治療痙攣性腦癱馬蹄足的臨床療效

序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]一篇治療痙攣性腦癱馬蹄足的臨床療效范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害造成的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，全球患病率為０．２０％～０．３５％［１］，是導(dǎo)致患者肢體殘障的第一大疾病［２］。痙攣性腦癱為其最常見(jiàn)的一種類型［３］，由于某些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)所支配的肌肉選擇性激活喪失，主要表現(xiàn)為足部畸形，近年常用的外科治療手段為選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)（ＳＰＮ）結(jié)合石膏固定矯形治療。ＳＰＮ可緩解肌張力高的癥狀，為下一步康復(fù)打下基礎(chǔ)，但對(duì)于長(zhǎng)期痙攣導(dǎo)致的骨性畸形難以解決。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形同期治療痙攣性腦癱馬蹄足的研究較少，尚未形成規(guī)范的診療模式。因此，本研究選取１１０例痙攣性腦癱馬蹄足患者作為研究對(duì)象，對(duì)多學(xué)科協(xié)作下的ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形治療痙攣性腦癱馬蹄足的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、一般資料

回顧性納入２０１５年６月—２０２１年１月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的馬蹄足骨性畸形，且臨床及隨訪資料完整的痙攣性腦癱患者１１０例。２０１５年６月—２０１８年１月采用ＳＰＮ治療的６８例患者為對(duì)照組，男４６例，女２２例，年齡３～１８（９．０９±４．２１）歲。其中，幼兒（＜６歲）１５例，兒童（６歲～）３９例，少年（１２～１８歲）１４例；肌張力分級(jí)為Ⅱ級(jí)２２例，Ⅲ級(jí)３２例，Ⅳ級(jí)１４例。２０１８年２月—２０２１年１月采用多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形治療的４２例患者為觀察組，男２６例，女１６例，年齡３～１８（９．０２±４．２８）歲。其中，幼兒（＜６歲）１４例，兒童（６歲～）２０例，少年（１２～１８歲）８例；肌張力分級(jí)為Ⅱ級(jí)１６例，Ⅲ級(jí)２０例，Ⅳ級(jí)６例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（１）符合國(guó)際臨床指南痙攣型腦癱兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)［４］；（２）年齡≥３歲；（３）小腿三頭肌肌張力按改良Ａｓｈｗｏｒｔｈ分級(jí)（ｍＡＳ）標(biāo)準(zhǔn)［５］，術(shù)前達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上；（４）肢體痙攣狀態(tài)較重，達(dá)到ＲｕｍｍｓａｎＧａｇｅ標(biāo)準(zhǔn)［６］Ⅱ級(jí)以上，畸形穩(wěn)定；（５）智力水平能理解語(yǔ)義、完成指令，同時(shí)配合術(shù)后康復(fù)治療≥１２個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（審查編號(hào)：２０２２－０１７－０１），患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

１．觀察組

術(shù)前神經(jīng)外科、骨科、康復(fù)科等科室高年資醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作會(huì)診，依據(jù)患者具體情況制定手術(shù)及術(shù)后康復(fù)方案。神經(jīng)外科參照文獻(xiàn)［７－８］的手術(shù)方法，患者麻醉后呈俯臥位，沿腘窩作長(zhǎng)約４ｃｍ的Ｓ形切口，逐層切開(kāi)后將暴露的脛神經(jīng)從顯微鏡下分離出來(lái)，確認(rèn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭、比目魚肌后，分別縮窄約１／３、１／３、２／３。為預(yù)防神經(jīng)再生于近側(cè)斷端給予雙極電凝灼燒，并適當(dāng)切除。刺激縮窄處上方神經(jīng)，肌肉痙攣不明顯且踝陣攣消失，逐層縫合切口。同期骨科于踝關(guān)節(jié)后側(cè)跟腱行滑動(dòng)性延長(zhǎng)，松解肌腱攣縮，局部予以切斷。行跟腱截骨矯形術(shù)，依層縫合傷口。根據(jù)患者足部畸形具體情況石膏固定。術(shù)中應(yīng)用多功能神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀對(duì)神經(jīng)肌肉進(jìn)行肌電誘發(fā)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)［９］。去除石膏后按療程堅(jiān)持康復(fù)治療１２個(gè)月以上。
２．對(duì)照組

完善術(shù)前常規(guī)檢查，麻醉方式、體位均與觀察組一致，且為同一術(shù)者。分步進(jìn)行手術(shù)，ＳＰＮ治療后常規(guī)配合康復(fù)治療，效果不滿意者再次行矯形手術(shù)，術(shù)后處理一致。本組４２例患者均行二次手術(shù)。

３．療效評(píng)定所有患者于術(shù)前、術(shù)后１２個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。其評(píng)定指標(biāo)及方法為：（１）改良ｍＡＳ：評(píng)定痙攣癥狀是否消失或降低（肌張力消失或降低）；肌張力分別為０、Ⅰ、Ⅰ＋、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分別量化為０～５分；（２）踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)范圍（ＤＦＲＯＭ）：正常踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ為２０～３０度，測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ最大角度３次，取平均值；（３）表面肌電圖：收集表面肌電圖所采集患者手術(shù)前后腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)收縮均方根（ＲＭＳ）。ＲＭＳ是一定時(shí)間內(nèi)肌肉和神經(jīng)放電的平均變化，即該時(shí)間內(nèi)所有幅度的均方根值，其數(shù)值越小，肌張力越低，可以用于評(píng)估手術(shù)療效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用ＳＰＳＳ２６．０軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)，手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)；Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

１１０例患者手術(shù)均成功。其中，１例患者術(shù)后有輕微切口滲出，換藥后緩解；２例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)肢皮膚麻木感，２～３周后緩解。術(shù)前和術(shù)后１２個(gè)月，觀察組與對(duì)照組肌張力評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（３．７９±０．７２）分ｖｓ．（３．８８±０．７２）分和（２．０５±０．８５）分ｖｓ．（２．１５±０．９９）分］（Ｐ＞０．０５）。兩組術(shù)后１２個(gè)月肌張力評(píng)分均較術(shù)前降低（Ｐ＜０．０５）。術(shù)前觀察組與對(duì)照組踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（６．３１±３．５０）度ｖｓ．（５．２９±３．１０）度］（Ｐ＞０．０５）。術(shù)后１２個(gè)月，觀察組踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ大于對(duì)照組［（１１．４３±５．９８）度ｖｓ．（５．６６±３．７６）度］（Ｐ＜０．０５）。術(shù)后１２個(gè)月觀察組踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ大于術(shù)前（Ｐ＜０．０５），術(shù)后對(duì)照組裸關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ較術(shù)前稍有增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。術(shù)前兩組腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)收縮ＲＭＳ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），術(shù)后１２個(gè)月兩組腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)ＲＭＳ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。術(shù)后１２個(gè)月兩組隨訪腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)ＲＭＳ均低于術(shù)前（Ｐ＜０．０５），而腓腸肌主動(dòng)收縮ＲＭＳ與術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＞０．０５）。（表２）

討論

痙攣性腦癱的發(fā)病機(jī)制是患者在嬰幼兒時(shí)期因某種原因損傷了中樞神經(jīng)，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元的抑制性傳導(dǎo)減少，使支配肌梭內(nèi)肌的γ神經(jīng)元過(guò)度興奮、牽張反射亢進(jìn)、肌張力增高，打破了與拮抗肌的平衡狀態(tài)，引起肢體痙攣從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙［１０］。

ＳＰＮ的治療機(jī)制主要是選擇性地切斷支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，減少牽張反射環(huán)路的興奮性，緩解過(guò)度肌緊張狀態(tài)，重新建立平衡的肌張力，進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。目前成熟的腦癱外科術(shù)式有選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)和ＳＰＮ［１１］。前者通過(guò)暴露選擇合適比例的脊神經(jīng)來(lái)解除過(guò)高的肌張力，緩解肢體痙攣狀態(tài)。單純行ＳＰＮ患者可以解決小腿三頭肌的痙攣狀態(tài)，有研究表明，ＳＰＮ結(jié)合康復(fù)治療有效提高了患者下肢運(yùn)動(dòng)和平衡功能［１２］。但由于患者發(fā)育過(guò)程中骨骼的生長(zhǎng)快于肌肉，易導(dǎo)致后期手術(shù)效果欠佳，故患者一般選擇進(jìn)行二次手術(shù)。本研究在多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形，選擇適合的矯形術(shù)式結(jié)合石膏固定，有效減少了術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題，達(dá)到了較好的治療效果。多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形可有效改善患者足部畸形。研究證實(shí)，傳統(tǒng)的ＳＰＮ術(shù)式對(duì)于骨性畸形無(wú)明顯改善，而骨科矯形可有效改善患者足部畸形，但對(duì)于肌張力問(wèn)題難以解決［７－８，１３］。故本研究將兩者有效結(jié)合，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ較術(shù)前明顯增大，說(shuō)明該術(shù)式有效改善了患者足部畸形的狀態(tài)；而對(duì)照組踝關(guān)節(jié)ＤＦＲＯＭ術(shù)后無(wú)明顯改善，說(shuō)明ＳＰＮ對(duì)于足部畸形無(wú)改善，提示聯(lián)合術(shù)式明顯優(yōu)于單純ＳＰＮ。多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形還有效改善了腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)ＲＭＳ。研究表明，ＲＭＳ在主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下反映肌力的大小，被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下反映肌張力的高低［１４］。兩組術(shù)后腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)ＲＭＳ較術(shù)前明顯降低，提示多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形及單純ＳＰＮ均有效改善了腓腸肌肌張力。觀察組術(shù)后腓腸肌被動(dòng)活動(dòng)ＲＭＳ改善優(yōu)于對(duì)照組，提示多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形相比單純ＳＰＮ更具優(yōu)越性，效果更佳。

本研究表面肌電圖起到客觀作用。表面肌電圖信號(hào)記錄皮膚表面的電位，對(duì)神經(jīng)康復(fù)和預(yù)測(cè)神經(jīng)肌肉疾病的預(yù)后有重要作用［１５］，幅度和頻譜特征取決于肌肉的解剖和生理特性以及皮下組織的厚度［１６］。表面肌電圖信號(hào)的頻率降低和ＲＭＳ增加被解釋為肌肉疲勞的肌電表現(xiàn)［１７］。一項(xiàng)研究運(yùn)用表面肌電圖生物反饋干預(yù)治療，有效評(píng)估了腦癱患者肌力的變化［１８］。本研究運(yùn)用表面肌電圖參數(shù)的客觀數(shù)據(jù)處理，評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)前后腓腸肌肌張力的改善情況，彌補(bǔ)了主觀判斷及相關(guān)量表評(píng)估的不足，為術(shù)前手術(shù)方案的選定和術(shù)后評(píng)價(jià)治療效果提供了客觀依據(jù)。綜上所述，多學(xué)科協(xié)作下ＳＰＮ聯(lián)合骨科矯形治療痙攣性腦癱馬蹄足能有效提高術(shù)后恢復(fù)情況，更好改善踝關(guān)節(jié)背屈，提高患者下肢步行能力，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究尚有不足，樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短。因此在以后的研究中，將進(jìn)一步增加樣本量和隨訪時(shí)間，并考慮不同肌張力級(jí)別對(duì)手術(shù)效果的影響。

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作者:劉祎 秦齊 馮孟昭 李振濤 董輝 單位:鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科