中醫內科臨床推進式教學法探討

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臨床實習是每個中醫臨床學生走向臨床的第一步，也是成為合格中醫臨床醫生的必經之路。這個階段，是醫學生學習期間完成質的飛躍的時期，是醫學生不斷汲取新知識，掌握新技巧，拓寬新視野和形成臨床思維的關鍵時期。中醫臨床教學在培養合格中醫臨床醫生過程中起著舉足輕重的作用，不僅要求臨床帶教老師有負責的態度，還要有因時因地因學生而變的合適的臨床教學方法。筆者在對學生多年的臨床指導和教學中，運用“推進式”教學法，取得了良好效果，體會如下。

1遵循三大原則

1.1由易入難原則

中醫學是祖國文化的瑰寶，是我們民族的驕傲。祖國文化博大精深，加之現代醫院中西醫結合發展模式，不僅要求醫學生掌握中醫專業知識，還要掌握一定的現代醫學知識。采用“一步式”教學方法，學生由于知識有限，很難在短時間內掌握大量的知識，更難以運用到臨床實習過程中，因此很難達到相應的臨床教學預期效果。結合醫學生初入臨床，缺乏全面、完善而系統的理論知識，缺乏嚴謹的臨床思維等實際情況，在臨床帶教中，應該持以由易入難原則，無論對于理論知識的講解，還是臨床病案的分析，以及臨床操作技能的演示及實踐，都應從簡易的疾病開始，進而逐漸過渡到較大難度的疾病，注重循序漸進的教學方法。如從消渴病（糖尿病）到消渴痹病（糖尿病周圍神經病變），首先要掌握消渴病發生的病因病機、分型診斷及治療，然后再分析理解消渴病如何發展到消渴痹病、其發病機制及其辨證論治方法，逐漸強化學生的臨床知識銜接思維方式，引導醫學生逐漸進入臨床角色。通過這個方法，無形中加速了醫學生理解、鞏固基礎理論知識的速度，增強了醫學生的臨床信心和興趣。俗話說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”只有在初涉臨床時使學生們產生了印進性格的“樂之”，才會在今后的臨床學習及工作中獲得不竭的動力而孜孜以求。

1.2由簡入繁原則

每個科室都有普通常見病，也有疑難重病。臨床帶教的基本任務是引導學生掌握每個科室的臨床常見病，逐步掌握疑難重病。由于缺乏相關專科知識的學習和掌握，對于初入科室的醫學生，應該首先給予科室常見疾病的臨床指導學習，經過一段時間的學習和鍛煉后，再給予疑難重病的指導教學。選取病例進行教學時，首先應選取簡單易于與其他疾病鑒別的常見疾病，而后再逐漸選取高難度、較難以與其他疾病鑒別或合并其他系統疾病的病例[1]。通過這種逐漸過渡、逐漸強化的教學模式，可以幫助學生更好地掌握相關學科的臨床知識，更容易地完成相關學科臨床學習任務，為以后從事臨床工作打下扎實的基礎和經驗。

1.3由理論到實踐原則

臨床教學的主要和最終任務就是引導學生由理論學習進入臨床實踐操作，培養醫學生的臨床思維能力，引導其由醫學生轉化為臨床醫生。中醫臨床教學具有很強的實踐性，需要多動手，多實踐[2]。任何一次完整的臨床帶教，都應首先溫習相關理論知識，包括疾病的相關理論知識，相關的實驗室檢查、中醫臨床操作技能、體格檢查及臨床接診、溝通方法；其次，醫學生跟隨臨床帶教接診和處理病人；再次，醫學生單獨接診病人，帶教老師在旁邊予以指導；醫學生對于接診作出的基本診斷和相應處理進行討論并做發言報告；臨床帶教對學生該次接診及處理作出真實評價，并予相關建議和意見。在這個過程中，還要根據不同專業學生，結合不同專業科室特點，進行相關方面的側重指導教學。經過這個方法，可以激發學生的學習興趣，提高學生的自主動手能力和分析、解決臨床問題的能力，逐漸增強學生的臨床成就感和信心。

2分三個時期

2.1早期強調扎實理論知識

《醫宗金鑒》有云：“書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”可見掌握書本知識的重要性。儲備一定的基礎理論知識是進入臨床學習、進行臨床操作的基礎前提和必備條件。臨床學習早期強調理論學習，不但給學生充分的思想和知識準備，無形中更是增強了學生的臨床興趣和信心。正式進入臨床學習前，要求學生提前溫習掌握相關科室、相關疾病的理論知識，包括疾病特點、診斷及檢查方法、中醫的望聞問切、相關的體格檢查、相關的實驗室和影像學檢查等。尤其進入臨床學習后，臨床帶教要根據學生的不同專業等具體情況，在帶領學生正式進入病床診療前，可以采取多媒體示范講課的形式給予相關疾病進行簡要的理論學習，進入病床診療后，可根據情況采取床邊示范指導或查房后小講課等方式帶領學生學習理論知識。在這個過程中，要注重學生中醫臨床思維的培養，學會中醫和現代西醫的結合，培養并形成以中醫為主，中醫和西醫結合的思維和想法[3]。

2.2中期強調臨床技能操作

“學以致用”，學好了基礎理論知識，還得學會運用到臨床實踐中。中醫望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作的掌握，是成功進行臨床操作的重要前提，決定著臨床判斷的正確與否[4]。因此，臨床帶教的過程中要注重對學生指導并強調中醫望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作。通過前期對中醫望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作和理論知識的溫習，到這個階段，應該要鍛煉和逐步強化學生的臨床動手和思考能力。經過對病人問詢病情，進行體格檢查，結合中醫望聞切，進行的每一步操作，帶教老師在旁聽、看，并給予指導，提出建議或問題。對相關科室的常見病，在這個過程中，要有針對性的指導和教學，要特別注意跟學生強調醫患溝通，體現中醫的仁愛之心，體現人文關懷。

2.3后期強調對疾病的診斷和處理臨床學習的最終目

的是學會對疾病的診斷和治療，通過分析結果，做出疾病判斷并予相應處理。帶教老師指導學生把所搜集到的所有病情資料，包括問診、體格檢查、中醫望聞問切，以及疾病相關化驗檢查進行綜合分析。根據不同病例，結合資料搜集，三到五個同學為一組，對病例進行總結，包括主訴、現病史、中醫四診、體格檢查、輔助檢查、做出的診斷和辨證分型、最終的治法方藥及預后判斷等。每一個部分先讓學生討論，再進行點評、分析和總結，包括學生案例分析思路是否正確、方法是否恰當，還要結合該疾病介紹相關診治經驗及新進展。在這個過程中，應該做到在老師的親自帶領下，每個人都有發言和動手的機會，加深印象，提升自我。帶教老師總結和提出意見時可以適當增大知識的廣度和寬度，以點帶面，拓寬思路，引導學生學會知識銜接、學科關聯，逐漸融會貫通，最終達理而悟。最后以發表觀點和看法及動手情況決定學習分數，這樣不但可以激發學生的積極性和主動性，還能大大提高學生的臨床自信心和成就感[5]。這個過程是比較需要耐心的，需要每位帶教老師有較強的責任感和使命感，督促學生完成每一步的學習任務，較好地完成每個環節的銜接和實施。

3小結

“推進式”教學法是以學生為主體，以臨床為依托，以有責任心的臨床帶教老師為前提保障的教學方法，臨床帶教老師在這個過程中扮演著十分重要的角色，因此不僅要求臨床帶教老師有豐富的臨床知識、熟練的臨床技術，還要對學生有高度的責任心和耐心。中醫臨床教育的目的是培養具有扎實的中醫藥理論知識及臨床技能，適應祖國醫療衛生工作需要的中醫臨床人才。在多年臨床帶教中，真切地體會到“推進式”教學方法不僅能提高教學質量，也促進了對人才培養模式的轉變。在學習的過程中，該方法不僅能激發學生的學習主動性，提高學生的臨床動手能力，促進形成中醫臨床思維，對增強中醫臨床畢業生的崗位適應性和社會競爭能力也有著深遠影響。

參考文獻

[1]岳新，馮志海.病案教學法在中醫內科臨床教學中的應用體會[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(11):53-54.

[2]關婕婷，周東海，王海燕，等.四步教學法在中醫臨床見習教學中的應用研究[J].現代中醫藥，2016，36(3):98-100.

[3]曹敏，許能貴，林培政，等.“重經典、強臨床”理念下的中醫人才培養模式的研究和實踐[J].成都中醫藥大學學報(教育科學版)，2015，17(2):8-11.

[4]王海彤，孫霈，王新月，等.中醫學專業主治醫師臨床教學查房技術規范化研究[J].中醫教育，2012，31(3):61-63.

[5]高元元.中醫學專業實習生出科考核標準化操作方案初探[J].西部中醫藥，2012，25(12):39-41.

作者:唐愛華 蘇紅光 單位:廣西中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科 廣西中醫藥大學研究生學院