新健康檔案。到年全縣居民健康檔案規(guī)范化建檔率達到20%。

（二）健康教育

針對健康基礎知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育及轄區(qū)重點健康問題等內(nèi)容，按照衛(wèi)生部《健康教育規(guī)范》要求，采取發(fā)放健康教育資料、設置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康教育講座等多種形式，引導居民學習和掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)居民的身心健康。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月舉辦健康教育講座不少于1次，每年開展公眾健康宣傳咨詢活動不少于6次。

（三）預防接種

為全縣所有適齡兒童提供安全、有效、免費、均等化的國家免疫規(guī)劃疫苗預防接種服務，對15歲以下未免疫人群實施乙肝疫苗接種，進一步降低該人群乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原攜帶率，保護兒童身體健康。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位，乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗（包括含麻疹成份的麻風疫苗、麻腮風疫苗、麻腮疫苗）、流腦疫苗、乙腦疫苗接種率達到90%以上。

（四）傳染病防治

貫徹落實《傳染病防治法》，建立并完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病監(jiān)測報告與處理機制，保障傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)正常運行，及進發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與現(xiàn)場疫點處理。開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務。配合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)，對非住院結(jié)核病病人、艾滋病病人進行治療管理。全縣傳染病疫情報告率達到90%以上。

（五）兒童保健

為0－36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理，管理率達到70%以上；新生兒訪視至少2次，訪視率達到90%以上；兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，1－3歲每年至少2次。開展體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價、心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等指導。

（六）孕產(chǎn)婦保健

為孕產(chǎn)婦建立保健手冊，開展至少5次孕期保健服務和2次產(chǎn)后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導，了解產(chǎn)后恢復情況并對產(chǎn)后常見問題進行指導。到年底孕產(chǎn)婦保健覆蓋率達到90%以上，住院分娩率達到99%以上，系統(tǒng)管理率達到75%以上。

（七）老年人保健

開展對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理工作，進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。老年居民健康管理率達40%以上。

（八）慢性病管理

對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪時詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。開展高血壓和糖尿病健康管理試點，力爭高血壓和糖尿病健康管理率達30%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。每季度至少隨訪1次，每年至少進行一次健康檢查。開展重性精神疾病管理試點，力爭重性精神疾病患者管理率達到30以上。

四、組織機構(gòu)

（一）成立縣基本公共衛(wèi)生服務項目工作協(xié)調(diào)領導小組。

領導小組下設辦公室，具體負責基本公共衛(wèi)生服務項目工作的組織協(xié)調(diào)、信息收集、反饋等日常業(yè)務管理工作。辦公室設在縣衛(wèi)生局，辦公室主任由兼任，副主任由（縣衛(wèi)生局疾控股股長）、（縣疾病預防控制中心主任）、（縣婦幼保健院院長）擔任，成員縣衛(wèi)生局、縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健有關人員組成。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也要成立領導機構(gòu)，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目的實施。

（二）成立項目技術(shù)專家指導小組。專家指導小組由縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生單的相關專家組成，在領導小組的領導下，負責對全縣基本公共衛(wèi)生服務項目實施技術(shù)指導和監(jiān)督?？h疾病預防控制中心和縣婦幼保健院為縣級項目技術(shù)指導單位，負責組織專家進行培訓與考核，并承擔項目技術(shù)指導和信息管理工作。縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院在縣領導小組的領導下，負責對全縣項目實施機構(gòu)進行管理、技術(shù)指導、業(yè)務培訓、績效考核，并承擔轄區(qū)信息管理工作。

五、項目管理

（一）縣衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務項目實施的行政管理，縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院具體負責項目實施的業(yè)務管理，包括制定實施方案與工作計劃，組織縣級技術(shù)專家指導小組對轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目工作實施技術(shù)指導和監(jiān)督檢查、工作考核、人員培訓、信息管理、績效考核等。

（二）縣衛(wèi)生根據(jù)全縣衛(wèi)生規(guī)劃，確定實施項目的定點醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)，對項目實施進行監(jiān)督指導和績效考核，推進項目各項工作的開展。

（三）基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費為全體居民提供，覆蓋不到的區(qū)域可的由縣衛(wèi)生局指定其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供。

六、工作要求

（一）明確職責，合理分工

縣發(fā)改、衛(wèi)生、財政、編制等部門要主動向縣政府匯報，提出推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的建議，明確并履行本部門職責，積極落實各項具體措施。縣衛(wèi)生局會同發(fā)改、編制、財政、人社等部門制定具體實施方案，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員編制，保證經(jīng)費開支，明確承擔基本公共衛(wèi)生服務項目的機構(gòu)和人員，并及時組織業(yè)務培訓工作。其他有關部門要結(jié)合本部門職責，積極配合做好基本公共衛(wèi)生服務項目的有關工作。

（二）科學規(guī)劃，加強管理

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要根據(jù)本實施方案的要求，結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實際情況和人民群眾健康需要，制定規(guī)劃，認真組織落實，加快實施基本公共衛(wèi)生服務項目工作。在實施過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善管理制度。

（三）加強宣傳，督查落實

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要采取多種方式，加強對實施基本公共衛(wèi)生服務項目工作的宣傳，提高群眾的知曉率和參與度，接受社會監(jiān)督。要通過新聞媒體定期宣傳健康知識，動態(tài)報道實施公共衛(wèi)生服務項目的政策、內(nèi)容和進展情況。各級政府要將實施公共衛(wèi)生服務項目納入民生工程，每年都要組織督查和考核評估，逐步使居民平等享有基本公共衛(wèi)生服務，切實提高人民群眾健康水平。

（四）強化管理，考核績效

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照基本公共衛(wèi)生服務的實施方案，以重點人群和服務對象為切入點，逐步建立規(guī)范統(tǒng)一的居民健康檔案，積極推進健康檔案電子化管理，加強公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡建設。全面實施健康教育、預防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年保健及主要傳染病、慢性病管理、重性精神疾病管理等基本公共衛(wèi)生服務項目的管理制度和工作流程，提高服務質(zhì)量和管理水平。

縣衛(wèi)生局和財政局要根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳《關于加強基本公共衛(wèi)生服務項目監(jiān)管的通知》（桂衛(wèi)辦〔〕22號）要求，建立健全基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度，考核各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履行職責、提供公共衛(wèi)生服務的數(shù)量和質(zhì)量、社會滿意度等情況，保證公共衛(wèi)生服務落實和群眾受益。要充分發(fā)揮考核結(jié)果在激勵、監(jiān)督和資金安排分配等方面的作用，考核結(jié)果要與經(jīng)費補助掛鉤，作為人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)。

在基本公共衛(wèi)生服務項目實施過程中，要注意堅持中西醫(yī)并重，積極應用中醫(yī)藥預防保健技術(shù)和方法，充分發(fā)揮考中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務中的作用。

七、經(jīng)費保障

（一）區(qū)、市、縣財政部門按照自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（桂發(fā)〔〕29號），逐步提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準，年和年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元。