栓塞術治療子宮肌瘤臨床研究

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子宮肌瘤是女性生殖系統常見良性腫瘤，多伴有腹部疼痛、月經失調等臨床癥狀，若治療不及時或方法不當會引發不孕、流產等不良事件，嚴重影響女性身心健康及生活質量［１－２］。子宮動脈介入栓塞術是治療子宮肌瘤的微創方式，能完整保留子宮解剖結構［３－４］。術后采用止痛、抗炎等對癥治療，配合相關激素類藥物如米非司酮促進瘤體的縮小，但治療效果仍有待進一步提高［５］。中醫理論認為，子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，氣虛為其發病之本，血瘀為其發病之標，中藥配合針灸治療可發揮辨證論治與整體施治的優勢，可改善患者臨床癥狀［６－７］，報告如下。

１資料和方法

１．１一般資料

選取我院２０１９年１２月至２０２０年１２月收治的９８例子宮肌瘤患者，根據隨機數字表法分為常規組和觀察組，每組４９例。兩組一般資料均衡可比（均Ｐ＞０．０５）。見表１。西醫診斷參考《子宮肌瘤的診治中國專家共識》［８］，臨床癥狀表現為下腹部疼痛、月經周期紊亂、經量增多、白帶增多、不規則出血；中醫辨證符合《中醫婦科學》［９］中氣虛血瘀型癥瘕診斷標準，主癥為小腹脹痛或刺痛、腰膝酸軟，次癥為小腹空墜、帶下量多、經量增加、少氣懶言、神疲乏力，舌質暗淡有瘀斑，脈弦細。病例納入標準：①符合中西醫診斷準則；②經Ｂ超或ＭＲＩ檢查確診為子宮肌瘤；③意識清晰可配合治療；④均符合介入栓塞術的手術指征；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等；②合并嚴重原發性疾病，如肝腎、心血管、造血、免疫等系統原發疾病；③妊娠期、哺乳期、絕經期患者；④合并垂體瘤、糖尿病、甲亢等內分泌系統疾病；⑤精神或意識障礙無法配合治療檢查；⑥入組前３個月使用過激素類藥物；⑦近期接受過其他系統性治療方案；⑧合并介入栓塞術禁忌證。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

１．２治療方法

局麻后，經皮右側股動脈處穿刺，放置４ＦＣｏｂｒａ導管，以同軸導絲引導，插管至子宮動脈，確定其血管床前小動脈位置，經導管注入平陽霉素碘化油乳劑，阻斷子宮肌瘤血供；栓塞后再次血管造影，確認栓塞成功后結束手術。術后對穿刺處進行加壓包扎，留置導尿管２４ｈ，下肢絕對制動６～８ｈ。

１．２．１常規組：采用對癥治療，給予常規止痛、抗炎、補液治療，并于術后月經第１天開始口服米非司酮片（國藥準字Ｈ２００３３５５１），２５ｍｇ／次，１次／ｄ，睡前服用。

１．２．２觀察組：在常規組基礎上采用活血消癥湯治療，藥方組成：黃芪、?蟲各２０ｇ，牡蠣、雞血藤、桂枝、茯苓、桃仁各１５ｇ，當歸、赤芍各１２ｇ，紅花、香附各１０ｇ，加水６００ｍｌ水煎取汁３００ｍｌ，１５０ｍｌ／次，２次／ｄ。并配合針灸治療，囑咐患者排空膀胱，取仰臥位，選穴為合谷、內關、氣海、關元、子宮、三陰交、足三里，對針刺部位進行常規消毒，采用單手快速進針，以酸脹感為得氣，留針３０ｍｉｎ，以平補平瀉手法行針。隔日１次，月經期間停用。兩組均連續治療３個月。

１．３觀察指標

１．３．１中醫癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［１０］，治療前、治療３個月后評估，包括小腹脹痛或刺痛、腰膝酸軟、小腹空墜、神疲乏力四個方面，每個方面０～３分，分數越高癥狀越嚴重。

１．３．２月經變化、子宮體積、肌瘤體積：治療前、治療３個月后評估，直接統計月經周期、月經量，并采用Ｂ超對子宮與肌瘤的三維徑線進行測量，ａ、ｂ、ｃ分別代表三維徑線的半徑值，測量３次取均值，根據體積計算公式（Ｖ＝４／３πａｂｃ）計算子宮與肌瘤體積。１．３．３內分泌水平：治療前、治療３個月后采集外周靜脈血５ｍｌ，離心分離得到血清，采用酶聯免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）測定雌二醇（Ｅ２）、卵泡生成激素（ＦＳＨ）、黃體生成激素（ＬＨ）水平，試劑盒購自羅氏公司。

１．３．４血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平：血清采集方法同上，采用ＥＬＩＳＡ測定轉化生長因子β３（ＴＧＦ－β３）、血管內皮生長因子（ＶＥＧＦ）水平，試劑盒購自羅氏公司。

１．３．５不良反應及復發率：治療期間不良反應包括停經、惡心嘔吐、乳房脹痛等；復發率于治療后１年評估，采用彩色多普勒超聲儀進行觀察，子宮肌瘤復發判定標準：發現邊界清晰、包膜光滑、形態規則的結節。

１．４療效標準

治療３個月后參考《現代子宮肌瘤診斷與治療》［１１］評估療效。臨床癥狀消失，月經恢復正常，瘤體減少＞５０％為顯效；癥狀、月經明顯改善，２０％＜瘤體減少≤５０％為有效；癥狀未改善為無效。顯效、有效計入總有效。１．５統計學方法采用ＳＰＳＳ２２．０統計學軟件進行分析。計數資料以［例（％）］表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用ｔ檢驗；Ｐ＜０．０５表示差異具有統計學意義。

２結果

２．１兩組患者臨床療效比較見表２。觀察組總有效率９３．８８％，高于常規組的７９．５９％（Ｐ＜０．０５）。

２．２兩組患者治療前后中醫癥候積分比較

見表３。兩組患者治療３個月后中醫癥候積分均降低，且觀察組低于常規組（Ｐ＜０．０５）。２．４兩組患者治療前后內分泌水平比較見表５。兩組患者治療３個月后內分泌水平均降低，且觀察組低于常規組（Ｐ＜０．０５）。

２．５兩組患者治療前后血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平比較見表６。兩組患者治療３個月后血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平均降低，且觀察組低于常規組（Ｐ＜０．０５）。

２．６兩組患者不良反應發生率、復發率比較治療期間，觀察組發生２例惡心嘔吐，２例停經，１例乳房脹痛，總發生率為１０．２０％；常規組發生４例惡心嘔吐，２例停經，２例乳房脹痛，總發生率為１６．３３％，兩組間比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。治療后１年內觀察組復發率１０．２０％（５／４９），低于常規組的２６．５３％（１３／４９），兩組比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

子宮肌瘤發病與遺傳易感性、性激素水平失衡、干細胞功能失調相關，當肌瘤生長導致月經紊亂、下腹部疼痛等癥狀出現時稱為癥狀性子宮肌瘤［１２－１３］。因此，臨床積極采取措施改善子宮肌瘤引起的臨床癥狀具有重要意義。隨著介入技術的不斷發展，子宮動脈介入栓塞在婦產科領域應用廣泛。研究表明，介入栓塞治療癥狀性子宮肌瘤創傷小、恢復快，且經長期隨訪能明顯改善患者生活質量，應用前景廣泛［１４］。術后應用孕激素拮抗藥物米非司酮，能與子宮內膜的孕酮受體結合，調節女性性激素水平，抑制肌瘤細胞的增殖分化，輔助縮小肌瘤體積。但整體療效欠佳，且停藥后易復發。在中醫領域，子宮肌瘤病位在胞宮，病機為臟腑經絡失和、瘀血阻滯沖任胞宮，應以補氣活血、化瘀消癥為主要治則［１５－１７］。活血消癥湯中茯苓可健脾寧心，桂枝可溫經通脈，當歸可補血活血、調經止痛，黃芪可補氣固表、益氣溫陽，桃仁、赤芍、紅花、牡蠣、?蟲、雞血藤可散結消癥、通絡止痛、活血化瘀，香附可調經止痛、理氣寬中、疏肝解郁［１８－１９］。諸藥合用共奏調經固沖、化瘀消癥功效。針灸在子宮肌瘤的治療中早有報道，針灸選穴由具備行氣止痛、安神鎮靜之效的合谷、內關穴配合氣海、關元補精益氣、培腎固本，與子宮、足三里、三陰交三穴相配，共奏補益元氣，氣血雙調之功。諸穴合用，可達到疏通經絡、理氣活血、標本兼治作用，作用機制為針灸能通過神經傳導，調節激素含量，控制肌瘤生長。本研究結果顯示治療３個月后觀察組總有效率高于常規組，中醫證候積分、月經量、子宮體積、肌瘤體積均低于常規組。因此活血消癥湯配合針灸與子宮肌瘤介入栓塞治療療效顯著，能降低中醫證候積分及月經量，縮小子宮體積與肌瘤體積。另外，本研究還對內分泌及相關因子水平進行分析，結果顯示治療３個月后觀察組Ｅ２、ＦＳＨ、ＬＨ、ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平低于常規組。子宮肌瘤患者性激素呈現明顯升高狀態，而ＴＧＦ－β３屬于多肽類生長因子，可通過多途徑參與細胞增殖分化，ＶＥＧＦ可提高血管通透性，誘導細胞外基質變性，促進血管內皮細胞的增生與侵襲，二者在子宮肌瘤疾病進展過程中發揮重要作用［２０］。現代藥理學研究表明，活血消癥湯中有效成分能抑制血小板聚集，改善子宮內膜血液循環及性激素水平，促進病灶的吸收，縮小瘤體［２１－２３］。另外，兩組治療期間不良反應比較差異無統計學意義，表明治療的安全性較高，并未增加不良反應的發生。而觀察組復發率１０．２０％低于常規組２６．５３％，提示加用活血消癥湯與針灸治療子宮肌瘤能減少病情反復。

綜上所述，活血消癥湯配合針灸與子宮肌瘤介入栓塞治療子宮肌瘤患者療效顯著，能降低中醫證候積分及月經量，縮小子宮體積與肌瘤體積，調節卵巢內分泌水平，降低血清ＴＧＦ－β３、ＶＥＧＦ水平，減少復發。

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作者:張瑾 楊帆 鄭雪絨 張星星 楊開洋 單位:西安醫學院第二附屬醫院 陜西省中醫醫院