現行醫保結算下醫院財務管理研究

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醫院是我國社會基礎設施中的重要組成部分,對社會福利水平的提高和社會進步具有重要的影響作用。醫院是醫保體系的重要環節，當前醫院的主要收入來源是醫保收入，醫院財務管理不同于一般的財務管理，因為醫療政策復雜性，想要保證醫院資金正常高效的運行，則需要做好醫保的結算，完善醫保財務管理問題。

一、現行醫保結算方式概述

目前在我國醫保支付方式主要分為五種，分別是：按服務項目付費、按人頭付費、按服務單元付費、DRGs按病種付費及總額預算制。上海市在總額預算的管理過程中，基本形成醫保中心與醫院談判協商制，預算指標分配公開透明，根據各醫院的實際發展給予合理的指標，緩解了醫保中心與醫院的關系。現行的醫保結算方提高了醫保資金的有效使用，規范了醫院醫療服務，在醫院醫保管理中也發揮了重要的作用，更是對醫院的財務收支產生直接影響。

二、現行醫保結算方式下醫院財務管理存在的問題

（一）醫保患者的應收醫療款持續增長

目前醫院醫保結算基本流程是參保人員就醫后，醫院財務部門按照門診、住院部每日報送的醫療保險統籌金額報表，將醫院墊付資金作應收醫療款處理。發生的醫保統籌資金，先由醫院墊付資金，到下月初由醫保結算人員，通過醫保結算系統，統一下載上月的各類別參保人員的明細報表，與醫保中心進行結算。當前的醫保結算方式下，由于參保人員逐年增加，應收的醫療款也逐年增加。醫院與醫保中心進行醫保結算時都有一個過程的，在這個過程中，醫院完全處于被動狀態，這必然就對醫院的流動資金帶來較大的影響。醫院的應收醫療款很大一部分都給醫保患者墊資的款項，給醫院的運營帶來極大的風險。以上海市一家二級醫院為例，2014年應收醫療款1443.55萬元，占當年醫院醫療總收入的5.5%；2015年應收醫療款1747.42萬元，占當年醫院醫療總收入的6.11%；2016年應收醫療款1705.75萬元，占當年醫院醫療總收入的5.42%。這已是醫院的一種長期現象，一旦醫保中心的款項不能及時回籠，對醫院資金造成極大的影響，只能通過延遲支付藥品及醫用耗材的款項，方可保證醫院正常運營。于此同時，醫院管理者也會因資金到帳不及時，對營運管理決策帶來影響，給醫院也帶來一定的社會矛盾。

（二）醫保賬目確認不準確及時

醫保對醫院的考核方法有：年度綜合考核、醫療審核扣付、隨機抽查等。醫保扣付分兩種，一種是暫時性的，通過醫保中心的年度綜合考核后可以返回，另一種是因不合理醫療用藥及治療，考核后不予返還。在實際的財務工作中，財務人員處理該業務賬務時，只是簡單的記錄該筆業務，醫院財務按照每日的醫保門診與住院日報表，實際發生的醫保統籌金額記入應收醫療款-醫療保險機構的借方。而醫保總額預付的方式是按照年初下達給醫院的總額指標，每月按總額指標分12個月預付，年末按年初下達的預算總額進行決算，超總控指標費用，酌情補付一定差額。當醫保中心將上月的醫保應收款項轉入醫院賬戶時，醫院財務直接沖減應收醫療款。由于醫院財務人員不熟悉醫保政策，對醫保收入的賬目處理也不夠準確，對一些賬目處理也不及時。造成醫院的醫保賬務信息的可比性不強，然而如何做到醫保賬目合理準確，同時符合醫保政策規定，已是醫院財務部門亟待解決的問題。

（三）醫保會計核算工作難

上海市醫保結算方式執行的是總額預算法，而醫院醫保收入是按服務項目收費計算，實際發生的費用加上不合規治療及不合理管理被扣罰金額與收到醫保中心結算的金額是不同的。根據2012年新《醫院會計制度》規定，在“門診收入”和“住院收入”下設“結算差異”，用該項目來核算該差異，并按比例調整各項醫療收入。但因為醫院的醫保結算差額不能準確的在當月確認，通常情況下，是用往期拒付款產生的結算差額對當期醫療收入進行沖減，直接降低了醫院當期醫療收入的真實性，也不能夠反映出醫院的服務水平和實際的工作效率。實際賬務處理時，該科目實用性不強。這就會造成醫院財務不能用準確的財務數據對醫院的醫保賬目進行分析，有效的管理醫保資金，給醫保成本核算帶來了難度。

（四）醫保財務管理理念不強

在當前醫保財務管理中，醫保結算的財務人員，只是簡單的進行醫保費用統計及申報醫保結算費用，并未對所統計的數據進行分析比較，醫保財務管理意識不強，加之醫院的財務預算內并未對醫保費用進行預算管理。財務人員對于醫保費用管理依然停留在基礎數據歸集上，沒有形成任何的過程控制，財務人員對醫療保險政策也不夠熟悉，對醫保費用的管理也未深入研究，這就會對醫保費用缺乏有效的財務控制與監督。

三、現行醫保結算方式下加強醫院財務管理的對策

（一）加強對醫保應收賬款的管理，確保及時收回

上海市在2017年4月1日取消了小城鎮醫保類別，直接將這部分參保人員劃入城保與居保類別，由于小城鎮醫保類別不歸入醫保總控費用范圍，而醫保預算總額指標年初已定，嚴重影響郊區醫院的資金運轉，故加強醫保應收賬款管理尤為重要。一是加強對應收醫療賬款的管理，醫保結算人員每月及時做好醫保結算報表，醫保信息科每日完成對賬，規范醫保收費代碼，保證每月醫保報表信息準確無誤，因此，醫院醫保結算人員應該實時關注醫保門診及住院的應收賬款，配備專門的會計人員，管理醫保應收賬款項目。二是醫院財務在進行賬務處理時，要設立四級明細科目，可以將各個不同的醫療保險機構區分開來，對應收醫療款項進行賬齡分析，找出原因，有效及時的對應收醫療賬款做合理的賬務處理，同時也可減少因醫保險種的種類繁多出現的賬目混亂。

（二）規范醫保財務管理辦法

完善醫院醫保財務管理辦法。實際操作中，醫院每個月賬目并不能直接反應醫保未收賬款的差額是多少。因此，可以利用EXCEL的統計功能，設計一個醫保分析表，對近三年所發生的醫保的醫療款項進行詳細記錄，統計分析，對實際收到的醫療款與申報的醫保應收款項統計分析，加強過程控制，同時要更新財務人員的管理觀念，提升其綜合素質，完善醫院醫保財務管理辦法，確保會計處理的正確性、一致性。

（三）樹立成本利潤觀

在現行的醫療體制下，應將成本核算作為重要工作的一部分，關注經濟效益性，加強會計核算成本的分析。同時應讓管理層干部重視各部門的成本控制，而不是盲目擴張科室建設，忽視產出效率。2017年2月上海各大醫院實行了藥品零差價，這就意味著醫院的藥品凈利潤為零，給醫院的資金帶來了重大影響。這就改變了醫院的醫療收入結構，而醫院的醫療收入將會以技術型的醫療服務收入為主。這也是國家醫改的一個政策導向，在一定程度上改善“看病難、看病貴”的局面，有利于緩解社會矛盾。但是醫院不是慈善機構，除了其本身的公益性，醫院單單依靠財政撥款來運營是遠遠不夠的。醫院要更好的為社會提供基本醫療服務，則需要像企業一樣，重視投入與產出。然而醫院的所有收費項目都是由專門部門制定，醫院是沒有自主定價權的，實際上醫療費用的支付方也是最大的的賒購方。2012年新的醫院會計制度原則上是禁止長期進行籌資的，勢必醫院的現金流是醫院無法完全自控的。唯有通過控制醫療成本，加強醫院的成本核算。堅持“以銷定存、按需進貨、擇優采購”的原則，管理好醫院的藥品及醫用耗材。同時，加強預算管理，從源頭上控制各項成本支出。醫院財務人員應不段提升自身的業務能力，從單純的會計核算提升到成本核算分析，控制好醫療業務收入與醫院整體運行成本的比例，從而增強醫院的經濟實力。

（四）強化財務人員醫保財務管理理念

在總額預付的支付方式下，更加重視醫保財務管理。醫保政策是項復雜的工作，需要一個較長的熟悉過程。應定期組織財務人員學習醫保政策，同時提高財務人員對醫保的的認知度，重視醫保財務管理工作，為醫院醫保辦提供醫保分析報表，使得醫保辦進行醫保費用控制時具有有效數據。提高醫院醫保管理水平，同時，將醫院的醫保費用控制指標和醫院績效掛鉤，這樣可以合理控制藥占比，提供更優質的醫療服務，也可高效的利用醫保資金，提高醫院的資金周轉率。

四、結語

總之，醫保結算方式直接影響醫院的財務管理，醫院財務管理只有不脫離醫療環境及時制定適當的管理辦法，規范醫保成本管理，提供真實有效的會計核算信息，促進醫院的發展。由于新醫改不斷的推進及人民對醫療服務的需求隨社會環境變化著，醫院財務管理還會受到其他方面因素的限制，對醫院的發展造成了一定的約束。因此，醫保結算方式更進一步的改革是適應社會需求的，只有滿足人們對健康醫療的需求，才能促進我國醫療行業的不斷發展。要讓醫院醫保財務管理與醫保結算完全合拍，還需要不斷探索與研究。

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作者:劉云蘭 單位:浦東新區光明中醫醫院