臨床醫學課堂教學研究

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2017年10月，在黨的十九報告中指出“加快生態文明體制改革，建設美麗中國”，強調要將“生態文明建設放在突出地位，融入經濟建設、政治建設、文化建設、社會建設各方面和全過程”?；诖?，將生態觀融入當代教育便成為了教育工作新的切入點。筆者去年榮幸獲得學校資助，專門去美國德州農醫大學學習其臨床醫學的教學方法?，F在學成歸來，感悟之深的就是美國大學課堂的生態化管理。感覺在實際工作中踐行生態教育既是形勢使然，也是當代學校教育發展的應然之舉。本文試圖從生態學的角度對醫學教育進行新的思考。

一、生態課堂與臨床醫學課堂教學

生態課堂（EcologicalClassroom）的概念源于上個世紀德國的生態教育學觀念，是指在一定時間內由教室內的師生與其教學環境之間相互作用、相互影響，從而構成一個活躍的生態系統[1]。其核心精神在于“系統、平衡和聯系”[2]。它力求實現學生、教師、課堂環境等各類生態群體與生態因子間相互的動態平衡，以實現師生雙方持續發展為最終目標[3-5]。臨床醫學課程是醫學專業的核心必修課程。學生通過學習臨床醫學課程了解和掌握臨床常見疾病的病因、發病機制、癥狀和體征、診斷及治療等基本知識，同時建立和培養臨床思維能力。但是受多方面因素的影響，臨床醫學教學過程中普遍存在一些問題，具體表現為：實際教學過程中，教師過于注重講授書本知識，使教學變為知識的單向灌輸，忽視對學生啟發引導和人文關懷。師生關系上，教師的“主導性”凸顯，學生的“主動性”不足。教育的評價中，常以對知識的考核作為唯一的評價標準，忽視對學生運用知識解決實際臨床問題的能力的培養。這些問題使醫學臨床教學應有的活力缺失，難以實現應有的教學目的。本文試圖從構建臨床醫學生態課堂的策略，對生態課堂實際運用中的注意問題進行探討，以期促進該教學法在實際臨床醫學教學中的應用與推廣。

二、構建臨床醫學生態課堂的策略

（一）尊重教師的主導性

教師在高校臨床醫學課堂教學中占主導性地位，起主導性作用，是課堂生態系統能量的主要輸出源。國內的傳統教學方式對此已經做得很好，但是物極必反，也存在一些問題。教師的業務能力直接關系到進入課堂生態系統中能量的多寡，以及能量真正持續有效流動的程度[6]。要使教師輸出的能量、信息無衰減地流入到學生中去，首先，教師須對教材內容作深刻的解讀，精選學生終身發展所必備的知識與技能。其次，更為主要的是教師對學生的了解。美國醫學院的老師通過許多渠道對學生的水平進行了解，比如，課題的提問、定期的考試和座談；這些都是國內老師所缺乏的。教師對所教不同專業學生的現有的知識基礎和需求差異能準確把握，針對其疑惑所在和利益所求，才能把學生真正關心和疑慮的問題整合到教學內容中去。如此，教師才能有效地成為課堂教學的主導。

（二）提高學生的主體性

學生是生態課堂中最為重要的生態因子[6]，是教學的目標所在。學生“愿不愿”、“能不能”接受教學內容，直接制約著教學效果。學生在教師的引導下，以自身的需要為基礎，逐漸參與思考臨床醫學課程對未來職業發展的重要意義，解決“愿不愿”學的問題。只有學生主動學習，進行探索，才能更好地發揮其創造力[7]。此外，老師還需解決學生“能不能”學的問題。這就要求教師對學生的現有知識基礎和能力水平作充分的調研，明確學生的“最近發展區”，使學生能夠利用已有的基礎醫學知識和基本醫學技能對即將學習的臨床醫學教學內容自主地探索。從而使學生能在真正意義上感受和體驗教學內容，理解和掌握新知識新技能，成為課堂教學的主體。

（三）優化教學環境

教學環境是一個由多種不同要素構成的生態系統。廣義的教學環境是指影響學校教學活動的全部條件，包括精神的和物質的。在教育生態系統中，前者反映的是人文心理環境，主要是指師生關系，生生關系，以及他們之間的交往互動[8，9]。后者主要涉及課堂教學的班級規模、座位模式等。美國的臨床醫學教師在教學過程非常注重學生的獨立性和自主性。他們隨時接受學生對學習內容的提問，并樂于分享自己的學術見解。這種師生關系是一種更加平等、和諧、對話和理解的師生關系。在教師眼中，每一位學生都“具有潛在性與現實性的特定人格”，教師將學生“視作伙伴而與之相遇”[10]。學生在人格上是獨立的，師生之間在學術交流上是平等的。如此，方能促進師生之間、生生之間的平等互動，真正達到認識上和情感上的共識和融合，進而使師生不斷得到充實、豐富和發展，最終達到教學相長的目的。除了人文心理環境，生態課堂還重視提供溫馨舒適的物理環境。美國大學教室的光線柔和，溫度適宜。教室的桌椅設計、擺放方式和座位模式也是各種各樣，充分體現了豐富性和個性化。這些設計和模式都最大程度地滿足了學生學習舒適性的要求。雖然美國課堂以小班授課居多，也存在一些多達幾百人的全校公選課。這些大課都配備至少2名手語翻譯員，并在不同視角放置投影設備。學生在學校各個角落都能免費使用互聯網，獲取信息變得異常方便。物理環境的設置以讓師生保持愉悅的心情和清醒的頭腦為目標，充分調動師生的多種感官參與學習活動。

（四）活化教學內容

教學內容是師生間發生能量、物質和信息流動的中介、橋梁和紐帶，是使課堂生態系統保持動態平衡的信息基礎。教學內容的科學性、與學生的需要的契合水平，以及與學生已有的知識結構的相容性，都會影響臨床醫學生態課堂的成功構建[3]。在美國臨床教學過程中，教師對于教學內容有非常高的自主性。他們整合教材內容，通過組織學生研究討論相關主題已經發表的學術論文、邀請相關領域專家和臨床醫生做報告等方式，增加教學內容的豐富性和趣味性。有時教師將教學內容制作成虛擬案例，學生則在已掌握的基礎醫學知識的基礎上，在教師的組織和引導下，對該案例進行分析和討論，逐步形成科學的臨床診療思路。教師還通過結合學生的“日常生活區”，把時代的熱點話題和學生們普遍關心、關注和困惑的話題，有機地整合到教學內容中，使臨床醫學教學內容既貼近臨床，又時代化、具象化和生活化。

（五）更新教學方法

教學方法，是教學過程中教師與學生為實現教學目的和教學任務要求，在教學活動中所采取的行為方式的總稱。臨床醫學生態課堂能否成功建立，還依賴于教師是否能夠大膽地依據教學內容的特點和教學目標的要求，結合學生的自身特點，科學地選擇教學方法。近來，一些新的教學方法頗受推崇。例如，基于問題的學習（ProblemBasedLearning，PBL）、基于案例的學習（CaseBasedLearning，CBL）和基于研究的學習（ResearchBasedLearning，RBL）等。這些教學法有的通過設置問題情境，將學生置身于問題之中，最大限度地引發學生的好奇，激發他們的學習積極性和創造力；有的通過提供豐富的具體情境，提供生動、直觀、形象的教學信息，并且重視信息的反饋和調控。這些方法不僅能使學生通過探討掌握新的知識技能，培養思辨能力，還能提高其團隊合作和交流表達的能力。在教學過程中選擇恰當的教學方法，不僅幫助教師在組織教學的過程中真正實現以教師的“教”促進學生的“學”，還有利于整個課堂生態系統進行信息及時、全面、多向的流動，提高信息的傳遞和接受的質量。另外，一些新式教學法，例如云課堂（CloudClass）、翻轉課堂（FlippedClassroom）等，借助計算機虛擬技術和互聯網界面，將學習與生活更加靈活智能地聯結在一起。這一變革將學習的時空決定權從教師轉移給學生，有效地增加了課堂與課外生態系統的聯系，做到了整合各方資源，充分發揮正向協調作用，并形成整體合力。

（六）改變評估模式

傳統臨床醫學教育多采用終結性評價模式，只是在學期末考查學生掌握某門學科的整體程度，次數較少，不能對教學進行及時有效的反饋。而生態教育則采用階段性對學生的學習效果進行多方面評估。生態教學提倡在教學過程中進行的過程性評估和發展性評估，它既評估學生對所學知識的理解和記憶，又評估他們的學習態度、學習策略和平時表現等內容[11]，從而及時反饋，及時調整。以臨床PBL教學為例，教師負責引入與學生知識背景相應的問題情境，學生被分為幾個小組，對問題進行分組討論。在這個過程里，教師不僅僅對學生提供的答案進行評估，還要評估學生為尋找問題解決方案所做的準備和努力。此外，學生在團隊中扮演的角色以及與隊友團結協作的水平也是評定的內容之一。與此同時，學生也可以對自己、他人及整個團隊進行評定。這種評估方式不僅能夠激發學生的學習動機，發揮教師的主導作用，確立學生的主體地位，同時還可以培養學生的協作能力和責任意識。

三、維護臨床醫學生態課堂的注意要點

生態課堂最主要的環節就是讓教師能夠自覺地察覺和尋找課堂內的不和諧與不平衡，然后加以調節，從而使課堂教學達到新的和諧與平衡。它是一種彈性的，非線性的行為，是一種調節而非控制[12]。生態課堂監控存在兩大關鍵點：教學觀念的反思和教師角色的轉化[13]。

（一）監控教學觀念

監控教學觀念，指的是教師需要經常反思自己目前抱持一種怎樣的教學觀念，這樣的教學觀念是否有利于最大限度地促進學生的個性成長和主體性建構。教師應經常問自己這樣的問題：我的教學對學生的獨立自信、好奇創新和善于合作交流的精神與實踐能力方面有何種改變？具體哪些因素導致了這樣的改變？我的教學過程是如何促進這些因素產生的？我想要向學生傳遞什么樣的學習和生活理念，我想要培養什么的人？由此可知，只有把教學過程視為是一種師生交往互動、共同發展的過程，才能真正實現教師主導性與學生主體性的統一。因此，監控教學觀念的重點在于檢查和反思教育教學交往的時空與方式，是否以引導與參與為主要教學模式，是否達到了幫助學生在掌握基礎知識與基本技能的同時，學會合作學習、交往、傾聽與尊重他人。

（二）反思教師角色

傳統教學論認為教學過程是一種特殊的認識過程，教師的主要作用是講授知識。在這個過程中，教師更多的是扮演一名權威者和先知者，教導學生學什么、怎樣學。而生態教育則將教學過程視為一種師生交往互動、共同發展的過程。因此，處于復雜的教學生態系統中的教師更像是學生學習過程中的向導和顧問，而不是傳遞知識的簡單工具。教師應該認識到，雖然課堂教學活動是由教師教與學生學兩種活動所構成，但主要是學生學的活動，教師的任務和作用是為學生的學習服務。由此，教師應該成為多重角色的綜合體。首先，教師應該成為教學活動的引導者。這一點要求教師能在學生已有知識經驗的基礎上，為學生提供恰當的學習活動，引導學生利用已有知識技能達到更高的能力水平。其次，教師應該是學生學習活動的組織者。教師應在教學目標的指導下，組織學生尋找、搜集、發現和利用學習資源，創設豐富的教學情境和問題情境，激發學生的學習動機，鼓勵學生自主探究。其次，第三，教師應成為教學活動的參與者。這意味著教師應該真正參與到教學活動中去，不斷地促進自我和學生關于學習意義和生命意義的再建構。最后，教師還應成為教學活動中人際關系的協調者[14]?？傊?，教學的過程是師生共創共生的過程，教師只有在充分認識學生身心發展規律的基礎上，不斷反思和監控自己的教育觀念和教師角色，才能借助學生的積極參與，真正促進雙方的共同發展。教師要不斷對于自己的教師角色進行反思，對于保證生態教育目標的實現至關重要。

參考文獻：

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作者:顧思夢 王福順 單位:江蘇大學 南京中醫藥大學